Lange als private Familienangelegenheit betrachtet, wird Partnerschaftsgewalt (intimate partner violence, IPV) inzwischen als weit verbreitetes Problem der öffentlichen Gesundheit verstanden, das die Aufmerksamkeit sowohl des Behandlungssystems als auch der Strafjustiz erfordert. Tatsächlich deuten repräsentative Paarbefragungen, die auch weniger schwere Aggressionsformen wie einmaliges Stoßen oder Ohrfeigen der Partnerin einschließen, auf jährliche Raten von 15% bis 20% für jegliche Gewalt des Ehemanns gegen die Ehefrau hin [1,2]. Diese Schätzungen verblassen jedoch im Vergleich zu den Raten bei verheirateten oder in Partnerschaft lebenden Personen mit Substanzmissbrauch, die eine Suchtbehandlung beginnen. Genauer gesagt haben Studien des letzten Jahrzehnts übereinstimmend gezeigt, dass etwa 60% der Männer mit Substanzmissbrauch, die in einer Partnerschaft leben, mindestens einen Vorfall von Partnerschaftsgewalt im Jahr vor Programmbeginn angeben. Da familienbezogene Diagnostik und Interventionen in Suchtbehandlungsprogrammen zunehmend eingesetzt werden, stehen Einrichtungen immer häufiger vor der Aufgabe, sich mit diesem komplexen klinischen Problem auseinanderzusetzen.

Leider sind die wirksamen Behandlungsmöglichkeiten für Fachkräfte, die sich mit diesem Problem befassen müssen, begrenzt. Bislang bestand die übliche Antwort darin, diese Fälle an auf Täterarbeit spezialisierte Stellen zu überweisen. Diese Strategie wirft jedoch drei grundlegende Probleme auf. Erstens nehmen viele Täterprogramme nur Personen auf, die eigens von der Justiz zur Teilnahme an einer Behandlung wegen Partnerschaftsgewalt verpflichtet wurden. Die meisten Behandelten in Suchteinrichtungen sind jedoch nicht zur Teilnahme an einem Täterprogramm verpflichtet; tatsächlich wird bei einer großen Mehrheit der Menschen mit Substanzmissbrauch nicht erkannt, dass sie Partnerschaftsgewalt ausgeübt haben, oder dies wird erst nach langer oder sorgfältiger Abklärung während der Suchtbehandlung festgestellt. Zweitens nimmt in den Fällen, in denen Täterprogramme Überweisungen nicht verpflichteter Personen mit Substanzmissbrauch annehmen, die überwiegende Mehrheit dieser Personen in der Regel entweder gar nicht an der Intervention teil oder bricht sie früh ab. Drittens, und vielleicht am wichtigsten, zeigen die Ergebnisse einer neueren Metaanalyse, dass Täterprogramme bei der Verringerung von Aggression gegen die Partnerin oder den Partner weitgehend unwirksam sind. Angesichts dieser sehr erheblichen Probleme des derzeitigen Überweisungsansatzes müssen Suchtbehandlungsprogramme Strategien gegen Partnerschaftsgewalt entwickeln, die sich in ihre Interventionspakete aufnehmen lassen.

Ziel dieses Artikels ist es daher, den Wissensstand zu Partnerschaftsgewalt darzustellen, mit Schwerpunkt auf dem Zusammenhang zwischen Substanzmissbrauch und Partnerschaftsgewalt. Außerdem werden aktuelle Strategien im Umgang mit Partnerschaftsgewalt in Suchtbehandlungseinrichtungen besprochen. Abschließend werden Empfehlungen für Behandlungsansätze bei Partnerschaftsgewalt von Menschen mit Alkohol- oder Drogenproblemen und ihren Partnerinnen und Partnern gegeben.

Definition von Partnerschaftsgewalt

Zur Erklärung der Faktoren, die Partnerschaftsgewalt verursachen und zu ihr beitragen, wurden mehrere Theorien vorgeschlagen. Aus feministischer Sicht ist Partnerschaftsgewalt eine Frage der Kontrolle und wurzelt in den historischen Traditionen männlicher Dominanz in intimen Beziehungen (z. B. in der Ehe) [3,4]. Die Theorie familiärer Gewalt versteht Partnerschaftsgewalt als Frage des Konflikts, der aus den alltäglichen Belastungen des Lebens hervorgeht, die häufig in Konflikte münden. Diese Konflikte können ihrerseits zu Gewalt eskalieren [5].

Partnerschaftsgewalt umfasst ein breites Spektrum körperlich aggressiver Verhaltensweisen zwischen Partnern, die sich stark unterscheiden hinsichtlich (a) Art und Schwere der Aggression (z. B. ein Stoß im Vergleich zu einer Verletzungen verursachenden Prügelattacke), (b) Häufigkeit (z. B. ein einzelnes Schubsen im Vergleich zu wiederholtem Schubsen über einen längeren Zeitraum) und (c) emotionaler und körperlicher Wirkung (d. h. Aggression, die Angst auslöst) [6]. In diesem Sinne entwickelte Johnson [7] ein Modell der Partnerschaftsgewalt, das vom Kontrollkontext innerhalb der Beziehung ausgeht. Genauer beschreibt Johnson drei Formen von Partnerschaftsgewalt, die konzeptionell und ätiologisch verschieden zu sein scheinen. Die erste, der intime Terrorismus, zeichnet sich durch schwere körperliche Aggression des Mannes gegen die Frau aus (z. B. Faustschläge, Drohungen mit Waffen), wobei während dieser Episoden weniger schwere Gewalt der Frau gegen den Mann zur Selbstverteidigung auftritt (d. h. gewaltsamer Widerstand). Für die Frau geht diese schwere Form von Gewalt meist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit körperlicher Verletzungen und mit verstärkter Angst vor dem Partner einher. Bei intimem Terrorismus dient die Aggression dazu, die Partnerin zu beherrschen und zu kontrollieren, was sich typischerweise in einem breiten Spektrum von Macht- und Kontrolltaktiken, darunter Gewalt, zeigt [8]. Wie oben erwähnt, ist die zweite Form, der gewaltsame Widerstand, durch Gewalt gekennzeichnet, die als Reaktion auf das gewalttätige und kontrollierende Verhalten des Partners auftritt (z. B. intimen Terrorismus). In diesen Fällen ist die widerstehende Person gewalttätig, aber nicht kontrollierend. Die letzte Form, die situative Paargewalt, ist durch bidirektionale Aggression in der Partnerschaft gekennzeichnet (d. h. Gewalt, die von beiden Seiten ausgehen kann), die leicht bis mittelschwer ist und typischerweise als Reaktion auf einen eskalierenden Konflikt auftritt. Im Allgemeinen wird situative Paargewalt nicht als Kontrollmittel eingesetzt und löst auch seltener Angst bei der Frau aus oder gefährdet sie. Im Allgemeinen dürfte situative Paargewalt der in Bevölkerungsbefragungen berichteten Gewalt ähneln, während intimer Terrorismus eher der Gewalt entspricht, die typischerweise in klinischen Stichproben anzutreffen ist. Die wesentlichen Unterschiede zwischen diesen drei Gewaltformen betreffen Macht- und Kontrollmuster.

Ein Großteil der Debatte über Partnerschaftsgewalt konzentriert sich auf intimen Terrorismus, obwohl die meisten Personen, die Partnerschaftsgewalt angeben und deswegen eine Behandlung beginnen, eine Gewalt ausüben, die eher der situativen Paargewalt entspricht. Dies scheint auch für gewalttätige Paare zu gelten, in denen eine Person eine Suchtbehandlung beginnt: Die überwiegende Mehrheit dieser Paare (d. h. über 95%) berichtet von Aggressionsepisoden, die eher den Beschreibungen gewöhnlicher Paargewalt als denen patriarchalen Terrorismus entsprechen [9].

Prävalenz von Partnerschaftsgewalt

Je nach verwendeter Gewaltdefinition und Untersuchungskontext können die Schätzungen körperlicher Aggression zwischen Partnern stark variieren. Das Justizministerium schätzt, dass es jährlich etwa 1500 Tötungsdelikte (Mord und Totschlag) zwischen Intimpartnern gibt, in mehr als 1200 davon sind Frauen die Opfer [10]. Darüber hinaus betreffen in den USA jedes Jahr etwa 250.000 Notaufnahmebesuche ein Opfer von Partnerschaftsgewalt. Zudem berichtet der National Crime Victim Survey [11], dass jährlich fast 1 Million Frauen Opfer von Partnerschaftsgewalt werden. Die Ergebnisse zahlreicher Studien zeigen, dass jeder achte Ehemann irgendeine Form körperlich aggressiven Verhaltens gegen seine Partnerin zeigt, einschließlich weniger schwerer Aggressionsepisoden (z. B. einmaliges Stoßen oder Ohrfeigen) [1,2]. Interessanterweise scheinen Frauen in ihren intimen Beziehungen in ähnlichem oder leicht höherem Maße körperliche Aggression auszuüben als Männer [12]; die Folgen körperlicher Aggression von Männern gegen Frauen scheinen für die Frauen jedoch deutlich schwerer zu sein [13].

Allerdings ist anzuerkennen, dass Inzidenz und Prävalenz der Partnerschaftsgewalt von Männern und Frauen stark umstritten sind. Tatsächlich herrscht in der Forschung erhebliche Uneinigkeit über Definitionen, eingesetzte Methoden und Ergebnisse zu Richtung und Auswirkungen von Gewalt zwischen Männern und Frauen in intimen Beziehungen [14]. Genauer gesagt wird in mehreren Arbeiten [14-18] argumentiert, dass quantitative, handlungsbasierte Messinstrumente (einschließlich der Conflict Tactics Scale; CTS) die von Männern ausgeübte Partnerschaftsgewalt unterschätzen und daher das tatsächliche Ausmaß der Partnerschaftsgewalt nicht zutreffend widerspiegeln. Nach diesen Arbeiten führt ein enger, handlungsbasierter Ansatz zur Definition und Messung von Gewalt eher dazu, Symmetrie zwischen Männern und Frauen in ihren Gewaltangaben zu finden.

Substanzkonsum, Intoxikation und Partnerschaftsgewalt: die Debatte

Gewalt zwischen Intimpartnern gilt als Ergebnis vielfältiger, miteinander interagierender Faktoren (z. B. kontextueller, sozialer, biologischer, psychologischer und persönlichkeitsbezogener Faktoren), die zu unterschiedlichen Zeiten und unter unterschiedlichen Umständen wirken, und zwar probabilistisch [19]. Unter den verschiedenen Komponenten, die in konzeptionellen und prädiktiven Modellen der Partnerschaftsgewalt identifiziert wurden, gehört der Alkoholkonsum zu den umstrittensten und am meisten diskutierten. Zwar besteht Einigkeit darüber, dass Personen, die Partnerschaftsgewalt ausüben, häufig trinken und dass Gewalt häufig mit Intoxikation einhergeht, doch wird erheblich darüber gestritten, ob Alkoholkonsum lediglich mit Partnerschaftsgewalt kovariiert, ob er sie an sich begünstigt oder mitverursacht oder ob er bloß eine „Ausrede“ für Aggression ist. Diese Debatte hat daher wichtige Folgen für die Behandlung. Genauer gesagt: Wenn Intoxikation ursächlich mit Partnerschaftsgewalt verknüpft wäre, würde daraus folgen, dass Interventionen, die das Trinken erfolgreich verringern, auch das Auftreten von Partnerschaftsgewalt verringern könnten.

Behandlungsmöglichkeiten bei Partnerschaftsgewalt von Menschen mit Substanzmissbrauch

Leider besteht keine Einigkeit über die besten Behandlungen von Partnerschaftsgewalt bei Personen, die eine Suchtbehandlung beginnen. Umfassende Evaluationen der verschiedenen Interventionsformen bei Partnerschaftsgewalt entstehen erst allmählich. Im Folgenden beschreibe ich einige typische Reaktionen von Suchtbehandlungsprogrammen auf Partnerschaftsgewalt sowie seltener genutzte Ansätze und stelle die Evidenz zu ihrer jeweiligen Wirksamkeit heraus.

Treatment-as-usual (TAU): Standardbehandlung bei Substanzmissbrauch

Angesichts der gestiegenen Prävalenz von Partnerschaftsgewalt bei Männern, die eine Suchtbehandlung suchen, könnten Suchtbehandlungsprogramme einen entscheidenden Zugangspunkt für den Umgang mit Partnerschaftsgewalt darstellen. Befragungen von Suchthilfeeinrichtungen zeigen jedoch, dass Überweisungen an Interventionsprogramme gegen häusliche Gewalt selten sind [20,21]. Tatsächlich wird bei Personen, die eine Alkoholismusbehandlung beginnen, Partnerschaftsgewalt in der Regel nicht erfasst, oder wenn doch, ist die Erfassung selbst unzureichend [9].

Wenn Alkoholkonsum jedoch ursächlich mit Partnerschaftsgewalt verknüpft ist, könnte die Standardbehandlung bei Substanzmissbrauch eine wirksame Intervention gegen Partnerschaftsgewalt sein; die Ergebnisse neuerer Studien stützen diese Annahme. So untersuchten O'Farrell et al. [22] Partnerschaftsgewalt bei alkoholabhängigen Männern (N= 301), die ein typisches ambulantes Suchtbehandlungsprogramm begannen, in dem Partnerschaftsgewalt nicht im Mittelpunkt der Behandlung stand. Im Jahr vor der Behandlung hatten 56% der alkoholabhängigen Patienten Gewalt gegen ihre Partnerin ausgeübt, verglichen mit einer Rate von 14% in einer demografisch parallelisierten, nicht alkoholabhängigen Vergleichsstichprobe. Im Jahr nach der Behandlung sank die Partnerschaftsgewalt bei allen behandelten Patienten auf 25%, lag aber bei den remittierten Alkoholabhängigen nur bei 15% und bei den rückfälligen Patienten bei 32%.

Obwohl es in diesem Bereich nur wenig Forschung mit alkoholabhängigen Frauen gibt, ähneln die verfügbaren Ergebnisse denen bei alkoholabhängigen Männern. So untersuchten Stuart et al. [23] die Wirkung einer intensiven ambulanten Alkoholismusbehandlung auf ausgeübte und erlittene Partnerschaftsgewalt bei Patientinnen. Die Ergebnisse zeigten nach der Behandlung einen Rückgang sowohl der Prävalenz als auch der Häufigkeit von Partnerschaftsgewalt. Zudem übten Frauen, die im einjährigen Nachbeobachtungszeitraum rückfällig wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit Partnerschaftsgewalt aus als Frauen ohne Rückfall.

Interessanterweise scheint Partnerschaftsgewalt infolge einer Standardbehandlung bei Alkoholismus tatsächlich abzunehmen, insbesondere bei Behandelten, die nach der Behandlung nicht rückfällig wurden. Diese Befunde stützen die Auffassung, dass Klientinnen und Klienten mit Alkoholproblemen eine Suchtbehandlung als Bestandteil einer umfassenden Intervention gegen Partnerschaftsgewalt erhalten sollten. Der größte Nachteil dieses Ansatzes besteht jedoch darin, dass der Rückgang der Gewalt von der Alkoholabstinenz abzuhängen scheint. Andere Faktoren, die zu Partnerschaftsgewalt beitragen können (z. B. Konfliktlösefähigkeiten, Reaktionen der Partnerin oder des Partners auf Rückfälle usw.), werden in der Standardbehandlung bei Substanzmissbrauch meist übergangen oder nicht bearbeitet. Angesichts der nach einer Suchtbehandlung üblicherweise berichteten Rückfallraten und der um ein Vielfaches erhöhten Wahrscheinlichkeit von Partnerschaftsgewalt an Tagen mit Alkoholkonsum nach Behandlungsende lässt sich die Standardbehandlung bei Substanzmissbrauch am ehesten als notwendige, aber nicht hinreichende Intervention für Menschen verstehen, die wegen Alkoholismus Hilfe suchen und zugleich Partnerschaftsgewalt ausgeübt haben.

Überweisung an Interventionsprogramme gegen häusliche Gewalt

Wie bereits erwähnt, ließe sich argumentieren, ein vernünftiger Ansatz bestehe darin, Suchtbehandlungsprogramme so zu schulen, dass sie neu aufgenommene Personen, die Partnerschaftsgewalt ausgeübt haben, erfassen und zuverlässig erkennen und anschließend an Interventionsprogramme gegen häusliche Gewalt überweisen. Zwei entscheidende Punkte machen die Überweisungsstrategie jedoch problematischer, als es scheinen mag. Erstens gelten viele Interventionen gegen häusliche Gewalt als am besten geeignet für Personen, die von der Strafjustiz dazu verpflichtet wurden und bei denen Verstöße eine schnelle und sichere gerichtliche Reaktion nach sich ziehen [24,25]. Die Möglichkeit rechtlicher Konsequenzen wirkt somit als starker Anreiz zur Teilnahme an diesen Programmen. Dagegen werden Patienten, die eine Suchtbehandlung beginnen und Partnerschaftsgewalt ausüben, nur selten von der Strafjustiz verpflichtet, im Rahmen ihres Gesamtbehandlungsplans zusätzlich an einem Interventionsprogramm gegen häusliche Gewalt teilzunehmen. Eine Aktendurchsicht in mehreren gemeindenahen Suchtbehandlungsprogrammen ergab, dass weniger als 2% der Behandelten zusätzlich zur Teilnahme an einem Interventionsprogramm gegen häusliche Gewalt verpflichtet waren. Obwohl die meisten Programme gegen häusliche Gewalt auch nicht verpflichtete Personen aufnehmen, deutet die verfügbare Evidenz darauf hin, dass nur wenige alkoholabhängige Menschen eine Überweisung in diese Programme annehmen oder dass diejenigen, die sie annehmen, meist sehr früh im Verlauf der Intervention abbrechen [26]. Einfach gesagt ist dieses sehr geringe Maß an Einbindung und Teilnahme wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass nur sehr wenige alkoholabhängige Menschen von der Strafjustiz zur Teilnahme an diesen Täterprogrammen gezwungen werden. Zudem sind die Verbindungen zwischen Programmen gegen häusliche Gewalt und Suchtbehandlungsprogrammen meist sehr schwach, sodass kaum Anstrengungen unternommen werden, den Überweisungsprozess wirksam zu überwachen und zu koordinieren.

Behandlungsmöglichkeiten bei Partnerschaftsgewalt

Das gängigste Modell zur Behandlung von Partnerschaftsgewalt im gemeindenahen Bereich wird als geschlechtsspezifische Behandlung (Gender Specific Treatment, GST) bezeichnet [27]. Dieses Modell wurde ursprünglich im Rahmen des Duluth Domestic Abuse Intervention Project in Minnesota entwickelt und ist auch als Duluth-Modell bekannt. Diese Programme betonen zwei miteinander verbundene Themen der Partnerschaftsgewalt: (a) Sie ist ein zielgerichtetes und systematisches Verhalten von Männern, um Macht und Kontrolle über ihre Partnerinnen auszuüben, und (b) sie entsteht aus der patriarchalen Struktur der Gesellschaft. Nach dem Duluth-Modell müssen Männer (1) die volle Verantwortung für Vorfälle von Partnerschaftsgewalt und für die Beendigung dieses Missbrauchs übernehmen, (2) ihr Bedürfnis nach Macht und Kontrolle auf familiärer und gesellschaftlicher Ebene anerkennen und (3) akzeptieren, dass ihre missbräuchlichen Überzeugungen über Macht und Kontrolle die Aggression im häuslichen Umfeld aufrechterhalten. Die Behandlung erfolgt in der Regel in reinen Männergruppen, die die alleinige Verantwortung der Männer für Vorfälle von Partnerschaftsgewalt unterstreichen sollen [28]. Im Allgemeinen legen diese Interventionsprogramme gegen häusliche Gewalt den Schwerpunkt auf Verantwortungsübernahme und auf die Sicherheit der Partnerin. Zudem gilt Verantwortungsübernahme in vielen Programmen nur dann als möglich, wenn feststeht, dass die Strafjustiz schnelle, konsequente und spürbare Sanktionen verhängen wird [25].

Die Evidenz zur Wirksamkeit von Interventionsprogrammen gegen häusliche Gewalt bei der Verringerung oder Beendigung von Partnerschaftsgewalt ist jedoch uneinheitlich. Die Ergebnisse einer neueren Metaanalyse zeigten geringe oder keine Effekte dieser Programme [29], eine Schlussfolgerung, die durch andere kürzlich abgeschlossene experimentelle Studien gestützt wird. Gondolf [24] wies jedoch auf mehrere Einschränkungen dieser Studien hin und kam auf Grundlage einer multizentrischen Evaluation von Täterprogrammen zu dem Schluss, dass diese Programme mäßige Behandlungseffekte haben. Trotz der fragwürdigen Wirksamkeit dieser Programme ließe sich argumentieren, es sei besser, irgendeine Form gezielter Intervention anzubieten als gar nichts zu tun. Diese Sichtweise setzt voraus, dass die Intervention, selbst wenn sie unwirksam ist, zumindest keinen Schaden anrichtet. Diese Perspektive hat jedoch ernste Folgen. Angenommen, ein gewalttätiger Mann schließt ein Programm gegen häusliche Gewalt ab. Glaubt seine Partnerin fälschlicherweise, das Programm habe bei ihm gewirkt (d. h. die Wahrscheinlichkeit von Partnerschaftsgewalt verringert oder beseitigt), kann sie sich aufgrund dieser Annahme anders verhalten (z. B. nach Hause zurückkehren, wenn sie gegangen war, oder sich auf einen emotional aufgeladenen Streit einlassen, den sie sonst vermieden hätte). Wurde zudem nicht versucht, den Alkoholkonsum anzugehen, können alle „gelernten Lektionen“ in Trinkphasen zunichtegemacht werden. In diesem Fall kann die Teilnahme an einem unwirksamen oder auch nur geringfügig wirksamen Programm gegen häusliche Gewalt, das die Rolle des Alkoholkonsums nicht berücksichtigt hat, die Wahrscheinlichkeit eines Schadens sogar erhöhen. Die Ergebnisse einer Studie von Gondolf [30] stehen im Einklang mit dieser Annahme. In dieser Studie wurden mehr als 6000 Frauen beim Verlassen von Frauenhäusern gefragt, ob sie zu ihrem gewalttätigen Partner zurückkehren oder ihn verlassen wollten. Der stärkste Prädiktor für die Entscheidung der Frauen war, ob ihr Partner an irgendeiner Form von Behandlung wegen häuslicher Gewalt teilnahm. Genauer gesagt planten 53% der Ehefrauen, zu ihrem Partner zurückzukehren, wenn dieser an einer Behandlung wegen häuslicher Gewalt teilnahm; nahm er nicht teil, planten nur 19% der Frauen die Rückkehr.

Gemeinsame Therapie

Therapien unter Einbeziehung der Partnerin oder des Partners gehören zu den umstrittensten und am meisten diskutierten Behandlungsansätzen bei Partnerschaftsgewalt. In großen Teilen der Literatur zu Partnerschaftsgewalt gelten Paar- und Familientherapien bei Partnerschaftsgewalt meist als ungeeignet, unwirksam, ethisch fragwürdig und potenziell gefährlich [25]. Die Kontroverse beruht auf folgenden Annahmen: (a) Modelle gemeinsamer Therapie betonen die geteilte Verantwortung der Beteiligten für das Verhalten, wobei das Opfer annimmt, zumindest teilweise für die Gewalt des Partners verantwortlich zu sein, sodass die gewaltausübende Person folgern kann, für das eigene aggressive Verhalten nicht voll verantwortlich zu sein; und (b) gemeinsame Beratung fördert eine ehrliche und offene Aussprache, die in den Sitzungen Konflikte begünstigen könnte, die außerhalb der Therapie zu Gewalt eskalieren. Infolgedessen haben die meisten Bundesstaaten Standards und Leitlinien eingeführt, die von Paar- oder Familientherapie als Intervention bei Partnerschaftsgewalt abraten oder die Finanzierung von Programmen, die sie anbieten, untersagen [31,32].

Demgegenüber hat ein Teil der Forschung die potenziellen Vorteile anerkannt, die partnerbezogene Behandlungen für Paare mit Partnerschaftsgewalt haben können [33]. Erstens lässt sich eine umfassendere Einschätzung von Ausmaß und Schwere der Partnerschaftsgewalt gewinnen, weil beide Beteiligten Informationen zu Situationen liefern, in denen Angaben und Beschreibungen der Gewalt oft auseinandergehen [1]. Gemeinsame Therapie bietet zudem einen sichereren Rahmen, um stark konfliktträchtige und emotional aufgeladene Themen zu besprechen; diese Gespräche können auch bis zur Therapiesitzung aufgeschoben werden, was dem Paar helfen kann, solche Themen zu Hause zu meiden, bis es über die nötigen Fähigkeiten verfügt, sie konstruktiv zu besprechen. Da frühere Forschung gezeigt hat, dass Aggression in der Partnerschaft meist im Zusammenhang mit Streitigkeiten auftritt [34] und oft wechselseitig und bidirektional ist [35], kann die Bearbeitung ihres interaktionellen Charakters ihre Häufigkeit verringern, indem die vorausgehenden Interaktionsmuster verändert werden. Da Beziehungsbelastung ein starker Prädiktor für Aggression in der Partnerschaft ist [36], sollte eine Verbesserung des Funktionierens des Paares (ein Hauptziel gemeinsamer Behandlung) die Wahrscheinlichkeit von Partnerschaftsgewalt verringern.

Interessanterweise führten in den drei Studien, die geschlechtsspezifische Gruppentherapie mit gemeinsamer Behandlung von partneraggressiven Männern und ihren Partnerinnen verglichen, beide Behandlungsformen zu einem Rückgang der Partnerschaftsgewalt, doch fanden sich keine Gruppenunterschiede im Ausmaß der Partnerschaftsgewalt [37-39]. Die an diesen Studien beteiligten Paare wollten zusammenbleiben und waren bereit, sich auf eine gemeinsame Therapie einzulassen; daher könnten sie sich von Paaren unterscheiden, bei denen eine Person ein Programm gegen häusliche Gewalt beginnt. Es ist jedoch festzuhalten, dass sich diese Paare in wichtigen Punkten womöglich nicht so sehr von Paaren unterscheiden, bei denen eine Person eine Suchtbehandlung beginnt.

Behaviorale Paartherapie (BCT) bei Alkoholismus und Substanzmissbrauch: Auswirkungen auf Partnerschaftsgewalt

Eine paarbezogene Behandlung bei Substanzmissbrauch mit umfangreicher empirischer Unterstützung hinsichtlich ihrer klinischen Wirksamkeit und Kosteneffektivität ist die BCT [40]. Die BCT ist eine partnerbezogene Suchtbehandlung, die Fertigkeiten vermittelt, mit denen die Partnerin oder der Partner die Abstinenz unterstützen kann, und die Lösung häufiger Beziehungsprobleme in den Mittelpunkt stellt. Eine Übersicht findet sich bei Klostermann, Fals-Stewart, et al., 2005 [41].

Im Hinblick auf Partnerschaftsgewalt lernt die nicht konsumierende Person Bewältigungsstrategien, um ihre Sicherheit in Situationen zu erhöhen, in denen die Wahrscheinlichkeit von Partnerschaftsgewalt erhöht ist. Genauer gesagt werden Verhaltensweisen betont, die die Wahrscheinlichkeit von Aggression verringern, wenn das Gegenüber intoxikiert ist (z. B. die Situation verlassen, konfliktträchtige und emotional aufgeladene Gesprächsthemen mit einer intoxikierten Person vermeiden). Die BCT ist somit darauf angelegt, Gewalt in diesen Paaren auch dann zu verringern, wenn es zu einem Rückfall kommt. Anders als die herkömmliche Einzelbehandlung bei Substanzmissbrauch stützt sich die BCT nicht ausschließlich auf Abstinenz als Wirkmechanismus für Gewaltfreiheit.

Mehrere Studien haben die Auswirkungen der BCT auf Prävalenz und Häufigkeit von Partnerschaftsgewalt bei Männern mit Substanzmissbrauch und ihren nicht konsumierenden Partnerinnen untersucht. In diesen Untersuchungen ähnelte die von den Paaren berichtete Gewalt meist der situativen Paargewalt. O'Farrell, Murphy, Stephan, Fals-Stewart und Murphy [42] replizierten mit einer großen, heterogenen Intention-to-treat-Stichprobe die Ergebnisse einer ersten Studie, die einen drastischen, mit Abstinenz verbundenen Rückgang körperlicher Gewalt der Männer nach der BCT gezeigt hatte [43]. In dieser Studie wurde Partnerschaftsgewalt vor und nach der BCT bei 303 verheirateten oder in Partnerschaft lebenden alkoholabhängigen Patienten untersucht; die Studie umfasste auch eine demografisch parallelisierte, nicht alkoholabhängige Vergleichsstichprobe. Die Befunde zeigten, dass im Jahr vor der BCT 60% der alkoholabhängigen Patienten gegenüber ihrer Partnerin gewalttätig gewesen waren, das Fünffache der Rate von 12% in der Vergleichsstichprobe. Im Jahr nach der BCT sank die Gewalt in der BCT-Gruppe auf 24%, blieb aber höher als in der Vergleichsgruppe. Bei den nach der BCT remittierten Alkoholabhängigen sanken die Gewaltraten auf 12%, identisch mit der Vergleichsstichprobe und weniger als die Hälfte der Rate bei den rückfälligen Patienten (30%). Die Ergebnisse 24 Monate nach der BCT fielen ähnlich aus. Interessanterweise berichteten Chase und Kolleginnen und Kollegen [44] ähnliche Befunde bei einer Stichprobe verheirateter oder in Partnerschaft lebender alkoholabhängiger Frauen und ihrer nicht konsumierenden Partner, die an einer BCT teilnahmen.

Fals-Stewart, Kashdan, O'Farrell und Birchler [45] untersuchten Veränderungen der Partnerschaftsgewalt bei 80 verheirateten oder in Partnerschaft lebenden drogenabhängigen Patienten und ihren nicht konsumierenden Partnerinnen, die nach dem Zufallsprinzip entweder einer BCT oder einer Einzelbehandlung zugewiesen wurden. Während fast die Hälfte der Paare in jeder Bedingung für das Jahr vor der Behandlung Gewalt des Mannes gegen die Frau angab, war die Zahl der Paare, die im Jahr nach der Behandlung Gewalt angaben, in der BCT-Gruppe (17%) signifikant niedriger als in der Gruppe mit Einzelbehandlung nur für den Mann (42%). Mediationsanalysen zeigten, dass die BCT zu einem stärkeren Rückgang der Partnerschaftsgewalt führte, weil die Teilnahme an der BCT Drogenkonsum, Trinken und Beziehungsprobleme stärker verringerte als die Einzelbehandlung.

Wichtig ist, dass die BCT darauf angelegt ist, Gewalt in diesen Paaren auch dann zu verringern, wenn es zu einem Rückfall kommt. Anders als die herkömmliche Einzelbehandlung bei Substanzmissbrauch stützt sich die BCT nicht ausschließlich auf Abstinenz als hauptsächlichen Wirkmechanismus für Gewaltfreiheit.

Fals-Stewart [46] wies Paare mit einem alkoholabhängigen Mann und kürzlich aufgetretener Partnerschaftsgewalt nach dem Zufallsprinzip einer von drei Behandlungsbedingungen zu: (a) BCT, (b) Einzelbehandlung des Alkoholismus nur für den Mann und (c) eine psychoedukative Aufmerksamkeits-Kontrollbehandlung für Paare. Im Jahr nach der Behandlung wurde die Wahrscheinlichkeit von Partnerschaftsgewalt an Konsumtagen zwischen den Paaren der drei Bedingungen verglichen. Alle Behandlungen verringerten die körperliche Aggression des Mannes gegen die Frau an Tagen, an denen der Mann nicht trank, gleich wirksam. An Tagen, an denen der Mann trank, war die Wahrscheinlichkeit körperlicher Aggression des Mannes gegen die Frau bei Paaren, die eine BCT erhalten hatten, jedoch signifikant geringer (d. h. im Durchschnitt um 51% niedriger) als bei den Paaren der anderen Bedingungen.

So beeindruckend diese Ergebnisse auch sind, weisen diese Untersuchungen zwei Haupteinschränkungen auf, die definitivere Schlussfolgerungen erschweren. Erstens hatten die Untersuchungen von Chase et al. [44] und O'Farrell et al. [42] im Wesentlichen ein Prä-post-Design (mit den damit verbundenen Gefährdungen der Validität) und verwendeten handlungsbasierte Messinstrumente. Zweitens rekrutierte die Untersuchung von Fals-Stewart et al. [45] keine Paare mit Partnerschaftsgewalt; diese Ergebnisse stammen aus einer größeren Studie zur BCT bei Drogenmissbrauch, die zufällig einen Anteil von Paaren einschloss, die für das Jahr vor Studienbeginn Partnerschaftsgewalt angaben. Die beträchtlichen klinischen Effekte der BCT auf das Ausmaß der Partnerschaftsgewalt zeigen zusammen mit den genannten Einschränkungen des Studiendesigns, dass weitere Forschung in diesem Bereich nötig ist.

Schlussfolgerung

Angesichts der zunehmenden Aufmerksamkeit für Partnerschaftsgewalt und der wachsenden öffentlichen Forderung, dass Justiz und Behandlungssystem gegen dieses Problem vorgehen, ist es bedauerlich, dass die Ergebnisse von Studien zur Wirksamkeit von Interventionen gegen Partnerschaftsgewalt uneinheitlich sind. Während einige Studien zeigen, dass Täterprogramme mäßig wirksam sind [24], ergibt eine kürzlich abgeschlossene Metaanalyse geringe oder keine Effekte dieser Programme [29], eine Schlussfolgerung, die mit mehreren kürzlich abgeschlossenen experimentellen Studien übereinstimmt [47]. Diese Befunde werfen wichtige Fragen zur üblichen Reaktion von Fachkräften und Strafjustiz auf Partnerschaftsgewalt auf, nämlich gewaltausübende Personen zu einer herkömmlichen Behandlung wegen häuslicher Gewalt zu verpflichten. Obwohl die Behandlung des Alkoholkonsums ein wirksamer Ansatz zur Verringerung von Partnerschaftsgewalt zu sein scheint, ist sie keine gängige Strategie. Tatsächlich gibt es nur wenig klinische Forschung zu Ansätzen, die Partnerschaftsgewalt und Alkoholkonsum gemeinsam angehen, und den wenigen empfohlenen Ansätzen fehlt die empirische Grundlage [48].

Trotz der Kontroverse um gemeinsame Behandlungen bei Partnerschaftsgewalt scheint eine sorgfältig konzipierte und durchgeführte Paarbehandlung mindestens so wirksam zu sein wie die herkömmliche Behandlung von Partnerschaftsgewalt [49]. Eine gemeinsame Behandlung bei Alkoholismus, deren Wirksamkeit umfangreich empirisch belegt ist, ist die BCT. Eine Reihe von Studien hat die Wirkung der BCT auf die Verringerung von Prävalenz und Häufigkeit der Partnerschaftsgewalt bei Männern mit Substanzmissbrauch und ihren nicht konsumierenden Partnerinnen gezeigt, die ein geringes Gewaltniveau erlebt hatten [43,45,46]. Künftige Untersuchungen könnten die Wirksamkeit der BCT bei der Verringerung von Alkoholkonsum, Beziehungsbelastung und Partnerschaftsgewalt in einer Stichprobe von Männern prüfen, bei denen gezielt Substanzmissbrauchsprobleme und ein geringes Maß an ausgeübter Gewalt in der Beziehung festgestellt wurden. Wäre die BCT nicht nur bei der Verringerung von Alkoholkonsum und Beziehungsbelastung, sondern auch von Partnerschaftsgewalt wirksam, entstünde daraus ein forschungsgestütztes integriertes Behandlungsmanual, das sich leicht an gemeindenahe Einrichtungen verbreiten ließe.

Angesichts der uneinheitlichen empirischen Unterstützung der derzeitigen Behandlungen und unserer Ideen zu ihrer Verbesserung liegt es nun in unserer Verantwortung, unser Wissen über dieses komplexe Problem anzuwenden, um bestehende Behandlungen zu verbessern und neue zu entwickeln [50]. Die Folgen von Behandlungsmisserfolgen sind in der Forschung zu Partnerschaftsgewalt sehr deutlich. So gut gemeint es auch sein mag, gilt es anzuerkennen, dass auch das, was in den meisten Suchtbehandlungsprogrammen bisher getan wurde (z. B. Standardbehandlung bei Substanzmissbrauch ohne Beachtung von Partnerschaftsgewalt, Überweisung an Programme gegen häusliche Gewalt mit sehr hohen Abbruchquoten und uneinheitlichen Ergebnissen), Behandelte und ihre Familien womöglich gefährdet. Künftige Studien könnten neue integrierte Behandlungsmodelle für Partnerschaftsgewalt und Substanzmissbrauch, einschließlich gemeinsamer Ansätze, weiterentwickeln oder untersuchen. Die Evidenz aus Studien zu mindestens einer gemeinsamen Therapie (der BCT), in der ein Fokus auf Partnerschaftsgewalt mit einem Abstinenzfokus verbunden wird, deutet darauf hin, dass gemeinsame Therapien unter bestimmten Bedingungen eine erhebliche Verbesserung gegenüber herkömmlichen Optionen darstellen können. Angesichts der aktuellen Ausrichtung des Feldes auf eine „koordinierte Antwort des Gemeinwesens“ könnten Suchtbehandlungsprogramme zudem einen strategischen Plan zum Umgang mit Partnerschaftsgewalt entwickeln, sei es durch die Stärkung von Überweisungswegen zu anderen Einrichtungen oder durch den Aufbau der nötigen Fachkompetenz im eigenen Team zur Behandlung von Partnerschaftsgewalt. Schließlich brauchen wir angesichts der Debatte über die Geschlechtersymmetrie bei den Raten von Partnerschaftsgewalt ein besseres Verständnis der von Frauen ausgeübten Partnerschaftsgewalt: wie viel davon defensive Reaktion ist, wie viel einseitig oder interaktionell ist und wie sich dieses Phänomen am besten messen lässt. Es bedarf daher Forschung, die die als beitragend identifizierten Faktoren für Partnerschaftsgewalt und Alkoholkonsum zu verstehen und zu bündeln sucht, sowie Behandlungen, die auf diese Faktoren abzielen [48].