1. Introdução

A maioria das mulheres grávidas deseja oferecer a seus bebês o melhor ambiente e os melhores cuidados possíveis; no entanto, muitos pais e mães com experiências adversas na infância (adverse childhood experiences, ACEs) têm dificuldade em fazê-lo. O fenômeno é conhecido como transmissão intergeracional das ACEs. Ele inclui danos que podem atingir as crianças direta e indiretamente: abuso e negligência, violência doméstica, uso de substâncias, transtornos mentais e encarceramento. O paradoxo da repetição de padrões geracionais negativos vem sendo explorado há décadas (Bowlby, 1973; Fraiberg et al., 1975; Main & Goldwyn, 1984; Sroufe et al., 2005). Uma vasta pesquisa demonstrou as consequências negativas duradouras das ACEs na vida adulta e na parentalidade (Belsky et al., 2009; Felitti et al., 1998; Sroufe et al., 2005; Thornberry et al., 2003). Em particular, acumular várias ACEs aumenta o risco de doença, uso de substâncias e violência, o que representa um risco importante de transmissão intergeracional de adversidades (Hughes et al., 2017). Tem se mostrado difícil romper o ciclo intergeracional de traumas, maus-tratos e negligência, mesmo para os programas de tratamento de maior reconhecimento internacional (Eckenrode et al., 2010; Howard & Brooks-Gunn, 2009; Kitzman et al., 2010).

O período perinatal marca a passagem de uma geração para a seguinte: traz o risco de repetir antigos padrões relacionais, mas também o potencial de mudança. É, portanto, uma fase promissora para enfrentar adversidades intergeracionais e enfatizar, no tratamento, os fatores promotores (Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2018; Slade et al., 2019). Psicoterapia perinatal é o termo usado para designar um campo de tratamento desenvolvido para a gravidez e a primeira infância, que toma emprestado seu enquadre das intervenções baseadas no apego, dos métodos informados pelo trauma, da psicoterapia pais-bebê, do serviço social e da psicoterapia individual de adultos (Lieberman et al., 2011). O paciente é compreendido como todo o sistema de cuidado: o bebê, a mulher grávida, a parceria, o casal e, por vezes, a família ampliada. Há múltiplas portas de entrada para as intervenções em psicoterapia perinatal: assistência prática e médica, intervenções em crise, apoio da parceria e apoio social, e interações pais-criança. Em geral, também se trabalha a psicoeducação sobre adversidades da vida e estresse, a identificação de transmissões intergeracionais de padrões disfuncionais e benevolentes, os modelos internos de funcionamento e as necessidades de desenvolvimento do bebê (Lieberman et al., 2020; Sadler et al., 2013).

As muitas portas de entrada permitem uma terapia flexível e sob medida, mas também desafiam a capacidade de terapeutas de navegar pela complexidade, o que exige um alto nível de capacidade reflexiva. A capacidade reflexiva está relacionada à mentalização e se refere à capacidade de identificar, compreender e conceituar estados mentais em si e nos outros (Fonagy et al., 2002). A capacidade reflexiva da pessoa terapeuta pode ser definida de forma ampla como o trabalho reflexivo que ocorre na terapia, tal como discutido no presente estudo, ou ser avaliada de modo mais específico como o nível de funcionamento reflexivo (FR) por meio da escala de FR (Fonagy et al., 1998). O funcionamento reflexivo de terapeutas já foi avaliado aplicando-se a escala de FR à relação com as próprias figuras parentais, por meio da Entrevista de Apego Adulto (Adult Attachment Interview) (Cologon et al., 2017), e em relação a pacientes específicos, aplicando-se a escala de FR à Entrevista com o Terapeuta na Fase Intermediária (The Therapist Interview at Midphase) (Reading et al., 2019). A pesquisa sobre o efeito do funcionamento reflexivo de terapeutas nos processos e resultados da terapia é escassa (Cologon et al., 2017; Reading et al., 2019), mas um FR elevado da pessoa terapeuta em relação a pacientes específicos mostrou-se positivamente associado a maior profundidade de exploração nas sessões, ao tratamento e à reparação de rupturas da aliança e a melhores resultados no seguimento de seis meses (Reading et al., 2019).

Embora algumas intervenções de tratamento para famílias com ACEs tenham sido desenvolvidas e testadas empiricamente, é preciso mais pesquisa para orientar o desenvolvimento contínuo dessas intervenções (Alink et al., 2019; Lavi et al., 2015; Leeners et al., 2006; Slade et al., 2020). Até onde sabemos, poucos estudos exploraram a experiência de terapeutas na psicoterapia perinatal, e menos ainda se dedicaram à experiência de pais e mães vindos de gerações de trauma, violência e negligência. Exceções notáveis são o estudo qualitativo de Salomonsson sobre a experiência de terapeutas no tratamento psicanalítico mãe-bebê (Winberg Salomonsson & Barimani, 2018) e o artigo de Ward “Mothers’ thinking and babies’ survival” (O pensamento das mães e a sobrevivência dos bebês), que retrata uma série de casos extremos, alguns deles envolvendo a morte de uma criança (Ward, 2005). O objetivo do presente estudo foi explorar as experiências e reflexões de terapeutas sobre seu trabalho psicoterapêutico perinatal diante da transmissão intergeracional de adversidades, como parte de um esforço contínuo para desenvolver intervenções eficazes para esse público.

2. Método

2.1 Delineamento do estudo

Para explorar as especificidades do trabalho terapêutico com adversidades intergeracionais na gravidez e na primeira infância, como violência, abuso, traumas e negligência, realizamos um estudo qualitativo com entrevistas individuais e um grupo focal de seguimento com terapeutas do campo perinatal. O presente estudo qualitativo faz parte de um estudo norueguês mais amplo, de métodos mistos, sobre famílias com ACEs, que aborda a questão de pesquisa geral: “Repetir ou não repetir: como interromper a transmissão intergeracional da adversidade na gravidez e na primeira infância?”

2.2 Contexto do estudo, recrutamento e participação

O estudo foi realizado em um serviço de saúde mental da infância e da adolescência (Child and Adolescent Mental Health Service, CAMHS) na região sudeste da Noruega, que atende famílias da gravidez à vida adulta. Terapeutas que forneceram os dados do estudo faziam parte de uma equipe perinatal que avalia e trata famílias da gravidez aos cinco primeiros anos de vida. A equipe desenvolveu um tratamento de psicoterapia perinatal composto de intervenções semanais em locais variados, que alternam assistência prática, psicoeducação, terapia de casal e psicoterapia individual, diádica e triádica. As famílias são encaminhadas por médicos de família, centros de saúde locais e hospitais, bem como pelos serviços de proteção à infância. Trata-se de uma clínica pública e gratuita, que atende um público de perfis socioeconômicos diversos, que inclui tanto pessoas nascidas na Noruega quanto pessoas que migraram para trabalhar e pessoas refugiadas. No presente estudo, as entrevistas com terapeutas tiveram como foco o trabalho terapêutico com mulheres grávidas com escore elevado de ACEs, definido como 4 ou mais ACEs na escala de ACEs (Felitti et al., 1998).

Toda a equipe de terapeutas foi convidada a participar do estudo, sem critérios de exclusão. As sete pessoas da equipe clínica puderam e quiseram participar das entrevistas individuais e do grupo focal de seguimento. Os dados demográficos coletados incluem idade (31–42 anos), tempo de trabalho no campo perinatal (1,5–11 anos, M = 4,6 anos) e formação (uma pessoa psicopedagoga, uma pessoa médica e cinco com formação em psicologia).

2.3 Coleta de dados e material

As entrevistas com terapeutas foram primeiro individuais e depois prosseguiram em um grupo focal de seguimento, para favorecer reflexões e discussões aprofundadas. Optou-se por entrevistas individuais semiestruturadas para facilitar diálogos exploratórios sobre a experiência de cada pessoa. Um roteiro temático estruturado em torno de cinco temas foi elaborado para o estudo: 1) experiências com psicoterapia perinatal com famílias com múltiplas experiências adversas na infância, 2) o programa de tratamento perinatal, 3) fatores ligados a terapeutas, 4) trabalho de aliança e 5) sugestões para o desenvolvimento do tratamento perinatal para famílias com escore elevado de ACEs. Perguntas de acompanhamento foram usadas para aprofundar os temas.

As entrevistas individuais foram conduzidas presencialmente pelas duas primeiras pessoas autoras, de 14.05.2020 a 12.06.2020, em horário escolhido por cada pessoa. A maioria das entrevistas durou cerca de 90 minutos (de 69 a 106 minutos). As entrevistas foram gravadas digitalmente e transcritas literalmente pela primeira autora. Concluída a análise inicial das entrevistas individuais, foram identificados 10 temas, dos quais cinco foram escolhidos para aprofundamento no grupo focal. Três desses temas foram escolhidos pela equipe de pesquisa e dois pela equipe de terapeutas no grupo focal. A seleção dos temas garantiu uma combinação de perspectivas de cima para baixo e de baixo para cima. Os temas derivados das entrevistas individuais que ficaram de fora do grupo focal faziam parte do conjunto de dados e foram incluídos na análise posterior do material (ver Figura 1).

O grupo focal foi realizado na clínica em outubro de 2020 e durou duas horas. Foi conduzido, gravado e transcrito literalmente pela primeira autora. Toda a equipe de terapeutas participou, duas pessoas on-line por causa das restrições ligadas ao coronavírus.

2.4 Análise dos dados

As transcrições das entrevistas gravadas e do grupo focal constituíram os dados deste estudo e foram analisadas por meio de análise temática reflexiva (Braun & Clarke, 2019). A análise seguiu as seis etapas de Braun e Clarke: 1) familiarização, 2) codificação, 3) geração de temas iniciais, 4) revisão e desenvolvimento dos temas, 5) refinamento, definição e denominação dos temas e 6) redação (Braun & Clarke, 2021). Cada transcrição foi lida várias vezes pela primeira e pela quinta pessoas autoras, para se familiarizarem com o conteúdo e fazerem anotações iniciais antes da codificação completa (ver Suplemento 1). Os trechos de dados foram organizados sob cada subtema e compartilhados com o restante da equipe de pesquisa. Aplicaram-se os critérios de homogeneidade interna e heterogeneidade externa para evitar sobreposição de temas, e foram escolhidas citações para ilustrar cada subtema.

Uma discussão na equipe de pesquisa sobre a escolha entre uma descrição de todo o conjunto de dados e um relato mais detalhado de temas selecionados concluiu pela segunda opção, em razão da necessidade de conhecimento aprofundado sobre a psicoterapia perinatal com esse público específico. A escolha dos temas baseou-se na relevância clínica, no respaldo dos dados e no potencial de enriquecer o campo de pesquisa. A primeira autora redigiu a primeira versão do manuscrito para receber comentários extensos, e um processo contínuo de ciclos de retorno com a equipe de pesquisa a levou a revisar e refinar os temas e a redigir várias versões, trabalhando reflexivamente o material até a versão final.

2.5 Reflexividade

A análise temática reflexiva é entendida como um processo subjetivo que exige considerável trabalho analítico e interpretativo da equipe de pesquisa (Braun & Clarke, 2021). A transparência sobre os próprios saberes situados é, portanto, essencial. A primeira autora é uma mulher branca, norueguesa, especialista em saúde mental do bebê, com ampla experiência clínica no campo estudado e conhecimento prévio da equipe de terapeutas envolvida. O restante da equipe de pesquisa reúne perfis clínicos e de pesquisa, tanto da psicoterapia perinatal quanto de outros campos, incluindo áreas vizinhas como psicologia de adultos, saúde mental do bebê e sociologia.

3. Resultados

Os resultados apresentados neste artigo descrevem as experiências e reflexões de terapeutas ao enfrentar adversidades intergeracionais na psicoterapia perinatal. Um tema abrangente e dois temas principais, com subtemas associados, foram derivados dos dados. O tema abrangente foi manter uma capacidade terapêutica reflexiva, percebida como a principal ferramenta terapêutica para navegar pela complexidade da psicoterapia perinatal e ajustar o tratamento em todas as suas fases. Os dois temas principais foram (1) o trabalho de aliança quando um sistema de cuidado chega à terapia para combater gerações de adversidades e (2) o trabalho complexo de enfrentar adversidades geracionais na psicoterapia perinatal. A Figura 2 traz uma visão geral completa dos temas e subtemas. Citações ilustram os temas; para preservar o anonimato, números de participação substituem os nomes, e FG indica o grupo focal.

3.1 Manter uma capacidade terapêutica reflexiva

Este tema destaca o trabalho reflexivo de terapeutas desde o momento em que leem um novo encaminhamento até o fim da terapia, e a importância de mantê-lo em todas as fases. Aborda diferentes formas de trabalho reflexivo realizadas por terapeutas, exemplos concretos de reflexões durante a terapia e a ideia de que a capacidade reflexiva de quem atende pode ser influenciada e depende de um ambiente reflexivo e de sustentação.

Diferentes exemplos de formas de capacidade reflexiva terapêutica

A equipe de terapeutas compartilhou exemplos do trabalho reflexivo que permeia todas as fases da psicoterapia perinatal. O mais citado foi o trabalho preparatório antes de encontrar as famílias. Sem exceção, todas as pessoas destacaram a importância de manter a mente aberta apesar da longa lista de fatores de risco e de tentativas fracassadas de terapias anteriores, muitas vezes descritas nos encaminhamentos. A mudança de olhar, de ver a mulher grávida como uma paciente adulta, com um extenso prontuário clínico, para vê-la como uma mulher numa nova fase da vida, que traz novas possibilidades de mudança, foi destacada por toda a equipe de terapeutas.

“É fácil sentir o peso ou ter expectativas negativas quando tantas coisas já foram tentadas, mas ao mesmo tempo posso ser bem otimista no início e pensar que isso é terra não arada. Que é estimulante e gratificante conhecer uma nova pessoa que está grávida pela primeira vez. Como mãe, ela é uma terra totalmente não arada” (4).

O segundo exemplo mais citado foi o trabalho reflexivo envolvido em lidar com preocupações sobre uma parentalidade suficientemente boa e sobre o desenvolvimento e a segurança da criança ou das crianças.

“Alternar entre a esperança e o otimismo e a frustração de não conseguir realmente alcançar a família. Quanto devo me preocupar quando não me deixam entrar, quanto devo me preocupar quando não consigo chegar a uma posição de ajuda, ou quanto tempo devo passar me preocupando antes de agir a partir dessas preocupações? É um dilema saber o que é suficientemente bom e o que não é” (4).

O trabalho reflexivo de terapeutas assumia diferentes formas. A mais mencionada era a reflexão interna durante as sessões. Eram reflexões no momento, que exploravam e monitoravam as próprias reações e emoções, bem como a vida interior da pessoa ou das pessoas atendidas e a relação entre elas. Em segundo lugar, as reflexões tomavam a forma de diálogos abertos com as figuras parentais, explorando como a pessoa ou as pessoas atendidas viviam a aliança e o processo terapêutico, ao mesmo tempo que se oferecia um modelo de postura reflexiva.

“Muitas vezes acho útil fazer uma pausa e tentar pôr em palavras o que está acontecendo: ‘Percebi que, quando isso aparece, parece que você se retrai um pouco, ou talvez seja difícil falar sobre isso?’ Ele ficou visivelmente irritado e frustrado quando tentei insistir um pouco, então assumi toda a responsabilidade e disse: ‘É assim que a gente faz aqui, exploramos coisas que podem ser difíceis, e então eu agradeço que você me diga como se sente, para eu poder entender o que você quer dizer’” (7).

A capacidade reflexiva de terapeutas: um estado mental que pode ser influenciado

A capacidade reflexiva de quem atende era percebida como um estado mental passível de influência, vulnerável ao estresse, à carga de trabalho, a reações e emoções fortes. A vida e as dificuldades das famílias atendidas afetavam a equipe de terapeutas do estudo.

“Com muitas dessas famílias, a gente não sente que está fazendo um bom trabalho terapêutico. A gente se confunde, tem uma sensação de insuficiência, se preocupa, se pergunta até que ponto adotar uma postura diretiva e tomar a frente, ou, ao contrário, recuar e pensar que a pessoa é especialista na própria vida?” (5).

Assim como era preciso cultivar para as figuras parentais um ambiente seguro o suficiente para que pudessem refletir, terapeutas precisavam de um ambiente de sustentação para continuar refletindo. A equipe de tratamento foi apontada como esse ambiente de sustentação, com ênfase em seu papel de ajudar a lidar com o estresse, com emoções e reações fortes. A equipe de tratamento era percebida como um lugar seguro para discutir casos difíceis, receber questionamentos quando é difícil manter várias perspectivas e receber apoio. Ela oferecia uma ajuda muito necessária a terapeutas que se esforçavam para manter uma postura reflexiva em terapias difíceis.

“Há espaço na equipe para discussões e uma política de portas abertas para desabafar a frustração e receber retorno e apoio. É algo que construímos ao longo dos anos. É importante sentir segurança com colegas, saber que querem o melhor para você. Aí a gente consegue ter equilíbrio com os pacientes e as figuras parentais, separando o que é meu do que vem deles” (3).

Na visão da equipe de terapeutas do estudo, o trabalho de enfrentar adversidades geracionais exige uma postura reflexiva, muitas vezes em condições difíceis. A falta de enquadre por diretrizes e procedimentos nacionais e as necessidades e desejos frequentemente incompatíveis de sistemas de cuidado inteiros são exemplos desses desafios. Os dois temas principais deste artigo vão desenvolver, de maneiras diferentes, o trabalho reflexivo contínuo envolvido no enfrentamento das adversidades intergeracionais na gravidez e na primeira infância.

3.2 O trabalho de aliança quando um sistema de cuidado chega à terapia para combater gerações de adversidades

Este tema capta a experiência de terapeutas com alianças difíceis quando o paciente é um sistema de cuidado, e não um indivíduo. Destaca os desafios de formar alianças terapêuticas com os pais em nome da criança e o delicado trabalho terapêutico necessário para reparar rupturas relacionais, sabendo que as consequências de uma terapia interrompida poderiam prejudicar diretamente a criança (ainda não nascida). Chama especial atenção para o trabalho de aliança com famílias marcadas por traumas relacionais, que se veem, a contragosto, em uma terapia iniciada por outra pessoa, e para a importância de criar uma aliança segura o suficiente.

3.2.1 E o paciente é…?

Quando falavam do paciente na psicoterapia perinatal, terapeutas se referiam a todo o sistema de cuidado: o bebê, a mulher grávida, a parceria, o casal e a família ampliada.

“É com o pai ou a mãe que preciso formar uma aliança, para ajudar a criança, mas, de certa forma, quem é paciente não é nem a mulher grávida em si nem a criança; mais precisamente, é o sistema de cuidado” (2).

Os pais eram percebidos como a porta de entrada para a criança. Como os pais não são pacientes individuais no sentido tradicional, mas pacientes em nome de seus filhos nascidos ou por nascer, o papel da pessoa terapeuta pode assumir muitas formas. Cada terapeuta percebia o próprio papel de maneira diferente, aparentemente segundo a experiência anterior à entrada no campo perinatal. Terapeutas com longa experiência e formação em terapia individual pareciam mais à vontade com uma terapia parental semelhante à terapia individual do que terapeutas com menos formação e experiência, que tendiam a oferecer orientação parental.

“Acho que precisamos ousar ser terapeutas dos pais, para criar processos positivos de mudança, especialmente com quem traz questões geracionais. Essas pessoas precisam se sentir acolhidas, de um jeito que desencadeie processos nelas. Aí muitas conseguem experimentar algo novo com o próprio filho ou tolerar a criança de outra maneira” (1).

“Trata-se de apoiar o adulto e mostrar que você vê a pessoa inteira e se importa com como a mãe ou o pai está, que entende as dificuldades dela. … você não deveria fazer a terapia da mãe ou do pai” (3).

3.2.2 A tarefa terapêutica quase impossível de manter em mente a mente de “todos”

Segundo terapeutas, receber em terapia todo um sistema de cuidado impõe novos desafios ao trabalho terapêutico. Equilibrar as necessidades de todos, sobretudo quando as necessidades dos pais e as da criança entram em conflito, e a tarefa quase impossível de manter em mente a mente de todos tornaram-se um tema amplamente discutido.

“É tão fácil dizer que é preciso pensar nos dois (pai ou mãe e criança), e incrivelmente difícil quando não há mais ninguém na sala” (FG).

“O dilema surge quando a gente segue o pai ou a mãe longe demais e não ouve os alarmes soando para a criança. Porque, quando se está no processo com o adulto, é possível se deixar absorver tanto pelos pequenos passos de desenvolvimento do adulto que podemos esquecer de verificar se o bebê está bem. Por outro lado, às vezes a gente assume a perspectiva da criança e tem dificuldade de entender o que o adulto enfrenta; então há algo em reunir os conhecimentos dos dois campos, que se encontram no recém-nascido e no bebê, e achar o equilíbrio certo” (FG).

Como lidar, então, com necessidades conflitantes e muitas vezes incompatíveis? Toda a equipe de terapeutas tomava medidas estruturais para proteger os interesses de ambas as partes, como dividir as sessões entre o adulto e a criança ou chamar outra pessoa para atuar em coterapia com foco na criança. Entre as sessões, a equipe de tratamento era usada ativamente para discutir como equilibrar a necessidade dos pais de ter tempo suficiente para conseguir confiar e se desenvolver, monitorando ativamente as necessidades do bebê. Um senso de urgência e a paciência competiam dentro de cada terapeuta.

“A criança tem tempo para esperar que o pai ou a mãe se desenvolva? O desenvolvimento acontece rápido o bastante, ou as necessidades básicas estão suficientemente atendidas para que a criança tenha o apoio ao desenvolvimento de que precisa, ou a criança não tem tempo para esperar, ou o que podemos fazer para compensar enquanto esperamos o desenvolvimento da mãe ou do pai?” (FG).

“Uma palavra-chave é apressar-se devagar. Não importa quanta preocupação a gente sinta e quantas intervenções ofereça, leva o tempo que leva. Não adianta se estressar, isso não melhora nada para a criança. Acho que precisamos tolerar certa dose de incerteza e desconforto, aceitar que não sabemos ao certo como isso vai terminar e fazer o melhor possível com o conhecimento que temos, tentando cooperar com o entorno da família” (5).

3.2.3 Formar uma aliança terapêutica mantida à distância

A complexidade aumentava ainda mais com a necessidade de formar uma aliança com pais e mães às voltas com as sequelas de experiências relacionais dolorosas e de traumas do desenvolvimento. Especialmente difícil era o trabalho de aliança com famílias enviadas à terapia por outra pessoa, seja diante da ameaça de perder a guarda de seu filho ou filhos, seja diante da escolha entre a clínica e um tratamento mais invasivo.

“Muitas dessas pessoas sobreviveram, muitas vezes são pessoas duras na queda, que conseguiram apesar de tudo. Querem se virar sozinhas. Eu respeito isso, mas fica difícil alcançá-las, ou saber com o que contribuir. Mantêm a gente à distância. Elas pedem ajuda, mas oscilam entre o medo da solidão ou do abandono e uma aparência endurecida, de quem sobreviveu. Com que lado a gente fala? O que a gente espelha?” (5).

“Era uma aliança difícil, porque a mãe tinha sido enviada para cá pela proteção à infância. Tenho o hábito de conseguir algum tipo de aliança com as pessoas com quem trabalho, mas com ela e o parceiro parecia que a aliança não evoluía. Havia muita rejeição e medo nela. Ela achava que não precisava de ajuda, que estava bem, e rejeitava qualquer tipo de objetivo ou forma de apoio que pudéssemos oferecer, e havia também um ceticismo muito arraigado em relação a quem ajuda, ou à ideia de que alguém pudesse querer o bem deles” (5).

Uma pessoa terapeuta aprofundou as dificuldades encontradas quando a ideia de uma transmissão geracional de risco não era compartilhada entre terapeuta e paciente, e como isso podia afetar uma aliança já fragilizada.

“Há pessoas que são enviadas para cá com muito pouca preocupação própria. São processos difíceis, porque é muito difícil formar uma aliança sobre o motivo de estarem aqui. O que vamos fazer, afinal? Algumas podem dizer que têm seus próprios problemas, mas que isso não tem nada a ver com a criança. Então, como terapeuta, sou eu que carrego a preocupação que os pais não conseguem carregar, e cabe a mim devolvê-la de uma forma que possam receber. É difícil, mas acredito em ter empatia com eles, me perguntando por que esses pais não conseguem se apropriar da própria preocupação. O que definitivamente não ajuda é confrontá-los dizendo: ‘Recomponha-se!’” (2).

Por outro lado, algumas pessoas atendidas relacionavam as adversidades geracionais às próprias dificuldades no presente e queriam explicitamente romper o ciclo do passado.

“Quanto mais eu a conhecia, mais ficava evidente que a insegurança dela estava ligada à sua criação e a um pai raivoso. Ela não queria passar isso para a geração seguinte e era muito clara quanto ao seu objetivo: ‘Quero me sentir segura para poder transmitir segurança ao meu filho’” (4).

Como formar e desenvolver alianças, então, diante de tantos obstáculos? A equipe de terapeutas fazia questão de contestar a ideia de que a aliança se estabelece de uma vez por todas, principalmente nas primeiras sessões.

“Penso na pesquisa sobre aliança que afirma que, se não há mudança ou evolução na aliança depois de 5 ou 6 sessões de terapia, é melhor encerrar a terapia… então teríamos encerrado muitas! Quanto à ideia de que a confiança precisa estar presente para avançar, muitas das pessoas com quem trabalhamos, que têm traumas do desenvolvimento e experiências difíceis na infância, não têm essa confiança básica. Então acho errado dizer que, se não há confiança, não podemos fazer nada; mas talvez haja graus de confiança? Muitas pessoas nunca chegam a ter essa confiança básica, mas existe alguma coisa ali, uma construção tijolo por tijolo” (FG).

Na visão da equipe de terapeutas, criar um espaço seguro o suficiente para a terapia era difícil: exigia construir a confiança em pequenos passos, com empatia pelas dificuldades da pessoa atendida e respeito por sua necessidade de defesas psicológicas. O trabalho de aliança era visto como um processo terapêutico delicado de “apoiar muito, explorar um pouco e desafiar só um pouquinho”.

“Criar um espaço seguro o suficiente foi muito difícil. Era uma mãe de primeira viagem com transtorno de personalidade evitativa e tentativas de suicídio anteriores. Ela era muito fechada e provavelmente tinha medo de que alguém dissesse que ela não era boa o bastante. Ela tinha tanto ódio de si mesma, e sentimentos e pensamentos difíceis em relação ao bebê no ventre. Conseguia compartilhar um pouco disso por breves momentos, mas, quando eu tentava ir adiante, ela ficava calada e passiva. Era difícil criar o espaço seguro onde pudessem admitir que estava sendo difícil, ou mesmo dizer como as coisas estavam. Isso me afetou, porque eu tinha uma enorme sensação de impotência” (1).

“Muitos desses pais e mães pensaram por muito tempo que não queriam ter filhos, porque ser pai ou mãe não é para eles. Muitas vezes há um sentimento básico de ódio de si, por causa do que foi sofrido. É preciso realmente respeitar as estratégias de enfrentamento que têm: rejeitar, manter distância, idealizar, escolher de novo a própria mãe. Precisam de muitas dessas defesas para atravessar o dia. É um exercício de equilíbrio, e acho que a gente se equilibra apoiando muito, explorando um pouco e desafiando só um pouquinho. É um exercício de equilíbrio extremamente difícil!” (5).

3.2.4 Ruptura e reparação: mais fácil falar do que fazer!

Uma grande preocupação de terapeutas eram as inevitáveis negociações de rupturas e reparações na aliança terapêutica e, sobretudo, a discrepância entre o que chamavam de versão dos manuais e sua experiência clínica. Segundo terapeutas, a versão dos manuais enfatizava o crescimento terapêutico que se segue a rupturas negociadas com sucesso. A experiência clínica, porém, falava de processos terapêuticos potencialmente interrompidos e das consequências negativas que daí decorrem para a criança, o que gerava estresse e ansiedade em quem atendia.

“Reconheço que há uma grande distância entre o que considero ideal e gostaria de ver e o que de fato acontece. Há muita experiência relacional e segurança em viver uma ruptura e conseguir repará-la. Isso dá uma sensação de competência para nós, terapeutas, mas também é uma experiência relacional importante para a pessoa atendida, uma experiência que ela pode usar quando encontrar rupturas e reparações na vida privada. Mas, na clínica, sinto que tendo a perder as pessoas mais vezes do que consigo reparar com elas” (4).

A equipe de terapeutas fazia de tudo para minimizar e prevenir rupturas com os pais, pela tensão que elas poderiam impor à família e pela incerteza que poderiam trazer quanto ao bem-estar e à segurança dos pais e do bebê. Havia diferentes maneiras de preparar as famílias para possíveis mal-entendidos e rupturas.

“Trago cedo no tratamento o fato de que isso (a ruptura) provavelmente vai acontecer e tento não fazer disso um grande caso. Algo como: provavelmente vou entender você mal, infelizmente sou bem comum nesse aspecto, mas, se eu não entender, gostaria que você me dissesse. Muitas vezes pergunto como é para elas me avisar e, se for difícil, como posso perceber olhando para você? Tento estar um passo à frente. Algo como: vai acontecer, como lidamos com isso quando acontecer?” (2).

Apesar da ansiedade que causavam, terapeutas não queriam evitar totalmente as rupturas. Uma negociação bem-sucedida de rupturas era percebida como uma maneira importante de oferecer um modelo de reparação relacional, com possíveis efeitos sobre a relação entre pais e criança. A intenção era mostrar formas de assumir a responsabilidade e reparar, demonstrando alternativas à culpabilização, à rejeição, à briga ou a outras formas de traumas relacionais vividas por muitos pais e mães de famílias com escore elevado de ACEs.

“Muitas das pessoas com desafios geracionais são afetadas em graus variados por suas experiências relacionais. Ruptura e reparação é uma das tarefas terapêuticas mais importantes. É assim na terapia individual, mas também aqui, já que também temos uma aliança terapêutica com elas… É um foco muito central quando se é pai ou mãe, que você vai viver rupturas com os filhos. Torna-se um tema natural quando se fala de parentalidade” (5).

3.3 O trabalho terapêutico complexo de enfrentar adversidades intergeracionais na psicoterapia perinatal

Este tema capta as concepções de terapeutas sobre a psicoterapia perinatal com famílias com escore elevado de ACEs e o ajuste do tratamento necessário para alcançar a geração seguinte. Inclui o enquadre do trabalho por meio de uma formulação de caso criada pela própria equipe, as reflexões sobre desbloquear e construir a capacidade parental e a dificuldade de saber se isso produz a mudança desejada para as duas gerações.

3.3.1 Formulação de caso para o sistema de cuidado: uma maneira de enquadrar o trabalho

Segundo terapeutas, enquadrar a psicoterapia perinatal é difícil por causa da falta de procedimentos e diretrizes nacionais, das múltiplas portas de entrada da terapia e de um ideal de flexibilidade terapêutica. Terapeutas com menos experiência tendiam a querer mais enquadre, ao passo que terapeutas com mais experiência valorizavam a flexibilidade e o espaço para o julgamento clínico individual. A equipe havia desenvolvido uma formulação de caso para o sistema de cuidado, inspirada em Winters e equipe (Winters et al., 2007), como maneira de enquadrar a própria prática, além do sistema DC:0-5.

“A formulação de caso é útil como estrutura para organizar as informações reunidas, mas também para construir uma compreensão comum com a mulher grávida sobre quais são realmente os desafios, que dificuldades podemos reduzir e o que podemos acrescentar ou fortalecer que possa ser protetor e bom. O que é realista abordar e o que não é, ou o que podemos trabalhar aqui e o que pode ser tratado por outros serviços, como a proteção à infância, a proteção à família e o serviço de trabalho e bem-estar social?” (4).

3.3.2 Lançar as bases da mudança intergeracional: reduzir fatores de risco e aumentar fatores de proteção

A necessidade de enquadrar o trabalho perinatal revela a complexidade de lidar com uma ampla gama de possíveis fatores de risco e de proteção. Cada terapeuta mencionou uma negociação contínua do próprio papel.

“Não devo ser o serviço de proteção à infância, mas preciso entender que isso tem de ser tratado. Não posso ser o serviço de trabalho e bem-estar social, mas preciso garantir que a pessoa entre em contato com eles. Preciso trabalhar com mais profundidade os temas psicológicos, as experiências relacionais traumáticas que vêm à tona, ou o abuso, ou os problemas de saúde mental que dificultam a conexão com a criança. Temas como o apego pré-natal ou a preocupação com a criança, as representações da criança. Muitas vezes me pergunto se não fico analisando demais e recuando demais, se a família não se beneficiaria de que eu pusesse mais a mão na massa, fazendo um trabalho mais concreto. É um problema do sistema que famílias com problemas muito complexos recebam uma assistência fragmentada demais” (2).

3.3.3 Desbloquear e construir a capacidade parental

Segundo terapeutas, reduzir os fatores de risco e aumentar os fatores de proteção tem por objetivo liberar a capacidade parental, para que seja possível se envolver com a criança, compreender suas necessidades e atendê-las. A capacidade parental era descrita como algo que pode ser influenciado: uma capacidade que pode ser bloqueada pelo estresse, pelas adversidades e pelos traumas, e construída com o acréscimo de novos conhecimentos, habilidades e experiências.

“A ideia é que quero liberar o máximo possível de capacidade parental. Então, o que limita a capacidade parental das pessoas? Quero levar os pais a um lugar onde se possa viver a preocupação primária sobre a qual Winnicott¹ escreveu, ou os temas da constelação da maternidade de Stern². Ocupar-se de si mesmo como pai ou mãe e da criança: é ali que se deve estar no nascimento. Se outras coisas nos ocupam, então é preciso tentar resolvê-las, para poder de novo se concentrar em si como pai ou mãe e na criança” (2).

A capacidade parental era percebida sobretudo como capacidade emocional e reflexiva. A capacidade emocional era exemplificada pelo apego pré-natal, pelo calor e amor expressos pela criança, pela sensibilidade, disponibilidade e responsividade, e pela capacidade de tolerar e regular as próprias emoções e as da criança. O aumento da capacidade reflexiva era percebido como maior envolvimento com a criança, com um senso de descoberta e curiosidade em relação a ela, menos culpabilização da criança e menos idealização do próprio papel, além de maior mentalização de si e da criança como seres distintos.

3.3.4 O desafio de alcançar as duas gerações

Se a terapia realmente faz maravilhas pela geração seguinte, ou apenas pela atual, foi uma questão vivamente debatida entre terapeutas. Reconheceu-se a possibilidade de que a capacidade parental aumentada seja investida em outras áreas da vida que não o papel parental e a criança, como parte da complexidade de alcançar a criança pelo trabalho terapêutico com os pais. A equipe de terapeutas expressou profundo respeito pelo trabalho exigido dos pais para combater gerações de adversidades e se tornar o oposto dos próprios pais. Esse trabalho era percebido como um caminho acidentado, de altos e baixos, que exige um compromisso de longo prazo.

“Criar mudança é simplesmente extremamente difícil! Não se trata só de mudar hábitos, padrões costumeiros, mas também é incrivelmente difícil quando a pessoa nunca viveu a mudança, ou nem sabe como é a mudança de que se fala!” (1).

“É especialmente importante pensar a longo prazo com famílias com problemas intergeracionais, porque isso não vai se resolver com uma terapia breve; há tantos fatores de manutenção em torno da família. Então, mesmo que se faça um trabalho interior muito bom, isso não é necessariamente suficiente para criar a mudança para a criança” (FG).

Terapeutas discutiram abertamente os indicadores de mudança intergeracional, alertando contra a conta simples de somar positivos e negativos ao avaliar a mudança. A mudança real foi definida como a mudança na maneira como os pais percebiam a criança, o que sentiam por ela e como interagiam com ela.

“Procuro a mentalização e o funcionamento reflexivo parental, porque isso vai ter grande importância na maneira como os pais conseguem se envolver com a criança, como conseguem se adaptar às fases de desenvolvimento da criança” (5).

“Provavelmente o que mais me preocupa é o calor, aquilo que está em nós de modo intuitivo quando recebemos alguém. Pode ser ao segurar um recém-nascido que chora, em meio ao desespero e à frustração, mas ao mesmo tempo sendo capaz de tolerar esse sentimento, e claro, o que se pensa, se reflete e se faz nessa situação. Está tudo ligado” (7).

“Tem a ver com como os pais falam sobre a criança ou refletem sobre ela. Que não haja culpabilização da criança, mas que se possa vê-la num contexto mais amplo” (3).

“Tem a ver com não idealizar tanto. Que seja honesto. Todo mundo tem suas forças e dificuldades, então, se só há dificuldades ou só há forças, é preciso mais trabalho” (6).

Discutiu-se abertamente a discrepância entre a necessidade de tratamento ambulatorial mais intensivo e de unidades familiares com atendimento 24 horas, e a pressão crescente sobre os recursos terapêuticos, que leva a tratamentos menos intensivos.

“É realmente difícil, porque é um público que precisa de muito, e com os recursos que temos hoje, a ideia de custo-efetividade e todos os encaminhamentos… nossa capacidade está sob pressão. Queremos trabalhar em domicílio, queremos ser flexíveis, mas, se recebermos famílias demais, vai sobrar menos para todas. Algumas precisam de um trabalho ambulatorial mais intensivo, parecido com o tratamento oferecido a partir dos 6 anos, ou de uma unidade familiar onde se pudesse avaliar e tratar o adulto, o casal e a criança ao mesmo tempo” (FG).

4. Discussão

Até onde sabemos, o presente estudo é um dos poucos estudos qualitativos que exploram, do ponto de vista de terapeutas, os desafios terapêuticos envolvidos no enfrentamento de adversidades intergeracionais na psicoterapia perinatal. A equipe de terapeutas abordou em especial três temas: um tema abrangente, manter uma capacidade terapêutica reflexiva, e dois temas principais, (1) o trabalho de aliança quando um sistema de cuidado chega à terapia para combater gerações de adversidades e (2) o trabalho terapêutico complexo de enfrentar adversidades intergeracionais na psicoterapia perinatal. Os três temas são discutidos a seguir, com foco explícito nos aspectos centrais de cada um.

4.1 Manter uma capacidade terapêutica reflexiva: a importância de um ambiente de sustentação

Na visão da equipe de terapeutas do estudo, manter uma postura reflexiva e empática era especialmente difícil ao enfrentar adversidades intergeracionais na gravidez e na primeira infância. Entre os aspectos mais desafiadores, foram destacados a complexidade do trabalho, a falta de diretrizes nacionais, a urgência de alcançar a criança a tempo e as graves consequências de adversidades geracionais que se perpetuam. Terapeutas contaram como eram afetados pela vida e pelas dificuldades das famílias atendidas, e como o trabalho individual e em equipe permitia manter a empatia e a reflexão ao longo do tempo.

O impacto do trauma, da privação, do sofrimento e da perda sobre terapeutas é bem documentado (Dalley, 2009; Emanuel, 2002; Slade et al., 2016). A necessidade de explorar e elaborar os próprios sentimentos, reações e experiências quando se testemunha tanta dor emocional e desamparo foi apontada por vários autores como fundamental para manter uma postura reflexiva e empática na terapia (Dalley, 2009; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Sustentar e ser sustentado parecem estar intimamente ligados quando terapeutas se unem às famílias para combater, na terapia, gerações de adversidades.

4.2 O trabalho de aliança quando um sistema de cuidado chega à terapia para combater gerações de adversidades: “Quero me sentir segura para poder transmitir segurança ao meu filho”

Qual é a essência do trabalho de aliança ao enfrentar adversidades intergeracionais na gravidez e na primeira infância? “Criar um espaço seguro o suficiente” foi a expressão mais usada pela equipe de terapeutas do estudo. O trabalho de aliança foi amplamente explorado pela pesquisa em psicoterapia nas últimas décadas (Bordin, 1994; Flückiger et al., 2018; Horvath & Symonds, 1991; Sharpless et al., 2010; Wampold & Imel, 2015). A importância de formar um vínculo emocional com o paciente, de concordar quanto a objetivos comuns e modos de trabalhar na terapia (Bordin, 1979) e de negociar rupturas (Eubanks et al., 2018) tem sido enfatizada repetidas vezes. O que este estudo pode acrescentar, então, ao conjunto de trabalhos sobre a aliança? Terapeutas apontam especialmente o trabalho contínuo e delicado de construir confiança ao longo de toda a terapia. Fala-se da fragilidade dos pequenos passos de confiança e da facilidade com que ela pode ser abalada, levando a rupturas muitas vezes difíceis de reparar. O retrato traçado é o de pais e mães em alerta, ambivalentes quanto a estar em terapia, oscilando entre a postura de sobrevivência autossuficiente, difícil de alcançar, e a de vítima assustada de traumas geracionais. No centro desse relato está o conceito de sentir segurança suficiente com outro ser humano para explorar novas maneiras de refletir e de se relacionar, o que leva a experiências emocionais e relacionais corretivas transferíveis para a relação entre pais e criança.

O que torna a sensação de segurança tão crucial? Segundo terapeutas do estudo, a falta de segurança física e emocional foi a experiência cotidiana da infância de muitos pais e mães que sofrem com traumas intergeracionais. Faz sentido se proteger quando as primeiras experiências relacionais ensinaram o perigo de depender das figuras de cuidado e de se mostrar vulnerável a elas. Descansar na presença de outra pessoa, seja um bebê que encontra descanso nos braços de quem cuida dele, seja um pai ou uma mãe que encontra descanso na presença de terapeuta, não é uma experiência comum para muitos pais e mães com traumas relacionais. É difícil oferecer segurança a um bebê quando não se sente segurança, e confiar em terapeuta é um salto ousado.

É preciso mais de uma pessoa para construir experiências corretivas, o que significa que um espaço seguro não basta. A disposição do pai, da mãe ou de ambos para correr riscos e superar a evitação, o medo e a ambivalência ao experimentar e receber algo novo é crucial (Hill et al., 2012). Para que um novo modelo de si e do outro seja incorporado, são necessárias repetições ao longo do tempo (Dalley, 2009) e uma identificação terapêutica ativa do impacto e do sentido da experiência corretiva, para facilitar sua consolidação (Hill et al., 2012).

A dificuldade de formar e manter uma aliança terapêutica sólida está em consonância com achados clínicos e de pesquisa (Baradon & Joyce, 2016; Dalley, 2009; Foll & Guedeney, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009; Winberg Salomonsson & Barimani, 2018). Anos de conhecimento acumulado no campo do trauma permitiram compreender o trabalho minucioso de criar uma sensação de segurança na aliança terapêutica antes de se aventurar no trabalho de regulação emocional e no trabalho reflexivo necessários para questionar padrões familiares e disfuncionais de estar junto (Courtois, 2004; Porges, 2011; Van der Kolk, 2014).

O dilema das terapias pais-criança surge quando o processo de construir confiança e segurança colide com as necessidades do bebê. “Apressar-se devagar” foi a expressão de uma das terapeutas do estudo quando ela falava da dificuldade de dar aos pais tempo suficiente para confiar, enquanto monitorava a segurança e as necessidades da criança. Equilibrar necessidades concorrentes e a urgência de que a criança esteja segura e receba uma parentalidade suficientemente boa para se desenvolver adequadamente é algo sempre presente. Onde se traça a linha entre parentalidade aceitável e inaceitável dependerá principalmente de fatores contextuais enquadrados por leis gerais. As questões sobre quanto tempo um bebê pode esperar e como compensar enquanto se trabalha com os pais (e com a criança dentro deles) são questões prementes para terapeutas, que encontram eco no campo mais amplo da pesquisa e da clínica (Baradon & Broughton, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2018; Slade et al., 2018).

4.3 O trabalho terapêutico complexo de enfrentar adversidades intergeracionais na psicoterapia perinatal: de volta à “psicoterapia da mesa da cozinha”?

O objetivo da psicoterapia perinatal com famílias marcadas por adversidades intergeracionais é interromper a linha da repetição. A questão é: como? Como ajudar os pais a se tornarem o pai ou a mãe que gostariam de ter tido, quando nem sempre se sabe como isso é ou como isso se sente? A equipe de terapeutas do estudo reconheceu múltiplas portas de entrada para a psicoterapia perinatal, com o objetivo de reduzir os fatores de risco e aumentar os fatores de proteção para liberar a capacidade parental, e destacou a importância de equipes de tratamento multidisciplinares que ajustem a terapia às necessidades de cada família. O trabalho descrito lembra a fusão entre serviço social e psicoterapia realizada por Selma Fraiberg nos anos 1970, mais conhecida como “psicoterapia da mesa da cozinha” (kitchen-table psychotherapy) (Fraiberg et al., 1975), e está em consonância com a psicoterapia perinatal descrita por diversas equipes de pesquisa do campo (Baradon, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Steele et al., 2019; Suess et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

O trabalho terapêutico de romper gerações de violência, abuso e negligência é difícil e exige paciência, enquadre e flexibilidade quanto a quando, onde, por quanto tempo e de que forma a terapia é oferecida. Há uma discrepância entre a ideia de compromissos flexíveis, sob medida e de longo prazo e a pressão crescente sentida por terapeutas, em razão do número crescente de encaminhamentos, das lógicas sistêmicas de custo-efetividade e das terapias de duração limitada. Isso fica especialmente evidente quando se discutem possíveis caminhos de desenvolvimento do trabalho terapêutico perinatal com as famílias que hoje é difícil alcançar e ajudar. Terapeutas apontam para um tratamento mais intensivo, alternando intervenções em domicílio, unidades familiares com atendimento 24 horas e cooperação mais estreita com serviços vizinhos, como a proteção à infância, a saúde mental de adultos e os serviços de trabalho, em linha com outros programas de tratamento bem conhecidos voltados ao mesmo público (Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018). Reconheceu-se que algumas famílias precisam de muita ajuda, de uma série de serviços ao longo de um período prolongado, porque padrões relacionais repetidos por gerações nem sempre são facilmente substituídos por algo novo.

Pontos fortes e limitações

A força deste estudo está em oferecer descrições ricas do trabalho terapêutico com adversidades intergeracionais na gravidez e na primeira infância, da perspectiva de terapeutas. Sua natureza qualitativa e exploratória permitiu que terapeutas refletissem sobre suas experiências e as descrevessem em detalhe, primeiro individualmente e depois em um grupo focal. Há, porém, limitações a apontar. O recrutamento foi feito em uma mesma clínica e, embora houvesse diversidade de formação profissional, de conhecimento prévio de áreas vizinhas e de anos de experiência, havia pouca diversidade de gênero, étnica ou cultural. Esse grupo é provavelmente representativo de terapeutas do campo perinatal no contexto norueguês atual, mas é provável que uma diversidade maior tivesse enriquecido os dados e, possivelmente, alterado os resultados do estudo.

Outro aspecto que merece menção é a experiência prévia da primeira autora no campo estudado e o fato de ela conhecer a equipe de terapeutas. Isso provavelmente favoreceu um clima de confiança, possivelmente contribuindo para uma exploração mais aprofundada da complexidade e dos desafios do trabalho terapêutico. Por outro lado, pode ter limitado o leque de interesses e trazido uma tendência a “tirar conclusões precipitadas”, fechando outras explorações possíveis. Para lidar com essas possíveis desvantagens, a segunda pessoa autora, situada claramente em uma posição externa, tanto em relação a terapeutas quanto ao campo de conhecimento, participou da elaboração do roteiro de entrevista e da condução das entrevistas. A análise dos dados foi ainda complementada por toda a equipe de autoria.

Os resultados deste estudo devem ser entendidos como uma contribuição à construção em curso de conhecimento sobre o trabalho terapêutico com adversidades intergeracionais e devem ser complementados pela perspectiva das famílias que recebem a terapia e de terapeutas que atuam em outras partes da cadeia de tratamento.

Conclusões e implicações clínicas

Os resultados deste estudo sugerem que as adversidades intergeracionais afetam a geração atual, a geração seguinte e terapeutas que trabalham ao lado das famílias. Sentir segurança suficiente ao enfrentar padrões geracionais é essencial, por razões diferentes, para as figuras parentais, os bebês e quem atende. Terapeutas precisam se sentir suficientemente em segurança para manter uma postura empática e reflexiva e oferecer um ambiente de sustentação na terapia; as figuras parentais precisam se sentir suficientemente em segurança para confiar na pessoa terapeuta, viver novas experiências relacionais e oferecer um ambiente de sustentação aos bebês; e os bebês precisam se sentir suficientemente em segurança para se desenvolver e prosperar. Embora não surpreenda, isso tem implicações para nossa compreensão da importância de oferecer ambientes de sustentação e de reflexão a terapeutas que trabalham com adversidades geracionais na psicoterapia perinatal.

A equipe de terapeutas também chama nossa atenção para as necessidades não atendidas de figuras parentais que exigem mais do que tratamento clínico ambulatorial e que hoje são acompanhadas pelos serviços de proteção à infância. Este artigo sugere que, como as adversidades intergeracionais afetam a vida das famílias em muitos níveis, é necessário um uso flexível de uma ampla gama de serviços, incluindo trabalho ambulatorial intensivo e unidades familiares, para combater gerações de adversidades.