Schätzungen zufolge haben sechs Millionen Kinder und Jugendliche – etwa jedes zehnte Kind – so schwere emotionale, soziale und Verhaltensprobleme, dass sie Schwierigkeiten haben, ihre Alltagsaktivitäten zu Hause, in der Schule und in ihrem Umfeld zu bewältigen (Williams et al., 2018). Der Begriff „serious emotional disturbance“ (SED, schwere emotionale Störung) wird von Behörden der Bundesstaaten und des Bundes verwendet, um diese diagnostisch heterogene Gruppe von Kindern und Jugendlichen mit vielfältigen und schweren emotionalen und Verhaltensproblemen zu bezeichnen. Die Sicherheitsrisiken, die diese Jugendlichen für sich selbst, ihre Familien und ihr Umfeld darstellen können, führen zu häufigen psychischen Krisen, die intensivere Versorgungsstufen erfordern. Jugendliche mit SED verursachen die kostspieligsten Leistungen der Fremdunterbringung im öffentlichen psychiatrischen Versorgungssystem, etwa stationäre psychiatrische Klinikaufenthalte und Unterbringung in therapeutischen Wohneinrichtungen (Feng et al., 2017; Pires et al., 2013; Soni, 2014). Um dieser wichtigen und verletzlichen Population gerecht zu werden, sind in allen 50 US-Bundesstaaten zahlreiche intensive häusliche Behandlungsprogramme entstanden, die als erste Interventionslinie konzipiert sind, um diese Jugendlichen in ihrem Lebensumfeld zu unterstützen, zu stabilisieren und zu behandeln (Bruns et al., 2021). Das Argument für die Behandlung von Jugendlichen mit SED in ihrem Zuhause und ihrem Umfeld statt in einer Fremdunterbringung lautet, dass sie hilft, die Bindungen der Jugendlichen an die Familieneinheit sowie an natürliche Unterstützungsquellen und Ressourcen zu erhalten, Gelegenheiten schafft, die systemischen Probleme anzugehen, die psychiatrische Störungen von Kindern aufrechterhalten oder verschärfen, und die Generalisierung der Behandlungseffekte fördert (Adnopoz, 2002).

In Pennsylvania gehört ein intensiver häuslicher Ansatz, EcoSystemic Structural Family Therapy-Family Based Mental Health Services (ESFT-FBMHS), seit über drei Jahrzehnten zum öffentlichen Angebot der psychiatrischen und psychosozialen Versorgung. Wie bei den meisten zeitlich begrenzten intensiven häuslichen Programmen für Jugendliche mit SED besteht das Ziel von ESFT-FBMHS darin, das Funktionsniveau der Jugendlichen zu verbessern und wiederholte Fremdunterbringungen sowohl in therapeutischen Wohneinrichtungen als auch in psychiatrischen Kliniken zu verringern (Lindblad-Goldberg et al., 1998; Pennsylvania Department of Public Welfare, 1993). Anders als die solide Evidenzbasis, die in der Literatur für häusliche familienbezogene Behandlungsmodelle zur Verringerung von Fremdunterbringungen bei Jugendlichen im Kinderschutz- oder Jugendstrafsystem belegt ist – etwa Family Centered Treatment (FCT; Bright et al., 2017; Pierce et al., 2022), Multi-Systemic Therapy (MST; Vidal et al. (2017)), Functional Family Therapy (FFT; Sexton & Turner, 2010) und Brief Strategic Family Therapy (BSFT; Szapocnik et al., 2012) –, bleibt die empirische Evidenz für die Wirksamkeit familienbezogener Behandlungsmodelle, die in intensive häusliche Programme für Jugendliche mit schweren psychiatrischen Problemen integriert sind, begrenzt (Moffett et al., 2018). Ein möglicher Grund für das ungleiche Forschungsaufkommen bei intensiven häuslichen Ansätzen mit integrierter familientherapeutischer Komponente liegt darin, dass FCT, MST, FFT und BSFT klinische Behandlungsansätze sind, die für eng umschriebene klinische Populationen entwickelt wurden, während häusliche Ansätze für Jugendliche mit SED in erster Linie als Programme zur Vermeidung von Fremdunterbringung entstanden sind, losgelöst von spezifischen Diagnosen oder spezifischen klinischen Modellen.

Pennsylvanias Programm ESFT-FBMHS, erstmals 1988 eingeführt, ist eine 32-wöchige, traumasensible, intensive Leistung im häuslichen Umfeld, die von einem Team für Kinder und Jugendliche von der Geburt bis 21 Jahre erbracht wird, bei denen ein Risiko der Fremdunterbringung angenommen wird (Pennsylvania Department of Public Welfare, 1993). In den 67 Countys Pennsylvanias gibt es jeweils eines und oft zwei oder mehr dieser Programme, die jährlich über 4000 Jugendliche betreuen (A. Herschell, persönliche Mitteilung, 10. Januar 2024). Familien, die in ESFT-FBMHS aufgenommen werden, erhalten in der Regel drei bis 10 Stunden Leistungen pro Woche, die meist eine Einzelsitzung mit dem oder der Indexjugendlichen, eine gemeinsame Sitzung mit den Bezugspersonen und eine familientherapeutische Sitzung umfassen (Jones, 2019). Neben der Therapie mit den Jugendlichen, den Eltern und der Familie gehören zu den Leistungskomponenten Elternbildung, familienunterstützende Dienste, schulbezogene Beratung, Fallmanagement, Leistungskoordination, Krisenintervention und ein rund um die Uhr erreichbarer Notfalldienst. Familienzentrierte Interventionen sollen die exekutiven Fähigkeiten der Bezugspersonen stärken, ebenso ihre emotionale Unterstützung für die Indexjugendlichen und die Fähigkeit der Familie, Konflikte zu deeskalieren und bei hoher Anspannung Probleme zu lösen. Die Therapierenden arbeiten über die Bezugspersonen an den auf die Jugendlichen bezogenen Zielen; dazu gehören die Verringerung von Symptomen und Belastung, die Hilfe zu einer umfassenderen und angepassteren Teilhabe zu Hause, in der Schule und im Umfeld sowie der Aufbau von Fähigkeiten zur Emotionsregulation und Stressbewältigung (Lindblad-Goldberg et al., 1998).

Was Pennsylvanias Family Based Mental Health Services unter den intensiven häuslichen Programmen einzigartig macht, ist ihre vollständige Integration mit einem genau spezifizierten, traumasensiblen familientherapeutischen klinischen Modell, der EcoSystemic Structural Family Therapy (ESFT; Jones, 2019; Lindblad-Goldberg et al., 1998). ESFT ist aus der strukturellen Familientherapie (Minuchin, 1974) abgeleitet und speziell auf die Bedürfnisse von Jugendlichen mit schwerer emotionaler Störung zugeschnitten. Intensive häusliche Leistungen, die mit einem klinischen Modell verbunden sind, wie ESFT-FBMHS, haben theoretisch das Potenzial, Jugendliche und Familien in der Krise nicht nur zu stabilisieren, sondern auch die zugrunde liegenden systemischen Probleme anzugehen, die die Verletzlichkeit der Jugendlichen erzeugen und aufrechterhalten, und dadurch den Bedarf an Fremdunterbringung langfristig zu verringern. Trotz seiner 35-jährigen Umsetzungsgeschichte und beträchtlicher gesammelter praxisbasierter Evidenz für seine Wirksamkeit (Lindblad-Goldberg & Northey, 2013) gibt es jedoch nur eine größere quasi-experimentelle Studie zur Wirksamkeit von ESFT-FBMHS (Dore, 1996; Lindblad-Goldberg et al., 2004), eine Studie, die in den ersten sieben Jahren der Umsetzung durchgeführt wurde, bevor das Modell über gut etablierte Instrumente zur Messung der Modelltreue und über ein Manual verfügte, das Konzepte und Behandlungsaufgaben operationalisiert.

Es gibt jedoch vielversprechende Evidenz aus Studien zu anderen Modellen, dass ein klinisch ausgerichteter intensiver häuslicher Ansatz wie ESFT-FBMHS für Jugendliche mit SED und ihre Familien wirksam sein kann. So wurden etwa die Intensive In-Home Child and Adolescent Psychiatric Services (IICAPS) in Connecticut in einer groß angelegten quasi-experimentellen Prä-post-Studie mit einer Stichprobe von 7169 Jugendlichen untersucht (Barbot et al., 2016). Dabei zeigte sich, dass der IICAPS-Ansatz der intensiven häuslichen Behandlung den Schweregrad der Probleme verringerte und das Funktionsniveau der Jugendlichen bei der Entlassung verbesserte. Obwohl diese Studie ermutigend ist und zur Evidenz beiträgt, dass intensive häusliche Leistungen, die sich auf ein klares, spezifiziertes familienzentriertes klinisches Modell stützen, Jugendlichen mit SED nützen können, umfasste die Untersuchung weder eine Vergleichsgruppe noch Daten zu Fremdunterbringungen und war daher begrenzt, was die Erklärung der Wirkung des Programms oder die Verallgemeinerbarkeit der Befunde betrifft. Es gab auch eine experimentelle Studie zu intensiven häuslichen Leistungen im Versorgungssystem Ontarios (Wilmshurst, 2002), in der Jugendliche randomisiert entweder einem fünftägigen stationären Programm pro Woche in einer therapeutischen Wohneinrichtung mit einem lösungsfokussierten Kurzzeittherapie-Ansatz oder einem intensiven häuslichen Programm zugeteilt wurden, das eine Mischung aus kognitiver Verhaltenstherapie und Multi-Systemic Therapy (MST) verwendete. Beide Behandlungen dauerten drei Monate und bezogen die Familie ein. Die Ergebnisse legten nahe, dass Jugendliche in intensiver häuslicher Behandlung größeren Nutzen hatten, etwa eine Verringerung von Angst, Depression und externalisierenden Symptomen, im Vergleich zu denjenigen in stationärer Wohnbehandlung; da die Behandlungsbedingungen jedoch nicht klar voneinander abgegrenzt waren, bleibt die Möglichkeit offen, dass die Veränderungen eher auf die Behandlungsmodalität (etwa kognitive Verhaltenstherapie) als auf die häusliche Behandlung zurückzuführen waren (Preyde et al., 2011).

MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999; Pane et al., 2013; Rowland et al., 2005) und Adaptationen von MST wie Youth Villages Intercept (Barth et al., 2007) sind ein Beispiel für ein wirksames und etabliertes klinisches familientherapeutisches Modell, das sich speziell an Jugendliche mit schweren emotionalen Problemen richtet und in intensive häusliche Leistungen integriert ist. Sowohl MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999) als auch ESFT-FBMHS (Jones, 2019) identifizieren zugrunde liegende Vulnerabilitäten und negative Interaktionsmuster im familiären und gemeinschaftlichen Ökosystem, die mit dem emotionalen oder Verhaltensfunktionieren der Jugendlichen verknüpft sind, und richten die Interventionen dann darauf aus, diese Vulnerabilitäten zu verringern. MST-Psychiatric räumt der Familienstruktur und den exekutiven Funktionen der Bezugspersonen Vorrang ein (Henggeler et al., 2003), ESFT-FBMHS hingegen der Bindungsbeziehung zwischen den Jugendlichen und ihren Bezugspersonen, der Allianz zwischen den Bezugspersonen und der Emotionsregulation in der Familie (Jones, 2019). Zudem hat ESFT-FBMHS eine längere Standardbehandlungsdauer (32 Wochen) als MST-Psychiatric (4 Monate). 1999 zeigte Henggeler, dass Jugendliche in MST-Psychiatric im Vergleich zu stationär behandelten Jugendlichen am Ende der viermonatigen Behandlung über einen besseren Schulbesuch, weniger externalisierendes Verhalten, eine höhere Zufriedenheit der Bezugspersonen und ein verbessertes Funktionieren der Familie berichteten (Henggeler et al., 1999). Nachuntersuchungen (Henggeler et al., 2003; Huey et al., 2004) fanden jedoch nur kurzlebige Effekte auf Fremdunterbringungen. Eine mögliche Erklärung für die im Zeitverlauf nachlassende Wirkung ist die Behandlungsdauer. Die Behandlung der Jugendlichen und Familien in MST-Psychiatric war auf vier Monate begrenzt (Henggeler et al., 1999), was ausreichen mag, um hochbelastete Jugendliche mit schweren Symptomen kurzfristig zu stabilisieren, aber unzureichend ist, um zugrunde liegende chronische und schwere Probleme im Funktionieren der Familie anzugehen. Auch wenn die Forschung zu MST-Psychiatric also sehr vielversprechend für klinische Modelle im häuslichen Umfeld ist, ist es geboten, andere Modelle zu prüfen, die eine längerfristige Wirkung zeigen können.

Ein Faktor, der für den Mangel an experimentellen Studien zu intensiven häuslichen Ansätzen verantwortlich sein könnte, ist die Schwierigkeit, klinisch relevante Vergleichsgruppen zu bestimmen. In manchen Studien werden die Ergebnisse von Jugendlichen in intensiver häuslicher Behandlung mit denen von Jugendlichen in weit weniger intensiven Behandlungen verglichen, etwa erweitertem Fallmanagement (Evans et al., 2003) und ambulanter Therapie in der Praxis (Crane et al., 2005). Andere Studien vergleichen intensive häusliche Leistungen mit stark einschränkenden Behandlungen außerhalb der Familie wie stationärer psychiatrischer Behandlung (z. B. Henggeler et al., 1999) oder Behandlung in therapeutischen Wohneinrichtungen (Barth et al., 2007; Wilmshurst, 2002), also Behandlungsansätzen, die wenig mit intensiver häuslicher Behandlung gemein haben. Es stellt sich die Frage, ob die Population der Jugendlichen in restriktiveren Programmen dieselbe ist wie in intensiven häuslichen Programmen. So fanden Preyde et al. (2011) in ihrer dreijährigen Nachuntersuchung der Ergebnisse von Jugendlichen im Versorgungssystem Ontarios erhebliche demografische Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Auch wenn die randomisierte klinische Studie Selektionsverzerrungen kontrollieren kann und als Goldstandard für den Nachweis der Wirksamkeit einer Behandlung gilt, ist es ethisch nicht immer vertretbar, Kinder und Jugendliche mit schweren und potenziell lebensbedrohlichen psychischen Problemen randomisiert Bedingungen ohne Behandlung oder Behandlungsbedingungen mit unbekanntem Nutzen zuzuteilen (De Meulemeester et al., 2018). Dieses methodische Dilemma gilt besonders im Versorgungssystem Pennsylvanias, wo mit ESFT-FBMHS eine breit verfügbare Behandlung existiert, die auf eine lange Geschichte praxisbasierter Evidenz für ihre Wirksamkeit zurückblickt (Lindblad-Goldberg & Northey, 2013). In Pennsylvania ist „keine Behandlung“ keine Option.

Eine von Moffet et al. (2018) empfohlene Lösung besteht darin, in Studien einen intensiven häuslichen Behandlungsansatz mit sich selbst, aber in unterschiedlichen Dosierungen zu vergleichen. Diese Studie zu ESFT-FBMHS nutzt diesen methodischen Ansatz, um dessen Wirksamkeit nachzuweisen. Während Dosis-Wirkungs-Beziehungen in Studien zur Einzeltherapie im ambulanten Setting umfassend untersucht wurden und dort kaum ein Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Ergebnissen gefunden wurde (z. B. Salzer et al., 1999; Stulz et al., 2013), ergibt eine Literaturrecherche keine veröffentlichten Studien zur Dosis-Wirkung oder Behandlungsdauer bei intensiver häuslicher Behandlung von Jugendlichen mit SED. Die nächstliegende Dosis-Wirkungs-Studie zu dieser Population ist eine retrospektive Studie zu Jugendlichen mit SED in einem Children’s Psychosocial Rehabilitation (CPSR)-Programm, einer weniger intensiven Leistung als intensive häusliche Behandlung. Williams (2009) fand, dass Jugendliche, die mehr CPSR-Stunden erhielten, eine stärkere Abnahme suizidaler Gedanken und selbstverletzenden Verhaltens sowie eine größere klinische Verbesserung in ihrem Alltag zeigten. Genau diesen Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Ergebnissen würde man angesichts der Schwere der Probleme der Jugendlichen und Familien in dieser Behandlungspopulation auch für Jugendliche mit SED in intensiver häuslicher Behandlung erwarten. Jugendliche mit SED, die von intensiven häuslichen Behandlungsprogrammen betreut werden, leben oft in hochbelasteten Multiproblemfamilien, die durch erhebliche Widrigkeiten und Traumata destabilisiert sind (Byers et al., 2021; Jones, 2019; Landy & Menna, 2007). Diese Bedingungen beeinträchtigen das Wohlbefinden der Bezugspersonen und können ihre Fähigkeit schmälern, an der Behandlung teilzunehmen und dem Kind dauerhaft die emotionale Unterstützung zu geben, die für seine Genesung entscheidend ist.

Moffett et al. (2018) stellten fest, dass in den von ihnen gesichteten empirischen Studien zur intensiven häuslichen Behandlung Interventionen längerer Dauer (4–6 Monate) durchweg über größere Verbesserungen bei den Jugendlichen berichteten als Programme kürzerer Dauer. Vier bis sechs Monate sind in den meisten Bundesstaaten die übliche Dauer der durch Medicaid finanzierten intensiven häuslichen Programme (Stroul et al., 2021). In ESFT-FBMHS erhalten Jugendliche mit SED und ihre Familien in der Regel bis zu 32 Wochen lang Leistungen. Die größere Spannweite der Behandlungsdauer und die reale Wahrscheinlichkeit, dass nicht alle Jugendlichen und Familien, die in ESFT-FBMHS aufgenommen werden, das Programm abschließen, sondern zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Behandlung ausscheiden, schaffen natürlich entstehende Vergleichsgruppen, um den Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Ergebnissen sowie die Wirksamkeit des Modells zu prüfen. Wenn Jugendliche, die die volle Dauer der ESFT-FBMHS-Behandlung absolvieren, im Vergleich zu Jugendlichen, die weniger Behandlung erhielten, ein signifikant verringertes Risiko der Fremdunterbringung und ein verbessertes Funktionsniveau zeigen, spricht dies für die Wirksamkeit der Behandlung und liefert wertvolle Informationen darüber, welche Behandlungsdauer optimal ist.

Eine frühe groß angelegte Programmevaluation von ESFT-FBMHS legt nahe, dass dieser intensive häusliche Ansatz das Potenzial hat, Fremdunterbringungen sowohl der Jugendlichen als auch anderer Familienmitglieder zu verringern (z. B. Dore, 1991, 1996). Eine Analyse von Prä- und Post-Messungen bei 1968 Familien an 39 verschiedenen Programmstandorten zeigte, dass vor der Aufnahme in das Programm 80% der Jugendlichen einen stationären psychiatrischen Aufenthalt erlebt hatten. Nach 32 Wochen ESFT-FBMHS sank diese Rate auf 28% für irgendein Familienmitglied und auf 20% für die Indexjugendlichen mit SED, und nur 13% der Familien nahmen bei psychiatrischen Krisen eine Notaufnahme in Anspruch (Lindblad-Goldberg et al., 2004). Die Verallgemeinerbarkeit der Befunde ist jedoch begrenzt, da eine Kontroll- oder Vergleichsgruppe fehlte, Informationen über die Jugendlichen fehlten, die das Programm nicht abschlossen, und Instrumente zur Behandlungstreue fehlten, die hätten sicherstellen können, dass alle Jugendlichen die Intervention wie vorgesehen erhielten. Zum Zeitpunkt dieser ersten Studie litt ESFT-FBMHS unter vielen derselben unzureichenden Qualitätssicherungsmechanismen wie andere in den Bundesstaaten selbst entwickelte intensive häusliche Behandlungsprogramme, die Hammond und Czyszczon (2014) beschrieben haben.

Heute unterliegt ESFT-FBMHS einer umfassenden und soliden Aufsicht, die mit anderen evidenzbasierten Behandlungen vergleichbar ist (z. B. ein Behandlungsmanual, Instrumente zur Modelltreue für Therapierende und Supervision sowie 3 Stunden verpflichtende wöchentliche Teamsupervision). Alle Therapierenden und Supervisionsverantwortlichen in ESFT-FBMHS durchlaufen ein dreijähriges Ausbildungsprogramm (85 Stunden pro Jahr), das auf die Entwicklung systemischen Denkens, die Sicherung der Modelltreue und den Aufbau von Kompetenz ausgerichtet ist (Lindblad-Goldberg et al., 1998; Simms et al., 2021). In die Umsetzung von ESFT-FBMHS sind vielschichtige Strukturen eingebaut, die klare Praxisvorgaben, organisatorische Anforderungen, Erwartungen an Ausbildung und Coaching sowie das Monitoring von Modelltreue und Ergebnissen gewährleisten. Da ESFT-FBMHS zudem vom Bundesstaat reguliert und überwacht wird, sind alle Merkmale der intensiven häuslichen Behandlung bei allen Trägern kontrolliert und einheitlich, einschließlich Verweildauer, Leistungsintensität, Teamgröße und Ausbildung des Personals (Pennsylvania Department of Public Welfare, 1993). Unabhängig davon, welcher Träger das ESFT-FBMHS-Programm anbietet und in welchem County oder welcher Region, ist mit einem ähnlichen Vorgehen zu rechnen. Dieses Maß an Einheitlichkeit von Modell und Programm bietet eine einzigartige Forschungsgelegenheit, um die Wirksamkeit eines klinischen familienbezogenen Behandlungsansatzes für intensive häusliche Leistungen zu evaluieren. Mit dem methodischen Design dieser Studie, das Gruppen vergleicht, die unterschiedliche Dosierungen eines stärker operationalisierten ESFT-FBMHS erhalten, werden die Befunde dieser ersten Programmevaluation erneut überprüft.

Ziel der Studie

Hauptziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit von ESFT-FBMHS empirisch zu untersuchen. Darüber hinaus will die Studie (1) die bestehende Evidenzbasis erweitern, die intensive häusliche Leistungen in Verbindung mit klinischer familienbezogener Behandlung als wirksamen Ansatz für Jugendliche mit SED ausweist, (2) bestimmen, inwieweit die Behandlungsdauer für Jugendliche mit SED und ihre Familien mit den Ergebnissen zusammenhängt, und (3) die Rolle erkunden, die Familientherapie für die nach der Entlassung aufrechterhaltenen Ergebnisse spielen kann. Diese Befunde können Daten liefern, die Entscheidungen in den durch Medicaid finanzierten intensiven häuslichen Programmen leiten könnten, was Standards für die Verweildauer und verpflichtende Leistungskomponenten wie Familientherapie betrifft.

Forschungshypothesen und Forschungsfragen

Diese Studie stellt die Frage: „Leistet diese intensive häusliche Behandlung, ESFT-FBMHS, das, was alle intensiven häuslichen Behandlungen leisten sollen, nämlich die Fremdunterbringung von Jugendlichen mit SED zu verringern und ihr psychosoziales Funktionsniveau zu verbessern? Diese Frage wird beantwortet, indem die Inanspruchnahme von Leistungen durch Jugendliche und Familien anhand archivierter Abrechnungsdaten analysiert wird und die Behandlungsergebnisse über vier Gruppen hinweg verglichen werden, die durch die Verweildauer der Jugendlichen im Programm definiert sind: bis zu 84 Tage (d. h. 12 Wochen), 85–168 Tage (d. h. 13–23 Wochen) und 169–224 Tage (d. h. 24–32 Wochen). Die letztgenannte Gruppe gilt als Gruppe der Abschließenden, weil die Verweildauer in dem vom klinischen Modell vorgesehenen Bereich liegt. Eine vierte Gruppe, die über 224 Tage hinaus im Programm blieb, also die Jugendlichen mit Verlängerung, wurde ebenfalls untersucht. Diese vier Stufen der Verweildauer wurden von der Managed-Care-Organisation (MCO) im Rahmen eines Übergangs zu einem Modell des wertbasierten Einkaufs (value-based purchasing, VBP) zur Vergütung der Träger für ihre Leistungen geschaffen. Eine Auswertung der Leistungsdaten durch die Managed-Care-Organisation zeigte diese vier unterschiedlichen Zeiträume der Verweildauer in ESFT-FBMHS und legte nahe, dass die Verweildauer mit Fremdunterbringungen zusammenhängen könnte. Die MCO entwickelte ein finanzielles Anreizsystem, das im Vergleich zur herkömmlichen Einzelleistungsvergütung höhere Fallpauschalen für das Halten von Familien in ESFT-FBMHS vorsah. Die vorliegende Studie wollte die folgenden Forschungsfragen beantworten.

Forschungsfrage 1. Zeigen Jugendliche, deren Familien ESFT-FBMHS abschließen und 169–224 Tage bleiben (Stufe 3), 90 Tage und 180 Tage nach der Entlassung signifikant niedrigere Fremdunterbringungsraten als diejenigen, die 225 Tage oder länger blieben (Stufe 4), oder diejenigen, die nach 168 Tagen oder weniger ausschieden (Stufen 1 und 2)? Die Hypothese lautet, dass Jugendliche, die ESFT-FBMHS abschließen (Stufe 3), weniger Fremdunterbringungen haben werden, weil sie die vorgesehene Dosis des Behandlungsmodells erhalten haben. Jugendliche, denen eine Verlängerung im Programm gewährt wurde (Stufe 4), hätten die Kriterien der medizinischen Notwendigkeit der MCO erfüllt, was auf einen weiterhin hohen Bedarf hindeutet; daher wird erwartet, dass sie ein ähnliches Risiko der Fremdunterbringung haben wie die Jugendlichen, die abbrechen (Stufen 1 und 2).

Forschungsfrage 2. Zeigen Jugendliche, die ESFT-FBMHS abschließen und 169–224 Tage bleiben (Stufe 3), eine Verbesserung, gemessen an den sechs Domänen des Child and Adolescent Needs and Strengths (CANS; Problem Presentation, Risk Behaviors, Functioning, Child Safety, Caregiver Needs und Child Strengths)? Die Hypothese lautet, dass Jugendliche, die das Programm abschließen (Stufe 3), weniger Bedarfe und mehr Stärken aufweisen werden, weil sie die vorgesehene Dosis des Behandlungsmodells erhalten haben.

Forschungsfrage 3. Zeigen Jugendliche, die bei der Entlassung eine Verbesserung im CANS aufweisen, 90 und 180 Tage später ein verringertes Risiko der Fremdunterbringung? Die Hypothese lautet, dass Jugendliche, bei denen bei der Entlassung aus ESFT-FBMHS weniger Bedarfe und mehr Stärken festgestellt werden, ein verringertes Risiko der Fremdunterbringung haben werden.

Methode

Vorgehen

Wir verwendeten ein quantitatives Ex-post-facto-Forschungsdesign mit zwei archivierten Datensätzen, um jede unserer Forschungsfragen zu beantworten. Für die erste Forschungsfrage zur Fremdunterbringung analysierten wir archivierte Abrechnungsdaten aus fünf Countys in Zentralpennsylvania, die die Capital Area Behavioral Health Collaborative (CABHC) bilden. CABHC ist eine gemeinnützige, halbstaatliche Einrichtung, die im Auftrag der Countys Cumberland, Dauphin, Lancaster, Lebanon und Perry den risikobasierten Vertrag über die verwaltete psychiatrische und Suchtversorgung im Rahmen von Medicaid mit dem Department of Human Services, Office of Mental Health and Substance Abuse des Bundesstaats Pennsylvania verwaltet. Für die zweite und dritte Forschungsfrage konzentrierten wir uns auf Veränderungen der Stärken und Bedarfe der Kinder und analysierten dazu archivierte CANS-Daten, die von der Community Data Roundtable (CDR) erhoben wurden, einer gemeinnützigen Organisation in Pennsylvania, die von der MCO der Zentralregion beauftragt ist, ein auf dem CANS beruhendes System des Transformational Collaborative Outcomes Management umzusetzen (Lyons, 2022).

Einer der Vorteile aggregierter Abrechnungsdaten besteht darin, dass sie Patientinnen und Patienten sowie ihren Familien vollständige Anonymität gewährleisten, sodass alle persönlichen Gesundheitsinformationen vollständig geschützt bleiben. Daher erfordert die Nutzung maskierter Abrechnungsdaten keine Einwilligung der Betroffenen und machte keine Genehmigung durch ein Institutional Review Board (IRB) erforderlich. Der Zugang zu diesen beiden maskierten Archivdatensätzen wurde von CABHC nach Unterzeichnung von Business Associate Agreements mit den externen Forschenden genehmigt. Weder den Kindern noch den Bezugspersonen wurden finanzielle Anreize für die Teilnahme an der ESFT-FBMHS-Behandlung, an der Forschung oder an der CANS-Ergebnismessung angeboten.

Merkmale der Teilnehmenden

Beide Datensätze waren auf Jugendliche beschränkt, die ESFT-FBMHS-Leistungen im Zeitraum zwischen Dezember 2017 und September 2022 begannen und beendeten und die Leistungen bei einem der 16 ESFT-FBMHS-Anbieter im Einzugsgebiet der fünf CABHC-Countys erhielten, in dem für die Versorgungsstufe ESFT-FBMHS ein wertbasierter Einkauf (VBP) eingeführt wurde. Die in diesem Archivdatensatz erfassten Jugendlichen und Familien wurden von der durch CABHC beauftragten Managed-Care-Organisation (MCO) PerformCare für diese freiwillige Versorgungsstufe zugelassen. Voraussetzung war, dass die Jugendlichen zwischen 3 und 21 Jahre alt waren und die bundesstaatlichen Vorschriften zur medizinischen Notwendigkeit für FBMHS erfüllten (Commonwealth of Pennsylvania, 2021). Die Kriterien für FBMHS umfassten (1) eine aktive Diagnose nach DSM-5 (ICD 10); (2) aktuelle klinisch bedeutsame Symptome, die das Risiko einer Herausnahme aus dem Zuhause durch einen akutpsychiatrischen Klinikaufenthalt oder eine Unterbringung in einer therapeutischen Wohneinrichtung begründen; und/oder (3) das Risiko einer Herausnahme der Jugendlichen aus dem Zuhause aufgrund von Vernachlässigung, Misshandlung und/oder familiärer Instabilität (z. B. Beteiligung des Kinderschutzdienstes). Alle Jugendlichen, die sich in diesem Zeitraum für ESFT-FBMHS anmeldeten, die Zulassungskriterien des Programms erfüllten und anschließend im festgelegten Zeitraum aufgenommen und entlassen wurden, wurden in diese Studie einbezogen.

Vor der Analyse schlossen wir 305 ESFT-FBMHS-Episoden aus, bei denen die CANS-Bewertungen außerhalb eines 60-Tage-Fensters um den Beginn oder das Ende der Behandlung lagen. Die Einzelheiten der Studienstichprobe sind in der ergänzenden Abb. 1 dargestellt. Kurz gesagt: Wir identifizierten insgesamt 2469 ESFT-FBMHS-Behandlungsepisoden bei 2251 Klientinnen und Klienten, die die Einschlusskriterien unserer Studie erfüllten. Aus diesem Datensatz schlossen wir 305 Episoden aus, bei denen die einzigen verfügbaren CANS-Bewertungen mehr als 60 Tage vom Beginn- oder Enddatum von ESFT-FBMHS entfernt lagen. Damit blieben 2164 Episoden von 1998 betreuten Personen für die deskriptive Analyse. Dieser Datensatz umfasste ESFT-FBMHS-Behandlungsepisoden zwischen dem 29.05.2018 und dem 14.09.2022. Eine kleine Zahl (N = 89) dieser Episoden wurde aus unseren statistischen Modellen ausgeschlossen, weil Daten zu einer oder mehreren der als potenzielle Störvariablen identifizierten Variablen fehlten (Alter, Geschlecht, Race, Ethnizität und ICD-Diagnoseschlüssel). Demografische und klinische Merkmale für jede der einbezogenen ESFT-FBMHS-Behandlungsepisoden sind in Tabelle 1 dargestellt. Das mittlere Alter der betreuten Personen lag bei Behandlungsbeginn bei 12 Jahren, mit annähernd gleich vielen männlichen und weiblichen Jugendlichen. Die meisten Behandlungsepisoden betrafen kaukasische oder afroamerikanische und nicht hispanische Personen. Die häufigsten Hauptdiagnosen waren affektive Störungen sowie Verhaltens- und emotionale Störungen. Fast 20% der Episoden betrafen Personen mit mehreren Hauptdiagnosen. Wie erwartet hatten fast 2/3 der Stichprobe (N = 1352 Episoden, 62,5 %) eine Verweildauer der Stufe 3. Die übrigen 812 Episoden entfielen auf Stufe 1 (N = 205), Stufe 2 (N = 335) oder Stufe 4 (N = 272).

Die Jugendlichen erhielten Leistungen von einem von 16 verschiedenen ESFT-FBMHS-Programmen in fünf Countys in Zentralpennsylvania. Diese Programme gehörten zu neun Trägern der psychiatrischen und psychosozialen Versorgung, die alle die bundesstaatsweiten Umsetzungsstandards für ESFT-FBMHS befolgten. Die gesamte ESFT-FBMHS-Behandlung wurde im Zuhause von Zweierteams erbracht, denen mindestens eine therapeutische Fachkraft mit Masterabschluss angehörte. Die zweite therapeutische Fachkraft hatte in der Regel einen Bachelorabschluss. Die Behandlung war intensiv: Die Therapierenden kamen mehrmals pro Woche ins Haus und arbeiteten mit verschiedenen familiären Subsystemen (dem Kind allein, den Bezugspersonen und der ganzen Familie). Alle behandelnden Therapierenden erhielten wöchentlich drei Stunden ESFT-Supervision und befanden sich entweder in der verpflichtenden dreijährigen ESFT-FBMHS-Ausbildung (273 h) oder hatten diese abgeschlossen.

Die an dieser Studie beteiligten ESFT-FBMHS-Programme gehörten zum Anbieternetz von CABHC und PerformCare. Den Zensusdaten von 2019 zufolge bilden diese fünf Countys Pennsylvanias zusammen eine geografisch und demografisch vielfältige Region. Sie reichen vom dünn besiedelten ländlichen Perry County mit 83,4 Personen pro Quadratmeile bis zu den dichter besiedelten Countys Dauphin und Lancaster mit 510,6 bzw. 550,4 Personen pro Quadratmeile. Die Daten des US-Zensus zeigen, dass sich die Countys auch hinsichtlich ihrer ethnischen Vielfalt unterscheiden. Perry County mit 46.272 Einwohnenden ist zu 95% weiß, während Dauphin County mit 268.299 Einwohnenden einen Anteil von 9,9 % hispanischer oder lateinamerikanischer und von 19,2 % Schwarzer oder afroamerikanischer Bevölkerung aufweist. Lancaster County, mit 545.724 Einwohnenden das bevölkerungsreichste der fünf Countys, weist 11% hispanische oder lateinamerikanische und 5,2 % Schwarze oder afroamerikanische Bevölkerung auf. Die Armutsquoten reichen von 7,2 % in Cumberland County bis 11,3 % in Dauphin County.

Stichprobengröße, Teststärke & Präzision

Die Stichprobengröße dieser Studie war durch den Durchführungszeitraum des Programms für wertbasierten Einkauf und durch die Zahl der Personen begrenzt, die im Studienzeitraum in den beteiligten Einrichtungen von ESFT-FBMHS betreut wurden. Eine erste Prüfung ließ jedoch eine Stichprobe von ~2000 Behandlungsepisoden erwarten. Unter der Annahme, dass jede Behandlungsepisode die Erfahrung einer eigenen betreuten Person widerspiegelt, erwarteten wir eine Teststärke von 80–90%, um eine Zunahme der Chance einer Fremdunterbringung um 50% (Odds Ratio = 1.5) beim Vergleich der Verweildauern mit verringertem Anreiz (Stufen 1, 2 und 4) mit der bevorzugten Verweildauer der Stufe 3 nachzuweisen, und zwar über eine Spanne möglicher Fremdunterbringungsraten in Stufe 3 von 10% bis 50%. Diese Teststärkeberechnungen setzten voraus, dass sich die Stichprobe zu 2/3 auf die bevorzugte Stufe 3 (N = 1320 Episoden) und zu 1/3 auf die Stufen 1, 2 und 4 mit verringertem Anreiz (N = 680) verteilt, bei einer zweiseitigen Fehlerrate 1. Art von 5%. Wir betrachteten diese Berechnungen zudem als Hinweis auf den Nutzen der Studie für die Identifizierung von Faktoren, die mit mittleren bis großen Unterschieden in der CANS-Verbesserung zusammenhängen. Vor Durchführung der Studie wurde entschieden, keine statistischen Korrekturen zur Begrenzung der Rate falsch positiver Befunde vorzunehmen, da wir möglichst viele Erkenntnisse über das Funktionieren eines komplexen Systems gewinnen wollten.

Instrumente

Zur Messung der klinischen Verbesserung verwendeten wir das Child and Adolescent Needs and Strengths Assessment der Community Data Roundtable (CDR CANS), ein Instrument, dessen Eignung als Ergebnismaß in der gemeindenahen psychiatrischen und psychosozialen Versorgung belegt ist (Troy et al., 2021). Das CDR CANS umfasst 53 Hauptitems, die in fünf Bedarfsdomänen (Problem Presentation, Risk Behaviors, Functioning, Child Safety und Caregiver Needs) und eine einzige Domäne für die Stärken des Kindes (Child Strengths) gegliedert sind (Lyons et al., 2022). Die beurteilende Person nutzt die verfügbaren Informationen, darunter Beobachtung, Gespräch mit den Bezugspersonen und Dokumentation, um die bestmögliche Einschätzung der Bedarfe und Stärken des Kindes und der Familie zu erstellen.

Lyons et al. (2014) und Anderson et al. (2003) zeigen, dass die Interrater-Reliabilität des CANS akzeptabel ist, mit Koeffizienten der einzelnen Items zwischen 0.6 und 0.9. Lyons verglich das CANS mit dem Child and Adolescent Functional Assessment Survey (CAFS; Hodges et al., 1982) und fand statistisch signifikante Korrelationen zwischen den Dimensionsskalen von CANS und CAFS, was den Schluss stützt, dass das CANS über Übereinstimmungs- und prädiktive Validität verfügt. Schließlich zeigten Lyons et al. (2014) an einer großen Stichprobe klinischer Fälle mittels Diskriminanzanalyse, dass das CANS 63% aller Fälle korrekt ihrer tatsächlichen Versorgungsstufe zuordnete, was den Schluss einer guten prädiktiven Validität stützt.

Alle Beurteilenden in dieser Studie waren klinisch tätige Fachkräfte von ESFT-FBMHS, die geschult und anschließend über die Zertifizierungswebseite für das CANS des Transformational Collaborative Outcomes Management Training der Praed Foundation als reliabel im CDR CANS auf einem Niveau von 0.7 zertifiziert wurden. Das CANS wurde von den die Familie behandelnden ESFT-FBMHS-Fachkräften am 45. Tag der Versorgung ausgefüllt, wenn der erste Behandlungsplan bei der Managed-Care-Gesellschaft einzureichen ist. Beim Entlassungsgespräch wurde das CANS erneut erhoben. Wie bei allen CANS-Bewertungen diente das erste CANS der Behandlungsplanung und das CANS bei der Entlassung der Planung der Anschlussversorgung.

Die CANS-Ergebnisse wurden herangezogen, um die Leistung der Programme im Hinblick auf einen finanziellen Anreiz im Rahmen eines Modells des wertbasierten Einkaufs zu bewerten. Die MCO legte eine bestimmte Gruppe von CANS-Items fest, bei denen eine Verbesserung erforderlich war, um den Anreiz zu erhalten. Die Items wurden durch einen analytischen Prozess bestimmt, den die Community Data Roundtable im Rahmen der Einführung des CDR CANS in den Plan für wertbasierten Einkauf von ESFT-FBMHS durchführte. Um für den Anreiz infrage zu kommen, musste ein Fall zu Beginn einen ausreichenden Bedarf aufweisen und dann bis zum Ende der Behandlung eine bedeutsame Veränderung durchlaufen, sodass die betreute Person in eine niedrigere Versorgungsstufe wechseln konnte. Das endgültige Kriterium, mit dem die Managed-Care-Gesellschaft bestimmte, ob ein Programm für einen Anreiz infrage kam, war eine Verbesserung bei mindestens sechs Items der Domänen Problem Presentation, Risk und/oder Functioning sowie eine Verbesserung bei mindestens zwei Items der Domänen Caregiver und Strengths. Diese CANS-Werte galten sowohl für das Modell des wertbasierten Einkaufs als auch für die Analyse von ESFT-FBMHS als klares und eindeutiges erfolgreiches Ergebnis.

Zur Erfassung der Behandlungsepisoden wurde die Episodes Measure Group verwendet. Dabei handelt es sich um ein standardisiertes Verfahren, das die Capital Area Behavioral Health Collaborative (CABHC) entwickelt hat und verwendet, um eine Behandlungsepisode zu bestimmen. Es beruht auf Informationen, die durch Zusammenführung bezahlter Abrechnungen für dieselbe leistungsempfangende Person, innerhalb derselben Leistungskategorie der Person Level Encounter (PLE) und innerhalb eines bestimmten Zeitraums gewonnen werden. Nur die letzte Abrechnung in einer Kette von Abrechnungen, die auch stornierte oder korrigierte Abrechnungen enthielt, wurde einbezogen; frühere Stornierungen und Korrekturen in der Kette wurden ausgeschlossen. Eine Episode einer leistungsempfangenden Person galt als beendet, wenn für diese Person keine weiteren Abrechnungen innerhalb derselben PLE-Leistungskategorie vorlagen, die die Episode definiert. Die Zahl der Tage, die zwischen Leistungen verstreichen darf, damit sie noch als Teil derselben Episode gelten, wurde in der Datenbank je PLE-Leistungskategorie festgelegt. So betrug die zulässige Lücke bei stationären psychiatrischen Leistungen einen Tag, bei ambulanten psychiatrischen Leistungen wie ESFT-FBMHS dagegen 30 Tage.

Analysestrategie

Die Analyseeinheit war die ESFT-FBMHS-Behandlungsepisode. Für jede Episode bestimmten wir drei Gruppen von Variablen: abhängige, unabhängige und Störvariablen. Die erste Gruppe besteht aus drei abhängigen Variablen bzw. Ergebnisvariablen. Ergebnisvariable 1 ist eine Fremdunterbringung (out-of-home placement, OHP) 90 Tage nach der Entlassung (oder nicht). Ergebnisvariable 2 ist definiert als Fremdunterbringung 180 Tage nach der Entlassung (oder nicht). Ergebnisvariable 3 schließlich ist eine Verbesserung der CANS-Werte von der Aufnahme bis zur Entlassung (oder nicht). Die wichtigste unabhängige Variable wird allgemein als Verweildauer der Familie in ESFT-FBMHS bezeichnet und war definiert als (1) bis zu 84 Tage (Stufe 1), (2) 85–168 Tage (Stufe 2), (3) 169–224 Tage (Stufe 3) und (4) >224 Tage (Stufe 4). Zu den Störvariablen gehörten Alter, Geschlecht, Race, Ethnizität und Hauptdiagnose.

Wir erhoben und fassten relevante demografische und behandlungsbezogene Daten zusammen. Anschließend passten wir verallgemeinerte Schätzgleichungen (GEE; Ghisletta & Spini, 2004) mit Logit-Link und austauschbarer Arbeitskorrelationsstruktur an, um Odds Ratios (OR) und 95%-Konfidenzintervalle (CI) zu schätzen, die die Chance jedes Ergebnisses in den Stufen 1, 2 und 4 mit Stufe 3 vergleichen, adjustiert für die Störvariablen. In allen unseren Modellen bedeutet eine Odds Ratio über 1, dass das Ergebnis in den Stufen 1, 2 und 4 häufiger ist als in Stufe 3, ein Wert von 1, dass kein Unterschied besteht, und ein Wert unter 1, dass das Ergebnis in den Stufen 1, 2 und 4 seltener ist als in Stufe 3. Alle potenziellen Störvariablen wurden unabhängig von ihrer statistischen Signifikanz in unsere Modelle aufgenommen. GEE wurde gewählt, weil wir Auswirkungen auf Populationsebene für das ESFT-FBMHS-System Pennsylvanias schätzen wollten, etwa mit der Frage, welchen Unterschied bei Fremdunterbringungen das Programm erwarten könnte, wenn alle Behandlungsepisoden die Verweildauer der Stufe 3 statt der Stufe 2 hätten. Wichtig ist der Hinweis, dass unsere Analysen nicht klären, wie sich die Verweildauer einzelner Jugendlicher in der ESFT-FBMHS-Behandlung auf die Wahrscheinlichkeit ihrer Fremdunterbringung auswirkt. Einfach gesagt beschreiben die Ergebnisse den Zusammenhang zwischen Gruppenzugehörigkeit und Ergebnis, nicht die einzelne Person und ihr spezifisches klinisches Ergebnis (Ghisletta & Spini, 2004).

Ergebnisse

Forschungsfrage 1. Zeigen Jugendliche, die ESFT-FBMHS abgeschlossen haben (Stufe 3), 90 und 180 Tage nach der Entlassung signifikant niedrigere Fremdunterbringungsraten als jene in den Stufen 1, 2 und 4?

Die Ergebnisse unserer deskriptiven Analyse sind in Tabelle 2 dargestellt. Insgesamt führten 12,2 % der Episoden der Stufe 1, 14,3 % der Episoden der Stufe 2 und 15,1 % der Episoden der Stufe 4 zu einer Fremdunterbringung 90 Tage nach der Entlassung, gegenüber 4,7 % der Episoden der Stufe 3. Ebenso führten 14,1 % der Episoden der Stufe 1, 17,9 % der Stufe 2 und 19,1 % der Stufe 4 zu einer Fremdunterbringung 180 Tage nach der Entlassung, gegenüber 7,2 % der Episoden der Stufe 3. Dieses Muster blieb nach Adjustierung für potenzielle Störvariablen bestehen. Wie Tabelle 3 zeigt, hing die gestufte Verweildauer in ESFT-FBMHS nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Race, Ethnizität und psychiatrische Diagnose der Jugendlichen sowohl 90 als auch 180 Tage nach der Entlassung signifikant mit Fremdunterbringung zusammen (P < 0.001 in beiden Modellen). Verweildauern der Stufen 1, 2 und 4 gingen 90 Tage nach der Entlassung mit einer 2- bis 3-fach höheren Chance einer Fremdunterbringung einher als Stufe 3. So war Stufe 2 nach Adjustierung für demografische und klinische Merkmale mit einer 3.18-fachen Chance einer Fremdunterbringung (OR) nach 90 Tagen im Vergleich zu Stufe 1 verbunden (OR = 3.18, 95%, Konfidenzintervall: 2.07, 4.89). Die Ergebnisse waren für das Modell der Fremdunterbringung nach 180 Tagen ähnlich: Die Stufen 1, 2 und 4 wiesen nach Adjustierung für demografische und klinische Merkmale eine 1- bis 3-fach höhere Chance einer Fremdunterbringung auf als Stufe 3.

Forschungsfrage 2. Zeigen Jugendliche, die ESFT-FBMHS abgeschlossen haben (Stufe 3), eine Verbesserung, gemessen mit dem Child and Adolescent Needs and Strengths (CANS)?

Wie Tabelle 3 zeigt, verbesserten sich die CANS-Werte in 40,1 % der Episoden der Stufe 3, gegenüber nur 11,7 %, 18,2 % bzw. 32,9 % der Episoden der Stufen 1, 2 und 4. Dieses Muster blieb nach Adjustierung für demografische und klinische Merkmale bestehen (P < 0.001), wie Tabelle 3 zeigt. So hatten Stufe 1 (OR = 0.18, 95% CI: 0.11, 0.29) und Stufe 2 (OR = 0.33, 95% CI: 0.24, 0.45) eine geringere Chance einer CANS-Verbesserung als Stufe 3. Für einen Unterschied in der Chance einer CANS-Verbesserung zwischen Stufe 4 und Stufe 3 gab es jedoch keine Evidenz (OR = 0.99, 95% CI: 0.97, 1.02).

Forschungsfrage 3. Weisen Jugendliche, die bei der Entlassung eine Verbesserung im Child and Adolescent Needs and Strengths (CANS) zeigen, 90 und 180 Tage später ein verringertes Risiko der Fremdunterbringung auf?

Diese Forschungsfrage wurde beantwortet, indem die CANS-Verbesserung als Kovariate in unsere GEE-Modelle für die Fremdunterbringung 90 und 180 Tage nach der Entlassung aufgenommen wurde (Tabelle 4). Diese Modelle zeigen, dass die CANS-Verbesserung nach Adjustierung für die Verweildauer sowie für demografische und klinische Merkmale mit einer Verringerung der Chance einer Fremdunterbringung um 56% an Tag 90 (OR = 0.44, 95% CI: 0.28, 0.68) und um 45% an Tag 180 (OR = 0.55, 95% CI: 0.38, 0.80) einherging. Dies verdeutlicht vor allem, dass die CANS-Verbesserung unabhängig von der Stufe mit einer geringeren Chance einer Fremdunterbringung zusammenhängt.

Diskussion

Diese Studie evaluierte die Wirksamkeit von ESFT-FBMHS, indem sie die Ergebnisse von Jugendlichen über vier Stufen der Behandlungsdauer hinweg anhand zweier Veränderungsindikatoren verglich: verringerte Fremdunterbringung und klinische Verbesserung der Jugendlichen, definiert über die Werte im Child and Adolescent Needs and Strengths (CANS). Die demografischen Daten und die in dieser Studie erstellten Modelle mit verallgemeinerten Schätzgleichungen (GEE) zeigen, dass die Behandlungsdauer in ESFT-FBMHS (bis zu 84 Tage, 85–168 Tage, 169–224 Tage und mehr als 224 Tage) sowohl mit der Fremdunterbringung 90 und 180 Tage nach der Entlassung als auch mit den CANS-Werten bei der Entlassung zusammenhängt. Konkret leben Jugendliche, die 169–224 Tage (d. h. 24–32 Wochen) in ESFT-FBMHS bleiben, 90 und 180 Tage nach der Entlassung mit größerer Wahrscheinlichkeit weiterhin zu Hause. Diese Gruppe wird als Gruppe der Abschließenden bezeichnet, da sie im Bereich der vorgesehenen Dauer liegt, in der Jugendliche ESFT-FBMHS-Leistungen erhalten. Im Gegensatz dazu sagen die GEE-Modelle voraus, dass Jugendliche, die 84 Tage oder weniger (d. h. 12 Wochen) oder zwischen 85 und 167 Tagen (d. h. 13–23 Wochen) ESFT-FBMHS erhalten, 90 und 180 Tage nach der Entlassung mit zwei- bis dreifach höherer Wahrscheinlichkeit außerhalb der Familie untergebracht werden. Dies galt auch für Jugendliche, die länger als 224 Tage (d. h. 33 Wochen oder mehr) im Programm blieben und Verlängerungen der Leistung erhalten hatten. Was den zweiten Veränderungsindikator betrifft, zeigen Jugendliche, die 84 Tage oder weniger (d. h. 12 Wochen) oder zwischen 85 und 168 Tagen (d. h. 13–23 Wochen) ESFT-FBMHS erhalten, mit um ein Mehrfaches geringerer Wahrscheinlichkeit eine bedeutsame Veränderung der CANS-Werte bei der Entlassung. Ein Drittel der Jugendlichen, die mehr als 224 Tage in ESFT-FBMHS blieben, zeigte Fortschritte im CANS (32,9 %), was auf eine ähnliche Chance hindeutet, vom Programm zu profitieren, wie bei Jugendlichen, die 169–224 Tage im Programm blieben (40,1 %).

Übereinstimmung der Ergebnisse

Diese Studie stellt einen wichtigen Fortschritt beim Nachweis der Wirksamkeit von ESFT-FBMHS für Jugendliche mit schwerer emotionaler Störung (SED) dar, die ein breites Spektrum psychiatrischer Diagnosen aufweisen und bei denen ein Risiko der Fremdunterbringung besteht. Der Befund verbesserter Ergebnisse bei den Jugendlichen bestätigt und erweitert kleinere Studien zu ESFT in einem häuslichen Programm mit schneller Krisenreaktion (Clossey et al., 2018) und bestätigt jahrelang gesammelte praxisbasierte Daten der MCOs Pennsylvanias und der FBMHS-Träger, die ESFT anbieten. Die in dieser Studie gefundene signifikante Verringerung der Fremdunterbringung, das Hauptziel der meisten intensiven häuslichen Behandlungsprogramme, repliziert die erste groß angelegte Wirksamkeitsbewertung von ESFT-FBMHS (Dore, 1996; Lindblad-Goldberg et al., 2004), die vor fast 30 Jahren abgeschlossen wurde. Über ESFT-FBMHS hinaus stimmen die Befunde mit anderen Studien überein, die intensive häusliche Behandlung allgemein als wirksame Form der Leistungserbringung stützen, um das Funktionsniveau von Jugendlichen zu verbessern und hochbelastete Jugendliche in ihrem Zuhause und ihrem Umfeld zu halten (z. B. Bruns et al., 2021; Moffet et al., 2018).

Vor allem erweitert diese Studie die vorhandene empirische Evidenz für die Wirksamkeit intensiver häuslicher Ansätze, die in ein genau spezifiziertes klinisches Modell familienbezogener Behandlung integriert sind, wie MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999; Pane et al., 2013; Rowland et al., 2005) und Adaptationen von MST wie Youth Villages Intercept (Barth et al., 2007). Im Gegensatz zu den Befunden zu MST-Psychiatric (Henggeler et al., 2003), die nur kurzlebige Effekte auf Fremdunterbringungen fanden, zeigt diese Studie zu ESFT-FBMHS jedoch anhaltende Verringerungen der Fremdunterbringung bei Jugendlichen, die 169–224 Tage (d. h. 24–32 Wochen) im Programm blieben. Eine Erklärung für diese unterschiedlichen Befunde zur Stabilität der Veränderungen nach der Behandlung ist die Behandlungsdauer. Die Behandlung der Jugendlichen und Familien in MST-Psychiatric war auf 4 Monate begrenzt (Henggeler et al., 1999, 2003), was ausreichen mag, um hochbelastete Jugendliche mit schweren Symptomen kurzfristig zu stabilisieren, aber unzureichend ist, um zugrunde liegende chronische und schwere Probleme im Funktionieren der Familie anzugehen. Diese Studie zu ESFT-FBMHS stützt den Befund von Williams (2009), wonach intensive häusliche Behandlungsprogramme längerer Dauer zu nachhaltigeren Verbesserungen bei Jugendlichen mit SED führen – eine Beobachtung, die auch Moffet et al. (2018) in ihrer umfassenden Übersicht empirischer Studien zu intensiven häuslichen Programmen gemacht haben.

Interpretation

Auch wenn es den Rahmen dieser Studie übersteigt, die genauen Gründe zu bestimmen, weshalb 24–32 Wochen (169–224 Tage) ESFT-FBMHS-Behandlung für die Jugendlichen erfolgreicher waren, lassen sich auf der Grundlage dessen, was über die Behandlungspopulation und das Behandlungsmodell bekannt ist, Vermutungen anstellen. Die von intensiven häuslichen Programmen und speziell von ESFT-FBMHS (Byers et al., 2021) betreuten Jugendlichen und Bezugspersonen weisen eine hohe Prävalenz komplexer Traumatisierung und chronischer Widrigkeiten auf, die ihre Fähigkeit zur Selbstregulation oft untergraben. Collins et al. (2010) beschreiben, dass Bezugspersonen mit einer Vorgeschichte komplexer Traumatisierung häufig Mühe haben, im Interesse ihres Kindes mit dem Behandlungsteam zusammenzuarbeiten, und zwar wegen geringer Selbstregulation, negativer Zuschreibungen gegenüber dem Kind, mangelnden Vertrauens in ihre Fähigkeit, Veränderungen zu bewirken, und Schwierigkeiten, ein genesungsorientiertes Narrativ aufrechtzuerhalten. Diese Bezugspersonen brauchen möglicherweise zusätzliche emotionale Unterstützung, bevor sie sich voll auf Behandlungsprogramme einlassen können – etwas, das Bezugspersonen in den Anfangsphasen von ESFT-FBMHS zur Verfügung steht (Jones et al., 2021). Vielleicht blieben jene Bezugspersonen, die in den Anfangsphasen von ESFT-FBMHS zusätzliche Unterstützung erhielten und sich besser selbst regulieren konnten, mit größerer Wahrscheinlichkeit 24–32 Wochen (169–224 Tage) im Programm und erhielten so eine volle Dosis der Behandlung und mehr Entwicklungsmöglichkeiten. Diese Hypothese stützt sich zum Teil auf die umfangreiche Forschung zur elterlichen Selbstregulation und ihrem Zusammenhang mit erfolgreichen Ergebnissen von Elternprogrammen (z. B. Sanders, 2008; Sanders & Mazzucchelli, 2013). Die familientherapeutische Komponente von ESFT-FBMHS soll wie die von MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999) die Fähigkeit der Bezugspersonen stärken, die emotionale Stabilität der Jugendlichen eigenständig zu unterstützen und das Risiko zu senken, dass eine restriktivere Fremdunterbringung notwendig wird. Der Unterschied besteht darin, dass Familien die familientherapeutische Komponente in ESFT-FBMHS über einen längeren Zeitraum erhalten.

Einige intensive häusliche Programme, etwa die Intensive In-Home Child and Adolescent Psychiatric Services in Connecticut, berichten über Abbruchraten von bis zu 30% (Galloway, 2017). In dieser Studie verließen 25% der Jugendlichen und Familien ESFT-FBMHS vor Abschluss des Programms (siehe Stufen 1 und 2, Tabelle 1). Auch wenn die Gründe, aus denen Bezugspersonen und Jugendliche ESFT-FBMHS vorzeitig verließen, in dieser Studie nicht erhoben wurden, gibt es Literatur zu Faktoren, die mit dem Verbleib in der Behandlung bei Jugendlichen und Erwachsenen mit schweren psychischen Erkrankungen zusammenhängen (z. B. Lemieux et al., 2018), die frühe Entlassungen erklären helfen könnte. Ein wichtiger Faktor, der in Studien zum Verbleib in der Behandlung gefunden wurde, ist die Stärke der therapeutischen Allianz (Smith et al., 2013). Auch wenn die Therapierenden, die ESFT-FBMHS erbringen, gut ausgebildet sind, ist es komplex, sowohl die Jugendlichen als auch ihre Bezugspersonen für einen familiensystemischen Ansatz zu gewinnen. Bezugspersonen können überfordert und wütend auf ihr Kind sein, und das Kind kann das Vertrauen in seine Bezugspersonen verloren haben. Die therapeutische Beziehung kann entgleisen, wenn Therapierende eine unausgewogene Allianz mit den Jugendlichen und den Bezugspersonen haben, ein Faktor, der mit einem vorzeitigen Ausscheiden aus der familienbezogenen Behandlung zusammenhängt (Robbins et al., 2008). Auch wenn sich in dieser Studie keine Unterschiede in der Behandlungsdauer nach Race oder Ethnizität zeigten, haben einige Studien festgestellt, dass die ethnische Passung zwischen Familie und Behandlungsteam ein Faktor für die therapeutische Allianz und die klinischen Ergebnisse ist (Gamst et al., 2000, 2004) – ein Faktor, der weitere Untersuchung verdient.

Es gibt zudem Faktoren aufseiten der Bezugspersonen, der Familie und des weiteren Ökosystems, die die Verweildauer in der intensiven häuslichen Behandlung beeinflussen können. So haben Bezugspersonen möglicherweise das Gefühl, nicht über die emotionalen Ressourcen zu verfügen, um sich so aktiv zu beteiligen, wie es das Behandlungsprogramm verlangt, etwa wegen unzureichend behandelter psychischer Probleme oder überwältigender Belastungen und Anforderungen in ihrem Lebensumfeld. Byers et al. (2021) fanden, dass Bezugspersonen mit einem hohen Maß an aktuellen Widrigkeiten in ihrem Leben kürzer in ESFT-FBMHS blieben. Ähnliche Befunde wurden für Programme berichtet, die Familien mit Jugendlichen im Jugendstrafsystem betreuen. So fanden Sheerin et al. (2024), dass erhebliche psychische Belastung der Bezugspersonen ein geringeres Engagement in der Behandlung der Jugendlichen vorhersagte. Ein weiterer möglicher Faktor für einen frühen Ausstieg aus ESFT-FBMHS sind Grenzen der aktuellen Umsetzung des Behandlungsmodells. Vielleicht räumen die Therapierenden, die das Modell anwenden, den Bedürfnissen jener Bezugspersonen nicht ausreichend Vorrang ein und gehen nicht genügend auf sie ein, die zum Zeitpunkt der Aufnahme der Jugendlichen in das Programm ein hohes Maß an Stress und Widrigkeiten in ihrer Familie und im weiteren Ökosystem erleben. Es ist entscheidend, dass künftige Studien zur intensiven häuslichen Behandlung im Allgemeinen und zu ESFT-FBMHS im Besonderen Instrumente einbeziehen, die erfassen, aus welchen Gründen Bezugspersonen in Behandlungsprogrammen bleiben oder sie verlassen.

Ebenso ist es wichtig, mögliche Gründe dafür zu untersuchen, dass Jugendliche, deren Aufenthalt in ESFT-FBMHS über 224 Tage hinaus (d. h. 33 Wochen oder mehr) verlängert wurde, einem hohen Risiko der Fremdunterbringung ausgesetzt bleiben. Schließlich erhielt diese Gruppe eine höhere Dosis des klinischen Modells. Die demografischen Daten dieser Studie zeigen, dass diese Jugendlichen den höchsten Anteil an mehrfachen, komorbiden psychiatrischen Diagnosen aufwiesen (48,5 %). Vielleicht blieben sie als Gruppe am Ende des Bewilligungszeitraums für ESFT-FBMHS instabil und weiterhin gefährdet, obwohl sie Fortschritte im Funktionsniveau (gemäß den CANS-Werten) zeigten, die denen der Abschließenden entsprachen. Das deutet darauf hin, dass ein weiterer Faktor, etwa das Funktionieren der Familie, eine Rolle spielen könnte. Abgesehen von den Bewertungen in der Domäne Caregiver Needs des CANS wurde das Funktionieren der Familie in dieser Studie nicht umfassend gemessen. Es ist jedoch plausibel zu vermuten, dass die Familien in dieser Gruppe mit Verlängerung nicht genügend Veränderungen erreichen konnten, um die weitere Genesung der Jugendlichen nach der Entlassung ohne das Behandlungsteam zu tragen. Die Studie von Preyde et al. (2011) zu den intensiven häuslichen Programmen Ontarios legt nahe, dass der Schweregrad eines beeinträchtigten Funktionierens der Familie eine große Rolle dabei spielen kann, wer am meisten von einer weniger restriktiven Behandlung im häuslichen Umfeld profitiert.

Grenzen und Verallgemeinerbarkeit

Der methodische Ansatz dieser Studie zum Nachweis der Wirksamkeit bestand darin, die Behandlungsergebnisse von Gruppen mit unterschiedlich starker Exposition gegenüber dem klinischen Modell ESFT-FBMHS zu vergleichen. Dies ist ein Ansatz zur Prüfung der Wirksamkeit intensiver häuslicher Behandlung, den Moffet et al. (2018) als eine Alternative zu randomisierten kontrollierten Studien beschrieben haben. Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass der Vergleich von Gruppen mit unterschiedlicher Exposition gegenüber der Intervention eine wirksame Methode zur Bewertung der Wirksamkeit eines Behandlungsmodells sein kann, wenn randomisierte Studien nicht durchführbar sind. Angesichts der schweren, potenziell lebensbedrohlichen psychischen Probleme der Kinder und Jugendlichen, die von intensiven häuslichen Behandlungsprogrammen betreut werden, lässt sich eine randomisierte Zuteilung zu Bedingungen ohne Behandlung oder zu Behandlungsbedingungen mit unbekanntem Nutzen nicht rechtfertigen, insbesondere wenn mit ESFT-FBMHS eine Behandlung verfügbar ist, die auf fünfunddreißig Jahre praxisbasierter Evidenz für ihre Wirksamkeit zurückblickt. Um die Wirksamkeit von ESFT-FBMHS und des zugrunde liegenden klinischen Modells vollständig zu bewerten, wäre es wichtig, eine aussagekräftige Vergleichsgruppe zu haben und die Jugendlichen randomisiert den verschiedenen Gruppen zuzuteilen. Die Stärke dieses quasi-experimentellen Designs, das unterschiedliche Dosierungen des Modells vergleicht, liegt darin, dass es einen klaren Zusammenhang zwischen der ESFT-FBMHS-Intervention und den Ergebnissen aufzeigt, ohne die ethischen Probleme der Randomisierung. Die wichtigste Grenze dieses Ansatzes besteht jedoch darin, dass sich der Einfluss anderer Variablen auf die Ergebnisse nicht ausschließen lässt. In dieser Studie wurde versucht, diese Grenze zu verringern, indem sowohl für die Fremdunterbringung als auch für die CANS-Werte adjustierte GEE-Modelle verwendet wurden, die wahrscheinliche Störvariablen wie Geschlecht, Alter, Race/Ethnizität und Diagnose berücksichtigen. Schließlich bestehen die Grenzen der Verwendung von Archivdaten, die auf der individuellen medizinischen und Leistungsakte der zugewiesenen Jugendlichen beruhen; dies schränkt die verfügbaren detaillierten Informationen über Bezugspersonen und Familie ein, also über Variablen, die für die Bestimmung des Funktionsniveaus der Familie und der Belastung der Bezugspersonen entscheidend sind.

Schlussfolgerungen und Implikationen

Diese Studie beantwortet die Frage, ob ESFT-FBMHS, ein familientherapeutischer Ansatz, wirksam das leistet, wofür intensive häusliche Leistungen für Jugendliche mit schwerer emotionaler Störung konzipiert sind, nämlich das Risiko der Fremdunterbringung zu verringern und das Funktionsniveau der Jugendlichen zu verbessern. Die Jugendlichen, die 168–224 Tage (d. h. 24–32 Wochen) im Programm blieben – die im klinischen Modell vorgesehene Behandlungsdauer – und verbesserte CANS-Werte zeigten, wiesen 180 Tage nach der Entlassung eine statistisch signifikant geringere Chance einer Fremdunterbringung auf als Jugendliche, die weniger als 168 Tage im Programm blieben. Diese Studie liefert ein weiteres Beispiel für einen rigorosen Ansatz eines intensiven familientherapeutischen Modells im häuslichen Umfeld für Jugendliche mit schwerer emotionaler Störung (SED), das vielversprechend darin ist, langfristige Ergebnisse zu erzielen. Längere Nachuntersuchungen dieser Jugendlichen ein oder zwei Jahre nach der Entlassung sind nötig, um zu bewerten, inwieweit die positiven Ergebnisse von ESFT-FBMHS anhalten. Prospektive Studien werden empfohlen, um die spezifischen Faktoren zu erforschen, die vorhersagen, welche Jugendlichen und Familien die ESFT-FBMHS-Behandlung abschließen und positive Ergebnisse erzielen, im Gegensatz zu jenen, die das Programm früh verlassen und nur wenige Veränderungen erreichen. Dazu sollten künftige Studien nicht nur umfassende Instrumente zum Funktionieren der Familie einbeziehen, sondern auch ein Maß der elterlichen Selbstregulation (parent self-regulation, PSR) und des Ausmaßes, in dem sich Behandlungsteams darauf konzentrieren. Es ist zu erwarten, dass Jugendliche in ESFT-FBMHS positivere Ergebnisse erzielen, wenn sich die Behandlungsteams gezielt auf den Aufbau der elterlichen Selbstregulationsfähigkeit konzentrieren. Es gibt starke Evidenz dafür, dass elterliche Selbstregulation oder Dysregulation die psychische Gesundheit von Kindern und die Behandlungsergebnisse in Elternprogrammen direkt beeinflusst (Lunkenheimer et al., 2023; Deater-Deckard et al., 2012). Es ist wichtig, dass künftige Studien prüfen, ob eine gezieltere und intensivere Unterstützung der Bezugspersonen in den frühen Phasen der Behandlung ihre Selbstregulationsprozesse stärkt und dazu führt, dass Jugendliche und Familie höhere Dosen der Intervention erhalten.

Künftige Studien sollten auch die besonderen Bedürfnisse der 12,6 % der Jugendlichen und Familien klären, die über 224 Tage hinaus (d. h. 33 Wochen oder mehr) in ESFT-FBMHS blieben und einem hohen Risiko der Fremdunterbringung ausgesetzt blieben. Da das Funktionieren der Familie in dieser Gruppe mit Verlängerung eine große Rolle spielen könnte, ist es wichtig, dass intensive häusliche Behandlungsprogramme Instrumente zu klinisch bedeutsamen Bereichen des Funktionierens der Familie einbeziehen, etwa zum Ausmaß der Unterstützung der Bezugspersonen, zur Stärke der Bindung zwischen Bezugsperson und Kind, zur Allianz zwischen den Bezugspersonen und zu den exekutiven Funktionen der Bezugspersonen; solche Instrumente sind notwendig, um die Behandlung zu planen und die Rolle verschiedener Bereiche des Funktionierens der Familie für den Behandlungsabschluss und das Behandlungsergebnis zu bewerten. Ein solches Instrument, das in einigen intensiven häuslichen Programmen in Pennsylvania eingesetzt wird, ist das Modified Family Assessment Form (Simms et al., 2024). Eine umfassendere Untersuchung der Familien von Jugendlichen, die durch ihre Zeit in ESFT-FBMHS keine deutliche Verbesserung zeigen, ist entscheidend, um den Ansatz besser auf die Bedürfnisse dieser Gruppe zuzuschneiden.

Die Befunde dieser Studie haben auch wichtige Implikationen für die Praxis. Angesichts der Häufigkeit komplexer Traumatisierung bei den Bezugspersonen in den mehrfach belasteten Familien, die von diesen Programmen betreut werden, könnten intensive häusliche Programme Bezugspersonen wirksamer einbinden und ihre Beteiligung aufrechterhalten, wenn sie ihnen früh in der Behandlung mehr Unterstützung und Hilfe bei der Selbstregulation bieten. Auch wenn das Behandlungsmodell ESFT-FBMHS diesen Schwerpunkt theoretisch fördert, ist unklar, inwieweit die Behandlungsteams auf die zusätzlichen Bedürfnisse dieser Bezugspersonen direkt eingehen. Die Befunde dieser Studie stützen indirekt die Empfehlung von Byers et al. (2021), Bezugspersonen, die zusätzliche Unterstützung brauchen, früh, bereits bei der Aufnahme, zu identifizieren und dann eine frühe Behandlungsphase hinzuzufügen, die sich ausschließlich auf den Aufbau natürlicher Unterstützung für diese Bezugspersonen und die Stärkung ihrer Selbstregulationsfähigkeit konzentriert. Die Idee wäre, den Bezugspersonen die Last der üblichen Erwartungen an eine partnerschaftliche Zusammenarbeit mit dem Team bei der Behandlung des Kindes zu nehmen, bis sie emotional dazu bereit sind, und stattdessen direkter und gezielter auf ihre Grundbedürfnisse einzugehen.

Die Befunde dieser Studie haben zudem politische Implikationen, die allgemein für alle durch Medicaid finanzierten intensiven häuslichen Programme gelten. Erstens sollte in Bundesstaaten, in denen selbst entwickelte intensive häusliche Programme die Verweildauer für Jugendliche mit schwerer emotionaler Störung, bei denen ein Risiko eines stationären Klinikaufenthalts oder einer Unterbringung in einer therapeutischen Wohneinrichtung besteht, auf 5 Monate oder weniger begrenzen (siehe Stroul et al., 2021), erwogen werden, die Standardbewilligungen auf eine längere Dauer auszuweiten, damit Behandlungsprogramme die Gelegenheit erhalten, die systemischen Probleme anzugehen, die die Schwierigkeiten aufrechterhalten, und über die Stabilisierung der Jugendlichen und der Familie hinauszugehen. Zweitens haben die Bezugspersonen und Familien der in intensiven häuslichen Programmen behandelten Jugendlichen komplexe Bedürfnisse, und ihr Funktionieren kann die Ansprechbarkeit der Bezugspersonen und der Jugendlichen auf die Behandlung entweder untergraben oder fördern. Es ist entscheidend, dass eine umfassende Familiendiagnostik in der Praxis intensiver häuslicher Programme ebenso selbstverständlich ist wie die klinische Diagnostik der Jugendlichen und dass ihre Ergebnisse in klinische Entscheidungen einfließen. Drittens ist es von entscheidender Bedeutung, dass die intensive häusliche Behandlung, ein umfassendes Programm aus mehreren Leistungen, Familientherapie nicht nur als eine ihrer vielen Komponenten enthält, sondern ihr Vorrang einräumt, um die langfristigen Ergebnisse für die Jugendlichen zu optimieren.