Contexto

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um transtorno potencialmente crônico e incapacitante, caracterizado por sintomas de revivescência e de hiperexcitação, bem como por cognições negativas e evitação de estímulos relacionados ao trauma [1]. Em pessoas veteranas que retornam de missão, o TEPT se apresenta com frequência junto com depressão, abuso de substâncias e lesão cerebral traumática [2]. Embora o TEPT seja um transtorno diagnosticado no indivíduo, muitos de seus sintomas centrais podem perturbar as relações próximas, por exemplo por meio de desligamento ou afastamento, ou podem gerar conflitos interpessoais por causa da irritabilidade, da raiva, da agitação intensa [3] ou de comportamentos imprudentes [4–7]. Neste artigo, discutimos o papel importante que a regulação emocional, definida como a capacidade de mudar a frequência, a intensidade e/ou a duração de uma emoção [8], desempenha no processo pelo qual as pessoas veteranas aprendem a se unir à sua parceria ou a um familiar para reduzir o próprio TEPT e seu impacto negativo sobre as relações íntimas. Começamos revisando evidências recentes de que: 1) altos níveis de desregulação emocional caracterizam o TEPT e predizem sua gravidade e 2) altos níveis de desregulação emocional estão associados à gravidade das dificuldades interpessoais e/ou conjugais entre pessoas veteranas com TEPT e suas parcerias ou familiares. Em segundo lugar, discutimos tanto a justificativa quanto as estratégias terapêuticas para incorporar o treinamento de habilidades de regulação emocional às intervenções de casal e de família para o TEPT. Em terceiro lugar, revisamos a evolução da terapia de casal para pessoas veteranas com TEPT, com foco especial nos ensaios clínicos randomizados realizados com essa população. Nesse contexto, descrevemos dois tratamentos recentes e inovadores do TEPT baseados no casal que dão ênfase especial ao treinamento de habilidades de regulação emocional no contexto diádico. A terapia de abordagem estruturada (structured approach therapy, SAT) [9] procura melhorar a capacidade dos casais de lidar com as emoções relacionadas ao trauma, oferecendo treinamento em consciência, nomeação e aceitação das emoções, bem como em tolerância ao sofrimento. O grupo multifamiliar para casais militares (multi-family group for military couples, MFG-MC) [10, 11] ensina habilidades de mindfulness, de tolerância ao sofrimento e estratégias mais avançadas de regulação emocional, para acrescentar essa dimensão importante ao treinamento de habilidades de comunicação oferecido nas sessões seguintes. Em quarto e último lugar, discutimos as limitações e os desafios dos trabalhos realizados até agora e as direções futuras para a pesquisa nessa área.

Sintomas do TEPT, desregulação emocional e dificuldades familiares e conjugais

Muitas pessoas veteranas com TEPT que retornam de missão apresentam problemas de regulação emocional [12–14], e as dificuldades de regulação emocional foram associadas à gravidade dos sintomas do TEPT [15, 16]. Essas dificuldades incluem problemas na identificação e na expressão das emoções, bem como na capacidade de tolerar o afeto negativo e os estímulos que lembram o evento traumático sem sobrecarga emocional nem perda de controle. Problemas específicos de regulação emocional foram associados de forma diferenciada à gravidade dos agrupamentos de sintomas do TEPT. Por exemplo, Monson et al. [14] constataram que a dificuldade de descrever sentimentos predizia significativamente apenas o nível dos sintomas de revivescência, enquanto o afeto negativo estava associado à gravidade dos sintomas de evitação/entorpecimento, de hiperexcitação e de revivescência em pessoas veteranas inscritas em um programa de tratamento intensivo do TEPT. A raiva também prediz a gravidade do TEPT, em especial os sintomas de hiperexcitação [17]. No entanto, um levantamento com 676 pessoas veteranas [18] constatou que os impulsos agressivos autorrelatados estavam associados à gravidade dos sintomas de revivescência, enquanto a dificuldade de controlar a raiva estava associada à gravidade dos sintomas de evitação. Estudos com pessoas veteranas de combate encontraram, de forma consistente, associações significativas entre o nível de sintomas do TEPT e a raiva, mesmo após o controle de variáveis demográficas e de exposição [19].

Não surpreende que altos níveis de TEPT tenham sido associados com frequência ao sofrimento relacional (por exemplo, [20–22]), ao funcionamento familiar precário em pessoas veteranas [2, 23] e à violência entre parceiros íntimos nessa população [24]. Em uma investigação meta-analítica de 31 estudos sobre a associação entre a gravidade do TEPT e a agressão interpessoal psicológica e física, a equipe de Taft [24] encontrou associações de magnitude média, com os maiores efeitos observados em amostras militares. Evans et al. [2] avaliaram o impacto dos agrupamentos de sintomas do TEPT sobre o funcionamento familiar por meio de análise de trajetórias, encontrando tanto um efeito direto significativo dos sintomas de evitação sobre o funcionamento familiar global quanto uma via indireta por meio dos efeitos dos sintomas de evitação sobre a depressão. Os sintomas de hiperexcitação tiveram uma associação indireta com o funcionamento familiar, mediada pela associação entre sintomas de excitação e raiva, enquanto os sintomas de revivescência não tiveram impacto sobre o funcionamento familiar nesse estudo.

Justificativa e estratégias para incorporar o treinamento de habilidades de regulação emocional às intervenções de casal e de família para o TEPT

A associação entre a gravidade dos sintomas do TEPT e, ao mesmo tempo, a desregulação emocional e o sofrimento nas relações de casal e de família constitui um forte argumento para incorporar habilidades de regulação emocional às intervenções familiares para o TEPT. As teorias da aprendizagem aplicadas ao TEPT preveem que uma exposição maior a lembranças e emoções relacionadas ao trauma reduzirá o TEPT das pessoas veteranas. No entanto, para que a exposição seja bem-sucedida, essas pessoas e suas parcerias precisam desenvolver a capacidade de lidar com as emoções desconfortáveis que antes evitavam. Estudos mostraram que, para se adaptar às emoções relacionadas ao TEPT, as pessoas veteranas precisam desenvolver a capacidade de aumentar a aceitação e a consciência das emoções aversivas, acessando ao mesmo tempo estratégias eficazes de regulação emocional e minimizando a impulsividade e a evitação [25]. Aprender e praticar habilidades de regulação emocional pode ser particularmente poderoso no contexto diádico para pessoas veteranas que retornam das operações Enduring Freedom, Iraqi Freedom e New Dawn (OEF/OIF/OND). A maioria dos casais OEF/OIF/OND é casada ou vive junto e enfrenta grandes desafios para se reconectar e renegociar papéis após o destacamento [26]. As interações do casal costumam despertar emoções fortes, que podem levar a comportamentos que geram estresse e podem levar à dissolução da relação se as habilidades de regulação emocional da dupla forem frágeis. Um relatório constatou que 35% das pessoas veteranas atendidas pelo Department of Veterans Affairs (VA) relataram separação ou divórcio nos três anos seguintes ao retorno [27]. Casais que aprendem a regular as emoções com sucesso por meio de um trabalho conjunto sobre o TEPT podem ter o benefício simultâneo de melhorar a relação enquanto tratam o transtorno.

A evolução das intervenções de casal e de família para o TEPT

Vários artigos sobre abordagens conjuntas ou familiares do tratamento do TEPT relacionado ao combate foram publicados nos últimos 30 anos. Essas intervenções muitas vezes não apenas incorporam componentes cuja eficácia foi demonstrada em tratamentos individuais (por exemplo, a reestruturação cognitiva), mas também incluem intervenções que envolvem trabalho diádico, como o treinamento de habilidades de comunicação. Embora quem desenvolveu essas intervenções reconheça a importância das emoções no TEPT, os tratamentos variam muito na ênfase relativa que dão à aquisição de estratégias para modulá-las, em comparação com outras tarefas terapêuticas, como aprender sobre o transtorno ou revelar o trauma a uma pessoa querida. Nenhuma das intervenções é definida como voltada principalmente para a regulação emocional, embora o ensino de habilidades como a escuta ativa e o pedido de pausa promova claramente maior controle sobre o afeto. Nesta seção, apresentamos uma breve visão geral do trabalho com casais no TEPT, com ênfase em amostras de pessoas veteranas. Começamos pelos trabalhos preliminares, que muitas vezes traziam aplicações teóricas e descrições de casos de intervenções de casal consagradas ao TEPT relacionado ao combate. Passamos então aos ensaios controlados mais rigorosos de intervenções conjuntas com pessoas veteranas. Concluímos com descrições mais detalhadas da SAT e do MFG-MC [9–11], duas intervenções mais recentes com casais de pessoas veteranas com TEPT, com foco explícito na regulação emocional.

Trabalhos preliminares: ensaios não controlados e estudos de caso

O sofrimento vivido por muitas pessoas veteranas da Guerra do Vietnã e por suas parcerias despertou um forte interesse no desenvolvimento de intervenções conjuntas capazes de aliviar os sintomas do TEPT e, ao mesmo tempo, fortalecer os laços familiares. Muitos textos clínicos analisaram com cuidado as dificuldades da reintegração familiar após o combate e começaram a desenvolver modelos de intervenção, em geral fundamentados nas abordagens estrutural, estratégica, narrativa e/ou psicodinâmica da terapia familiar, para facilitar a recuperação da pessoa veterana traumatizada e o desenvolvimento de um novo equilíbrio familiar [28–34]. Esses textos muitas vezes ilustravam suas abordagens com vinhetas clínicas marcantes, mas não publicaram dados empíricos que sustentassem seus modelos. Coerentes com as tradições de terapia familiar de onde surgiram, essas abordagens eram sobretudo experienciais e incluíam pouco treinamento formal de habilidades.

O fim dos anos 1980 e o início dos anos 1990 inauguraram uma nova era nas intervenções de casal, com maior ênfase no rigor metodológico e na testagem empírica dos resultados. Embora essas novas intervenções conjuntas tenham sido concebidas primeiro como forma de lidar com o sofrimento relacional, elas foram depois aplicadas ao TEPT. A terapia de casal focada nas emoções (emotionally focused couple therapy, EFT) de Johnson et al. [35] se fundamenta na teoria do apego e propõe que reparar rupturas de apego e restaurar conexões íntimas são as tarefas terapêuticas centrais da terapia de casal. A EFT tem três estágios: desescalada do ciclo negativo do casal (estágio I), reestruturação das interações problemáticas (estágio II) e consolidação/integração (estágio III). Em passos sucessivos do estágio II, cada pessoa é ajudada a expressar suas necessidades de apego e suas emoções profundas e depois incentivada a expressar aceitação e compaixão pelas necessidades de apego e pelas emoções da outra pessoa do casal. Com o tempo, à medida que a confiança se desenvolve entre as partes, temas cada vez mais conflituosos são abordados. As interações são conduzidas pela pessoa terapeuta, cujo objetivo geral é apoiar o (re)apego do casal. No entanto, a atenção dada aqui à compreensão e à modulação das emoções a serviço dessa conexão também pode ser entendida sob a rubrica da regulação emocional.

A EFT foi avaliada com casais em sofrimento da comunidade em ensaios abertos e em ensaios controlados randomizados (ECR), com resultados relativamente consistentes de melhora na satisfação relacional e/ou na empatia decorrente do engajamento na terapia ([36–38]; ver [39] para uma revisão). Também houve pesquisas sobre a EFT com casais que enfrentavam as consequências de um trauma. Foram observadas melhoras tanto na relação quanto nos sintomas de trauma em dez casais atendidos em EFT nos quais um dos membros tinha história de abuso sexual na infância e diagnóstico de TEPT [40]. Dalton et al. [41] conduziram um ensaio controlado randomizado para examinar a eficácia da EFT em 32 casais nos quais a parceira havia sofrido abuso na infância. O diagnóstico de TEPT não era critério de inclusão. Os casais foram distribuídos aleatoriamente entre 24 sessões de EFT e um grupo controle em lista de espera. Em comparação com a lista de espera, a participação na EFT esteve associada a escores de satisfação relacional significativamente mais altos após o tratamento, embora a EFT não tenha tido impacto sobre os sintomas de trauma. Como citado por Wiebe e Johnson [39], Weissman et al. conduziram um ensaio aberto de EFT com sete pessoas veteranas diagnosticadas com TEPT e constataram redução dos sintomas do TEPT, bem como melhora do humor e da satisfação relacional. Greenman e Johnson [42] também aplicaram o modelo da EFT ao tratamento do TEPT em pessoas veteranas por meio de um exemplo de caso. Não havia dados de resultado disponíveis, pois o casal ainda estava em tratamento quando o artigo foi escrito. Infelizmente, até hoje faltam pesquisas mais rigorosas sobre a EFT com pessoas veteranas de combate.

Erbes, Polusny, MacDermid e Compton [43] aplicaram a terapia de casal comportamental integrativa (integrative behavioral couple therapy, IBCT; [44]) ao tratamento do TEPT relacionado ao combate. O objetivo da IBCT é reduzir o sofrimento conjugal ampliando a aceitação mútua do casal. A intervenção consiste em dar ao casal um retorno inicial personalizado, com base em uma avaliação aprofundada, promover a empatia de cada parte em relação à outra e apoiar a adoção, pelo casal, de uma abordagem unificada dos problemas que enfrenta, em vez de trocar acusações. Alguns casais recebem um trabalho mais avançado de tolerância ao sofrimento, em que são orientados a interagir na sessão em torno de uma questão antes carregada de emoção, usando a nova empatia e a abordagem unificada do problema. Erbes et al. [43] propuseram que a IBCT poderia ser especialmente eficaz para pessoas sobreviventes com TEPT, porque reduz o conflito do casal e aumenta a intimidade ao favorecer a aceitação, a tolerância e a expressão de emoções primárias, como o medo ou a tristeza, que muitas vezes estão por trás da raiva crônica associada ao TEPT. No entanto, além do trabalho limitado sobre tolerância ao sofrimento mencionado acima, a abordagem não envolve nenhum treinamento formal de habilidades de regulação emocional. Embora haja uma base de evidências considerável sobre a IBCT em amostras da comunidade [45], ela não foi avaliada em pesquisa controlada para o tratamento do TEPT. A aplicação da IBCT ao TEPT por Erbes et al. [43] foi ilustrada até hoje apenas por um exemplo de caso.

A equipe de Sherman desenvolveu um programa conjunto de educação e apoio, o Reaching Out To Educate and Assist Caring, Healthy (REACH) Families [46], adaptado às necessidades específicas das famílias de pessoas veteranas que retornam das operações OEF/OIF/OND, que incorporou aspectos do formato de terapia de grupo multifamiliar para transtornos mentais graves (serious mental illness, SMI) proposto por McFarlane et al. [47]. O REACH é essencialmente educativo, mas inclui alguma discussão sobre o manejo do afeto negativo, além de treinamento formal de habilidades e prática entre as sessões. A equipe de Sherman não testou os benefícios do REACH em ensaios randomizados, mas apresentou dados sobre os ganhos de conhecimento obtidos nos grupos e sobre a satisfação de quem participou [46], que sugerem que as pessoas participantes aprendem sobre o TEPT e outras questões de saúde mental e consideram a intervenção acessível e útil.

Ensaios clínicos randomizados maiores do trabalho de casal e de família no TEPT

As pesquisas em saúde mental do fim dos anos 1980 e dos anos 1990 foram influenciadas por uma especificação crescente do impacto dos estressores ambientais, incluindo a tensão e o conflito familiares, sobre a evolução dos transtornos psiquiátricos. O modelo diátese-estresse [48] propõe que o grau de expressão de uma vulnerabilidade biológica a um transtorno (a diátese) é influenciado pelo grau de exposição ao estresse. Aplicada ao TEPT, a teoria propõe que, uma vez instalado o transtorno (em consequência da exposição a um estresse ambiental extremo), a pessoa sobrevivente fica extremamente sensível ao estresse ambiente posterior, incluindo as avaliações negativas de familiares. Esse quadro teórico implica que intervenções potencialmente eficazes poderiam se concentrar na redução do estresse ambiente, ensinando à pessoa sobrevivente do trauma e a seus entes queridos habilidades específicas que favoreçam a comunicação eficaz e a resolução de problemas, para minimizar os conflitos no ambiente doméstico e enfrentar com sucesso os desafios da vida.

A terapia familiar comportamental (behavioral family therapy, BFT) se fundamenta no modelo diátese-estresse da doença psiquiátrica e inclui educação sobre a doença, treinamento de habilidades de comunicação e ensino de resolução de problemas. Glynn et al. [49] conduziram um ensaio randomizado que comparou os benefícios adicionais da BFT à exposição prolongada, com pessoas veteranas do Vietnã diagnosticadas com TEPT relacionado ao combate. As pessoas veteranas do Vietnã e um familiar (em 90% dos casos, a parceria conjugal) foram randomizadas para a) lista de espera, b) 18 sessões de terapia de exposição (exposure therapy, ET), duas vezes por semana, ou c) 18 sessões de terapia de exposição, duas vezes por semana, seguidas de 16 sessões de terapia familiar comportamental (ET + BFT). Embora os resultados não tenham confirmado a hipótese de que acrescentar a BFT à ET melhoraria os desfechos do tratamento, eles indicaram que tanto a condição ET quanto a condição ET + BFT melhoraram os sintomas de revivescência e de hiperexcitação em comparação com o grupo controle em lista de espera. Embora não fossem estatisticamente significativas, as reduções dos sintomas de revivescência e de hiperexcitação associadas ao grupo ET + BFT tiveram cerca do dobro da magnitude das obtidas no grupo ET. Além disso, houve uma vantagem geral de tamanho de efeito (d = 0,46) para ET + BFT em comparação com a ET isolada. Não houve efeito sobre os sintomas de entorpecimento ou de evitação. Esse padrão de resultados sugeria que as intervenções familiares poderiam ter algum valor no tratamento do TEPT. Era preciso, porém, desenvolver mais intervenções.

Monson et al. [50] desenvolveram um tratamento conjunto manualizado para o TEPT, focado em habilidades, chamado terapia conjunta cognitivo-comportamental (cognitive-behavioral conjoint therapy, CBCT). A CBCT para o TEPT consiste em 15 sessões de 75 minutos e incorpora muitos aspectos da terapia de processamento cognitivo [51, 52], conduzida em um enquadre conjunto. Assim, o objetivo terapêutico principal é mobilizar o apoio social para modificar cognições disfuncionais relacionadas ao trauma, a fim de reduzir o TEPT e apoiar uma reintegração bem-sucedida. A CBCT tem três fases: (1) educação sobre o TEPT e seus efeitos nas relações, e construção de segurança, (2) treinamento de habilidades de comunicação e exposição in vivo orientada para o casal, para superar a evitação comportamental e experiencial, e (3) intervenções cognitivas voltadas para mudar as avaliações e crenças problemáticas sobre o trauma que mantêm o TEPT e os problemas relacionais. Um objetivo terapêutico central é apoiar o enquadre diádico: o casal se engaja em conjunto nas atividades de cura e compartilha a responsabilidade pela recuperação. Pequenos estudos não controlados com pessoas veteranas de combate diagnosticadas com TEPT tiveram resultados positivos [53, 54]. O ECR que confirmou os benefícios da CBCT sobre os sintomas do TEPT (tamanho de efeito = 1,13 na Clinician-Administered PTSD Scale [55]) e sobre o funcionamento relacional (tamanho de efeito = 0,47 para a pessoa sobrevivente na Dyadic Adjustment Scale [56]) foi realizado com uma amostra mista da comunidade, com exposição ampla a traumas. Havia nove pessoas veteranas participantes, duas das quais com diagnóstico de TEPT relacionado ao combate.

Tratamentos de casal mais recentes para o TEPT com ênfase no treinamento de habilidades de regulação emocional

Embora as intervenções descritas acima incorporem alguns elementos pensados para lidar com a desregulação emocional associada ao TEPT e com seu impacto negativo sobre os casais, elas não implementaram de forma sistemática o treinamento de habilidades de regulação emocional como tarefa terapêutica explícita. Esses estudos não oferecem diretrizes para definir quais habilidades de regulação emocional incluir e quais sintomas ou déficits têm mais probabilidade de ser trabalhados. Como a regulação emocional pode ser decisiva para obter bons resultados no tratamento do TEPT [54], é importante basear nossas intervenções em modelos teóricos das emoções e do funcionamento emocional coerentes com a nossa compreensão do TEPT [12, 53]. Levantou-se a hipótese de que a experiência do trauma gera reações agudas de medo e ansiedade, seguidas pelo desenvolvimento de emoções mais duradouras que exigem regulação em contextos ambientais e sociais variados [8, 57]. O processamento e a regulação das emoções foram descritos como um conjunto de respostas experienciais, fisiológicas e comportamentais que persistem no tempo, à medida que a pessoa aprende primeiro a vivenciar e tolerar a geração de “afetos centrais” internos [57] e depois a aprender estratégias para modular essas emoções diante dos desafios do ambiente e de metas e cognições geradas internamente [58]. Os modelos conceituais que diferenciam os aspectos gerativos e reguladores do controle emocional [12, 58] são coerentes com dados que mostram que sistemas neurais diferentes medeiam a relação entre a reatividade emocional ligada ao medo e a inibição e o controle emocionais [58, 59]. Do mesmo modo, as respostas comportamentais a aumentos súbitos de emoções relacionadas ao trauma [60] são nitidamente diferentes dos estados emocionais mais complexos que se desenvolvem em pessoas que precisam se adaptar ao trauma e à adversidade ao longo de períodos mais extensos [61].

As intervenções de casal mais recentes para o TEPT, apresentadas a seguir, se fundamentam nessa conceituação da emoção. Elas incorporam estratégias explícitas para aumentar a tolerância ao sofrimento e as habilidades de regulação emocional, ampliando ao mesmo tempo a consciência e a compreensão do afeto pelo casal. Objetivos terapêuticos complementares incluem favorecer a aceitação das emoções e a capacidade de regular os comportamentos de acordo com as metas relacionais de longo prazo, mesmo diante de emoções negativas fortes. Esse treinamento em aceitação e regulação das emoções permite ao casal usar, com flexibilidade, estratégias de regulação emocional adequadas à situação para modular as respostas emocionais [62, 63]. Desenvolvemos modelos de tratamento tanto individuais (SAT [9]) quanto de grupo de casais (MFG-MC) [11] que incorporam o treinamento de habilidades de regulação emocional (RE) como componente terapêutico principal para tratar o TEPT em pessoas veteranas de combate, com algum sucesso.

A terapia de abordagem estruturada

Os dados do estudo de Glynn et al. [49] descrito acima, que mostravam que BFT + ET reduzia os sintomas de revivescência e de hiperexcitação, mas não os de evitação e de entorpecimento emocional, indicavam a necessidade de visar esses últimos de modo mais direto. Sautter e Glynn usaram esses resultados como base para um novo tratamento do TEPT baseado no casal, chamado terapia de abordagem estruturada (SAT). Conduzida por uma única pessoa terapeuta com um único casal, a SAT é pensada para ajudar as duas pessoas do casal a diminuir a evitação de estímulos relacionados ao trauma e a melhorar a regulação emocional.

A SAT é um tratamento do TEPT por fases que inclui prática entre as sessões. A primeira fase consiste em educação conjunta sobre a doença, que oferece ao casal informações sobre o trauma e descreve como ele afeta o processamento das emoções, essencial para manter as relações íntimas. A segunda fase consiste em um componente de treinamento de habilidades em que as duas pessoas aprendem a identificar, nomear e comunicar a própria evitação de estímulos relacionados ao trauma. Ao mesmo tempo, recebem ferramentas de regulação emocional para lidar com as emoções relacionadas ao trauma, em vez de recorrer à evitação que perpetua o TEPT. Mais especificamente, aprendem habilidades para ativar emoções positivas e praticar o acalmar-se em casal e um apoio mútuo empático que aumenta a tolerância ao sofrimento [64]. Por exemplo, os exercícios de acalmar-se em casal ajudam os casais a identificar e adotar comportamentos para lidar com o afeto negativo, promovendo sensações de relaxamento e de intimidade. Esses comportamentos calmantes podem incluir técnicas tradicionais de relaxamento, como a respiração profunda, o pensamento positivo ou a imaginação de um lugar tranquilo, bem como atividades que o casal gosta de fazer junto, como cozinhar ou praticar exercícios. Esse processo de ensinar os casais a diminuir a evitação emocional e, ao mesmo tempo, aumentar o apoio para revelar e discutir lembranças e emoções traumáticas reduz a vulnerabilidade das pessoas veteranas ao TEPT e aumenta a resiliência psicológica do casal.

Os casais participam então de seis sessões de exposição baseadas na revelação, nas quais as pessoas veteranas são incentivadas a revelar e discutir com a parceria lembranças e emoções relacionadas ao trauma. Esse processo de revelação pretende expor gradualmente as pessoas veteranas às emoções relacionadas ao trauma. Os casais aprendem a se aproximar, e não a evitar, dos problemas relacionados ao trauma que devastaram sua relação no passado. Por meio dessa SAT conjunta, a pessoa veterana passa por várias experiências de exposição a lembranças e emoções relacionadas ao trauma, habituando-se aos sinais de ansiedade enquanto processa cognitivamente o trauma em um contexto de apoio.

A ênfase da SAT na revelação se baseia em resultados que mostram que pessoas veteranas que, ao voltar, falam do trauma de combate com a parceria íntima apresentam redução do estresse pós-traumático [65] e, ao mesmo tempo, melhora da qualidade da relação [66]. É importante destacar que a SAT não expõe a pessoa veterana à mesma intensidade de emoções relacionadas ao trauma que a exposição prolongada. Em vez disso, a SAT é pensada para permitir oportunidades de habituação à ansiedade durante o tratamento e, ao mesmo tempo, ensinar as habilidades de comunicação, de regulação emocional e de manejo da ansiedade que permitem ao casal usar as práticas de revelação para enfrentar a evitação do trauma, tanto quando realiza o trabalho de revelação nas seis últimas sessões quanto após o fim do tratamento. Por exemplo, o treinamento em aceitação permite ao casal tolerar com mais eficácia as emoções difíceis quando a pessoa veterana revela suas experiências traumáticas. O casal também é orientado a usar suas habilidades de comunicação empática para identificar e discutir as respostas emocionais à revelação. Por exemplo, a parceria da pessoa veterana é orientada a validar as emoções dela relacionadas ao trauma e a convidá-la para um exercício de acalmar-se em casal, pensado para oferecer conforto enquanto se discutem os desafios emocionais de enfrentar o trauma. Incorporar habilidades de regulação emocional e de comunicação à fase de revelação permite ao casal processar lembranças e emoções traumáticas em um contexto diádico de aceitação e apoio.

Eficácia da terapia de abordagem estruturada

O tratamento inicial de 12 sessões, baseado em manual, foi testado em um ensaio não controlado com pessoas veteranas do Vietnã com TEPT e suas parcerias conjugais. As pessoas veteranas participantes apresentaram reduções significativas dos sintomas de evitação e entorpecimento, além de diminuição significativa de seus escores globais de TEPT [9]. Com base nesses resultados positivos, o manual foi modificado para atender às necessidades das pessoas veteranas do pós-11 de Setembro [67] e avaliado em um ensaio aberto com sete pessoas veteranas do Iraque e do Afeganistão e suas parcerias e, mais recentemente, em um ensaio clínico randomizado que comparou uma intervenção SAT de 12 sessões com uma condição de educação em casal, também de 12 sessões, chamada educação familiar sobre o TEPT (PTSD family education, PFE) [68]. Dos 57 casais OEF/OIF/OND distribuídos aleatoriamente entre os grupos, 76% permaneceram no estudo até as avaliações de acompanhamento de três meses. A análise por intenção de tratar revelou que as pessoas veteranas dos grupos SAT e PFE apresentaram reduções significativas do TEPT autorrelatado e avaliado por profissionais durante o período de tratamento e no acompanhamento de três meses. No entanto, as pessoas veteranas alocadas na SAT tiveram reduções do TEPT significativamente maiores do que as alocadas na PFE. Mais especificamente, todos os casais que receberam a SAT tiveram redução do TEPT da pessoa veterana em apenas doze sessões, mantida ao longo de um acompanhamento de três meses. No acompanhamento de três meses, 15 das 29 pessoas veteranas (52%) da SAT e 2 das 28 (7%) da PFE já não preenchiam os critérios do DSM-IV-R para TEPT (operacionalizados como escore total na CAPS acima de 45). Análises adicionais revelaram que a diminuição do medo de emoções intensas (geração de emoções) e a melhora das habilidades de regulação emocional das pessoas veteranas mediaram parcialmente a relação entre o tratamento com SAT versus PFE e a redução dos sintomas do TEPT (escore de mudança na CAPS ĉ = 1,03, P = 0,003). Esses dados indicam que melhorar a regulação emocional é um elemento importante do sucesso do tratamento do TEPT com a SAT [69].

Grupo multifamiliar para casais militares (MFG-MC)

Embora o tratamento de casal individual seja muito usado no TEPT, os tratamentos em grupo têm a vantagem de permitir que as pessoas participantes aprendam umas com as outras e também podem reduzir o estigma. Além disso, são mais eficientes. O grupo multifamiliar (MFG) para casais militares com trauma associado ao estresse ou à exposição de combate e/ou lesão cerebral traumática leve (mild traumatic brain injury, mTBI) é uma adaptação do tratamento em grupo multifamiliar, um tratamento baseado em evidências para transtornos mentais graves que usa educação, treinamento de habilidades de resolução de problemas e apoio para reduzir sintomas e melhorar o funcionamento [47]. A equipe de Perlick adaptou a abordagem MFG às necessidades de pessoas veteranas do pós-11 de Setembro com mTBI e/ou TEPT completo ou subsindrômico, em um ensaio aberto de viabilidade [10, 11]. A equipe avalia atualmente esse tratamento em um ECR multicêntrico em andamento, financiado pelo VA, que compara os benefícios do MFG-MC aos de uma educação em saúde (health education, HE).

O modelo MFG-MC usa uma abordagem comportamental estruturada para oferecer às pessoas veteranas e às suas parcerias educação e ensino de resolução de problemas, além de treinamento de habilidades de regulação emocional e de comunicação, a fim de melhorar o enfrentamento e ajudar os casais a se reconectar por meio de trocas comportamentais positivas. O MFG-MC tem três componentes sequenciais: 1) o “joining” (acolhimento), em que a equipe clínica se reúne com cada casal separadamente por duas sessões para avaliar os problemas em curso e definir os objetivos do tratamento, 2) uma oficina educativa de duas sessões que oferece a todas as pessoas veteranas e às suas parcerias informações sobre as tensões pós-destacamento e as sequelas em saúde mental, e 3) encontros de grupo multicasais duas vezes por mês durante seis meses (12 sessões), com um formato estruturado, que inclui prática entre as sessões, para construir habilidades de resolução de problemas, de regulação emocional e de comunicação, com apoio social. As sessões de treinamento de habilidades do grupo são realizadas em três fases.

Na fase I (sessões 1 a 3), as pessoas participantes conhecem métodos formais de resolução de problemas (definir o problema de forma operacional, gerar soluções sem julgamento, avaliar os prós e contras de cada solução, escolher uma solução e planejar sua implementação), usando problemas concretos da vida diária relacionados ao TEPT ou à mTBI (por exemplo, dificuldade de lembrar consultas marcadas ou tarefas domésticas, ou de participar de atividades familiares em lugares cheios), trazidos pelas próprias pessoas participantes. Inicialmente, escolhem-se problemas com pouca carga afetiva para facilitar a aquisição das habilidades. A participação no grupo é incentivada para favorecer o apoio social e construir uma aliança de trabalho entre os membros do grupo e a equipe clínica em torno de um objetivo comum. A fase II (sessões 4 a 6) ensina habilidades que facilitam o reconhecimento preciso, a nomeação e a regulação das emoções negativas vividas pelas pessoas veteranas e por suas parcerias. Na sessão 4, os membros aprendem as habilidades de mindfulness do “o quê” (observar, descrever e participar) e do “como” (sem julgamento) [70]. Essas habilidades ajudam as pessoas veteranas a aprender, ou reaprender, a fazer uma pausa e refletir entre o processamento do estímulo externo e a geração de uma resposta comportamental, uma base importante da regulação emocional. A sessão 5 se concentra nas habilidades de sobrevivência a crises ou de tolerância ao sofrimento (distração, autoacalmar-se e melhorar o momento) e na aceitação, enquanto a sessão 6 se concentra em habilidades avançadas de regulação emocional que podem ser usadas depois que o sofrimento agudo passa, bem como em habilidades para prevenir ou reduzir a reatividade às emoções negativas no futuro, como manter hábitos alimentares saudáveis, estabelecer uma rotina de exercícios e praticar uma boa higiene do sono. A fase III (sessões 7 a 11) se apoia nas habilidades aprendidas nas fases I e II para aumentar a consciência dos padrões disfuncionais de comunicação e substituí-los por maneiras mais eficazes de interagir, a fim de aumentar a intimidade, a satisfação conjugal ou relacional e a capacidade de negociar e resolver com eficácia problemas interpessoais complexos. Ela começa com uma discussão sobre o “mindfulness relacional” [71], definido como prestar atenção plena aos pensamentos e sentimentos da outra pessoa do casal tanto quanto aos próprios.

As habilidades de comunicação ensinadas no MFG-MC (escuta ativa, expressão de sentimentos positivos e negativos, formulação de um pedido positivo, pedido de pausa, negociação e acordo) foram extraídas do manual de BFT [72], mas adaptadas para incorporar estratégias de regulação emocional que aumentam sua eficácia com esse público. Explica-se aos casais que as habilidades são compostas de passos específicos que podem ser difíceis de seguir quando as emoções e/ou o conflito estão intensos, e que é importante praticar as habilidades de regulação emocional para usá-las com eficácia. Por exemplo, a habilidade de comunicação “expressar sentimentos negativos”, do manual de BFT, foi reformulada como “expressar sentimentos negativos com mindfulness”. Tal como é ensinada no MFG-MC, essa habilidade começa com uma etapa de preparação, em que a pessoa faz uma pausa consciente para examinar sua experiência interna e seus impulsos de ação e considerar o impacto de expressar sentimentos negativos sobre a outra pessoa e sobre a relação. As perguntas examinadas nessa etapa de preparação incluem: “Qual é o resultado esperado, para a relação, de expressar sentimentos negativos?”, “A expressão de emoções negativas pode reforçar nossos padrões disfuncionais de comunicação?” e “A expressão de sentimentos negativos pode mascarar sentimentos subjacentes que contribuem mais para o meu sofrimento relacional atual?” Essa introspecção consciente funciona como uma forma de regulação emocional. Se a pessoa decidir seguir com a comunicação e a discussão esquentar, o casal é orientado a pedir uma pausa para evitar respostas desreguladas e reativas. Ao pedir uma pausa, a pessoa é orientada a dar um motivo, em vez de simplesmente sair batendo a porta. Por exemplo, pode dizer que não se sente capaz de continuar de forma construtiva, que as emoções estão tomando conta e que será melhor retomar em outro momento. As pessoas participantes também são orientadas a indicar um prazo para retomar a conversa ou, pelo menos, a intenção de retomá-la “quando eu conseguir”. Durante a pausa, cada pessoa do casal é incentivada a praticar mindfulness e habilidades de tolerância ao sofrimento, como distração, autoacalmar-se e aceitação, para chegar a um estado mental e a uma estabilidade afetiva que permitam uma discussão construtiva. Esses modestos acréscimos às habilidades “expressar um sentimento negativo” e “pedir uma pausa” ensinadas na BFT levam em conta e reconhecem as possíveis reações da outra pessoa e, assim, praticam o mindfulness relacional.

Eficácia do MFG-MC

O ECR mencionado está em andamento; no entanto, o estudo piloto inicial, um ensaio aberto com 11 pessoas veteranas e 14 parcerias, constatou que a intervenção foi eficaz na redução dos sintomas do TEPT das pessoas veteranas (d de Cohen pré-pós-tratamento = 0,82), no controle da raiva (d = 0,61), no apoio social instrumental e subjetivo (d = 0,85) e no funcionamento ocupacional (d = 1,03). A participação no MFG-MC também esteve associada à redução da sobrecarga familiar (d = 1,03) e ao aumento do empoderamento familiar (d = 1,66) [11]. Os retornos colhidos com as pessoas participantes na sessão final de cada grupo também confirmaram o valor de incorporar o treinamento de habilidades de RE e de comunicação. Como disse uma pessoa veterana: “… muita coisa disso eu usei de verdade, tipo as pausas e tal… Teve horas em que eu queria explodir. Tive que lembrar de algumas coisas que vocês me ensinaram”. Nas palavras de uma pessoa da parceria: “A gente precisava saber como… aprender a se comunicar, uma comunicação eficaz, não o que a gente achava que era comunicação… mas entender de verdade o que significa ter uma comunicação eficaz”.

Conclusões

Limitações e direções futuras

Com sorte, as pessoas sobreviventes com TEPT têm a oportunidade de se recuperar enquanto vivem e interagem com pessoas importantes em sua vida. As dificuldades na vida dessas pessoas e de seus entes queridos muitas vezes decorrem do impacto dos sintomas do TEPT e das comorbidades sobre as relações conjugais e familiares, o que ressalta a importância potencial dos tratamentos conjuntos. Houve um progresso enorme nessa abordagem de tratamento nos últimos 30 anos, que passou de simples observações clínicas e especulações para ensaios experimentais rigorosos e teoricamente ricos de intervenções inovadoras com casais. Os resultados iniciais das pesquisas sobre a SAT e o MFG, bem como os achados das pesquisas sobre a CBCT para o TEPT, sugerem que inserir o tratamento do TEPT em um contexto relacional pode ser uma forma eficaz de reduzir o TEPT e, ao mesmo tempo, fortalecer a capacidade do casal ou da família de apoiar a recuperação das pessoas veteranas. Nessas abordagens, os familiares aprendem a ajudar as pessoas veteranas a lidar com as emoções poderosas relacionadas ao trauma que afetam suas relações e, ao mesmo tempo, adquirem habilidades de comunicação e de resolução de problemas para enfrentar os estresses e os problemas da vida. Inserir tratamentos comportamentais que oferecem habilidades de regulação emocional em um contexto de terapia de casal (SAT) ou de grupo multicasais (MFG-MC) pode produzir reduções imediatas do TEPT após o tratamento e, ao mesmo tempo, promete melhorar a capacidade da família de apoiar a recuperação de longo prazo. Em apoio a essa tese, uma revisão recente sobre o papel do afeto negativo no desenvolvimento do TEPT em diversas populações expostas a traumas argumentou que o afeto negativo perturba os processos cognitivos necessários para participar plenamente das terapias cognitivo-comportamentais e recomendou formas de incorporar a regulação do afeto negativo antes do início da terapia cognitivo-comportamental [73].

Ainda há questões de pesquisa importantes a responder. Entre elas, determinar se os tratamentos de casal para o TEPT que incorporam treinamento de habilidades de regulação emocional trazem benefícios iguais aos das abordagens cognitivo-comportamentais, como as desenvolvidas por Monson et al. [50]. Novas pesquisas também devem esclarecer se sintomas específicos do TEPT respondem especialmente bem às estratégias de regulação emocional ou se respondem de forma diferenciada a estratégias específicas de RE. Estudos de pareamento de tratamentos poderiam ajudar a determinar se os casais que lidam com comportamentos desregulados se beneficiariam mais de intervenções que incorporam treinamento em regulação emocional, enquanto as pessoas veteranas às voltas sobretudo com pensamentos perturbadores (como os associados ao dano moral [74]) se beneficiariam de estratégias mais cognitivas. A maioria dos estudos até agora se concentrou nos sintomas do TEPT e na satisfação relacional. Estudos futuros podem se beneficiar da inclusão de um leque mais amplo de desfechos, especificamente reintegração psicossocial e desfechos funcionais e/ou ocupacionais, para responder à importante questão de saber se a melhora dos sintomas e da satisfação relacional facilita a recuperação das pessoas veteranas na comunidade. Estudos futuros com pessoas veteranas de combate também devem examinar os eventos traumáticos anteriores ao serviço militar, pois o impacto do trauma relacionado ao combate pode variar conforme a presença de traumas anteriores e a adaptação da pessoa veterana. Por fim, são necessários estudos de replicação.