Hintergrund

Es ist bekannt, dass die Qualität der Fürsorge während der Entwicklung Einfluss auf eine Vielzahl körperlicher und neurologischer Erkrankungen haben kann [1–5]. Ein wichtiger Faktor für eine gesunde Fürsorge ist die psychische Verfassung der Bezugsperson, die zu ihrer Fähigkeit beitragen kann, einen Säugling oder ein Kind zu versorgen [6]. Bezugspersonen wollen eine angemessene Fürsorge leisten, doch die Ressourcen dafür, sowohl innere (etwa Geduld, Fähigkeiten zur Emotionsregulation und reflexive Funktion) als auch äußere (Zeit, Geld, soziale Unterstützung), sind ungleich verteilt. Das Interesse am Screening auf psychische Probleme von Bezugspersonen, einschließlich perinataler Angst und Depression, wächst [7], und im westlichen Kontext sind zwischen 10 – 22% der Eltern von einer psychischen Störung betroffen [8–10]. Wenn Eltern aufgrund psychischer Störungen mit Schwierigkeiten konfrontiert sind, zeigen sich Berichten zufolge auch bei den Kindern schlechtere Outcomes, darunter höhere Raten psychischer Erkrankungen [11] sowie höhere Raten neurologischer Entwicklungsprobleme [12] und funktionelle Beeinträchtigungen im Schulbesuch und bei schulischen Leistungen [13]. Trotz der vielen Untersuchungen zu perinataler Depression und Angst von Bezugspersonen und ihren Auswirkungen auf Kinder gibt es weniger Forschung zur Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im Kontext der Fürsorge.

Borderline-Persönlichkeitsstörung und Fürsorge

Die BPS betrifft etwa 1–6% der Bevölkerung [14], mit einer Überrepräsentation in psychiatrischen Kontexten von etwa 10–15% [15]. Die Rate der BPS bei Bezugspersonen im klinischen Kontext wird auf etwa 14% geschätzt [16]. Menschen mit BPS erleben mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Reihe negativer Outcomes, darunter Selbstverletzung [17] und Tod durch Suizid [18], sowie eine geringere Lebensqualität [19] und Beziehungsschwierigkeiten [20].

Bislang haben jedoch nur wenige Belege die spezifischen Auswirkungen der BPS auf Erziehungspraktiken untersucht. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Mütter mit BPS mit zunehmender Dauer der Belastung des Säuglings Schwierigkeiten haben könnten, einen belasteten Säugling zu versorgen [21]. Die Forschung legt zudem nahe, dass Mütter mit BPS auf anhaltendes Weinen ihrer Säuglinge mit besonderen subjektiven Schwierigkeiten reagieren könnten [22].

Auch wenn emotionale Dysregulation und inkonsistentes Reagieren bei Bezugspersonen vorkommen können, fehlt es an einem Verständnis der mutmaßlichen Mechanismen hinter gestörten Interaktionen zwischen Bezugsperson und Säugling. Eyden et al. [23] stellen fest: „Wie genau sich Erziehungsstrategien in Mutter-Säugling-Dyaden auflösen, bedarf weiterer Erklärung“ (S. 102). Bemühungen, die zugrunde liegenden Interaktionsmechanismen zu erklären, die in dieser Gruppe zu einer gestörten Fürsorge beitragen, sind besonders wichtig, wenn man bedenkt, dass sich die berichtete Sorge der Bezugspersonen um ihre Kinder in dieser Gruppe nicht von der in anderen Populationen unterscheidet [24–26]. Bezugspersonen mit BPS wollen für ihre Kinder sorgen, doch aufgrund dieser Mechanismen kann ihre Fürsorgefähigkeit untergraben werden.

Rolle der Dissoziation bei Eltern mit BPS

Ein Mechanismus, der als Ursache für inkonsistente Fürsorge vorgeschlagen wurde, ist Dissoziation bzw. dissoziative Fürsorge [27]. Dissoziation lässt sich allgemein als Störung des subjektiven Erlebens in einem psychischen System definieren [28]. Sie kann pathologisch, aber auch nicht klinisch sein [29] sowie akut (State-Dissoziation) oder chronisch (Trait-Dissoziation). Dissoziation gilt insbesondere im Kontext der BPS als bedeutsam; eine neuere Übersicht über bildgebende neurologische Studien weist auf die Bedeutung der Dissoziation für eine Vielzahl von Symptomen und Outcomes hin [30].

Betrachtet man die funktionelle neurologische Forschung zur Dissoziation bei BPS, so gibt es Belege dafür, dass Menschen mit BPS bei induzierter Dissoziation negative emotionale Reaktionen offenbar weniger gut hemmen können und es ihnen offenbar schwerer fällt, sich auf nicht aversive Reize zu konzentrieren [31]. Der Mechanismus der Dissoziation wirkt bei Menschen mit BPS möglicherweise störend, wenn sie versuchen, positives Erziehungsverhalten einzusetzen. Insgesamt ist die Literatur zur Dissoziation und insbesondere zur dissoziativen Fürsorge jedoch dürftig. Dissoziation als phänomenologisches Konstrukt bei Kindern wurde mit schlechten Entwicklungsfortschritten in Verbindung gebracht [32]. Zudem sagt Dissoziation bei Müttern Dissoziation bei Kindern vorher [33]. In erwachsenen Populationen wurde Dissoziation als Symptom der BPS mit mehr suizidalem oder selbstverletzendem Verhalten in Verbindung gebracht und gilt daher als wichtiger Ansatzpunkt für Screening und Intervention [34]. Dissoziation bei Bezugspersonen wurde auch bei Müttern mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) untersucht, wobei mittels funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT) Mütter mit subjektiv stark ausgeprägten dissoziativen Symptomen untersucht wurden, während sie Videos von Trennungssituationen mit Kindern betrachteten [35]. Die Ergebnisse deuten auf eine übermäßige hemmende Aktivität in traumatisierten Populationen hin, was wiederum auf eine Herunterregulierung der emotionalen Sensibilität und vielleicht der aufmerksamen Wahrnehmung schließen lässt. Angesichts der aktuellen Befunde scheint Dissoziation bei Bezugspersonen ein möglicher Ansatzpunkt für Interventionen zu sein, der sowohl an erheblicher Psychopathologie in erwachsenen Populationen als auch an Fürsorgereaktionen beteiligt ist. Allerdings besteht in der Literatur noch eine große Lücke hinsichtlich der Auswirkungen von Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS.

Theorien der Dissoziation bei BPS

Dissoziation in der Population mit BPS ist zwar ein möglicherweise bedenklicher Mechanismus, lässt sich aber nur schwer konzeptualisieren und untersuchen [36]. Ein Grund für diese Schwierigkeit liegt in den unterschiedlichen Definitionen und der unterschiedlichen Bedeutung, die der Dissoziation in diesem Kontext beigemessen wird.

Manche Theoretikerinnen und Theoretiker sehen Dissoziation als grundlegend für die BPS an, die auf drei verschiedenen „Ebenen“ (primär, sekundär und tertiär) auftritt, die alle unterschiedliche Schwierigkeiten verursachen und verschiedene Phänomene umfassen [37]. Andere vertreten ähnliche Ansichten, gehen aber von einer primären und einer sekundären Dissoziation aus, die mit Abwehrprozessen und einer (daraus folgenden) Spaltung innerhalb der Persönlichkeit zusammenhängen, was langfristig zu Schwierigkeiten führt, emotionale Erfahrungen in das alltägliche Funktionieren der Persönlichkeit zu integrieren [38]. In diesem Rahmen ist die BPS eine von mehreren Störungen eines Spektrums, die je nach Schweregrad und Chronizität der „Spaltungen“ der Persönlichkeit auftreten können. Andernorts wird vermutet, dass die BPS ihre Wurzeln in desorganisierten Bindungsmustern haben könnte. Insbesondere wird angenommen, dass Eltern, die sogenannte „verängstigte / ängstigende“ Verhaltensweisen zeigen [39], zur Desorganisation des Säuglings beitragen, wenn die Mutter diese Verhaltensweisen gegenüber dem Säugling zeigt. Diese Verhaltensweisen sind möglicherweise dissoziative Verhaltensweisen, die dissoziative intrapsychische Prozesse beim Elternteil widerspiegeln. Eltern mit BPS könnten diese Verhaltensweisen gegenüber ihren Kindern zeigen, reaktiviert durch die Fürsorgesituation [39]. Eine weitere Erklärung bieten Amos, Furber und Segal [40], die ein integratives Modell von Dissoziation, Trauma und Bindungstheorie vorlegen, mit dem sie die Misshandlung von Kindern theoretisch erklären. In ihrer Arbeit wird Dissoziation als der Mechanismus vorgeschlagen, der einen Wechsel von einer womöglich „adaptiven“ Erziehung zu einer maladaptiven oder missbräuchlichen Erziehung ermöglicht.

An anderer Stelle in der Literatur zu Erwachsenen vermuten manche Forschende, dass die Mehrheit der Menschen mit BPS eine dissoziative Störung haben könnte [41]. Zur begrifflichen Verwirrung trägt zusätzlich der Streit zwischen verschiedenen Perspektiven auf die Ätiologie der Dissoziation bei. Zwei vorherrschende Perspektiven lassen sich ausmachen: die eine geht davon aus, dass Dissoziation „traumabasiert“ ist und unmittelbar mit dem Erleben eines Traumas zusammenhängt, die andere, „soziokognitive“ Erklärung geht davon aus, dass Dissoziation soziokulturell beeinflusst ist (für eine Übersicht siehe [42]).

Manche Forschende vermuten, dass Dissoziation die Behandlungseffekte über verschiedene Störungen hinweg verringert [43], und im Kontext der BPS gibt es Belege dafür, dass Menschen mit stark ausgeprägter Dissoziation weniger gut auf die allgemeine BPS-Behandlung ansprechen [44]. Behandlungsansätze für Menschen mit BPS gehen je nach Ausrichtung entweder passiv oder aktiv auf Dissoziation ein; Leitlinien für die Behandlung von Dissoziation in Populationen mit BPS wurden jedoch erst vor Kurzem entwickelt [45]. Die Schwierigkeiten bei der Behandlung und die unterschiedlichen Perspektiven auf Dissoziation bei BPS führen zu methodischen Schwierigkeiten bei der Erfassung und beim Verständnis der Wirkung von Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS. Insbesondere wurde vermutet, dass Aspekte wie unterschiedliche Traumageschichten, unscharfe Grenzen zwischen Diagnosen und eine unklare Definition von Dissoziation zu Problemen beim Verständnis und bei der Behandlung von Dissoziation in der Population mit BPS führen [46].

Dissoziation und intergenerationales Trauma

Auf der Grundlage verstreuter Forschungsarbeiten lässt sich folgende veranschaulichende Darstellung der Dissoziation und ihres Einflusses auf die intergenerationale Weitergabe von Traumata geben: 1) Desorganisierte Bindung in der Kindheit korreliert stark mit dem Erleben von Dissoziation im Erwachsenenalter [47, 48], 2) BPS korreliert mit dem Erleben desorganisierter Bindung [49], 3) daraus folgt, dass es vielleicht eine Korrelation zwischen dissoziativen Symptomen und BPS über das Erleben „desorganisierter Bindung“ gibt (die selbst als dissoziatives Phänomen konzeptualisiert werden kann [4]). Der Fürsorgekontext kann eine neurobiologisch „vorbereitete“ Situation darstellen, in der Bezugspersonen in Bezug auf ihre Kinder dissoziative Phänomene (erneut) erleben können, 5) dies lässt sich aufgrund der Natur der erlebten Phänomene möglicherweise nicht zutreffend (subjektiv) berichten, wodurch die Fähigkeit der Bezugspersonen beeinträchtigt wird, Hilfe zu suchen und von Interventionen zu profitieren, 6) Kinder können durch dissoziative Fürsorge auf besondere Weise beeinträchtigt werden, da dieses Verhalten das Kind in einen Zustand des „Schreckens ohne Lösung“ [39] versetzt, weil es keine primäre Bezugsperson gibt, auf die es sich für seine Sicherheit verlassen kann. Wenn die Bezugsperson zugleich die Ursache der Angst ist, entsteht für das Kind eine einzigartig belastende Erfahrung [7]; die physiologische Reaktion des Kindes mit erhöhter emotionaler Aktivierung (Versuche, beruhigendes Verhalten hervorzurufen) kann bei der Bezugsperson dissoziative Erfahrungen auslösen, die sich bei BPS als misshandelndes oder schwerwiegend störendes Verhalten äußern können [8]. Die Dissoziation der Bezugsperson wird damit zu dem Mechanismus, auf den unbewusst zurückgegriffen wird, um die Bezugsperson vor einer überwältigenden Erfahrung zu schützen, und der zugleich eine hilfreiche Reparatur verhindert, die zur Regulation des Kindes und möglicherweise auch der Bezugsperson beitragen würde. Dissoziation gilt daher als bedeutsam für die Weitergabe intergenerationaler Traumata. Studien haben gezeigt, dass mütterliche Dissoziation in anderen Populationen mit Dissoziations- und Traumasymptomen bei Kindern zusammenhängt [50]. Aufgrund fehlender kohärenter Perspektiven und methodischer Probleme bleibt die empirische Validierung der Weitergabemechanismen und des BPS-Kontexts jedoch unklar.

Ziele der Studie

Angesichts der fehlenden Klarheit über die Natur der Dissoziation von Bezugspersonen in dieser Population und der theoretischen Bedeutung eines solchen Konstrukts wurde ein Scoping Review durchgeführt, um den aktuellen Stand der Literatur zu erfassen und festzustellen, ob künftige Forschung in diesem Bereich notwendig ist oder nicht.

Diese Studie sollte die vorhandene Literatur zur Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS und zu den Auswirkungen der Dissoziation von Bezugspersonen auf Kinder identifizieren, bewerten und zusammenführen. Insbesondere wurde Folgendes untersucht:

1. Welche theoretischen Modelle der Dissoziation werden zur Untersuchung von Elternschaft bei BPS herangezogen?
2. Welche Arbeiten wurden durchgeführt, um die Rolle der Dissoziation bei dieser Gruppe von Bezugspersonen zu verstehen?
3. Welche Belege gibt es zur Wirkung von Interventionen auf Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS?
4. Wie hängt Dissoziation mit der Weitergabe intergenerationaler psychischer Traumata (von der Bezugsperson an das Kind) zusammen?

Methoden

Rahmen und Registrierung

Dieses Scoping Review verwendete den vom Joanna Briggs Institute für Scoping Reviews empfohlenen Rahmen Population, Konzept und Kontext (PCC) [51], um die Forschungsfragen und Eignungskriterien festzulegen. Das Protokoll dieses Scoping Reviews wurde mithilfe des Tools und Rahmens des Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/V5SHC), das eine transparente Offenlegung des Forschungsprozesses fördert, vorab registriert. Die Leitlinien der Erweiterung der Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses für Scoping Reviews (PRISMA-ScR; [52]) wurden befolgt und eingehalten; eine vollständige Checkliste findet sich im Zusatzmaterial (Supplement 1).

Suchstrategie

Die gewählte Suchstrategie umfasste im Wesentlichen drei Phasen. Die erste Phase war eine Vorabsuche in MEDLINE, der Cochrane-Datenbank systematischer Reviews und JBI Evidence Synthesis, um sicherzustellen, dass keine abgeschlossenen oder laufenden systematischen Reviews oder Scoping Reviews zum Thema Dissoziation im Erziehungskontext bei Menschen mit BPS zu finden waren. In einem zweiten Schritt wurde eine erste begrenzte Suche durchgeführt, um für das Thema relevante Artikel zu finden und genauere Schlüsselbegriffe für die umfassende Suche zu gewinnen. Die Schlüsselbegriffe, im Wesentlichen abgeleitet aus [dissociation AND caregiving / parents AND Borderline Personality Disorder], wurden in diesem Prozess festgelegt; die genauen Schlüsselwörter wurden mithilfe der Thesauri der Datenbanken datenbankspezifisch angepasst (die vollständigen Suchbegriffe finden sich im Zusatzmaterial). Eine Fachbibliothekarin bzw. ein Fachbibliothekar wurde hinzugezogen, um Vollständigkeit sowie die Einbeziehung grauer Literatur und unveröffentlichter Studien sicherzustellen. Schließlich wurde eine Suche in zehn Datenbanken durchgeführt (PubMed, PsycINFO, PsychEXTRA, PubMed Central, PsycArticles, Embase, CINAHL, Scopus, Web of Science, PTSDPubs). Die Suchstrategie, einschließlich der verwendeten Datenbanken und Schlüsselwörter, war angesichts der spezifischen Natur der Forschungsfragen bewusst so breit wie möglich angelegt. Mit anderen Worten: Die Forschenden wollten aufgrund der begrifflichen „Schichten“ (Borderline, Elternschaft, Dissoziation) so viel wie möglich erfassen, zumal Dissoziation wahrscheinlich ein Bereich mit relativ wenig empirischer Forschung, aber vielen theoretischen Diskussionen ist und vielleicht unter anderen Begriffen behandelt wird. Die ersten Suchen wurden am 24/07/2021, 29/07/2021 und 30/07/2021 durchgeführt, und die Ergebnisse wurden zur Zusammenstellung, zum Screening, zum Ausschluss und zur Extraktion in die Software Covidence (www.covidence.org) importiert. Die Suchen wurden so eingestellt, dass sie sich automatisch aktualisierten und der erstverfassenden Person jeden Monat neue Ergebnisse per E-Mail schickten, bis die Daten analysiert und das Screening abgeschlossen war (20/11/2022; n = 32), und wurden fortgesetzt, bis Analyse und Synthese am 24/06/2023 abgeschlossen waren (n = 20). Logikraster mit den für datenbankspezifische Begriffe aufgebauten Suchen finden sich im Zusatzmaterial (Supplement 2).

Einschlusskriterien

Das Review verfolgte bei den eingeschlossenen Studien einen iterativen Ansatz. Dieser Ansatz wurde gewählt, um Literaturangaben auf Grundlage aktualisierter Erkenntnisse dynamisch ein- oder auszuschließen. Da die gewählten Konstrukte voraussichtlich theoretischer Natur waren (statt überwiegend quantitativer Studien), war es wichtig sicherzustellen, dass die Suchstrategie aktualisiert und Artikel ein- oder ausgeschlossen werden konnten, während die Verfassenden ein besseres Verständnis der Konstrukte gewannen. Quellen wurden eingeschlossen, wenn sie 1) Fürsorge, Dissoziation und BPS erwähnten und 2) sich auf Interaktionen oder Pathologie der Bezugspersonen statt auf Outcomes der Kinder konzentrierten. Studien, die BPS erwähnten, sich aber nicht ausschließlich auf diese Diagnose konzentrierten, wurden eingeschlossen. Alle Studien, die Dissoziation erwähnten, wurden zunächst eingeschlossen. Studien, die Konstrukte erwähnten, die auf dissoziative Phänomene hinweisen (insbesondere Depersonalisation, Derealisation, Freeze-Reaktionen, Halluzinationen), sei es in den theoretischen Überlegungen und erklärenden (interpretativen) Hypothesen in der Diskussion, sei es durch eine explizitere Erwähnung oder Messung der Dissoziation von Bezugspersonen, wurden eingeschlossen. Studien, die Konstrukte im Zusammenhang mit sogenannter nicht pathologischer Dissoziation erwähnten, insbesondere Tagträumen und Absorption, wurden ebenfalls in das Review aufgenommen, mit der Begründung, dass diese Verhaltensweisen eine Dissoziation darstellen können, die in einem Beziehungskontext problematisch oder abwehrend sein kann. Bei der iterativen Überprüfung der Einschlusskriterien wurde entschieden, alle Studien einzuschließen, die Instrumente zur Erfassung der Interaktion von Bezugspersonen verwendeten, bei denen die Codierung der Interaktionen auf dissoziative Verhaltensweisen hindeutete und Rohdaten vorlagen. Hintergrund war der häufige Verweis auf „feindselig / hilflose“ Fürsorge [53], wobei der Originalartikel das Paradigma „feindselig / hilflos“ auf dissoziierte innere Arbeitsmodelle gründete. Eine vollständige Darlegung der Feinheiten dieser Theorien würde den Rahmen des vorliegenden Artikels sprengen; Instrumente, die Konstrukte von Feindseligkeit / Hilflosigkeit erfassen oder einschließen (vor allem AMBIANCE [54]), wurden jedoch als teilweise verhaltensbezogene oder phänomenologische Maße der „Dissoziation“ eingestuft und daher eingeschlossen. Diese Entscheidung wurde getroffen, um die relevante Literatur vollständig zu erfassen, in der Dissoziation möglicherweise nicht ausdrücklich im Mittelpunkt der Diskussion stand, in der Population aber dennoch in gewissem Umfang gemessen worden sein könnte. Graue Literatur, einschließlich Fallstudien, Studien und theoretischer Artikel, wurde vollständig eingeschlossen.

Auswahl der Studien

Da die Verfassenden, wie oben ausgeführt, die Auffassung vertreten, dass „Dissoziation“ ein Konstrukt von erheblicher Heterogenität ist, wurde die Definition von Dissoziation für die Studie erweitert. A-priori- und A-posteriori-Definitionen wurden daher ebenso akzeptiert wie Studien, die Dissoziation andeuteten, statt ausdrücklich darüber zu schreiben. Bei der Erstellung einer systematischen Übersicht über die Literatur bestand das Ziel darin, alle relevanten Informationen zusammenzutragen und zu synthetisieren.

Ein Teil der Daten wurde in den Phasen der Eignungsprüfung anhand von Titel und Abstract sowie anhand des Volltexts von zwei Begutachtenden gesichtet, um Verzerrungen bei der Datenauswahl zu begrenzen und die Interrater-Reliabilität zu bestimmen. In der Phase von Titel und Abstract wurden n = 50 Datensätze gemeinsam gesichtet. Es zeigte sich eine gute Interrater-Reliabilität (k = 0.96), und Meinungsverschiedenheiten wurden besprochen und alle ausgeräumt. Für die Volltextphase wurde ein Dokument zu den Einschlusskriterien erarbeitet, um die Interrater-Reliabilität zu verbessern. Eine Zufallsauswahl der Datensätze wurde gemeinsam gesichtet (n = 20). Bei 85% der Datensätze (n = 17) wurde Übereinstimmung festgestellt. Meinungsverschiedenheiten wurden im Gespräch ausgeräumt, sodass keine weitere begutachtende Person erforderlich war. Der Screeningprozess ist im PRISMA-Flussdiagramm (Abb. 1) dargestellt. Zweihundertsechsunddreißig (n = 236) Studien wurden für das Volltextscreening beibehalten, wobei zweihundertsechzehn (n = 216) in dieser Phase ausgeschlossen und insgesamt zwanzig (n = 20) Artikel für die Extraktion beibehalten wurden. Alle für die Volltextextraktion ausgewählten Studien waren, mit Ausnahme von zwei Buchkapiteln, Zeitschriftenartikel; keine davon war graue Literatur oder ein Regierungsbericht. Die Gründe für den Ausschluss in der Volltextphase sind in Abb. 1 unten aufgeführt.

Datenextraktion

Als analytischer Rahmen diente die Methode des Scoping Reviews, wie sie in [51] beschrieben ist. Das Review ordnete die Daten daher in einer Datenerfassungstabelle. Die Datenerfassungstabelle ist vollständig im Zusatzmaterial (Supplement 3) wiedergegeben; eine gekürzte Fassung der Tabelle findet sich unten (Tabelle 1). Die eingeschlossenen Studien verwendeten unterschiedliche Methoden und berichteten über verschiedene Aspekte der Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind; einige Artikel waren theoretisch, einige verwendeten Mixed Methods. Angesichts der Heterogenität der eingeschlossenen Studien wurden die Daten, wo möglich, mithilfe der Datenerfassungstabelle extrahiert, Ergebnisse wurden jedoch nicht ausgeschlossen, wenn keine Daten vorlagen. So war beispielsweise zu erwarten, dass qualitative Studien mit theoretischem Schwerpunkt Beschreibungen der Dissoziation und Theorien zu diesem Konstrukt liefern; sie wurden aber nicht ausgeschlossen, wenn sie keine Messinstrumente für Dissoziation enthielten. Zu den extrahierten Daten gehörten die Literaturangabe, das Studiendesign, die Studienziele, die Population, die Instrumente und die Methodik sowie eine kurze Übersicht über relevante Ergebnisse, die Schlussfolgerungen der Verfassenden und mögliche Limitationen der Studie. Die Dokumentation der Erfassungstabelle folgte entsprechend den übergeordneten Zielen eines Scoping Reviews einem iterativen Ansatz, da zunächst nicht klar war, welche Daten gefunden würden. Der iterative Aufbau der Datenerfassungstabelle ermöglichte eine flexible Überarbeitung und damit ein anpassungsfähiges Verständnis des vorliegenden Materials, sodass eine vollständigere Landkarte der relevanten Forschung entstand.

Zudem wurde eine deskriptive Analyse der Daten vorgenommen, um die Ergebnisse im Hinblick auf die Forschungsfragen besser zu konkretisieren. In diesem Prozess wurden die Daten zusätzlich nach den Dissoziationsmaßen geordnet, sofern ein Instrument genannt wurde (Tabelle 2), sowie danach, ob und wie jede Studie eine Theorie der Dissoziation formulierte und wie sich dies auf die Studie und die Interpretation der Ergebnisse auswirkte (Tabelle 3). Die Erstellung dieser Tabellen orientierte sich an ähnlichen Scoping Reviews, die theoretische Fragen beantworten [69]. Schließlich wurde angesichts des Ziels der Studie, die Belege zur Dissoziation und zum Interesse der Literatur an ihr als relevanter Variable, sowohl für Interventionen als auch als möglicher Mechanismus der intergenerationalen Weitergabe von Traumata, zu kartieren, eine letzte Tabelle erstellt, um die Ergebnisse im Hinblick auf diese Fragen zusammenzufassen, sofern die Studie eine Definition oder Theorie der Dissoziation anbot (Tabelle 4). Es wurde keine Bewertung des Verzerrungsrisikos vorgenommen. Dies entsprach den Leitlinien von [51] zu Scoping Reviews und wird als Limitation der vorliegenden Studie weiter erörtert.

Thematische Analyse

Es wurde eine thematische Analyse durchgeführt, um die qualitativen Daten auszuwerten, insbesondere im Hinblick auf die Rolle der Dissoziation bei der intergenerationalen Weitergabe psychischer Traumata. Angesichts der breit gefassten Forschungsfragen wurden ganze Studien analysiert, um zu verstehen, wie Forschende Dissoziation und ihre Bedeutung für intergenerationale Traumata in der Population mit BPS konzeptualisierten, überprüften und darüber nachdachten. Die Analyse folgte einem essentialistischen / realistischen Paradigma, richtete sich aber sowohl auf die semantische als auch auf die implizite Ebene der Daten; die Bedeutung im Text wurde sowohl aus den berichteten Daten gewonnen als auch auf impliziter Ebene in Bezug auf die interessierenden Variablen untersucht. So wurde etwa bei Studien, in denen Bezugspersonen beobachtet wurden, wie bei Kiel et al. [21], die Perspektive „dissoziativer“ Fürsorge angelegt und der Inhalt auf eine latente Erörterung des interessierenden Konzepts bzw. der interessierenden Konzepte hin untersucht.

Die in diesem Artikel eingenommene Position erkennt an, dass unterschiedliche Perspektiven genutzt werden können, um ein Verständnis der zugrunde liegenden Phänomene zu konstruieren. Die Darstellung in jeder eingeschlossenen Quelle wurde als abhängig von Kontextfaktoren betrachtet, etwa: der theoretischen Haltung der Forschenden zu dem beobachteten Konstrukt bzw. den beobachteten Konstrukten, der Methodik der jeweiligen Studie, einschließlich der Messung und Erfassung von Dissoziation, und breiteren Kontexten wie dem akademischen Klima und dem Zweck der Forschung. Die vorliegende Studie wollte daher das Wissen über Dissoziation durch die Gegenüberstellung von Quellen erweitern, mit dem Ziel, eine weitere Grundlage für die Überprüfung und Verfeinerung des Wissens über die betreffenden Gegenstände zu schaffen: die Dissoziation im Kontext von Bezugspersonen mit BPS. Auch wenn dies über den Rahmen dieses Artikels hinausgeht, ist dieser Ansatz damit vereinbar, metatheoretische Perspektiven auf die interessierenden Konstrukte anzubieten, und beruht auf der Annahme, dass Dissoziation ein eigenes Wesen hat und eine „reale“ Wirkung auf Bezugspersonen und ihre Interaktionen mit Kindern ausübt.

Die thematische Analyse folgte [70] und wurde im oben beschriebenen erkenntnistheoretischen Paradigma durchgeführt. In diesem Rahmen untersuchten die Forschenden latente und manifeste Themen mithilfe einer theoretischen thematischen Analyse – einer nicht traditionellen, sich aber nicht gegenseitig ausschließenden Kombination von Paradigmen ([70], S. 14). So wurde beispielsweise jede Studie in breite Themen zerlegt; die Ergebnisse wurden dann Studie für Studie miteinander verglichen, und die Studien wurden mit aktualisierten Informationen aus anderen Studien erneut gesichtet. Auf diese Weise erhielten Studien, die Dissoziation nur beiläufig erwähnten, die Einschlusskriterien aber durch manifeste Inhalte erfüllten, die eine latente „Dissoziation“ widerspiegelten, ebenso viel Aufmerksamkeit wie Studien, in denen Dissoziation eine ausdrücklich interessierende Variable oder ein ausdrücklich interessierendes theoretisches Konstrukt war. Aktualisierte Informationen wurden dynamisch genutzt, um das Material erneut zu sichten, was einen iterativen Umgang mit dem Datensatz und damit eine umfassendere Analyse der Literatur ermöglichte: Bot beispielsweise eine Studie eine Sicht auf Dissoziation als Abwehr gegen psychischen Schmerz, wurden andere Ergebnisse erneut daraufhin gesichtet, ob Dissoziation im selben Kontext verwendet wurde oder nicht. Dieser Ansatz wurde aufgrund der Heterogenität des Konstrukts bzw. der Konstrukte und des Zwecks des Scoping Reviews gewählt, und man ging davon aus, dass er eine kohärente Kartierung der Ideen ermöglicht.

Auf der Grundlage dieser Prinzipien wurden die Daten (die eingeschlossenen Texte) in Phasen analysiert, die dem Paradigma von Braun & Clarke [70] entsprechen: 1) Die Daten wurden gelesen und wiederholt gelesen; 2) alle relevanten Passagen wurden extrahiert und bildeten die Roh-„Daten“ für die Analyse; 3) diese Daten wurden kontextualisiert und im Hinblick auf ihre Kategorisierung der Dissoziation codiert (Bezeichnungen vergeben), einschließlich Funktion, Ätiologie und Wirkung sowie der Art und Weise, wie über Dissoziation gesprochen wurde; 4) die Daten wurden erneut nach den codierten „Themen“ durchsucht, um Querverweise herzustellen und iterativ eine über die Studien hinweg konsistente „Landkarte“ relevanter Themen zu erstellen. Neue Themen wurden identifiziert, wenn sich codierte Daten über Studien hinweg wiederholten und wenn codiertes Material sowohl eine andere Perspektive auf bereits identifizierte („thematisierte“) Informationen bot als auch zugleich eine eigenständige Einheit innerhalb der Daten darstellte. So wurden beispielsweise kontrastierende codierte Daten (z. B. eine Definition von Dissoziation unter widersprüchlichen Paradigmen) unter einem Thema „Dissoziation als verwirrend“ zusammengefasst; eigene Themen wurden nur dann identifiziert, wenn die Daten keinen Bezug zueinander hatten, statt kontrastierend oder widersprüchlich zu sein. Verzerrungen durch die Forschenden wurden insofern berücksichtigt, als die Perspektiven und Lesarten der forschenden Person die dargestellten Themen aktiv konstruierten. Dies wurde als Stärke und als Limitation der Studie betrachtet (siehe unten in der Diskussion). Die in der Analyse entwickelten Themen waren daher von der Synthese unterschiedlicher Denkschulen durch die erstverfassende Person sowie von der Anerkennung grundlegender Unterschiede zwischen metapsychologischen Paradigmen beeinflusst.

Ergebnisse

Auswahl der Studien

Von den 5.087 gesichteten Titeln und Abstracts wurden 236 Volltexte geprüft, wobei schließlich 20 Datensätze die Kriterien für den Einschluss in das Review erfüllten (siehe Abb. 1). Aufgrund der begrifflichen Unklarheit rund um BPS und Dissoziation wurden einige Datensätze mit abweichenden Instrumenten und Definitionen eingeschlossen, da ihre Definitionen der untersuchten Konstrukte mit den für die vorliegende Studie interessierenden Konstrukten übereinstimmten. Zudem wurden alle Datensätze, die das AMBIANCE-Instrument verwendeten, manuell gesichtet (n = 46). AMBIANCE ist ein Beobachtungsinstrument der Eltern-Kind-Interaktion, das entwickelt wurde, um Verhaltensweisen in Mutter-Kind-Dyaden mit erhöhtem Risiko zu erfassen. Einer der fünf erfassten Bereiche mütterlichen Verhaltens ist die Subskala „ängstlich/desorientiert“. Diese Subskala stellt eine Unterteilung des theoretischen Konstrukts dar, das in der Arbeit von Hesse und Main [39] vorgeschlagen wurde, die „verängstigte / ängstigende“ Verhaltensweisen zusammenfassen und argumentieren, dass diese Verhaltensweisen zur Desorganisation des Säuglings beitragen, wenn die Mutter sie gegenüber dem Säugling zeigt. Die Subskala „ängstlich/desorientiert“ umfasst die „ängstigenden“ Verhaltensweisen nach Main und Hesse, von denen angenommen wird, dass sie zur Desorganisation des Säuglings beitragen. Diese Verhaltensweisen sind möglicherweise dissoziative Verhaltensweisen und spiegeln vermutlich dissoziative intrapsychische Prozesse bei der Mutter wider; daher wurden diese Datensätze gesichtet, da sie so konzipiert waren, dass sie im Grunde dissoziatives Verhalten von Bezugspersonen erfassen, unabhängig davon, ob die Definition des in der Studie untersuchten Konstrukts ausdrücklich als Dissoziation bezeichnet wurde. Eine Übersicht über die Instrumente und Studiendesigns findet sich in Tabelle 1. Alle Studien wurden in begutachteten Fachzeitschriften veröffentlicht, mit Ausnahme von zweien, die als Buchkapitel erschienen [62, 71]. Drei Studien [56, 58] verwendeten dieselben Studienteilnehmenden und Daten; zudem verwendete [59] diese Daten und eine zweite Kohorte.

Merkmale der Studien

Von den 20 eingeschlossenen Studien wurden 10 (50%) in den Vereinigten Staaten durchgeführt, 3 (15%) in Italien, 3 (15%) im Vereinigten Königreich und je 1 (5%) in Kanada, Spanien, der Türkei und Deutschland. Drei Studien (15%) wurden in den letzten 5 Jahren veröffentlicht, die älteste im Jahr 2000. Zehn Studien (50%) waren experimentell. Von diesen experimentellen Studien hatten 6 (60%) ein quasi-experimentelles Mixed-Methods-Design, 3 (30%) waren Mixed-Methods-Kohortenstudien und 1 (10%) war eine Latent-Class-Analyse eines Instruments. Bei allen 10 experimentellen oder quasi-experimentellen Studien wurden Instrumente bei Müttern und ihren Kindern zu verschiedenen Zeitpunkten angewandt; fünf (50%) wurden mit Mutter-Säugling-Dyaden durchgeführt, drei (30%) mit Mutter-Kind-Dyaden, eine (10%) mit Mutter-Jugendlichen-Dyaden und eine (10%) mit unklaren „Familie-Kind“-Dyaden, bei denen nicht angegeben wurde, wer die maßgebliche Bezugsperson war (Mutter, Vater oder andere). Die Stichprobengrößen in den quantitativen Studien reichten von 32 bis 1.598. Von den 20 eingeschlossenen Studien boten nur acht (40%) eine Definition der Dissoziation und ein theoretisches Modell an.

Theoretisches Verständnis der Dissoziation in der Zielpopulation

Entsprechend den oben beschriebenen Methoden wurde das theoretische Verständnis der Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS kartiert (siehe Tabelle 3 für Einzelheiten zu den Theorien der Dissoziation). Neun der 20 eingeschlossenen Quellen (45%) boten keine Theorie der Dissoziation und keine Definition des Konstrukts an. Für die übrigen 11 Quellen zeigt Tabelle 3 die Aufschlüsselung der Theorien. Die am häufigsten angebotene Definition oder Theorie der Dissoziation war eine DSM-Definition (n = 3, 28%). Die erste Studie in dieser Kategorie [60] untersuchte die Rolle der Dissoziation in einer Population von Müttern und ihren Kindern. Die Studie wurde trotz fehlender ausdrücklicher Bezugnahme auf BPS eingeschlossen, da sie in der breiteren Literatur präsent ist und eine Theorie zu den Auswirkungen der längsschnittlichen Weitergabe von Traumata zwischen Eltern und Kindern vertritt [72, 73]. Diese Studie wurde als Studie mit DSM-Definition der Dissoziation eingeordnet; es war jedoch offensichtlich, dass Dissoziation in dieser Quelle der „Theorie des Verratstraumas“ untergeordnet sein könnte. Aus diesem Grund wurde der Datensatz in Tabelle 3 zweimal aufgeführt. Die zweite Studie [61] maß und untersuchte Dissoziation auf der Grundlage einer DSM-Definition, konzentrierte sich aber auf mütterliches „dissoziatives Verhalten“, gemessen mit der Dissociative Experiences Scale (DES; [74]), einer Selbstberichtsskala zu dissoziativen Erfahrungen. Diese Studie wies mehrere methodische Probleme auf, die von den Verfassenden benannt und in der Diskussion weiter erörtert werden. Die letzte Quelle [66] untersuchte Dissoziation als interessierende Variable, wiederum mit der DES, aber in einem breiteren familiären Kontext. Die Studie erfüllte die Einschlusskriterien, da sie Dissoziation als interessierende Variable untersuchte und Hypothesen zu verschiedenen „Typen“ dissoziativer Familienstrukturen aufstellte, die zur Psychopathologie bei den Kindern beitragen können. Obwohl Dissoziation theoretisch mit der DSM-Definition kontextualisiert wurde, schien sie in der Quelle unterschiedliche „Bedeutungen“ anzunehmen; dies wird unten in der Diskussion ausführlicher erörtert. Vollständige Angaben zu Messung, theoretischen Perspektiven und Zielen der eingeschlossenen Quellen finden sich in den Tabellen 1, 2 und 3.

Die zweithäufigste theoretische Position bestand darin, das Thema anderen Konstrukten unterzuordnen (n = 2, 18%). In einer dieser beiden Quellen [25] wurde Dissoziation als Symptom der BPS eingeordnet, ohne weitere Erörterung oder Definition. Die BPS-Diagnose entsprach einer DSM-Charakterisierung; die Quelle bot jedoch keine theoretische Position, da keine Definition von Dissoziation angeboten wurde. Dissoziation war somit ein Symptom der BPS, und es wurde keine Theorie angeboten, um zu verstehen, wie oder warum Dissoziation auftritt. Die zweite Quelle [39] nutzte Dissoziation, um einen Weg der intergenerationalen Weitergabe von Traumata zu konzeptualisieren, und ordnete Dissoziation den eigens entwickelten Codierkriterien zur Klassifizierung dissoziativer Verhaltensweisen von Eltern unter, zusammen mit ängstigendem oder verängstigtem Verhalten („FR-Codierung“ genannt). Dies war ein neuartiges Argument zur theoretischen und praktischen Bedeutung der Messung dissoziativen Verhaltens; eine formale Definition wurde jedoch nicht angeboten, sodass Dissoziation als ihrem eigenen Konstrukt (FR-Verhalten) „untergeordnet“ eingestuft wurde, das seither in der Literatur klinisch bedeutsam geworden ist.

Anschließend nutzten zwei Quellen (18%) derselben verfassenden Person [36, 62] die Bindungstheorie, um Dissoziation zu verorten, wobei sie sich auf die Natur der Dissoziation in Bezug auf Bindungsbeziehungen konzentrierten. Sie entwickeln eine Theorie der Dissoziation, die Bindungsbeziehungen für eine bestimmte Art von Dissoziation in den Mittelpunkt stellt. Beide Quellen boten auch ein psychoneurobiologisches Verständnis der Dissoziation an; die Bindungstheorie diente jedoch dazu, die Bedeutung der Dissoziation zu konzeptualisieren, während die psychoneurobiologischen Korrelate oder Grundlagen als Belege für Ursachen und Wirkungen der Dissoziation in diesem Kontext angeführt wurden; daher wurden die Quellen so eingeordnet, dass sie Dissoziation in erster Linie in einem Bindungskontext verorten.

Eine Quelle (9%) bestimmte Dissoziation als neurobiologisches Geschehen und lieferte eine fundierte Beschreibung und Erörterung des Mechanismus. Schore [67] bot in einem Artikel, der sich der theoretischen Weiterentwicklung und Integration der vorhandenen Literatur widmete, eine Grundlage, um Dissoziation als Mechanismus und Symptom zu verstehen. Obwohl die Studie sich nicht ausdrücklich auf BPS konzentrierte, wird BPS (oder eine Teilmenge der BPS-Diagnosen) darin als Anpassung an frühe Widrigkeiten konzeptualisiert und als dissoziativer Prozess betrachtet. Die angebotene Beschreibung der Dissoziation in Populationen von Bezugspersonen wurzelt in einem breiteren Verständnis der „Bindungstheorie“. Angesichts des interdisziplinären Charakters der Quelle und der gründlichen Erklärung des neurobiologischen Mechanismus und der Wirkungen der Dissoziation in Bezug auf Fürsorgebeziehungen wurde der neurobiologische Ansatz jedoch als vorherrschendes Paradigma betrachtet.

Eine Quelle (9%) kontextualisierte Dissoziation innerhalb eines neuropsychoanalytischen theoretischen Paradigmas [65]. Mucci bietet eine Sicht auf Dissoziation, die die Bedeutung dieses Mechanismus für die Entstehung der Borderline-Psychopathologie betont und das Phänomen in einem psychoanalytischen Rahmen konzeptualisiert, der mit moderner neurowissenschaftlicher Forschung verbunden ist: der Neuropsychoanalyse.

Eine weitere Quelle (9%) bot einen spezifischen Rahmen an, die Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit (TSDP), um das Nachdenken über Dissoziation und ihre Rolle in der Zielpopulation zu ordnen [64]. In ihrem theoretischen Positionspapier unternehmen die Verfassenden eine nicht-systematische Übersicht über Belege zu BPS, Bindungsstilen, emotionaler Dysregulation und frühen Lebenserfahrungen und integrieren diese Ideen mithilfe der TSDP.

Schließlich nutzte eine Quelle (9%) die Perspektive der relationalen Psychoanalyse, um einen nicht-systematischen Überblick über die BPS und Behandlungsempfehlungen zu geben. Darin wird angenommen, dass Dissoziation ein Schlüsselkonzept bei der intergenerationalen Weitergabe von Traumata ist [55]. Die verfassende Person legt eine Zusammenfassung der vorhandenen Forschung vor und beschreibt Situationen der „Doppelbindung“, in denen ein Kind mit bedrohlichem Verhalten einer Bindungsperson konfrontiert ist, was es in die „Doppelbindung“ bringt, keinen „sicheren“ Weg zur Befriedigung seiner Bedürfnisse zu haben. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass dies bei Kindern Dissoziation auslöst und dass Bezugspersonen dissoziierte innere Systeme aufweisen, die zu inkonsistentem Verhalten gegenüber ihren Kindern beitragen.

Von den übrigen 9 Quellen, die keine theoretische Grundlage für Dissoziation boten und den Mechanismus nur beiläufig oder implizit erwähnten, waren vier (45%) nicht randomisierte experimentelle (Kohorten-)Studien [21, 56, 58, 59]; zwei (22%) waren nicht-systematische Übersichts- und Zusammenfassungsquellen [63, 68]; eine (11%) war eine Analyse eines bestehenden Instruments, des AMBIANCE, mittels Modellierung latenter Merkmale [57]; eine (11%) ein Kommentar zu einer eingeschlossenen Studie ( [27]; Kommentar zu [68]); und eine (11%) war eine Kohortenstudie [26].

Von den 20 eingeschlossenen Quellen befasste sich keine mit Interventionen zur Verringerung der Dissoziation bei Bezugspersonen oder mit der Wirkung von Interventionen auf kindliche Outcomes wie Bindungsdesorganisation oder Dissoziation. Tabelle 1 gibt die auf Dissoziation bezogenen Ergebnisse aller 20 Quellen wieder.

Thematische Analyse

Um den Zusammenhang zwischen Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS und den intergenerationalen Auswirkungen auf ihre Kinder zu untersuchen und um zu verstehen, wie Forschende Dissoziation theoretisch auffassten, wurde eine thematische Analyse durchgeführt. Von Bedeutung war, ob Dissoziation als ausdrückliches und theoretisch wichtiges Konstrukt sowie als beobachteter Bestandteil des Verhaltens von Bezugspersonen verwendet wurde oder nicht, oder umgekehrt als impliziter Mechanismus oder Antrieb dieser Prozesse. Besonders wichtig war die Präsenz der Dissoziation als relevante Idee in der breiteren Literatur bei relativ geringem ausdrücklichem Fokus darauf, ebenso wie die Bedeutung oder fehlende Bedeutung der Dissoziation für die Erklärung anderer Phänomene. Im Zuge der Analyse wurden vier unterschiedliche Themen entwickelt. Die vier Themen spiegelten Folgendes wider: das durchgängige Fehlen der Perspektiven von Bezugspersonen in der Literatur; die Bedeutung von Verwirrung als Kernaspekt dissoziativen Erlebens in der Population und in den Interaktionen zwischen Bezugsperson und Säugling; die Sicht auf Dissoziation als Schlüsselaspekt der intergenerationalen Weitergabe von Traumata in der Population; und schließlich die Auffassung von Dissoziation als grundlegend unterbrechendem Prozess, durch den eine Reihe von Prozessen (Entwicklung, Sprache, Beziehungen, Wahrnehmung des Selbst und anderer) beeinträchtigt werden kann, sowohl bei Bezugspersonen als auch durch Weitergabe an Säuglinge.

Thema: fehlende Perspektiven der Bezugspersonen

Das am häufigsten auftretende Thema war der Fokus auf die Beschreibung des Erlebens von Säuglingen und möglicher Entwicklungsverläufe statt auf das subjektive oder gelebte Erleben der Bezugspersonen. Die meisten Quellen bezogen Dissoziation als relevante Variable der Bezugsperson in die berichteten Ergebnisse oder die theoretische Diskussion ein (n = 11); es gab jedoch deutliche Schwierigkeiten, eine klare theoretische und empirische Grundlage für dissoziatives Verhalten von Bezugspersonen zu bestimmen. Nur 5 der Quellen, die Dissoziation direkt maßen, boten ein klares Verständnis des Konstrukts.

Die fehlende Klarheit zeigte sich darin, dass in verschiedenen Bereichen Verbindungen hergestellt wurden, ihre weitere Ausarbeitung aber schwierig blieb. Hesse und Main [39] vermuten, dass dissoziatives Verhalten von Bezugspersonen zur Desorganisation des Säuglings führt. Hobson et al. [58, 59] schlagen vor und beobachten, dass die Desorganisation des Säuglings möglicherweise auf dissoziierte Geisteszustände hindeutet. Liotti [36, 62] vermutete, dass desorganisierte Verhaltensweisen von Säuglingen (phänotypisch) der Dissoziation bei Erwachsenen ähneln. Crandell et al. [56] zeigten, dass Säuglinge von Müttern mit BPS häufiger „benommene“ Blicke zeigten, was auf eine Desorganisation emotionaler Prozesse hindeutet, als Säuglinge gesunder Kontrollpersonen. Liotti vermutet, dass Bezugspersonen mit BPS von einer entwicklungsbedingten Desorganisation betroffen sind und dass sich das in dieser Gruppe auftretende dissoziative Verhalten mit dem Verhalten desorganisierter Säuglinge überschneidet. Lewis et al. [61] legen einen Zusammenhang zwischen Dissoziation bei Müttern und härteren Erziehungspraktiken nahe, die mit der Entwicklung desorganisierter Bindung in Verbindung stehen.

In den gefundenen Quellen waren Dissoziation und desorganisierte Bindung eindeutig miteinander verknüpft. Es wurden Entwicklungslinien zwischen BPS und Dissoziation gezogen, und Mosquera et al. [64] vermuten, dass die BPS oder ein Subtyp der BPS eine dissoziative Störung sein könnte. Trotz all dieser Verbindungen zwischen Desorganisation, Dissoziation und BPS schien das Fehlen einer klaren Theorie den Blick einzuengen, sodass das subjektive Erleben der Bezugspersonen nicht weiter ausgearbeitet wurde. Es fehlten auch Informationen darüber, ob Dissoziation im Bindungskontext im Vergleich zu Kontexten außerhalb davon einzigartig oder anders ausgeprägt war.

Das Erleben der Säuglinge wurde als so schmerzhaft angesehen, dass es eine „Abwehr“ auslöst, der „Schmerz“ der Bezugspersonen wurde jedoch nicht untersucht. Lyons-Ruth [27] fragt sich, ob unterschiedliche Erziehungsstile für unterschiedliche Störungen charakteristisch sein könnten, und empfiehlt künftige Forschung in diesem Bereich, was darauf hindeutet, wie wichtig es ist, das Erleben der Eltern zu verstehen:

Die Verfügbarkeit [von Beobachtungsinstrumenten für Erziehungsverhalten] eröffnet eine Reihe theoretischer Fragen zur weiteren Erkundung, etwa ob es bestimmte Arten von Störungen der frühen Kommunikation gibt (d. h. ängstigend vs. dissoziativ vs. rollenkonfus), die für Eltern mit unterschiedlichen Arten von Störungen besonders charakteristisch sind. (S. 2)

Der Fokus bleibt jedoch zumindest teilweise auf der intersubjektiven Qualität des Elternteils im Zusammenspiel mit dem Säugling. Das Erleben des Elternteils wird als „dissoziativ“ gekennzeichnet, doch das subjektive Erleben fehlt. Schore und Mucci [65, 67] bezeichnen Dissoziation, sowohl bei Bezugspersonen als auch bei Kindern, als einen „abtötenden“ Prozess. Schore [67] schreibt: „Klinisch wird Dissoziation beschrieben als ‚eine Unterwerfung unter und Ergebung in die Unausweichlichkeit einer überwältigenden, ja psychisch abtötenden Gefahr‘ (Davies & Frawley, 1994, S. 65).“ (S. 232).

In ähnlicher Weise bezeichnet Mucci [65] Dissoziation als „affektabtötend“ und legt nahe, dass bindungsbezogene Traumata sowohl „… eine beeinträchtigte Fähigkeit zur Regulation belastender Affekte als auch ein übermäßiges Vertrauen auf die affektabtötende Abwehr der pathologischen Dissoziation“ verursachen (S. 101).

Die subjektive Qualität des Erlebens der Mutter wird nicht untersucht, ebenso wenig ihr emotionaler Zustand.

Liotti [36] beschreibt ebenso Eltern „mit einem ‚toten‘ Blick, ohne zu blinzeln, angesichts des Hilfeschreis des Säuglings“ (S. 478). Haltigan [57] nimmt als Operationalisierung dissoziativen Verhaltens bei Müttern auf: „Abgestumpfter oder verflachter Affekt, der der Interaktion ein Gefühl der Leere verleiht“ (S. 263). Schore [67] zitiert einen erschütternden Bericht über eine Mutter und ihr Baby:

Während einer Testsitzung beginnt ihr Baby zu weinen. Es ist ein heiseres, unheimliches Weinen . . . Auf dem Band sehen wir das Baby in den Armen der Mutter hoffnungslos schreien; es wendet sich nicht seiner Mutter zu, um Trost zu suchen. Die Mutter wirkt abwesend, in sich selbst versunken. Sie macht eine geistesabwesende Geste, um das Baby zu trösten, und gibt dann auf. Sie schaut weg … Im Hintergrund hören wir die Stimme von Mrs. Adelson, die die Mutter sanft ermutigt. „Was tun Sie, um Mary zu trösten, wenn sie so weint?“ (Die Mutter) murmelt etwas Unverständliches. . . Als wir uns dieses Band später ansahen . . . sagten wir ungläubig zueinander: „Es ist, als würde diese Mutter das Weinen ihres Babys nicht hören.“ (zitiert in Barach, 1991, S. 119) (S. 218)

So anschaulich dies auch ist, die Perspektive der Mütter fehlt. Es ist, als würde sie nicht berücksichtigt – oder nur als Verlängerung ihres Babys. Tatsächlich untersucht keine der eingeschlossenen Quellen das subjektive Erleben der Bezugspersonen, abgesehen von einer Beschreibung der Abwesenheit. Das Fehlen subjektiver Beschreibungen könnte mit angenommenen Schwierigkeiten bei der Integration von Erinnerungen im dissoziierten Zustand zusammenhängen; ohne ein Verständnis des subjektiven Erlebens wird jedoch auch der Schmerz der Bezugspersonen ins Nichtexistente verbannt.

Thema: Verwirrung als Kernbestandteil der Dissoziation

Die Forschenden schienen Dissoziation auf unterschiedliche Weise zu klassifizieren, was Verwirrung verbreitete und die verworrene Natur des Gegenstands zeigte. Manche Verfassende beschrieben Dissoziation als ein Phänomen, das auf einem Kontinuum auftritt und phänomenologisch heterogen ist; Mucci [65] geht beispielsweise direkt darauf ein.

Dissoziation ist sicherlich weder „absichtlich und gewollt“ noch näher am bewussten Spektrum und äußert sich tatsächlich in einem Kontinuum von Schweregraden bis hin zu einer tatsächlichen Verwechslung von Realität und Irrealität, wie bei der Psychose. (S. 88)

Mucci vermutet, dass Dissoziation auf einem Spektrum auftritt und anderen diagnostischen Überlegungen zugrunde liegt. Ein anderes Verständnis bietet Liotti [62].

Diese Längsschnittstudien stützen nachdrücklich die Auffassung, dass pathologische Dissoziation nicht als oberes Ende eines Kontinuums dissoziativer Erfahrungen von der Normalität bis zur Psychopathologie betrachtet werden sollte, „sondern als eigenes Taxon, das eine extreme Abweichung von der normalen Entwicklung darstellt“ (Ogawa et al., 1997, S. 855). (S. 58)

Die Frage der Taxonomie der Dissoziation wird von diesen beiden Verfassenden teilweise behandelt; in vielen Quellen gab es jedoch keinen ausdrücklichen Versuch, ihr nachzugehen. Wo keine ausdrückliche Erörterung stattfand, fanden sich innerhalb der Quellen zahlreiche Fälle widersprüchlicher Verwendung. Diese Verwirrung hinsichtlich der Taxonomie fand sich quellenübergreifend, wobei Erfassung, Messung und Klassifizierung der Dissoziation vermieden wurden. Die Verwirrung bei der Klassifizierung spiegelte die Kernnatur der Dissoziation als inhärent verwirrende Erfahrung wider. Macfie et al. [63] vermuten, dass Verwirrung ein Kernbestandteil dissoziativen Erlebens bei Kindern von Bezugspersonen mit BPS ist:

… und im Bereich der Selbstregulation zeigen sie mehr narrative Inkohärenz, Verwechslung von Selbst und Realität, Verwechslung von Selbst und Fantasie sowie Fantasieneigung, wobei die letzten drei mit Dissoziation in Verbindung stehen (Macfie & Swan, 2009). (S. 19)

Und sie stellen ausdrücklich die Verbindung zwischen diesem Aspekt, ungelösten narrativen Repräsentationen und der Entwicklung einer BPS her: „Diese Repräsentationen können von einer Generation an die nächste weitergegeben werden, mit Folgen für die Entwicklung einer BPS“ (S. 19). Dissoziative Erfahrungen werden als verwirrend angesehen, und diese Verwirrung erschwert die Klassifikation. Dissoziative Verhaltensweisen können durch das Ausagieren widersprüchlichen Verhaltens zwangsläufig eine logische Paradoxie erzeugen. Das heißt, unsensibles Verhalten kann aufseiten der Bezugsperson dissoziativ sein und aufseiten des Kindes Dissoziation auslösen, weil die Antwort der Mutter nicht auf das Bedürfnis des Kindes abgestimmt ist. Diese Verwirrung wurde daher als zentraler Bestandteil dissoziativen Erlebens identifiziert und scheint die Identifikation und Klassifikation von Dissoziation grundsätzlich zu erschweren.

Thema: Rolle der Dissoziation beim intergenerationalen Trauma

Die Verfassenden der Quellen erörterten, implizit und explizit, Dissoziation auf verschiedenen Ebenen, die sich alle auf Traumareaktionen auswirken. Es wurde nahegelegt, dass verschiedene „Dinge“ innerhalb unterschiedlicher „Systeme“ oder zwischen ihnen dissoziiert werden könnten. Dissoziation wurde im Allgemeinen so gesehen, dass sie wie ein Schalter in einem Netz von Knoten wirkt, in dem jeder Knoten kleinere „Unterknoten“ hat, die ihrerseits dissoziativen Kräften unterliegen können. Auf der elementarsten Ebene wurde Dissoziation als neurobiologischer Prozess beschrieben. Dieser Schwerpunkt wurde in zwei Quellen gewählt [65, 67]. Schore [61] widmet einen Abschnitt mit dem Titel „Die Neurobiologie der dissoziativen Abwehr“ und hebt damit deutlich hervor, wie wichtig es ist, den dissoziativen Prozess zu verorten und zu definieren. Mucci [65] lieferte ebenfalls eine neurobiologische Grundlage, fasst Dissoziation dann aber in pluralistischen Begriffen:

Hält der Zustand der Übererregung an, kann sich das Kind durch dissoziative Reaktionen (Depersonalisation, Derealisation, Abstumpfung, völlige Passivität und eingeschränkter Affekt) von der Welt lösen. (S. 99)

Mosquera [64] verortete dissoziative Prozesse teilweise als neurobiologisch begründet, ohne dies jedoch weiter auszuführen.

Auf einer anderen Abstraktionsebene legen Otzurk [66] nahe, dass Dissoziation innerhalb einer Familieneinheit auftritt, in einer „sozialen Funktion“ (S. 294). Weiter heißt es: „Darüber hinaus kann diese Asymmetrie der dissoziativen Psychopathologie zwischen den Familienmitgliedern als ein System betrachtet werden, das selbst dissoziiert ist.“ (S. 294). Die Verfassenden definieren außerdem acht „Familientypen“, die an der Oberfläche „anscheinend normal“ wirken können. Dissoziation wird als eine Linse gesehen, die all diese Familientypen rahmt.

„Dissoziative Familie. Jeder der oben definierten Familientypen kann die Merkmale einer dissoziativen Familie aufweisen. In diesem Familientyp ist es häufig, dass mindestens ein Familienmitglied eine dissoziative Störung oder subklinische dissoziative Erfahrungen hat … Es gibt polarisierte Rollen in der Familie, und ein umkehrbarer Täter-Opfer-Kreislauf ist häufig“ (S. 299)

Dissoziation wird herangezogen, um die Pathologie eines Familienmitglieds, den in der Familie ablaufenden und zur Dysfunktion führenden Prozess sowie Familien als Ganzes zu definieren.

Eine weitere Ebene der Dissoziation fand sich auf soziokultureller Ebene. Dissoziation wurde in Bezug auf ihre historische Bedeutung beschrieben [65] und auch als kulturübergreifend stabiles Konstrukt [66], während zugleich nahegelegt wurde, dass sie aufgrund kultureller Kräfte als vorherrschender Mechanismus, der traumatische Reaktionen ermöglicht, durch die „Verdrängung“ ersetzt worden sei (z. B. Freud und seine Veröffentlichung The interpretation of dreams).

Dissoziation wurde daher als etwas gesehen, das auf verschiedenen Ebenen oder in verschiedenen Systemen untersucht und innerhalb dieser gerahmt wird. Verhaltenssysteme, Bindungssysteme, neurobiologische Systeme, Familiensysteme und soziokulturelle Systeme galten allesamt als „dissoziierbar“, und von allen wurde angenommen, dass sie die Beziehungsfähigkeit der einzelnen Person und ihre Psychopathologie im Allgemeinen beeinflussen. Forschende erörterten Dissoziation in all diesen Bereichen und schrieben ihr innerhalb jedes dieser Systeme eine pathogene oder pathologische Rolle zu.

Thema: Dissoziation als Prozess der Unterbrechung

Die Verfassenden der Quellen erörterten Dissoziation im Hinblick auf den unterbrechenden Charakter des Phänomens. Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS wurde als etwas gesehen, das innere Prozesse stört; [55] „Lyons-Ruth (1999, 2001a) schlug vor, dass Dissoziation aus Abkopplungen zwischen prozeduralem, enaktivem ‚Wie-man‘-Wissen und narrativem Wissen sowie zwischen verschiedenen Systemen enaktiven Wissens resultieren kann.“ (S. 36).

Dissoziation wird als Ergebnis grundlegender (innerer) Abkopplungen erörtert; das Gedächtnis wird als abgekoppelt gesehen. Dissoziation beruht auf einem Prozess der Unterbrechung von Verbindung im intrapsychischen Sinn. Ebenso wurde Dissoziation mit räumlichen und zeitlichen Dynamiken in Beziehung gesetzt, die herangezogen und beschrieben wurden, um Störungen in Dyaden aus Bezugsperson und Kind oder zwischen ihnen zu verdeutlichen.

Andere Forschende erörterten den unterbrechenden Charakter der Dissoziation im Hinblick auf sprachliche Systeme. Mit Bezug auf Interviews, die mit Müttern über ihre Kindheitserfahrungen geführt wurden, schlagen [39] vor:

Wir haben vorgeschlagen, dass solche Gesprächs- bzw. sprachlichen Ausrutscher auf nicht integrierte oder teilweise dissoziierte Angst zurückzuführen sein könnten, die durch das Gespräch über diese Interviewthemen geweckt wird, und dass anomale Formen bedrohlichen, dissoziativen und ängstlichen Verhaltens zeitweise bei (ansonsten „normalen“) Eltern auftreten können. (S. 1102)

Bemerkenswert an ihrer Beschreibung ist die Verwendung des Begriffs Dissoziation in Bezug auf intrasubjektive Situationen, „teilweise dissoziierte Angst“ (S. 1102), und auf das Objekt: „Der Elternteil könnte anomale Formen bedrohlichen, verängstigten oder offen dissoziierten Verhaltens zeigen“ (S. 1114). Dissoziation wird als ein Prozess gesehen, der in der Sprache des Subjekts beobachtbar ist, und zwar aufgrund der Störung, die durch dissoziative Handlungen des Objekts verursacht wird. [61] behandelt unmittelbar die Folgen der Dissoziation für die Sprache des Subjekts.

Während Dissoziation Kindern in Risikoumgebungen diese Schutzfunktion bieten kann, wirken sich dissoziative Verhaltensweisen mit der Zeit oft negativ auf das Funktionsniveau aus, wie ihr Zusammenhang mit dem Auftreten psychischer Probleme und mit Beeinträchtigungen früher kognitiver und sprachlicher Prozesse zeigt (Eisen & Lynn, 2001; Panzer & Viljoen, 2004). (S. 204)

Die Fokussierung auf Dissoziation als Prozess der Unterbrechung, nach innen (des Gedächtnisses, der Sprache) und nach außen (der Beziehungen zwischen Subjekt und Objekt), der zudem die Entwicklung (Zeitlichkeit) und die Räumlichkeit stört und „abgespaltene“ Teile des Selbst oder „Schichten“ erzeugt, zog sich durchgängig durch die eingeschlossenen Texte. Einige Verfassende [55, 65, 67] legten, wenn sie Behandlungen oder Therapien zur Bearbeitung von Dissoziation vorschlugen, nahe, dass die durch Dissoziation verursachte Unterbrechung direkt angegangen werden müsse, um einen therapeutischen Nutzen zu erzielen, und dass die therapeutische Fachkraft psychotherapeutisch „… als relationale Brücke zwischen dissoziierten Selbstzuständen dienen“ würde ([55], S. 28). Damit wird der Gebrauch räumlicher Metaphern fortgeführt, um die Tendenz dissoziativer Prozesse zu beschreiben, Unterbrechungen zwischen Dyaden zu verursachen, sowie die Notwendigkeit, Dissoziation über menschliche Beziehungen anzugehen.

Diskussion

Dieses Scoping Review zielte darauf ab, Quellen zur Schnittstelle von BPS, Dissoziation und elterlichen Kompetenzen zusammenzufassen, insbesondere um die Forschungslage zu Eltern mit BPS, die dissoziieren, und zu den Auswirkungen der Dissoziation auf die Nachkommen zu verstehen. Die zentralen Fragen, wie Forschende elterliche Dissoziation konzeptualisierten, welche Rolle Dissoziation als Mechanismus der Weitergabe intergenerationaler Traumata im Kontext der BPS spielt und wie es um Interventionsstudien in diesem Bereich steht, wurden allesamt durch die Analyse der Quellen und eine thematische Analyse behandelt.

Betrachtet man die Art und Weise, wie Dissoziation erörtert wurde, so war der vorherrschende Befund das Fehlen eines einheitlichen theoretischen Ansatzes. Die theoretische Integration der Quellen reichte vom Fehlen einer definierten Theorie der Dissoziation, wobei der Mechanismus nur impliziert wurde, bis hin zu vollständigen Darstellungen der neurobiologischen Grundlagen des Mechanismus. Jene Quellen, die eine Beschreibung der Dissoziation boten, unterschieden sich in ihrer Kategorisierung. Es blieb unklar, ob Dissoziation im Kontext der Fürsorge durch Bezugspersonen mit BPS eine eigene Taxonomie darstellt (unterschieden von „alltäglicher“ Dissoziation oder von Dissoziation bei anderen Psychopathologien oder in anderen Kontexten) oder ob Dissoziation auf einem Spektrum auftritt, aber grundsätzlich auf demselben (neurobiologischen) Mechanismus beruht. Vor diesem Hintergrund scheint die Messung der Dissoziation in dieser Population ein bedeutendes Problem zu sein, das empirisch relativ wenig Beachtung gefunden hat. Es war unklar, welche Instrumente spezifische Taxa der Dissoziation erfassten. So könnte ein spezifisches, bindungsbasiertes Taxon als „relationales Trauma“ definiert oder bezeichnet werden, das als intersubjektiver interpersoneller Kontext besteht. Eine solche Definition könnte zur Erkundung von Möglichkeiten führen, Dissoziation in diesem Kontext zu messen, in dem die Aktivierung der relevanten neurobiologischen Systeme notwendig ist, um die Dissoziation „hervorzurufen“. Daher könnten Instrumente wie die DES, die in den identifizierten Quellen häufig vorkommt, die Dissoziation, die Dyaden aus einem Elternteil mit BPS und dem Kind betreffen könnte, nicht empfindlich genug erfassen. Beobachtungsverfahren, in denen Bindungsverhalten hervorgerufen oder erwartet wird, könnten daher ein klinisch relevanteres Taxon der Dissoziation abbilden. Andere neuartige Wege, diese Aktivierung hervorzurufen und Dissoziation zu verstehen, sollten gesucht werden (etwa jene, die [40, 75] anbieten) und mit Messungen in einem Kontext ohne Bindungsbezug verglichen werden, um diesen Zusammenhang zu verstehen und Mütter mit BPS wirksam auf ihre Neigung zur Dissoziation zu screenen. Solche Erkenntnisse könnten Folgen haben, sowohl für das Risiko einer Bindungsstörung bei ihrem Säugling als auch für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen, die auf die Gesundheit der Dyade abzielen.

Weiter stellten wir fest, dass Dissoziation die Forschenden vor konzeptuelle Schwierigkeiten stellte. Dies führte dazu, dass Dissoziation in den Quellen unterschiedlich operationalisiert wurde, sodass das Konstrukt unter andere Konstrukte subsumiert wurde. Die Gesamtheit der Quellen stellte theoretisch fest, dass a) Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS wahrscheinlich vorhanden ist, b) Bezugspersonen mit BPS häufiger als andere Populationen Kinder mit desorganisierter Bindung haben und c) Kinder mit desorganisierter Bindung wahrscheinlich Dissoziation erleben, wenn sie älter sind. Die empirische Arbeit, die nötig wäre, um Zusammenhang und Kausalität im Kontext der BPS zu prüfen, war spärlich. Die logischen Schlussfolgerungen legen nahe, dass Nachkommen von Menschen mit BPS mit höherer Wahrscheinlichkeit Dissoziation erleben werden. Es ist jedoch unklar, warum, oder welche Auswirkungen dies auf ihre Fürsorgefähigkeit im Unterschied zu anderen Populationen hat. So fand etwa die eingeschlossene Studie von [25] mittels Pfadanalyse, dass Dissoziation die Beziehung zwischen den BPS-Symptomen der Mutter und den BPS-Symptomen der Nachkommen über das Erziehungsverhalten vermittelt, jedoch weniger stark als „internalisierende Symptome“ bei Müttern. Internalisierende Symptome wurden in derselben Studie so konzeptualisiert, dass sie „Dissoziation“ ausschlossen, da Dissoziation (gemessen mit der DES) als eigenes Konstrukt, als Symptom der BPS, betrachtet wurde. Internalisierende Symptome könnten jedoch eine Grundlage in dissoziativen Mechanismen haben, was zu konzeptueller Verwirrung führt. Neu konzeptualisiert und unter Integration der verschiedenen in den Quellen dieses Reviews identifizierten Theorien erschien es plausibel, dass Dissoziation in allen „internalisierenden“ Verhaltensweisen vertreten ist, insbesondere in der Schwierigkeit, Gefühle zu identifizieren, die sich in derselben Studie [25] als bedeutsamer Mediator im Pfadmodell erwies. Dieses Fehlen eines integrierten Modells wurde in allen Quellen deutlich.

Die Bedeutung der Dissoziation als Grundlage anderer BPS-Symptome wird umso wahrscheinlicher durch die Feststellung der störenden Wirkung der Dissoziation auf die Sprache und dadurch, dass Dissoziation sich in der Sprache abbildet – ein weiteres Thema, das in der vorliegenden Studie herausgearbeitet wurde. Forschende sprachen davon, dass Dissoziation eine störende Wirkung hat, und stellten quellenübergreifend insbesondere fest, dass sprachliche Desorganisation ein zentrales Anzeichen von Dissoziation ist. Dies deckt sich mit umfassenderer Forschung zu den störenden neurologischen Auswirkungen der Dissoziation auf die Sprachverarbeitung [76–78]. Das Thema der gestörten Sprache in dieser Population verweist rekursiv auf andere Themen, die die Methodik der Erforschung von Dissoziation im Kontext der BPS betreffen. Das heißt, wenn Sprache durch Dissoziation (eines bestimmten Taxons) gestört ist, kann auch die Fähigkeit der Bezugspersonen gestört sein, über ihre Schwierigkeiten selbst Auskunft zu geben oder sie zu erkennen. Die Identifikation dissoziativer BPS-Erscheinungsbilder gewinnt in diesem Kontext noch an Bedeutung, da Selbstauskünfte unzuverlässig werden können. Einige Forschende [37] legen nahe, dass die BPS eine dissoziative Störung ist, während andere [38] einen Subtyp der BPS vorschlagen, bei dem Dissoziation das pathogene Agens und das Hauptmerkmal ist. In der vorliegenden Studie wurde Dissoziation als etwas gesehen, das sich in der Sprache der Bezugspersonen ausdrückt und dort beobachtbar ist; subjektive Selbstauskünfte und beobachtbares Verhalten wurden jedoch oft nicht experimentell verglichen, was eine Richtung für weitere Untersuchungen aufzeigt. Künftige Studien, die diese Verbindungen prüfen, könnten dazu beitragen, spezifische Verhaltensweisen, Emotionen oder intersubjektive Phänomene genauer zu beschreiben, die zu einer solchen Störung der Bindungsbeziehung führen könnten, und so helfen, spezifische Interventionen für diese vulnerable Population zu entwickeln.

Das Review versuchte außerdem, Interventionen zur Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS zu untersuchen. Von den eingeschlossenen Quellen nahmen sieben (35%) auf Interventionen Bezug [27, 36, 55, 62, 64, 65, 67]. Keine dieser Studien bot empirische Darstellungen einer Intervention, es wurden jedoch theoretische Erörterungen geliefert. Die Quellen konzentrierten sich auf die Pathogenese dissoziativer Erfahrungen durch relationale Traumata, und die Behandlungsrichtungen waren eher auf Erwachsene mit dissoziativen Erfahrungen ausgerichtet als auf Bezugspersonen mit dissoziativen Erfahrungen als solche. Im gesamten Review gab es keine Studie, die eine eigene Perspektive auf die Behandlung von Dissoziation speziell bei Bezugspersonen bot, auch wenn die vorgestellten Theorien der Zielpopulation helfen könnten. Alle Studien betonten jedoch die Bedeutung der therapeutischen Beziehung für die Bearbeitung von Dissoziation. Zusammengenommen könnte eine bedeutende Lücke und Richtung für künftige Forschung darin bestehen, die direkten Auswirkungen der Dissoziation auf die therapeutische Wirksamkeit in der Zielpopulation zu untersuchen. Angesichts der Bedeutung der therapeutischen Beziehung für die Bearbeitung von Dissoziation könnte ein möglicher Interventionsweg darin bestehen, die sich zwischen Bezugsperson und Kind entwickelnde Bindungsbeziehung zu nutzen, um Dissoziation anzugehen. In den gesichteten Quellen gab es jedoch keine Studie, die eine dyadische Mutter-Kind-Therapie erprobt hätte.

Schließlich möchte das Forschungsteam angesichts der in diesem Review festgestellten mangelnden Klarheit in diesem Bereich eine vorläufige Operationalisierung der Dissoziation in der Zielpopulation vorschlagen. Viele Artikel vertraten die Position (wenn auch in unterschiedlichen theoretischen Sprachen), dass Dissoziation als Antwort auf einen überwältigenden Affekt eingesetzt wird, der im Bindungskontext geweckt wird. Diese „Abwehr“ wird zunächst vom Säugling eingesetzt, später aber auch von Kindern und Jugendlichen, insbesondere um mit einer feindseligen oder Angst auslösenden Bezugsperson umzugehen. Bei älteren Kindern (und Erwachsenen) kann die Abwehr eingesetzt werden, um mit der späteren „Internalisierung“ einer solchen Figur umzugehen. Damit ist die Verbindung zwischen anfänglicher „Desorganisation“ in der oder den Bindungsbeziehungen und der späteren Entwicklung dissoziativer Verhaltensweisen, wie sie bei der BPS offenkundig sind, hergestellt.

Das Forschungsteam befürwortet die Sichtweise, Dissoziation im Kontext von Bezugspersonen mit BPS als Reaktivierung eines unbewussten neurobiologischen Prozesses im „wiederbelebten“ Bindungskontext (nun als Elternteil) zu definieren. Jede Dissoziation in diesem Kontext wäre als Ausdruck eines „Traumas“ zu verstehen. Das gemeinte Trauma bezieht sich auf die Natur überwältigender Erfahrung; Dissoziation kann so konzeptualisiert werden, dass sie nur auftritt, wenn die Umwelt ein so großes Versagen aufweist, dass es droht, die übrigen Fähigkeiten, in einem metabolisch stabilen Zustand zu bleiben, zu „überwältigen“. Wenn die Fähigkeit zur Selbstregulation versagt und die Koregulation ebenfalls versagt, bleibt Dissoziation eine verfügbare Option. Dieser Prozess wird später eingesetzt, um sich gegen interpersonelles Erleben und gegen das intrapsychische Erleben „undenkbarer“ Inhalte zu schützen, die mit der ursprünglich erlebten, nicht abgestimmten und möglicherweise feindseligen Fürsorge zusammenhängen. Das Ausmaß der Abhängigkeit von der Bezugsperson (d. h. ob andere Bezugsfiguren verfügbar sind und ob die Bezugsperson die primäre Bindungsfigur ist) würde vermutlich zumindest teilweise die ursprüngliche Schwere und Häufigkeit der dissoziativen Reaktion vorhersagen.

Bei der Bezugsperson mit BPS ist es möglich, dass die Gefahr einer Reaktivierung der Qualia schmerzhafter Erfahrung umso größer und der Einsatz von Dissoziation umso wahrscheinlicher ist, je näher oder je mehr ‚wie ich‘ der Säugling und seine Bedürfnisse erscheinen. Dissoziation ist in erster Linie eine neurobiologische Reaktion und kann sich in vielfältigen Verhaltensweisen äußern, von denen alle vermutlich die Aktivierung schmerzhafter Bindungserfahrungen hemmen würden. Auf diese Weise kann sich Dissoziation in dieser Population in einer Vielzahl von Fürsorgeverhaltensweisen zeigen, selbst in solchen, die klassischerweise als „adaptiv“ oder hilfreich gelten; der entscheidende Faktor wäre vermutlich die fehlende Abstimmung des Verhaltens auf die Bedürfnisse des Säuglings. Was jedoch letztlich das Besondere an Dissoziation im Kontext von Bezugspersonen mit BPS ist, wird weitere Untersuchungen mit angemessener Definition und Messung dissoziativer Symptome sowie der Interaktionsqualität zwischen Bezugspersonen und ihren Kindern erfordern. Studien, die diese Faktoren gemeinsam behandeln, könnten Natur und Auswirkungen der Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS weiter klären. Dieser Bereich scheint zahlreiche Theorien hervorgebracht zu haben, doch betrachten wir ihn hinsichtlich der Anwendung der Theorien und der empirischen Untersuchung als eine noch entstehende Literatur. Ein wertvoller Beitrag könnte durch weitere Mikroanalysen und Längsschnittbeobachtungen geleistet werden, um die Prävalenz und die Auswirkungen dissoziativer Phänomene bei Eltern mit BPS, ihr Erleben der Fürsorge, während sie diese Phänomene erleben, und die Folgen für ihre Kinder zu bestimmen.

Lücken und Grenzen der Literatur: mögliche Wege nach vorn

In dieser Literatur wurden mehrere Lücken festgestellt, deren wichtigste das Fehlen von Längsschnittforschung ist, die die Rolle der Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS und deren Auswirkungen auf ihre Kinder, insbesondere im Säuglingsalter, definiert und untersucht. Es wurde keine Studie identifiziert, die eine belastbare, auf einer gut ausformulierten Theorie gegründete Definition der Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS lieferte und anschließend die Auswirkungen der Dissoziation der Bezugsperson auf ihre Kinder über die Zeit untersuchte. Das war bedauerlich, angesichts der theoretischen Bedeutung, die der Dissoziation als Mechanismus beigemessen wird, der störendes Erziehungsverhalten ermöglicht. Die Auswirkungen der Dissoziation von Bezugspersonen auf die Elternschaft in dieser Population genau zu messen und zu verstehen, könnte spezifischere therapeutische Interventionen für diese Population ermöglichen. Eine weitere große Lücke in der Literatur betraf die Erfahrungen von Vätern oder der Familie und die Auswirkungen auf diese Population; ein häufiges Thema in der Literatur, in der Männer unterrepräsentiert sind [79]. Keine der eingeschlossenen Quellen konzentrierte sich auf Männer, auf den Einfluss von Partnerinnen und Partnern in Familien oder auf Väter mit BPS. Da Dissoziation in einigen Quellen als intersubjektives Phänomen postuliert wurde, könnten der Einfluss von Vätern auf die Familieneinheit und ihr Erleben sowohl eigener Dissoziation als auch dissoziativer Phänomene bei ihren Partnerinnen ein weiteres Verständnis der Dynamiken ermöglichen, die die intergenerationale Weitergabe von Traumata begünstigen oder abmildern, und dazu beitragen, die Fähigkeit von Bezugspersonen mit BPS zu wirksamer Elternschaft zu unterstützen.

Methodisch lagen die wichtigsten Einschränkungen in der Qualität der identifizierten Studien sowie in der Definition und Messung von Dissoziation. Was die Qualität der Studien betrifft, war ein großer Teil der identifizierten Quellen theoretische Artikel. Sie sind zwar wertvoll, um den Diskurs zu bereichern und künftige Forschungsrichtungen zu skizzieren, doch gelang es vielen von ihnen nicht, eine konsistente Definition der Dissoziation zu formulieren, was es erschwerte, Ansatzpunkte für weitere Forschung zu identifizieren. Ebenso waren in experimentellen Quellen Probleme durch eine unzureichende Ausformulierung der Dissoziation und die daraus folgende Schwierigkeit, das Konstrukt zu messen, häufig. Ein ausdrücklicher Fokus auf Dissoziation und deren Messung mit Beobachtungsverfahren würde die Qualität der Literatur verbessern, indem sie ein Verständnis der Prävalenz dissoziativer Phänomene in dieser Population und ihrer Bedeutung als Behandlungsziel ermöglicht. Schließlich würden eine konsensuelle Definition der Dissoziation und eine Operationalisierung der Phänomene in der Fürsorge es künftigen Studien erlauben, einen kohärenteren Beitrag zum Feld zu leisten.

Grenzen und Stärken der Studie

Unsere Studie hatte einige Grenzen. Nicht englischsprachiges Material wurde ausgeschlossen, da die Ressourcen für die Übersetzung von Artikeln fehlten. Der Fokus der Forschung schloss zudem eine Stellungnahme zu Dissoziation bei anderen Störungen (z. B. komplexer PTBS) aus. Eine breitere Klärung könnte helfen, die Bedeutung in der vorliegenden Population (Bezugspersonen mit BPS und ihre Nachkommen) besser zu verstehen. Eine Stärke und zugleich eine Grenze der thematischen Analyse ist die Möglichkeit, Themen zu synthetisieren und zu entwickeln, aber auch die diesem Ansatz innewohnende Subjektivität. Aufgrund der Art der eingeschlossenen Quellen und des Gegenstands war es teilweise schwierig, kohärente Themen zu bilden. Die Stärke dieses Ansatzes lag jedoch in der Möglichkeit, die in den eingeschlossenen Quellen festgestellte Inkonsistenz hervorzuheben. Der Einschluss vielfältiger Quellen (theoretischer und experimenteller Arbeiten sowie Buchkapitel) ermöglichte außerdem ein breites Verständnis des Bereichs aus mehreren epistemologischen Perspektiven. Angesichts des relativen Mangels an Studien in diesem Bereich wurde dies als wichtige Stärke angesehen.

Schlussfolgerungen

Das Scoping Review legte nahe, dass Dissoziation ein relevantes Konstrukt für die intergenerationale Weitergabe von Traumata ist, das möglicherweise die Fürsorgefähigkeiten beeinträchtigt. Das Konzept bleibt jedoch schwer zu untersuchen und zu definieren, und die Bedeutung der Dissoziation bei Bezugspersonen mit BPS ist im Vergleich zur theoretischen Bedeutung, die dem Mechanismus beigemessen wird, wenig erforscht. Quellenübergreifend identifizierten wir unterschiedliche Arten, Dissoziation zu konzeptualisieren, sowie möglicherweise damit zusammenhängende Erziehungsverhaltensweisen und Reaktionen. Sie alle könnten davon profitieren, mit einem Fokus auf Dissoziation experimentell untersucht zu werden. Methodische Bedenken wurden hinsichtlich der Schwierigkeit festgestellt, die Überschneidung der Konzepte – Dissoziation, BPS und Folgen für die Fürsorge für die Nachkommen – zu konzeptualisieren. Die empirische Untersuchung wurde insbesondere durch die mangelnde Konsistenz der theoretischen Konzeptualisierung und den daraus folgenden Mangel an systematischer Forschung in diesem Bereich behindert. In den letzten 40 Jahren richtete sich der Fokus zunehmend auf die Elternschaft als Faktor in der Pathogenese psychischer Probleme bei Nachkommen, wobei Dissoziation ein bemerkenswertes und konsistentes Ergebnis bei Nachkommen ist, deren Bindung als „desorganisiert“ eingestuft wird. Dennoch scheint es nach wie vor an empirischen Untersuchungen zum Erleben dissoziativer Phänomene durch Bezugspersonen bei der Versorgung ihrer Säuglinge und zu den beobachteten Auswirkungen auf ihre Säuglinge zu mangeln. Diese Studie bietet möglicherweise eine hinreichende Integration des aktuellen Wissensstands, um eine Grundlage für weitere klinische bzw. empirische Studien zu schaffen.