1. Hintergrund

Inzwischen ist weithin anerkannt, dass knappe Ressourcen und hohe Nachfrage dazu führen, dass die Kinder- und Jugendhilfe in England als „ein Notdienst [1]“ funktioniert, der reaktive Kinderschutzmaßnahmen gegenüber früher Hilfe und Prävention priorisiert – trotz politischer Vorgaben, die das Gegenteil anstreben [1,2,3,4,5]. Qualitative Studien berichten, dass manche Familien und Fachkräfte auf einen Mangel an früher Hilfe oder an Leistungen für Kinder mit Unterstützungsbedarf (child in need) gestoßen sind, wenn Familien unterhalb der sehr hohen Schwellen für Kinderschutzleistungen lagen [6,7,8,9,10,11].

In diesem Zusammenhang ist die Rolle anderer Dienste in den Blick gerückt, die routinemäßig Kontakt zu allen Kindern und Familien haben, etwa die Hausarztpraxen. Die Forschung hat begonnen zu fragen, wie diese Dienste ihren alltäglichen Kontakt mit Familien nutzen könnten, um auf vulnerable und misshandelte Kinder und ihre Familien zu reagieren, insbesondere auf jene, die die Schwellen für Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nicht erreichen [12,13,14,15].

Qualitative Studien belegen, dass manche hausärztlich Tätige in England ihre Kernkompetenzen und die Möglichkeiten ihrer familienmedizinischen Rolle bereits nutzen, um misshandlungsbezogene Sorgen zu erkennen und darauf zu reagieren ¹, insbesondere bei Kindern mit Problemen im Zusammenhang mit Vernachlässigung und emotionaler Misshandlung [12]. In diesen Studien reagierten hausärztlich Tätige direkt gegenüber den Familien, indem sie „ein wachsames Auge“ auf sie hatten, für Familien „aufstanden und laut wurden“ (z. B. sich für bessere Wohnverhältnisse einsetzten), mit Eltern sprachen, um ihnen bewusst zu machen, „dass es tatsächlich ein Problem mit den Kindern gab“ oder dass „mit dem Trinken aufzuhören eine gute Sache war“, und Kindern eine sofortige und situationsgerechte Gesundheitsversorgung boten, wenn die Eltern aus anderen Gründen in die Praxis kamen [12,16]. Diese Reaktionen beruhten darauf, dass hausärztlich Tätige eine therapeutische Beziehung zu den Eltern und/oder älteren Kindern aufbauten und gute Verbindungen zu Health Visitors (Fachkräften der aufsuchenden Familiengesundheitspflege) hatten [12].

Eine therapeutische Beziehung in der hausärztlichen Behandlung könnte wirksam dazu beitragen, Eltern (oder andere für das Kind wichtige Erwachsene) eingebunden und zur Veränderung motiviert zu halten und zugleich das Risiko für das Kind zu verringern, indem diesen Erwachsenen geholfen wird, das Kind „im Sinn“ zu behalten [17,18]. Ohne echte Teamarbeit und professionelle Supervision besteht die Gefahr, dass die Pflege einer therapeutischen Beziehung zu den Eltern zu einer „Anpassungsstrategie“ wird, die Muster des „schlechten“ Verhaltens bestätigt und Fachkräfte dazu verleitet, sich auf die Eltern zu konzentrieren und die Bedürfnisse der Kinder zu übersehen [19,20]. Gute Verbindungen zu Health Visitors können ermöglichen, dass relevante Informationen rechtzeitig in die Hausarztpraxis gelangen, um die Risikoeinschätzung und das Monitoring von Familien mit Kindern im Vorschulalter zu unterstützen [16]. Da Health Visitors jedoch nicht mehr in den Hausarztpraxen angesiedelt sind, lassen sich diese Verbindungen möglicherweise nur schwer aufrechterhalten, und hausärztlich Tätige arbeiten unter Umständen mit lückenhaften oder unvollständigen Informationen über die Situation eines Kindes. Systeme, die Teamarbeit, gegenseitige kollegiale Supervision, Informationsaustausch und interprofessionelle Verbindungen fördern, erscheinen als naheliegender Weg, hausärztlich Tätige zu unterstützen, wenn sie direkt gegenüber Familien reagieren, und die Risiken isolierten Arbeitens zu minimieren.

Regelmäßige Besprechungen von Primärversorgungsteams mit dem ausdrücklichen Zweck, über vulnerable Familien zu sprechen („Besprechungen zu vulnerablen Familien“), könnten ein solches System sein. Solche Besprechungen werden vom Royal College of GPs als gute Praxis im Kinderschutz empfohlen [21]. Allerdings herrscht wenig Klarheit über Zweck und Format dieser Besprechungen, und wir wissen wenig darüber, wie sie in der Praxis funktionieren und ob bzw. wie sie andere Fachkräfte einbeziehen könnten.

Diese Studie nutzte Beobachtungen und Interviews mit Fachkräften der Primärversorgung, um Zweck, Format und Funktionsweise von Besprechungen zu vulnerablen Familien in vier Hausarztpraxen in England zu beschreiben. Wir nutzten die Daten, um Hypothesen darüber zu entwickeln, wie diese Besprechungen hausärztliche Reaktionen auf misshandlungsbezogene Sorgen am besten unterstützen könnten und welche Rolle andere Fachkräfte in Bezug auf die Besprechung spielen.

2. Methoden

2.1. Gewinnung der Erhebungsorte und der Teilnehmenden

Wir wählten gezielt vier Standorte „guter Praxis“ mit geografischer Streuung über ganz England aus einer Gelegenheitsstichprobe von 11 Hausarztpraxen aus, die an einem vom Royal College of GPs geleiteten Audit zum Kinderschutz teilnahmen. Die 11 Praxen wurden an anderer Stelle beschrieben [22]. Wir wählten vier Standorte, an denen die für das Audit verantwortliche hausärztliche Fachperson „Expertise“ im Kinderschutz hatte (eine Kinderschutzfunktion innehatte, an der Kinderschutzpolitik beteiligt war oder Kinderschutzschulungen durchführte) und an denen regelmäßige Teambesprechungen zu vulnerablen Familien stattfanden [21]. Diese Merkmale wurden über eine Online-Befragung ermittelt, die die verantwortlichen hausärztlichen Fachpersonen zwischen April und Mai 2010 ausfüllten. Sie fungierten als Türöffner, indem sie die Studie ihrem Kollegium vorstellten und die Teilnahme der Forscherin an den Besprechungen zu vulnerablen Familien organisierten. Vor Beginn der Besprechungen erläuterte die Forscherin (JW) die Studie und sammelte die E-Mail-Adressen der hausärztlich Tätigen, Praxispflegefachkräfte und Health Visitors, die zu einem Interview bereit waren. Die Forscherin schrieb jeder dieser Fachkräfte eine E-Mail und vereinbarte bei Zustimmung einen Interviewtermin. Auch die vier verantwortlichen hausärztlichen Fachpersonen wurden interviewt. Insgesamt bekundeten 21 Fachkräfte Interesse an der Studie, vier sagten jedoch später aus Zeitmangel ab. Wir führten insgesamt 17 Interviews.

2.2. Interviewteilnehmende

Die Teilnehmenden waren überwiegend erfahrene Gesundheitsfachkräfte und arbeiteten schon lange in ihrem derzeitigen Team: Fast zwei Drittel (N = 11) gaben an, seit 20 Jahren oder länger über ihre Berufsqualifikation zu verfügen (Spanne 1–40 Jahre, und 58% (N = 10) arbeiteten seit mindestens 10 Jahren in ihrem derzeitigen Team (Spanne 6 Monate bis 2 Jahre) Acht der Interviewten (47,1 %) waren „Fachleute“ im oben beschriebenen Sinne). Etwas mehr als die Hälfte der Befragten waren Frauen (N = 10/17; 60%). Je fünf Teilnehmende kamen aus den Praxen 1 und 2, vier aus Praxis 3 und drei aus Praxis 4. Die beiden Health Visitors arbeiteten an verschiedenen Standorten, ebenso die beiden Praxispflegefachkräfte.

2.3. Durchführung der Interviews

Eine Forscherin (JW) führte die Interviews mit 14 hausärztlich Tätigen, zwei Praxispflegefachkräften und zwei Health Visitors an den vier Standorten. In den Interviews regte die Forscherin Erzählungen an, indem sie die Teilnehmenden bat, zwei oder drei „Kinder, Jugendliche oder Familien, die misshandlungsbezogene Sorgen ausgelöst hatten“ auszuwählen und ihre Sorgen und ihr eigenes Eingreifen zu beschreiben. Im Einklang mit dem Ziel, die Teilnehmenden ihre Geschichten erzählen und den Inhalt bestimmen zu lassen, verliefen die Interviews offen und mit minimaler Steuerung durch die Forscherin. Die Interviews fanden persönlich zwischen November 2010 und September 2011 statt, dauerten durchschnittlich 50 min, wurden als Audio aufgezeichnet und später transkribiert. Insgesamt erhoben wir 837 min Interviewdaten von 17 Teilnehmenden (602 min von den 14 hausärztlich tätigen Teilnehmenden).

2.4. Beobachtung der Teambesprechungen

Dieselbe Forscherin (JW) beobachtete zwischen Januar und Juni 2011 an jedem der vier Erhebungsorte eine Besprechung zu vulnerablen Familien. Während der Besprechungen war die Forscherin reine Beobachterin: Sie nahm nicht an der Besprechung teil und saß abseits der Fachkräfte. Gedanken und Details wurden in handschriftlichen, strukturierten Notizen festgehalten (die Forscherin notierte den erkennbaren Zweck der Besprechungen, den Inhalt und den „Ton“ der Interaktion zwischen den Anwesenden sowie weitere Gedanken).

2.5. Datenanalyse

Wir wählten einen thematischen Analyseansatz, da wir wiederkehrende und gemeinsame Themen in Bezug auf Reaktionen auf misshandlungsbezogene Sorgen innerhalb einer definierten Gruppe (der hausärztlich Tätigen) identifizieren wollten. Unser Ansatz war induktiv (datengeleitet) und interpretativ (statt rein deskriptiv) [23]. Obwohl die thematische Analyse nach wie vor als minderwertig gilt, kann eine solide und tiefgehende thematische Analyse ebenso aufschlussreich und anspruchsvoll sein wie andere „Marken“-Analyseverfahren [23]. Die Analysen ergaben eine detaillierte Beschreibung von sieben hausärztlichen Reaktionen (Monitoring, Coaching, Fürsprache, situationsgerechte Gesundheitsversorgung, Dokumentation von Sorgen, Überweisung an andere Fachkräfte und Zusammenarbeit mit anderen Fachkräften) sowie eine Theorie darüber, bei welchen Arten von Familien sie eingesetzt wurden und welche Kontexte sie begünstigten. Diese Ergebnisse sind an anderer Stelle veröffentlicht [16].

Zu Beginn der Studie verstanden wir Besprechungen zu vulnerablen Familien als eine mögliche „Reaktion“ auf misshandlungsbezogene Sorgen in der Hausarztpraxis. Im Verlauf der Analyse sahen wir jedoch, dass hausärztlich Tätige und andere Mitglieder des Primärversorgungsteams sie als förderlichen Faktor für andere Reaktionen (und nicht als eigenständige Reaktion) wahrnahmen und auch so nutzten. Im weiteren Verlauf der Analyse richteten wir detaillierte Fragen an die Daten zu Zweck und Form der Besprechungen; diese Ergebnisse werden hier vorgestellt. Um Hypothesen über die nützlichste Form und Struktur dieser Besprechungen zu entwickeln, fragten wir uns: „Gibt es bestimmte Merkmale von Besprechungen, die den erklärten oder impliziten Zweck der Besprechungen zu unterstützen scheinen?“ Die daraus resultierenden Hypothesen werden in der Diskussion dieses Beitrags dargestellt.

Obwohl es für die Lesenden nützlich wäre zu wissen, aus welcher Praxis die einzelnen Interviewteilnehmenden stammten, halten wir einen solchen Detaillierungsgrad für potenziell gefährlich für die Anonymität der Teilnehmenden. Sofern nicht anders angegeben, berichten wir Themen, die in mindestens zwei der Praxen auftraten. Wo mehrere Zitate einen Punkt stützen, stammen sie von Teilnehmenden aus verschiedenen Praxen.

2.6. Ethik und Forschungsgovernance

Die ethische Genehmigung für die Interviews und Beobachtungen erteilte das Central London 1 NHS Research Ethics Committee am 8. Oktober 2010 (Aktenzeichen 10/H0718/6). Für jeden der vier Standorte erteilte die zuständige Forschungs- und Entwicklungseinheit des Primary Care Trust (PCT) die Genehmigung und stellte ein Zugangsschreiben (Letter of Access) aus, das die Durchführung der Forschung erlaubte.

3. Ergebnisse

3.1. Format der Besprechungen zu vulnerablen Familien

Tabelle 1 zeigt, dass die Besprechungen in den vier Praxen hinsichtlich Häufigkeit, Anzahl und Spektrum der Anwesenden, „Ton“ der Interaktion zwischen den Fachkräften und Auswahl der besprochenen Kinder und Familien sehr unterschiedlich waren.

Eine Praxis (Praxis B; Tabelle 1) reservierte alle zwei Wochen eine Stunde, um Probleme bei Erwachsenen zu besprechen (z. B. Krebserkrankte oder palliativ Versorgte), und besprach in der zweiten Hälfte der Besprechung Kinder und Jugendliche:

Das kann alles Mögliche sein, von einem Kind mit Verstopfung über ein Kind mit einer schweren medizinischen Diagnose bis hin zu einem Kind, das Anlass zur Sorge gibt, und wir besprechen auch alle Kinder, die einen Hilfeplan für Kinder mit Unterstützungsbedarf oder einen Kinderschutzplan haben (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

In der beobachteten Besprechung in Praxis B wurde etwas mehr als die Hälfte der Kinder und Jugendlichen wegen misshandlungsbezogener Sorgen besprochen (N = 7/13, siehe Tabelle 1). Die anderen drei Praxen hielten alle zwei Monate (Praxen A und D, Tabelle 1) oder vierteljährlich (Praxis C; Tabelle 1) Besprechungen von 45 Minuten bis zu einer Stunde ab, die eigens der Besprechung von Kindern und Jugendlichen, die misshandlungsbezogene Sorgen ausgelöst hatten, und ihren Familien gewidmet waren. In drei Praxen (Praxen B–D, Tabelle 1) nahmen hausärztlich Tätige, Health Visitors und Praxispflegefachkräfte an den Besprechungen teil, dazu die Praxisleitung (Praxis D) oder die Leitung des Health-Visiting-Dienstes (Praxis C). In Praxis A war ein breiteres Spektrum von Fachkräften aus Bildungs- und Gesundheitswesen vertreten (Tabelle 1).

In zwei Praxen war der „Ton“ der Besprechung entspannt und gesprächig, offenbar weil die Besprechungen gut etabliert waren und sich alle Fachkräfte gut kannten (Praxen B und D; Tabelle 1). In einer dieser Praxen herrschte eine Atmosphäre der Effizienz, mit einer Liste der zu besprechenden Fälle und griffbereiten Zusatzinformationen, während die andere Besprechung unorganisierter wirkte. Die beiden anderen Besprechungen hingegen waren von einer zögerlichen und zurückhaltenden Interaktion zwischen den Fachkräften geprägt, offenbar weil sich nicht alle Fachkräfte kannten (Praxen A und C; Tabelle 1) und die Besprechungen erst ganz neu eingeführt worden waren (Praxis A). In einer dieser Praxen bemerkte eine hausärztliche Fachperson später, dass die Anwesenheit der Forscherin die Leute vorsichtiger und befangener in dem gemacht habe, was sie sagten (Praxis C). Die Zurückhaltung in den Besprechungen schien eine Abwehr gegen die Unsicherheit und das „Nichtwissen“ zu sein, die der Kinderschutzarbeit innewohnen; sie äußerte sich als Fixierung auf die Schwellen der Besorgnis, ab denen Informationen geteilt werden dürfen (Praxis A), oder als Widerstreben einzugestehen, dass die Fachkräfte die Antworten auf die gestellten Fragen nicht kannten (Praxis C).

Nur eine Praxis verfügte über ein klares Verfahren zur Auswahl der zu besprechenden Kinder und Jugendlichen (Praxis B; zu den genannten Auswahlkriterien siehe Tabelle 1). In dieser Praxis brachte auch die Health Visitor Kinder zur Besprechung ein, und zwar über eine Liste der Kinder, von denen sie wusste, dass sie einen Kinderschutzplan hatten und in der Praxis eingeschrieben waren. In den anderen Praxen hing die Auswahl der Kinder und Jugendlichen davon ab, dass hausärztlich Tätige und Praxispflegefachkräfte sich an ihre Sorgen erinnerten und sie in die Besprechung einbrachten.

3.2. Zweck der Besprechungen

Vierzehn (82%) der Interviewteilnehmenden (darunter beide Praxispflegefachkräfte und beide Health Visitors) erwähnten die Besprechungen zu vulnerablen Familien von sich aus, und zwar als „gut“, „zentral“ und „wichtig“ (jeweils hausärztliche Fachperson, Health Visitor, hausärztliche Fachperson).

3.2.1. Monitoring, Überprüfung und Nachverfolgung

In allen vier Praxen galten die Besprechungen als wichtig für das Monitoring von Kindern und Familien. Dies zeigte sich implizit in den beobachteten Besprechungen (Tabelle 1) und deutlicher in den Interviews:

Na ja, wir würden, ähm, ähm … ich bespreche es wahrscheinlich nächste Woche in der Besprechung des Primärversorgungsteams […] über diese Familien … wissen Sie … reden wir immer in unseren Besprechungen. Sie werden wieder besprochen, ähm, also ich würde nicht … wissen Sie, so überwachen wir sozusagen solche Familien (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

Also, ja, wissen Sie, in den Besprechungen, die wir hatten, haben wir das irgendwie besprochen, diesen Fall, und, wissen Sie, natürlich hört man von den anderen am Tisch weitere Informationen: „Ach, na ja, die und die …“, und die wissen alles über die Familien und so (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

Die Besprechung ermöglichte es hausärztlich Tätigen, Kinder und ihre Familien auf dreierlei Weise im Blick zu behalten. Erstens konnte das Team proaktiv handeln, indem es wichtige oder belastende Zeitpunkte im Leben einer Familie oder Veränderungen vorwegnahm, die sich auf die Elternschaft auswirken konnten (z. B. die Geburt eines Babys):

als wir uns regelmäßig als ganzes Team, die ganze Praxis, getroffen haben, haben wir [..] zum Beispiel erkannt, dass die Mutter kurz vor dem Geburtstermin stand, dass die Eltern sich an die [Methadon-]Behandlung hielten und alles gut lief (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

Zweitens sammelten und teilten die Teilnehmenden in den Besprechungen Informationen mit anderen Fachkräften, meist mit der Health Visitor, die für die Unterstützung des hausärztlichen Monitorings und der Überprüfung vulnerabler Kinder und ihrer Familien eine zentrale Rolle spielte:

Natürlich [fragen wir die Health Visitors, was sie wissen] in den Kinderschutzbesprechungen, die wir regelmäßig in der Praxis haben, da sagt man vielleicht einfach: „Macht sich jemand Sorgen um diese Familie?“ (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

In Praxis C schienen die Fälle, die in die Besprechung eingebracht wurden, solche zu sein, bei denen eine Fachkraft das Gefühl hatte, die Familie aus den Augen verloren oder die Nachverfolgung nicht geschafft zu haben (Tabelle 1). Die Fachkräfte wandten sich an die Besprechung, um nachzuholen, was seit ihrer ersten Sorge geschehen war, wobei dies, wie oben beschrieben, durch das Widerstreben behindert wurde, professionelle Angst, Unsicherheit und lückenhaftes Wissen über den Fall einzugestehen.

Health Visitors wurden als Informationskanal zwischen der Kinder- und Jugendhilfe und der Polizei einerseits und der Hausarztpraxis andererseits gesehen:

Wir haben davon [einem sehr schweren Vorfall häuslicher Gewalt] erfahren, weil die Polizei das Jugendamt alarmiert hat und das Jugendamt die Information natürlich an die Health Visitor weitergegeben hat. Und in solchen Fällen, in denen wir Berichte vom Jugendamt bekommen, werden sie immer in unseren Besprechungen des Primärversorgungsteams angesprochen, damit alle wissen, was in dieser Familie zu diesem bestimmten Zeitpunkt passiert (Praxispflegefachkraft, Interviewdaten).

Drittens führten Sorgen von Praxispflegefachkräften und hausärztlich Tätigen zu einer proaktiven Informationsbeschaffung über die Health Visitors:

Und ich habe sie in der Besprechung angesprochen, bei der auch die Health Visitors dabei waren, […] Und wieder sagten die Health Visitors, sie würden einen Hausbesuch machen. Und tatsächlich, als sie hinkamen, war auch die Großmutter besorgt, dass die Mutter, die Mutter des Kindes, spätabends ausging und nicht zurückkam. Und natürlich hatten sie jahrelang mit angesehen, wie ihre Tochter Drogen nahm, und sie dachten, sie würde wieder konsumieren (Praxispflegefachkraft, Interviewdaten).

Aber [die Besprechung] bringt einen zum Nachdenken, und … und es gab Gelegenheiten, bei denen jemand [von den Health Visitors] gesagt hat: Na ja, vielleicht schaue ich nächste Woche noch mal bei ihnen vorbei, nur um zu sehen, wie es ihnen geht … (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

3.2.2. Risikoeinschätzung

Aus Sicht der hausärztlich Tätigen und der Praxispflegefachkräfte bestand der Hauptzweck von Monitoring, Überprüfung und Nachverfolgung darin, die Risikoeinschätzung zu unterstützen und rechtzeitig zu entscheiden, wann eine Sorge es rechtfertigte, sie mit der Kinder- und Jugendhilfe zu teilen. So wurde der Informationsaustausch in der Besprechung als Beitrag zu einem „Gesamtbild“ und als Hilfe für eine genauere Risikoeinschätzung gesehen:

Interviewerin: Wie hat die Besprechung zu vulnerablen Familien Ihre Sicht auf sie und … und die Familie beeinflusst?

Befragte Person: Ähm, ich glaube, es … es hat mich stärker beunruhigt, insofern es, wissen Sie, Teil des Gesamtbilds war und … es war eher so: Ach so, mir war nicht klar, dass all diese Leute sozusagen im selben Haushalt lebten. Es war also hilfreich aus einer … aus der Sicht des Gesamtbilds, wissen Sie, im Hinblick auf alle Kinder und nicht nur auf sie.

3.2.3. Risiko teilen

Eine Teilnehmerin hatte das Gefühl, dass die Besprechung zu vulnerablen Familien es ihr ermöglichte, mit ihrer Entscheidung zu leben, eine Familie nicht an die Kinder- und Jugendhilfe zu melden, nachdem ihre Sorge aufgrund von Informationen einer Health Visitor herabgestuft worden war:

Ich kann damit [mit dem Risiko] leben, und eigentlich ist es geteilt, denn ich habe es der Health Visitor gesagt, ich habe es der anderen ärztlichen Fachperson gesagt, und ich werde es noch einmal ansprechen, wenn ich zur Praxisbesprechung gehe, und mehr können wir im Moment nicht tun, und ich glaube nicht, dass sie in unmittelbarer Gefahr ist (hausärztliche Fachperson, Interviewdaten).

3.2.4. Förderung von interprofessionellem Vertrauen und einrichtungsübergreifender Zusammenarbeit

Eine Praxis (Praxis A, Tabelle 1) wollte einrichtungsübergreifendes Vertrauen und Zusammenarbeit zwischen Hausarztpraxis, örtlichen Schulen und psychiatrischen Diensten (CAMHS; Child and Adolescent Mental Health Services) aufbauen. Dieser Ansatz war neu entwickelt worden, und es war offensichtlich, dass der Aufbau dieser Verbindungen lange dauern würde. Die Anwesenheit von Fachkräften außerhalb der Hausarztpraxis führte zu einer Fixierung auf Vertraulichkeit und die Ethik des Informationsaustauschs, sodass dies das Hauptthema der Diskussion war und nur eine Familie besprochen wurde.

3.2.5. Lernen und kollegiale Supervision

In einer Besprechung (Praxis C, Tabelle 1) war das erklärte Ziel, aus allgemeinen Grundsätzen zu lernen, statt die Bearbeitung einzelner Fälle zu unterstützen. In der beobachteten Besprechung gab es jedoch keine Hinweise darauf, dass dies geschah. Weder in den Beobachtungs- noch in den Interviewdaten gab es weitere Hinweise darauf, dass die Fachkräfte die Besprechungen als Möglichkeit sahen, in diesem schwierigen Bereich zu lernen oder kollegiale Supervision in Anspruch zu nehmen.

3.2.6. Gemeinsame Entscheidungsfindung

In Praxis A (Tabelle 1) erklärte die hausärztliche Fachperson, die die Besprechung leitete, ausdrücklich, dass die Besprechungen kein Forum für Entscheidungen seien. Gemeinsame Entscheidungsfindung wurde an keiner anderen Stelle als Zweck der Besprechungen erwähnt.

4. Diskussion

4.1. Zentrale Ergebnisse

Das Format der Besprechung zu vulnerablen Familien variierte stark zwischen vier hausärztlichen Standorten „guter Praxis“ in England. Die Besprechungen wurden vor allem genutzt, um Kinder, Jugendliche und Familien im Blick zu behalten, eine gute Risikoeinschätzung zu fördern und Entscheidungen darüber zu unterstützen, wann an die Kinder- und Jugendhilfe überwiesen werden sollte. Diese Nutzungsweisen der Besprechungen in unserer Studie gehen über die bisher beschriebenen hinaus: In Rückmeldungen zu den Besprechungen im Gebiet einer Clinical Commissioning Group sahen die Teilnehmenden deren Hauptzweck im Informationsaustausch zur Unterstützung der Früherkennung von Problemen und ihren Nebenzweck im Aufbau von Beziehungen zwischen Fachkräften [24]. In unserer Studie gab es keine Hinweise darauf, dass Besprechungen zu vulnerablen Familien für kollegiale Supervision und Lernen in diesem schwierigen Bereich genutzt wurden oder um gemeinsame Entscheidungen darüber zu unterstützen, wie die hausärztlich Tätigen und das Primärversorgungsteam im alltäglichen Kontakt mit der Familie mit ihr umgehen sollten.

Andere qualitative Studien zu multidisziplinären Teambesprechungen über vulnerable Familien in der Sozialen Arbeit [25] und über Menschen mit Demenz in der Primärversorgung [26] berichteten, dass die Teilnehmenden gemeinsame Entscheidungsfindung als einen Zweck der Besprechungen sahen. Beide Studien wurden in den USA durchgeführt. Wirksame Teambesprechungen zu anderen Gruppen von Behandelten in der Primärversorgung zeichnen sich durch klare Ziele aus [27], und es ist wahrscheinlich, dass dies auch die Funktionsweise von Besprechungen zu vulnerablen Familien verbessern würde.

4.2. Förderliche Faktoren für eine zweckmäßige Besprechung

Auf Grundlage der Ergebnisse schlagen wir vier zentrale förderliche Faktoren für eine zweckmäßige Besprechung zu vulnerablen Familien vor (nach den Daten ist eine zweckmäßige Besprechung eine, die Monitoring und Nachverfolgung von Kindern und ihren Familien, eine gute Risikoeinschätzung, geteiltes Risiko, Zusammenarbeit, Lernen, kollegiale Supervision und gemeinsame Entscheidungen über eine Überweisung an die Kinder- und Jugendhilfe und/oder die weitere Betreuung innerhalb der Primärversorgung fördert).

4.2.1. Fluss bedeutungsvoller Informationen in die Besprechung

In den von uns beobachteten Besprechungen verließen sich die hausärztlich Tätigen darauf, dass die Health Visitors als Kanal für Informationen aus der Kinder- und Jugendhilfe und/oder von der Polizei fungierten und detaillierte Informationen, die sie bei Hausbesuchen gesammelt hatten, in die Besprechung einbrachten. Health Visitors auf diese Weise als Grundlage für die Funktionen des Monitorings, der Risikoeinschätzung und des Risikoteilens in der Besprechung zu vulnerablen Familien heranzuziehen, bringt mehrere Herausforderungen mit sich. Health Visitors arbeiten nur mit Familien mit Kindern im Vorschulalter (auch wenn sie ihre Arbeit auf ältere Geschwister ausdehnen können [28]), ihre Fallzuständigkeit deckt sich möglicherweise nicht mit dem geografischen Einzugsgebiet der Hausarztpraxen (d. h. sie arbeiten nur mit einigen der in der Praxis eingeschriebenen Familien), und ihnen fehlen möglicherweise Zeit, Energie oder Anreize, an den Besprechungen zu vulnerablen Familien der Hausarztpraxen teilzunehmen. Health Visitors erhalten unter Umständen selbst keine wichtigen Informationen von anderen Einrichtungen: In ihrer Übersicht über eine Reihe von Studien zum Kinderschutz im Vereinigten Königreich berichteten Ward und Davies, dass Health Visitors über fehlende Rückmeldungen der Kinder- und Jugendhilfe genauso frustriert waren wie hausärztlich Tätige ([9], S. 119). Weitere Interviewdaten aus unserer Studie zeigten zudem, dass Health Visitors möglicherweise nicht alle relevanten Informationen an die Hausarztpraxis weitergeben, selbst wenn sie davon wissen und selbst wenn sie an der Besprechung zu vulnerablen Familien teilnehmen [16]. Die Annahme, dass Health Visitors relevante Informationen anderer Einrichtungen kennen und weitergeben, könnte hausärztlich Tätige fälschlicherweise glauben lassen, sie hätten das Gesamtbild, und eine gute Risikoeinschätzung und ein gutes Monitoring behindern. Zudem könnte sie dem ohnehin überlasteten Health-Visiting-Dienst eine unzumutbar große Last aufbürden.

Eine Alternative wäre ein System für einen geregelten Informationsaustausch, etwa automatische Benachrichtigungen über Meldungen an die Polizei oder die Kinder- und Jugendhilfe oder eine elektronische Datenbank, die einrichtungsübergreifend genutzt werden könnte. Diese Art „technisch-rationaler“ Lösung [29] wurde jedoch dafür kritisiert, dass sie Verwaltungsarbeit und schematische Reaktionen der Einrichtungen gegenüber einer reflektierten Praxis und der therapeutischen Arbeit mit Kindern und Familien priorisiert [30,31,32,33]. Wie Hall in seiner Analyse der interprofessionellen Kommunikation in öffentlichen Untersuchungen zu Todesfällen von Kindern argumentiert, sollten wir nicht davon ausgehen, dass es leicht oder einfach ist, „Informationen“ von einer Fachkraft an eine andere weiterzugeben [32]. Fachkräfte verschiedener Einrichtungen greifen auf die Regeln, Überzeugungen und Gewohnheiten ihrer Profession zurück, um dieselbe „Information“ (unterschiedlich) zu deuten [34]. Selbst wenn Informationen geteilt werden, kann ihre Bedeutung beim Weiterreichen leicht verloren gehen, insbesondere im Kontext der Kinderschutzarbeit, die professionelle Angst, Unsicherheit und die Gefahr, beschuldigt zu werden, mit sich bringt. „Verlorene“ Informationen könnten bei automatischen Systemen noch zunehmen, die zudem drohen, Hausarztpraxen mit der schieren Menge an Informationen über die von ihnen Behandelten zu überfluten, etwa über Vorfälle häuslicher Gewalt, die von der Polizei gemeldet werden.

Eine andere Alternative wäre, eine weitere Fachkraft zu finanzieren, zu deren Aufgaben es gehört, den Informationsfluss von Jugendhilfe, Bildungswesen und Health Visitors in die Besprechung zu sammeln und sicherzustellen sowie Rückmeldungen an diese Einrichtungen zu geben. Diese Fachkraft könnte entweder in der Primärversorgung oder in der Kinder- und Jugendhilfe angesiedelt sein. Eine ähnliche Funktion gibt es bereits in einigen Krankenhäusern im Vereinigten Königreich in Form von Liaison-Health-Visitors und pädiatrischen Liaison-Pflegefachkräften. Informationen vor der Besprechung zu sammeln, könnte deren Funktionsweise verbessern: Eine qualitative Studie zur Teamarbeit für Behandelte in der Primärversorgung in Belgien berichtete, dass gut geplante Besprechungen am besten funktionierten [35]. Jede Liaison-Fachkraft müsste ausreichend qualifiziert sein, um die Bedeutung von Informationen zu erfassen und weiterzugeben, was eine einrichtungsübergreifende Fortbildung erfordern könnte [9], und um im Rahmen des Informationsaustauschs Fragen zu stellen, statt passiv hinzunehmen, was sie hört [32]. Der Einsatz einer geschulten und qualifizierten Fachkraft für diese Aufgabe hat offenkundige Auswirkungen auf die Ressourcen. Eine Möglichkeit wäre, die Besprechungen (und die Arbeitszeit des Personals) von der Clinical Commissioning Group als Local Enhanced Service finanzieren zu lassen [24].

4.2.2. Systematische Verfahren zur Auswahl der zu besprechenden Fälle

In den beobachteten Besprechungen bestand ein klarer Bedarf an systematischen Verfahren zur Auswahl der zu besprechenden Kinder und Familien. Dies ließe sich beispielsweise erreichen, indem Kinder anhand von Codes in ihrer elektronischen Akte der Primärversorgung identifiziert und die Sorgen mit Kindern und Eltern abgeglichen werden, die anderen Fachkräften als vulnerabel bekannt sind (wie in Praxis B, Tabelle 1), oder indem Familien ausgewählt werden, deren elterliche Risikofaktoren der Hausarztpraxis bekannt sind, etwa häusliche Gewalt, Drogen- und Alkoholmissbrauch und Suizidversuche. Letzterer Ansatz wird bereits in allen niederländischen Notaufnahmen [36,37,38] und in einigen englischen Notaufnahmen [39] eingesetzt, um gefährdete Kinder zu erkennen. Jede protokollgestützte Auswahl von Kindern für die Besprechung könnte zusätzlich einen Filter der professionellen Sorge um das Kind erfordern, damit die Besprechung für die Praxis unmittelbar nützlich ist [35] und die Fallzahlen handhabbar bleiben.

Ein systematisches Verfahren zur Auswahl der in der Besprechung zu erörternden Kinder und Familien könnte Störungen durch die Abwesenheit wichtiger Mitarbeitender minimieren (wie in Praxis D, Tabelle 1, beobachtet) und vermeiden, dass man auf Gedächtnis, Selbstvertrauen und Motivation der Fachkräfte angewiesen ist, Fälle in die Besprechung einzubringen. Aufgrund von Fehlanreizen bei der Dokumentation misshandlungsbezogener Sorgen und insbesondere bei der Verwendung misshandlungsbezogener Codes in der Krankenakte erfassen diese Codes möglicherweise nicht alle der Praxis bekannten Sorgen. Das Royal College of GPs hat jedoch eine einfache Intervention zur Verbesserung der Codierung misshandlungsbezogener Sorgen empfohlen [22], die die Codierung in 10 Praxen in England um etwa 30% erhöhte (persönliche Mitteilung). Wenn Codes einen spezifischen und sichtbaren Zweck erhalten (ihre Verwendung zur „Fallfindung“ für die Besprechungen zu vulnerablen Familien), könnte das ihre Nutzung fördern.

4.2.3. Beschränkung der Teilnahme auf die Kernmitglieder des Primärversorgungsteams

Kinderschutzarbeit geht mit einem hohen Maß an Angst und professioneller Verletzlichkeit einher, die Fachkräfte verwirren und überfordern können [30,31,40,41]. Qualitative Studien haben beschrieben, wie sich Abwehrmechanismen gegen Angst und Verletzlichkeit in Teamarbeit und Kooperationspraktiken einschleichen [31,41]. Die Fixierung auf Vertraulichkeit und das Widerstreben einzugestehen, dass „der Ball fallen gelassen worden war“, die wir in zwei Besprechungen beobachteten, könnten genau diese Art von Abwehr sein und wurden an anderer Stelle auch so beschrieben [31,41]. Eine lähmende Fixierung auf Vertraulichkeit wird in der Kinderschutzkooperation zwischen Sozialer Arbeit und Gesundheitsfachkräften häufig beschrieben [11,25].

Die Besprechungen klein zu halten (auf das Kernteam der Primärversorgung beschränkt), könnte helfen, einen „geschützten Raum“ zu schaffen, der Unsicherheit und „Nichtwissen“ bei Sorgen um Kindesmisshandlung und -vernachlässigung zulässt; ein solcher Raum wurde als wesentlich für eine reflektierte Praxis und kollegiale Unterstützung in der Kinderschutzarbeit innerhalb der Kinder- und Jugendhilfe beschrieben [31]. Da ein an Zielvorgaben ausgerichtetes Primärversorgungssystem die Gelegenheiten für informelle professionelle Reflexion, kollegiale Überprüfung, Teambildung und moralische Unterstützung immer mehr einschränkt [42], könnte ein formeller „geschützter Raum“ zunehmend wichtig werden.

Die Evidenzlage sagt uns nicht eindeutig, ob es besser ist, in Besprechungen zu vulnerablen Familien kleine homogene Gruppen von Fachkräften der Primärversorgung zu haben oder größere interdisziplinäre Besprechungen. Eine Literaturübersicht zur Teamarbeit bei komplexen Behandlungsfällen in der Primärversorgung kam zu dem Schluss, dass berufliche Vielfalt im Team sich positiv auf die Versorgung auswirkte [27]. Andere qualitative Studien zu interdisziplinären Teams für Demenz im Spätstadium in der Primärversorgung [26] und zur Kinderschutzarbeit [25] berichten jedoch, dass echte gemeinsame Diskussion und Zusammenarbeit selten stattfanden und selbst dann fehlen konnten, wenn die Fachkräfte am selben Ort arbeiteten [25]. Die Ansiedlung von Fachkräften der Sozialen Arbeit in pädiatrischen Einrichtungen der Primärversorgung war eine Komponente einer Mehrkomponenten-Intervention, die die gesundheitlichen Ergebnisse vulnerabler und misshandelter Kinder verbesserte [43,44]. Andererseits legen unsere Daten nahe, dass es nur funktionieren wird, Fachkräfte der Sozialen Arbeit zu den Besprechungen zu vulnerablen Familien einzuladen, wenn zwischen ihnen und den Fachkräften der Primärversorgung volles professionelles Vertrauen und Unbefangenheit bestehen, deren Aufbau unzumutbar lange dauert und jedes Mal neu erfolgen muss, wenn die zuständige Fachkraft der Sozialen Arbeit wechselt.

In einer idealen Welt könnten Fachkräfte anderer Einrichtungen an einer Besprechung zu vulnerablen Familien teilnehmen und sich an einer ungehemmten und ergiebigen Diskussion und an gemeinsamer Entscheidungsfindung beteiligen. Es scheint jedoch, dass dies in der Praxis nicht so leicht zu erreichen ist. Die Teilnahme an den Besprechungen auf das Kernteam der Primärversorgung zu beschränken, könnte die Art von „Street-Level“-Lösung sein, die Hood als praktische Antwort auf die inhärente Unordnung und Mehrdeutigkeit („das sumpfige Tiefland“) der Alltagspraxis beschreibt [33].

Wären Besprechungen zu vulnerablen Familien auf das Kernteam der Primärversorgung beschränkt, bräuchte es Strukturen, um eingefahrene und vorherrschende Arbeitsweisen infrage zu stellen und die einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit außerhalb der Besprechung zu fördern. Solche Strukturen würden vor Besprechungen schützen, die eine „routinemäßig dysfunktionale Praxis“ [45] verstärken, und die einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit fördern, um „Silodenken“ [46] zu vermeiden. Einrichtungsübergreifende Fortbildungen könnten ein Weg dazu sein, doch dieselbe Übersicht, die solche Fortbildungen als positiven und geschätzten Weg zur Förderung einrichtungsübergreifenden Vertrauens beschrieb, berichtete auch, dass hausärztlich Tätige selten daran teilnahmen [9]. Angesichts der Kontrollfunktion der LSCBs und der gesetzlichen Pflicht hausärztlich geführter Clinical Commissioning Groups, in diesen Gremien vertreten zu sein, könnten die LSCBs dazu beitragen, die einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit rund um die in Besprechungen zu vulnerablen Familien erörterten Kinder zu fördern. Die LSCBs stehen jedoch vor erheblichen Herausforderungen in Bezug auf Beteiligung, Leitung und Ressourcen [9].

4.2.4. Verankerung der Besprechung in der routinemäßigen klinischen Praxis

Schließlich könnte die Verankerung der Besprechung zu vulnerablen Familien in der Routinearbeit der Hausarztpraxis die Motivation des Teams (indem Kinderschutz als klinische Kernarbeit gekennzeichnet wird) und die Häufigkeit der Besprechungen fördern. Dies ließe sich erreichen, indem die Besprechung vulnerabler Kinder in regelmäßige Besprechungen über alle Probleme bei Kindern aufgenommen wird, die wiederum in eine Besprechung über Probleme erwachsener Behandelter eingebettet sein könnten, wie in Praxis D. Die Verankerung der Kinderschutzarbeit als „ärztliche“ Kernpraxis wurde in den früheren Analysen der Daten dieser Studie als einer der Faktoren identifiziert, die das hausärztliche Engagement im Kinderschutz vorantreiben [16].

Diese vorgeschlagenen förderlichen Faktoren müssen in der Praxis erprobt werden.

4.3. Stärken und Grenzen unserer Studie

Es handelte sich um eine qualitative Tiefenstudie, die ein gewisses Maß an Offenheit der Teilnehmenden erreichte, wie in früheren Veröffentlichungen beschrieben [16], und die sowohl Beobachtungen der Forscherin als auch Berichte der Fachkräfte nutzte, um Hypothesen zu entwickeln. Als qualitative Tiefenstudie an Standorten „guter Praxis“ können wir nicht davon ausgehen, dass sich unsere Ergebnisse auf alle Hausarztpraxen in England verallgemeinern lassen. Tatsächlich fanden wir selbst zwischen einer kleinen Zahl von Standorten „guter Praxis“ große Unterschiede. Über die Zehntausenden Hausarztpraxen im Vereinigten Königreich hinweg dürfte die Variation noch größer sein (2013 gab es in England mehr als 8000 Hausarztpraxen) [47]. Derzeit gibt es keine Daten darüber, welcher Anteil der Hausarztpraxen im Vereinigten Königreich Besprechungen zu vulnerablen Familien abhält, wie häufig sie dies tun und mit welchem wahrgenommenen Zweck.

Wie oben beschrieben, haben andere qualitative Studien Hypothesen zu wirksamer Teamarbeit und einrichtungsübergreifender Arbeit in Bezug auf andere Behandelte im Gesundheitswesen oder in Bezug auf vulnerable Kinder in der Sozialen Arbeit oder in multiinstitutionellen Teams entwickelt. Derzeit gibt es keine epidemiologischen Daten zur Wirksamkeit von Besprechungen zu vulnerablen Familien auf die Ergebnisse für Kinder, Jugendliche und ihre Familien in der Primärversorgung; dies lag außerhalb des Rahmens dieser Studie.

5. Schlussfolgerungen

Besprechungen zu vulnerablen Familien wurden in einigen Praxen in England genutzt, um Kinder, Jugendliche und Familien im Blick zu behalten. Wir meinen, dass eine Gelegenheit verpasst wurde: für kollegiale Supervision in diesem schwierigen Bereich und für gemeinsame Entscheidungen darüber, wie der alltägliche Kontakt mit bestimmten vulnerablen Kindern, Jugendlichen und ihren Familien in der Primärversorgung zu gestalten ist. Die Besprechungen für kollegiale Supervision und gemeinsame Entscheidungsfindung zu nutzen, könnte hausärztlich Tätigen helfen, mit dem „Nichtwissen“ umzugehen, das jedem Verdacht auf Misshandlung und Vernachlässigung innewohnt, und die Gefahr des isolierten Arbeitens zu verringern.

Unsere Studie legt nahe, dass es wahrscheinlich noch ein weiter Weg ist, bis Teambesprechungen in der Primärversorgung ihr Potenzial für den Schutz von Kindern und Jugendlichen ausschöpfen. Um dieses Potenzial bestmöglich zu nutzen, werden die Praxen voraussichtlich eine angemessen ausgestattete und qualifizierte Unterstützung benötigen.

Andere Fachkräfte sollten erkennen, dass die Besprechungen ein möglicher Mechanismus sind, um sich in die alltäglichen hausärztlichen Reaktionen auf vulnerable und misshandelte Kinder einzubringen und diese zu unterstützen. Polizei, Kinder- und Jugendhilfe, Bildungswesen und psychiatrische Dienste sollten Informationen in diese Besprechungen einspeisen und auf Anfrage Unterstützung leisten, auch wenn die Teilnahme externer Fachkräfte mehr Probleme verursachen als lösen könnte.

Eine groß angelegte Befragung einer repräsentativen Stichprobe von Hausarztpraxen sollte durchgeführt werden, um die von unserer Studie entwickelten Hypothesen zu überprüfen. Wir brauchen eine Studie, die eine Reihe kleiner, miteinander verknüpfter Evaluationen durchführt, um die wirksamste Art der Durchführung einer Besprechung zu vulnerablen Familien in der Primärversorgung zu ermitteln. Diese sollten epidemiologische Daten aus Krankenakten ebenso wie qualitative Daten umfassen und eine Vergleichsgruppe sowie nach Möglichkeit ein randomisiertes Design einschließen.