Die Entstehung der ambulanten Behandlung

Wie ist die Idee der ambulanten Behandlung entstanden?

Die Idee der ambulanten Behandlung entstand vor vielen Jahren, als ich Assistenzarzt am neuropsychiatrischen Krankenhaus Borda war. Es beunruhigte mich sehr zu sehen, wie die Familien in einer Krise die erkrankte Person im Krankenhaus zurückließen, sich so des Problems entledigten und gegenüber dem „Expertenwissen“ des Fachpersonals eine sehr passive Rolle einnahmen. Danach kamen sie in den meisten Fällen nicht mehr, und die Person blieb dort „abgestellt“. Damals bauten wir mit anderen Kolleginnen und Kollegen ein ambulantes Versorgungsprogramm (1) auf, in das wir Personen aufnahmen, die mit einer Einweisungsindikation ins Krankenhaus kamen. So konnten wir feststellen, dass die meisten nicht stationär aufgenommenen Personen die Krise zu Hause, gemeinsam mit ihrer Familie, überwinden konnten. Auf diese Weise ersparten wir ihnen alle Nachteile eines stationären Aufenthalts, und zugleich bedeutete dies für das Krankenhaus eine erhebliche Kosteneinsparung.

Hatten die nicht stationär aufgenommenen Personen eine therapeutische Begleitung?

Nein. Es waren die Mitglieder der Familie, Freundinnen und Freunde, die Nachbarschaft oder hilfsbereite Menschen, die die Begleitung übernahmen – und zwar sehr wirksam. Eine dieser Personen aus dem außerfamiliären solidarischen Netzwerk wurde jeweils eingeladen, an den Familiengesprächen teilzunehmen.

Was wir mit dieser Erfahrung beweisen wollten, war, dass die stationäre Aufnahme in vielen Fällen völlig unnötig war.

Und auch, wie die Familien und ihr Netzwerk mit angemessener Anleitung die Situation in die Hand nehmen und die Krisen überwinden konnten.

Das Wesentliche war und ist, sie zu unterstützen, ihnen zu vertrauen und ihnen jederzeit zu vermitteln, dass sie fähig sind, Ressourcen zur Bewältigung schwieriger Situationen zu entwickeln.

Erste Kontakte mit Suchtkranken und ihren Familien

Haben Sie ausgehend von dieser Erfahrung eine andere Form der Versorgung geschaffen?

Ausgehend von dieser Erfahrung schufen wir eine andere Form der Versorgung, die ich einige Zeit später, in den Jahren 1984/85, in die Praxis umsetze, als ich als Koordinator des Familienbereichs der Ambulanz ins Borda zurückkehre und einen systemisch ausgerichteten Dienst aufbaue. Ich erreiche, dass ein Einwegspiegel, eine sogenannte Gesell-Kammer, eingebaut wird, und beginne, ein Fachteam zu koordinieren, von dem mich viele Mitglieder (*) bis heute begleiten.

Genau dort hatte ich den ersten Kontakt mit Suchtkranken und ihren Familien, die zu ein, zwei Gesprächen kamen und beim dritten wegblieben.

Angesichts unserer therapeutischen Hilflosigkeit beschloss ich, dass wir keine Suchterkrankungen mehr in Familientherapie nehmen würden. Und wir organisierten einen internen Kongress über „therapeutisches Scheitern“, auf dem man seine Meinung äußern und über unsere Fehler nachdenken konnte. Das führte dazu, dass ich zum zweiten Mal aus dem Krankenhaus geworfen wurde (man hatte mich schon um 1975 entlassen), doch diesmal ging ich in Begleitung des ganzen Teams, das mit mir arbeitete.

Die Erfahrung lehrte uns, dass es bei Suchtkranken nichts brachte, isoliert in einem familientherapeutischen Dienst zu arbeiten, und dass auch Einzeltherapie nicht wirksam war. Die therapeutische Antwort auf Abhängigkeiten musste anderswo liegen. Ich möchte jedoch, um die Erfahrung in ihren Kontext zu stellen, betonen, dass in den Gesprächen, bei denen es um Sucht ging, etwas anderes geschah als in den Beratungen aus anderen Anlässen. Es war eine andere Dynamik, die nicht zu dem passte, was ich wusste oder zu wissen glaubte; die Literatur, die ich zurate zog, war spärlich und dürftig: Sie behauptete etwa, die suchtkranke Person sei psychopathisch, bot aber keinen wirksamen therapeutischen Ausweg. Kurz, so verließen wir die Universität: Wir wiederholten Konzepte, die in keiner Weise zu dem passten, was wir später in der Klinik sehen sollten.

Was haben Sie dann getan?

Ich versuchte herauszufinden, wer Suchtkranke mit mehr oder weniger positiven Ergebnissen behandelte. Und ich entdeckte Einrichtungen, die mit der Fachwelt nichts zu tun hatten und von ehemals Abhängigen geleitet wurden. Ich wurde neugierig und fragte mich, welche Methoden dort wohl angewandt würden und was dort geschah. Das führte mich zu Carlos Novelli (Gründer und Leiter des Proyecto Andrés), der gerade aus den Vereinigten Staaten zurückgekehrt war und sich damals, 1986, für die Arbeit mit Familien zu interessieren begann.

Um herauszufinden, was in diesen therapeutischen Gemeinschaften vor sich ging, näherte ich mich ihnen, beobachtete vor Ort, wie die ehemals Abhängigen arbeiteten, und entdeckte ein Modell, das eine intensive emotionale Mobilisierung erzeugte – völlig anders als alles, was ich bis dahin gekannt hatte. Ich beschloss, dort zu bleiben, um zu lernen, mit Familien, Paaren und Elterngruppen zu arbeiten.

Später schlug ich Novelli – einer lebensvollen Persönlichkeit, einer echten Führungsfigur, innovativ und herzlich – vor, einen ambulanten Bereich aufzubauen.

Ich glaube, es war das erste Programm dieser Art im Land. Wir arbeiteten mit den Suchtkranken in Peergruppen, mit Familientherapie sowie mit Gruppen für Eltern und andere Angehörige. Die Teams waren gemischt, aus Fachkräften und ehemals Abhängigen zusammengesetzt; wir hatten bis zu 108 Personen in Behandlung, und bei den Vollversammlungen kamen zwischen 400 und 500 Menschen zusammen.

In diesen zwei Jahren entwickelten wir ein ambulantes Modell und korrigierten die Fehler im laufenden Betrieb, da wir keine Vorbilder hatten und es noch keine Fachliteratur gab.

Mich begleitete jenes Team, das mit mir das Borda verlassen hatte, und dazu kamen weitere Fachleute und ehemals Abhängige. 1988 beschlossen wir, unser eigenes Programm aufzubauen, das wir „Proyecto Cambio“ (Projekt Veränderung) nannten und das ich heute gemeinsam mit Susana Barilari leite.

Die Anfänge. Wir haben bei null angefangen; das Wachstum war alles andere als leicht. In den ersten Jahren sah ich mich gezwungen, in Erscheinung zu treten, und gab überall Kurse. Das Programm musste bekannt gemacht werden. Währenddessen zeichneten wir fast die ganze Arbeit auf und supervidierten sie, um sie danach studieren zu können. Ich glaube, dass die ständigen Treffen mit dem Team, um über jedes Detail der Arbeit nachzudenken, es uns ermöglicht haben, die Technik zu korrigieren und zu verfeinern und neue Ressourcen zu finden. So haben wir dieses Programm nach und nach entwickelt und im Lauf der Zeit tausendfach verändert.

Ist die Idee heute, zehn Jahre später, noch dieselbe?

Ja; trotz der Veränderungen ist das Wichtige, dass wir dieselbe Grundhaltung bewahrt haben: Wir legen Gewicht auf die Gruppe, auf die Arbeit zwischen Familien und auf das gemischte Team, die für uns die Säulen der ambulanten Behandlung bilden.

Und was uns den Antrieb gab weiterzumachen, war die Feststellung, dass die Ergebnisse äußerst positiv waren, mit sehr wenigen Rückfällen.

Haben Sie noch andere Erfahrungen gemacht?

Ja; als Berater für Suchtfragen im Gesundheitssekretariat hatte ich Gelegenheit, die Krankenhäuser der Hauptstadt zu besuchen, und sah aus nächster Nähe, wie chaotisch die Versorgung Suchtkranker dort ist. Zum Glück lassen sich nur wenige von ihnen dort behandeln. Bei diesen Besuchen stellte ich einmal mehr fest, dass die Universität keine Fachleute ausbildet, die sich mit Sucht auskennen, und dass Modelle der Einzeltherapie wie die Psychoanalyse in diesen Fällen nichts nützen. Wir müssen an Programme denken, die spezifische Gruppenmodelle einschließen, mit der Beteiligung ehemals Abhängiger und der Einbeziehung der Familie in die Therapie – kurz, eine Arbeit, die ein ganz eigenes Fachgebiet ist. Wir hatten geplant, außerhalb des Krankenhauses Stadtteilzentren zu eröffnen, ähnlich denen, die ich in Madrid gesehen hatte, damit jede suchtkranke Person in ihrem eigenen Viertel behandelt werden könnte und ihr der Aufwand an Zeit und Geld erspart bliebe, den die Anfahrt mit der Familie bedeutet. Diese „Zentren“ hätten auch die Prävention in den Schulen der Umgebung und die Arbeit auf öffentlichen Plätzen übernommen. Die Idee war, die Aufgabe zu dezentralisieren und konkrete Verantwortliche zu schaffen, doch leider wurde dieses Projekt wenige Tage nach seinem Start abgebrochen.

Die Behandlung: Netze der Solidarität knüpfen

Die suchtkranke Person schläft zu Hause und kommt mehrmals pro Woche zu ihren Gruppen, weil wir davon ausgehen, dass ihre Familie oder ihr soziales Netzwerk sie begleiten und halten kann. Wenn mir Eltern erklären, dass beide arbeiten, dass sie allein sind und niemanden haben, der ihnen hilft, schlage ich ihnen vor, gemeinsam zu überlegen, wer sie begleiten könnte, denn sonst ist eine Behandlung hier nicht möglich.

Ich kann Ihnen versichern, dass die meisten ein Familienmitglied oder eine befreundete Person entdecken und dass dann nach und nach das Netzwerk entsteht. Niemand existiert allein; es gibt immer menschliche Ressourcen, die bereit sind, einem unter die Arme zu greifen. Manchmal fällt es schwer, sich zu öffnen und um Hilfe zu bitten, aber wenn wir es tun, entdecken wir die Solidarität, die uns umgibt.

Wenn die Behandlung abgeschlossen ist, lädt die nun genesene Person die Menschen, die an ihrer Genesung mitgewirkt haben, zu einer sehr bewegenden Feier ein, und es ist großartig zu sehen, wie Tanten und Onkel, Cousinen und Cousins, Freundinnen und Freunde, Nachbarinnen und Nachbarn wie Ameisen auftauchen … ein echtes Netzwerk, das mitgeholfen hat. Und das anfangs nicht in Erscheinung trat, weil die Familie, beschämt oder vom Schmerz oder von der Wut niedergedrückt, nicht wagte, es zusammenzurufen. Später kommen die Menschen nach und nach näher und packen mit an: Die Hilfe entsteht oft jenseits der Grenzen des streng Familiären.

Und was ist mit der Clique von der Straßenecke?

Welche – die der Kumpels, mit denen er Drogen nimmt? Wenn ich von einem Jugendlichen gleich zu Beginn verlangen würde, seine Freunde aufzugeben oder keine Drogen mehr zu nehmen, wäre ich wirklich verrückt: Welchen Grund hätte er denn dazu? Weil ich es sage? Wenn Gehorsam genügte, wie leicht wäre es dann, mit den Drogen aufzuhören. Deshalb müssen wir von Anfang an sichere und wirksame Schritte gehen, die weder Befehl noch Zwang sind – denn beides wird in der Regel nicht befolgt. Bedenken wir, dass es sich um einen Prozess handelt, in dem schrittweise Regeln und Verhaltensweisen eingeübt werden, die mit Selbstfürsorge und dem Vermeiden von Risiken zu tun haben.

Wie beginnt die Behandlung?

In der Regel beginnt die Beziehung zu unserer Einrichtung mit dem Anruf einer Mutter oder eines Vaters (manchmal auch der Geschwister oder der Ehefrauen), die sich Sorgen machen, weil ein Familienmitglied Drogen nimmt. Vor einigen Jahren empfing ich alle zusammen, und das Ergebnis war eine wütende suchtkranke Person, die ihre Eltern schlecht behandelte und sich provozierend oder abwesend verhielt. Die Eltern sahen mich an und warteten darauf, dass ich ihr Kind von den Vorteilen der Behandlung überzeugte, und wenn ich es versuchte, war die Beziehung, die ich zu dieser Person aufbauen konnte, angespannt und völlig wirkungslos. Der „Kreislauf“ sah so aus: Eltern, die das Problem an den Experten delegierten, ein Experte, der daran glaubte, und eine suchtkranke Person, die ein hohes Maß an Provokation zeigte. Ergebnis: Es nützte überhaupt nichts.

Mit der Zeit haben wir diese Art der Kontaktaufnahme verändert, und heute gestalten wir den Erstkontakt anders: Bevor ich die betroffene Person sehe, lade ich zunächst die Eltern allein zu einem kurzen Gespräch ein, in dem ich ihnen als notwendige Vorbedingung vorschlage, an einer Orientierungsgruppe teilzunehmen, die andere Eltern in derselben Lage besuchen. In diese Gruppe werden auch ein oder zwei Familien unserer Einrichtung einbezogen, deren Kinder kurz vor dem Abschluss der Behandlung stehen, damit sie ihre Erfahrung einbringen und erzählen, was sie empfunden haben. So entsteht eine Gruppe des Nachdenkens und des Erfahrungsaustauschs, in der jede Person erzählt, was sie erlebt, und die anderen ihre Sicht beitragen und solidarisch helfen. Diese Eltern treten in einem produktiven Arbeitsklima mit Gleichbetroffenen in Beziehung.

Wir hören:

„Mir ist dasselbe passiert wie dir, und ich habe dies oder jenes getan“ oder „Alle Verhaltensweisen unserer Kinder ähneln sich; jetzt fühle ich mich nicht mehr als der Einzige“. All das wird in einem emotionalen Klima von Schmerz und Ohnmacht gesagt, in dem die Scham nicht mehr daran hindert, von Lügen und Diebstählen zu sprechen, die oft verheimlicht wurden. Was wir sehen, ist, dass dieser Vater, wenn er die Orientierungsgruppe verlässt, ein völlig anderer ist als der, der gekommen ist: Er spürt mehr Energie, sieht klarer, schöpft manchmal Hoffnung aus der eigenen Kraft und ist sicher in der Lage, mit mehr Überzeugung und Festigkeit mit seinem Sohn zu sprechen. Die Eltern lernen dann einige Strategien, wie sie ihr Kind auffordern können, zu einem Gespräch zu kommen, denn viele sagen, die Jugendlichen weigerten sich. Ich versichere Ihnen, dass das Kind in den meisten Fällen einwilligt und, wenn auch wütend, erscheint. Ist dieser Schritt getan, wird mit der Unterstützung der Familie der Beginn der Behandlung vereinbart.

Ist das erste Gespräch mit der suchtkranken Person ein Einzelgespräch? Wer führt es?

Ja, es ist ein Einzelgespräch, und es wird von einer ehemals abhängigen Person geführt, die ihre Behandlung vor einiger Zeit abgeschlossen hat, also von jemandem, der dasselbe durchgemacht und den Ausstieg geschafft hat. Zwischen den beiden entsteht eine Art Melodie; um sich zu verständigen, benutzen sie eine einzigartige Sprache, die unmöglich zu erreichen wäre, wenn das Gespräch von einer Fachperson geführt würde. In der Regel beginnt sich innerhalb weniger Minuten die Wahrheit über den Konsum zu zeigen, und er ist viel größer, als die Eltern geglaubt hatten. Außerdem sehen sie beim ersten Besuch in unserer Einrichtung, dass es ein offenes Haus ist, und ihr vorurteilsbeladenes Bild ändert sich: Sie hatten sich einen Ort mit Gittern vorgestellt, wie ein Gefängnis – vielleicht, weil sie das auf der Straße gehört hatten, oder sogar, weil sie selbst schon einmal eingesperrt waren.

Die Etappen der Behandlung. Die Aufnahme ist ein Prozess, der etwa einen Monat dauert. In dieser Zeit nehmen die suchtkranke Person und ihre Familie an mehreren wöchentlichen Sitzungen teil: Elterngruppen, Gruppen für Suchtkranke, Familientherapie usw. Erst dann können wir die Haltekraft der Familie und den Grad ihres Engagements wirklich einschätzen; auf diese Weise kann die Familie entscheiden, ob sie in unserer Einrichtung wirklich die Hilfe findet, die sie braucht. In dieser Zeit lernt die Person in Behandlung, Risikosituationen zu vermeiden und bestimmte Grenzen zu verinnerlichen, und häufig verringert sie den Konsum oder setzt ihn aus. Sie arbeitet bereits in einer Peergruppe mit, mit der sie nachdenkt und beginnt, bestimmte Verhaltensweisen zu hinterfragen. Einmal pro Woche versammeln wir alle, die in Behandlung sind; wer schon länger dabei ist, gibt den Neuen „Tipps“ (Informationen, die nützlich sein können) und erzählt, wie er oder sie die einzelnen Hindernisse bewältigt hat.

Was ist der nächste Schritt?

Ist die Aufnahmephase abgeschlossen und fällt die Entscheidung zu bleiben, beginnt die Anfangsphase (die wir „A“ nennen), mit Familientherapie, Gruppen für Suchtkranke, für Eltern, für Geschwister oder für Ehefrauen und weiteren Aktivitäten wie Sport oder Musik.

In dieser Phase wird an der Einhaltung von Regeln gearbeitet, etwa daran, zu einer bestimmten Uhrzeit aufzustehen und schlafen zu gehen, sechs Stunden am Tag zu lernen oder zu arbeiten und keine Orte aufzusuchen, die Risiken bergen. Es sind Regeln der Fürsorge und der Ordnung im Alltag, die helfen sollen, die freie Zeit so zu gestalten, dass bestimmte Gefahren vermieden werden, denn man geht davon aus, dass zu Beginn die inneren Instrumente der Kontrolle und der Selbstfürsorge fehlen, die erst nach und nach erworben werden.

Diese erste Phase dauert etwa vier Monate: Es ist nicht leicht, sich zu organisieren und die Regeln einzuhalten, um aus Unordnung und Chaos herauszufinden.

Danach beginnt die Phase „B“, in der die Regeln bereits automatisch eingehalten werden. Nun wird an den Beziehungen zur Arbeit, zum Lernen, zu den Gefühlen und zur Misshandlung gearbeitet – ein sehr wichtiges Thema.

Am Ende dieser Phase werden gemeinsame Unternehmungen mit der Gruppe gefördert, die mehr Schutz bieten. Man darf nicht vergessen, dass früher unter Drogen oder mit einem Glas Whisky in der Hand getanzt wurde oder man auf die Toilette einer Bar ging, um Drogen zu nehmen. Es bleiben schreckliche Bilder aus anderen Zeiten, denen man sich heute, umsorgt und begleitet, zu stellen wagt.

Nach etwa sechs Monaten beginnt die Phase „C“, in der die zu befolgenden Regeln diejenigen sind, die jede Familie selbst festlegt: Die Familienmitglieder handeln untereinander die Uhrzeiten, das Ausgehen und alles Weitere aus. So lernt man nach und nach, die Regeln des Zusammenlebens im jeweiligen Zuhause gut, mit Vertrauen (und auch mit verständlichen Ängsten) auszuhandeln.

Die Schlussphase ist die Ablösung, also die Trennung von der Einrichtung. Das ist in vielen Fällen das erste Mal im Leben, dass etwas richtig zu Ende gebracht wird.

Gilt die Behandlung damit als abgeschlossen?

Ja, aber wir „evaluieren“ weiter. Zuerst einmal im Monat, im zweiten Jahr alle drei Monate und im dritten alle sechs Monate. Die Ergebnisse dieser Evaluation sind sehr günstig: Nur 10 bis 15 % derjenigen, die die Behandlung abschließen, werden rückfällig, das heißt, beginnen wieder zu konsumieren. Mit einer Besonderheit: Es sind sehr kurze Rückfälle, weil ihre Familien, die nun wissen, was zu tun ist, schnell handeln. Vergleicht man diese Zahlen mit Statistiken anderer Einrichtungen, ist das fantastisch, aber man darf sich nichts vormachen: Ein Vergleich ist unmöglich, ohne zu wissen, in welchen Kontexten und mit welcher Population gearbeitet wird. Diese Zahlen sähen anders aus, wenn wir mit einer marginalisierten Population arbeiteten oder ohne eine Familie, die mitwirkt.

Klinische Gruppenarbeit

Wer leitet die Gruppen?

Es sind gemischte Teams aus einer ehemals abhängigen Person und einer therapeutischen Fachkraft.

Arbeiten Sie mit Einzeltherapie?

Nein. In sehr extremen persönlichen Situationen kann es ein kurzes Gespräch geben, aber wir vermeiden, dass den Gruppen Material vorenthalten wird und dass Dreieckssituationen entstehen. Die Peergruppen und die Familientherapie sind, ich wiederhole es, die Säulen der Behandlung.

Und wie sieht die Freizeit aus?

Samstags gibt es eine verpflichtende Sportaktivität (Fußball oder Padel), bei der alle mitspielen, ob gut oder schlecht. Wir hatten nie eine Gewaltsituation, wenn es auch einige minimale Reibereien gab. Aber die jungen Menschen, die sich beim Drogenkonsum nicht kontrollieren können, können die Lust kontrollieren, einen Tritt auszuteilen, und entdecken nach und nach, dass sie, wenn sie wollen, fähig sind, ihre Impulse zu bremsen.

Außerdem gibt es eine musikalische Aktivität, geleitet von einem ehemals abhängigen Musiker, der seine Behandlung hier gemacht hat. Die meisten Jugendlichen, die zu uns kommen, machten im Morgengrauen Rockmusik, mit Alkohol und Drogen, und jetzt schlagen wir ihnen vor, um drei Uhr nachmittags Musik zu machen, mit Limonade oder Wasser. Alle kennen die Liedtexte, und viele spielen ein Instrument: Es ist ein ganz besonderer, fast religiöser Moment, in dem man gemeinsam etwas tut, das begeistert.

Wie hoch ist der Frauenanteil bei Ihnen?

Etwa 20 %. Persönlich glaube ich nicht, dass Frauen weniger konsumieren als Männer; vielmehr nehmen sie mehr Beruhigungsmittel oder Psychopharmaka. Da sie gesellschaftlich weniger stören, kommen sie nicht in Behandlung. Es gibt also einen hohen Anteil abhängiger Frauen, die keine Möglichkeit haben, angemessene Hilfe zu erhalten. Weil uns diese Zahlen beunruhigten, organisierten wir 1997 in Zusammenarbeit mit der FONGA und unter der Schirmherrschaft der OAS und anderer Institutionen den ersten Argentinischen Kongress über die Auswirkungen der Drogen auf die Frau und die Familie, an dem Delegationen aus dem ganzen Land teilnahmen. Dort stellten wir überrascht fest, dass ihre Sorgen in Bezug auf die Sucht bei Frauen und die Schwierigkeiten der Behandlungen mit unseren übereinstimmten.

Was geschieht, wenn zwischen Personen in Behandlung eine Paarbeziehung entsteht?

Das ist sehr selten. Aber wenn es geschieht, muss man sich fragen, inwieweit diese neue Beziehung die Behandlung blockiert. Im Allgemeinen meinen wir, dass sie ihr schadet, weil das Paar sich abschottet und der Gruppe Material vorenthält, was die Arbeit erschwert. Wichtig ist, keine zwanghafte Strafmaßnahme zu ergreifen, sondern sich zu fragen, ob die Behandlung diesem Paar helfen wird. Erst dann kann man entscheiden, ob die beiden Personen in der Einrichtung bleiben oder nicht.

Und kommen die Geschwister?

Sie sind eingeladen, von Anfang an teilzunehmen, weil sie einen Raum brauchen, in dem sie ihre Rolle hinterfragen und ihre Beziehung zur suchtkranken Person überdenken können. Häufig haben viele Geschwister eine sehr schlechte Beziehung, es gibt viel Wut und sogar Kontaktabbrüche über viele Jahre. Im Verlauf der Behandlung lernen die Geschwister, mit etwas mehr Vertrauen und Zusammenarbeit miteinander umzugehen.

Wie viele derjenigen, die in die Aufnahmephase eintreten, gehen wieder, und aus welchen Gründen?

Zwischen 15 und 20 % gehen wieder, weil die Verbindung mit den Gleichaltrigen nicht zustande kommt, weil der Kontakt nicht gut gelingt oder weil die Familie nicht mitmacht und keine Beziehung zu den anderen Eltern aufnimmt. Vielleicht könnten wir, wenn wir ein wenig theoretisieren, an Widerstände denken oder daran, dass bei uns etwas schiefgelaufen ist und wir keine bessere Beziehung aufbauen konnten.

Was geschieht, wenn die Eltern im Lauf der Behandlung nicht mehr kommen?

In diesen Fällen bestellen wir sie dringend ein und bitten sie um Mitarbeit, indem wir ihnen erklären, dass sie uns helfen müssen, damit wir ihnen helfen können, und dass zumindest ein Elternteil zu den Gruppen kommen muss. Wenn das nicht möglich ist, soll eine Tante kommen, eine Schwester, die Großmutter oder eine Nachbarin – wer eben kann. Es ist nicht möglich, ohne das Netzwerk der Zusammenarbeit mit der suchtkranken Person zu arbeiten; es braucht eine verantwortliche Person.

Bleiben Suchtkranke, die auf gerichtliche Anordnung kommen, dabei? Wie arbeiten Sie mit dem Gericht zusammen?

Wir arbeiten in Zusammenarbeit mit dem Gericht, wir handeln nicht auf eigene Faust. Wir versuchen immer zu vermeiden, dass sich ein Dreieck zwischen uns, der Familie und dem Gericht bildet, denn das ist verhängnisvoll. Um das zu vermeiden, arbeiten wir ernsthaft und im Team, denn jeder Riss im Bund der drei Institutionen schadet der Behandlung.

Wir müssen gemeinsame Fronten der Hilfe bilden, nicht der Konkurrenz.

Es kann vorkommen, dass es unklare oder widersprüchliche Botschaften gibt: In diesem Fall gehen wir zum Gericht, um die Kriterien zu vereinheitlichen, versuchen, Unstimmigkeiten auszuräumen, und würdigen die Zusammenarbeit. Immer häufiger begegnen wir Justizpersonal, das in Akten erstickt, aber so gutwillig ist, dass es – wenn wir nicht in einen Machtwettstreit treten – schließlich zu den Abschlussfeiern der Behandlung kommt.

Wir müssen aufhören zu glauben, dass wir die Eigentümer des Rehabilitationsprozesses sind, denn dieser wird umso besser sein, je mehr Menschen helfen.

Wie steht es mit der marginalisierten Population – darunter verstehe ich Menschen, die sich in einer Grenzsituation befinden, am Rand ihrer Gruppe und ihrer Familie?

Im Allgemeinen finden sich marginalisierte Verhaltensweisen bei allen drogenabhängigen Menschen, aber ich glaube, es gibt zwei Situationen: die derjenigen, die in einer marginalisierten sozialen Struktur geboren wurden und leben und eine ebenfalls marginalisierte Kultur von Promiskuität, Diebstahl, Alkohol, Gewalt und so weiter verinnerlicht haben; und die derjenigen, die einer anderen sozialen Struktur angehören und mit den Drogen verbundene marginalisierte Verhaltensweisen übernehmen. Im ersten Fall ist die Genesungsarbeit schwierig, sie erfordert mehr Zeit und eine andere Methodik. Im zweiten Fall hingegen gilt es, die Werte wiederzufinden, die schon vorhanden waren: In der Regel erweist sich das Resozialisierungsprogramm als sehr wirksam. In beiden Fällen gibt es jedoch immer ein soziales Netzwerk der Zusammenarbeit, und wir müssen Strategien finden, um es zu aktivieren.

Legalisierung von Drogen

Legalisierte Drogen: ja oder nein?

Für mich ist das ein sehr schwieriges und komplexes Thema, das umfassend und ernsthaft untersucht werden muss, damit man sich nicht nur von den Meinungen gerade tonangebender Stimmen aus Ökonomie oder Philosophie leiten lässt. Was mich vor allem beunruhigt, ist der Blickwinkel, unter dem man es angeht, denn meist geschieht das unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten, wo es vor allem darauf ankommt, dass bei legalen Drogen das Steuergeld an den Staat und nicht an die Drogenhändler geht.

Man müsste einen Blick auf die Ergebnisse der Legalisierung des Alkohols werfen: Ist der Konsum gesunken oder nicht? Wie wurden die Steuern verteilt? Hat man wirksame Präventionskampagnen auf den Weg gebracht? Ganz im Gegenteil: Wir sehen, dass sowohl der Konsum als auch die Rate alkoholbedingter Erkrankungen enorm gestiegen sind und dass die Menschen sterben, ohne anständig behandelt zu werden. Außerdem fördert der Staat die Alkoholproduktion, indem er die Ansiedlung neuer Getränkefabriken genehmigt.

Im Fall der Drogen fürchte ich, dass, wenn Politiken angewandt werden, die nur unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten entworfen sind, dasselbe geschehen könnte und dass das, was wir uns als „großen Wandel“ vorstellen, nur ein bloßer Besitzerwechsel zugunsten des Staates wäre.

Ich bin dagegen, dass Drogen in Umlauf sind, aber es widerstrebt mir auch, dass am Drama und an der Zerstörung von Menschen verdient wird. Dieses Thema ist sehr komplex und umstritten. In dieser Hinsicht sollten wir die Dinge überprüfen und eine ununterbrochene Debatte sowie eine ständige Evaluation der erzielten Ergebnisse etablieren.

Horacio Serebrinsky: In der Schweiz, wo ich mich aus beruflichen Gründen aufgehalten habe, hat die Erfahrung mit legalisierten Drogen nicht zu weniger Abhängigen geführt, wohl aber zu einer besseren Kontrolle; es werden Kampagnen zur Risikominderung durchgeführt, und die Kriminalitätsrate ist gesunken.

Das ernste Problem in Europa ist die Art der verwendeten Droge (Heroin), die es hier zum Glück bis heute nicht gibt. Auch dort überdenkt man derzeit Modelle und andere Arbeitsmethoden, weil stationäre Aufenthalte teuer sind und eine hohe Rate an Rückfällen und Wiederaufnahmen haben. Das hat dazu geführt, über die Wirksamkeit der Behandlungen und über andere mögliche Alternativen nachzudenken: Heute betrachtet man ambulante Behandlungen dort offener. In den letzten Jahren war ich in Rom, auf Korsika und auf Sardinien, um Seminare über das ambulante Modell zu halten, und man hat mir sehr aufmerksam zugehört.

Ziele und Schlussfolgerungen

Was sind die Ziele dieser ambulanten Behandlungen?

Das eine ist die Entgiftung, das heißt, dass die behandelte Person keine Drogen mehr konsumiert, und das andere ist die Sozialisation; sie ist es, die die Behandlungen verlängert, und besteht in der Entwicklung und Strukturierung sozialer Rollen und von Werten wie Ehrlichkeit und Achtung der Regeln des Zusammenlebens.

Ein weiteres wichtiges Ziel ist, dass die Person entdeckt, dass es möglich ist, sich gegenüber dem Impuls zu konsumieren zu beherrschen, und ebenso gegenüber dem Impuls, andere schlecht zu behandeln und gewalttätig zu werden.

Angestrebt werden auch Fortschritte in der Entwicklung der Familienmitglieder; deshalb sagen wir, dass bei dieser Behandlung, wenn die Beteiligung aktiv ist, das gute Ergebnis der Gesundheit aller zugutekommt. In Familien, die jahrelang in einem chaotischen Klima gelebt haben, sieht man häufig, dass die Eltern bei Beginn der Behandlung seit langer Zeit nicht mehr im Kino, nicht mehr im Urlaub gewesen sind und nicht mehr gemeinsam gegessen haben. Im Lauf des therapeutischen Prozesses findet die Familie wieder zusammen, auf andere Weise organisiert, und ihre Mitglieder sagen oft, dass sich nicht nur die suchtkranke Person verändert hat, sondern dass auch sie selbst einen Lebensentwurf finden konnten, der die Freude einschließt.

Was ist Ihrer Meinung nach das Wesentliche an dem Programm?

Wir messen der Resozialisierung grundlegende Bedeutung bei. Ich glaube, dass die Programme mit einer hohen Rückfallrate diejenigen sind, die nur darauf abzielen, dass die suchtkranke Person mit dem Konsum aufhört. Wir wissen, dass das Aufhören mit den Drogen mithilfe der Gruppe manchmal sofort gelingt, aber auch, dass das allein nicht genügt: Es gilt, Mechanismen der Selbstfürsorge und der Selbstkontrolle zu entwickeln und mit der Familie und mit den Werten zu arbeiten, auf denen menschliche Beziehungen beruhen. Das braucht Zeit; deshalb sprechen wir von therapeutischen Prozessen, und deshalb scheitern auch die Ansätze, die auf heilende Pillen setzen: So behandelt man Abhängigkeiten nicht.

Ist es so, wie manche sagen, dass die beste Behandlung diejenige ist, die sich nicht mit der Droge befasst?

Ja, das glaube ich. Wir müssen in Veränderungsprozessen denken, und das geschieht nicht von heute auf morgen.

Arbeiten Sie mit einer Gesell-Kammer?

Ja, wir supervidieren die Arbeit sehr viel. Es ist grundlegend, festgefahrene Situationen zu besprechen und die Arbeit dabei einem anderen Blick zu öffnen, was immer bereichernd ist. Außerdem treffen wir uns während der Woche im Team, um die Supervision aller Personen in Behandlung zu aktualisieren, zu sehen, was in jedem der therapeutischen Räume geschieht, und so allen, die eine Gruppe leiten, zu ermöglichen, zu erfahren, was in den anderen vor sich geht. Wir bringen uns gegenseitig auf den neuesten Stand, und das ganze Team hat einen strukturellen Blick auf jeden Fall.

Auf diese Weise im Team zu arbeiten, erlaubt uns zu erkennen, ob es zu Dreiecks-, Delegations- oder Provokationssituationen kommt, die in dieser Arbeit so häufig sind. Dass wir sie offen benennen können, verhindert, dass sie im Team ausagiert werden.

Kann man nach Abschluss der Behandlung in der Einrichtung weiter in Therapie bleiben?

Nein. Mit denjenigen, die abgeschlossen haben, führen wir regelmäßig Mehrfamiliengespräche, um zum Beispiel zu beurteilen, ob das Erreichte Bestand hat oder ob es Rückfälle gab.

Wenn eine Fachperson Ihnen einen Jugendlichen überweist, muss sie die Behandlung dann beenden?

Ja, solange die Behandlung bei uns dauert. Eine externe Einzeltherapie fortzusetzen, würde verwirrende Triangulierungssituationen oder Blockaden schaffen, die die Behandlung stören würden. Bei dieser Arbeit, die an sich schon schwierig ist, ist es besser, das Feld frei zu machen, als es zu verkomplizieren. Nach Abschluss des Programms kann die Person, wenn sie es wünscht, zu der Therapie zurückkehren, die sie überwiesen hat.

Wie geht man mit Paarkonflikten oder anderen Konflikten um, wenn sie während der Behandlung auftauchen?

Wir sollten im Blick behalten, dass etwa zur Hälfte der Behandlung oder vielleicht schon früher konflikthafte Themen aufzutauchen beginnen, die aus der Umstrukturierung der Beziehungen entstehen. Das geschieht nicht nur im Elternpaar, sondern auch mit den Kindern, welche Stellung sie in der Familie auch haben. Unsere Erfahrung hat kein positives Ergebnis gebracht, wenn wir das Problem in einen anderen therapeutischen Kontext überweisen mussten, zum Beispiel in eine Paartherapie außerhalb der Einrichtung.

Heute wird jeder Konflikt, der während der Behandlung entsteht, mit dem zentralen Fokusthema, der Drogenabhängigkeit, in Beziehung gesetzt, und wir versuchen, seine Auswirkungen in allen Räumen der Gruppe zu sehen, das heißt, wie das Auftreten dieses Konflikts sich auf die Behandlung der Person und auf die Mitglieder ihrer Familie auswirkt.

Was bewirkt die Veränderung?

In dieser Struktur, in der alle Familienmitglieder auf Gruppen verteilt sind, kommt es zu einem Bombardement aller Beziehungen, das zum Beispiel bewirkt, dass ein Elternteil (in seiner Elterngruppe) die Beziehung zum Kind hinterfragt, dass seinerseits ein Geschwister mit seinen Gleichaltrigen dasselbe tut und dass in den Gruppen der Ehefrauen oder der Nahestehenden dasselbe geschieht. Danach kommen alle in der Familientherapiesitzung zusammen.

Es ist unmöglich zu wissen, ob die Veränderungen der Beziehungen in den Gruppen ihren Ursprung haben, ob sich der Elternteil oder das Geschwister durch das dort Gelernte verändert hat oder ob die Familientherapie eine Veränderung der Beziehungen ausgelöst hat. Und es interessiert uns auch nicht.

Was uns wichtig ist, ist, dass die Veränderung geschieht. Und dafür schaffen wir Kontexte, in denen an den Beziehungen gearbeitet werden kann, und sprechen von einem mehrfachen Bombardement. Es ist wie bei Schüssen mit einer Schrotflinte, aus der viele Schrotkugeln austreten: So steigen die Chancen, ins Schwarze zu treffen.

Arbeiten Sie am Intrapsychischen?

Es ist absurd, in diesem Zustand an „das Intrapsychische“ zu denken.

Im Allgemeinen ist der Alltag der suchtkranken Person so chaotisch, dass wir uns zu Beginn vornehmen, eine Ordnung im familiären Zusammenleben und in ihrem Arbeitsleben herzustellen, um Risiken zu vermeiden, die manchmal tödlich sind, und ihr zu helfen, elementare Regeln des Zusammenlebens einzuhalten. Danach gehen wir schrittweise an die Gefühle heran.

An welchen weiteren Punkten arbeiten Sie?

Gewalt ist ein stets präsentes Thema, das in der Geschichte dieser Familien auftaucht, aber auch in der Beziehung der suchtkranken Person oder ihrer Angehörigen zu uns zirkulieren kann. Misshandlung kann sich in allen Kontexten zeigen, und wir müssen sehr wachsam sein, um sie zu sehen, an ihr zu arbeiten und, wenn sie in unserem eigenen Verhalten auftaucht, um Entschuldigung bitten zu können und so ein klares Modell der Wiedergutmachung zu etablieren.

Horacio Serebrinsky: Wie lange dauert die Behandlung?

Durchschnittlich anderthalb bis zwei Jahre, denn, wie ich sagte, Sozialisation braucht Zeit. Man muss an die schrecklichen Geschichten denken, die drogenabhängige Menschen mit sich tragen.

Ich wiederhole: Mit dem Konsum aufzuhören, ist nur ein Ziel; das Schwierigste ist, soziale Werte zu verinnerlichen, damit Selbstfürsorge und Selbstkontrolle sich solide strukturieren. Ohne das ist das Aufhören mit dem Konsum wie ein einfaches Pflaster, das nicht lange hält, und die Rückfälle zerstören weiter.

Wir dürfen die Misserfolge anderer Methoden nicht wiederholen.

Die Anwendung dieses Modells versetzt uns in die Lage, eine solidere und stabilere Veränderung zu erreichen.

Endet hier wirklich alles?

Was die verschiedenen Etappen der Behandlung angeht, ja. Aber nach ihrem Abschluss evaluieren wir weiter die Wirksamkeit dessen, was wir erreicht haben.

Es ist sehr wichtig zu sehen, wie die Familien, wenn das Suchtproblem überstanden ist, sich nach und nach den gewöhnlichen Gefühlen stellen, durch die wir alle irgendwann einmal gehen.

In den Beziehungen beginnen auch spontan Werte wie Verantwortung, Solidarität, Respekt, Nüchternheit und ein guter Umgang miteinander aufzukommen.

Und noch etwas: Die Möglichkeit, in Situationen nachzudenken, auf die man früher impulsiv reagiert hat, bringt neue Verhaltensweisen hervor, die dauerhaft zum Ausdruck kommen, auch wenn die Behandlung bereits abgeschlossen ist.