Contexto

Nos últimos 30 anos, tem crescido o interesse pela pesquisa sobre epidemiologia, etiologia e tratamento da depressão em crianças e adolescentes (Weersing et al., 2017). No mundo, as taxas de prevalência de qualquer transtorno depressivo em crianças e adolescentes variam de cerca de 1,7% (Finsaas et al., 2018; Ghandour et al., 2019) a 2,8% em crianças em idade pré-escolar (Polanczyk et al., 2015), e entre 6,1% (Ghandour et al., 2019) e 17,3% (Ormel et al., 2021) em adolescentes. Note-se que as taxas gerais de prevalência na adolescência se assemelham às da idade adulta, enquanto as da infância são muito mais baixas. Ainda assim, os sintomas depressivos ou o transtorno depressivo maior (TDM) na infância ou na adolescência tendem a seguir um curso crônico ou a reaparecer na idade adulta (Birmaher et al., 1996; Copeland et al., 2009; Rutter et al., 2006). Episódios depressivos de início precoce estão associados a episódios de depressão mais graves e crônicos em fases posteriores da vida (Johnson et al., 2018; Köhler et al., 2019), a pior qualidade de vida e a níveis mais altos de comorbidade com outros transtornos médicos e mentais (Zisook et al., 2007). A depressão afeta crianças e adolescentes especialmente nas fases de transição de sua vida e tem um impacto profundo em sua qualidade de vida geral (Murray et al., 2013). Precisamos, portanto, tratar com eficácia a depressão nessa faixa etária, por meio de intervenções precoces e baseadas em evidências (Johnson et al., 2018).

De modo geral, os efeitos da psicoterapia são positivos em crianças e adolescentes (Weisz et al., 2017), com um tamanho de efeito global moderado (g) de 0,46, que cai para 0,36 nas avaliações de seguimento. Em sua análise, a equipe de Weisz também investigou se o problema-alvo ou o tipo de terapia influencia o impacto da terapia. No caso dos transtornos depressivos na infância e na adolescência, isso resulta em um efeito global pequeno (g) de 0,29 no pós-tratamento e de 0,22 no seguimento (Weisz et al., 2017). Esses efeitos pequenos estão de acordo com outras revisões ou metanálises voltadas à eficácia da psicoterapia em crianças e adolescentes com depressão (Oud et al., 2019; Yang et al., 2017). Uma revisão com metanálise (Weisz et al., 2006) foi atualizada recentemente (Eckshtain et al., 2019) e relata um tamanho de efeito global (g) de 0,36 no pós-tratamento e de 0,21 no seguimento; essa equipe não relatou mudança relevante nos tamanhos de efeito nos últimos 15 anos. Esses estudos replicam os efeitos de outras investigações (Cuijpers et al., 2020) e confirmam a ausência de mudanças significativas na eficácia na última década. As evidências ressaltam a necessidade de pesquisas específicas sobre como otimizar a psicoterapia da depressão em crianças e adolescentes. Há ainda menos revisões e metanálises que tratam de sua efetividade. Wergeland et al. (2021) identificaram 8 estudos, com um tamanho de efeito global de 1,25; essa revisão incluiu tanto ensaios não controlados quanto ensaios controlados randomizados.

Uma das vias para aumentar os efeitos pode ser envolver a família de jovens com depressão, já que há evidências de que o ambiente familiar influencia os sintomas internalizantes das crianças (Armsden et al., 1990; Babore et al., 2016). Supõe-se que o comportamento parental influencie crianças e adolescentes no desenvolvimento de transtornos depressivos (Feeny et al., 2009; Johnco & Rapee, 2018; McLaughlin et al., 2007), e alguns fatores de risco importantes para a depressão juvenil estão associados à parentalidade, como a parentalidade rígida ou o superenvolvimento parental (Pinquart, 2017; Van Voorhees et al., 2008; Yap & Jorm, 2015). Estudos também demonstram aspectos positivos da interação familiar quando ela é apoiadora e favorável (Roberts et al., 1996; Whittle et al., 2014). Relações positivas entre figuras parentais e filhos têm um efeito de apoio duradouro sobre o desenvolvimento (Sandler et al., 2011), e mudanças positivas, na terapia, no comportamento das figuras parentais também podem aliviar sintomas preexistentes (Schwartz et al., 2012).

Em relação à psicoterapia de crianças e adolescentes em geral, Weisz et al. (2017) demonstraram em uma metanálise que envolver famílias e pais na psicoterapia aumenta a eficácia da intervenção, resultando em um tamanho de efeito (g) um pouco maior, embora ainda moderado, de 0,42. Na mesma linha, Oud et al. (2019) observaram uma associação correlacional entre desfechos favoráveis no tratamento da depressão em jovens e o envolvimento dos pais na psicoterapia, assim como Carr (2019) em uma revisão sistemática sobre intervenções familiares sistêmicas. Mesmo intervenções de baixa intensidade com envolvimento familiar tiveram efeitos positivos sobre o desenvolvimento infantil e os sintomas depressivos (McLaughlin et al., 2007). Além disso, o envolvimento parental na psicoterapia infantil mostrou-se preditor de efeitos positivos no seguimento quanto à melhora dos sintomas (Sun et al., 2019). No conjunto, há evidências correlacionais de que o envolvimento da família e dos pais na psicoterapia de jovens pode ter impacto positivo sobre os sintomas em geral (Weisz et al., 2017) e sobre os sintomas depressivos (Oud et al., 2019), embora os estudos existentes variem em seus resultados (Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2013) e os efeitos globais sejam, na melhor das hipóteses, pequenos a moderados (Schwartz et al., 2012; Schwartz et al., 2012).

Em suma, há estudos que investigam tratamentos eficazes para crianças e adolescentes com depressão, mas, em comparação com transtornos igualmente comuns da infância e da adolescência, como os transtornos de ansiedade ou o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, seu número é bastante limitado (Weisz et al., 2019). Os poucos estudos e metanálises disponíveis fornecem evidências gerais de que as intervenções psicoterapêuticas produzem efeitos pequenos a moderados, que podem ser reforçados pelo envolvimento da família e das figuras parentais. O objetivo do presente estudo é, portanto, focalizar os efeitos do envolvimento da família ou das figuras parentais no tratamento da depressão, já que ainda não há evidências sistemáticas sobre esse tema. Em uma revisão sistemática com metanálises, formulamos então a pergunta: “Quais são os efeitos do envolvimento da família ou das figuras parentais sobre a eficácia do tratamento psicoterapêutico de crianças e adolescentes com depressão?”. Com o termo figuras parentais (caregivers), referimo-nos aos pais biológicos ou a outras pessoas que tenham a guarda da criança; com família, às figuras parentais com seus filhos e a outros membros da família imediata que participam das sessões de terapia. Essa terminologia visa diferenciar claramente esses dois grupos.

Métodos

Seleção dos estudos

Para identificar os estudos relevantes, utilizamos o esquema PICOS (participantes, intervenções, comparações, desfechos e tipo de estudo; Moher et al., 2010). Os estudos eram incluídos se as pessoas participantes (P) tivessem 21 anos ou menos e tivessem recebido diagnóstico de TDM, distimia ou sintomas depressivos subclínicos (SD). Os diagnósticos deviam ter sido feitos por meio de instrumentos de autoavaliação validados, entrevistas clínicas ou subclínicas ou instrumentos de avaliação externa voltados aos sintomas depressivos. Essas pessoas deviam ter passado por um tratamento psicoterapêutico voltado para a depressão e que incluísse sua família ou suas figuras parentais. O grupo de intervenção precisava ter um foco específico e significativo na integração da família ou das figuras parentais em parte ou em todas as sessões de psicoterapia (I) e era comparado a um grupo de comparação sem envolvimento da família ou das figuras parentais (que podia ser uma lista de espera ou um tratamento que não envolvesse a família ou as figuras parentais, ou não na mesma medida que o grupo de intervenção) (C). As medidas de desfecho dos estudos deviam ser operacionalizadas como gravidade da depressão, nível de funcionamento ou sintomas depressivos. Os estudos deviam comparar o grupo de intervenção com o grupo-controle em uma medida posterior à intervenção (O). Incluímos apenas ensaios clínicos randomizados. Estudos de caso-controle, piloto ou de coorte sem alocação aleatória foram excluídos (S). Ensaios com figuras parentais com histórico de depressão foram incluídos na análise, embora isso não fosse um critério de inclusão. Os estudos tinham de estar em inglês ou alemão. Não houve restrições quanto ao ano de publicação nem qualquer outro filtro.

Estratégia de busca

Para identificar estudos potenciais para esta revisão, nossa busca abrangeu cinco bases de dados (PubMed, PsycINFO, ERIC, COCHRANE e PSYNDEX). Além disso, examinamos as listas de referências de revisões e metanálises, bem como de diretrizes de tratamento (ver Apêndice 1). Para encontrar material não publicado, examinamos dissertações e teses e contatamos diretamente equipes de pesquisa da área. Revisões sistemáticas e metanálises também foram examinadas em busca de estudos que pudessem ser incluídos. Nossa estratégia de busca se baseou nos termos específicos do tema apresentados abaixo (ver Figura 1).

O processo de seleção dos dados baseou-se no fluxograma PRISMA (Moher et al., 2010). Após a busca nas bases de dados e em outras fontes, os títulos e resumos dos estudos foram selecionados com base nos critérios de inclusão. Após essa triagem inicial (KS, ND), duas pessoas da equipe, de forma independente, realizaram a leitura dos textos completos com base nos critérios de inclusão (KS, ND). As discordâncias sobre a elegibilidade dos estudos foram resolvidas com a ajuda de outros membros da equipe, também de forma independente (HC, ELB).

Extração e análise dos dados

As informações extraídas incluíram formato da intervenção, população estudada, tamanho da amostra, características demográficas das pessoas participantes e características da linha de base, detalhes das condições de intervenção e de controle, metodologia do estudo, taxas de recrutamento e de conclusão, desfechos e momentos de medida. Quando os dados não estavam disponíveis, entramos em contato com as equipes dos estudos. O desfecho extraído dos estudos dizia respeito à eficácia dos tratamentos, isto é, à operacionalização da mudança na gravidade da depressão ou dos sintomas depressivos, e se orienta basicamente pelo DSM-III, -IV, -5 (American Psychiatric Association (APA), 2013) ou pela CID-10 (Dilling et al., 2015). Com base em Hazell et al. (2002) e Loechner et al. (2018), aplicamos a hierarquia dos instrumentos de autoavaliação da depressão proposta por Petti (1985) e Hazell et al. (2002). Quando havia mais de uma medida de sintomas depressivos e nenhuma delas constava dessa hierarquia, aplicamos os critérios de Hazell et al. (2002) e usamos o instrumento mais válido para calcular os tamanhos de efeito. Para examinar a eficácia das intervenções investigadas com envolvimento da família ou das figuras parentais, concentramos a análise na comparação entre as medidas pós-tratamento do grupo-controle e do grupo de intervenção. Calculamos os tamanhos de efeito com base no d de Cohen. Para isso, extraímos dos estudos incluídos o tamanho da amostra, a média e o desvio-padrão. Quando não era possível extrair esses dados, calculamos os tamanhos de efeito com base em valores de t, ANOVA ou escores z. Os estudos que não forneciam essas informações foram excluídos da metanálise.

Com base em Borenstein et al. (2010), realizamos uma metanálise com modelo de efeitos aleatórios. As análises foram feitas no R, versão 3.6.1, com os pacotes “meta” (Schwarzer, 2007), “metafor” (Viechtbauer, 2010) e “dmetar” (Harrer et al., 2019). Avaliamos as medidas pós-intervenção com intervalos de confiança de 95%. Utilizamos o estimador de DerSimonian-Laird para a variância entre estudos τ² da distribuição dos tamanhos de efeito verdadeiros (DerSimonian & Laird, 1986), com base em Jackson et al. (2017), e o método Q-Profile para a variância entre estudos (Veroniki et al., 2016). Avaliamos a heterogeneidade usando o Q de Cochran para calcular o I² (Higgins et al., 2003). Com base em Higgins et al. (2003), interpretamos o índice de heterogeneidade da seguinte forma: “baixa” (25%), “moderada” (50%) e “substancial” (75%). Excluímos valores discrepantes quando seu limite superior ou inferior fosse menor ou maior que o intervalo de confiança do efeito combinado (Viechtbauer & Cheung, 2010). Para visualizar eventuais estudos pequenos ausentes com tamanhos de efeito pequenos (viés de publicação), usamos gráficos de funil e testamos a assimetria com o teste de Egger (Egger et al., 1997). Se o resultado for significativo, seguimos o procedimento trim-and-fill de Duval e Tweedie (Duval & Tweedie, 2000) para estimar o tamanho de efeito caso esses estudos tivessem sido publicados.

Qualidade dos estudos

Para avaliar o risco de viés e a qualidade dos ensaios randomizados incluídos, usamos a versão 2 da ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação de risco (Higgins et al., 2018), uma avaliação por domínios de seis vieses diferentes (seleção, desempenho, detecção, atrito, relato e viés de desempenho). Duas avaliações independentes dos estudos incluídos foram realizadas nas cinco seções, com base no manual de avaliação de viés (KS, ND). Após as duas avaliações, ND resolveu eventuais divergências. Em caso de divergências difíceis, recorria-se a HC e ELB.

Resultados

Resultados da busca

Nossa busca inicial terminou em agosto de 2021 e gerou 10.064 resultados (8.167 após a remoção das duplicatas). Ver a Figura 2 para todo o processo de triagem. Durante a leitura dos textos completos, removemos mais 10 duplicatas e, nessa etapa, 11 estudos cujos textos completos não estavam acessíveis. Aplicando nossos critérios de inclusão, chegamos a um total de 195 resumos para a leitura de texto completo, após a qual tivemos de excluir 110 estudos que não atendiam aos critérios de inclusão. A Figura 2 traz mais informações sobre os motivos específicos de exclusão. Duas pessoas da equipe (KS, ND) revisaram a seleção final de estudos para extrair os dados. Outras duas (HC, ELB) ajudaram a resolver as divergências. Alguns dos estudos incluídos se baseavam nos mesmos conjuntos de dados; nesses casos, incluímos o estudo mais centrado em nossa pergunta de pesquisa (envolvimento familiar, comparação pré-pós). No fim, pudemos incluir 19 estudos em nossa revisão e 17 em nossa metanálise. O número menor de estudos na metanálise se deve à impossibilidade de diferenciar, na extração, os dados do grupo de intervenção (Bernal et al., 2019) e os dados específicos da depressão (Fristad et al., 2002).

Características dos estudos

Todos os estudos incluídos foram publicados entre 1990 e 2020, na Inglaterra, nos Estados Unidos, na Noruega e na Austrália. A Tabela 1 apresenta uma visão geral. No total, foram examinadas N = 1553 pessoas; o número médio de participantes por ensaio foi M = 81,74. No conjunto, 56,73% das pessoas participantes eram meninas. Em um ensaio, a equipe examinou crianças e adolescentes com transtornos afetivos e incluiu pacientes com transtorno bipolar e depressão (Fristad et al., 2002); nesse caso, a análise se concentrou nas crianças com transtornos depressivos. As crianças e adolescentes incluídos nos ensaios tinham entre 3 e 18 anos. No total, N = 1308 jovens tinham medidas pós-tratamento, e 11 dos estudos incluídos realizaram uma avaliação de seguimento (N = 655).

Qualidade dos estudos

A Figura 3 apresenta uma visão geral das avaliações de qualidade. No conjunto, a qualidade dos estudos foi variada. Com exceção do cegamento das pessoas participantes, o risco de viés nas diferentes categorias foi, na maioria das vezes, baixo ou com algumas preocupações. A primeira área da avaliação de risco é o viés de seleção. Todos os estudos incluídos fizeram uma alocação aleatória das pessoas participantes aos grupos, mas apenas 11 estudos forneciam informações gerais sobre o método de geração da sequência, e em 5 deles a alocação era sigilosa. Na maioria dos ensaios, apenas as pessoas que avaliavam os desfechos estavam cegadas para todos os desfechos. Oito ensaios apresentavam baixo risco de viés de detecção. Para avaliar o risco de viés de relato, procuramos protocolos de estudo ou registros publicados, e os encontramos em seis casos (Diamond et al., 2010; Dietz et al., 2015; Esposito-Smythers et al., 2019; Luby et al., 2018; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Quanto ao relato dos desfechos, procuramos análises por intenção de tratar ou métodos comparáveis, e os encontramos em 15 estudos. No total, 16 ensaios relataram integralmente as desistências e exclusões. Os outros três ensaios não descreveram de forma completa os desfechos ausentes. Nenhum estudo apresentou alto risco de viés de atrito.

Público das intervenções

A maioria dos estudos incluiu adolescentes; apenas alguns incluíram crianças. Só um ensaio se concentrou exclusivamente em crianças em idade pré-escolar: Luby et al. (2018) examinaram um programa terapêutico para crianças de 3 a 7 anos. Os estudos publicados antes de 2000 tinham mais probabilidade de trabalhar com amostras de adolescentes de 13 a 18 anos (Brent et al., 1997; Clarke et al., 1999; Lewinsohn et al., 1990). Os estudos publicados depois de 2000 se voltaram mais para adolescentes mais jovens e crianças, e cinco deles incluíram jovens a partir de 8 anos (Asarnow et al., 2002; Dietz et al., 2015; Fristad et al., 2002; Tompson et al., 2017; Trowell et al., 2007). Os jovens mais velhos tinham 18 anos. Não identificamos nenhum estudo com jovens adultos de até 21 anos.

Envolvimento das figuras parentais e da família

A maioria dos estudos incluídos relatou efeitos significativos ao comparar as avaliações pré e pós do grupo de intervenção com família ou figuras parentais incluídas às de um grupo-controle. Apenas sete estudos não relataram diferenças significativas no desfecho primário (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Brent et al., 1997; Clarke et al., 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Waraan et al., 2020). Para complementar a eficácia dos diversos programas, a seção abaixo apresenta dados descritivos sobre o grau e o formato do envolvimento da família e das figuras parentais. A Tabela 2 traz mais informações.

No conjunto, entre 50% e 25% das sessões realizadas ocorreram com as figuras parentais ou com as famílias. A maioria dos estudos realizava sessões com as crianças ou adolescentes e, depois ou separadamente, encontrava-se com as figuras parentais ou com a família. Ao todo, oito estudos incorporaram, quando indicado, a família inteira (figuras parentais, jovens em tratamento e irmãos) em sessões familiares (Brent et al., 1997; Diamond et al., 2002, 2010; Dietz et al., 2015; Israel & Diamond, 2013; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). A proporção geral de envolvimento das figuras parentais ou da família foi a mais alta nesses oito estudos; no entanto, nenhuma sessão individual foi oferecida às crianças ou adolescentes nem às figuras parentais. Por outro lado, encontramos sete estudos que integraram explicitamente as figuras parentais em todas as sessões, mas sem irmãos nem outros membros da família (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990; Luby et al., 2018). Ao examinar esses dados, observa-se que os estudos mais antigos, em particular, tendiam a incluir explicitamente só as figuras parentais, implementando esse envolvimento sobretudo por meio de programas de grupo paralelos. Os quatro estudos restantes não especificaram se haviam incluído a família ou apenas as figuras parentais.

Para comparar, em certa medida, a frequência de inclusão, examinamos o número total (máximo) de sessões possíveis em relação ao número (máximo) de sessões familiares potenciais nos diferentes programas. Essa proporção variou de 10% (Asarnow et al., 2002) a 100% (em todos os estudos que implementaram modelos familiares sem sessões individuais; ver Tabela 2). Nos estudos que realizavam terapia individual com as crianças ou adolescentes, a proporção geral de integração das figuras parentais não passou de 50%. Um estudo não mencionou o número total de sessões (Esposito-Smythers et al., 2019). Para uma visão geral do número de sessões realizadas nas diferentes intervenções, ver a Tabela 2.

Além de observar quem participava e em que medida, consideramos a qualidade do envolvimento das figuras parentais ou da família. Nas investigações que estudaram intervenções familiares (sem sessões individuais), observamos que cada intervenção descrita enfatizava uma mudança na interação (Brent et al., 1997; Dietz et al., 2015; Tompson et al., 2017), no apego (Diamond et al., 2002, 2010; Israel & Diamond, 2013; Waraan et al., 2020) ou na relação (Luby et al., 2018). Fora desses estudos, observamos, em várias intervenções, um foco na psicoeducação das figuras parentais ou da família sobre a depressão, particularmente evidente naquelas que realizavam sessões separadas com as figuras parentais (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Asarnow et al. (2002) apresentaram o envolvimento mais limitado das figuras parentais, mas essa equipe só abordava explicitamente a depressão e os temas familiares nas sessões com as crianças e adolescentes. A Tabela 2 traz descrições detalhadas dos conteúdos dos programas. Além disso, os estudos usam diferentes abordagens terapêuticas. Seis estudos envolveram abordagens cognitivo-comportamentais (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Lewinsohn et al., 1990; Spirito et al., 2015). Um estudo examina uma abordagem sistêmica (Brent et al., 1997) e outro, uma abordagem psicodinâmica (Trowell et al., 2007). Nos outros 11 estudos, não está claramente indicado qual abordagem psicoterapêutica foi utilizada.

Implementação

Em nossa análise, distinguimos as terapias realizadas em formato individual (com as crianças ou adolescentes ou com as figuras parentais) e as terapias em grupo (com uns ou outros) ou as sessões familiares. A maioria dos estudos, porém, combinava diferentes formatos e, como já mencionado, várias terapias se baseavam exclusivamente em sessões familiares. Os componentes terapêuticos específicos para a depressão destinados às crianças e adolescentes foram implementados em formato de grupo em cinco estudos (Asarnow et al., 2002; Clarke et al., 1999, 2002; Duong et al., 2016; Lewinsohn et al., 1990) e em formato individual em outros quatro (Bernal et al., 2019; Esposito-Smythers et al., 2019; Spirito et al., 2015; Trowell et al., 2007). Dois estudos relataram tratamento usual (Fristad et al., 2002; Sanford et al., 2006). As sessões com as figuras parentais que não eram sessões familiares também ocorreram em formato de grupo em quase todos os estudos restantes (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Só um dos estudos também realizou sessões individuais com as figuras parentais (se necessário) (Trowell et al., 2007). Duas intervenções ocorreram durante ou depois do horário escolar (Asarnow et al., 2002; Duong et al., 2016). Um estudo previa sessões na casa das famílias (Duong et al., 2016) e outro incluía encontros familiares com terapeutas depois de cada sessão individual com os adolescentes (Spirito et al., 2015). Da mesma forma, só em uma terapia as famílias foram incluídas como grupo junto com outras famílias (Asarnow et al., 2002).

A duração média das intervenções foi de 14,53 semanas (DP = 9,57; amplitude de 5 a 48 semanas), e a frequência mais comum era de uma sessão semanal de 60 a 120 minutos. Esposito-Smythers et al. (2019) programaram sessões com frequência crescente ao longo de um período total de nove meses. Tompson et al. (2017) implementaram as terapias ao longo de seis meses. Três estudos relataram sessões de reforço após o fim da intervenção (Clarke et al., 1999; Sanford et al., 2006; Spirito et al., 2015).

Grupo-controle

Como a alocação aleatória ao grupo de intervenção ou ao grupo-controle era um critério de inclusão, todo estudo tinha de ter um grupo-controle. Em nenhum dos grupos-controle houve envolvimento das figuras parentais ou das famílias. Em dois estudos, o grupo-controle era exclusivamente uma lista de espera (Asarnow et al., 2002; Luby et al., 2018). Dez estudos examinaram uma condição de cuidado usual não especificada ou uma terapia de apoio não diretiva (Clarke et al., 2002; Diamond et al., 2002, 2010; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Israel & Diamond, 2013; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Sete estudos examinaram psicoterapias manualizadas como grupo-controle (por exemplo, Spirito et al., 2015), além do tratamento usual ou exclusivamente. As condições-controle ativas manualizadas examinadas foram o curso “Lidando com a depressão” (CWD-A), a terapia centrada na criança (CCT), a terapia cognitivo-comportamental só com adolescentes (AO-CBT), o programa de apoio individual (ISP) e a terapia cognitivo-comportamental em grupo para adolescentes (AG CBT).

Metanálise

Efeito das intervenções em comparação com os grupos-controle no pós-tratamento

Incluímos 17 estudos em nossa metanálise, com um total de 1208 pessoas participantes. A inclusão dos estudos na metanálise dependia da possibilidade de extrair deles dados que permitissem determinar o tamanho de efeito na medida pós-tratamento. Quando os estudos investigavam mais de uma condição-controle, incluímos o grupo-controle ativo para focalizar a diferença relativa ao envolvimento familiar; comparações desse tipo são hoje consideradas o padrão mais exigente (Weisz et al., 2017). Infelizmente, não conseguimos extrair os dados de Fristad et al. (2002): como essa equipe não relatou separadamente as medidas pós-tratamento para o TDM e para o transtorno bipolar, não pudemos extrair os desfechos específicos das crianças em relação aos de suas figuras parentais. Um estudo não diferenciou os dados da intervenção dos dados do grupo-controle (Bernal et al., 2019). Nossa metanálise dos k = 17 estudos restantes revelou um efeito significativo (d = 0,34; [0,07; 0,60]; p = 0,01).

O teste Q de Cochrane mostrou que a heterogeneidade era significativa (Q = 77,89; gl = 16; p < 0,0001); ver a Figura 4 para o gráfico de floresta da análise. A variância do efeito verdadeiro foi estimada em τ² = 0,48 [−0,30; 0,84]. A proporção de variabilidade total entre os tamanhos de efeito observados, I² = 79,5%, é substancial segundo Higgins et al. (2003). Vemos, portanto, indícios claros de grande heterogeneidade. Uma forma de lidar com dados tão heterogêneos é identificar valores discrepantes entre os estudos incluídos. Classificamos um estudo como discrepante se seu intervalo de confiança não se sobrepõe ao intervalo de confiança do efeito combinado. Assim, não identificamos nenhum valor discrepante em nosso conjunto de dados.

Análises exploratórias de subgrupos

Para examinar se a heterogeneidade se devia ao grau de envolvimento da família ou à qualidade dos estudos, realizamos uma análise exploratória de subgrupos e uma metanálise adicional. Para investigar a influência do envolvimento da família, dividimos os estudos em dois grupos segundo o critério do grau de envolvimento das figuras parentais ou da família. Um grupo incluía as terapias que envolviam a família inteira. O outro incluía todos os estudos com envolvimento das figuras parentais ou da família proporcionalmente menor ou misto. Nossa análise não mostrou diferença significativa entre esses dois subgrupos (Q = 1,80; gl = 1; p = 0,18), mas revelou estimativas diferentes da variância de heterogeneidade entre estudos e tamanhos de efeito combinados diferentes entre o subgrupo com integração mista (k = 9, d = 0,17 [−0,09; 0,45], τ² = 0,10, I² = 61,9%) e o subgrupo com integração completa (k = 8, d = 0,54 [0,09; 0,98], τ² = 0,33, I² = 84,5%) das figuras parentais ou da família. A informação sobre a qual grupo pertence cada estudo também é apresentada na Figura 4.

Em seguida, verificamos se a heterogeneidade podia ser atribuída à qualidade dos estudos. Como os tamanhos de amostra foram considerados pequenos demais para uma análise de subgrupos segundo as três categorias de risco de viés (baixo, incerto, alto), realizamos uma metanálise adicional com uma subamostra menor de estudos que apresentavam, no geral, baixo risco de viés. Selecionamos, assim, os estudos com baixo risco de viés em pelo menos quatro das sete categorias. A análise desses k = 8 estudos (Clarke et al., 2002; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Israel & Diamond, 2013; Luby et al., 2018; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020) revelou um efeito significativo (d = 0,44; [0,07; 0,80]; p = 0,02). Observamos também uma heterogeneidade significativa nessa análise: o teste Q de Cochrane mostrou que ela era significativa (Q = 43,34; gl = 7; p < 0,0001).

Viés de publicação

Apesar de tentarmos identificar literatura não publicada, não conseguimos acesso a estudos não publicados. Isso implica um risco de viés para cima em nossa amostra de estudos. Quanto a um possível viés de publicação, a inspeção do gráfico de funil revelou uma distribuição simétrica dos efeitos observados em torno do efeito verdadeiro médio (ver Figura 5). A inspeção visual é corroborada pelo teste de Egger (Egger et al., 1997), com resultado não significativo (t = −0,256; p = 0,80). Com base nesse resultado não significativo, não aplicamos o procedimento trim-and-fill de Duval e Tweedie (Duval & Tweedie, 2000).

Discussão

Esta revisão oferece uma visão geral do conjunto mais recente de evidências sobre o envolvimento da família ou das figuras parentais na psicoterapia de crianças e adolescentes com transtornos depressivos. O número total de estudos é bastante pequeno, já que só pudemos incluir 19. Nosso objetivo era determinar se o envolvimento das famílias ou das figuras parentais durante a terapia é uma abordagem benéfica e eficaz. Nossa metanálise mostrou um resultado significativo, pois encontramos uma diferença clara de eficácia entre os grupos de intervenção e os grupos-controle, mas esse resultado deve ser interpretado levando em conta a heterogeneidade significativa entre os estudos. Os resultados sugerem que as intervenções que envolvem a família ou as figuras parentais podem ser eficazes e merecem ser mais investigadas no tratamento de crianças e adolescentes com transtornos depressivos, mas o número relativamente pequeno de estudos e a grande variabilidade de sua qualidade reduzem a confiança com que se podem tirar conclusões definitivas. É importante compreender quais fatores contribuem de forma relevante para a terapia e incorporar ao tratamento a etiologia e a manutenção multifatoriais do transtorno.

A qualidade dos estudos nos ajuda a explicar a heterogeneidade. Constatamos que a qualidade geral desses estudos se assemelhava à de outras revisões e metanálises voltadas à psicoterapia (por exemplo, Oud et al., 2019). Uma análise de subgrupos não foi possível por causa do pequeno tamanho da amostra. Ainda assim, para verificar se a qualidade dos estudos afetava a heterogeneidade, realizamos uma metanálise adicional com todas as investigações que apresentavam baixo risco de viés; ela também teve resultado significativo, mas mostrou igualmente forte heterogeneidade entre os estudos desse grupo. Além das informações sobre heterogeneidade, nossa análise revelou outro forte indício (pelo efeito significativo que detectamos) de que envolver a família na psicoterapia pode fazer uma diferença real.

Outro fator que pode causar considerável heterogeneidade na pesquisa sobre psicoterapia de crianças e adolescentes é a idade de quem é atendido. Os estudos incluídos eram bastante homogêneos nesse aspecto; a maioria implementou programas para adolescentes em uma faixa etária semelhante. Por isso, não consideramos a idade um fator relevante para a heterogeneidade de nossa metanálise.

Distinguimos os programas que incluem a família ou as figuras parentais em parte daqueles que as incluem integralmente na psicoterapia. Nossa análise exploratória de subgrupos não mostrou resultado significativo após essa distinção, mas revelou uma grande diferença nos tamanhos de efeito combinados examinados nos grupos. Os programas com envolvimento integral da família apresentaram tamanhos de efeito maiores e, de modo geral, um foco de conteúdo diferente. Eles não se concentravam apenas na psicoeducação sobre a depressão na infância e na adolescência ou em intervenções baseadas na TCC: também se voltavam claramente para a relação, o apego ou a interação, às vezes sem base psicoeducativa. Essa semelhança pode explicar os diferentes tamanhos de efeito e ressalta a necessidade comprovada de relações e interações positivas e de apoio entre figuras parentais e criança para reduzir os sintomas depressivos.

Tanto a frequência das sessões quanto o formato são fatores a considerar na interpretação da heterogeneidade e da eficácia da psicoterapia, independentemente do envolvimento das figuras parentais ou da família. Observamos muitos formatos possíveis e frequências diferentes nos estudos incluídos. Isso pode explicar a heterogeneidade detectada. Não há evidência descritiva de que certos programas ou certas formas de terapia tenham mais probabilidade de ser implementados em determinado formato do que outros. Como o número de implementações muito diferentes era grande demais, não foram possíveis outras análises de subgrupos para examinar a heterogeneidade.

Mais importante ainda, a análise das diferentes intervenções mostra que há muitas maneiras de implementar na prática o envolvimento das figuras parentais ou da família. Os estudos incluídos trazem novas ideias para soluções mais individualizadas de envolvimento das figuras parentais ou das famílias na psicoterapia de crianças e adolescentes com depressão. Como não encontramos indícios de viés de publicação, supomos que nossa revisão de fato reflete a escassez e a heterogeneidade atuais das evidências nessa área (Eckshtain et al., 2019; Weisz et al., 2006), o que também é ressaltado por outras revisões e metanálises sobre os efeitos gerais do tratamento em crianças e adolescentes com depressão (Forti-Buratti et al., 2016; Loechner et al., 2018; Oud et al., 2019). A literatura oferece evidências sólidas de que o ambiente familiar tem papel significativo no desenvolvimento e na manutenção da depressão na infância e na adolescência (Carr, 2019; Cole et al., 2016). Nossa análise sustenta essas conclusões no que diz respeito à psicoterapia. Vemos resultados promissores para as intervenções que trabalham com o adolescente e toda a família. Além disso, constatamos que as intervenções com envolvimento da família são particularmente eficazes quando se concentram nas relações ou nos padrões de interação.

Limitações

Até onde sabemos, este estudo é a primeira revisão sistemática com metanálise sobre o envolvimento da família ou das figuras parentais na psicoterapia de crianças e adolescentes com transtornos depressivos. Buscamos estudos de alta qualidade sobre o envolvimento das figuras parentais ou da família e estabelecemos critérios de inclusão rigorosos, comparáveis aos de outras revisões da área e orientados por elas.

Em primeiro lugar, a limitação mais importante deste estudo é o pequeno número de estudos incluídos. Como esse campo de pesquisa parece ter inspirado pouquíssimos trabalhos até agora, não pudemos incluir mais estudos. Além disso, um número considerável de estudos selecionados para a leitura de texto completo continuou inacessível, mesmo depois de contatarmos a equipe responsável ou tentarmos obter a revista pela biblioteca universitária. Esse fator também reduziu, na prática, o número de estudos que poderíamos incluir em nossa revisão e metanálise.

Em segundo lugar, há limitações ligadas aos critérios de inclusão. Definimos a depressão como a presença de sintomas depressivos em autoavaliações ou em inventários de depressão baseados no DSM. Esse critério de inclusão pode desfavorecer as crianças mais novas, já que o autorrelato é difícil antes dos 8 anos (Luby et al., 2007). Além disso, as entrevistas diagnósticas com as figuras parentais sobre os transtornos internalizantes dos filhos costumam ser difíceis de interpretar, pois os sintomas internalizantes são muito mais difíceis de perceber e identificar, para as figuras parentais, do que os transtornos externalizantes (De Reyes & Kazdin, 2005). Ademais, os critérios de inclusão, e portanto a busca de estudos, concentram-se nas terapias focadas na família, e não nas intervenções focadas nos pais. Isso foi feito para manter a maior abertura possível a estudos que incluíssem uma ampla variedade de figuras parentais. Mas isso, naturalmente, pode ter limitado a inclusão de terapias pais-criança.

Em terceiro lugar, a interpretação de nossa metanálise é um tanto limitada pelo fato de não termos podido realizar outras análises de subgrupos em outras áreas relevantes. Dada a grande heterogeneidade dos estudos, não foi possível formar subgrupos conclusivos; por isso, decidimos não fazer outras análises de subgrupos além da que realizamos.

Conclusão

A família é o ambiente formador decisivo para crianças e adolescentes. Como exposto acima, faltam evidências sólidas, embora se saiba que a família é um fator-chave no desenvolvimento da depressão (Cole et al., 2016; Restifo & Bögels, 2009; Yap & Jorm, 2015). Vemos, portanto, uma forte necessidade de integrar com eficácia as figuras parentais e a família na psicoterapia, e reconhecemos as evidências da eficácia do envolvimento da família e das figuras parentais. Este estudo oferece a primeira visão geral do estado atual da pesquisa sobre o envolvimento da família ou das figuras parentais em intervenções psicoterapêuticas com crianças e adolescentes com depressão.

Nossos resultados mostram que faz diferença envolver ou não a família e as figuras parentais na terapia. A integração das famílias ou das figuras parentais exige esforços e engajamento adicionais na terapia. Sem mudanças significativas, os programas atuais de psicoterapia para adultos não podem ser simplesmente adaptados a crianças e adolescentes. Ainda assim, à luz de nossos resultados, de modo geral muito promissores, consideramos que esse esforço vale muito a pena. Há muitas maneiras diferentes de integrar os membros da família à terapia para atender às necessidades de cada paciente, e há formas eficazes de incluir as figuras parentais ou as famílias. Faltam, sobretudo, estudos com crianças mais novas. Como fatores do desenvolvimento provavelmente influenciam os efeitos do envolvimento da família ou das figuras parentais na psicoterapia de jovens com depressão, os estudos devem procurar incluir diferentes faixas etárias para identificar quando esse envolvimento pode ser mais benéfico e quando pode ter efeitos prejudiciais. Também é urgente que a pesquisa se concentre mais no formato e no grau do envolvimento das figuras parentais ou da família. Identificamos uma ampla gama de possibilidades de integrar famílias ou figuras parentais à terapia, mas é necessária uma avaliação sistemática das diferentes abordagens quanto a seus formatos e duração. Além disso, o exame de diferentes abordagens psicoterapêuticas, como a terapia cognitivo-comportamental ou as abordagens sistêmicas, é muito relevante. Os estudos precisam aplicar medidas de desfecho transparentes, que descrevam a relação familiar e os sintomas depressivos de quem está em tratamento. Uma pesquisa mais intensiva e sistemática é essencial para identificar quais crianças e adolescentes com depressão precisam de psicoterapia, em que circunstâncias ela deve ocorrer e de que forma as figuras parentais ou a família devem ser envolvidas com eficácia nessa psicoterapia.

Apêndice 1

Metanálises e revisões examinadas em busca de estudos potencialmente relevantes

(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) - Ständige Kommission Leitlinien, 2013; Carr & Boyd, 2003; Cuijpers et al., 2020; Diamond et al., 2016; Elmquist et al., 2010; Forti-Buratti et al., 2016; Francis et al., 2012; Fristad et al., 1996; Goldberg-Arnold et al., 1999; Hetrick et al., 2015; Kaslow et al., 1994; Klein et al., 2007; Lewinsohn & Clarke, 1999; Luby, 2013; Michael & Crowley, 2002; Mufson et al., 1999; Nel, 2014; Northey et al., 2003; Oud et al., 2019; Puig-Antich & Weston, 1983; Ryan, 2005; Sander & McCarty, 2005; Sanderson et al., 2009; Schweitzer & Retzlaff, 2006; Sorensen et al., 2002; Sörheim Nilsen et al., 2013; Southam-Gerow et al., 2000; Spielmans et al., 2007; Stark et al., 1996; Stein et al., 2006; Straub et al., 2014; Tindall et al., 2017; von Sydow et al., 2008; Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2006, 2013, 2017, 2019; Wozney et al., 2017; Yang et al., 2017)

Todas as referências constam da lista de referências.