Einleitung und Ziele

Gewalt gegen Frauen ist ein bedeutendes, aber vermeidbares globales Problem der öffentlichen Gesundheit (World Health Organization, 2013). Wie Kaseba‐Sata (2014) feststellt, „landen fast alle Opfer geschlechtsspezifischer Gewalt vor der Tür des Gesundheitswesens“, denn das Gesundheitswesen ist die Institution, mit der Opfer am wahrscheinlichsten und am häufigsten in Kontakt kommen. Dennoch ist der Umgang mit familiärer Gewalt in der Gesundheitsversorgung im Allgemeinen unzureichend, da sie als randständiges Gesundheitsthema behandelt und ausgestattet wird (Breckenridge & Salter, 2012). Besonders problematisch ist dies in den Diensten der Psychiatrie und Suchthilfe (PSH), da bei Menschen, die Gewalt erleben und ausüben, ein erheblicher Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und Substanzmissbrauch besteht (Breckenridge & Salter, 2012; Trevillion, Corker, Capron, & Oram, 2016).

Die kumulative Wirkung unzureichender Reaktionen des Gesundheitssystems verstärkt das Risiko, vielfache Schäden zu erleiden, und erzeugt in der Versorgung der Betroffenen ein systemisches „sich entwickelndes und andauerndes Versagen“ (Vincent & Amalberti, 2016). Dieses Muster des Versagens wird an der Geschichte von June und Peter deutlich (Kasten 1). Ihre Geschichte ist eine zusammengesetzte Geschichte, die auf realen Fällen und wörtlichen Zitaten aus Akten der Dienste beruht und das Wissen widerspiegelt, das das neuseeländische Komitee zur Analyse von Todesfällen durch familiäre Gewalt (FVDRC) aus 28 qualitativen, eingehenden Todesfallanalysen zwischen 2011 und 2018 gewonnen hat. Im gesamten Beitrag werden Momentaufnahmen aus dem Erleben von June, Peter und ihren Kindern genutzt, um problematische Praktiken aufzuzeigen und alternative Reaktionen zu erörtern, die allen ein sichereres Leben ermöglichen könnten. Im Mittelpunkt dieses Beitrags steht Gewalt in Paarbeziehungen (IPV) und ihre Verflechtung mit Kindesmisshandlung und -vernachlässigung (KMV).

Hintergrund

Das neuseeländische Komitee zur Analyse von Todesfällen durch familiäre Gewalt

Das neuseeländische Komitee zur Analyse von Todesfällen durch familiäre Gewalt (FVDRC) ist eines von fünf Komitees zur Mortalitätsanalyse, die bei der Health Quality & Safety Commission (der Kommission) angesiedelt sind. Die Kommission übernahm die Verantwortung für die Mortalitätsanalyse in Aotearoa Neuseeland mit dem New Zealand Public Health and Disability Amendment Act 2010. Übergeordnetes Ziel des FVDRC ist es, zur Prävention familiärer Gewalt und von Todesfällen durch familiäre Gewalt beizutragen (Family Violence Death Review Committee Terms of Reference, 2015).

Methodik der Todesfallanalyse

Das FVDRC hat ein System entwickelt, das darauf ausgelegt ist, einen Mindestbestand an Informationen über alle Todesfälle durch familiäre Gewalt in Aotearoa Neuseeland zu erfassen und zugleich einige dieser Todesfälle für eine zusätzliche, eingehende multisektorale Analyse auszuwählen. Diese eingehenden Analysen untersuchen qualitative Informationen und Erzählungen in früheren und aktuellen Fallakten verschiedener Dienste, um zu sehen, wie das System der Hilfe bei familiärer Gewalt auf die an den Todesfällen beteiligten Menschen und auf ihre Familien und whānau (erweiterte Familiengruppe der Māori, des indigenen Volkes Neuseelands) reagiert hat. Die Analysen werden mit regionalen Gremien durchgeführt, denen Vertretungen der wichtigsten an der Reaktion auf familiäre Gewalt beteiligten Stellen sowie Fachleute für familiäre Gewalt und kulturelle Fragen angehören. Die Vorbereitung der Analyse umfasst: (i) ein Traumagramm, um die Traumaerfahrungen der beteiligten Familien und whānau (oft über vier Generationen) abzubilden, (ii) die Zusammenstellung der Lebensgeschichten der beteiligten Menschen und (iii) eine mehrsträngige Zeitleiste der Schlüsselereignisse, der Praxis der beteiligten Stellen und der Zusammenarbeit. Die Analyse orientiert sich daran, die Reaktion als komplexes adaptives System zu verstehen (Braithwaite, Churruca, Long, Ellis, & Herkes, 2018; Davidson‐Knight, Lowe, Brossard & Wilson, 2017). Weitere Einzelheiten zur Analysemethodik finden sich in Berichten und Veröffentlichungen des Komitees (Family Violence Death Review Committee, 2016, 2017; Tolmie, Wilson, & Smith, 2017).

Die Kolonisierung von Aotearoa Neuseeland

Um in Aotearoa Neuseeland die Überrepräsentation von Māori (dem indigenen Volk von Aotearoa) unter den von familiärer Gewalt Betroffenen und im System der PSH zu verstehen (Rangihuna, Kopua, & Tipene‐Leach, 2018), müssen die historischen und gegenwärtigen Folgen der Kolonisierung anerkannt werden. Gewalt gegen wāhine (Frauen) und mokopuna (Kinder und Enkelkinder) der Māori ist nicht Teil der traditionellen Kultur der Māori (Te Puni Kōkiri, 2010). Vielmehr spiegelt das heute in whānau zu beobachtende Ausmaß an Gewalt die patriarchalen Normen der britischen Kolonialkultur wider, ebenso wie das historische und intergenerationale Trauma infolge der weitreichenden und andauernden Zersplitterung der sozialen Strukturen der Māori, die während und nach der Kolonisierung von Aotearoa Neuseeland erzwungen wurde (Family Violence Death Review Committee, 2017).

Das historische und intergenerationale Trauma verbindet die fortbestehenden strukturellen Ungleichheiten, die aus den großflächigen Konfiskationen und dem Raub von Land und anderen Ressourcen der Māori durch die Kolonisierenden sowie aus der darauffolgenden Stigmatisierung und Marginalisierung der Māori hervorgegangen sind (Reid & Cram, 2005; Wirihana & Smith, 2014), mit heutigen traumabezogenen Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit (Walters et al., 2011). Das Verständnis der sozialen, politischen und historischen Kontexte, die sich auf Māori auswirken, ist für jede Reaktion der Praxis in der PSH von zentraler Bedeutung.

Über Gewalt in Paarbeziehungen nachdenken

Die Reaktionen des Gesundheitssystems auf familiäre Gewalt in Aotearoa Neuseeland beruhten traditionell auf einem Empowerment-Rahmen, der darauf setzt, dass Opfer, die bereits Hilfe bei Gesundheitsdiensten gesucht haben, anschließend selbst dafür verantwortlich sind, weitere Hilfe bei Fachdiensten für familiäre Gewalt zu suchen (Wilson, Smith, Tolmie, & de Haan, 2015). Diese Reaktion passt zum neoliberalen Diskurs des individualistischen Selbstmanagements (Beddoe & Keddell, 2016; Woodall, Warwick‐Booth, & Cross, 2012). Eine solche „Reaktion“ setzt Frauen und Kinder dem Risiko weiteren Schadens aus, weil sie ein komplexes soziales Problem individualisiert, das gemeinsame Schritte erfordert, um die Sicherheit der Menschen zu gewährleisten und ihr Wohlergehen wiederherzustellen (Family Violence Death Review Committee, 2016).

In den Diensten der PSH sind solche „Reaktionen“ noch konfliktträchtiger, da Autonomie ein Grundprinzip ethischer medizinischer Praxis ist (O’Neill, 2002) und Fachkräfte der Psychiatrie zu Recht darauf achten, nicht zwingend oder paternalistisch zu handeln. Die neuseeländische Gesetzgebung zur psychischen Gesundheit (etwa der Mental Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992) wird zunehmend dafür kritisiert, dass sie moderne Ansätze zu Menschenrechten, unterstützter Entscheidungsfindung und informierter Einwilligung nicht widerspiegelt (Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018). Es überrascht daher nicht, wenn Fachkräfte der Psychiatrie sagen, sie könnten Opfern zwar Sicherheitsratschläge geben, es liege aber in der Wahl der Opfer, ob sie diese befolgen oder nicht. Wir schlagen vor, IPV als Form sozialer Verstrickung neu zu rahmen: als eine Art, IPV im Kontext der PSH zu denken, die andere Reaktionen der Praxis gegenüber Menschen unterstützen kann, die Gewalt erleben oder ausüben (Kasten 2).

Nach Gewalt in Paarbeziehungen fragen

Die eingehenden Analysen des FVDRC zeigen, dass Opfer proaktiv Hilfe suchen. Ihre Versuche, Hilfe zu suchen, werden jedoch oft von unter Zeitdruck stehenden Gesundheitsfachkräften übersehen, die die oberflächlichen Probleme behandeln, für deren Erkennen sie ausgebildet sind (Kasten 3). Die Analysen belegen eine übermäßige Abhängigkeit von routinemäßigem, regelbasiertem „Ankreuz“-Screening zur Identifizierung von Opfern. Solche Verfahren können dazu führen, dass Gesundheitsfachkräfte die Komplexität dessen nicht erkennen, was hinter den Vorstellungen, gesundheitlichen Anzeichen und Symptomen von Opfern steht (Wilson, 2000), und nicht therapeutisch reagieren (Sampson & Read, 2017).

In der Praxis ist die Identifizierung von Opfern ein „komplexer Prozess, der mehr erfordert, als Fragen zu stellen und die Schritte eines Protokolls zu befolgen“ (Goicolea, Hurtig, San Sebastian, Vives‐Cases, & Marchal, 2015). Die Fachkräfte hätten June nach ihrer sozialen Vorgeschichte fragen und genau auf die vielfältigen, gleichzeitig ablaufenden Kommunikationsformen achten müssen – auf die Gefühle hinter ihren Worten hören, wahrnehmen, was sie sagte und was sie nicht sagte, und sich ihrer Körpersprache und der eigenen bewusst sein (World Health Organization, 2014, p. 17).

Eine umfassende Anamnese im Kontext der PSH umfasst ein behutsames Erfragen verschiedener Aspekte des Lebens der Menschen, der Kontexte, in denen dieses Leben stattfindet, der Erfahrungen psychischer Belastung und Krankheit sowie von Trauma und Gewalt (zwischenmenschlicher und struktureller Art). Informationen über whānau und Familien werden gesammelt, um einen weiteren Kontext zu erhalten, mit dem Verständnis, dass diese Informationen respektiert sowie sicher und vertraulich verwahrt werden. Trauma und Gewalt in einem klinisch und kulturell sicheren Umfeld offenlegen zu können, in dem die Erfahrungen im Rahmen einer psychiatrischen Abklärung und Anamnese anerkannt werden, ist ein wichtiger erster Schritt, um einen Praxisrahmen zu schaffen, in dem ein Opfer beginnen kann, sich respektiert, unterstützt und wirklich gehört zu fühlen.

Opfer schützen

Ein zentrales Thema der eingehenden Analysen ist die Annahme, Opfer seien in gewisser Weise selbst dafür verantwortlich, ihre eigene Sicherheit zu gewährleisten (Kasten 4). Die Konzepte von Autonomie und Empowerment sind besonders problematisch in der Arbeit mit Opfern, die tödlicher Gewalt ausgesetzt sind und häufig zugleich schwere strukturelle Benachteiligungen erfahren. Diese Konzepte können den Eindruck erwecken, dass die Unfähigkeit eines Opfers, sich selbst oder ihre Kinder zu schützen, das Ergebnis eigener schlechter Entscheidungen sei (Wilson et al., 2015).

Auf Autonomie und Empowerment ausgerichtete Reaktionen blenden jede Verantwortung der Dienste, einschließlich der PSH, aus, Schritte zu unternehmen, die Sicherheit ermöglichen und Opfern tatsächlich helfen. Es ist offensichtlich, dass June nicht in der Lage war, „sich selbst“ vor Peters Gewalt „zu schützen“; deshalb bat sie um Hilfe. Statt dass Peters Gewalt das Problem war, wurde June zum Problem. Ihre mangelnde „Mitwirkung“ an dem Wenigen, das ihr angeboten wurde, ließ sie als jemand erscheinen, der keine Hilfe wollte und sich faktisch „dafür entschied“, misshandelt zu werden.

Die Reaktionen von Gesundheitsdiensten auf Opfer bestehen in der Regel darin, eine routinemäßige Sicherheits-Checkliste abzuarbeiten (z. B. eine gepackte Tasche bereithalten, Geld, die Polizei rufen, sich an Women’s Refuge wenden), ohne zu berücksichtigen, was die Opfer bereits versucht haben, was geholfen hat (oder nicht), wie ihr Partner reagiert hat und zu welchen sozialen, wirtschaftlichen und kulturellen Unterstützungsangeboten sie tatsächlich Zugang haben. June wurde nie gefragt, warum sie die Polizei nicht rufen wollte, obwohl man ihr wiederholt sagte, sie solle es tun. Was waren ihre Ängste und ihre bisherigen Erfahrungen? Ratschläge zu geben, ohne zuvor die besonderen Konstellationen der Verstrickung zu verstehen, die im Leben eines Opfers wirken, untergräbt ihre Würde und stärkt sie nicht (Stark, 2012).

Um Schritte hin zur Sicherheit einzuleiten, müssen Fachkräfte als Verbündete der Opfer für deren Sicherheit handeln (Family Violence, Sexual Violence & Violence within Whānau: Workforce Capability Framework, 2017). Das verlangt von den Fachkräften, „Beziehungen der Würde und des Respekts zu schaffen, eine Brücke zu bauen, um der Person dort zu begegnen, wo sie steht“ (Reynolds, 2019, p. XII). Von hier aus können Menschen dort Entscheidungen treffen, wo sie tatsächlich Wahlmöglichkeiten und Zugang zu Macht haben, ohne für die Gewalt einer anderen Person verantwortlich gemacht zu werden, für die Herstellung von Sicherheit für sich selbst und ihre Kinder oder für den täglichen Kampf eines von Prekarität und Marginalisierung geprägten Lebens.

Die Praxis mit Männern entwickeln, die Gewalt ausüben

Die einseitige Fokussierung des Gesundheitssystems auf die Opfer hat die Entwicklung von Reaktionen gegenüber Männern verhindert, die Gewalt ausüben, nachdem Opfer und diese Männer selbst die Gewalt offengelegt haben. Damit werden entscheidende Gelegenheiten für Gesundheitsfachkräfte verpasst, Männern zu helfen, ihr Verhalten zu verstehen und zu ändern (Tarzia, Forsdike, Feder, & Hegarty, 2017).

In den eingehenden Analysen wurden Männer, die Gewalt ausübten, an psychiatrische Dienste überwiesen, weil die Fachkräfte glaubten, ihr missbräuchliches Verhalten habe seinen Ursprung in einer psychischen Erkrankung, oder wegen ihrer Suizidgedanken oder Depression. Andere Männer hatten sich selbst an gemeindenahe Drogen- und Alkoholdienste gewandt oder waren im Rahmen einer Auflage einer ambulanten Strafe dorthin verwiesen worden. In den Diensten der PSH gibt es keine formalen organisatorischen Ansätze, die Fachkräfte in der Arbeit mit Männern unterstützen, die Gewalt ausüben; folglich gingen viele Kontakte mit diesen Männern ihre Gewaltausübung nicht so an, dass die Schutzreaktionen für betroffene Kinder und Erwachsene gestärkt worden wären (Kasten 5).

Ohne spezifische Verfahren zur Bedarfseinschätzung und zum Risikomanagement bei familiärer Gewalt, die die Versorgungspfade in den Diensten der PSH leiten, hängen die Reaktionen vom Wissen und von den Fähigkeiten der einzelnen Fachkraft ab. Die mit Peter befassten Fachkräfte verharmlosten seine Gewalt und missverstanden sie als Symptom seiner Alkohol- und Drogenprobleme, wodurch sie das potenzielle Risiko übersahen, das er für June und ihre Kinder darstellte.

Peters Selbstauskunft war die Hauptinformationsquelle für den Abklärungsprozess. In der Vergangenheit haben sich Fachkräfte der PSH möglicherweise mit der Weitergabe von Informationen schwergetan, aus Angst, gegen Datenschutzvorschriften zu verstoßen. Die Bestimmungen zum Informationsaustausch des New Zealand Family Violence Act 2018 legen jedoch eindeutig fest, dass mit familiärer Gewalt befasste Stellen (darunter die District Health Boards, die zwanzig regionalen Gremien Neuseelands, die Gesundheitsleistungen finanzieren und erbringen) personenbezogene Informationen über ein Opfer oder eine Gewalt ausübende Person anfordern dürfen, um eine Risiko- oder Bedarfseinschätzung zu familiärer Gewalt vorzunehmen, zu einer Reaktion auf familiäre Gewalt beizutragen und/oder ein Opfer vor familiärer Gewalt zu schützen (Family Violence Act 2018). Im Hinblick auf die Ausübung familiärer Gewalt müssen die Abklärungsverfahren der PSH Informationen von Dritten einholen und Selbstauskünfte mit anderen Diensten abgleichen, etwa mit der gesetzlichen Kinderschutzbehörde, der Polizei und örtlichen Unterstützungsdiensten.

Für Peter bestand die vorgeschlagene Intervention für Momente, in denen er wütend war, darin, sich aus der Situation zu entfernen. Das lag in Peters Verantwortung, ohne zusätzliche Unterstützung durch die beteiligten Stellen. Um Opfern Sicherheit zu bieten und realistische Verhaltensänderungen bei Männern, die Gewalt ausüben, zu unterstützen, müssen die Dienste der PSH partnerschaftlich mit Fachdiensten für familiäre Gewalt zusammenarbeiten und sich an den örtlichen behördenübergreifenden Fallkonferenzen zu familiärer Gewalt beteiligen, die Strategien für die Sicherheit und das Wohlergehen von Einzelpersonen, whānau und Familien erarbeiten.

Die Fähigkeit von Männern, sich zu verändern und Verantwortung für ihr Handeln zu übernehmen, zu fördern und zu respektieren, muss Aufgabe aller Fachkräfte und Organisationen sein. Statt isoliert zu arbeiten oder sich nach einer Überweisung „abzumelden“, brauchen die Dienste der PSH Unterstützung beim Kompetenzaufbau, um mit gesetzlichen und spezialisierten gemeindenahen Diensten zusammenzuarbeiten, die mit Gewalt ausübenden Männern arbeiten (Victoria State Government, 2017). Dazu müssen wechselseitige Beziehungen zu örtlichen behördenübergreifenden Initiativen gegen familiäre Gewalt aufgebaut werden, da diese oft mit denselben Menschen arbeiten. So ergab etwa eine 12-wöchige Auswertung von 129 Fällen der Integrated Safety Response (eines staatlichen behördenübergreifenden Pilotprojekts gegen familiäre Gewalt unter Beteiligung von Gesundheitsdiensten), dass Drogen- und Alkoholabhängigkeit bei 60 % der Menschen, die Gewalt ausübten und erlebten, ein Risikofaktor war. Unterstützung im Bereich psychischer Gesundheit war ein festgestellter Bedarf bei 21 % der Opfer und bei 41 % der Gewalt ausübenden Personen (Ryan & Block, 2019).

Im folgenden Kasten finden sich Reflexionsfragen zum Umgang mit IPV für Fachkräfte der PSH.

Gerechte Gesundheitsversorgung gewährleisten

Vermeidbare gesundheitliche Belastungen

Die Evidenz zu den kurz- und langfristigen Folgen für die körperliche, psychische, sexuelle und reproduktive Gesundheit, wenn Menschen im Lauf ihres Lebens familiäre Gewalt erleben, wächst stetig (Webster, 2016). Vergleichsweise wenig Aufmerksamkeit wurde dagegen der Frage gewidmet, wie die individuell und kollektiv erlebten „gesundheitlichen Belastungen“ durch unzureichende Reaktionen von Organisationen und durch die Verankerung struktureller Ungleichheiten geformt und verstärkt werden. Ein solcher Ansatz will hinterfragen und angehen, warum Opfer, die auf ihre Hilfesuche negative Reaktionen erhalten, eher die Diagnose einer psychischen Störung erhalten (Richardson & Wade, 2010); warum Frauen mit vorbestehender Depression oder schweren psychischen Störungen anfälliger dafür sind, Opfer von IPV und erneuter Viktimisierung zu werden (Khalifeh et al., 2015; Trevillion et al., 2016); und warum whānau der Māori, die Hilfe suchen, weiterhin institutionellen Rassismus erfahren (Dhunna, Lawton, & Cram, 2018; Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018; Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019; Wilson & Webber, 2014).

Die Befunde aus den eingehenden Analysen deuten darauf hin, dass June oder Peter, wären sie Māori und von niedrigem sozioökonomischem Status gewesen, mit größerer Wahrscheinlichkeit Stigmatisierung, rassistische Haltungen und Gleichgültigkeit gegenüber ihrem Leid erfahren hätten. Diese Reaktionen hätten sich in der Gesellschaft insgesamt gezeigt, beim Zugang zu den Ressourcen dieser Gesellschaft und zu den Gesundheitsdeterminanten sowie dann, wenn sie Hilfe bei Diensten der PSH und anderen Stellen gesucht hätten (Kasten 6 und 7) (Family Violence Death Review Committee, 2017).

Die eingehenden Analysen machen, wie Junes oben geschilderte Erfahrungen zeigen, deutlich, wie verbreitet Vorgeschichten intergenerationalen Traumas und intergenerationaler Gewalt sowie Missbrauch in der Kindheit sind (einschließlich Missbrauch in staatlicher Obhut). In Ermangelung unterstützender sozialer Reaktionen war es nicht ungewöhnlich, dass diese Frauen und Männer sich mit Drogen und Alkohol selbst behandelten, um das Trauma zu bewältigen und die Erfahrungen von Missbrauch zu betäuben. Ihre Erfahrungen decken sich mit dem, was viele Menschen der Government Inquiry into Mental Health and Addiction der neuseeländischen Regierung im Jahr 2018 berichteten. KMV erlebt zu haben, war bei vielen Menschen der Ursprung psychischer Belastung und der „Auslöser“ für „kontraproduktive Bewältigungsmechanismen wie Sucht“ (Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018). Die Untersuchung betonte die Bedeutung traumainformierter Ansätze, die nicht fragen „Was stimmt nicht mit dir?“, sondern vielmehr „Was ist dir widerfahren?“ (Hopper, Bassuk, & Olivet, 2010; Substance Abuse & Mental Health Services Administration, 2014; Te Pou o te Whakaaro Nu, 2018). Trauma kann jedoch auch aus dem entstehen, „was für dich nicht getan wurde“, etwa wenn die Systeme der PSH nicht auf familiäre Gewalt und strukturelle Ungleichheiten reagieren und Opfer zusätzliche schädliche gesundheitliche Belastungen und soziale Folgen erleiden (Varcoe, Wathen, Ford‐Gilboe, Smye, & Browne, 2016).

Für Māori leitet sich ein Ansatz der „Gerechtigkeit“ aus der Garantie der Bürgerrechte im Vertrag von Waitangi ab, dem Gründungsdokument von Aotearoa, das 1840 von der Krone und Anführenden der Māori unterzeichnet wurde. Heutige Führungspersönlichkeiten der Māori erklären, das System der PSH beruhe auf „nicht anerkanntem institutionellem Rassismus und Ungerechtigkeiten gegenüber Indigenen“ und befinde sich „im Ausnahmezustand für die tangata whenua [die Menschen des Landes, also die Māori]“ (Tumu Whakarae (National Reference Group of Māori Health Strategy Managers within District Health Boards), 2018). Diese Nichterfüllung der Garantie des Vertrags von Waitangi verpflichtet Gesundheitsorganisationen, Hindernisse zu beseitigen, damit Māori den Weg zur und durch die Gesundheitsversorgung gut gehen können.

Bezeichnenderweise sind indigene Gesundheitskonzepte ganzheitlich und „umfassen mehr als körperliches und psychisches Wohlbefinden oder die Abwesenheit von Krankheiten. Sie schließen einen Zustand des Gleichgewichts zwischen Geist, Körper und Seele sowie des Einklangs mit der Natur ein“ (International Labour Office, 2003, p. 58). Wenn der Health Practitioners Competence Assurance Act 2004 eine klinisch und kulturell kompetente Praxis fordert, ist damit ein Verständnis der Weltsicht der Māori gemeint, das die Erbringung von Gesundheitsleistungen durchdringt und so gestaltet, dass sie den Bedürfnissen der Māori gerecht wird.

Das Versorgungssetting verändern, nicht die Einzelperson

Um institutionellem Rassismus und den andauernden Auswirkungen der Kolonisierung zu begegnen, müssen die Settings der PSH verändert werden, ebenso wie die Privilegierung westlicher Systeme der Wissensproduktion, auf denen die Reaktionen der Praxis beruhen (Borell, Barnes, & McCreanor, 2018), einschließlich eines Wandels von traumainformierter zu trauma- und gewaltinformierter (TVI) Praxis. Wichtig ist, dass TVI-Ansätze ausdrücklich folgende Schwerpunkte setzen: strukturelle Ungleichheiten, um Trauma nicht als etwas zu sehen, das nur „im Kopf der Menschen“ geschieht, sondern auch in ihrem sozialen Kontext; andauernde Gewalt, da Gewalt für viele Menschen intergenerational und mit der Gewalt der Kolonisierung verbunden ist; und die Verantwortung von Organisationen, sich zu verändern, da Systeme Schaden fortschreiben (z. B. institutioneller Rassismus) (Came, 2014; Varcoe et al., 2016).

In Aotearoa Neuseeland muss sich die Entwicklung von TVI-Ansätzen auf māori-spezifische Ansätze stützen, die aus den besonderen kollektiven Erfahrungen der Māori und indigener Völker mit historischem und intergenerationalem Trauma hervorgehen (Cavino, 2016; McClintock, Haereroa, Brown, & Baker, 2018; Pihama et al., 2017). Um die Menschen zu erreichen, die am stärksten von kolonialer geschlechtsspezifischer Gewalt und Traumatisierung betroffen sind, ist zudem ein historischer TVI-Ansatz im Sinne von mana wāhine (Autorität, Würde und Macht der Māori-Frauen) (Simmonds, 2011) unerlässlich (Cavino, 2019). Menschen leben kein Leben mit nur einem Problem, daher können wir kein Verständnis und keine Reaktionen haben, die nur auf ein Problem zielen. Viele Probleme sozialer Gerechtigkeit wie Rassismus und Sexismus überschneiden sich und erzeugen vielfache Ebenen sozialer Ungerechtigkeit.

Reflexionsfragen zur Förderung einer gerechten Reaktion von Fachkräften und Organisationen der PSH auf IPV werden in Kasten 8 vorgeschlagen.

Grenzen

Das FVDRC hat bestätigt, dass das Risiko, durch familiäre Gewalt zu sterben, geschlechtsbezogen ist: Frauen und ihre Kinder sind die Hauptopfer, Männer die überwiegenden Täter. Das FVDRC ist sich der potenziell heteronormativen Ausrichtung seiner Arbeit bewusst und achtet darauf, kein Klassifikationssystem durchzusetzen, das Todesfälle durch familiäre Gewalt in gleichgeschlechtlichen und nicht-cisgeschlechtlichen Beziehungen verdecken könnte.

Schlussfolgerungen

Die derzeitigen Reaktionen des Gesundheitssystems auf familiäre Gewalt sind darauf ausgelegt, ein einfaches Problem anzugehen, statt ein komplexes soziales Problem (Rees & Silove, 2014), das eine umfassende und gerechte Reaktion des Gesundheitssystems erfordert. Die zusammengesetzte Geschichte von June und Peter veranschaulicht, wie Reaktionen des Gesundheitssystems auf IPV, die sich ausschließlich auf das Empowerment der Opfer konzentrieren (darunter kognitive Verhaltenstherapie, Beratung zur Stärkung von Selbstwirksamkeit und Selbstwertgefühl sowie Sicherheitsratschläge), unwirksam sind, wenn es darum geht, die gravierenden Sicherheitsprobleme, strukturellen Ungleichheiten und erlebten gesundheitlichen Belastungen anzugehen, denen viele Opfer ausgesetzt sind (Jewkes, 2013; Wilson et al., 2015). Das ist nicht überraschend. Wenn die Dienste der PSH nicht partnerschaftlich mit Fachdiensten für familiäre Gewalt zusammenarbeiten, um die Gewaltausübung von Männern und die fortbestehenden Sicherheits- und Wohlergehensbedürfnisse der Opfer, ihrer Familien und whānau anzugehen, wird die Gewalt nicht aufhören und der Schaden weitergehen. Für Māori schließt dies den Schaden ein, der durch die Durchsetzung westlicher Paradigmen der Wissensproduktion und Behandlung entsteht. „Te Tiriti o Waitangi [der Vertrag von Waitangi] muss im Zentrum aller Lösungen stehen“, die die PSH betreffen (Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019, p. 3).

Relevanz für die klinische Praxis

Gesundheitssysteme müssen sich verändern, um Menschen dort zu begegnen, wo sie stehen. Die Fragen dieses Beitrags an Fachkräfte und Organisationen der PSH bieten die Gelegenheit, darüber nachzudenken, wie das Verständnis von IPV die Reaktionen der Praxis prägt und wie „hilfreich“ diese Reaktionen sind. Die vielfältigen Formen von Gewalt und strukturellen Ungleichheiten, die viele Menschen und ihre whānau und Familien täglich erleben, anzuerkennen und anzugehen, wird systemische trauma- und gewaltinformierte Praxisansätze erfordern, die wirklich kulturell und kollektiv responsiv (Cram, 2019; Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019), ganzheitlich und integriert sind.