O sistema de proteção à infância (SPI) é um setor da ação pública que busca garantir a saúde e a segurança das crianças. Um de seus principais objetivos é melhorar o funcionamento familiar. Infelizmente, até hoje, poucos modelos de tratamento bem definidos e comprovados empiricamente foram adotados pelos serviços do SPI para alcançar esse objetivo. Uma forma de responder a essa necessidade é implementar práticas baseadas em evidências (PBE), que oferecem uma abordagem clínica programática e apoiada empiricamente para melhorar o funcionamento familiar. As PBE são tratamentos que integram as melhores evidências de pesquisa disponíveis à expertise clínica, levando em conta o contexto, as características de quem é atendido, a cultura e as preferências na prestação dos serviços (Beidas & Kendall, 2014). Ao longo do tempo, a pesquisa constatou repetidamente a falta, no SPI, de modelos de tratamento apoiados empiricamente, estruturados e bem definidos (Barth et al., 2005, Berry, 1988), o que compromete a qualidade e a efetividade do cuidado (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006; Weisz et al., 2013). Infelizmente, a incorporação de PBE pelo SPI para melhorar o funcionamento familiar continua limitada.

Embora estratégias e benefícios da implementação de PBE no SPI tenham sido propostos (Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011; Aarons & Palinkas, 2007; Chaffin & Friedrich, 2004; Dawson & Berry, 2002; Kessler, Gira, & Poetner, 2005), poucas pesquisas investigaram se as PBE podem de fato ser implementadas no SPI. Por isso, o presente estudo teve como objetivo explorar a aceitabilidade e a viabilidade de uma PBE específica nos serviços de atendimento domiciliar do SPI flamengo, na Bélgica. O tratamento escolhido para o estudo foi a terapia familiar baseada no apego (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014).

Os serviços de atendimento domiciliar do sistema flamengo de proteção à infância na Bélgica

O SPI flamengo¹ é um grande sistema que apoia crianças em situação de alto risco e suas famílias. Em 2013, 202 serviços do SPI atenderam 27.572 crianças e jovens de 0 a 21 anos, o que corresponde a 1,48% de toda a população jovem flamenga (n = 1.857.222). A maioria dos encaminhamentos diz respeito a adolescentes de 10 a 19 anos (66,87%), cuja entrada no sistema se deveu a uma situação familiar problemática (Jongerenwelzijn, 2014). As crianças em situação de alto risco recebem, de preferência, ajuda primeiro em casa. A separação da família só acontece se circunstâncias de perigo (por exemplo, maus-tratos, negligência) não melhorarem. Por isso, os serviços de atendimento domiciliar do SPI se tornaram essenciais para oferecer tratamento a essas crianças e a suas famílias, por meio de visitas domiciliares semanais. Assim, valeria a pena explorar intervenções domiciliares efetivas que visem restabelecer a segurança e a confiança nas relações intrafamiliares.

As equipes dos serviços de atendimento domiciliar costumam trabalhar com as famílias em maior dificuldade, que enfrentam problemas múltiplos, complexos, crônicos, socioeconômicos e/ou psicossociais. Os encaminhamentos são feitos de forma voluntária, pelo sistema de encaminhamento do SPI, ou de forma compulsória, pelo juizado da infância e da juventude (Grietens, Mercken, Vanderfaeillie, & Loots, 2007). A principal missão terapêutica dos serviços de atendimento domiciliar é fortalecer a resiliência das crianças em situação de alto risco e de suas famílias, melhorando relações e dinâmicas familiares problemáticas. Para alcançar esses objetivos, esses serviços muitas vezes seguem uma abordagem sistêmica familiar para estimular a comunicação e as competências parentais e restabelecer a segurança nas relações intrafamiliares.

Na última década, os serviços flamengos de atendimento domiciliar enfrentaram vários desafios ligados ao perfil multiproblemático das famílias encaminhadas. Em primeiro lugar, as famílias multiproblemáticas são conhecidas por serem difíceis de tratar, por causa de conflitos interpessoais e crises constantes. Isso cria um clima em que as equipes se sentem obrigadas a responder a cada nova crise urgente sem poder trabalhar os problemas de fundo subjacentes (muitas vezes relacionais). Na tentativa de oferecer um cuidado rápido e adequado a esses problemas e necessidades concretos, as equipes de atendimento domiciliar têm pouca oportunidade de desenvolver ou adotar um modelo clínico de tratamento uniforme e claramente articulado que as ajude a orientar decisões clínicas cotidianas complexas. Por isso, os serviços de atendimento domiciliar desenvolveram uma abordagem terapêutica eclética, composta por uma mistura de técnicas terapêuticas de diferentes orientações teóricas (Stroobants, Vanderfaeillie, & Andries, 2014). Embora essa abordagem de “tratamento usual” (TU), isto é, o cuidado clínico habitual, composto por um amplo leque de intervenções que em geral não são guiadas por uma orientação teórica específica e não são necessariamente apoiadas por evidências empíricas, demonstre a criatividade, o compromisso e o investimento desses serviços, há uma grande preocupação com sua efetividade limitada (Weiss, Catron, & Harris, 2000; Weiss, Catron, Harris, & Phung, 1999; Weisz et al., 2013; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Para os serviços flamengos de atendimento domiciliar que oferecem trajetórias de tratamento de curta duração, Stroobants e sua equipe (2014) confirmaram recentemente essa preocupação em um estudo de efetividade que mostrou efeitos pequenos do cuidado usual sobre os desfechos de quem era atendido (Stroobants et al., 2014). Parece razoável, portanto, supor que os serviços de atendimento domiciliar do SPI flamengo poderiam se beneficiar de uma abordagem terapêutica mais sistemática, que ofereça um quadro comum capaz de aumentar a intencionalidade das equipes de atendimento domiciliar para chegar mais rápida e efetivamente aos problemas centrais.

A alta prevalência de depressão na adolescência é um segundo desafio que complica o trabalho clínico diário dos serviços de atendimento domiciliar (Stroobants et al., 2014). A depressão é um problema grave de saúde mental e pode levar ao suicídio (por exemplo, Costello, Pine, Hammen, et al., 2002; OMS, 2014). Pesquisas recentes nos serviços flamengos de atendimento domiciliar sugerem que, nas famílias encaminhadas, dependendo da medida e do informante, de 22% a 42,5% da população adolescente do SPI apresenta níveis clinicamente elevados de sintomas depressivos. Infelizmente, depois do acompanhamento domiciliar, esses problemas permaneciam em grande parte inalterados (Stroobants et al., 2014). Diante desses tamanhos de efeito pequenos e da necessidade de uma abordagem terapêutica mais compartilhada e centrada nas relações familiares, o poder público flamengo decidiu implementar a terapia familiar baseada no apego (ABFT) como tratamento baseado em evidências para adolescentes em depressão e suas famílias (Diamond et al., 2014).

A terapia familiar baseada no apego

A terapia familiar baseada no apego (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014) é um dos poucos modelos padronizados de terapia familiar cuja eficácia para reduzir a depressão e a ideação suicida na adolescência é apoiada por evidências empíricas. A ABFT é um modelo de psicoterapia familiar de curta duração (16 semanas), orientado por tarefas e princípios. Parte do pressuposto de que adolescentes em depressão e com risco de suicídio deixaram de buscar o apoio (emocional) de suas principais figuras de cuidado nos momentos de sofrimento, por causa de decepções interpessoais anteriores e de rupturas de confiança (Allen & Land, 1999; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Cassidy, 2008). Por isso, a ABFT busca reparar a confiança e a cooperação entre cada adolescente e sua(s) principal(is) figura(s) de cuidado, restabelecendo essa figura como fonte de apoio para ajudar a regular o sofrimento emocional e promover a autonomia.

Para alcançar esses objetivos, a ABFT é composta por cinco tarefas de tratamento (Diamond et al., 2014). Primeiro, a tarefa de reenquadramento relacional (tarefa 1) lança as bases do tratamento ao deslocar o foco da família do “conserto” dos sintomas da pessoa adolescente para a melhora das relações familiares. A tarefa de construção da aliança com adolescente (tarefa 2) acontece em sessão individual, para reconhecer e ampliar sua narrativa e seus sentimentos sobre as decepções relacionais e as necessidades de apego não atendidas, e para preparar essa pessoa para conversar sobre isso com seu pai ou sua mãe. A tarefa de construção da aliança com os pais (tarefa 3) acontece só com os pais, para acolher com empatia seus estressores pessoais e sua história de apego na família de origem, que podem ter influenciado seu estilo parental, a fim de aumentar a motivação para aprender habilidades parentais de treinamento emocional (emotion coaching) e se comunicar de um jeito novo com a pessoa adolescente. Essas três primeiras tarefas lançam as bases da tarefa de apego (tarefa 4), durante a qual são construídas, na sessão, interações experienciais, emocionalmente intensas e promotoras de apego. Nessas conversas, a pessoa adolescente revela sentimentos vulneráveis sobre decepções relacionais, e os pais respondem de forma sensível, apoiadora, validante, amorosa e protetora. Por fim, uma vez (re)estabelecidas as bases de uma relação pais-filhos segura, a tarefa de promoção da autonomia (tarefa 5) se concentra na negociação da autonomia entre adolescente e pais, nesse contexto revivido de confiança próprio de uma relação segura (Diamond et al., 2014).

A eficácia da ABFT foi demonstrada em vários ensaios clínicos randomizados (Diamond, Russon, & Levy, 2016; Diamond et al., 2010; Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002). Esses estudos confirmam o sucesso da ABFT na redução da depressão e lhe valeram a designação de programa comprovado empiricamente pela Promising Practices Network (2011), além de notas altas para os desfechos de sintomas depressivos e ideação suicida e para a prontidão para disseminação (3,5–4,0 de 4,0) no National Registry of Evidence-based Programs and Practices da SAMHSA (2013).

Até hoje, pouco se sabe sobre a aceitação da ABFT por profissionais de serviços comunitários e sobre sua efetividade em contextos “reais” ou comunitários. Um estudo na Noruega comparou a ABFT a um grupo de tratamento usual em clínicas comunitárias. O recrutamento era feito no setor de triagem entre as pessoas encaminhadas às clínicas, com alocação aleatória para ABFT ou TU. O tratamento era aplicado por profissionais clínicos com formação, empregados pelos hospitais locais. O delineamento desse estudo também manteve aspectos de um estudo típico de eficácia, pois conservou critérios rigorosos de inclusão e exclusão e implementou formação clínica e supervisão em ABFT para terapeutas dos hospitais que participavam do estudo (Israel & Diamond, 2013). Apesar dessa passagem do contexto de pesquisa para o contexto clínico, quem estava na condição ABFT apresentou redução estatisticamente significativa dos sintomas em comparação com o TU na Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D; Hamilton, 1960), com tamanho de efeito de 1,08 (Israel & Diamond, 2013). Com base nesses resultados, parecia razoável supor que a ABFT também poderia ser transferida para o contexto dos serviços de atendimento domiciliar do SPI flamengo.

O estudo-piloto flamengo

O presente projeto nasceu de um convite do governo flamengo, que pediu a equipes de pesquisa da Universidade de Gante que implementassem e avaliassem PBE nos serviços de atendimento domiciliar do SPI. A equipe de pesquisa ofereceu ao governo uma lista de programas de tratamento potencialmente valiosos, com base na síntese de Weisz e sua equipe sobre psicoterapias baseadas em evidências para crianças e adolescentes com problemas comportamentais e/ou emocionais (Weisz & Gray, 2008; Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). Dessa lista, o governo flamengo escolheu a ABFT para implementação no SPI, por sua compatibilidade percebida com a missão do SPI e com sua abordagem sistêmica familiar, voltada para fortalecer a resiliência de crianças em situação de risco com depressão, risco de suicídio e/ou trauma, e de suas famílias.

O projeto-piloto flamengo começou com reuniões em toda a região com representantes dos serviços de atendimento domiciliar do SPI. Nessas reuniões, as equipes do SPI expressaram ceticismo e preocupações que coincidiam com as identificadas em estudos anteriores sobre atitudes em relação às PBE (por exemplo, Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Mais precisamente, havia preocupação (1) com o uso de um único modelo teórico para guiar processos cotidianos complexos de decisão, (2) com o uso de uma abordagem terapêutica breve, (3) com tratamentos manualizados que restringiriam a liberdade clínica, a criatividade e o estilo pessoal de trabalho de cada profissional, e (4) com manuais sem flexibilidade para lidar com as necessidades individuais e as crises das famílias multiproblemáticas complexas. De modo geral, as equipes duvidavam que a ABFT se encaixasse em suas práticas em curso. Manifestaram desconfiança quanto a uma possível agenda oculta do governo, com medo de serem obrigadas a trabalhar mais sem receber o apoio financeiro necessário para o aumento da carga de trabalho. Em estudos anteriores, as atitudes negativas de profissionais em relação às PBE limitavam sua disposição para implementá-las (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Por isso, para favorecer o sucesso da implementação da ABFT nos serviços flamengos de atendimento domiciliar do SPI, buscamos explorar se poderíamos aumentar a aceitabilidade das PBE entre as equipes, como parte de um plano de implementação mais amplo. Para levar em conta efeitos de teto, e considerando que especialmente o grupo de profissionais com posições mais críticas pode ter impacto negativo sobre o sucesso da implementação, exploramos se a participação no workshop não só influenciava as atitudes em geral a favor das PBE, mas também beneficiava especificamente as atitudes de quem tinha, de início, as atitudes mais negativas (objetivo de pesquisa 1).

Esse plano de implementação era composto por três fases. Para a primeira, organizamos um workshop introdutório gratuito de um dia, aberto a todas as equipes e às chefias dos serviços de atendimento domiciliar. Duas estratégias principais buscavam superar suas preocupações. Primeiro, levamos a sério a sugestão de Pagoto e sua equipe (2007) de que ideias equivocadas e mal-entendidos sobre as PBE exigem ensinar às equipes o conteúdo e os objetivos dessas práticas. Para isso, organizamos uma palestra da equipe que desenvolveu a ABFT, na qual o modelo foi apresentado. Em segundo lugar, consideramos a sugestão de Kendall e Beidas (2007) de que a distância entre ciência e prática pode ser superada se as equipes puderem expressar suas preocupações com os tratamentos baseados em manual. Por isso, organizamos um debate entre a equipe que desenvolveu a ABFT e as equipes e chefias do SPI. Essas estratégias buscavam melhorar a compreensão dos manuais pelas equipes e dar a elas uma voz ativa no processo de implementação (Addis & Krasnow, 2000). Para explorar o impacto dessas estratégias, medimos as atitudes das equipes e das chefias em relação às PBE em geral e à ABFT em particular, antes e depois do workshop introdutório de um dia (questão de pesquisa 1).

Na segunda fase do plano de implementação, organizamos mais dois dias de workshop para oferecer uma formação mais aprofundada aos serviços que manifestaram interesse em implementar a ABFT. Para a terceira fase, planejamos selecionar, entre quem participou da segunda fase, 10 profissionais para formação e supervisão complementares, com base (1) em sua formação prévia em terapia (familiar), (2) em seu conforto para trabalhar com emoções profundas e vulneráveis das pessoas atendidas, e (3) no engajamento de seu serviço em participar do estudo.

Infelizmente, o poder público decidiu, de forma inesperada, reconfigurar o apoio financeiro ao projeto, em resposta ao ceticismo, às preocupações e à resistência iniciais expressos com força pelas equipes e pelas direções antes do workshop. Mesmo assim, dois serviços de atendimento domiciliar decidiram implementar a ABFT. Isso abriu a oportunidade de realizar um estudo em ensaio aberto e coletar dados de linha de base e de desfecho de todas as pessoas encaminhadas aos serviços de ABFT (objetivo de pesquisa 2). Buscamos explorar a viabilidade da implementação investigando a efetividade inicial da ABFT nos serviços de atendimento domiciliar do SPI. A população-alvo era de adolescentes em depressão, e os desfechos principais foram o Inventário de Depressão Infantil (Children’s Depression Inventory, CDI; Kovacs, 2003), o questionário de autoavaliação para jovens (Youth Self-Report, YSR/11–18; Achenbach, 1991) e o Inventário de Comportamentos da Criança (Child Behavior Checklist, CBCL/6–18; Achenbach, 1991).

Método

Questão de pesquisa 1: a aceitabilidade das PBE, isto é, da ABFT, aumenta entre as equipes do SPI depois do workshop introdutório?

Participantes. As 73 pessoas presentes no workshop tinham experiência profissional de zero a 37 anos (M = 12,60, DP = 9,92). Eram graduadas em nível de mestrado em psicologia (32%), bacharelado em educação especial (10%), bacharelado em serviço social (28%), bacharelado em psicologia (2%) e bacharelado em educação (2%). Mais da metade dessas pessoas (64%) tinha formação avançada em outras modalidades: terapia cognitivo-comportamental (15%), terapia contextual (13%), terapia sistêmica (9%), terapia psicodinâmica (1%), gestalt-terapia (1%), terapia familiar estrutural (1%). A duração dessas formações variava de zero a seis anos (M = 1,5 ano, DP = 1,69 ano).

Procedimento. Durante o workshop introdutório de um dia, Guy S. Diamond e Suzanne A. Levy, que desenvolveram a ABFT, junto com Torrey A. Creed, integrante da equipe da ABFT, apresentaram às equipes e chefias dos serviços de atendimento domiciliar do SPI uma exposição, demonstrações clínicas e trechos em vídeo do trabalho clínico. Esse workshop é usado no mundo todo como formato introdutório da formação em ABFT. Além disso, a última hora do workshop foi dedicada a debates entre a equipe de pesquisa e as equipes de campo sobre o modelo ABFT. Mais precisamente, um grupo de chefias e um grupo de profissionais do atendimento domiciliar foram convidados a discutir com a equipe da ABFT as dificuldades e necessidades vividas em suas práticas atuais e o que cada grupo via como pontos fortes e fracos da ABFT para responder efetivamente a essas necessidades. Também foram discutidos os obstáculos esperados à implementação, e as preocupações das chefias e das equipes quanto ao processo de implementação foram abordadas. Imediatamente antes (medida pré) e depois (medida pós) do workshop, todas as pessoas presentes foram convidadas a preencher um questionário anônimo que avaliava atitudes em relação às PBE e à ABFT, dobrar a folha e passá-la para a frente, onde os questionários eram recolhidos.

Instrumentos. Foi criado um questionário de nove itens para medir as atitudes das pessoas presentes, antes e depois do workshop, em relação às PBE em geral (itens 1 a 4) e à ABFT em particular (itens 5 a 9). As respostas possíveis variavam numa escala Likert de um (discordância total) a cinco (concordância total). Esses itens aparecem na tabela 1. Quatro itens adicionais de aceitabilidade foram acrescentados à medida pós:

1. “A ABFT seria adequada para algumas das famílias encaminhadas aos serviços de atendimento domiciliar.”
2. “Agora que vi como é a ABFT na prática clínica, gostaria de mais formação nesse modelo.” As respostas possíveis variavam numa escala Likert de um (discordância total) a cinco (concordância total).
3. “Para que porcentagem das famílias com que você já trabalhou a ABFT teria sido um bom tratamento?” Pedia-se que se escrevesse uma porcentagem.
4. “Agora que vi a apresentação da ABFT, minha opinião sobre usar a ABFT no meu trabalho está mais positiva, não mudou ou está mais negativa.” Pedia-se que se escolhesse a resposta que melhor representasse a própria opinião.

Questão de pesquisa 2: os sintomas depressivos na adolescência diminuem durante o acompanhamento domiciliar feito pelos serviços do SPI que implementaram a ABFT?

Participantes. Ao longo de cinco anos, os serviços de proteção à juventude (76,7%) e o juizado da infância e da juventude (23,3%) encaminharam às duas clínicas de ABFT 43 adolescentes com sintomas depressivos e/ou sistemas familiares disfuncionais. Os programas foram instalados em Gante (48,8%) e em Peer (51,2%). Das 43 pessoas adolescentes, 72,1% eram do sexo feminino e 27,9% do sexo masculino, com idades de 11 a 17 anos (M = 15,02, DP = 1,57). Vinham de famílias biparentais (18,6%), monoparentais (46,5%), em coparentalidade (7%), recompostas (14%) e adotivas (2,3%). Na linha de base, 60,5% relatavam problemas internalizantes acima da faixa subclínica (23,3% acima da faixa clínica).

Procedimento. Adolescentes e pais não foram alocados aleatoriamente ao tratamento ABFT: foi a equipe clínica que fez o convite para participar desse programa de tratamento. Em caso de aceitação, as famílias davam seu consentimento informado para participar do presente estudo, aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Católica de Lovaina (KU Leuven). A duração prevista da ABFT era de seis meses. A duração efetiva (excluídos os abandonos) foi de cinco a nove meses (M = 8,00, DP = 1,55). Para medir os desfechos do tratamento, obtivemos permissão para acessar os dados de prontuário coletados pelas equipes para orientar sua prática clínica diária. Mais precisamente, pudemos acessar os questionários de triagem de sintomas depressivos preenchidos pelos pais e por adolescentes na linha de base e depois do tratamento.

Terapeutas. A ABFT foi aplicada por oito profissionais de serviços comunitários, sete mulheres e um homem, com idades de 31 a 56 anos (M = 41,75, DP = 9,94). Tinham mestrado em psicologia (uma pessoa), mestrado em criminologia (uma pessoa), bacharelado em serviço social (duas pessoas) e bacharelado em educação especial (quatro pessoas). Seis profissionais tinham formação terapêutica avançada em outras modalidades: terapia contextual (quatro pessoas), terapia sistêmica (uma pessoa) e gestalt-terapia (uma pessoa). A experiência profissional variava de cinco a 30 anos (M = 17,25, DP = 9,72). Não temos informação sobre qual terapeuta acompanhou cada caso.

Formação e supervisão em ABFT. As equipes seguiram uma formação em ABFT composta por um workshop introdutório de três dias, supervisão em grupo quinzenal ou mensal com a equipe que desenvolveu a ABFT durante a fase de coleta de dados e um workshop avançado de 3 dias (seis meses depois). Não medimos formalmente a adesão à ABFT.

Instrumentos. Os problemas internalizantes e os sintomas depressivos foram medidos na linha de base e depois do tratamento com o Children’s Depression Inventory (CDI), o Youth Self-Report (YSR) e o Child Behavior Checklist (CBCL).

Children’s Depression Inventory. O CDI (Kovacs, 2003; tradução holandesa de Timbremont & Braet, 2002) é uma escala de autoavaliação de 27 itens que mede a gravidade dos sintomas depressivos da criança. Para cada sintoma, escolhia-se a afirmação que melhor descrevesse como a pessoa se sentira nas duas últimas semanas (por exemplo, “Tenho vontade de chorar todos os dias/muitos dias/às vezes.”). Cada item é pontuado numa escala de três pontos, e pontuações mais altas indicam maior gravidade naquele item. O CDI é uma medida muito usada, tanto na clínica quanto na pesquisa, cuja confiabilidade e validade foram amplamente documentadas (Kovacs, 2003; Saylor, Spirito, & Bennett, 1984). No presente estudo, os α de Cronbach do CDI foram de 0,85 e 0,89 para as medidas pré e pós-tratamento, respectivamente.

Youth Self-Report. O YSR/11–18 (Achenbach, 1991) é um questionário de 112 itens usado para avaliar um amplo leque de problemas emocionais e comportamentais autorrelatados na adolescência. Os itens são pontuados numa escala Likert de três pontos, de zero a dois. A medida é composta por duas escalas de competência social e oito escalas de síndromes, que podem ser agrupadas em duas escalas mais amplas, de internalização e externalização. O presente estudo se concentrou em três escalas: a) a subescala Retraimento/Depressão (α_pré = 0,61; α_pós = 0,69), que indica comportamentos de maior distanciamento, b) a subescala Ansiedade/Depressão (α_pré = 0,83; α_pós = 0,85), que remete ao medo e a sentimentos de tristeza, e c) a escala ampla de transtornos internalizantes (α_pré = 0,85; α_pós = 0,88).

Child Behavior Checklist. No CBCL/6–18 (Achenbach, 1991), a pessoa respondente (em geral o pai, a mãe ou quem cuida da criança) identifica um amplo leque de problemas comportamentais e/ou emocionais da criança numa lista de 118 itens. As respostas são registradas numa escala Likert de três pontos, de zero a dois. O presente estudo incluiu as respostas das mães² e, como no YSR, concentrou-se em três escalas: a) a escala Retraimento/Depressão (α_pré = 0,65; α_pós = 0,77), b) a escala Ansiedade/Depressão (α_pré = 0,81; α_pós = 0,88), e c) a escala ampla de transtornos internalizantes (α_pré = 0,85; α_pós = 0,89). O CBCL e o YSR são medidas muito usadas, tanto na clínica quanto na pesquisa, cuja confiabilidade e validade foram amplamente documentadas (por exemplo, Achenbach & Rescorla, 2001).

Resultados

Questão de pesquisa 1: a aceitabilidade das PBE, isto é, da ABFT, aumenta entre as equipes do SPI depois do workshop introdutório?

Análises preliminares. Não havia dados faltantes nos itens da medida pré. Nos dados pós, faltavam 0,05% dos valores dos itens do questionário (51 itens). Os dados faltantes foram tratados por exclusão par a par.

Resultados. Foram realizados testes t para amostras pareadas para comparar os nove itens das medidas pré e pós na amostra total. Foram calculados os tamanhos de efeito d de Cohen. Dado o número de testes estatísticos realizados, era necessária a correção de Bonferroni para testes múltiplos. Os efeitos só devem ser considerados significativos com p < 0,006. A tabela 1 mostra as atitudes das chefias e das equipes antes e depois da participação no workshop introdutório, para cada item de aceitabilidade. Os resultados mostraram diferença significativa da medida pré para a pós, a favor das PBE, em quatro dos itens de aceitabilidade. Mais precisamente, da medida pré para a pós houve aumento da crença de que os manuais de intervenção poderiam ser usados de forma efetiva. Também houve, da pré para a pós, diminuição da crença de que os manuais de intervenção restringem o estilo pessoal de cada profissional no acompanhamento das famílias e de que são rígidos demais para ser usados com as famílias atendidas em casa e para lidar com crises de forma flexível. Em cinco dos itens, não foram encontradas diferenças significativas.

Além disso, quisemos verificar se o workshop beneficiou as atitudes de profissionais com atitudes inicialmente mais negativas (pontuações de três ou menos nos itens formulados positivamente e de três ou mais nos itens formulados negativamente). Por isso, repetimos as mesmas análises, item por item, para esse subgrupo. Os resultados mostraram, para todos os itens de aceitabilidade, diferença significativa da medida pré para a pós a favor das PBE (ver tabela 2).

Além disso, as quatro perguntas adicionais de aceitabilidade foram analisadas em nível descritivo. As pontuações nesses quatro itens mostraram que, depois do workshop introdutório, em média, as equipes e as chefias:

1. consideravam que a ABFT seria adequada para as famílias encaminhadas ao serviço de atendimento domiciliar (M = 4,22, DP = 0,62, mínimo = 3, máximo = 5);
2. achavam que a ABFT seria um bom tratamento para quase metade das famílias já atendidas (M = 46%, DP = 22%, mínimo = 10%, máximo = 95%);
3. queriam mais formação em ABFT (M = 4,24, DP = 0,72, mínimo = 2, máximo = 5);
4. tinham opiniões mais positivas sobre a ABFT depois de ver a apresentação (não mudou = 13%, mais negativa = 1% [uma pessoa]).

Questão de pesquisa 2: os sintomas depressivos na adolescência diminuem durante o acompanhamento domiciliar feito pelos serviços do SPI que implementaram a ABFT?

Análises preliminares. Das 43 pessoas adolescentes, 23 forneceram dados do YSR antes e depois do tratamento, e 21 delas forneceram dados do CDI antes e depois do tratamento. Faltavam os dados de autorrelato pós-tratamento de 20 adolescentes: quatro saíram do estudo por encaminhamento a um nível de cuidado mais intensivo; em duas famílias, a principal figura de cuidado já não estava disponível para participar; seis famílias abandonaram por falta de motivação para a terapia da parte de adolescente e/ou da(s) principal(is) figura(s) de cuidado; e não foi possível contatar oito adolescentes para a avaliação final. Além disso, nos casos com dados de autorrelato pré e pós completos, somente 16 pais ou mães preencheram os questionários pré e pós-tratamento. Quando comparamos os dados de linha de base das principais variáveis do estudo entre quem completou a avaliação final e quem não completou, não encontramos diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos desfechos principais (0,20 ≤ p ≤ 0,61).

Para verificar padrões significativos nos dados faltantes das 23 pessoas adolescentes com dados pré e pós completos, realizamos o teste MCAR de Little (Chen & Little, 1988). O resultado foi χ² = 9997,47 (gl = 12092; p = 1,00), o que indicou que os dados faltavam de forma aleatória. Como os dados só faltavam no nível de itens isolados, usou-se a substituição pela média para calcular as pontuações das escalas. Nos dados de linha de base do YSR, do CBCL e do CDI, os valores faltantes foram substituídos pela média da escala quando faltavam 5% dos itens ou menos.

Estatística descritiva. Foram calculadas as correlações e as diferenças de médias entre os relatos das mães e os de adolescentes (respectivamente CBCL e YSR). Os testes t para amostras independentes não mostraram diferenças de médias significativas entre os relatos das mães e os de adolescentes para problemas internalizantes, Retraimento/Depressão e Ansiedade/Depressão, na linha de base e depois do tratamento (0,11 ≤ p ≤ 0,68). Os relatos das mães e de adolescentes estavam correlacionados na linha de base para problemas internalizantes, r(18) = 0,70, p = 0,001, sintomas de retraimento/depressão, r(18) = 0,59, p = 0,01, e sintomas de ansiedade/depressão, r(18) = 0,71, p = 0,001.

Relato de adolescentes. Foi realizado um teste t para amostras pareadas para comparar os dados pré e pós de 23 adolescentes. Os resultados mostraram diminuições significativas dos sintomas depressivos, dos problemas internalizantes, dos sintomas de retraimento/depressão e dos sintomas de ansiedade/depressão da linha de base ao pós-tratamento. Como mostra a tabela 3, os tamanhos de efeito de Cohen (1988) revelaram efeitos médios a grandes.

Relato das mães. Foi realizado um teste t para amostras pareadas para comparar os dados pré e pós de 16 mães. Os resultados revelaram diminuições significativas dos problemas internalizantes, dos sintomas de retraimento/depressão e dos sintomas de ansiedade/depressão da linha de base ao pós-tratamento. Os tamanhos de efeito de Cohen (1988) sugeriram efeitos médios (ver tabela 4).

Por fim, verificamos se havia diferenças entre os dois serviços de atendimento domiciliar participantes quanto às mudanças nos sintomas relatadas por adolescentes e mães da medida pré para a pós. Criamos uma variável que indicava a diminuição/aumento dos sintomas para as principais variáveis do estudo (pontuação média dos sintomas antes do tratamento menos pontuação média dos sintomas depois do tratamento). Pontuações positivas refletem diminuição dos sintomas; pontuações negativas, aumento. ANOVAs de um fator não mostraram diferenças significativas entre os serviços de atendimento domiciliar nas mudanças de sintomas relatadas por adolescentes (0,39 ≤ F (1,21) ≤ 1,28, 0,27 ≤ p ≤ 0,54) e por mães (0,98 ≤ F (1,14) ≤ 1,96, 0,18 ≤ p ≤ 0,34).

Discussão

O presente estudo-piloto explorou a aceitabilidade e a viabilidade da implementação da ABFT nos serviços de atendimento domiciliar do SPI flamengo, para investigar as possibilidades e os desafios das PBE no SPI. Os resultados mostraram (1) que várias concepções das equipes do SPI sobre as PBE ficaram significativamente mais positivas depois do workshop de ABFT, e (2) que adolescentes e mães relataram diminuições significativas dos sintomas depressivos na adolescência depois do tratamento domiciliar feito por profissionais do SPI que implementaram a ABFT.

Questão de pesquisa 1: a aceitabilidade das PBE, isto é, da ABFT, aumenta entre as equipes do SPI depois do workshop introdutório?

Os resultados sugeriram que as equipes e chefias dos serviços de atendimento domiciliar do SPI desta amostra expressaram ceticismo e preocupações semelhantes aos observados entre terapeutas em pesquisas anteriores sobre a implementação de PBE em contextos comunitários (por exemplo, Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Os presentes achados mostraram que, depois de participar de uma formação e de debates ativos sobre PBE (isto é, a ABFT), as equipes do SPI mostraram maior motivação para aprender esses modelos e usar PBE em sua prática clínica diária. Isso está de acordo com a observação de Greenhalgh e sua equipe (2004) de que o sucesso da implementação depende de os serviços e as equipes sentirem que participam ativamente desde o início do processo, e não que apenas o recebem de forma passiva.

Embora várias percepções das equipes do SPI sobre as PBE tenham ficado significativamente mais positivas depois do workshop de ABFT, não houve diferenças significativas da medida pré para a pós em cinco dos itens de aceitabilidade. Mesmo assim, análises adicionais dos dados de profissionais com atitudes inicialmente mais negativas em cada item sugeriram que isso pode ter resultado de efeitos de teto. Mais precisamente, o subgrupo com atitudes inicialmente mais negativas relatou, depois do workshop, atitudes significativamente mais positivas em relação às PBE e à ABFT em todos os itens. Além disso, nesse grupo específico, os tamanhos de efeito foram substancialmente maiores do que no grupo total. Curiosamente, esse subgrupo também relatou, depois do workshop e dos debates, diminuição significativa da confiança no próprio conhecimento de técnicas de intervenção para orientar as famílias de forma efetiva. O workshop pode ter aumentado a consciência de que técnicas de intervenção adicionais, menos conhecidas, poderiam ser úteis para orientar as famílias de forma efetiva. O fato de nossa abordagem ter melhorado as atitudes até das pessoas mais críticas é importante para futuras tentativas de implementar PBE, pois pesquisas anteriores mostraram que o sucesso da implementação depende de atitudes positivas em relação às PBE (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Além disso, o fato de terem sido observados, nesse grupo, tanto aumentos quanto diminuições em variáveis distintas impede que esses efeitos sejam interpretados como artefatos metodológicos, como a regressão à média.

É importante destacar que a ausência de grupo de comparação em nosso delineamento não permite tirar conclusões sobre uma relação causal entre a mudança de atitudes a favor das PBE, da medida pré para a pós, e nossos esforços de implementação. Além disso, pode-se argumentar que as mudanças positivas de atitude refletem desejabilidade social. No entanto, dada a desconfiança das pessoas presentes em relação ao programa de tratamento, ligada a uma possível agenda oculta do governo, e dado que os questionários de atitudes foram preenchidos anonimamente, isso parece menos provável. Ao contrário, se a desejabilidade social ou a presença de outras pessoas tivessem influenciado a medida pós, seria de esperar um aumento das atitudes negativas, dado o clima geral de resistência. Além disso, como não foi possível aplicar um questionário de seguimento, não sabemos por quanto tempo essas atitudes permaneceram mais positivas. Seria interessante e importante que pesquisas futuras organizassem medidas de seguimento de mais longo prazo da mudança de atitudes depois da implementação de PBE.

Embora não possamos concluir com segurança que as mudanças de atitude da medida pré para a pós se devam à participação no workshop, nem que se manterão ao longo do tempo, os resultados deste estudo exploratório sugerem que oferecer formação em programas de PBE e organizar um espaço de diálogo entre quem desenvolve esses programas e as equipes clínicas cria oportunidades para superar as preocupações dessas equipes quanto à aplicação de PBE. Isso pode indicar que a decisão do governo de reconfigurar o apoio financeiro ao projeto, em resposta ao ceticismo e às preocupações iniciais anteriores ao workshop, foi prematura.

Questão de pesquisa 2: os sintomas depressivos na adolescência diminuem durante o acompanhamento domiciliar feito pelos serviços do SPI que implementaram a ABFT?

Os resultados do presente estudo trouxeram apoio promissor à ideia de que a ABFT pode ser usada com sucesso nos serviços de atendimento domiciliar do SPI para reduzir os sintomas depressivos na adolescência, conforme indicado tanto por adolescentes quanto por suas mães, com tamanhos de efeito médios a grandes. Evidentemente, sem grupo de controle, é difícil dizer se o cuidado usual teria sido igualmente efetivo. Isso será investigado em estudos futuros. Embora promissoras, as diminuições dos sintomas depressivos relatadas por adolescentes e mães depois do tratamento com ABFT foram substancialmente menores do que as encontradas por Diamond e sua equipe (2002) em um estudo de eficácia bem controlado da ABFT com adolescentes em depressão (d = 1,21). Vários fatores podem ter contribuído para esse resultado. Primeiro, a realidade complexa e as condições de pesquisa dos serviços comunitários não são comparáveis ao ambiente controlado dos laboratórios universitários de intervenção, contexto original de desenvolvimento e teste dos ensaios de eficácia. Um tratamento cuja eficácia foi comprovada num contexto de pesquisa, um ambiente de laboratório controlado que permite tratar em circunstâncias ideais e com controle ideal das variáveis de confusão, não se traduz automaticamente com sucesso para um contexto clínico “da vida real” (Addis & Krasnow, 2000; Hoagwood, Burns, Kiser, Ringeisen, & Schoenwald, 2001). A distância entre as PBE e a prática clínica cotidiana é um problema frequentemente apontado, e parece razoável supor que a implementação da ABFT nos serviços de atendimento domiciliar do SPI enfrentou desafios semelhantes e, por isso, tem efeitos mais modestos do que os de ensaios de eficácia anteriores. Assim, futuras tentativas de implementar PBE deveriam se apoiar em estratégias e pesquisas de implementação mais aprofundadas e sistêmicas.

Em segundo lugar, por limitações financeiras, a equipe terapêutica do presente estudo teve uma supervisão menos próxima e não pôde receber apoio e formação completos para obter a certificação em ABFT. Seria útil que estudos futuros avaliassem objetivamente em que medida as equipes do SPI aplicam o tratamento ABFT conforme pretendido. Em sua revisão dos esforços de implementação e disseminação de PBE, Novins e sua equipe (2013) mostraram que a avaliação contínua da fidelidade, a supervisão e o apoio aumentam a probabilidade de alcançar os efeitos esperados da intervenção. Isso implica que pode ter havido efeitos significativos de terapeuta sobre o desfecho do tratamento. Infelizmente, não temos informação sobre qual terapeuta acompanhou cada caso, e testar efeitos de terapeuta exige análises multinível que não podem ser realizadas de forma confiável com a pequena amostra do presente estudo.

Em terceiro lugar, o presente estudo sofreu com uma quantidade considerável de dados faltantes. Infelizmente, tínhamos apoio financeiro limitado e nenhuma equipe de pesquisa para conduzir um procedimento rigoroso de coleta de dados. O pequeno tamanho da amostra limitou o poder estatístico do estudo, e a substituição pela média aplicada aos itens faltantes pode ter reduzido a variabilidade, diminuindo ainda mais o poder estatístico dos testes realizados.

À luz dessas limitações, os tamanhos de efeito médios a grandes sugerem que a ABFT pode ser uma abordagem efetiva e promissora no contexto dos serviços de atendimento domiciliar do SPI. No entanto, são necessários um delineamento de pesquisa mais rigoroso e uma amostra maior para tirar conclusões mais sólidas. Mesmo assim, o fato de os resultados do presente estudo estarem de acordo com o ensaio clínico randomizado realizado em clínicas comunitárias na Noruega (Israel & Diamond, 2013) reforça a relevância de nossos achados.

Conclusão

O presente estudo explorou as possibilidades de implementação de PBE no SPI e mostrou resultados preliminares, mas promissores, quanto à aceitabilidade e à viabilidade. Primeiro, os resultados atuais sugerem que a participação ativa das equipes em formações e debates sobre PBE pode ser uma estratégia interessante para superar as preocupações e a resistência à implementação de PBE, especialmente entre as pessoas inicialmente mais críticas. Segundo, nossos resultados deram um primeiro indício de que PBE, no caso a ABFT, poderiam ser usadas nos serviços do SPI para reduzir com sucesso os sintomas de quem é atendido. Esta foi uma das primeiras tentativas, em Flandres, de implementar uma PBE num contexto de proteção à infância. Durante o processo de implementação, as equipes de pesquisa, os serviços e o governo obtiveram aprendizados valiosos sobre estratégias mais adequadas para melhorar esse processo. Os achados promissores sugerem que, no futuro, o SPI e as pessoas que ele atende poderiam se beneficiar da implementação de mais PBE para uma variedade maior de problemas. Além disso, é importante usar uma abordagem “de baixo para cima” ao implementar uma PBE num contexto comunitário. Concluímos que a adoção de PBE no SPI é um caminho promissor e importante, que merece ser mais explorado.