Um incômodo que eu não conseguia situar

Quando li o artigo de Mark pela primeira vez, achei que ele havia feito um trabalho bastante razoável ao apontar algumas das diferenças essenciais entre o que chamo de modelo BRIEF¹ e minha maneira mais tradicional de praticar e de ensinar a TBFS. Senti um incômodo bem pequeno ao ler o artigo, mas não consegui pôr o dedo em sua razão, exceto por duas ou três coisas em que eu não concordava com suas descrições do modelo BFTC². Pensei que a maior parte desse incômodo se devia simplesmente ao fato de eu ser, e me sentir, antiquado.

Então, outro dia, uma das pessoas de nossa formação diplomada perguntou: “Por que precisamos aprender a TBFS 1.0 se a TBFS 2.0 já está aqui?” Senti um incômodo um pouco maior, e então reli o artigo de Mark, com mais atenção. Perto do fim, no último parágrafo, Mark escreve: “Isso não quer dizer que a TBFS 1.0 esteja errada, ou seja ruim, ou ultrapassada, ou algo do gênero” (McKergow, 2016, p. 15). Essa frase contradiz a maior parte do que a precede no artigo. Mark não apenas descreve a TBFS 2.0 em termos positivos: ele descreve minha maneira de praticar a terapia breve focada nas soluções (a antiga) em termos negativos.

A linguagem é poderosa. Algumas pessoas chegam a pensar que a construção do sentido acontece na linguagem. Acredito que Mark seja uma delas. O modo como descrevemos nosso mundo é o modo como vivemos nele e dele participamos. Decidi, portanto, que neste comentário ao artigo de Mark não aceitarei os nomes que ele propõe, porque o sistema de numeração diz, em si mesmo, que um é melhor, mais avançado, uma atualização importante, etc. Como ainda não estou convencido, falarei aqui do modelo BRIEF e do modelo BFTC.

Alguns exemplos

Eis algumas das palavras que qualificam o modelo BRIEF (as citações do artigo de Mark estão em itálico; o negrito é meu):

• ainda mais simples em sua forma
• deixou para trás muitos elementos
• uma evolução importante de uma prática existente

Algumas comparações:

• perder as ressacas da terapia familiar
• o fim da sessão perdeu muitos de seus adornos
• ainda mais elegante do que as versões anteriores.
• um compromisso ainda mais claro de oferecer poder ao cliente,

Uma descrição do modelo BFTC em torno da utilização da equipe e das descrições do resumo de fim de sessão:

• A ideia de que outros observam, escondidos da vista, parece não apenas cara, mas também bastante sinistra.
• elogios em rajada sustentada, como prelúdio para vender algum tipo de intervenção (McKergow, 2016).

Acho que a pergunta do meu aluno agora faz sentido. Quem iria querer fazer coisas sinistras, vender intervenções, usar elementos ultrapassados, ter ressaca³, ficar preso à preocupação de como terminar a sessão, ser desajeitado (em vez de elegante), etc.⁴?

Um breve olhar sobre aquilo com que não concordo

Mark compara então o modelo BFTC ao modelo BRIEF, em que não se está “… tentando deliberadamente empurrar o cliente para a ação” (McKergow, 2016, p. 11). Talvez haja aí um mal-entendido. Acredito que nossos muito estimados amigos do centro BRIEF estejam dizendo que, se você para de pensar no que fazer no fim da sessão, ganha mais tempo e mais espaço para desenvolver o futuro preferido no futuro; o presente e o passado, e coisas novas, começam a acontecer na sessão, coisas que você não havia conceituado nem visto antes. Se eles realmente estão dizendo (ou pensando) que não tentam deliberadamente empurrar o cliente para a ação, então estão caindo na armadilha descrita por Weakland:

Minha maneira de ver a influência é que ela acontece na negociação do sentido que está continuamente em curso na conversa terapêutica. Minha contribuição nesse processo está nas escolhas que faço quando ecoo, parafraseio e construo perguntas sobre apenas partes do que o cliente me contou (De Jong, Bavelas e Korman, 2013; Korman, Bavelas e De Jong, 2013), e nos pressupostos de minhas perguntas (McGee, Del Vento e Bavelas, 2005). Como a maioria das pessoas não gosta que lhe digam o que fazer, e como uma das razões pelas quais elas vêm me ver é justamente não saberem o que fazer, seria bastante improdutivo perguntar-lhes o que precisam fazer. Em vez disso, pergunto-lhes como vão notar que as coisas melhoraram, como vão se sentir, o que vão pensar, como vão se comportar e como as outras pessoas vão se comportar de modo diferente. Só é possível responder a essas perguntas depois de ter se imaginado notando que as coisas estão melhores, e quais ações se seguiriam ou precederiam. Fingir que isso não empurra deliberadamente o cliente para a ação é ignorar o poder da linguagem e toda a revisão pós-estrutural da TBFS a que Mark se refere em seu artigo (de Shazer, 1992, p. 92; McKergow, 2016).

Essa é minha maior queixa contra o artigo de Mark. De maneiras mais ou menos sutis, por meio de sua descrição do modelo BRIEF, ele minimiza o efeito de perguntas aparentemente simples como: “Então, depois do milagre – qual é a primeira coisa que você, ou outra pessoa, nota que você sente, faz ou pensa?” E finge que isso não empurra o cliente para a ação.

Como o que precede é também parte importante da descrição pela qual Mark aponta que o modelo BRIEF seria uma atualização importante do modelo BFTC, isso também se torna questionável por inferência. Mas suponhamos, para efeito de argumento, que o modelo BRIEF represente de fato uma mudança importante.

O modelo BRIEF é um passo à frente?

Quando ouvi Chris, Harvey e Evan apresentarem o modelo BRIEF pela primeira vez, num congresso há uns quinze anos, fiquei entusiasmado. Steve de Shazer estava saindo bem à minha frente; alcancei-o e lhe perguntei o que achava daquela grande simplificação de seu trabalho, sobretudo considerando seu próprio gosto pela simplicidade. Ele resmungou em resposta, e então insisti. “Você não acha ótimo que eles tenham reduzido o número de perguntas a apenas duas?” As perguntas sendo: “O que você quer? E o que disso já está acontecendo?” Ele respondeu: “Se é só uma questão de reduzir o número de perguntas, há apenas uma que importa.”

Isso prendeu minha atenção. Admirador fervoroso do pensamento de Steve, perguntei-lhe qual era A PERGUNTA. Ele respondeu: “O que está melhor?” Depois acrescentou que um problema da descrição do BRIEF é que ela “torna o ensino danadamente difícil”. Então, uma pergunta que venho me fazendo desde que ouvi o BRIEF apresentar seu modelo é esta.

É mais fácil aprender o modelo BRIEF?

Mark não disse em seu artigo que o modelo BRIEF é mais fácil de aprender. Acho que meu aluno, esse sim, pensa que é. E Steve suspeitava que pudesse ser mais difícil aprender a TBFS com o modelo BRIEF do que com o modelo BFTC. Decidi, portanto, falar disso aqui também.

Se a terapia breve focada nas soluções consiste apenas em criar um futuro preferido e descrever ocorrências desse futuro – e digo mesmo: apenas nisso –, a resposta seria sem dúvida: sim! O modelo BFTC é evidentemente mais complexo. Se você usa o modelo com a mensagem de fim de sessão, incluindo algo experimental a fazer, algo a observar, ou apenas elogios, isso exige que você crie determinada informação na sessão e que tome certo número de decisões. A imagem do milagre é vaga ou concreta? Se você não conseguiu construir um futuro preferido na sessão, qual é a forma do problema? Os pedaços de melhor, algo que o cliente possa fazer deliberadamente? um problema? etc.? Você precisa categorizar a informação criada na sessão e precisa tomar decisões sobre como prosseguir, a fim de construir uma realidade terapêutica útil.

Às vezes é mais complicado, e é aí que o modelo BFTC pode ter algumas vantagens (e algumas desvantagens). Há mais caminhos descritos, há mais opções disponíveis. Entre elas, existe, por exemplo, a possibilidade de terminar de modo útil uma sessão “ruim” com um resumo sobre o qual se teve tempo de refletir. Mais importante do que o resumo, porém, é que o modelo BFTC abre uma variedade de caminhos na sessão. Se Scott Miller tem razão ao dizer que os melhores terapeutas são aqueles com o repertório de comportamentos mais amplo, então de Shazer pode ter razão: o modelo BRIEF torna mais difícil aprender a variedade de que se precisa para se ajustar a todo tipo de pessoa em terapia.

Acredito, portanto, pessoalmente, que o comentário de Steve sobre o modelo BRIEF ser mais difícil de aprender se deve a isto: o mapeamento do BRIEF torna mais difícil aprender os muitos caminhos diferentes da TBFS que, a meu ver, é útil dominar.

O modelo BRIEF é melhor?

Há argumentos fortes a favor do modelo BRIEF. Por exemplo, a elegante simplicidade de sua descrição e sua consonância com muitos dos pressupostos básicos extraídos do trabalho feito no BFTC. O argumento mais forte, contudo, são as afirmações de que ele obtém os mesmos resultados em menos sessões e de que, por causa da simplicidade, poderia ser mais fácil de aprender. Não tenho certeza de que seja isso o que pensa o pessoal do BRIEF, mas é certamente o que meu aluno pensava. E também parece ser o cerne do artigo de Mark – ainda que ele o negue.

Pensando nisso, reli o artigo em que Shennan e Iveson (2011) apresentam o desenvolvimento do modelo BRIEF e as pesquisas que realizaram. Li com olhar crítico, evitando deliberadamente ser focado nas soluções.

No artigo (Shennan e Iveson, 2011), eles descrevem os cinco estudos de que a equipe do BRIEF participou. Ao falar do quinto estudo, têm um intertítulo: Estudo 5: mais breve e ainda eficaz?

É mérito de Shennan e Iveson (2011) terem posto um ponto de interrogação depois do intertítulo. Qualquer que tenha sido o motivo para mudar a medida, isso torna sem sentido toda comparação entre o estudo 4 e o estudo 5 e abre interpretações alternativas. Um achado inesperado do quinto estudo foi que o número médio de sessões, entre os 25 clientes, era tão baixo quanto 1,8.

Isso me lembrou um estudo sobre 168 clientes do BFTC, feito por Kiser (1988) e por Kiser e Nunnaly (1990), referido em Putting Difference to Work, de de Shazer (1991; ver a tabela 1). No seguimento, 80% dos clientes relataram “alívio completo do problema apresentado” ou “melhora clara e considerável”.

Cerca de metade desses clientes tivera quatro sessões ou mais, e cerca de metade, três sessões ou menos. Os pesquisadores examinaram se havia diferença de resultado correlacionada à duração da terapia. No grupo que teve quatro sessões ou mais, 91% dos clientes estavam melhor. No grupo que teve três sessões ou menos, 69% estavam melhor. É uma grande diferença. Tentando ser um terapeuta breve, não gostei que mais terapia estivesse correlacionada a melhores resultados. Perguntou-se também aos clientes se as coisas haviam melhorado em outras áreas além do problema de que haviam falado. Também aí há uma diferença: mais clientes do grupo de quatro sessões ou mais atingiram seus objetivos secundários.

Tabela 1. Kiser (1988) e Kiser e Nunnaly (1990), citados em de Shazer (1991).

Fui então olhar De Jong e Hopwood (1996): em seus achados do seguimento de 276 clientes do BFTC entre 1992 e 1993 há uma tendência na mesma direção – mais sessões, melhores resultados.

Alguns anos depois, Scott Miller, que trabalhou no BFTC e que defende firmemente a evidência baseada na prática, me disse que existem muitos estudos mostrando que uma terapia mais longa é mais eficaz do que uma mais curta. Um dos elementos-chave de seu modelo “Feedback Informed Treatment” (FIT) é que precisamos localizar cedo, na terapia, nossos casos malsucedidos. Usando a Session Rating Scale, podemos identificar já na primeira e na segunda sessão os casos em risco de abandono. Quando os identificamos, podemos nos desculpar pelo mau ajuste que tivemos com eles, e muitos voltarão então para uma sessão seguinte, o que nos dá a oportunidade de fazer melhor. Isso melhora significativamente os resultados.

Outra coisa de que Scott fala em seus trabalhos mais recentes, e atualmente em curso, é que os melhores terapeutas, qualquer que seja seu modelo, parecem dispor de uma variedade maior de comportamentos quando as coisas ficam difíceis numa sessão.

Shennan e Iveson (2011) prosseguem assim em seu artigo:

Faz sentido ver a redução do número de sessões como resultado de algo bom que acontece nas sessões do BRIEF, mas somente se os resultados de suas terapias não forem piores. Pelo fato de terem mudado sua medida de resultado entre o estudo 4 e o estudo 5, isso não pode ser afirmado.

Assim, mantendo minha postura crítica, eis outra alternativa. O modelo BRIEF não conduz, num número significativo de casos, ao mesmo tipo de ajuste que o modelo mais amplo e mais antigo, que tem mais opções sobre como conduzir a sessão e como terminá-la. Desse modo, o modelo BRIEF poderia ter mais abandonos precoces e piores resultados (como foram no estudo número 4).

Conclusão

Concordo com o BRIEF que, em muitos casos, mesmo ter a ideia de que o cliente precisa fazer alguma coisa não se ajusta. Se o terapeuta tem a ideia de que o cliente precisa fazer alguma coisa, isso ficará visível nos pressupostos, no processo de seleção, e levará a um mau ajuste com esse cliente. Com outros clientes – por exemplo alguém que ouviu mal minha pergunta sobre as melhores esperanças e o projeto comum, e que julgou ter me ouvido perguntar: “O que posso fazer por você?” ou “O que precisa acontecer nesta sessão para que você sinta que ela foi útil?”, e responde: “Preciso que você me dê algumas ferramentas” –, essa resposta será levada em conta na minha maneira BFTC de praticar a TBFS. Ela será um dos fios da conversa. E pode muito bem entrar no meu resumo, na minha proposta de experimento ou naquilo a que prestar atenção. Procuro compreender a visão de mundo do cliente e trabalhar dentro dela, mesmo sabendo que a estamos coconstruindo na sessão. E espero que isso me ajude a desenvolver e a manter o ajuste que considero crucial para desenvolver uma realidade terapêutica útil com meus clientes.

Talvez o modelo BRIEF seja a geração seguinte da terapia breve focada nas soluções; ou talvez tenha retirado do modelo BFTC coisas importantes e úteis demais, e seja um passo atrás. Não sei. Quero ver mais pesquisas, tanto sobre o processo quanto sobre o efeito, para decidir onde me situo.

E talvez, talvez todos nós, terapeutas breves, devêssemos fazer o que Steve de Shazer fez várias vezes em sua carreira. Quando os dados não se ajustam à teoria, mudar a teoria. Talvez devêssemos ao menos nos perguntar se nosso velho ditado “mais breve é melhor” é uma maneira útil de pensar.