1. Einleitung

Der Offene Dialog ist sowohl ein therapeutischer Ansatz als auch eine Art, das Versorgungssystem zu organisieren (Seikkula and Olson, 2003, p. 1). Daher muss eine gelingende Integration dieser Praktiken in die Dienste den größeren systemischen Kontext berücksichtigen. Jeder Versuch, dialogische Prinzipien in Systeme zu integrieren, wirft zudem die Frage auf, wie genau dies dialogisch geschehen kann, als organischer Prozess, dem sich die Mitarbeitenden aus eigenem Antrieb zuwenden, von Smith (2022, p. 175) als „kollaborative Praxisentwicklung“ beschrieben. „Organisch“ vorzugehen respektiert die Subjektivität der Beschäftigten im System, vermeidet das Risiko, dass Beschäftigte an einem dialogischen Prozess teilnehmen, ohne selbst dafür offen zu sein (Parachute NYC, 2015, p. 42, 72), und die möglicherweise daraus folgenden negativen Konsequenzen für die Menschen, die die Dienste nutzen, und ihre sozialen Netzwerke. Ein organischer Ansatz, der sich nichtlinear und rhizomartig entwickelt (Florence et al., 2020, p. 10), kann es jedoch erschweren, die Infrastruktur und die Systeme aufzubauen, die für dialogische Antworten notwendig sind.

Man kann argumentieren, dass das Sozialsystem Vermonts wegen der geringen Bevölkerungszahl und der stark demokratischen Kultur des Bundesstaates gut aufgestellt ist, um Innovation und dialogisch orientierte Praxis zu unterstützen. Dennoch gibt es zahlreiche mögliche Hindernisse für die Integration der Prinzipien des Offenen Dialogs, darunter, aber nicht nur, Finanzierungsstrukturen und Vorgaben des Bundes und des Bundesstaates. Dieser Beitrag beschreibt kurz, wie stationär und ambulant tätige Mitarbeitende an vier Standorten, die in dialogischen Ansätzen ausgebildet wurden und diese praktizieren, ihre Versorgungssysteme verändern möchten, damit sie besser mit den sieben Prinzipien des Offenen Dialogs übereinstimmen. Mitarbeitende, die im Offenen Dialog ausgebildet werden, stehen vor der Herausforderung, dialogische Praktiken in unterschiedliche Kontexte zu integrieren, die nicht unbedingt darauf ausgerichtet sind, diese Praktiken zu unterstützen. Diese „disruptive Innovation“ (Parachute NYC, 2015, p. 28) kann mitunter als innere Dissonanz erlebt werden zwischen dem Festhalten an den Prinzipien dialogischer Praxis und dem Versuch, dies in den tatsächlichen Arbeitskontexten der Ausgebildeten umzusetzen. Diese Dissonanz kann sich auf vielfältige Weise auf die Arbeitsmoral der Mitarbeitenden und die Nachhaltigkeit dialogischer Praktiken in Vermont auswirken. Wir haben Mitarbeitende eingeladen, ihre Visionen in Antizipationsdialogen zu teilen, in denen Beteiligte festgefahrener Systeme einen Weg nach vorn entwerfen können, indem sie von einer vorgestellten positiven Zukunft aus zurückblicken (Arnkil T., 2019, p. 38). Hier analysieren wir die Veränderungsvisionen der Teilnehmenden sowie die von ihnen wahrgenommenen Hindernisse für eine systemische Integration dialogischer Prinzipien in das Versorgungssystem Vermonts. Anschließend bieten wir Überlegungen an, die für andere bedenkenswert sein können, die dialogische Prinzipien in die Gemeindepsychiatrie und in Kliniken integrieren möchten.

Zu Beginn dieses Projekts befürchteten die Verfassenden, Fachkräfte der Sozialen Arbeit beim Counseling Service of Addison County, dass die Dynamik, die wir bei der Entwicklung dialogischer Antworten auf psychische Krisen im Bundesstaat Vermont mühsam erreicht hatten, durch das Ausmaß der Krise in unserem Versorgungssystem und in unserer Gesellschaft insgesamt untergraben würde. Ausgelöst wurde diese Krise durch die Pandemie, die zunehmende soziale und politische Polarisierung und einen landesweiten Mangel an Beschäftigten in den sozialen Diensten. Zugleich leitete uns die Vorstellung, dass Krisenzeiten die Möglichkeit tiefgreifender und lohnender Veränderung in sich tragen. Wir glaubten, dass die Einladung an die Mitarbeitenden, an Antizipationsdialogen teilzunehmen, ihnen einen Weg bieten würde, sich aus diesem verwirrenden Moment zu lösen und von einer vorgestellten positiven Zukunft aus auf ihn zurückzublicken. Wir hofften, dass dies den Teilnehmenden im Moment ein Gefühl von Atempause, Freude und Verbundenheit geben würde, und auch etwas Nahrung, um diesen dialogischen Weg weiterzugehen. Wie Seikkula et al. (2003, p. 197) schreiben: „Um Engagement zu stärken, ist es notwendig, glaubwürdige Hoffnung zu fördern.“ Wir hofften auch, dass es das Gefühl für Richtung und Verantwortlichkeit stärken würde. Darüber hinaus hofften wir, alles, was wir aus diesem Prozess lernen würden, dem Vermont Department of Mental Health zur Verfügung stellen zu können, damit es durch ein besseres Verständnis unserer Visionen und der damit verbundenen Hindernisse eine klarere Vorstellung davon bekommt, wie es unsere Bemühungen unterstützen kann.

1.1. Der Praxiskontext in Vermont

Laut der Schätzung des US-Zensus von 2018 hatte Vermont 645.570 Menschen,¹ ist damit der bevölkerungsärmste Bundesstaat des Landes und gilt als „Demokratie im menschlichen Maßstab“.² Die 14 Countys Vermonts werden von 10 designierten Einrichtungen für psychische Gesundheit (DAs) und zwei spezialisierten Diensten (SSA’s) versorgt. Die DAs sind in der Gestaltung ihrer Leistungen autonom, sofern sie die Standards der öffentlichen und privaten Krankenversicherung erfüllen und einen 24-Stunden-Krisendienst für psychische Gesundheit, gemeindepsychiatrische Unterstützung für Menschen mit häufigen und/oder langen psychiatrischen Klinikaufenthalten, Dienste für Menschen mit Entwicklungsbeeinträchtigungen sowie gemeinde- und schulbasierte Unterstützung für Jugendliche und Familien umfassen. Diese Einrichtungen werden vom Vermont Department of Mental Health beaufsichtigt. Das Department of Mental Health beaufsichtigt eine öffentliche Klinik, das Vermont Psychiatric Care Hospital, und ist administrativ mit fünf weiteren psychiatrischen Stationen im Bundesstaat verbunden.³

Als 2011 der Tropensturm Irene die landesweite psychiatrische Klinik Vermonts überflutete, entstand aus dieser Krise die Bereitschaft des Bundesstaates, Mittel in verstärkte gemeindebasierte Antworten auf psychische Krisen umzulenken, mit dem Ziel, Klinikaufnahmen zu vermeiden (Smith, 2022, p. 171). Einige Psychiatrie-Erfahrene in Vermont setzten sich dafür ein, dass der Bundesstaat den Offenen Dialog verfolgt, weil er die Handlungsfähigkeit der Person, um die sich die Sorge dreht, in den Vordergrund stellt, die Wahlmöglichkeiten bei der psychiatrischen Behandlung erweitert und Zwang entgegenwirkt (Anonymous, 2019). Manche Verantwortliche in Verwaltung und Leistungserbringung innerhalb der designierten Einrichtungen (DA’s) und des Vermont Department of Mental Health fühlten sich von den in Westlappland berichteten Ergebnissen angezogen. Laut einer 2011 durchgeführten Studie war die Zahl neuer Schizophreniefälle in Westlappland mit dem Ansatz des Offenen Dialogs bis 2005 von 35 auf zwei Fälle pro 100.000 Personen gesunken (Seikkula et al., 2012). Zudem war die DUP (die Dauer der unbehandelten Phase) von 2 bis 3 Jahren im traditionellen psychiatrischen System Finnlands auf 3 Wochen in Westlappland zurückgegangen, und 84% der versorgten Personen waren wieder voll erwerbstätig. Darüber hinaus hatte diese Studie die folgenden Ergebnisse des Zeitraums 1992 bis 1997 repliziert, in dem nur 35% mit Neuroleptika behandelt wurden, 81% eine vollständige Remission der Symptome erlebten und 81% wieder voll erwerbstätig waren (Seikkula, 2002). Eine Folgestudie dokumentierte deutlich weniger Klinikaufenthalte, einen geringeren Einsatz von Neuroleptika und eine geringere Inanspruchnahme von Erwerbsunfähigkeitsleistungen (Seikkula and Arnkil, 2006). In einer 19-Jahres-Katamnese stellten Bergström et al. (2018) fest, dass die Indizes für Klinikaufenthaltstage, Neuroleptikagebrauch und Angewiesensein auf Erwerbsunfähigkeitsleistungen bei Menschen, die von Fachkräften des Offenen Dialogs begleitet worden waren, weiterhin niedriger blieben. Diese Ergebnisse deckten sich mit denen des Vermont Longitudinal Project, der längsten Studie zur Deinstitutionalisierung und der zweitlängsten Studie zu Menschen mit einer Schizophreniediagnose, die ergab: 62–68% der „Menschen, von denen man erwartet hatte, dass sie im Vermont State Hospital alt werden und sterben würden, eroberten sich ihr Leben zurück“, 81% waren in der Lage, für sich selbst zu sorgen (Harding, 2014).

Durch das Engagement von Psychiatrie-Erfahrenen in Vermont und von Führungskräften in mehreren DAs wurde ab 2012 eine Finanzierung durch das Vermont Department of Mental Health (DMH) gesichert, um eine Ausbildung in dialogischer Praxis zu unterstützen, die vom Institute for Dialogic Practice angeboten wurde und allen Beschäftigten im Versorgungssystem Vermonts offenstand. Führungskräfte des Howard Center, des United Counseling Service, des Vermont Psychiatric Care Hospital, des Counseling Service of Addison County und des DMH schufen daraufhin ein landesweites Ausbildungsprogramm, das im Kontext der Gemeindepsychiatrie tragfähig sein sollte, mit Unterstützung von Ausbildenden aus Tornio (Finnland), Norwegen und Berlin sowie von Parachute New York und Advocates in Massachusetts. Die Ausbildung war bewusst multidisziplinär angelegt: Sie umfasste ärztliche Fachpersonen der Psychiatrie, Fachkräfte des Case Managements, Peer-Support-Mitarbeitende, Fachkräfte der Sozialen Arbeit, Mitarbeitende von Wohneinrichtungen, psychologische Fachkräfte, Pflegefachkräfte, psychiatrische Fachassistenzen und psychosoziale Beratungsfachkräfte, die überwiegend in der Erwachsenenpsychiatrie, aber auch in Diensten für Jugendliche und Familien und für Menschen mit Entwicklungsbeeinträchtigungen tätig waren. Diese Mitarbeitenden begleiteten sowohl Menschen in einer ersten Krise als auch Menschen mit langjähriger Anbindung an das öffentliche psychiatrische System. Von Anfang an bestand die Absicht, zu erkunden, wie dialogische Antworten für Menschen in einem breiten Spektrum schwieriger Situationen angeboten werden können, nicht nur für das, was inzwischen als „Psychose im Frühstadium“ bezeichnet wird.

In der Gemeindepsychiatrie Vermonts wird die vom Offenen Dialog inspirierte Praxis als Collaborative Network Approach (CNA) bezeichnet, um zu betonen, dass wir nicht in einem Behandlungssystem arbeiten, das darauf ausgelegt ist, die Prinzipien des Offenen Dialogs zu verkörpern. Auch wenn wir zutiefst von den sieben Prinzipien des Offenen Dialogs inspiriert sind (sofortige Hilfe, Perspektive des sozialen Netzwerks, Flexibilität, Verantwortung, psychologische Kontinuität, Aushalten von Unsicherheit und Dialogizität), arbeiten wir in anderen Kontexten, mit anderen Möglichkeiten und Einschränkungen, und müssen Ansätze entwickeln, die den Bedürfnissen der jeweiligen Kontexte entsprechen, in denen wir praktizieren. Obwohl das Vermont Department of Mental Health und die Leitungen der früh beteiligten Einrichtungen und Kliniken die CNA-Ausbildung und -Praxis unterstützt haben, gab es kein umfassendes, systemisches Bekenntnis zu den Prinzipien des Offenen Dialogs oder zu einer Umgestaltung unseres Versorgungssystems im Einklang mit diesen Prinzipien.

Einige der beteiligten Einrichtungen haben zudem interne Schulungen angeboten, die von Personen durchgeführt wurden, die die landesweite Ausbildung absolviert hatten. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels haben wir vier 15-tägige landesweite Intensivausbildungen der Stufe 1 und vier 10-tägige landesweite Ausbildungen der Stufe 2 durchgeführt. Insgesamt haben neun Einrichtungen teilgenommen, darunter zwei Kliniken und sieben gemeindepsychiatrische Einrichtungen, von denen einige Wohnangebote umfassen. Von diesen waren drei ambulante gemeindepsychiatrische Zentren, Howard Center (HC), United Counseling Services (UCS) und Counseling Service of Addison County (CSAC), sowie eine Einrichtung für unfreiwillige stationäre Behandlung, das Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), die ersten Organisationen, die sich zusammenschlossen, um die landesweite Ausbildung zu planen, und die ebenso an dieser Studie teilnahmen. Von Beginn dieser Zusammenarbeit an befand sich jede in einem anderen Stadium, was den Beginn der Arbeit mit dialogischen Prinzipien im eigenen Kontext betraf. Während wir bei landesweiten dialogischen Initiativen weiter zusammengearbeitet haben, hat jede Organisation diese Praktiken in ihrem spezifischen Kontext unterschiedlich weiterentwickelt und dabei verschiedene Möglichkeiten und Hindernisse erlebt.

2. Forschungsmethoden

Zum Zeitpunkt dieser Studie nahmen die Verfassenden an der Weiterbildung Dialogical approaches in couple and family therapy. Psychotherapy trainers training teil, die von Dialogic Partners und der Universität Jyväskylä organisiert wurde. Zu diesem Programm gehörte ein 2-tägiges Seminar mit Tom Arnkil, dem führenden Entwickler der Antizipationsdialoge. Tom Arnkil stand uns zudem für mehrere Konsultationen per E-Mail, Zoom und persönlich zur Verfügung, wenn methodische Fragen aufkamen. Wir begannen mit den folgenden Forschungsfragen: Welche Visionen hatten die Mitarbeitenden der beteiligten Organisationen hinsichtlich der Integration dialogischer Praktiken in unser Versorgungssystem? Welche Hindernisse nahmen sie für die Verwirklichung dieser Vision wahr? Welche Schritte konnten sie sich vorstellen, um diese Hindernisse abzubauen? Welche Maßnahmen könnte das DMH in Vermont ergreifen, um die CNA-Initiative im gesamten Bundesstaat weiter zu unterstützen?

Es war uns wichtig, diese Fragen dialogisch zu untersuchen, damit der Forschungsprozess in einer Zeit, in der unsere berufliche Beziehungswelt unter Druck stand, Praktiken nutzt, die Netzwerke durch Zuhören und vertieftes Verstehen stärken (Seikkula et al., 2003). Dialogische Ansätze partizipativer Forschung wurden bereits andernorts mit Gewinn eingesetzt, sowohl innerhalb als auch außerhalb des Sozialwesens (Laarni and Aaltonen, 2014; Soggiu et al., 2021). Dieser Forschungsansatz verwirklicht die Vorstellung, dass Netzwerke kein Zentrum haben, weil jede Person das Zentrum ihres eigenen Netzwerks ist (Seikkula et al., 2003). Er baut auf der

„Unvollständigkeit des Wissens und der Anerkennung auf, dass verschiedene Beteiligte verschiedene Arten von Wissen nutzen. So könnte neues Verständnis entstehen, indem theoretisches Wissen und gelebte Erfahrungen einbezogen werden“ (p. 228).

Um mit der Praxis des Offenen Dialogs im Einklang zu bleiben, die von der gemeinsamen Erzeugung von Wissen geleitet ist und nicht von einem Top-down-Ansatz der Wissensproduktion und -behauptung, wählten wir den Rahmen der Antizipationsdialoge, um Wissen von Mitarbeitenden zu sammeln, die von verschiedenen Standpunkten innerhalb der psychiatrischen Behandlungssysteme Vermonts aus arbeiten.

2.1. Kurze Beschreibung der acht Prinzipien der Antizipationsdialoge

Antizipationsdialoge sind einmalige Konsultationen, die angeboten werden, um komplexe Situationen zu klären, die auch als „multi-agency muddles“ (Durcheinander vieler Dienste) bezeichnet werden (Arnkil T. E., 2019), und um gemeinsam mit den Beteiligten und dem Kollegium einen Weg nach vorn zu finden. Tom Arnkil und seine Arbeitsgruppe begannen Ende der 1980er-Jahre am finnischen Institut für Gesundheit und Wohlfahrt, diese Praxis zu entwickeln. Die weitere Erforschung und Entwicklung der Antizipationsdialoge wurde in den 1990er-Jahren vom finnischen Nationalen Forschungs- und Entwicklungszentrum für Wohlfahrt und Gesundheit gemeinsam mit mehreren finnischen Städten organisiert (Seikkula et al., 2003). Ziel dieser Initiativen war es, ressourcenorientierte Methoden, einen netzwerkorientierten Arbeitsansatz und sektorübergreifende Dienststrukturen zu entwickeln, um die iatrogene Fragmentierung zu verhindern, die entsteht, wenn eine Familie oder ein Kind im Schnittpunkt vieler spezialisierter Fachdienste und Systeme steht. Ähnlich wie der Offene Dialog stellt diese Innovation respektvolle und wertschätzende Arbeitsweisen mit der Klientel und ihrem natürlichen Unterstützungsumfeld in den Vordergrund und achtet auf die Widerstandskraft ihrer relationalen und psychischen Ressourcen (Seikkula et al., 2003).

Antizipationsdialoge finden in einer vorgestellten positiven Zukunft statt und stützen sich auf die acht im Folgenden fett hervorgehobenen Prinzipien (Seikkula et al., 2003). Zwei Fachpersonen von außerhalb des Netzwerks aus Klientel und Diensten übernehmen die Moderation, um den Mechanismen entgegenzuwirken, durch die professionelle Hierarchien innerhalb von Einrichtungen und über Sektoren hinweg Stimmen zum Schweigen bringen können, und „um Zyklen von Dominanz und Schuldzuweisung einzudämmen“ (p.197). In einem organisationalen Antizipationsdialog würde man sich Zeit nehmen, die Einflusspositionen unter den Teilnehmenden festzuhalten, und diejenigen mit dem geringsten Einfluss einladen, als Erste zu sprechen. Beginnend mit der Klientel, die nacheinander antwortet, laden die Moderierenden die Anwesenden ein, sich eine Zukunft vorzustellen (deren Zeitpunkt zu Beginn des Treffens gemeinsam vereinbart wird), in der die gegenwärtigen Schwierigkeiten gelöst sind. Eine Zukunftsperspektive ist die Grundlage der Koordination, denn sie befreit die Teilnehmenden aus der Festgefahrenheit des Moments und macht alle gleich, da niemand „die Zukunft kennen“ kann, und schafft Raum dafür, dass alle Teilnehmenden neugierig auf die Antizipationen der anderen werden (p.198).

Sie fragen:

1. „Ein Jahr ist vergangen, die Dinge stehen recht gut. Wie stehen sie für Sie? Worüber freuen Sie sich besonders?“
2. Was haben Sie getan, um diese positiven Veränderungen herbeizuführen? Wer hat Ihnen geholfen und wie?
3. Was hat Ihnen „vor einem Jahr“ Sorgen bereitet, und was hat Ihre Sorgen verringert? (Arnkil T., 2019, p. 38).

Die Subjektivität jeder Person wird hervorgehoben, indem sie gebeten wird, ihre Sicht zu teilen, was den „Übergang von objektiven Problemen zu subjektiven Sorgen“ unterstützt (Seikkula et al., 2003, p.198). Während ein Familienmitglied spricht, hören die anderen Familienmitglieder und die Fachkräfte zu, ohne zu unterbrechen und ohne das Ziel, direkt zu antworten. Auf diese Weise „hallen Stimmen ineinander wider“, und Polyphonie entsteht (Arnkil T. E., 2019, p. 593). Bewegung nach vorn entsteht dadurch, dass alle Teilnehmenden vom vertieften Verständnis der anderen geprägt werden, das durch Dialogizität möglich wird, und nicht durch den Versuch, den anderen eine bestimmte Sicht des Problems aufzuzwingen und sie mit hierarchischen Mitteln zu verändern oder zu kontrollieren. Dies erfordert das Aushalten von Unsicherheit, denn Netzwerke sind zu komplex, um kontrolliert zu werden; ein vertieftes Verständnis füreinander ist jedoch möglich.

Wenn die Fachkräfte an der Reihe sind (oder, bei organisationalen Antizipationsdialogen, diejenigen mit mehr Einfluss), sind sie in der Lage, sich von dem leiten zu lassen, was sie von denen gehört haben, die bereits gesprochen haben, und davon, wie dies in ihnen und auf sie gewirkt hat. Um den wechselseitigen Charakter professioneller Arbeit in den Vordergrund zu stellen, laden die Moderierenden sie ein, subjektiv zu sprechen, aus der Perspektive ihrer Sorgen, statt aus einer monologischen Perspektive das Problem anderer in objektiven Begriffen zu benennen. Der Antizipationsdialog selbst ist eine Reihe von Experimenten im Denken und Handeln, die den experimentellen statt gesicherten Charakter allen menschlichen Handelns würdigt, dazu beiträgt, im Dialog gleiche Voraussetzungen für alle zu schaffen, und Raum dafür öffnet, dass neue Richtungen entstehen (Seikkula et al., 2003).

Sobald alle Dialogteilnehmenden ihre Antworten auf die drei oben genannten Fragekategorien geteilt haben, holen die Moderierenden alle in die Gegenwart zurück und nutzen das, was sie aus der „erinnerten Zukunft“ mitgenommen haben, um gemeinsam zu vereinbaren, wer als Nächstes was mit wem tun wird. So wichtig der Handlungsplan ist, sein Wert beruht auf dem, was während seiner Entstehung geschehen ist: Erfahrungen des Zuhörens und Gehörtwerdens, die alle Teilnehmenden befähigen, in einem Beziehungskontext mit vertieftem Verständnis und Respekt für die jeweiligen Standpunkte der anderen voranzugehen (Arnkil T., 2019).

2.2. Anpassung der Antizipationsdialoge in dieser Studie

Wir führten vier Antizipationsdialoge als Fallstudien mit vier früh beteiligten Einrichtungen durch: Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), Howard Center (HC), Counseling Service of Addison County (CSAC) und United Counseling Service of Bennington County (UCS). Die CNA-Verantwortlichen jeder Organisation erhielten eine E-Mail, in der Zweck und Absicht unserer Forschung dargelegt wurden, beschrieben als Gelegenheit, Visionen davon zu teilen, wie der Collaborative Network Approach (CNA) und/oder dialogisch orientierte Praktiken in den nächsten Jahren in ihrem Arbeitskontext Wurzeln geschlagen haben sollten, sowie in der Hoffnung, die Dynamik des CNA aufrechtzuerhalten, konkrete Schritte zu benennen, die die Einrichtungen und der Bundesstaat zur Unterstützung dieser Initiativen unternehmen könnten, und sich gegenseitig durch die Visionsprozesse zu stärken. Wir baten darum, dass jeweils 3–7 Mitarbeitende jeder Einrichtung teilnehmen und dass Mitarbeitende aus verschiedenen hierarchischen Einflussebenen und mit unterschiedlichen beruflichen Rollen einbezogen werden. Wir boten an, uns via Zoom oder persönlich zu treffen. Zwei der drei Verfassenden dieses Artikels sollten die Dialoge bei UCS, VPCH und HC moderieren. Für den Antizipationsdialog bei CSAC wurden externe Moderierende gewonnen. Externe Moderierende wurden hinzugezogen, damit die Verfassenden: (1) aus erster Hand erfahren konnten, wie es ist, „im Dialog zu sein“, um besser über den Prozess der Nutzung von Antizipationsdialogen auf diese Weise reflektieren zu können; (2) zur Entwicklung der Vision von CSAC beitragen konnten; und (3) um mehr Raum dafür zu öffnen, dass die Dialogteilnehmenden von CSAC frei sprechen konnten.

Der erste Antizipationsdialog fand am 20. Oktober 2021 persönlich im Vermont Psychiatric Care Hospital statt und umfasste fünf Teilnehmende aus den Bereichen Pflege, Psychiatrie, Psychologie, Management und Soziale Arbeit. Unser zweiter Antizipationsdialog fand am 22. Oktober 2021 via Zoom mit dem United Counseling Service of Bennington County statt und umfasste vier Teilnehmende in verschiedenen Rollen der Einrichtung, darunter Management, direkte Leistungserbringung und klinisches Personal. Den dritten Antizipationsdialog führten wir am 8. November 2021 persönlich mit dem Howard Center durch; er umfasste drei Teilnehmende in verschiedenen Rollen in Psychiatrie, Management und klinischer Arbeit. Unser letzter Antizipationsdialog fand am 4. April bei CSAC statt und umfasste insgesamt 16 Teilnehmende, acht in einem Innenkreis und acht in einem Außenkreis. Der Innenkreis bestand aus Teilnehmenden aus Klientel, Peers, klinischem Personal, Psychiatrie und Management. Dieses Format unterschied sich insofern leicht, als die Teilnehmenden des Außenkreises bei zwei Gelegenheiten die Möglichkeit erhielten, aus einer Zukunftsposition heraus über das zu reflektieren, was sie die Teilnehmenden des Innenkreises hatten äußern hören. Anders als bei dialogischen Treffen wurden diese Reflexionen nicht so geteilt, dass der Innenkreis darauf antworten konnte; vielmehr wurden sie in begrenzter Zeit geteilt, damit der Innenkreis sie hört und dann auf verschiedene von den Moderierenden gestellte Impulse antwortet.

Wie von Arnkil T. (2019) vorgeschlagen, stellten wir uns zu Beginn der Antizipationsdialoge gemeinsam den Zeitrahmen des Dialogs in der Zukunft vor. Dieser Zeitrahmen wurde festgelegt, indem wir die Teilnehmenden gemeinsam fragten, wie weit in der Zukunft eine positive Wirklichkeit bei der Umsetzung dialogisch orientierter Praktiken möglich wäre. Die Fragen des Antizipationsdialogs wurden dann in fester Reihenfolge gestellt, wobei jeweils einer teilnehmenden Person eine Frage gestellt wurde. Unsere Absicht war es, unsere Fragerunde mit der Person mit dem geringsten hierarchischen Einfluss zu beginnen, die die erste Frage als Erste beantwortet. Die erste Frage lautete: „Worüber freuen Sie sich im Jahr ‚x‘ im Zusammenhang mit dialogisch orientierten Praktiken besonders, und was hat dazu beigetragen, dass diese Veränderungen möglich wurden?“ Nach den einzelnen Antworten auf diese Frage baten wir alle Teilnehmenden, die Handlungen auszuführen, mit denen sie dazu beigetragen hatten, dass diese Veränderungen möglich wurden, zu sagen, wer geholfen hatte, und Schritte zu teilen, auf die sie insgeheim stolz waren. Wir baten die Teilnehmenden, nacheinander ihren je eigenen Perspektiven bei der Beantwortung dieser Fragen eine Stimme zu geben, mit dem Ziel, diese Fragerunde mit der Person mit dem größten hierarchischen Einfluss abzuschließen, die zuletzt antwortet.

Danach stellten wir die nächste Frage des Antizipationsdialogs: „Worüber haben Sie sich vor ‚x‘ Jahren Sorgen gemacht, und was hat geholfen, Ihre Sorgen zu verringern?“ Bei dieser Frage sollte die Person mit dem größten Einfluss in der Hierarchie des Arbeitsplatzes als Erste antworten. Nach den einzelnen Antworten auf diese Frage fragten wir alle Befragten, wie sie dazu beigetragen hatten, die Sorge zu verringern, einschließlich der Handlungen, die sie unternommen hatten, und der Personen, die ihnen geholfen hatten. Wie bei der ersten Frage baten wir die Teilnehmenden, nacheinander zu antworten, und strebten an, mit der Person mit dem geringsten Einfluss in der Hierarchie abzuschließen, die zuletzt antwortet.

Während der Antworten auf die oben genannten Fragen wurden die Notizen mit den Forschungsteilnehmenden geteilt, um sicherzustellen, dass wir ihre Äußerungen genau erfassten. Wir schlossen unseren Antizipationsdialog ab, indem wir die von den einzelnen Teilnehmenden genannten Handlungsschritte durchgingen, klar festhielten, wer Verantwortung übernehmen würde, und einen vorgesehenen Zeitrahmen sowie die Unterstützung für jeden Schritt klärten. Wir fragten auch, wann sie sich treffen würden, um diese festgelegten nächsten Schritte zu besprechen. Anschließend fragten wir die Forschungsteilnehmenden, wie diese Erfahrung für sie gewesen war.

Wir tippten die Notizen der Antizipationsdialoge sowie den Handlungsplan ab und schickten diese Dokumente per E-Mail an alle Forschungsteilnehmenden. Im letzten Teil unserer Analyse schrieben die Verfassenden dieser Studie reflexive Erzählungen über ihre Erfahrungen bei der Moderation dieser Dialoge und teilten sie miteinander.

2.3. Diskursanalyse der Antizipationsdialoge

Zur Analyse der Antizipationsdialoge führten die Verfassenden eine mehrstufige thematische Diskursanalyse durch (Davies, 2008, p. 186–192). Während jedes Antizipationsdialogs wurden die Antworten der Teilnehmenden auf die halbstrukturierten Interviewfragen wortgetreu protokolliert und in Echtzeit für sie sichtbar geteilt. Diese Fragen sollten die Hoffnungen der Teilnehmenden beleuchten, was diese hoffnungsvolle Zukunft möglich gemacht hatte, ihre Sorgen, was ihre Sorgen verringert hatte, sowie die Schritte, die von wem und wann zu unternehmen waren. Wir ließen diese Protokolle von den Teilnehmenden prüfen (Member Check), indem wir sie nach dem Abtippen an alle Teilnehmenden schickten, um Zustimmung baten und um Korrekturen, falls das Getippte nicht dem entsprach, was sie nach ihrer Erinnerung gesagt hatten. Anzumerken ist, dass nicht alle Teilnehmenden Rückmeldung zu diesen Protokollen gaben.

Nachdem Rückmeldungen zu den Protokollen eingeholt worden waren, führten die Verfassenden dieser Studie eine thematische Diskursanalyse durch. Hervorstechende Themen aus jedem Antizipationsdialog wurden analysiert und quantifiziert. Soweit wie möglich leiteten die aus den Antizipationsdialog-Interviews hervorgegangenen Daten die Analyse. Zur Datenanalyse wurde kein vorab bestehendes theoretisches Modell verwendet; unser Analyseprozess orientierte sich an der Grounded Theory (Glaser and Strauss, 1967). Die Themen mit der größten Resonanz und Häufigkeit über die beteiligten Organisationen hinweg sowie innerhalb jeder Organisation wurden zu den Ergebnissen dieser Forschung. Dies gelang durch einen umfangreichen Prozess der Durchsicht aller protokollierten Äußerungen der Teilnehmenden, des Herausarbeitens von Mustern und der anschließenden Quantifizierung der Häufigkeit gemeinsamer Themen, die verschiedene Personen in ihren Antworten auf dieselben Fragen verwendeten.

Der erste Schritt dieses Analyseprozesses bestand darin, die Antworten auf die halbstrukturierten Interviewfragen durchzusehen und gemeinsame Themen zu identifizieren, mit sorgfältiger Aufmerksamkeit für die genauen Worte der Teilnehmenden und ihre je eigenen Bedeutungen. Nachdem sich diese Themen herausgebildet hatten, gruppierten wir die Antworten der Teilnehmenden, nach Durchsicht aller Äußerungen und unter Beachtung der spezifischen Bedeutung, die jede teilnehmende Person ausdrückte, in Unterthemen. Nachdem alle Äußerungen durchgesehen, analysiert und einer thematischen Kategorie zugeordnet worden waren, konnten wir die Häufigkeit jedes Themas quantifizieren. Dieser Analyseprozess führte uns zu unseren Ergebnissen, die im Folgenden erörtert werden.

2.4. Überlegungen zur Durchführung der Antizipationsdialoge in dieser Studie

Die Antizipationsdialoge wurden während der regulären Arbeitszeit vor Ort am Arbeitsplatz oder in einem Fall während der Arbeitszeit über Zoom organisiert. Dass der Arbeitstag in die Dialoge hineinwirkte, war daran zu spüren, dass Teilnehmende mitunter früher gehen, später kommen oder sich für Teile des Dialogs entfernen mussten. In einem Fall sprachen die Mitarbeitenden in den Pausen nicht miteinander, sondern eilten, um sich um ihre Arbeitsaufgaben zu kümmern. An einem anderen Arbeitsplatz hingegen nutzten die Mitarbeitenden die Pause, um sich untereinander und mit den Moderierenden auszutauschen. Die Stimmung und das Ausmaß, in dem Personalmangel und Pandemie als bedrückend empfunden wurden, waren von Arbeitsplatz zu Arbeitsplatz verschieden. Die Gepflogenheiten von Online-Treffen schienen die Aufmerksamkeit beim Zuhören zu mindern, da es eher akzeptiert war, sich um andere Arbeitsaufgaben zu kümmern, wenn man nicht selbst befragt wurde, oder einfach die Kamera auszuschalten. Dies erschwerte es auch, die Reihenfolge der Befragung vom geringsten zum größten Einfluss einzuhalten, da Teilnehmende mitunter „aus dem Zoom verschwanden“. An einem Arbeitsplatz begegneten sich wichtige Mitarbeitende wegen der Pandemie zum ersten Mal persönlich. Zeitweise hatten wir das Gefühl, dass der Antizipationsdialog die Sorgen der Mitarbeitenden noch vergrößerte und sie unter Druck setzte, über Handlungen zu sprechen, die sie unternehmen würden, obwohl sie sich durch den gravierenden Personalmangel bereits so überlastet fühlten. Bei einer Gelegenheit fand vor Beginn der Fragefolge eine spontane informelle Diskussion statt, in der eine Person mit einer Machtposition in der Organisation ihre Hoffnungen auf personzentrierte Visiten schilderte. Möglicherweise hat dies unbeabsichtigt beeinflusst, was andere Teilnehmende anschließend im Dialog teilten. Die Verfassenden übernehmen dafür die Verantwortung und erkennen an, wie wichtig die Struktur der Antizipationsdialoge ist, die das Gespräch damit eröffnet, zuerst die Person mit dem geringsten Einfluss in der Organisation zu befragen. Wir stellten fest, dass in einem Fall die Anwesenheit einer Leitungsperson, die ihre Unterstützung für diese Arbeitsweise klar zum Ausdruck brachte und klare Finanzierungsquellen benannte, den Visionsprozess zusätzlich zu beleben und andere Teilnehmende zu motivieren schien, sich stärker einzubringen und zu handeln. Die Teilnehmenden äußerten Dankbarkeit für diesen Prozess sowie Vorfreude auf das, was kommen würde. In einem anderen Fall konnten mehrere wichtige Führungskräfte und Entscheidungstragende, die teilnehmen wollten, wegen eines Notfalls nicht dabei sein. Dies schien die Tragfähigkeit des Dialogs und die Stimmung negativ zu beeinflussen. Zusammen mit kürzlichen Personalabgängen schien es dieser Gruppe schwerer als den anderen zu fallen, aus der Perspektive einer vorgestellten positiven Zukunft am Dialog teilzunehmen. Möglich ist auch, dass das Bedürfnis der Mitarbeitenden, einander zu schützen, das einschränkte, was sie glaubten teilen zu können. Der während der Sorgenrunde geäußerte Stress und Druck könnte das Gefühl verbaut haben, dass es möglich ist, gemeinsam einen konkreten Plan aufzubauen und einander dafür zu gewinnen. Möglicherweise wäre auch, hätte man einen ganzen Tag angeboten, ein Plan entstanden, der besser auf diese Sorgen hätte eingehen können.

Ein Dialog wurde von Moderierenden außerhalb Vermonts durchgeführt, selbst ehemalige Beschäftigte der Gemeindepsychiatrie, die von dialogischer Praxis geprägt waren und Fachkräfte in Vermont im Offenen Dialog begleitet hatten. Der Dialog umfasste insgesamt 16 Mitarbeitende, mit einem Innenkreis von acht Personen, die aktiv ihre Freuden und Sorgen teilten und den Plan erarbeiteten, und einem Außenkreis von acht Personen, die einander in Zweier- und Dreiergruppen und dann der größeren Gruppe Reflexionen anboten. Alle Mitglieder des Außenkreises bis auf eines teilten eine Reflexion mit der ganzen Gruppe. Zwei der Forschenden nahmen am Außenkreis teil, eine Person am Innenkreis. Es war schwer einzuschätzen, wie und auf welche Weise wir unsere Stimmen einsetzen sollten, um sowohl den Inhalt des Dialogs als auch den Prozess zu beeinflussen, was mehrere Moderationsentscheidungen betraf, die die Moderierenden an uns herantrugen. In einem Antizipationsdialog hatten zwei Nutzende der Dienste (ein Familienmitglied und eine Person, um die sich die Sorge dreht), die dialogische Treffen erlebt haben, ihre Teilnahme geplant; eine Person konnte im letzten Moment nicht kommen, sodass die andere allein die möglicherweise überwältigenden Sorgen der Mitarbeitenden hörte. Hilfreich wäre gewesen, sich mehr Zeit zu nehmen, um die Nutzenden der Dienste im Voraus mit dem Format des Antizipationsdialogs vertraut zu machen, um ihr Gefühl von Sicherheit und Klarheit über den Prozess zu stärken.

An dem Arbeitsplatz mit den meisten Teilnehmenden am Dialog gab es eine lange Diskussion darüber, in welcher Reihenfolge geantwortet werden sollte und wie sich Einflussgrade bestimmen lassen. Dadurch gerieten andere Teile des Dialogs unter Zeitdruck. Dies nahm so viel Zeit in Anspruch, dass am Ende des Dialogs weniger Zeit für die Erarbeitung des Handlungsplans blieb und keine Gelegenheit zur Nachbesprechung bestand. Möglicherweise wäre es bei einer so großen Gruppe hilfreich, einen ganzen Tag zur Verfügung zu haben – mit vielen eingeplanten Pausen (Arnkil, 2022)! Und vielleicht ist, wie Laarni und Aaltonen (2014, p. 326) anmerken, im Arbeitskontext eine „iterative Reihe“ von Dialogen angezeigt, da „die Zukunft schwer vorherzusehen ist, kann das zyklische Paradigma genutzt werden, um vielfältige Perspektiven auf die Zukunft zu fördern und zu entwickeln“.

3. Ergebnisse

Die Tabellen mit den am stärksten gesättigten Themen für jede Hauptfragelinie des Dialogs (Freuden der Arbeit im Jahr 2024 – Tabelle 1, Was sie möglich gemacht hat – Tabelle 2, Sorgen – Tabelle 3, und Was die Sorgen verringert hat – Tabelle 4) finden sich im Anschluss an die Diskussion.

4. Diskussion

Im Folgenden bieten wir eine Analyse der vorherrschenden Themen der Antizipationsdialoge, Überlegungen zum Prozess der Durchführung der Dialoge, benennen die Grenzen dieser Studie und teilen abschließend einige Gedanken zu den Implikationen dieser Studie für die Praxis. Auf jedes Thema folgt die Zahl, die angibt, wie häufig das Thema von den Dialogteilnehmenden genannt wurde.

4.1. Analyse der Ergebnisse

4.1.1 Freuden der Arbeit im Jahr 2024

Gestiegene Arbeitsmoral (27) war das am häufigsten besprochene Konzept. Gestiegene Arbeitsmoral umfasst mehrere verbindende Themen, darunter Respekt, Vertrauen, Zufriedenheit, Sinn, Dynamik sowie die Einbeziehung aller Mitarbeitenden. Dieses Konzept lässt sich anhand der unmittelbar folgenden Themen weiter verstehen, etwa bewältigbare Arbeitslast, Kulturwandel und Ausbau dialogischer Systeme (Systemveränderung). Seikkula und Olson (2003) haben die Idee vertreten, dass der Offene Dialog sowohl ein therapeutischer Ansatz als auch eine Art ist, das Versorgungssystem zu organisieren. In Vermont wurde eine landesweite Ausbildung in dialogischer Praxis angeboten, bevor das Versorgungssystem so umorganisiert wurde, dass die Ausgebildeten klare Wege hätten, im Einklang mit dialogischen Prinzipien zu praktizieren. Während laut Smith (2022, p. 173) „Mitarbeitende von einer stärkeren emotionalen Verbindung im Kollegium und dem Gefühl berichten, durch diese Arbeitsweise neue Energie zu gewinnen“, deuten diese Daten möglicherweise darauf hin, dass die Arbeitsmoral der Mitarbeitenden mit der Zeit in dem Maß steigen würde, in dem eine dialogische Systemveränderung den dialogisch ausgebildeten Mitarbeitenden einen Kontext bietet, in dem eine solche Praxis unterstützt wird, statt gegen den Strich zu gehen. Etwa wenn die Aufgaben der Beschäftigten dialogische Praxis einschlössen, statt unverändert zu bleiben, mit der Erwartung, dass dialogische Arbeit zusätzlich zu den bestehenden Aufgaben geleistet wird. Dieses Thema, CNA in die Stellenbeschreibungen integriert/bewältigbare Arbeitslast, trat mit einer Sättigung von 25 als zugleich überlappendes und eigenständiges Thema hervor. Etwa ein Status quo, in dem Mitarbeitende weiterhin eine volle Fallzahl in Einzeltherapie oder Case Management tragen und unbezahlte Überstunden leisten, um Netzwerktreffen gemeinsam zu moderieren, statt das Versorgungssystem so umzubauen, dass die Arbeit mit Netzwerken programmatisch verankert und entsprechend in die Stellenbeschreibungen integriert wird. Oder ärztliche Fachpersonen der Psychiatrie, die die Klientel vorwiegend im Rahmen von Netzwerktreffen sehen, statt zu versuchen, ein Netzwerktreffen in einen vollen Terminkalender mit Einzelgesprächen hineinzuquetschen. Für eine gestiegene Arbeitsmoral waren folgende Themen hervorstechend: höhere Bezahlung, mehr Personal, nachhaltige Arbeitslast, Arbeit im Tandem sowie eine demokratische und respektvolle Einbeziehung aller Mitarbeitenden.

Der Abbau von Hierarchie wurde als Faktor genannt, der zur Arbeitsmoral beiträgt, wie die folgenden Äußerungen veranschaulichen: „Alle Berufsgruppen werden für ihr Wissen geschätzt“ und „Vertrauen ist entstanden, und man kann als Gleiche arbeiten, in klar definierten Rollen“. Ein Dilemma, das sich hier zeigt, ist die Frage, wie man die Umorganisation des Versorgungssystems zur Unterstützung und Verkörperung dialogischer Prinzipien voranbringen und zugleich respektvoll und inklusiv gegenüber allen Mitarbeitenden sein kann, von denen manche diesen Ansatz nicht befürworten.

Das Thema Kulturwandel [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022] umfasste Transparenz, Dialogizität, mehr Polyphonie und Gleichheit unter den Mitarbeitenden sowie das Gefühl, dass die Veränderung ein organischer Prozess war, getragen durch Vorbild und die Anhäufung positiver Ergebnisse. Auch wenn sich das Thema der dialogischen Systemveränderung mit dem Thema Kulturwandel überschneidet, sehen wir einen Unterschied zwischen beiden: Während Ersteres auf explizite Entscheidungen zur Umgestaltung des Versorgungssystems verweist, verkörpert Kulturwandel einen organischeren Veränderungsprozess, der auf Einfluss und Anziehung statt auf Umsetzung beruht. Zu den Ausdrucksformen des Kulturwandels gehören: „Sobald die Mitarbeitenden merkten, wie nützlich es war, wollten es alle machen“, „die Mitarbeitenden, die praktizieren, zeigen so viel Integrität in dem, was sie sagen und tun, dass andere folgen“, „die Werte sind in den Bereich Jugend und Familie eingesickert“, „es gibt eine spürbare Veränderung darin, wie wir Gespräche führen – nichts über mich ohne mich“, „teamweite Akzeptanz der Bedeutung dessen, was Patientinnen und Patienten sagen“ und „im Alltag fühlen sie [diejenigen, die die Dienste nutzen] sich auf eine Weise beantwortet, die in dialogischer Arbeit wurzelt“, sowie „OD ist das Erste, woran gedacht wird, als Sicherheitsnetz, Arbeitsweise, Wahlfamilie“. Eine besonders radikale Äußerung stellte sich einen Wandel so weit vor, dass die Mitarbeitenden keine Textnachrichten oder E-Mails mehr nutzten, um über Menschen zu kommunizieren, die die Dienste in Anspruch nehmen – möge es so sein!

Ausbau des dialogischen Systems/Systemveränderung (Rosen and Stoklosa, 2016) wurde so ausgedrückt, dass ein hohes Maß an Ansprechbarkeit erreicht worden sei – Zugang am selben Tag in ambulanten Settings und der CNA als primäre und erste Antwort auf Anfragen nach Leistungen: „CNA ist die Modalität, die als Standardweg nach vorn etabliert ist (in jeder Abteilung).“ In manchen Fällen wurde der CNA als spezifisches Team dialogischer Moderierender vorgestellt („etabliertes CNA-Team zur Moderation von Treffen, die sofort reagieren, mobil sind, psychologische Kontinuität bieten“), während in anderen Äußerungen vorgestellt wurde, dass alle Mitarbeitenden ausgebildet waren und „CNA [ist] Teil des ganz normalen Arbeitstags“. Weitere Äußerungen, die eine Vision dialogischer Praxis beschrieben, waren: „Wir sind wirklich langsamer geworden“, „schon vor dem Aufnahmegespräch denken wir an ihr Umfeld und ihr Netzwerk“ und „[wir haben] ‚nichts über mich ohne mich‘ voll und ganz angenommen“. Auch die Möglichkeit, personzentrierte Versorgung (Davies, 2008) anzubieten, wurde häufig genannt. Dies zeigt, wie sehr die dialogische Ausbildung tief verankerte humanitäre Werte der Ausgebildeten berührt und wie man sich vorstellt, dass die Arbeitsmoral steigt, wenn man im Einklang mit diesen Werten praktizieren kann. In ambulanten Settings wurde dies als „Macht mit statt Macht über“ die Netzwerkbeteiligten ausgedrückt und als Mitgestaltung der Systemveränderung durch die Netzwerkbeteiligten im Wege gemeinsamer Forschung (Anderson, 1997). Eine diesem Thema zugeordnete Äußerung von CSAC, „Psychiatrie als kleiner Teil der Leistung, nicht als Motor der Praxis“, veranschaulicht eine Verschiebung von der Handlungsmacht der Fachkräfte hin zur Handlungsmacht der Person, um die sich die Sorge dreht. Geäußert wurde auch die Hoffnung, dass die ärztlichen Fachpersonen der Psychiatrie als „Mensch“ am Dialog teilnehmen könnten und nicht nur durch eine psychiatrische Brille gesehen würden. Im VPCH, dem einzigen stationären Setting, wurde personzentrierte Versorgung vor allem als Angebot „personzentrierter Visiten“ definiert – im Unterschied zu Visiten, bei denen die Behandlungsentscheidungen über die Person, um die sich die Sorge dreht, in ihrer Abwesenheit besprochen werden (Rosen and Stoklosa, 2016).

Nachhaltigkeit des CNA (Arnkil T. E., 2019) hängt mit Fragen der Arbeitsmoral und Arbeitslast zusammen und ist doch davon zu unterscheiden. Dieses Thema betrifft vor allem die Erfahrung der Beschäftigten, ob die Praktiken des CNA in ihren Arbeitskontexten überleben werden. Zu den Faktoren, die genannt wurden, damit die Mitarbeitenden „weniger besorgt und zuversichtlicher sind [und] die Gewissheit haben, dass dialogische Praxis unterstützt wird und funktioniert“, gehörten, dass viel mehr Mitarbeitende einbezogen sind, sodass „wir uns keine Sorgen machen müssen, was passiert, wenn wir zwei Teammitglieder verlieren“, und dass das Management dialogische Arbeit wertschätzt, was sich darin zeigt, dass es Zeit, Ressourcen und Mittel dafür bereitstellt,“ bis zu dem Punkt, an dem der CNA so stabil ist, dass ein Leitungswechsel (falls die neue Leitung dialogische Praxis nicht kennt) den CNA nicht gefährdet.“

Teilnehmende an allen Standorten sprachen das Thema Ausbildung und Supervision (Arnkil T. E., 2019) an, mit folgenden Zielen: mehr Mitarbeitende zu befähigen, dialogische Netzwerktreffen zu moderieren, alle Mitarbeitenden mit dialogischen Werten und Prinzipien vertraut zu machen, dialogische Prinzipien in unterschiedlichen Kontexten zu verkörpern – etwa in Wohneinrichtungen – und das Bewusstsein für diese Ansätze im Gemeinwesen zu stärken. Die Ausbildung umfasste sowohl die Einarbeitung neuer Mitarbeitender als auch Bildungsangebote für das Gemeinwesen, interne Ausbildungsprogramme und die Reservierung von 30 Minuten der wöchentlichen Teamsitzungen für Mini-Schulungen. Die Teilnehmenden sprachen auch davon, fortlaufende Ausbildung anzubieten, die „zu guten Zeitpunkten in ihrer Laufbahn, wenn sie die Arbeit auch machen können“, zugänglich ist – was die Verbindung zwischen Ausbildung und den Bedingungen, unter denen das Gelernte in die Praxis umgesetzt werden kann, zusätzlich unterstreicht.

Vorrang für die Ressourcen des natürlichen Unterstützungsumfelds (Seikkula et al., 2012) wurde ebenfalls an allen vier Standorten betont und beschwört einen Paradigmenwechsel von einer individuumsbezogenen zu einer netzwerkbezogenen Arbeit – es ist die „Norm, dass das Netzwerk & die Person, um die sich die Sorge dreht, einbezogen werden“. Teilnehmende des VPCH stellten sich personzentrierte Visiten vor, bei denen „das natürliche Unterstützungsumfeld und externe Leistungserbringer an wöchentlichen Netzwerktreffen teilnehmen“. In einem ambulanten Setting sagte eine mitarbeitende Person: „Schon vor dem Aufnahmegespräch denken wir an ihr Umfeld und ihr Netzwerk.“ Statt Medikamente als Lösung hochzuhalten, schlug eine gemeindepsychiatrisch tätige ärztliche Fachperson vor, dass wir von Anfang an „vom gesamten Netzwerk hören und gemeinsam darüber nachdenken, welche Ressourcen es bereits hat und was wir anbieten können“. Dieses Thema umfasste sowohl das bereits bestehende natürliche Unterstützungsumfeld der Klientel als auch eine Ausrichtung darauf, potenziell isolierten Menschen zu helfen, neue Beziehungen im Gemeinwesen aufzubauen.

Besserer Zugang zum CNA für Klientel/Gemeinwesen (Seikkula et al., 2003) ist eng mit dem Thema Systemveränderung verbunden und wird hervorgehoben, weil dieser Aspekt der Systemveränderung in allen ambulanten Settings genannt wurde. Der CNA wurde auch als Möglichkeit gesehen, auf Gemeinschaften zu antworten, die miteinander im Konflikt stehen. Peer-Support und Menschenrechte (Arnkil T., 2019) ist ebenfalls eng mit der Systemveränderung verbunden – und wurde im Zusammenhang mit dem Engagement genannt, das nötig ist, um die Leitungsstrukturen der Einrichtungen so umzugestalten, dass sie Peer-Support-Mitarbeitende einschließen, um Menschen einzustellen, die derzeit Leistungen der Einrichtung in Anspruch nehmen, und um die für Peer-Support-Mitarbeitende vorgesehenen Stunden zur Moderation von Netzwerktreffen zu erhöhen. Dieses Thema umfasst auch eine systematische aufsuchende Arbeit bei Menschen, die eine unfreiwillige Klinikeinweisung erlebt haben, um ihnen Netzwerktreffen anzubieten, mit dem Ziel, Vertrauen wiederherzustellen, das in diesem Prozess für alle Beteiligten erlittene Trauma anzuerkennen und Erkenntnisse zu sammeln, die helfen, künftige unfreiwillige Klinikeinweisungen zu verhindern.

Arbeit im Tandem (Arnkil T., 2019) ist mit Systemveränderung, Arbeitsmoral und Nachhaltigkeit verbunden. Die Arbeit im Tandem ermöglicht den reflektierenden Prozess, das Aushalten von Unsicherheit, Flexibilität und Verantwortung. Zudem „fühlen sich die Leute in ihrer Arbeit nicht allein“ und können kooperative, vertrauensvolle Beziehungen weiter vertiefen (wenn alles gut geht!). Kontinuität zwischen stationär und ambulant (Arnkil T., 2019) wurde sowohl von stationär als auch von gemeindepsychiatrisch tätigen Dialogteilnehmenden geäußert, mit der Idee, dass das ambulante Team während Klinikaufenthalten mit dem Netzwerk in Verbindung bleiben könnte.

4.1.2. Sorgen

Als die beteiligten Organisationen gefragt wurden, worüber sie sich Sorgen machten, war mangelnde Unterstützung durch zentrale Entscheidungstragende und/oder die Leitung (Seikkula, 2002) für die Systemveränderung ein zentrales Thema. „Es könnte auseinanderfallen, weil es von einer kleinen Gruppe von Leuten getragen wird“, drückt ein Gefühl der Unsicherheit aus. Viele Teilnehmende äußerten die Sorge, bei dieser Arbeitsweise an Schwung zu verlieren, im Zusammenhang mit mangelnder Unterstützung und/oder geringer Personalbindung (Bergström et al., 2018) – zunehmenden Schwierigkeiten, offene Stellen zu besetzen, sowie dem Weggang dialogisch ausgebildeter Mitarbeitender. Eine befragte Person befürchtete, dass „die Mitarbeitenden nicht die Zeit, Energie und Leidenschaft hätten, die nötig sind, um Veränderung herbeizuführen“, eine andere sagte: „Die Leute sind so gestresst und müde.“

Während diese Sorgen häufig benannt wurden, lag ein Schwerpunkt auch darauf, nicht zu riskieren, die verbliebenen Mitarbeitenden zu überlasten (Seikkula et al., 2012), indem man ihre bestehende Arbeitslast noch weiter erhöht (Florence et al., 2020). „Wir können Leute im OD ausbilden, aber dann laufen sie auf Reserve, und die geht ohne strukturelle Veränderung zur Neige.“ Eine weitere oft geäußerte Sorge war der fehlende Konsens unter den Mitarbeitenden innerhalb der Einrichtungen darüber, sich an den Prinzipien des Offenen Dialogs zu orientieren (Anonymous, 2019). Äußerungen in diese Richtung waren etwa: „Andere Mitarbeitende würden einer Veränderung nicht zustimmen, [und] wenn sie es nicht täten, würde es auch das System nicht tun“, sowie die Sorge um den „Einfluss derjenigen, die keine Veränderungen wollten, [die] Prioritäten hatten, die nicht patientenzentriert waren“. Diese letzte Sorge hat Implikationen sowohl für die Sorgen um die Praxis selbst als auch für den Verschleiß durch Paradigmenunterschiede unter den Mitarbeitenden und für das Ausmaß, in dem ein Verharren in der Warteschleife, was ein umfassenderes systemisches Bekenntnis zu diesen Praktiken betrifft, die Arbeitsmoral und Widerstandskraft der Mitarbeitenden mindert. Bemerkenswert ist, dass diese Dialoge während der Pandemie und in einer Zeit zunehmender politischer und sozialer Polarisierung stattfanden, deren Tribut viele der Befragten sowohl persönlich als auch beruflich spürten – schwere Zeiten (Seikkula et al., 2003) geben den Sorgen um die Überlastung der Mitarbeitenden, die geringe Personalgewinnung und -bindung und die schädlichen Folgen eines anhaltend fehlenden Konsenses unter den Mitarbeitenden zusätzlichen Kontext.

4.1.3. Was Veränderung möglich gemacht hat

Als die beteiligten Organisationen gefragt wurden, was Veränderungen möglich gemacht hatte, war das Angebot und der Ausbau dialogischer Ausbildung (26), sowohl innerhalb der Organisationen als auch im Gemeinwesen, das organisationsübergreifend geäußerte Thema mit der höchsten Sättigung. Es hängt mit anderen hervorstechenden Unterthemen zusammen, vor allem dem Bedarf an zusätzlicher Finanzierung sowie einer verstärkten Umsetzung dialogischer Praxis in einem Kontext, in dem diese Praxis ganzheitlich unterstützt wird. Dialogische Praxis in einem ganzheitlich unterstützenden Kontext bedeutet, interessierten Mitarbeitenden Ausbildung und Supervision anzubieten, den CNA in die Stellenbeschreibungen zu integrieren, sodass dialogische Arbeit integriert und nicht zusätzlich ist, und die Möglichkeiten kooperativer Teamarbeit – für alle Mitarbeitenden, einschließlich der Psychiatrie – zu erweitern, um im Einklang mit dialogischen Prinzipien zu arbeiten. Das am zweithäufigsten hervorgehobene Thema, erhöhte Finanzierung (Arnkil T. E., 2019), wurde als Bedarf an höherer Bezahlung ausgedrückt, was auch mit dem häufigen Hinweis auf die Notwendigkeit einer besseren Personalgewinnung und -bindung verbunden war. Erhöhte Finanzierung wurde jedoch auch als größere Investition in Ausbildung, Investition und finanzielle Unterstützung neuer Arbeitsweisen ausgedrückt, als Einnahmen aus privaten Versicherungen zur Finanzierung neuer CNA-spezifischer Stellen sowie als Kostenerstattung dialogischer Praktiken durch Medicaid und private Versicherungen. Verstärkte Umsetzung (Arnkil T. E., 2019) wurde ausgedrückt als Einstellung weiterer Mitarbeitender mit CNA-spezifischen Aufgaben, Angebot von Ausbildung und Aufbau einer Infrastruktur für sofortige Antworten, Einführung personzentrierter Visiten im stationären Bereich und Einführung eines dialogischen Aufnahmeprogramms, auf dem Weg dahin, Leistungen anbieten zu können, ohne eine psychiatrische Diagnose aufzuerlegen. Unterstützung durch zentrale Entscheidungstragende/Leitung (Bergström et al., 2018) umfasste Äußerungen wie „die Bereichsleitungen ziehen mit“, Unterstützung durch das Parlament des Bundesstaates, Unterstützung durch Vorgesetzte, eine Leitung, die „so lange darüber spricht, bis die Leute nachgegeben haben“. Interessierte Mitarbeitende haben mehr Möglichkeiten zur Teilnahme (Bergström et al., 2018) wurde ausgedrückt als Möglichkeiten zu dialogischer Ausbildung und Supervision, Integration in die Arbeitsaufgaben sowie die Möglichkeit für psychiatrische Fachpersonen und Peer-Support-Mitarbeitende, als Moderierende von Treffen teilzunehmen, statt dass ihre Rollen verhindern, sie als Moderierende wahrzunehmen. Kommunikation/Teamarbeit über Silos hinweg (Seikkula, 2002) wurde als einrichtungsübergreifende und einrichtungsinterne Zusammenarbeit sowie als abteilungs- und einrichtungsübergreifende, multidisziplinäre Ausbildungen ausgedrückt, um Silos aufzubrechen. Wohlbefinden als gemeinsames Projekt (Seikkula et al., 2012) wurde als etwas beschrieben, das von Mitarbeitenden für Mitarbeitende getragen wird, sowie als gemeinsames Projekt der Mitarbeitenden und des weiteren Gemeinwesens, zum Beispiel Grillfeste und „gemeinsame Aktivitäten und Veranstaltungen mit Kunst und Musik“.

4.1.4. Was die Sorgen verringert hat

Unterstützung durch zentrale Entscheidungstragende/Leitung für die Systemveränderung (Seikkula and Arnkil, 2006) wäre notwendig, um eine solche Integration zu ermöglichen. Zum Beispiel: „Die Leitung unterstützt es und gibt Zeit, um sich ausbilden zu lassen und mit Familien zu arbeiten.“ Die Teilnehmenden äußerten, dass die Ausrichtung von Infrastruktur und Systemen an der dialogischen Praxis (Seikkula, 2002) und die Integration des CNA in die Stellenbeschreibungen (Seikkula, 2002) ihre Sorgen verringerten. Eine solche Integration wäre das Korrektiv gegen Überlastung, gegen die Arbeit „gegen den Strich“ des Systems und gegen das Aushalten der Unsicherheit, nicht zu wissen, in welche Richtung sich die Organisation bewegt; vielmehr stellten sich die Teilnehmenden vor, in einem systemischen Kontext zu praktizieren, der so organisiert ist, dass er dialogische Prinzipien unterstützt. Geduld haben und zugleich bei diesem Modell engagiert bleiben (Seikkula et al., 2003) verweist auf den organischen Charakter dialogischer Prozesse – auf das Aushalten der Unsicherheit des Werdens. Eine befragte Person sagte: „Das Vertrauen, dass sie es, sobald genug Leute damit in Berührung gekommen sind, wertvoll und sinnvoll finden würden.“ Eine andere erinnerte sich: „Es gab einen Kipppunkt, und das Feuer hat sich von selbst ausgebreitet.“

4.2. Grenzen

Eine wesentliche Grenze dieser Studie besteht darin, dass diejenigen von uns, die die Antizipationsdialoge moderiert haben, die 18-tägige Standardausbildung in dieser Arbeitsweise nicht absolviert haben. Dies könnte unsere Fähigkeit, die Dialoge durchzuführen, und unser gemeinsames Verständnis der Ergebnisse beeinträchtigt haben und erklärt einige unserer Schwierigkeiten mit dem Tempo. Häufig hätten sich die Verfassenden mehr Zeit gewünscht, um ein reflektierendes, dialogisches Gespräch mit den Teilnehmenden zu führen und den Teilnehmenden Gelegenheit zu geben, über das nachzudenken, was die anderen geteilt hatten. Der Zeitplan litt mitunter darunter, dass Ankunftszeiten berücksichtigt werden mussten und Teilnehmende den Dialog verlassen mussten.

An diesen Dialogen nahmen vor allem Mitarbeitende teil; Menschen mit direkter Erfahrung, von unserem Versorgungssystem „beantwortet zu werden“, wurden kaum einbezogen. Einerseits wäre es angesichts der Belastung, unter der die Beschäftigten unseres Versorgungssystems zu dieser Zeit standen, für die Mitarbeitenden womöglich schwerer gewesen, diesem Aspekt des Visionsprozesses eine Stimme zu geben, wenn mehr Nutzende der Dienste anwesend gewesen wären, aus Sorge, es sei nicht angemessen, über den Preis der Arbeit im Versorgungssystem zu sprechen. Ebenso könnte zutreffen, dass die Anwesenheit von mehr Nutzenden der Dienste das Engagement der Mitarbeitenden für die dialogische Praxis neu belebt und gezeigt hätte, wie sie sich auf Grundlage der von den Nutzenden geäußerten Prioritäten am besten verwirklichen lässt. Vielleicht hätte es mehr mögliche Wege nach vorn eröffnet, die Nutzenden der Dienste an den Sorgen der Beschäftigten im System teilhaben zu lassen. Künftige Forschung könnte von einem Forschungsprojekt mit Antizipationsdialogen profitieren, das sich an der Arbeit von Soggiu et al. (2021) orientiert, die einen dialogischen Forschungsprozess beschreiben, der die Rolle und die Stimmen der Nutzenden der Dienste durchgehend in den Vordergrund stellt.

Im Bundesstaat Vermont gibt es viele sich überschneidende Beziehungen und Doppelrollen; so waren etwa zwei Teilnehmende des HC gemeinsam mit einer verfassenden Person dieser Forschung an der landesweiten CNA-Planungsgruppe beteiligt. Soziale und familiäre Beziehungen bestehen über Einrichtungen hinweg und innerhalb des Gemeinwesens. Diese Vernetzung wird oft als Stärke gesehen; sie könnte jedoch beeinflusst haben, wie die Teilnehmenden aufeinander antworteten, da sie sich der möglichen Wirkung ihrer Antworten auf das Kollegium stärker bewusst waren.

Alle drei Forschenden arbeiten oder arbeiteten bei CSAC und waren als Teilnehmende entweder im Innen- oder im Außenkreis des AD. Alle drei Forschenden waren an der landesweiten Ausbildung beteiligt, als Ausgebildete und entweder als Ausbildende oder in der Ausbildung zur ausbildenden Person. Eine verfassende Person dieser Forschung hatte während des größten Teils der Projektlaufzeit am Arbeitsplatz eine Vorgesetztenfunktion gegenüber den beiden anderen.

Wir führten die Antizipationsdialoge mit jeder Organisation getrennt durch, sodass die Organisationen die Äußerungen der jeweils anderen nicht hören und/oder darauf antworten konnten. Der Zeitpunkt, zu dem diese Dialoge stattfanden, ist wichtig, da sich viele der Organisationen mitten in einem extremen Personalnotstand befanden. Die Zahl der Teilnehmenden war nicht in allen Organisationen gleich, was die Repräsentation der Äußerungen in den Daten ungleich beeinflusste. Insbesondere der Counseling Service of Addison County hatte mehr Teilnehmende.

Die COVID-19-Pandemie, die zunehmende wirtschaftliche Not und die soziale/politische Polarisierung waren ein stets präsenter Einfluss, der die Arbeitspraxis in allen an dieser Studie beteiligten Einrichtungen tiefgreifend prägte. Wie sich diese Kontextfaktoren auf die in den Antizipationsdialogen geäußerten Visionen, Hoffnungen und Sorgen ausgewirkt haben, lässt sich nur vermuten. Bemerkenswert ist jedoch, dass gestiegene Arbeitsmoral unter den Freuden am stärksten gesättigt war (27). Das Gespenst dieser größeren Weltereignisse und gesellschaftspolitischen Strömungen hat auch auf die Verfassenden dieser Studie eingewirkt und unsere eigene Arbeitsmoral sowie die Brille beeinflusst, durch die wir die Daten interpretiert und die Dialoge erlebt haben.

Man könnte argumentieren, dass sich unser System – und wir, die wir darin arbeiten – zum Zeitpunkt dieser Forschung nicht in einer Sackgasse, sondern in einem Krisenzustand befand bzw. befanden und dass in Krisenmomenten Offene Dialoge statt Antizipationsdialoge angezeigt sind (Eriksson and Arnkil, 2009).

4.3. Implikationen für die Praxis

In ihrer Studie zur Entwicklung des CNA stellen Florence et al. (2020, p. 688) fest: „Die Kombination aus einer Arbeit von unten nach oben, der Klärung, wie Netzwerktreffen in die Einrichtungen eingebunden werden können, und einer breiteren Unterstützung durch das System wurde von den Teilnehmenden als zentrales Merkmal der Erfahrung in Vermont beschrieben.“ Diese Dialoge zeigen eine Vision der Veränderung des Versorgungssystems bzw. der Versorgungssysteme Vermonts, die darauf zielt, dass dialogische Arbeit in unserer Antwort auf Menschen, die Unterstützung suchen, eher die Regel als die Ausnahme wird. Jedes Setting hat in dieser Hinsicht seine eigene Vision und seinen eigenen Weg. Standortübergreifend traten jedoch folgende gemeinsame Themen dazu hervor, was Veränderung möglich machen würde: Klarheit und mehr Entschlossenheit der Einrichtungsleitungen und des DMH bei einem systemischen Bekenntnis zu dialogischen Prinzipien, Integration des CNA in die Rollen und Aufgaben der Beschäftigten, Personalgewinnung und -bindung, Abbau von Hierarchie und fortgesetzte Ausbildung.

Diese Themen sind deutlich voneinander abhängig. Damit sich Ausbildung als Investition lohnt, muss die Fluktuation gering sein. Um Mitarbeitende zu halten und die Arbeitsmoral zu stärken, braucht es eine klare Vision, Raum für die Mitarbeitenden, diese Vision mitzugestalten, sowie eine vernünftige und sinnvolle Arbeitslast. Um Mitarbeitende für die dialogische Arbeit zu gewinnen und zu halten, müssen sie einen Lohn erhalten, von dem man leben kann, was ein systemisches Bekenntnis des DMH, der Einrichtungsleitungen sowie der Gesetzgebung auf Ebene des Bundesstaates und des Bundes erfordert. Der Personalmangel in den sozialen Diensten ist ein komplexes Problem, für das es keine einfachen Antworten gibt.

Auch wenn die Teilnehmenden der Antizipationsdialoge berichteten, dass dialogische Praxis ein stärkeres Gefühl von Sinn und Freude an der Zusammenarbeit vermittelt, muss dies durch weitere Faktoren ergänzt werden, um Mitarbeitende zu halten. Personalbindung ist insofern entscheidend, als die Mitarbeitenden, in deren Ausbildung die Einrichtungen investieren, im öffentlichen Sektor bleiben sollen. Ausbildung muss in Verbindung mit einer CNA-spezifischen Rolle angeboten werden, in der die in der Ausbildung vermittelten Prinzipien genutzt und unterstützt werden können. Dialogische Arbeit zusätzlich zur eigenen Stellenbeschreibung zu übernehmen, birgt das Risiko eines Burn-outs und verringert die Nachhaltigkeit und das Wachstum dieser Praktiken. Dialogische Praxis zu einem expliziten Teil der Rolle einer Person zu machen und nicht zu einer Zusatzaufgabe, und einen systemischen Kontext zu entwickeln, der diese Rollen unterstützt, ist entscheidend, um Mitarbeitende zu halten, die sich die dialogische Arbeit zu eigen gemacht haben. Diese Themen hängen mit der geäußerten Hoffnung auf Systemveränderung und der dafür notwendigen Finanzierung zusammen. Die Finanzierung müsste ausgeweitet und umverteilt werden, um CNA-spezifische Rollen, erweiterte Ausbildungsmöglichkeiten und Gehaltserhöhungen für die Mitarbeitenden zu ermöglichen.

Hierarchieabbau und mehr Demokratie, Zusammenarbeit und Inklusion wurden oft als Zukunftsvision geäußert. Dies verdeutlicht erneut das Dilemma, wie die Leitung proaktiver und entschlossener Veränderungen im Versorgungssystem vorantreiben und zugleich einen weniger hierarchischen und demokratischeren Arbeitsplatz fördern kann. Die dialogischen Prinzipien können uns Halt geben, doch ein Fokus auf sie kann auch die Aufmerksamkeit auf divergierende Werte unter den Mitarbeitenden lenken und damit Spannungen am Arbeitsplatz verschärfen (Florence et al., 2020) – vor allem, wenn Mitarbeitende, um an dialogischer Arbeit teilzunehmen, dies über ihre ausdrücklichen Arbeitsaufgaben hinaus tun müssen. In diesem Zusammenhang wiesen die Mitarbeitenden aller Einrichtungen auf die Bedeutung der Arbeitsmoral, der Einbeziehung aller Mitarbeitenden, der Freude an der Zusammenarbeit und der Zugehörigkeit zu einer sinnvollen Gemeinschaft hin, in der gegenseitiger Respekt und Verbundenheit herrschen. Die hohe Sättigung dieser Themen zeigt, wie empfindsam Mitarbeitende füreinander sind. Menschen, die zusammenarbeiten, sind oft sensibel dafür, wie verbunden oder unverbunden sie sich miteinander fühlen, und Konflikte können schwierig sein. Diese Prinzipien und diese Arbeitsweise können die Arbeitsmoral daher im Guten wie im Schlechten beeinflussen. Dies wirft auch die Frage auf, ob Spannungen zwischen Mitarbeitenden mit unterschiedlicher Beziehung zur dialogischen Praxis durch eine lang anhaltende Unsicherheit darüber verschärft werden, ob sich ein Arbeitsplatz auf einen dialogischen Rahmen hin bewegt oder nicht, ohne klare Signale und Pläne der Leitung.

Wie erwähnt, äußerten die Dialogteilnehmenden häufig die Hoffnung auf eine strategische und koordinierte Systemveränderung. Möglicherweise würde ein regelmäßigerer Austausch zwischen dialogisch Praktizierenden und dem Department of Mental Health die Kommunikation und Klarheit über systemische Veränderungen verbessern, ebenso wie eine direktere Bitte um die Unterstützung des DMH bei der Schaffung von Finanzierungsmechanismen und anderen Anpassungen, damit die erhebliche Investition des DMH in die Ausbildung effizienter in die Praxis gelenkt wird und die Mitarbeitenden nicht in die dissonante Lage geraten, eine neue Praxis zu erlernen, die sich anfühlen kann wie ein eckiger Pflock in einem runden Loch. Dies ist womöglich leichter gesagt als getan, denn wie Florence et al. (2021) betonen, kann es „besser sein, irgendwo anzufangen und nach und nach andere Elemente aufzugreifen, die sich in einem System, das auf eine“ den dialogischen Prinzipien „entgegengesetzte Weise funktioniert, schwerer integrieren lassen“.

Soweit wir wissen, ist dies das erste Mal, dass eine Studie zur Erfahrung der Integration dialogischer Prinzipien in ein Versorgungssystem mit vielen Einrichtungen mithilfe von Antizipationsdialogen durchgeführt wurde. Als wir beschlossen, diese Dialoge anzubieten, geschah dies in der Absicht, in einer chaotischen und angespannten Zeit das Gefühl von Hoffnung, Schwung und Energie zu stärken. Wir beriefen uns auf die Idee der Krise als Chance – und wir steckten mittendrin. Jetzt gibt es das Gefühl, Licht am Ende des Tunnels zu sehen. Im Januar 2022 startete der United Counseling Service das dialogische Projekt für schnellen Zugang und Aufnahme, das im Antizipationsdialog von 2021 angedeutet worden war. Im September 2022 führte das Vermont Psychiatric Hospital auf einer seiner Stationen die im Oktober 2021 erträumten personzentrierten Visiten ein. CSAC startete im Oktober 2022 ein von UCS inspiriertes dialogisches Programm für schnellen Zugang und Aufnahme und plant für Anfang 2023 den Start eines Programms zur Vermeidung von Klinikaufnahmen, das Offenen Dialog und Intentional Peer Support verbindet. Das Howard Center hat eine neue Stelle mit der Bezeichnung Coordinator of Peer Support and the Collaborative Network Approach geschaffen. Das Vermont Department of Mental Health und CNA-Verantwortliche einer beteiligten Einrichtung sind dabei, eine Arbeitsgruppe einzurichten, um Hindernisse für die Verwirklichung dialogischer Praxis im landesweiten Versorgungssystem zu identifizieren und anzugehen [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022]. Auch wenn wir nicht unterstellen können, dass die Antizipationsdialoge bei diesen Entwicklungen eine Rolle gespielt haben, ist es doch bemerkenswert. Insofern können Antizipationsdialoge eine Form systemischer Forschung sein, die zur Dynamik von Systeminnovation beiträgt.

Man kann sich kaum der Frage entziehen, was diese Dialoge wohl ergeben hätten, wenn sie vor Beginn der Pandemie und der Zuspitzung des Personalnotstands in unserem Versorgungssystem durchgeführt worden wären. Die Sorgen um die Nachhaltigkeit der CNA-Praktiken stehen in einem größeren Kontext der Unsicherheit der Mitarbeitenden über die Integrität und den Fortbestand unseres öffentlichen Versorgungssystems insgesamt. Statt zu einer umfassenden Liste umsetzbarer Punkte zu gelangen, wie wir die Einzelheiten dialogischer Praxis voranbringen könnten, sehen wir uns genötigt, uns mit der umfassenderen Frage der Gewinnung und Bindung von Personal zu befassen. Allerdings haben Mitarbeitende schon vor der Pandemie davon gesprochen, wie schwierig es ist, sich in einer langgezogenen Warteschleife zu befinden, in der sie, nachdem sie durch den dialogischen Ausbildungsprozess Energie und Inspiration gewonnen haben, versuchen, auf eine Weise zu praktizieren, die ihre Arbeitslast erhöht, ohne ein klares Bekenntnis der Leitung zu systemischen Veränderungen im Einklang mit diesen Prinzipien. Während zu Beginn der Erkundung dialogischer Arbeit und der Erfahrungen damit in Vermont eine gewisse Unsicherheit darüber, wie sich dies entwickeln würde, erträglich war und vielleicht notwendig, um einen bedürfnisangepassten statt eines stärker standardisierten Ansatzes des Offenen Dialogs zu schützen, kann die Unsicherheit mit den Jahren zulasten der Nachhaltigkeit gehen. Wie können Entscheidungen über die Weiterentwicklung dialogischer Praxis in Vermont so getroffen werden, dass sie inklusiv, demokratisch und nicht hierarchisch bleiben? Die sieben Prinzipien des Offenen Dialogs (sofortige Antwort, Verantwortung, Flexibilität, psychologische Kontinuität, Netzwerkperspektive, Dialogizität und Aushalten von Unsicherheit) sind in ihrem Wirken voneinander abhängig, wenn sie ein Netzwerk auf seinem Weg durch eine Übergangs- und Chaosphase unterstützen. Sowohl in therapeutischen als auch in organisationalen Veränderungsprozessen braucht es ein Gleichgewicht zwischen der Offenheit der Möglichkeiten und der Sicherheit und Stabilität eines Teams, das seinen Teil der Verantwortung für das Halten des Prozesses übernimmt (Lennon et al., 2022). Ermutigt hat uns die Motivation der Teilnehmenden, diesen Weg weiterzugehen, und wir hoffen, dass dieser Beitrag dazu beitragen kann, ein nachhaltiges Gleichgewicht zu finden.