Einleitung

Die vorliegende Studie untersucht, wie Eltern Veränderung nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie (TIC) wahrnehmen. Die Wahrnehmung von Veränderung durch die Eltern ist wichtig, weil Psychopathologie bei Kindern als Störung zentraler Entwicklungsprozesse verstanden werden kann, die Transaktionen zwischen einem Kind, seinen Bezugspersonen und seinem Kontext im Lauf der Zeit sowohl beeinflussen als auch aus ihnen hervorgehen kann (Sameroff, 2009). Symptome oder Störungen müssen daher als Teil eines transaktionalen Systems gesehen und verstanden werden – sie liegen nie allein im Kind oder allein in der Umwelt. Psychopathologie wurzelt vielmehr in den Transaktionen zwischen Kind und Kontext und entfaltet sich fortlaufend aus ihnen. Bei Kindern und Jugendlichen, die zur Therapie überwiesen werden, zeigen sich zentrale Entwicklungsprozesse wie die angemessene Regulation von Aufmerksamkeit, Erregung und Affekt häufig als gestört, entgleist oder zum Stillstand gekommen (Schore and Schore, 2008; Jacobsen and Svendsen, 2010). Dasselbe gilt oft für ihre wichtigen sozialen Beziehungen. Therapie mit Kindern sollte deshalb Entwicklungsprozesse wieder in die richtige Bahn lenken und entwicklungsförderliche Transaktionen zwischen dem Kind und seinem sozialen Kontext sichern. Eine entwicklungsbezogene Sicht auf Psychopathologie bedeutet zudem, dass Therapie mit Kindern und Jugendlichen als Entwicklungsprozess betrachtet werden sollte und nicht als Reparaturprozess mit einseitigem Fokus auf Symptomlinderung (Johns and Svendsen, 2016). Konkret schließt diese Sicht auf Psychotherapie einen Fokus darauf ein, zentrale Entwicklungsfähigkeiten und -prozesse zu beeinflussen, die entwicklungsförderlichen Transaktionen zugrunde liegen (Jacobsen and Svendsen, 2010), etwa die Fähigkeit zu geteilter Aufmerksamkeit (Mundy and Jarrold, 2010; Hansen, 2012), implizite Überzeugungen über sich selbst als handelnde Ursache (Selbstwirksamkeit, self-agency) (Stern, 1985/2000; Kögler, 2012) sowie die Regulation von Erregung und Affekt (Sørensen, 2006; Schore and Schore, 2008). Die Affektintegration (Solbakken et al., 2011a), definiert als die Fähigkeit, Affekte wahrzunehmen, zu tolerieren, zu regulieren und sowohl nonverbal als auch begrifflich auszudrücken, ist besonders wichtig, weil Affekte eine zentrale Rolle sowohl in der Kommunikation als auch in der Bildung von Sinn und Bedeutung rund um innere und äußere Ereignisse spielen (Saarni et al., 1998; Campos et al., 2004).

Da Eltern zudem einen großen Teil des Kontexts und der alltäglichen Transaktionen eines Kindes ausmachen, ist ihre Fähigkeit, die Entwicklungsbedürfnisse des Kindes zu sehen, ihnen zu begegnen und über sie nachzudenken, für eine gesunde Entwicklung entscheidend (Sørensen, 2006; Schore and Schore, 2008). Wichtig ist, dass Transaktionen und transaktionale Effekte positiv oder negativ sein können (Sameroff, 2009). Wenn Familien Schwierigkeiten rund um ein Kind erleben, sind negative Transaktionen wie Vorwürfe, Streit, Missverständnisse oder Eskalationen von Beziehungsproblemen häufig. Diese negativen Transaktionen können wiederum Teufelskreise auslösen, die sich ungünstig auf die natürliche Entwicklung des Kindes auswirken. So können Eltern den Glauben an die Entwicklungsmöglichkeiten des Kindes verlieren oder das Vertrauen in ihre elterlichen Fähigkeiten oder in ihre Fähigkeit, als Familie miteinander umzugehen. Negative Transaktionen können auch dazu führen, dass die Eltern Interaktionen mit dem Kind fürchten oder versuchen, das Kind vorbeugend zu kontrollieren oder die Interaktion mit ihm allgemein oder in bestimmten Situationen zu vermeiden. Auch das Kind kann den Glauben an sich selbst, an die Eltern oder an die Zukunft verlieren und versuchen, die Kontrolle über die Situation zu gewinnen, was die Schwierigkeiten weiter verschärfen kann (etwa wenn beide Seiten „lauter drehen“ und niemand mehr gehört wird). Wichtig ist: Selbst wenn sich das Kind in der Therapie verbessert, können negative Transaktionen fortbestehen, wenn die Eltern nicht in den therapeutischen Prozess einbezogen werden, weil sie das Kind und die Situation womöglich weiterhin so sehen und so darauf reagieren wie zuvor. Die Einbeziehung der Eltern in die Kinderpsychotherapie ist daher unerlässlich (Slade, 2008; Hafstad and Øvreeide, 2011; Johns and Svendsen, 2016).

Die zeitlich begrenzte intersubjektive Kinderpsychotherapie (TIC) ist ein Therapieansatz, der auf einem entwicklungsbezogenen, transaktionalen und intersubjektiven Verständnis des therapeutischen Prozesses beruht (Hansen, 2012; Svendsen et al., 2012; Johns and Svendsen, 2016). Der Fokus der TIC liegt darauf, entwicklungsrelevante Prozesse und Transaktionen anzuregen und zu unterstützen, die aus dem einen oder anderen Grund gestört sind, und so dem Kind und den Eltern zu helfen, auf einen gesünderen Entwicklungsweg zurückzufinden (Svendsen et al., 2012; Johns and Svendsen, 2016). In diesem Verständnis stellt Therapie eine stützende und integrierende Lernerfahrung dar, die Kindern und Eltern ermöglicht, gemeinsam zu wachsen, in der Therapie wie außerhalb (Hansen, 2012; Johns and Svendsen, 2016).

Intersubjektivität bezeichnet in der TIC das Teilen subjektiver Erfahrungen. Körperliche nonverbale Ausdrucksformen und Affekte sind für das Verständnis von Intersubjektivität in der TIC besonders wichtig, da sie eine primäre Rolle bei der Entwicklung eines Selbstempfindens, in Beziehungen und in der Ko-Regulation spielen (Stern, 1985/2000; Schore and Schore, 2008). Darüber hinaus ist das Teilen von Aufmerksamkeit, Intentionen und affektiven Zuständen zentral für intersubjektive Transaktionen. Hervorgegangen aus jahrzehntelanger praktischer und theoretischer Arbeit in der klinischen Kinderpsychologie in Norwegen, diente die TIC als Anregung für die Entwicklung der zeitlich begrenzten mentalisierungsbasierten Therapie für Kinder (Midgley et al., 2017). Ein Unterscheidungsmerkmal zwischen den beiden Ansätzen ist der ausdrückliche und durchgängige Fokus der TIC auf zentrale Entwicklungsprozesse, von denen angenommen wird, dass sie der Entwicklung von Mentalisierung und gesunden Transaktionen vorausgehen und sie stützen, etwa Selbstwirksamkeit, nonverbales intersubjektives In-Beziehung-Treten, das Teilen von Aufmerksamkeit und die Ko-Regulation von Erregung und Affekt durch nonverbale Kommunikation.

In der TIC fördern parallele Sitzungen mit Kindern und Eltern bei beiden das Bewusstsein für implizite subjektive Prozesse und Erfahrungen, die den Mustern des aktuellen intersubjektiven In-Beziehung-Tretens zugrunde liegen (Johns and Svendsen, 2016). Ziel ist es, die Fähigkeit der Eltern zu stärken, intersubjektiv mit dem Kind in Beziehung zu treten, etwa indem sie der Aufmerksamkeit des Kindes folgen und sich Zeit nehmen, zu fühlen, was das Kind fühlt. Konkrete Episoden aus dem Therapieverlauf werden genutzt, um den Eltern zu helfen, über die Erlebens- und Innenwelt des Kindes und seine Ausdrucksweise nachzudenken. Zugleich berücksichtigt die TIC, dass sich die Perspektive des Kindes von der Erwachsener unterscheidet, und gestaltet kindzentrierte Therapiesitzungen, die der Initiative und Aktivität des Kindes folgen. Während die Elternarbeit den wechselseitigen Dialog und die Mentalisierungsfähigkeit betont, umfassen die Therapiesitzungen mit dem Kind nonverbales Spiel und Kommunikation, die aus der einzigartigen Perspektive des Kindes hervorgehen. Die Abstimmung auf Mikroprozesse im Hier und Jetzt der Sitzungen verschafft dem Kind neue intersubjektive Erfahrungen, die frühere implizite negative Beziehungsmuster oder Erwartungen negativer Transaktionen oder misslingender Intersubjektivität verändern können (Johns, 2018).

Als Therapieansatz hat die TIC drei ausgeprägte Merkmale: zeitliche Begrenzung, einen klaren und vereinbarten Therapiefokus und parallele Elternarbeit, die im norwegischen Handbuch (Johns and Svendsen, 2016) ausführlich beschrieben und im Folgenden dargestellt werden. Das erste Hauptmerkmal, die zeitliche Begrenzung, bedeutet, dass die Dauer der Therapie einem vorhersehbaren und ausdrücklichen Zeitrahmen folgt. Die zeitliche Begrenzung soll dem Kind und den Eltern einen klaren Überblick über die Sitzungen geben, der Therapie einen Rahmen verleihen und die Arbeit zugleich zielgerichtet machen. Es wird ein Therapiekalender ausgegeben, in den das Kind zu jeder Sitzung etwas zeichnen oder schreiben kann. Der tatsächliche Zeitrahmen kann variieren, empfohlen werden in der Regel jedoch 12 Therapiestunden (Johns and Svendsen, 2016). Diese 12 Sitzungen gliedern sich in eine Anfangs-, eine Mittel- und eine Abschlussphase. Kinder, die mehr als 12 Sitzungen benötigen, können mehr als einen TIC-Durchgang erhalten.

Das zweite Hauptmerkmal der TIC besteht darin, dass die Therapie stets einen klaren und vereinbarten Therapiefokus haben muss. Der Fokus wird auf der Grundlage der Erfahrungen und Äußerungen des Kindes, der Informationen der Eltern und der Beobachtungen der therapeutischen Fachkraft aus dem klinisch-psychologischen Interview (siehe unten) festgelegt. Er wird als Metapher formuliert, die sich an der Sprache und Ausdrucksweise des Kindes orientiert, und soll das Engagement des Kindes in der Therapie sowie sein Verständnis und seine Eigenverantwortung für den Therapieprozess stärken (Johns and Svendsen, 2016). Der Fokus soll dem Therapieprozess eine Richtung geben, für Kind und Eltern verständlich und bedeutsam sein und ist ein wesentlicher Bestandteil beim Aufbau eines tragfähigen Arbeitsbündnisses (Bordin, 1979) mit dem Kind sowie mit den Eltern und der Familie insgesamt. Typischerweise drehen sich die verschiedenen therapeutischen Foki um die Entwicklung (a) der Selbstwirksamkeit oder Selbstregulation, (b) emotionaler Bereiche oder Affekte, mit denen das Kind nicht in Kontakt treten oder die es nicht ausdrücken kann, oder (c) darum, dem Kind zu helfen, ein Gefühl von Kohärenz und Sinn in seiner Selbsterzählung zu gewinnen. Der Fokus ist ressourcen- und nicht problemorientiert und entwicklungsbezogen. Ein Beispiel für einen Therapiefokus, der Selbstwirksamkeit und Emotionsregulation stärken sollte, lautete „gerade stark genug werden“. Er war angeregt durch Bemerkungen eines Kindes, das sich schwach fühlte. Bemerkenswert ist, dass der Fokus nie so formuliert werden sollte, dass er in der Therapie schwer zu bearbeiten ist oder leicht scheitern könnte (zum Beispiel „Ich sollte mehr Freunde finden“ oder „Ich sollte in der Schule besser werden“). Schließlich ist es entscheidend, dass das Kind sieht, dass die Eltern den Fokus annehmen und ihm ausdrücklich erlauben, an diesem Fokus zu arbeiten.

Das dritte Hauptmerkmal der TIC ist die parallele Elternarbeit. Sie bedeutet, dass sowohl das Kind als auch die Eltern einen eigenen physischen und mentalen Raum erhalten, in dem Erfahrungen geteilt, validiert und reflektiert werden können. Die Eltern treffen sich parallel zu den Therapiesitzungen des Kindes mit einer eigenen therapeutischen Fachkraft für die Elternarbeit. Die Elternsitzungen sollen gesundes elterliches Verhalten unterstützen und Möglichkeiten suchen und schaffen, die Reflexionsfähigkeit und intersubjektive Sensibilität der Eltern zu erweitern. Die Fähigkeit der Eltern, ihre Affekte, insbesondere ihre negativen Affekte, wahrzunehmen und zu regulieren, ist dafür wichtig, ob die Interaktion als emotional unterstützend und regulierend erlebt wird oder nicht (Schore and Schore, 2008). Wie die Eltern das Kind, seine Absichten und sein Verhalten sowie ihr eigenes wahrnehmen, also die Mentalisierungsfähigkeit der Eltern (Fonagy et al., 2002; Midgley et al., 2017), beeinflusst die Transaktionen ebenfalls positiv oder negativ. Die Zahl der parallelen Sitzungen mit den Eltern ist flexibler als beim Kind. Empfohlen werden jedoch mindestens fünf Sitzungen. Die Elternsitzungen helfen, die Entwicklungsgeschichte des Kindes und das Verständnis der Eltern für die Herausforderungen, Ressourcen und Entwicklungsbedürfnisse des Kindes zu thematisieren. Eltern müssen sich sicher und anerkannt fühlen, um Entwicklung durch Erkunden und Teilen unterstützen zu können. Auch wenn die Elternsitzungen auf das Kind ausgerichtet sind, ist es deshalb wichtig, dass die Eltern selbst die Erfahrung machen, verstanden zu werden und dass man ihnen begegnet, und dass ihnen geholfen wird, ihre Gefühle gegenüber dem Kind auszudrücken und über das Kind und ihre Beziehung nachzudenken. Gemeinsam mit den Eltern zu reflektieren und ihre Neugier auf die innere Erlebenswelt des Kindes zu wecken, ist ein Weg, über das bloße Verhalten hinauszugehen. Hauptziel ist es, den Eltern zu helfen, die Entwicklungsmöglichkeiten des Kindes wieder in den Blick zu bekommen, und ihre Fähigkeit zu stärken, entwicklungsförderliche Transaktionen mit dem Kind zu erkennen, anzubieten und sich darauf einzulassen (Johns and Svendsen, 2016).

Vor Beginn der Therapie finden drei einleitende klinisch-psychologische Interviewsitzungen mit dem Kind und den Eltern getrennt statt. Das klinisch-psychologische Interview mit dem Kind dreht sich um die subjektive Erlebenswelt des Kindes, seine Interessen, Sorgen und Gedanken zu Gegenwart, Vergangenheit und Zukunft sowie zur bevorstehenden Therapie. Es heißt Interview, um das Kind als aktiv beteiligtes Gegenüber in Gesprächen über sein eigenes Leben anzuerkennen. Wichtig ist, dass diese Sitzungen keine strukturierte oder formelle Interviewsituation sind, sondern Sitzungen, in denen es darum geht, das Kind und seine intersubjektive und transaktionale bzw. beziehungsbezogene Fähigkeit durch Spiel und vielfältige Interaktionen kennenzulernen. Da Kinder sich überwiegend implizit und nonverbal ausdrücken, liegt der Schwerpunkt darauf, individuelle Kommunikationsmöglichkeiten zu schaffen. Während des klinisch-psychologischen Interviews konzentriert sich die therapeutische Fachkraft darauf, Vertrauen und eine Grundlage für eine therapeutische Beziehung aufzubauen, indem sie die Äußerungen des Kindes validiert. Sie konzentriert sich auch darauf, die Entwicklungsbedürfnisse des Kindes zu verstehen. Dies geschieht durch einen ausdrücklichen Fokus auf zentrale Entwicklungsprozesse beim Kind, etwa die Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu lenken, geteilte Aufmerksamkeit herzustellen und Emotionen nonverbal im Spiel sowie sprachlich auszudrücken. Außerdem werden die erkennbare affektive Bandbreite des Kindes, seine Affektwahrnehmung, -toleranz und -ausdrucksfähigkeit sowie seine Fähigkeit eingeschätzt, Affekt und Erregung zu regulieren.

Die einleitenden Interviews mit den Eltern sollen die Entwicklungsgeschichte des Kindes beleuchten sowie mögliche negative Aspekte und Kontextfaktoren der aktuellen Umstände, die der Überweisung zur Psychotherapie zugrunde liegen. Außerdem werden Gedanken und Gefühle in Bezug auf das Kind und die familiäre Situation geklärt. Im Mittelpunkt stehen dabei das Verständnis der Eltern für die Entwicklungsgeschichte und die Bedürfnisse des Kindes, für frühere und aktuelle Herausforderungen und Ressourcen sowie für die Beziehungs- und Transaktionsgeschichte. Bei der Arbeit mit TIC wird allgemein empfohlen, während des gesamten Therapieverlaufs, beginnend mit den einleitenden Interviews, zwei therapeutische Fachkräfte pro Fall einzusetzen: eine für das Kind und eine für die Eltern. Während die für das Kind zuständige Fachkraft das klinisch-psychologische Interview mit dem Kind führt, trifft sich die für die Eltern zuständige Fachkraft mit den Eltern. Eine wichtige Aufgabe beider Fachkräfte besteht darin, zusammenzuarbeiten, um eine Brücke zwischen Eltern- und Kindertherapie zu schlagen.

Vorliegende Studie, Ziele und Forschungsfragen: Wegen der Bedeutung zentraler Entwicklungsprozesse und Transaktionen für die kindliche Psychopathologie und der wesentlichen Rolle der Eltern dabei, die Entwicklung des Kindes zu sehen und zu unterstützen, untersucht die vorliegende Studie, wie Eltern Veränderung nach TIC erleben. Im Mittelpunkt stehen insbesondere die Beschreibungen und Überlegungen der Eltern zu Veränderungen beim Kind, bei sich selbst und in den Kind-Eltern-Transaktionen außerhalb der Therapie. Darüber hinaus untersucht die Studie, welche Aspekte der Therapie die Eltern als hilfreich oder nicht hilfreich wahrgenommen haben. Die Studie beruht auf einer thematischen Analyse von neun Interviews mit 13 Eltern, deren Kinder wegen internalisierender Schwierigkeiten TIC erhalten hatten. Die zentralen Forschungsfragen stützen sich auf ein Verständnis der TIC als entwicklungsbezogener und transaktionaler Ansatz der Kinderpsychotherapie, der sowohl individuelle Veränderungen bei Kindern (insbesondere in entwicklungsrelevanten Prozessen) und ihren Eltern als auch Veränderungen in ihren Transaktionen bewirken soll. Sie lauten:

• (1) Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschreiben Eltern bei ihren Kindern nach TIC?
• (2) Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschreiben Eltern bei sich selbst nach TIC?
• (3) Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschreiben Eltern in den Transaktionen zwischen sich und ihrem Kind nach TIC?
• (4) Was beschreiben Eltern an der TIC als hilfreich oder nicht hilfreich?
• (5) Erwähnen die Eltern weitere bedeutsame Themen von Belang?

Material und Methoden

Ethik

Die regionale Ethikkommission für medizinische und gesundheitsbezogene Forschung (REK, Region Nord) hat die Studie genehmigt. Die Studie entsprach der Deklaration von Helsinki zur Forschungsethik (World Medical Association, 2013). Alle Eltern erhielten eine mündliche und schriftliche Beschreibung des Projekts und gaben ihre informierte Einwilligung zur Teilnahme.

Design und Teilnehmende

Eltern, deren Kinder am „Child Psychotherapy Project at NTNU“ (Fiskum et al., 2017, 2021) teilnahmen, wurden zu Interviews vor und nach der Therapie eingeladen. Die in das Hauptprojekt aufgenommenen Kinder waren zwischen 9 und 13 Jahre alt und wurden aufgrund von Elternangaben in der Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach and Rescorla, 2001) (Werte im klinischen Grenzbereich und im klinischen Bereich) sowie aufgrund von Beschreibungen internalisierender Schwierigkeiten, die von Fachleuten der klinischen Kinderpsychologie beurteilt wurden, als von internalisierenden Schwierigkeiten betroffen eingestuft.

Die Rekrutierung für die Interviews fand zu Beginn des Projekts statt. Die Eltern von sechzehn Kindern wurden gebeten, an den freiwilligen Interviews teilzunehmen. Die Eltern von neun Kindern erklärten sich bereit, nach der Therapie an Interviews teilzunehmen, sieben Familien lehnten ab. Eine Durchsicht der von den therapeutischen Fachkräften berichteten Veränderungen ergab keine Unterschiede in der therapeutischen Wirksamkeit zwischen den teilnehmenden und den nicht teilnehmenden Familien, was auf keine systematische Verzerrung der Teilnahme im Zusammenhang mit der Therapiewirkung hindeutet. In der nicht teilnehmenden Gruppe wurden 7 von 7 Kindern als positiv verändert und ohne weiteren Therapiebedarf beschrieben. In der teilnehmenden Gruppe wurden bei 8 von 9 Kindern positive Veränderungen nach der Therapie beschrieben, und bei acht wurde kein weiterer Therapiebedarf festgestellt.

Vier Interviews wurden mit Müttern und Vätern gemeinsam geführt, vier nur mit Müttern und eines nur mit einem Vater; insgesamt wurden also 13 Eltern (acht Mütter und fünf Väter) aus neun Familien in neun getrennten Interviews befragt. Alle Familien gehörten der norwegischen Mehrheitskultur an. Fünf der Mütter hatten einen Masterabschluss, eine einen Bachelorabschluss und zwei einen Abschluss der Sekundarstufe II bzw. einer Berufsschule. Drei Väter hatten einen Masterabschluss, zwei einen Abschluss der Sekundarstufe II bzw. einer Berufsschule. In zwei Familien waren die Eltern geschieden. Nach den drei klinisch-psychologischen Interviewsitzungen erhielten die Kinder 10 wöchentliche Einzeltherapiesitzungen, die Eltern zwischen 2 und 12 parallele Elternsitzungen (im Durchschnitt 5,7 Sitzungen), und jede Familie hatte 2–3 gemeinsame Sitzungen mit Kind, Eltern und beiden therapeutischen Fachkräften. Tabelle 1 stellt die Fallmerkmale jedes Kindes unter fiktiven Namen dar, zusammen mit der Einschätzung der therapeutischen Fachkräfte am Ende der Therapie.

Interviews

Die Interviews waren halbstrukturiert und erfassten die Erfahrungen der Eltern mit der TIC, ihre Wahrnehmung von Veränderungen nach der TIC und das, was ihrer Ansicht nach zu den Veränderungen beigetragen hatte. Gefragt wurde auch nach den Erwartungen der Eltern an Kinderpsychotherapie im Allgemeinen und nach ihrer Sicht darauf. Die Interviews dauerten zwischen 15 Minuten und bis zu 1 Stunde, im Durchschnitt 30 Minuten. Sie wurden auf Norwegisch von einer erfahrenen klinischen Kinderpsychologin geführt. Die Interviewerin war im Projekt nicht als Therapeutin beteiligt. Die Interviews wurden vollständig transkribiert, die Transkripte umfassten zwischen 9 und 20 Seiten. Die Erwartungen der Eltern an die Psychotherapie wurden auch in kurzen Sitzungen vor der Therapie erkundet, die sich auf die elterlichen Erwartungen und auf praktische Informationen konzentrierten. Hier nahmen bei allen Gesprächen bis auf eines beide Eltern teil, und insgesamt wurden neun Mütter und acht Väter befragt. In diesen Sitzungen erhielten die Eltern auch praktische Informationen zum bevorstehenden Therapieablauf. Die Dauer des Teils zu den Erwartungen wurde nicht erfasst, wird aber auf 5 bis 15 Minuten pro Gespräch geschätzt. Ein Überblick über die Erwartungen der Eltern vor der Therapie wird zu Beginn des Abschnitts „Ergebnisse“ gegeben, um die Ergebnisse besser einzuordnen.

Analyse der Interviewdaten

Die Analyse erfolgte mittels thematischer Analyse (Braun and Clarke, 2012) durch die erstgenannte verfassende Person, eine Fachperson für klinische Kinderpsychologie mit Erfahrung in TIC, die jedoch im Projekt nicht therapeutisch tätig war. Die Interviews wurden auf Norwegisch analysiert und anschließend ins Englische übersetzt, um Auszüge in den Artikel aufnehmen zu können. Namen und identifizierende Angaben in den Interviews wurden geändert, um die Anonymität zu gewährleisten. Die Analyse folgte einem fünfstufigen Prozess: Vertrautwerden mit den Interviews durch Lesen und wiederholtes Lesen jedes Interviews, gefolgt von einer emergenten, datengeleiteten Kodierung des Materials in Nvivo (2020). Die Kodierung bestand darin, Themen zu generieren, zu definieren und zu benennen, bevor diese Themen überprüft und zu übergeordneten Themen verdichtet wurden. Die Analyse war von einem schrittweisen Vorgehen inspiriert (Tjora, 2018), und die Codes wurden nah an den Daten generiert, indem theoretische Annahmen in den ersten Analysephasen eingeklammert wurden. In späteren Analysephasen wurde die augenscheinliche Validität der herausgearbeiteten Themen im Licht der Theorie zur Bedeutung von Intersubjektivität, Selbst-Fremd-Regulation und Transaktionen für die Entwicklung geprüft. Die theoretische Grundlage diente als „breiter Orientierungsrahmen, um Themenfelder zu erkunden, ohne vorgefasste Vorstellungen und Voreingenommenheiten aufzuzwingen“ (Wu et al., 2016). Eine Veranschaulichung des Analyseprozesses findet sich in Tabelle 2. Die Analyse befasste sich nacheinander mit jeder Forschungsfrage. Abschließend lasen, diskutierten und billigten die übrigen Verfassenden die Analyse.

Ergebnisse/Themen

Die identifizierten Themen und Unterthemen werden entlang der Forschungsfragen dargestellt, zusammen mit nicht erschöpfenden Beispielen für jedes Thema in den Tabellen 3–7. Alle Namen sind fiktiv und haben keine Ähnlichkeit mit den tatsächlichen Namen der Kinder.

Erwartungen der Eltern an die Therapie

Hauptthema: Hilfe erwarten

Unterthemen: dem Kind einen Raum zum Reden geben; dem Kind Werkzeuge zur Regulation an die Hand geben; den Eltern helfen, ihr Kind besser zu sehen, ihm besser zu begegnen und es besser zu regulieren.

Eine Analyse der elterlichen Erwartungen vor Beginn der Therapie zeigte, dass die Eltern keine sehr detaillierten Erwartungen an die Therapie hatten. Alle Familien erwarteten, irgendeine Form von Hilfe zu bekommen, auch wenn diese nicht alles in Ordnung bringen würde. Was die Einzelheiten der erwarteten Hilfe betrifft, erwarteten acht der neun Familien, dass ihr Kind einen sicheren Raum erhalten würde, um über seine Gedanken und Gefühle zu sprechen und nachzudenken. Vier Elternteile sprachen darüber, dass sie von der Therapie erwarteten, dem Kind neue Werkzeuge zur Selbstregulation zu geben, etwa einen erweiterten Gefühlswortschatz, um Ausbrüche zu vermeiden, oder Möglichkeiten, wie die Kinder ihre Körperreaktionen beruhigen können, wenn sie ängstlich oder aufgewühlt sind. Vier Familien sagten, sie erwarteten praktische Anleitung, wie sie selbst ihrem Kind besser begegnen oder es besser regulieren könnten.

Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschrieben Eltern bei ihren Kindern nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie?

Acht Familien beschrieben nach der Therapie positive Veränderungen bei ihrem Kind, darunter Veränderungen im Verhalten, etwa mehr Selbstwirksamkeit, Erkundungsverhalten und Regulation. Die Themen, Beschreibungen und Beispiele werden im Folgenden sowie ausführlicher in Tabelle 3 dargestellt.

Hauptthema: Wahrgenommene Veränderungen im Verhalten in Bezug auf Selbstwirksamkeit und Erkundung

Unterthema: Mehr Selbstwirksamkeit, Erkundungsfreude und Wagemut.

Eltern aus vier Familien beschrieben, dass ihre Kinder mehr das Heft in die Hand nehmen, mutiger sind oder mehr erkundende Neugier zeigen, etwa indem sie sich vornahmen, eine Schulimpfung ohne elterliche Begleitung zu erhalten, eine Nacht außer Haus zu verbringen oder in ein Ferienlager zu fahren, oder indem sie trotz Angst versuchten, bei einer Schulaufführung mitzumachen.

Hauptthema: Wahrgenommene Veränderungen in der Regulation von Erregung und Verhalten

Unterthemen: Verbesserte Regulation von Erregung und Verhalten; Weniger Aggression und Ausbrüche.

Sechs Familien beschrieben eine verbesserte Regulation der Erregung, die sich in besserem Schlaf und Appetit, weniger Aggression oder selteneren, kürzeren oder weniger heftigen Ausbrüchen zeigte.

Hauptthema: Wahrgenommene affektive und reflexive Veränderungen

Unterthemen: Wahrgenommene Veränderungen in affektiver Bandbreite und Ausdrucksfähigkeit; Verbesserte Ausdrucksfähigkeit und Regulation insbesondere negativer Affekte; Mehr Reflexivität in Bezug auf innere Zustände.

Acht Familien beschrieben eine offenbar größere affektive Bandbreite bei den Kindern sowie eine bessere Affektausdrucksfähigkeit und Reflexivität, besonders bei Wut und Angst. Drei Familien beschrieben, dass die Kinder offenbar mehr über innere Zustände bei sich und anderen nachdachten, zum Beispiel indem sie in der Therapie Gelerntes nutzten, um ihre Eltern zu regulieren, oder indem sie zusätzlich zu Affekten mehr über mentale Zustände sprachen.

Hauptthema: Gedanken über die Veränderung

Unterthemen: Mit der Therapie verknüpfte Veränderung; Unsicherheit über die Veränderung.

Zwei Familien gaben ausdrücklich an, dass sie die Veränderungen mit einem stärkeren Kontakt zu inneren Erfahrungen und einem größeren Bewusstsein dafür nach der Therapie in Verbindung brachten. Drei Familien waren sich bei den Veränderungen etwas unsicher: Sie hielten sie zumindest teilweise für eine Frage der Zeit oder waren sich über die zu erwartende Dauerhaftigkeit der Veränderungen unsicher. Eine Familie war sich über das Ausmaß der Veränderungen beim Kind unsicher und beschrieb mehr positive Veränderungen bei den Eltern als beim Kind. Die neunte Familie beschrieb nur positive Veränderungen bei den Eltern, sagte aber, die elterliche Veränderung sei für sie das wichtigste Ergebnis.

Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschrieben Eltern bei sich selbst nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie?

Die Hauptthemen, Beschreibungen und Beispiele werden im Folgenden sowie ausführlicher in Tabelle 4 dargestellt.

Hauptthema: Wahrgenommene Veränderungen bei den Eltern

Unterthemen: Wahrgenommene Veränderungen in Feinfühligkeit und Elternschaft; Das Kind klarer sehen.

Eltern aus acht Familien beschrieben Veränderungen bei sich selbst oder in ihrer Elternschaft, etwa dass sie als Eltern feinfühliger, geduldiger oder konsequenter geworden seien. Zu den Veränderungen gehörte, weniger wütend zu sein, sich mehr auf positive Affekte zu konzentrieren oder die Versuche des Kindes statt seiner Ergebnisse zu loben. Eltern aus fünf Familien beschrieben, dass sie ihr Kind anders oder klarer sehen konnten. Die Eltern sagten, Veränderungen in der affektiven Ausdrucksfähigkeit des Kindes hätten es leichter gemacht, das Kind zu sehen, berichteten aber auch, dass sie in Bezug auf die Verletzlichkeiten und Bedürfnisse ihrer Kinder bewusster, neugieriger und reflektierter geworden seien.

Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschrieben Eltern in den Transaktionen zwischen sich und ihrem Kind nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie?

Die Hauptthemen, Beschreibungen und Beispiele werden im Folgenden sowie ausführlicher in Tabelle 5 dargestellt.

Hauptthema: Wahrgenommene Veränderungen in den Transaktionen zwischen Kind und Eltern und vermutete Einflussfaktoren

Unterthemen: Besseres Verständnis des Kindes und hilfreiche Strategien tragen zu positiveren Transaktionen bei; Veränderte Wahrnehmungen tragen zu einem besseren Dialog bei; Veränderungen in der affektiven Ausdrucksfähigkeit des Kindes tragen zu einem besseren Dialog bei; Ein verändertes Rollenverständnis der Eltern trägt zu weniger Konflikten bei.

Die Eltern aller neun Familien beschrieben positive Veränderungen in ihren Transaktionen mit ihren Kindern, etwa weniger Streit und mehr Dialog. Diese Veränderungen wurden auf ein besseres Verständnis des Kindes und ein besseres Verständnis elterlicher Strategien für die individuellen Bedürfnisse ihres Kindes zurückgeführt, etwa die Erkenntnis, dass das Kind geringere Anforderungen oder mehr Unterstützung brauchte. Fünf Familien schilderten, wie positive Veränderungen in ihrer Wahrnehmung des Kindes dazu führten, dass ihre Kinder ihre Abwehr senkten oder die Transaktionen sich verbesserten. So hörte eine Familie auf, ihr Kind als Problem zu sehen, und stellte fest, wie dies ihr eigenes Verhalten veränderte und das Mädchen entspannte. Eine andere Familie hörte auf, die Ausdrucksformen ihres Kindes als beängstigend zu sehen, sodass das Kind seine Ausdrucksfähigkeit nicht mehr verbergen musste, was Möglichkeiten für einen Dialog eröffnete. Informationen aus den Kinder- und den Elternsitzungen (und deren Kohärenz) trugen zu einem besseren Verständnis des Kindes bei, ebenso wie Veränderungen in der affektiven Ausdrucksfähigkeit des Kindes. Schließlich berichteten sechs Familien, dass Veränderungen im Verständnis der Eltern für ihren Anteil an herausfordernden Transaktionen zu weniger negativen Transaktionen beitrugen.

Was beschrieben Eltern an der zeitlich begrenzten intersubjektiven Kinderpsychotherapie als hilfreich oder nicht hilfreich?

Die Hauptthemen, Beschreibungen und Beispiele werden im Folgenden sowie ausführlicher in Tabelle 6 dargestellt.

Hauptthema: Parallele Eltern- und Kindersitzungen

Unterthemen: Parallele Eltern- und Kindersitzungen waren wichtig; Elternsitzungen müssen an unterschiedliche Bedürfnisse angepasst werden; Intersubjektives und therapeutisches Potenzial der Elternsitzungen.

Sieben Familien nannten die parallelen Elternsitzungen als wichtig. Betont wurden dabei der Gewinn an neuem Verständnis, neuen Werkzeugen und Einsichten durch Reflexion sowie die zeitliche und thematische Abstimmung mit den Kindersitzungen. Die Zusammenarbeit mit den therapeutischen Fachkräften wurde insgesamt als unterstützend und positiv beschrieben, mit möglichem therapeutischem Potenzial. Kein Faktor wurde als nicht hilfreich genannt, doch die Teilnahme an den Elternsitzungen konnte für manche Familien praktisch schwierig sein. Einige Familien wünschten sich mehr Elternsitzungen oder einen anderen zeitlichen Abstand zwischen den Sitzungen, einige fanden die Anzahl richtig, und einige wünschten sich weniger Elternsitzungen.

Hauptthema: Spiel und Kreativität

Unterthemen: Spiel und Kreativität als positiv; Spiel als Informationsquelle; Das Spiel muss angepasst werden.

Vier Familien nannten Spiel und kreative Tätigkeit ausdrücklich als positiv. Sie beschrieben, dass Spiel und kreative Tätigkeiten in der Therapie es den Kindern ermöglichten, ihre Gefühle mit oder ohne Worte zu erkunden und auszudrücken. Sie beschrieben auch, wie der Inhalt des Spiels als Zugang zu einem besseren Verständnis des Kindes dienen konnte. Gleichzeitig beschrieb eine Familie, dass das Spiel von ihrem Kind, das mit einer Phobie zu kämpfen hatte, nicht unbedingt als positiv oder sinnvoll erlebt wurde, was auf ein Problem im Arbeitsbündnis aufgrund der wahrgenommenen Irrelevanz der therapeutischen Aufgaben hindeutet.

Hauptthema: Therapiefokus

Unterthema: Kindzentrierter Therapiefokus als positiv gesehen.

Drei Familien nannten den Therapiefokus als hilfreich. Er wurde so beschrieben, dass er sowohl den Eltern als auch dem Kind half, die therapeutische Arbeit besser zu verstehen. Der Fokus wurde zudem als stark individuell zugeschnitten beschrieben, was dem Kind half, einen Bezug zur Therapie herzustellen und sich auf sie einzulassen.

Erwähnten die Eltern weitere bedeutsame Themen von Belang?

Zwei weitere Themen traten in den Interviews als bedeutsam und relevant hervor. Die Hauptthemen, Beschreibungen und Beispiele werden im Folgenden und in Tabelle 7 dargestellt.

Hauptthema: Therapie und Veränderung als Entwicklungsprozess sehen

Unterthemen: Die Therapie als Beginn eines Prozesses sehen; Mehr Geduld und Verständnis für den Entwicklungsprozess des Kindes.

Drei Familien beschrieben Therapie und Veränderung als einen Prozess ohne klaren Endpunkt und ohne magische Lösung. Diese Sichtweise ging mit mehr Geduld und einem stärker entwicklungsbezogenen Blick auf die Schwierigkeiten des Kindes einher, einschließlich der Rolle der Eltern dabei, die Erfahrungen des Kindes weiter zu erweitern.

Hauptthema: Weiterer Bedarf

Unterthema: Bedarf an Nachbetreuung oder einem Sicherheitsnetz.

Zwei Familien beschrieben den Wunsch nach Nachbetreuung oder einem Sicherheitsnetz im Sinne einer offenen Tür, falls sich die Schwierigkeiten des Kindes verstärken sollten. Eine Familie bat um weitere Therapie.

Diskussion

Kinderpsychotherapie weist bestimmte Merkmale auf, die sie von der Psychotherapie mit Erwachsenen unterscheiden, darunter die Bedeutung, Bezugspersonen in den Prozess einzubeziehen (Slade, 2008; Hafstad and Øvreeide, 2011). Darüber hinaus muss Psychotherapie mit Kindern Entwicklungs- und Transaktionsprozesse sowohl während der Therapie als auch bei der Beurteilung der Behandlungswirksamkeit berücksichtigen, statt sich nur auf die Symptomlinderung zu konzentrieren (Jacobsen and Svendsen, 2010; Johns and Svendsen, 2016). Die vorliegende Studie untersuchte daher die elterliche Wahrnehmung von Veränderung nach TIC anhand von neun qualitativen Interviews mit 13 Eltern von neun Kindern, die wegen internalisierender Schwierigkeiten TIC erhalten hatten. Eine Untersuchung der Erwartungen der Familien vor der Therapie zeigte, dass alle Familien positive Erwartungen an die Therapie hatten. Fast alle Familien (acht) gaben an, sie erwarteten, dass ihr Kind einen Raum erhalten würde, um über seine Gefühle und Gedanken zu sprechen. Etwa die Hälfte erwartete, dass das Kind Werkzeuge erhalten würde, um sich besser selbst zu regulieren, und ebenso viele erwarteten, Werkzeuge oder Anleitung zu erhalten, die ihnen als Eltern helfen könnten, ihr Kind besser zu sehen, ihm besser zu begegnen oder es besser zu regulieren.

Bei der Analyse der Interviews nach der Therapie konzentrierten wir uns darauf, wie die Eltern Veränderungen beim Kind, bei sich selbst und in ihren Transaktionen nach TIC wahrnahmen. Wir suchten auch nach Beschreibungen der Eltern zu hilfreichen Aspekten der Therapie und nach weiteren bedeutsamen Themen in den Interviews. Die Diskussion befasst sich nacheinander mit jeder der fünf Forschungsfragen und schließt mit einer übergreifenden Reflexion darüber, wie verschiedene Bestandteile der Therapie und ihr Zusammenwirken die Veränderungen begünstigt haben könnten. Die Forschungsfragen lauteten: (1) Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschrieben Eltern bei ihren Kindern nach TIC? (2) Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschrieben Eltern bei sich selbst nach TIC? (3) Welche Veränderungen, wenn überhaupt, beschrieben Eltern in den Transaktionen nach TIC? (4) Was beschrieben Eltern als hilfreich oder nicht hilfreich? (5) Beschrieben die Eltern weitere bedeutsame Themen von Belang?

Wie Eltern die Veränderung ihrer Kinder nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie beschreiben: mehr Selbstwirksamkeit, Regulation, Affektintegration und Reflexivität

Die Familien in der vorliegenden Studie beschrieben nach TIC bei allen Kindern bis auf eines positive Veränderungen. In der letzten Familie wurden die Veränderungen bei den Eltern und ihre Fähigkeit, das Kind zu unterstützen, als wichtigstes Ergebnis angesehen. Drei Familien waren sich bei den Veränderungen etwas unsicher: Sie hielten sie teilweise für eine Frage der Zeit oder waren sich über die Dauerhaftigkeit der Veränderung unsicher. Obwohl die Familien gebeten wurden, über jegliche Anzeichen von Veränderung zu berichten, beschrieb keine Familie negative Veränderungen.

Insgesamt stimmten die von den Familien beschriebenen Veränderungen mit Veränderungen in Prozessen überein, die für eine gesunde Entwicklung wichtig sind. So beschrieben mehrere Eltern, dass ihre Kinder das Geschehen stärker selbst mitgestalteten, einige beschrieben eine zunehmende positive Neugier auf zukünftige Ereignisse, die früher mit Angst verbunden waren, und einige beschrieben ihre Kinder als mutiger. Die beschriebene Zunahme der Fähigkeit der Kinder und ihres Interesses, sich Herausforderungen zu stellen, deutet auf eine Ausweitung hin zu mehr Selbstwirksamkeit und Erkundung hin. Diese Ausweitung könnte auch nach Abschluss der Therapie einen Entwicklungsgewinn bringen, da Selbstwirksamkeit und Erkundung Schlüsselfaktoren gesunder Entwicklung sind (Stern, 1985/2000).

Darüber hinaus beschrieben mehrere Familien ihre Kinder als besser in der Lage, Erregung und Affekt zu regulieren – zentrale Entwicklungsprozesse, die bei Kindern in Therapie häufig beeinträchtigt sind (Jacobsen and Svendsen, 2010) und an einem großen Teil psychischer Störungen beteiligt sind (Jazaieri et al., 2013). Die Eltern beschrieben die Kinder nach der Therapie als ruhiger, weniger ängstlich, ausgeglichener und sicherer. Sie sprachen von Kindern, die sich schneller beruhigten und weniger oder weniger aggressive Ausbrüche hatten. Solche Veränderungen können Kindern und ihren Familien das Leben erleichtern und mehr Raum für Dialog und gesunde Entwicklung lassen. Einige Familien berichteten über Veränderungen in Funktionen, die von der Regulation des autonomen Nervensystems abhängen, etwa Appetit, Gewicht und Schlaf, was auch auf positive Verbesserungen der autonomen Regulation hindeutet. Da die autonome Regulation die psychische und körperliche Gesundheit im Lauf der Zeit erheblich beeinflussen kann (Beauchaine and Thayer, 2015; Kemp et al., 2017), sind diese Veränderungen für die Entwicklung wichtig. Insbesondere ist es entscheidend, Kindern zu helfen, unangenehme Zustände autonomer Dysregulation (etwa Kampf-Flucht-Reaktionen) hinter sich zu lassen, damit sie in Beziehung treten und sich verbinden können (Porges, 2015). Zudem können Verbesserungen der autonomen Regulation langfristige negative Folgen psychischer Dysregulation für die körperliche Gesundheit verringern (Kemp et al., 2017).

Der Affekt ist ein weiterer wichtiger Teil der Entwicklung, der bei Psychopathologie häufig unterbrochen oder gestört ist. Affekte helfen, die Bedeutung innerer und äußerer Ereignisse zu verstärken und zu klären, und sind eine entscheidende Quelle von Information, Motivation und Kommunikation (Saarni et al., 1998; Jacobsen and Svendsen, 2010). Die meisten Eltern beschrieben nach TIC weitreichende affektive Veränderungen bei ihren Kindern, allesamt positiv. Die Kinder wurden so beschrieben, dass sie sich offenbar einer größeren Bandbreite affektiver Zustände bewusst waren. Zudem wurden sie als besser in der Lage beschrieben, ihre Gefühle auszuhalten und zu regulieren. Die Kinder hatten den Beschreibungen zufolge auch angemessenere Wege gefunden, auszudrücken und mitzuteilen, wie sie sich fühlten. Insbesondere wurde wahrgenommen, dass die Kinder früher überwältigende Gefühle wie Wut und Angst nach der Therapie klarer und mit weniger Aggression oder Heftigkeit ausdrückten. Zu den beschriebenen Veränderungen gehörten Veränderungen in der sprachlichen und verhaltensbezogenen Ausdrucksfähigkeit der Kinder, etwa dass sie ihre Gefühle klarer äußerten und Worte statt körperlicher Aggression benutzten. Die beschriebenen affektiven Veränderungen deuten darauf hin, dass die Eltern bei den Kindern nach der Therapie Anzeichen einer höheren Affektintegration (Solbakken et al., 2011b) sahen. Höhere Affektintegration umfasst eine höhere Wahrnehmung, Toleranz, Regulation sowie sprachliche und nonverbale Ausdrucksfähigkeit von Affekten und ermöglicht eine genauere Mitteilung emotionaler und entwicklungsbezogener Bedürfnisse. Höhere Affektintegration trägt zu unterstützenden Interaktionen in zwischenmenschlichen Beziehungen und zu größerer innerer Klarheit in Bezug auf innere und äußere Ereignisse bei und ist für die Entwicklung von großer Bedeutung (Monsen and Monsen, 1999; Solbakken et al., 2011a). Die vorliegenden Ergebnisse spiegeln frühere Ergebnisse wider (Johns, 2018; Fiskum et al., in review¹), die bei der Befragung von Kindern aus der Hauptstudie mit dem Affect Consciousness Interview (Monsen et al., 2013; Taarvig et al., 2015) eine höhere Affektintegration nach der Therapie zeigten. Dass die beschriebenen Veränderungen in dieser Studie bei Wut und Angst besonders ausgeprägt waren, stimmt ebenfalls mit früheren Ergebnissen überein, wonach die Integration dieser Affekte bei internalisierenden Störungen besonders schwierig sein kann (Taarvig et al., 2016; Fiskum et al., 2021). Schließlich sind die an der Affektintegration beteiligten Prozesse wichtig für Reflexivität und Mentalisierung und mit ihnen verbunden (Fonagy et al., 2002; Solbakken et al., 2011b). Dem entsprechend wurden mehrere Kinder als besser in der Lage beschrieben, über innere Zustände bei sich und anderen nachzudenken, was sie in Beziehungen kompetenter machte.

Wie Eltern Veränderungen bei sich selbst nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie beschreiben: mehr Feinfühligkeit, Reflexivität, intersubjektive Fähigkeit und Geduld

Die meisten Eltern beschrieben nach TIC Veränderungen in der Wahrnehmung ihrer selbst und ihrer Elternschaft. Die wichtigste wahrgenommene Veränderung war das Gefühl, ihr Kind besser sehen und verstehen zu können. Diese Veränderung hing sowohl mit der größeren affektiven Ausdrucksfähigkeit des Kindes zusammen als auch mit einer größeren Neugier und einem stärkeren Bewusstsein der Eltern für die Verletzlichkeit und die Entwicklungsbedürfnisse ihrer Kinder. Mehrere Eltern beschrieben, dass sie die Schwierigkeiten ihres Kindes klarer sahen, wobei zwei Elternteile erkannten, dass die Dinge schwieriger waren als bisher angenommen. Andere Eltern beschrieben, dass ihnen stärker bewusst wurde, dass ihre Kinder zu übermäßiger Gewissenhaftigkeit neigten oder mehr körperliche Zuwendung brauchten als bisher gedacht. Darüber hinaus beschrieben sich mehrere Eltern als reflektierter in Bezug auf ihre elterliche Praxis und besser in der Lage, feinfühliger zu erziehen, etwa indem sie auf die spezifischen Bedürfnisse ihrer Kinder eingingen. Mehrere Eltern beschrieben, wie Veränderungen in ihrer Wahrnehmung des Kindes zu wichtigen Veränderungen im elterlichen Verhalten und Denken führten, etwa zu geringeren Anforderungen, weniger Schreien und einer feinfühligeren oder zärtlicheren Elternschaft. So beschrieb ein Vater die Hauptwirkung der Therapie als die Einsicht, dass seine Interaktionen mit dem Kind übermäßig negativ gewesen waren und dass er seine Kommunikation ändern musste, um die Schwierigkeiten des Kindes zu verringern. Zudem erwähnte ein Elternteil, dass die Elternsitzungen auch für die Eltern therapeutisch sein konnten. In diesem Fall fand der Vater die Sitzungen hilfreich, um seine eigenen Erfahrungen mit Angstgefühlen zu untersuchen. Mehrere andere Eltern erwähnten, sich gesehen und angenommen gefühlt zu haben und dass die Sitzungen eine positive Erfahrung gewesen seien. Diese Beschreibungen legen nahe, dass Elternsitzungen weitere positive Wirkungen für die Eltern haben können, etwa eine gestärkte Affektintegration und die Erfahrung, sich intersubjektiv und in der Beziehung angenommen zu fühlen. Diese Erfahrungen können die Eltern dann künftig in ihre Beziehung zu ihrem Kind einbringen (Hansen, 2012; Johns and Svendsen, 2016). Schließlich beschrieben mehrere Eltern mehr Geduld mit den Heilungs- und Entwicklungsprozessen des Kindes. Diese größere Geduld ging einher mit der Einsicht, dass die Therapie vielleicht nicht sofort alles in Ordnung bringt, sondern als Beginn eines Entwicklungsprozesses zu sehen ist, der Zeit brauchen und nach dem Ende der Therapie weitergehen kann – im Einklang mit transaktionalen Veränderungsmodellen (Sameroff, 2009). Ein solches Verständnis von Veränderung als allmählichem Prozess kann Eltern helfen, Geduld und Motivation auf lange Sicht aufrechtzuerhalten, und der Familie und dem Kind im Lauf der Zeit zugutekommen.

Wichtig ist, dass alle beschriebenen elterlichen Veränderungen als entscheidend für die Entwicklung gelten. Ein Hauptziel der Psychotherapie mit Kindern besteht darin, die Fähigkeit der Eltern zu stärken, die Bedürfnisse des Kindes zu sehen und auf sie einzugehen (Slade, 2008; Hafstad and Øvreeide, 2011), und so die Entwicklung regulierender und reflexiver bzw. mentalisierender Fähigkeiten zu unterstützen (Fonagy et al., 2002; Schore and Schore, 2008; Midgley et al., 2017). Genau das beschrieben die Eltern in dieser Studie: Sie waren sich der Gefühle und Bedürfnisse ihres Kindes stärker bewusst geworden, ebenso neugieriger auf mögliche Hintergründe seines Verhaltens und aufmerksamer für sich selbst als Eltern und dafür, wie sie den Gefühlen und Bedürfnissen des Kindes feinfühliger begegnen und mit ihnen umgehen können. Diese Veränderungen können wiederum zu einer Elternschaft beitragen, die die eigene regulierende und reflexive Fähigkeit des Kindes stärkt (Siegel, 2001; Schore and Schore, 2008; Slade, 2008).

Wie Eltern Veränderungen in den Transaktionen nach zeitlich begrenzter intersubjektiver Kinderpsychotherapie beschreiben: mehr Intersubjektivität und Scaffolding und neue Entwicklungsmöglichkeiten

Alle neun Familien beschrieben nach der Therapie positive Veränderungen in den Transaktionen mit ihren Kindern. Insgesamt beschrieben die Eltern, dass sie nach der Therapie verfügbarer und besser auf ihre Kinder eingestimmt waren und sie besser regulieren und stützen konnten, sodass sie die Entwicklung in größerem Maß unterstützen konnten. Sie beschrieben auch positive Veränderungen bei den Kindern, die sie auf die transaktionalen Veränderungen zurückführten, etwa Kinder, die entspannter, leichter zu regulieren oder offener waren. Die in allen Familien beschriebenen Veränderungen in den Transaktionen sind vielleicht das bemerkenswerteste Ergebnis dieser Studie. Ein Mangel an verlässlichen, sicheren, fürsorglichen und abgestimmten Beziehungen zur Ko-Regulation in der Kindheit kann die Fähigkeit eines Kindes zur späteren Selbstregulation erheblich einschränken (van der Kolk and Fisler, 1994; McCrory et al., 2010; Ardizzi et al., 2013; De Bellis and Zisk, 2014) und zu neuronalen Entwicklungsanpassungen und Psychopathologie führen (Teicher et al., 2021). Außerdem können negative Transaktionen, die vor der Therapie bestanden, während und nach der Therapie fortbestehen, wenn sie nicht angesprochen und korrigiert werden, und so als aufrechterhaltende Faktoren für weitere Schwierigkeiten wirken. Psychotherapie mit Kindern muss daher darauf abzielen, wichtige Transaktionen rund um das Kind anzusprechen und, wenn nötig, zu verbessern. Unsere Ergebnisse zeigen, dass TIC die Entwicklung unterstützen kann, indem sie negative transaktionale Effekte zwischen Eltern und Kindern minimiert. Die Eltern beschrieben nach der Therapie weniger negative Transaktionen, gekennzeichnet durch weniger Konflikte, mehr Dialog und klarere Rollen. Sie beschrieben auch, dass sie die Anforderungen senkten und den Kindern mehr Zeit und Raum gaben, zu fühlen, was sie fühlten, ohne Veränderung zu erzwingen. Die von den Eltern beschriebenen transaktionalen Veränderungen deuten auf eine gestärkte Intersubjektivität und mehr Scaffolding in den Transaktionen zwischen den Eltern und ihren Kindern hin.

Intersubjektiver Austausch und intersubjektive Transaktionen, in denen sich die individuellen Psychen von Kind und Bezugsperson dyadisch erweitern können (Tronick et al., 1998; Tronick, 2004), helfen dem Kind, sich auf neue Weise zu organisieren und zu regulieren, einschließlich der Verinnerlichung neuer Aktivierungsmuster und aktualisierter Arbeitsmodelle der Welt. In neue Rollen versetzt zu werden (etwa vom „Problem“ zum „Kind, das die Unterstützung Erwachsener braucht“), ermöglicht zudem neue Erfahrungen, die die Entwicklungsmöglichkeiten für ein Kind und seine Bezugspersonen weiter erweitern. So hörte eine Familie in der Studie auf, ihr Kind als Problem zu sehen, und sah es stattdessen als junges Kind mit einem Wunsch nach Veränderung und einem Bedürfnis nach Sicherheit; als Kind und Eltern diese Veränderung spürten, wurden die Dinge weniger problematisch. Die Dinge waren vielleicht nicht vollständig gelöst, aber die Eltern hatten das Gefühl, dass sie gelöst werden würden, und konnten dem Mädchen mit weniger Frustration Zeit geben, in seinem eigenen Tempo zu wachsen. Ebenso hörte eine andere Familie auf, die Ausdrucksformen des Kindes als beängstigend zu sehen, und wurde neugierig und empathisch: Angesichts der Ausdrucksweise des Kindes suchte sie Verbindung statt Kontrolle. Diese Verschiebung eröffnete neue Möglichkeiten für Dialog und emotionale Nähe anstelle des vorherigen Musters aus Einschränkung und Verbergen. Beide Familien beschrieben, wie die Kinder positiv auf diese Veränderungen reagierten, was veranschaulicht, wie positive transaktionale Effekte zu Triebkräften weiterer positiver Entwicklung werden können.

Was Eltern als hilfreich beschrieben: parallele Sitzungen, Spiel und Therapiefokus

Die meisten Familien beschrieben die parallelen Elternsitzungen als wichtig. Es gab keine einheitliche Sicht auf die Zahl der benötigten Elternsitzungen: Manche Familien wünschten sich mehr, manche weniger Sitzungen, was darauf hindeutet, dass ein individueller Zuschnitt auf die Bedürfnisse der einzelnen Familien unerlässlich ist. Keine Familie stand den parallelen Elternsitzungen negativ gegenüber, abgesehen von der Sorge, dass sie Zeit kosteten und für manche Eltern mehr Flexibilität erfordern könnten, um teilnehmen zu können. Die Eltern betonten, wie wichtig es war, durch diese Sitzungen ein neues Verständnis ihres Kindes zu gewinnen und zu erfahren, wie sie ihm begegnen können. Sie betonten auch den Wert des gemeinsamen Reflektierens, sowohl mit der therapeutischen Fachkraft als auch mit dem anderen Elternteil, und im Gleichschritt mit den Sitzungen des Kindes. Die Eltern beschrieben die Therapie als Lernerfahrung, die ihren Blick auf das Kind, auf sich selbst und auf ihre Transaktionen erweiterte. Diese Ergebnisse spiegeln die von Haugvik (2012) wider, die zeigte, dass Elternsitzungen den Eltern einen Raum boten, ihre Kinder und sich selbst klar zu sehen und über sie nachzudenken. Wie Haugvik sind wir der Ansicht, dass unsere Ergebnisse zeigen, dass die Elternsitzungen den Eltern helfen können, ihre regulierenden, reflexiven und mentalisierenden Fähigkeiten zu steigern, die allesamt für die weitere Entwicklung eines Kindes von größter Bedeutung sind (Fonagy et al., 2002; Schore and Schore, 2008).

Zusätzlich zu den Elternsitzungen nannte etwa die Hälfte der Familien ausdrücklich Spiel und kreative Tätigkeit als eine Aktivitätsform, die sich gut dafür eignet, dass Kinder sich ausdrücken. Der Inhalt des Spiels oder der kreativen Tätigkeit und der Raum, darüber mit der für die Eltern zuständigen therapeutischen Fachkraft nachzudenken, wurden als Zugang zu einem besseren Verständnis der Erfahrungen und der Ausdrucksweise des Kindes beschrieben. So gewannen mehrere Familien neue Einsichten, als sie über die Ausdrucksweise des Kindes in der Therapie nachdachten, was neue Möglichkeiten für einen Dialog eröffnete. Andererseits beschrieb eine Familie, dass ihr Kind die Spielaktivitäten als irrelevant empfunden hatte, was möglicherweise das Arbeitsbündnis und das Engagement in der Therapie beeinträchtigte. Diese Beobachtung bestätigt, dass die therapeutische Fachkraft alle Aktivitäten feinfühlig auf das einzelne Kind und die Schwierigkeiten, die zur Überweisung geführt haben, abstimmen muss (Johns and Svendsen, 2016).

Schließlich ist die Formulierung eines Therapiefokus ein fester Bestandteil der TIC, und drei Familien nannten den Therapiefokus als positiv: Er habe die Therapie für das Kind konkret, ansprechend und nachvollziehbar gemacht und den therapeutischen Prozess unterstützt. Die Beschreibungen der Eltern decken sich mit dem ausdrücklichen Ziel des Fokus, die Therapie verständlich, relevant und ansprechend zu machen und so das Arbeitsbündnis zu stärken (Johns and Svendsen, 2016). Keine Familie nannte den Fokus als negativ.

Weitere bedeutsame Themen von Belang: Therapie als Prozess und Nachbetreuung

Zwei weitere Themen traten außerhalb der zentralen Forschungsfragen als bedeutsam hervor. Sie betrafen ein Verständnis der Therapie als Beginn eines fortlaufenden Prozesses und den Wunsch nach Nachbetreuung oder einem Sicherheitsnetz nach der Therapie. Drei Familien sprachen von der Therapie als einem Prozess, den sie begonnen hatten und der nach der Therapie weitergehen würde, und äußerten die Hoffnung, dass sich die Dinge mit der Zeit fügen würden. Zudem erwähnten drei Familien den Wunsch nach weiterer Nachbetreuung nach der Therapie: entweder mehr Therapie (1 Familie) oder die Möglichkeit einer offenen Tür bzw. eines Sicherheitsnetzes, das sie nutzen könnten, ohne „durch zu viele Reifen springen zu müssen“, falls das Kind erneut größere Schwierigkeiten zeigen sollte. Der Wunsch nach einer offenen Tür könnte mit der Struktur der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung von Kindern in Norwegen zusammenhängen, zu der der Zugang schwierig sein kann. Er könnte auch mit der Unsicherheit zusammenhängen, nicht zu wissen, ob Probleme wiederkehren können, oder mit mangelndem Vertrauen, allein weiterzugehen. Diese Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist zu vermitteln, dass die Therapie Ausgangspunkt eines Prozesses ist, der auch nach der Therapie weitergeht (also „hier gehen wir einen Teil des Weges gemeinsam“) (Johns and Svendsen, 2016). Zugleich ist es entscheidend, auf Sorgen der Eltern rund um den Prozess einzugehen, die ihr Vertrauen und ihre Fähigkeit, „allein weiterzugehen“, untergraben können. Auf Grundlage unserer Ergebnisse erscheint es sinnvoll, den Eltern die Möglichkeit eines Nachsorgetermins anzubieten, falls innerhalb einer bestimmten Zeit erneut Probleme auftreten, um den Übergang in das Leben nach der Therapie zu erleichtern und das Vertrauen der Eltern zu stärken.

Therapeutische Veränderung durch Synergie und Transaktion, nicht durch einzelne Komponenten

Zusammenfassend deuten die Beschreibungen von Veränderung in unserer Studie darauf hin, dass TIC zentrale Entwicklungsprozesse von Kindern stärken kann, die mit Selbstwirksamkeit und der Motivation zusammenhängen, neue Verhaltensweisen zu erkunden. Die Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass TIC grundlegende Regulationsprozesse stärken kann, von der Regulation der Erregung bis zur Regulation des Verhaltens. Darüber hinaus wiesen die Beschreibungen der Eltern über Veränderungen bei ihren Kindern nach der Therapie auf eine höhere Affektintegration hin, einschließlich einer erweiterten Wahrnehmung, Toleranz und Regulation von Affekten und einer verbesserten Affektausdrucksfähigkeit der Kinder. Die Eltern beschrieben sich zudem nach der Therapie als besser in der Lage, ihre Kinder zu sehen und ihnen zu begegnen, und als feinfühliger und reflektierter in ihrer Elternschaft. Schließlich beschrieben alle Eltern positive Veränderungen in ihren Transaktionen mit ihren Kindern.

Viele der beschriebenen Veränderungen könnten mit den Therapiesitzungen der Kinder zusammenhängen. Die Kindersitzungen in der TIC richten sich eng an der Ausdrucksweise, den Interessen und den Wünschen des Kindes im Hier und Jetzt aus. Zudem kann der Therapiefokus dem Kind helfen, Überblick über seinen therapeutischen Prozess und Eigenverantwortung dafür zu gewinnen, was die Selbstwirksamkeit weiter stärkt. Der Einsatz von Spiel in der TIC könnte ebenfalls eine wichtige Rolle gespielt haben, da Spiel Entwicklungsprozesse wie Aufmerksamkeit, Regulation, Affektintegration und Mentalisierung anregen und stärken kann (Siegel, 1999; Lyons-Ruth, 2006; Booth and Jernberg, 2009). Vor allem bildet der Beziehungsraum in den Therapiesitzungen des Kindes einen weiten „potenziellen Raum“ (Winnicott, 1991), der dem Kind neue, korrigierende Erfahrungen feinfühliger Abstimmung, Intersubjektivität und Beziehungssynchronie bietet. Dieser potenzielle Raum ist auf das Kind ausgerichtet: Die therapeutische Fachkraft bemerkt mikromomentane Verschiebungen in der Aufmerksamkeit, den affektiven Äußerungen oder den Handlungsimpulsen des Kindes und reagiert darauf, wobei sie stets versucht, eng zu folgen und jeden Bruch in der Verbindung zu reparieren (Johns, 2018). Zusammen verschaffen die (oft) unordentlichen Erfahrungen von „Treffen, Verfehlen und Reparieren“ dem Kind entscheidende Erfahrungen: nicht nur, eine wirksam handelnde Person zu sein, die ein eigenes Vorhaben setzen und erkunden kann, sondern auch, dass Kommunikation und Beziehungen, die abbrechen, repariert werden können – was die Sicherheit schafft, das bereits Bekannte zu erkunden und darüber hinauszugehen (Beeghly and Tronick, 2011).

Ebenso bedeutet der Fokus der TIC auf die Stützung von Entwicklungsprozessen, dass die therapeutische Fachkraft dorthin gehen kann, wohin das Kind nicht gehen kann, etwa indem sie Affekten Aufmerksamkeit schenkt und sich auf sie einstimmt, sie vorlebt und benennt, die das Kind allein oder in seinen Beziehungen außerhalb der Therapie nur schwer wahrnehmen, aushalten, regulieren oder mitteilen kann. Diese Erfahrungen können die Affektintegration stärken, indem sie verschiedene Aspekte von der Empfindung über das Verhalten bis zur symbolischen Repräsentation in einem sicheren Beziehungsrahmen zusammenführen. Ebenso kann sich eine ruhige therapeutische Präsenz positiv auf die Regulation des Nervensystems auswirken (Badenoch, 2018; Dana, 2018), sodass Veränderungen, die mit einem weniger übererregten autonomen Zustand vereinbar sind, aus der Erfahrung von Sicherheit und Ko-Regulation in der Therapie selbst hervorgehen könnten.

In ganz ähnlicher Weise lassen sich die Veränderungen, die die Eltern bei sich selbst beschrieben – etwa ihr Kind und sich selbst klarer zu sehen und feinfühligere Eltern zu sein –, den Elternsitzungen zuschreiben. Die Elternsitzungen geben den Eltern einen eigenen unterstützenden, intersubjektiven und potenziellen Raum mit möglichen therapeutischen Wirkungen. Hier können die Eltern ihre Gefühle gegenüber dem Kind, ihre Beziehung und ihre Rolle als Eltern erkunden und reflektieren, mit dem Ziel, ihnen zu helfen, ihr Kind auf einen gesünderen Entwicklungsweg zurückzuführen.

Im Einklang mit all diesen möglichen Beiträgen zur Veränderung nannten die Eltern parallele Kinder- und Elternsitzungen, Spiel und den Therapiefokus als Faktoren, die zu den erlebten Veränderungen beitrugen. Alle genannten Faktoren sind jeweils für sich mit positiver Veränderung in der Therapie verbunden (Bratton et al., 2005; Trowell et al., 2007; Haugvik and Johns, 2008; Drisko et al., 2019). Wahrscheinlich gehen die in unserer Studie beschriebenen Veränderungen jedoch aus der Synergie aller in der TIC vorhandenen Bestandteile gemeinsam hervor. Die Therapiesitzungen des Kindes könnten seine Selbstwirksamkeit, seine Selbst-Fremd-Regulation und seine Affektintegration steigern und das Kind so zu einem klareren und kompetenteren Transaktionspartner und handelnden Subjekt machen. Die aus den Therapiesitzungen des Kindes gewonnenen Informationen könnten zudem unmittelbar zu Veränderungen im Verständnis und in der Wahrnehmung des Kindes durch die Eltern beitragen. Während das Kind für sich selbst und für andere deutlicher sichtbar wird, könnten die Elternsitzungen den Eltern ermöglichen, in ihrer elterlichen Praxis ein höheres Maß an Reflexion und Feinfühligkeit zu erreichen, das zeitlich und thematisch mit den Veränderungen des Kindes zusammenfällt. Dadurch, dass die Elternsitzungen parallel zu den Sitzungen des Kindes stattfinden und ein enger Kontakt zwischen den für Kind und Eltern zuständigen Fachkräften besteht, kann die für die Eltern zuständige Fachkraft Dinge aus der Therapie des Kindes in die Elternsitzungen einbringen und übersetzen und so eine Brücke schlagen zwischen dem symbolischen Spiel und der Ausdrucksweise des Kindes in der Therapie und etwas, das die Eltern verstehen und zu Hause umsetzen können. Darüber hinaus kann der Therapiefokus den Blick der Familie weg von Problemen, Symptomvermeidung und negativen Transaktionen lenken (in denen viele Familien feststecken mögen) und hin zu einem Fokus auf Ressourcen sowie gemeinsames Erkunden und Wachsen (Haugvik and Johns, 2008; Haugvik, 2012; Johns and Svendsen, 2016). Auf diese Weise kann der Therapiefokus zu einer Haltung beitragen, die auf positive Prozesse, Wachstum und wechselseitige Beiträge zu Transaktionen ausgerichtet ist. Schließlich können die gemeinsamen Sitzungen mit Kind und Eltern den therapeutischen Prozess und die Veränderungen einer gemeinsamen Reflexion zugänglich machen, sodass alle zur gleichen Zeit auf demselben Weg sind. Auf Grundlage der Einsichten der Familien in unserer Studie vertreten wir die Auffassung, dass es die emergente Summe aller Bestandteile der TIC ist, die zu Veränderungen führt, und nicht ein einzelner Bestandteil allein. Wie viel die einzelnen Teile zum Ganzen beitragen, dürfte bei verschiedenen Kindern, Familien und Kontexten unterschiedlich sein. Therapeutische Veränderung sollte daher als komplexer, dynamischer und transaktionaler Prozess verstanden werden, bei dem die Summe größer ist als die Teile. In dieser Sicht besteht die Kunst der Psychotherapie darin, sich mit den verschiedenen Prozessen, während sie sich entfalten, zu verbinden, an ihnen teilzuhaben, sie zu überblicken und zu lenken.

Limitationen

Eine Limitation besteht darin, dass die Studie eine relativ kleine Stichprobe hatte. Eine weitere Limitation ist, dass sieben Familien die Teilnahme ablehnten. Auch wenn die Einschätzungen der therapeutischen Fachkräfte darauf hindeuteten, dass diese Familien vergleichbar positive Ergebnisse hatten wie die teilnehmenden Familien, können wir Unterschiede in der Zufriedenheit zwischen den Familien nicht ausschließen. Es ist daher möglich, dass die teilnehmenden Familien mit der Therapie besonders zufrieden waren oder sich besonders für sie engagiert hatten. Eine weitere Limitation besteht darin, dass die Interviews unterschiedlich ergiebig waren. Die Eltern unterschieden sich in ihrer Fähigkeit zu beschreiben und zu reflektieren, und einige Eltern beschrieben Veränderungen überwiegend in einem Bereich. Alle Interviews flossen jedoch in die Analyse ein.

Schlussfolgerung

Die zeitlich begrenzte intersubjektive Kinderpsychotherapie ist ein entwicklungsbezogener und transaktionaler Ansatz der Psychotherapie, der darauf abzielt, zentrale Entwicklungsprozesse wieder in Gang zu setzen oder zu stärken und Kinder und Eltern auf einen gesünderen Entwicklungsweg zurückzuführen. Konkret zielt TIC darauf ab, zentrale Entwicklungsprozesse beim Kind zu stärken, die für intersubjektive Transaktionen wichtig sind, etwa Regulation und Affektintegration. Zusätzlich zur kindzentrierten Einzeltherapie mit dem Kind bietet TIC parallele Elternsitzungen an, die Eltern helfen sollen, ihre Kinder zu sehen, über sie nachzudenken, sie zu verstehen und ihnen auf entwicklungsförderlichere Weise als zuvor zu begegnen und mit ihnen umzugehen. Wichtig ist: TIC zielt nicht nur auf eine Sache ab, etwa Symptomreduktion oder eine stärkere elterliche Mentalisierung. TIC ist vielmehr ein integrativer Therapieansatz, der Entwicklungs- und Transaktionsprozesse bei Kindern und Bezugspersonen parallel beeinflussen will. Die Beschreibungen der Eltern über Veränderungen und ihre Überlegungen zu den hilfreichen Aspekten der Therapie deuteten darauf hin, dass genau das geschah, und stützen damit TIC als entwicklungsförderliche Therapie, die transaktionale Prozesse verbessern kann. Die Kinder haben sich verändert, die Eltern haben sich verändert, und, was vielleicht am wichtigsten ist, ihre Transaktionen haben sich verändert – die therapeutischen Prozesse konnten also auch außerhalb des Therapieraums lebendig werden.