1 Introdução

Os maus-tratos e a negligência contra crianças pequenas (MNI) dizem respeito a eventos traumáticos inter-relacionais precoces, que podem levar a uma ampla gama de problemas (de desenvolvimento) em diversas áreas, como problemas de saúde física, sintomas de estresse pós-traumático (SEPT), problemas de comportamento, problemas de apego, problemas de ansiedade e depressão (Carr et al., 2020). Esses problemas podem prejudicar o desenvolvimento futuro nos planos social, escolar e social mais amplo, e ameaçar a continuidade do ambiente em que a criança é criada e, no caso de acolhimento familiar, a estabilidade do acolhimento (Konijn et al., 2019; Rostill-Brookes et al., 2011). Cuidados e tratamentos eficazes e adequados para reduzir os problemas psicossociais surgidos após MNI são, portanto, de importância vital. Foram desenvolvidos tratamentos eficazes focados no trauma, focados no apego ou orientados para a família para diferentes tipos de problemas de comportamento. Esses tratamentos, porém, podem ser estreitos demais para esse grupo específico de crianças, em razão da variedade complexa de problemas que o caracteriza. Uma evitação extrema, a desregulação comportamental e emocional e a reatividade interpessoal da criança podem criar, no contexto do tratamento, desafios difíceis de superar (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013).

Para esse grupo de crianças vulneráveis, foi desenvolvido um modelo de tratamento integrado, composto de diferentes técnicas, para responder melhor às suas necessidades de tratamento (van der Hoeven et al., 2023). O Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (IATP-C, protocolo integrativo de apego e trauma para crianças; Wesselmann et al., 2014) e sua adaptação holandesa (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann et al., 2023) combinam o EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares; Shapiro, 2017) e a terapia familiar. O tratamento busca reduzir os obstáculos para que o tratamento do trauma possa acontecer. Esses obstáculos podem ser baixa tolerância emocional, comportamentos disruptivos ou evitativos da criança e dificuldades na relação entre pais e filhos. A equipe que criou o IATP-C realizou uma pesquisa de série de casos, cujos resultados indicaram diminuição dos problemas de apego, dos problemas de comportamento e dos sintomas de estresse traumático (Wesselmann et al., 2018). Recentemente, foi realizado o primeiro estudo experimental sobre o IGT-K. Os resultados indicaram que esse modelo de tratamento integrativo pode reduzir com sucesso os problemas dessa população, para a qual há poucas opções de tratamento, devido à dificuldade de engajá-la em tratamentos baseados em evidências e à falta de outros tratamentos disponíveis (van der Hoeven et al., 2023).

Apesar desses resultados promissores, permanecem questões sobre a influência de diversas características da criança nos resultados do tratamento nessa população. De fato, nem todas as crianças melhoraram em todas as medidas de desfecho (van der Hoeven et al., 2023). Houve variação entre os casos e entre as medidas de desfecho. Duas crianças mostraram melhora clínica nos quatro desfechos, duas em três desfechos, três em um único desfecho (embora diferente de um caso para outro) e uma não mostrou melhora clínica em nenhum desfecho. Isso suscitou outras perguntas: que mecanismos moderam os resultados do tratamento e para quem esse tratamento funciona melhor (Kraemer, 2016)? Isso nos levou a perguntar se variáveis anteriores ao tratamento também poderiam funcionar como moderadoras dos resultados. Nosso interesse se voltou em especial para o possível papel moderador do estilo de apego e dos SEPT, pois esses construtos podem se expressar de maneira diferente em cada pessoa.

Na vasta literatura sobre cuidados em saúde mental de jovens, encontramos poucas pesquisas sobre a contribuição das representações de apego para as diferenças nos resultados do tratamento (Hornstra et al., 2022; Stefini et al., 2013). O apego pode ser conceituado como a tendência da criança de buscar proximidade e contato com uma figura de apego (muitas vezes um dos pais), sobretudo em situações de ansiedade e estresse (Ainsworth & Wittig, 1969; Bowlby, 1988). O conceito envolve a confiança de uma pessoa na disponibilidade de uma figura de apego para funcionar como base segura e porto seguro. Foram identificados três estilos de apego organizados (seguro, ansioso-evitativo e ansioso-ambivalente) e um estilo desorganizado (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990). As crianças com apego seguro confiam na disponibilidade física e emocional de sua figura de apego. Seus pensamentos, comportamentos e emoções são organizados, o que lhes permite expressar suas necessidades de apego de modo adequado e preciso e esperar uma resposta positiva da figura de cuidado (Schore, 2001). O apego inseguro indica falta de confiança na disponibilidade da figura de cuidado quando a criança precisa de consolo ou proteção. Os padrões ansioso-evitativo e ansioso-ambivalente surgem quando as figuras de cuidado estão emocionalmente disponíveis ou responsivas às necessidades da criança de forma inconsistente. Para manter a relação com a figura de apego, a criança pode minimizar suas necessidades de apego depois de ter vivido, por parte dessa figura, uma sensibilidade sistematicamente baixa ou rejeição (ansioso-evitativo), ou maximizá-las depois de ter vivido uma sensibilidade inconsistente (ansioso-ambivalente) (Ainsworth et al., 1978). As crianças que não podem ser classificadas em nenhuma das três categorias de apego organizado percebem sua figura de apego ao mesmo tempo como fonte de conforto e de medo. Isso constitui um paradoxo insolúvel, que impede a criança de desenvolver uma estratégia organizada para recorrer à ajuda da figura de apego. Disso resulta uma combinação de diferentes tipos de comportamentos inseguros, junto com reações assustadoras em relação à figura de apego (Main & Hesse, 1990). Os estilos de apego ambivalente e evitativo são considerados fatores de risco para desajuste, e o estilo desorganizado é considerado o mais correlacionado à psicopatologia (Main, 1996; Zeanah & Gleason, 2015). Esse modelo do que se pode esperar da interação e da relação com outra pessoa também pode influenciar interações e relações com outras pessoas além das figuras de cuidado (Bowlby, 1980). É concebível, portanto, que os estilos de apego se transfiram para o contexto terapêutico e para o modo como a criança se posiciona na terapia ou nas interações com a pessoa terapeuta. Como o estilo de apego desorganizado é considerado o mais correlacionado à psicopatologia e o mais resistente ao tratamento (de Wolff & Wildeman, 2020), pode-se levantar a hipótese de que as crianças com escores mais altos no estilo desorganizado melhorem menos nas medidas de desfecho do que as crianças com escores mais altos em um estilo de apego não desorganizado (ambivalente ou evitativo).

Além disso, encontramos poucas pesquisas disponíveis sobre o papel moderador de variáveis relacionadas aos SEPT nos resultados do tratamento em jovens. Estudos mostraram que crianças com SEPT mais graves no início obtiveram uma resposta menor em tratamentos diretos focados no trauma (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020; Wamser-Nanney et al., 2016). O possível papel moderador das cognições pós-traumáticas disfuncionais nos resultados do tratamento foi examinado, e os estudos não encontraram evidências desse papel (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020). O tipo de trauma como moderador também foi investigado, com resultados divergentes. Alguns estudos não encontraram evidências (Danzi & La Greca, 2021; Goldbeck et al., 2016), enquanto outros verificaram que os tamanhos de efeito do tratamento sobre os SEPT, os problemas internalizantes e o funcionamento eram maiores para crianças que haviam sofrido abuso sexual (Kane et al., 2016; Silverman et al., 2008). Crianças com níveis mais altos de desregulação emocional mostraram menor redução dos sintomas durante o tratamento (Sharma-Patel & Brown, 2016). As crianças que ingressam no IGT-K se caracterizam por níveis relativamente altos de desregulação e/ou evitação. Esses sintomas podem complicar o curso do tratamento (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013). Assim, é possível imaginar que crianças com escores mais altos nos agrupamentos de evitação e/ou hiperexcitação melhorem menos nas medidas de desfecho do que crianças com escore mais alto no agrupamento de revivência.

Além disso, é possível que diferentes combinações de estilo de apego e de agrupamento central de sintomas de TEPT resultem, em conjunto, em diferentes resultados do tratamento na população. Como o estilo de apego desorganizado e a evitação ou hiperexcitação como agrupamento central de sintomas de TEPT complicam o curso do tratamento, levanta-se a hipótese de que as crianças com essa combinação de sintomas melhorem menos em todas as medidas de desfecho do que as crianças com as outras combinações. Em seguida, levanta-se a hipótese de que as crianças que combinam estilo de apego não desorganizado e revivência como agrupamento central de sintomas de TEPT melhorem mais do que as crianças com as outras combinações de estilo de apego e agrupamento central de sintomas.

Este estudo teve como objetivo identificar possíveis moderadores dos resultados do tratamento de crianças atendidas no modelo de tratamento integrativo para trauma e apego. Queríamos saber, em especial, se o estilo de apego (desorganizado ou não desorganizado) e o agrupamento central de sintomas de TEPT (evitação ou hiperexcitação, ou revivência) atuavam como moderadores dos resultados do tratamento quanto aos níveis de problemas de apego, SEPT, problemas de comportamento e problemas de regulação emocional.

2 Métodos

2.1 Delineamento do estudo

Este artigo faz parte de um primeiro estudo sobre a eficácia do modelo de tratamento integrativo para trauma e apego em crianças, descrito em detalhe em outra publicação (van der Hoeven et al., 2023). O Comitê de Ética Médica do Amsterdam UMC, unidade AMC, aprovou este projeto sob o número W17_169.

Foi conduzido um delineamento experimental de caso único (SCED) do tipo ABC com linhas de base múltiplas. A duração da linha de base (três, quatro ou cinco semanas) foi atribuída a cada criança por sorteio (Kratochwill et al., 2010). A intervenção durou 33 semanas e se dividiu em duas fases: uma fase de técnicas preparatórias e uma fase de intervenções de processamento do trauma.

2.2 Contexto e participantes

O estudo foi realizado em dois centros acadêmicos de psiquiatria da infância e da adolescência nos Países Baixos, onde o recrutamento ocorreu entre maio de 2018 e dezembro de 2020. Foi solicitado o consentimento livre e esclarecido por escrito de quem detinha a guarda legal e o consentimento oral das crianças. Os critérios de elegibilidade foram: (1) criança de quatro a 12 anos vivendo em situação estável (com pais biológicos, de acolhimento, adotivos ou outras figuras parentais com quem fosse possível construir uma relação de apego); caso a figura parental que participava do tratamento tivesse sido responsável pelos maus-tratos no passado, exigia-se que ela tivesse feito tratamento e que os maus-tratos tivessem cessado; (2) encaminhamento a cuidados especializados de saúde mental de jovens para avaliação e tratamento de SEPT, problemas de apego, problemas de comportamento e/ou problemas de autorregulação, com escores acima do ponto de corte clínico em pelo menos três dessas quatro medidas de desfecho; (3) histórico de maus-tratos nas relações de apego primárias; e (4) tentativa malsucedida de tratamento direto focado no trauma baseado em evidências, ou julgamento clínico de que a criança não tinha condições de participar de um tratamento direto focado no trauma, devido a comportamentos fortemente evitativos ou desregulados. Os critérios de exclusão foram presença de síndrome alcoólica fetal ou de transtorno do espectro autista, QI da criança igual ou inferior a 70, ou julgamento clínico de que os problemas psiquiátricos da figura de cuidado atual interfeririam em sua disponibilidade (emocional) para a criança durante o tratamento.

Quinze crianças preenchiam os critérios para participar do estudo. Em um caso, o consentimento foi retirado pouco antes do início do tratamento, devido a mudanças inesperadas no sistema de cuidado da criança. Outro acompanhamento foi interrompido após seis sessões de tratamento, porque as figuras de cuidado não conseguiram dedicar o tempo que o tratamento exige. Para uma criança, apenas sete medidas foram preenchidas; seus dados, portanto, não puderam entrar nas análises, embora o tratamento tenha sido concluído. Para quatro crianças, a maioria das medidas foi preenchida, mas a participação no estudo foi interrompida durante a última fase do tratamento. Os motivos dessas interrupções não estavam diretamente ligados ao tratamento nem aos problemas dessas crianças: tratava-se de decisões judiciais inesperadas sobre o acolhimento ou de mudanças nas visitas dos pais biológicos. Decidimos, portanto, incluir nas análises deste estudo essas quatro crianças e as oito crianças que concluíram integralmente o estudo e o tratamento. Das 12 crianças da amostra, sete eram meninos. A idade média dessas 12 crianças no momento da inclusão era de 9,72 anos (DP = 1,85; amplitude = 6-12 anos). As variáveis de contexto e os escores pré-tratamento constam da Tabela 1.

2.3 Procedimento

Obtido o consentimento, uma dupla de terapeutas foi designada para a criança e suas figuras de cuidado, e a duração da linha de base foi sorteada. Durante as fases de linha de base e de intervenção, as figuras de cuidado preencheram semanalmente, por telefone e em data prefixada, quatro questionários (CRIES, AISI, SDQ e a escala de controle emocional do BRIEF).

2.4 Tratamento e fidelidade ao tratamento

O tratamento examinado no estudo foi a “Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen” (IGT-K), adaptação holandesa do Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). O IGT-K combinava terapia familiar e terapia EMDR. O protocolo visava os obstáculos que dificultam o aproveitamento, pela criança, dos tratamentos focados no trauma, como a evitação extrema e os comportamentos desregulados. O tratamento começava com uma fase de preparação de 17 semanas, cujas primeiras sessões eram apenas com as figuras de cuidado, para psicoeducação. Seguiam-se dez sessões com as figuras de cuidado e a criança, dedicadas a fortalecer o apego e a melhorar a autorregulação (fase B). Vinha então uma fase de processamento do trauma com EMDR, de 16 semanas. Para uma descrição detalhada do protocolo de tratamento, remetemos às publicações anteriores e ao manual para terapeutas (Schlattmann et al., 2023; van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). Ali também se encontra a descrição da formação da equipe terapêutica e de como a fidelidade ao tratamento foi garantida.

2.5 Medidas

Para medir os problemas de apego, os SEPT, as dificuldades de regulação emocional e os problemas de comportamento, foram feitas medidas antes e depois do tratamento, além de medidas semanais durante o tratamento. Todos os questionários foram preenchidos pela figura de cuidado principal. Utilizamos as medidas a seguir.

Para os problemas de apego, utilizamos o Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012). Esse questionário avalia a percepção, pelas figuras de cuidado principais, de relações de apego inseguro-evitativo, inseguro-ambivalente/resistente e inseguro-desorganizado com a criança. Ele tem 20 itens com escala Likert de 6 pontos: nunca, às vezes, regularmente, frequentemente, muito frequentemente e sempre. As três subescalas formam juntas um escore total de apego inseguro, que pode variar de 20 a 120. Um escore de 50 ou mais indica apego inseguro. A versão holandesa do AISI tem propriedades psicométricas aceitáveis, com α de Cronbach entre 0,65 e 0,80 (Spruit et al., 2018).

Utilizamos a versão respondida pela figura de cuidado da Child Revised Impact of Events Scale para medir os SEPT (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden et al., 2014), composta de 13 itens. Os itens podem ser pontuados como nunca (0), raramente (1), às vezes (3) ou frequentemente (5). Eles se agrupam em três escalas: evitação, revivência e excitação. O escore total pode variar de zero a 65. Um escore de 30 ou mais indica risco maior de desenvolver TEPT. A versão holandesa da CRIES-13 tem boas propriedades psicométricas, com α de Cronbach de 0,87 (Verlinden et al., 2014).

Medimos as dificuldades emocionais e comportamentais com o Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ, questionário de capacidades e dificuldades; Goodman, 1997; van Widenfelt et al., 2003). Trata-se de um questionário de 25 itens que descreve atributos positivos e negativos de crianças e adolescentes. Ele é composto de 5 subescalas: sintomas emocionais, problemas de conduta, hiperatividade-desatenção, problemas de relacionamento com pares e comportamento pró-social. As quatro primeiras escalas formam juntas um escore total de dificuldades, e escores mais altos refletem mais dificuldades. O escore total pode variar de zero a 40. Em nosso estudo, utilizamos o escore total de dificuldades. A versão holandesa do SDQ tem boas propriedades psicométricas, com α de Cronbach de 0,70 (Muris et al., 2003).

Utilizamos a subescala Controle Emocional do Behavior Rating Inventory of Executive Function para medir os problemas de autorregulação (BRIEF; Gioia et al., 2000a; Huizinga & Smidts, 2009). Os escores dessa escala variam de 10 a 30. Escores mais altos indicam mais dificuldades de controle emocional. O BRIEF como um todo tem boas propriedades psicométricas, com α de Cronbach entre 0,78 e 0,90 (Gioia et al., 2000b; Huizinga & Smidts, 2009, 2010).

2.6 Análise dos dados

A análise se concentrou nos possíveis efeitos moderadores do estilo de apego (desorganizado ou não desorganizado) e do agrupamento central de sintomas de TEPT (evitação/hiperexcitação ou revivência) sobre a resposta ao tratamento. As medidas de desfecho foram os níveis de problemas de apego, SEPT, problemas de comportamento e problemas de regulação emocional. Para os escores de apego, examinamos qual estilo de apego (ansioso-evitativo, ansioso-ambivalente, desorganizado) tinha, para cada criança, o escore relativo mais alto no AISI. Os grupos ansioso-evitativo e ansioso-ambivalente foram então reunidos em um único grupo “não desorganizado”. Para os sintomas de TEPT, examinamos qual dos três agrupamentos (revivência, evitação, hiperexcitação) tinha, para cada criança, o escore mais alto na CRIES. Os grupos de evitação e de hiperexcitação foram então reunidos em um único grupo “evitação/hiperexcitação”. A distribuição das crianças em quatro grupos, para as variáveis de apego e de agrupamento central de sintomas de TEPT, baseou-se na subescala do AISI ou da CRIES com o escore relativo mais alto medido antes do tratamento. Os quatro grupos foram: (1) não desorganizado e revivência; (2) não desorganizado e evitação/hiperexcitação; (3) desorganizado e revivência; e (4) desorganizado e evitação/hiperexcitação.

Calculamos os tamanhos de efeito em d de Cohen para avaliar o valor da intervenção por medida de desfecho e por grupo. Comparamos os quatro grupos, as três fases (linha de base, preparação e tratamento) e a interação entre os grupos e o efeito ao longo do tempo. Primeiro, para cada um dos quatro grupos, agregamos todas as observações de uma mesma fase para cada medida de desfecho e calculamos a média. Para o efeito principal do grupo, avaliamos se as médias dos grupos diferiam, agregando todas as observações das três fases. Para o efeito principal do tempo, agregamos as observações dos diferentes grupos dentro de uma fase e comparamos as médias das três fases. Para o efeito de interação, avaliamos se as diferenças entre as fases variavam entre os quatro grupos.

2.6.1 Testes de aleatorização

Para os testes de aleatorização, seguimos Ernst (2004) e realizamos testes de permutação não paramétricos por meio de um aplicativo Shiny, Single Case Designs, executado no R versão 4.3.2 e que utilizava, entre outros, o pacote “shiny” (Bouwmeester, 2021). Nas comparações entre grupos, as diferenças de médias observadas foram calculadas primeiro, agregando-se os escores dentro de um grupo para cada uma das três comparações de fases. Em seguida, os escores das duas fases comparadas foram embaralhados e atribuídos aleatoriamente a uma das fases. Isso foi feito para cada um dos quatro grupos e repetido 1.000 vezes. Depois, calculamos as diferenças de médias ao quadrado para essas fases formadas aleatoriamente e as somamos. O valor de p foi então calculado como a proporção de valores de t formados aleatoriamente mais extremos do que os valores de t observados. Quando o valor de p global era significativo, realizamos análises post hoc para verificar quais dos quatro grupos diferiam. Estimamos valores de q para controlar a taxa de falsas descobertas (Storey, 2002, 2003). Como muitos testes estatísticos são realizados, os valores de q são relatados além dos valores de p. O valor de q é um análogo do valor de p que incorpora a correção para testes múltiplos. Ele é definido como a taxa mínima de falsas descobertas em que um escore observado é considerado significativo.

3 Resultados

A Tabela 2 mostra a classificação das 12 crianças nos quatro grupos. Remetemos à Tabela 3 para os valores descritivos. A Tabela 4 apresenta os tamanhos de efeito (d de Cohen) das comparações entre fases, por medida de desfecho, para cada um dos quatro grupos. A Tabela 5 apresenta os valores de p e de q do efeito principal do grupo, do efeito principal do tempo (as três fases: linha de base, preparação e intervenção) e do efeito de interação (tempo × grupo) para as quatro medidas de desfecho. Em seguida, as Tabelas 6 a 8 apresentam os resultados dos testes post hoc para grupo, tempo e tempo × grupo. As Figuras 1 a 4 mostram a evolução dos sintomas de cada um dos quatro grupos por medida de desfecho.

3.1 Problemas de apego

Um tamanho de efeito pequeno foi encontrado para o grupo não desorganizado × evitação/hiperexcitação. Houve efeito principal do grupo, p < 0,001. Os testes post hoc mostraram que, na média de todas as fases, todos os grupos diferiam entre si, com exceção do grupo não desorganizado × revivência e do grupo não desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,910. O grupo desorganizado × revivência teve a média mais alta, seguido do grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação. Os dois grupos de crianças com estilo de apego não desorganizado tiveram as médias mais baixas. Não houve efeito significativo do tempo, p = 0,926, o que indica que as médias da linha de base, da preparação e do tratamento não diferiam quando todos os grupos eram considerados em conjunto. Os resultados mostraram um efeito de interação tempo × grupo significativo, p < 0,001. Os testes post hoc indicaram, porém, que nenhuma das comparações par a par teve valor de p inferior a 0,05.

3.2 SEPT

Um tamanho de efeito médio foi encontrado para o grupo não desorganizado × revivência. Houve efeito principal do grupo, p < 0,001. Os testes post hoc mostraram que, na média de todas as fases, os grupos diferiam entre si, com exceção do grupo não desorganizado × revivência e do grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,074, e do grupo desorganizado × revivência e do grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,078. O grupo não desorganizado × evitação/hiperexcitação teve a média mais alta, seguido do grupo não desorganizado × revivência, do grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação e do grupo desorganizado × revivência. Não houve efeito significativo do tempo, p = 0,458, o que indica que as médias da linha de base, da preparação e do tratamento não diferiam quando todos os grupos eram considerados em conjunto. Os resultados mostraram um efeito de interação tempo × grupo significativo, p = 0,001. Os testes post hoc indicaram quatro comparações significativas. A queda dos escores da linha de base para a fase de tratamento no grupo não desorganizado × revivência diferiu significativamente do aumento dos escores no grupo desorganizado × revivência, p = 0,043, e no grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p < 0,001. O mesmo resultado foi encontrado para a diferença entre a fase de preparação e a fase de tratamento: a queda dos escores no grupo não desorganizado × revivência diferiu significativamente do aumento dos escores no grupo desorganizado × revivência, p = 0,029, e no grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,001.

3.3 Problemas de comportamento

Um tamanho de efeito grande foi encontrado para o grupo não desorganizado × revivência. Houve efeito principal do grupo, p < 0,001. Os testes post hoc mostraram que, na média de todas as fases, todos os grupos diferiam entre si, com exceção do grupo não desorganizado × revivência e do grupo desorganizado × revivência, p = 0,514. O grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação teve a média mais alta, seguido do grupo não desorganizado × revivência e do grupo desorganizado × revivência. O grupo não desorganizado × evitação/hiperexcitação teve a média mais baixa. Houve efeito significativo do tempo, p = 0,011. O teste post hoc mostrou que os escores da linha de base eram mais altos que os do tratamento, p = 0,005, e que os escores da preparação eram mais altos que os do tratamento, p = 0,004. Os resultados mostraram um efeito de interação tempo × grupo significativo, p = 0,002. Os testes post hoc indicaram três comparações significativas. A queda dos escores da linha de base para o tratamento no grupo não desorganizado × revivência foi maior que a queda dos escores no grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,027. O mesmo resultado foi encontrado para a diferença entre a fase de preparação e a fase de tratamento: a queda dos escores no grupo não desorganizado × revivência foi maior que no grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,016. Houve também diferença significativa na queda dos escores entre o grupo não desorganizado × revivência e o grupo desorganizado × revivência da fase de preparação para a fase de tratamento, p = 0,016.

3.4 Problemas de regulação emocional

Um tamanho de efeito grande foi encontrado para os dois grupos não desorganizados, e um tamanho de efeito médio para o grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação. Houve efeito principal do grupo, p < 0,001. Os testes post hoc mostraram que, na média de todas as fases, a média do grupo não desorganizado × evitação/hiperexcitação era mais baixa que as médias dos outros três grupos, que não diferiam entre si. Houve efeito significativo do tempo, p = 0,001. O teste post hoc mostrou que os escores da linha de base eram mais altos que os do tratamento, p < 0,001, e que os escores da preparação eram mais altos que os do tratamento, p = 0,011, embora, nesta última comparação, o valor de q tenha se mostrado não significativo (q = 0,083). Os resultados mostraram um efeito de interação tempo × grupo significativo, p < 0,001. Os testes post hoc indicaram duas comparações significativas. A queda dos escores da linha de base para o tratamento no grupo não desorganizado × revivência foi maior que a queda dos escores no grupo desorganizado × evitação/hiperexcitação, p = 0,022 (embora o valor de q tenha se mostrado não significativo: q = 0,314), e no grupo desorganizado × revivência, p = 0,035.

4 Discussão

Neste estudo, buscamos identificar possíveis moderadores da resposta ao tratamento em crianças atendidas em um novo modelo de tratamento integrativo para trauma e apego. Examinamos o estilo de apego (desorganizado ou não desorganizado) e o agrupamento central de sintomas de TEPT (evitação ou hiperexcitação, ou revivência) como moderadores dos resultados do tratamento quanto aos níveis de problemas de apego, SEPT, problemas de comportamento e problemas de regulação emocional.

De modo geral, as crianças com estilo de apego desorganizado pareciam apresentar sintomas globalmente mais graves. Esses achados estão de acordo com pesquisas anteriores que indicam que crianças com estilo de apego desorganizado têm níveis mais altos de problemas de comportamento externalizantes do que crianças com os outros estilos inseguros (Badovinac et al., 2021; Fearon et al., 2010; Groh et al., 2017; O'Connor et al., 2011). Considera-se que o apego desorganizado esteja ligado aos processos de regulação emocional: crianças que vivem a figura de cuidado ao mesmo tempo como fonte de segurança e de medo podem perceber o mundo como imprevisível e assustador e recorrer menos a estratégias de enfrentamento voltadas à resolução de problemas, por não terem tido a oportunidade de desenvolver estratégias adequadas de regulação emocional (Brumariu, 2015; Brumariu et al., 2012; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Essas vulnerabilidades em termos de apego e de regulação emocional podem levar a mais dificuldades de controle comportamental ou emocional, pois o apego desorganizado está associado tanto a comportamentos internalizantes quanto externalizantes (Walsh et al., 2008). As crianças que combinavam estilo de apego não desorganizado e revivência tinham mais problemas de comportamento e de regulação emocional do que as crianças que combinavam estilo de apego não desorganizado e evitação/hiperexcitação. Crianças relativamente mais afetadas por sintomas de revivência podem ficar mais perturbadas em consequência das intrusões, o que leva à desregulação emocional e a problemas de comportamento (Levendosky et al., 2002; Miller-Graff et al., 2016).

Para a variável de desfecho SEPT, porém, encontramos resultados opostos. Os dois grupos de crianças com estilo de apego desorganizado tinham níveis de SEPT mais baixos no início do tratamento do que os dois grupos de crianças com estilo de apego não desorganizado. Além disso, o nível de SEPT aumentou ao longo do tratamento nos dois grupos de crianças com estilo de apego desorganizado. Esse achado contradiz uma pesquisa anterior segundo a qual crianças com estilo de apego desorganizado na primeira infância apresentavam, aos 8 anos e meio, níveis de SEPT mais altos do que crianças com estilo de apego não desorganizado (MacDonald et al., 2008). A amostra daquele estudo, no entanto, diferia da nossa, pois era composta de crianças expostas à cocaína no útero. Pode-se especular que os SEPT sejam mais difíceis de reconhecer em crianças com estilo de apego desorganizado, porque seus SEPT são mais ambíguos e podem ficar encobertos pelos problemas de comportamento.

Além disso, neste estudo exploratório, encontramos vários efeitos moderadores sobre os resultados do tratamento em três das quatro áreas de problemas. De modo geral, esses resultados podem sugerir que o tratamento seja mais eficaz para crianças com estilo de apego não desorganizado. Até onde sabemos, há relativamente pouca literatura sobre o papel do estilo de apego e do tipo de agrupamento central de sintomas de TEPT na eficácia do tratamento de problemas ligados a MNI; por isso, nossos achados são difíceis de interpretar com segurança. Alguns estudos encontraram um papel mediador da mudança nas cognições pós-traumáticas nas diferenças de resultado entre um tratamento focado no trauma baseado em evidências e grupos controle (Jensen et al., 2018; Pfeiffer et al., 2017). Nosso estudo parece ser um dos primeiros a pesquisar o papel do estilo de apego e do tipo de agrupamento central de sintomas de TEPT no tratamento de uma população complexa. Assim, formulamos as primeiras hipóteses que podem esclarecer nossos achados, e elas devem, portanto, ser consideradas especulativas.

Olhando para nossos achados, os resultados sugerem que grande parte das diferenças na evolução dos sintomas ao longo do tratamento entre crianças com estilo de apego não desorganizado e crianças com estilo de apego desorganizado ocorre na fase de processamento do trauma. Isso nos leva à hipótese de que crianças com estilo de apego desorganizado possam precisar de mais sessões com as figuras de cuidado e a criança do que o número atualmente previsto na fase de preparação do protocolo, para ajudá-las a passar de um apego desorganizado a padrões de apego não desorganizados. Além disso, dado o número de eventos traumáticos que caracteriza a população de nosso estudo, levanta-se a hipótese de que um processamento rápido e contínuo dos eventos traumáticos possa ser avassalador para essas crianças. Assim, talvez seja preferível integrar à fase de processamento do trauma sessões sem processamento propriamente dito, centradas no apego e na autorregulação, para que a criança possa recuperar o fôlego. Por fim, o estilo de apego desorganizado está associado à dissociação (Joubert et al., 2012; MacDonald et al., 2008; Ogawa et al., 1997). Levanta-se, portanto, a hipótese de que, ao longo da fase de apego e regulação, as crianças tomem mais consciência do corpo e das sensações. Em consequência, seus sintomas podem ser percebidos de forma mais intensa e, assim, aumentar nos relatos. Além disso, o trabalho com o que aconteceu no passado pode fazer surgir tristeza, raiva e pesar. A fase de tratamento talvez precise, portanto, durar ainda mais. Outra linha de raciocínio que nos ocorreu é a possibilidade de que algumas crianças precisem, após a fase de apego e regulação, de outra abordagem focada no trauma que não o EMDR, como a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma. Na literatura sobre adultos, verifica-se que, no plano individual, a resposta ao tratamento pode variar consideravelmente de uma pessoa para outra entre esses dois tratamentos (Deisenhofer et al., 2018). É possível que isso valha também para crianças. Todas essas linhas de raciocínio, no entanto, são meramente especulativas, pois o tema foi muito pouco pesquisado. Há indícios de que o estilo de apego desorganizado tenha uma ligação mais forte com a psicopatologia (Borelli et al., 2010; Gazzillo et al., 2020; Zeanah et al., 2016). Pode ser, portanto, que um estilo de apego desorganizado seja mais difícil de tratar do que os estilos de apego ambivalente ou evitativo.

Como o tratamento pareceu mais eficaz, em termos de SEPT, para o grupo de crianças com estilo de apego não desorganizado e revivência, é possível que, durante o tratamento, uma criança deixe de evitar estímulos ligados ao trauma ou de resistir a eles e, por isso, vivencie temporariamente mais SEPT em forma de hiperexcitação e revivência, o que levaria a níveis de SEPT relatados temporariamente mais altos (Larsen et al., 2016). Assim, crianças com revivência como agrupamento central de sintomas de TEPT poderiam se beneficiar mais depressa do processamento do trauma. Trata-se, porém, de mera especulação.

Em suma, nossos achados contribuem para a pesquisa ainda limitada sobre o estilo de apego e os SEPT como possíveis moderadores dos resultados do tratamento. Os resultados sugerem que há diferenças na evolução dos sintomas entre os quatro grupos que compunham nossa amostra, moderadas pelo estilo de apego e pelo agrupamento central de sintomas de TEPT. As hipóteses preliminares derivadas dos resultados deste estudo, contudo, precisam de mais pesquisas para examinar e aprofundar esses achados. Com base em nossos resultados, o protocolo de tratamento atual parece clinicamente mais relevante para crianças com estilo de apego não desorganizado e, em especial, para crianças que combinam estilo de apego não desorganizado e revivência como agrupamento central de sintomas de TEPT. Apesar do resultado positivo para esse grupo, os resultados continuam insatisfatórios para o grupo de crianças com estilo de apego desorganizado. Isso é preocupante, pois se sabe que um estilo de apego desorganizado pode estar de algum modo relacionado a formas graves de psicopatologia mais tarde na vida (Gazzilli et al., 2020; Lecompte & Moss, 2014), embora a causalidade ainda não esteja clara. A eficácia insuficiente das intervenções para problemas de apego é um problema bem conhecido, pois as demais intervenções existentes voltadas à desorganização do apego não alteram nem previnem significativamente o apego desorganizado (Bakermans-Kranenburg et al., 2005). Isso evidencia o longo caminho que a ciência ainda tem pela frente no desenvolvimento de intervenções para sintomas ligados ao trauma e ao apego.

4.1 Limitações

Nossos resultados se baseiam em uma pequena amostra de 12 crianças. Por isso, nossos achados são preliminares e puramente exploratórios, e devem ser interpretados com cautela. O tamanho limitado da amostra também impediu dividi-la em mais do que os quatro grupos atuais de variáveis moderadoras. Assim, não foi possível criar categorias separadas para crianças com evitação e crianças com hiperexcitação como agrupamento central de sintomas de TEPT. Embora este tratamento se destinasse especificamente a crianças com evitação e desregulação graves, seria interessante explorar se esses agrupamentos centrais de sintomas de TEPT, considerados separadamente, correspondem a evoluções diferentes dos sintomas. Além disso, como este artigo trata de um primeiro estudo experimental de um novo modelo de tratamento, o número de sessões foi fixado de antemão. No entanto, terapeutas que participaram do estudo nos informaram que, depois do término do estudo e da coleta de dados, em alguns casos continuaram a tratar a criança com EMDR, porque a aplicação do EMDR com aquela criança era possível e ainda havia alvos a reprocessar. Assim, é possível que tenhamos encerrado o estudo cedo demais e, em consequência, deixado de captar toda a evolução dos sintomas. Isso também pode explicar a diferença de resultados quanto aos SEPT entre nosso estudo e o da equipe que criou o protocolo. Naquele estudo, algumas crianças continuaram o tratamento por até 24 meses (Wesselmann et al., 2018) e podem, portanto, ter tido mais tempo para tratar com eficácia seus alvos traumáticos. Além disso, utilizamos a CRIES-13 para avaliar os SEPT. A CRIES-13 se baseia nos critérios de TEPT do DSM-IV. Por isso, não pudemos incluir o critério D do DSM-5, “alterações negativas na cognição e no humor associadas aos eventos traumáticos”. Em estudos futuros, utilizaríamos a versão holandesa do Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS-2), que inclui o critério D (Kooij & Lindauer, 2019; Sachser et al., 2017, 2022). Por fim, não incluímos entre as variáveis a duração dos MNI a que a criança foi exposta no passado. É possível que esse fator ajude a explicar as diferenças encontradas.

4.2 Recomendações para pesquisas futuras e para a prática clínica

Este estudo ressalta a importância de dar continuidade ao desenvolvimento de intervenções inovadoras para as crianças a quem as intervenções baseadas em evidências não bastam. Deixar essas crianças e seus sintomas sem tratamento simplesmente não é uma opção. Recomendamos que as pesquisas futuras investiguem modelos de tratamento inovadores e mais personalizados, buscando ao mesmo tempo determinar quais intervenções funcionam para quem. A pesquisa com SCED mostrou-se um delineamento útil para estudar populações complexas. Nos últimos anos, a metodologia e as análises de SCED melhoraram (Jamshidi et al., 2022; Kratochwill et al., 2021), o que permite compreender melhor a possível evolução de diferentes tipos de sintomas. Como as análises de moderação também são possíveis na pesquisa com SCED, elas podem nos dar uma compreensão mais profunda de por que algumas pessoas atendidas respondem a módulos específicos de tratamento e outras não. Fatores contextuais, como mudanças familiares ou mudanças na situação de moradia, também deveriam ser incluídos como possíveis moderadores. Defendemos, em especial, o desenvolvimento de modelos de tratamento inovadores e integrados para crianças com estilo de apego desorganizado. Por fim, como nossos esforços são apenas uma primeira tentativa de desvendar o que funciona para quem no campo dos tratamentos ligados a MNI, incentivamos outras equipes de pesquisa a incluir análises de moderação do apego e do agrupamento central de sintomas de TEPT em estudos sobre (outros) tratamentos focados no trauma.

5 Conclusão

No conjunto, nossos achados indicam que o modelo de tratamento integrado para trauma e apego, desenvolvido especificamente para um grupo de crianças com sintomas graves que muitas vezes tiveram tentativas de tratamento malsucedidas no passado, trata com sucesso crianças com estilo de apego não desorganizado e, em especial, crianças que combinam estilo de apego não desorganizado e revivência como agrupamento central de sintomas de TEPT. Esse tratamento, contudo, não alcança nem trata com sucesso todas as crianças: ainda há crianças que não se beneficiam (o suficiente) do tratamento em sua forma atual. Esse parece ser o caso, em especial, das crianças com estilo de apego desorganizado. Isso ressalta a complexidade do tratamento de crianças que sofrem de uma combinação complicada de sintomas após MNI e reivindica o ajuste contínuo dos protocolos de tratamento existentes e o desenvolvimento de intervenções inovadoras para esse grupo específico de crianças.