Die Versorgung nach einer psychischen Krise unterscheidet sich zwischen Ländern und Versorgungsmodellen, was zu unterschiedlichen Erfahrungen führt. Eine „Krise“ lässt sich definieren als Wiederauftreten oder Verschärfung der klinischen Symptome einer psychischen Störung, häufig als Reaktion auf schwierige persönliche Umstände wie Beziehungsprobleme oder finanzielle Unsicherheit.¹ Im Vereinigten Königreich kann die Definition oder Feststellung dessen, was eine Krise ausmacht, von Dienst zu Dienst variieren, auch wenn Instrumente wie die UK Mental Health Triage Scale² entwickelt wurden, um solche Entscheidungen zu unterstützen. Im Vereinigten Königreich wird eine Krise im Zusammenhang mit einem neuen psychischen Problem oder dem Rückfall in ein bestehendes Problem vom National Health Service (NHS) versorgt und erfordert häufig die Einbeziehung eines gemeindepsychiatrischen Teams (CMHT, community mental health team), eines Teams für Krisenintervention und aufsuchende Behandlung zu Hause (CRHT, crisis resolution and home treatment team) oder einer stationären Einrichtung.³ Eine stationäre Behandlung ist notwendig, wenn das Ausmaß an Risiko oder Unterstützungsbedarf ambulant nicht wirksam bewältigt werden kann. Das National Institute for Health and Care Excellence betont, dass Menschen in einer Krise Zugang zu einer rund um die Uhr (24 h) erreichbaren Hotline haben sollten, die sie mit einem CRHT verbindet; dieses sollte innerhalb von 4 h nach dem Anruf eine Einschätzung vornehmen, um festzulegen, wie die Versorgung gestaltet wird.⁴ Die Einschätzung kann jedoch auch von der hausärztlichen Versorgung (general practitioner, GP) oder von anderen Diensten ausgehen, die eine Krise erkennen und an den geeigneten Dienst weiterleiten können.⁴

Derzeit sind die CRHT der spezialisierte Dienst für die Krisenversorgung; sie zeigen positive Befunde zu klinischer Wirksamkeit und Kosteneffektivität, werden jedoch sehr unterschiedlich umgesetzt.⁵ Es fehlt gegenwärtig an Belegen zur Wirksamkeit anderer Dienste in der Krisenversorgung, auch wenn es allgemeine Hinweise auf den Nutzen solcher Dienste für Menschen mit schweren psychischen Problemen gibt. So ergab eine Übersichtsarbeit, dass die Versorgung durch ein CMHT bei Menschen mit schweren psychischen Schwierigkeiten im Vergleich zu einer Standardbetreuung ohne Team mit weniger Krankenhausaufnahmen und geringerer Unzufriedenheit mit den Diensten verbunden war.⁶ Auch die stationäre Behandlung ist mit einem verbesserten Funktionsniveau verbunden.⁷

Die Erfahrungen mit der Krisen- und gemeindepsychiatrischen Versorgung des NHS sind gemischt. 2019 führte die Care Quality Commission eine Befragung unter den Nutzenden der CMHT durch, in der die meisten Befragten (80%) angaben, während einer Krise die benötigte Versorgung erhalten zu haben – 20% verneinten dies jedoch.⁸ Obwohl die meisten Befragten wussten, an wen sie sich im NHS außerhalb der regulären Zeiten in einer Krise wenden konnten, wusste das fast ein Drittel (31%) nicht.⁸

Eine qualitative Studie mit Fokusgruppen und Interviews zu den Erfahrungen von Behandelten und Angehörigen mit CRHT zeigte, dass die Dienste häufig so erlebt wurden, als stünde die Medikation im Vordergrund statt emotionaler und praktischer Unterstützung, eines breiten Spektrums an Interventionen oder der Einbeziehung der sozialen Netzwerke der Behandelten.⁹ Die Behandelten empfanden zudem die fehlende personelle Kontinuität als problematisch, und Angehörige berichteten oft, sich ausgeschlossen zu fühlen. Die schnelle Erstreaktion der Dienste und die häufigen Hausbesuche wurden jedoch geschätzt und als zentral für eine gute Versorgung angesehen.

Erfahrungen mit stationären Diensten umfassen häufig Berichte über eine Verschlechterung der klinischen Symptome, eingeschränkte Freiheit und entfremdende Beziehungen; manchmal werden sie aber auch als notwendig und als das Beste für die betroffene Person in diesem Moment anerkannt.^10,11

Offener Dialog

Um diesen und weiteren Anliegen, etwa der Behandlungskontinuität, zu begegnen, wurden Dienste des „Offenen Dialogs“ entwickelt, die Krisenversorgung und kontinuierliche psychiatrische Versorgung in einem einzigen Dienst zusammenführen wollen – im Gegensatz zum Modell funktionaler Teams, das viele psychiatrische Dienste in England übernommen haben.¹² Frühe Formen des Offenen Dialogs waren, wie in den ursprünglichen finnischen Projekten, vom bedürfnisangepassten Behandlungsansatz beeinflusst.¹³ Die Teilnehmenden der Forschung in Westlappland wurden etwa 19 Jahre nach ihrer Behandlung mit einem am Offenen Dialog orientierten Ansatz interviewt; im Allgemeinen äußerten sie sich nicht gezielt zum Offenen Dialog oder zu anderen spezifischen Techniken zur Verbesserung ihrer psychischen Gesundheit – vielleicht, weil der Ansatz des Offenen Dialogs in der Region keine neue Arbeitsweise war –, sondern hoben ihr eigenes Handeln, veränderte Lebensumstände, soziale Beziehungen und Ähnliches als Beiträge zur Veränderung hervor.¹⁴ Auf weitere Nachfrage zu ihren Behandlungserfahrungen bewerteten sie die Netzwerktreffen jedoch überwiegend positiv, da diese den Austausch mit anderen Menschen und die Möglichkeit boten, schwierige Erfahrungen durchzuarbeiten. Zudem wurde die Einbeziehung der Familie überwiegend als positiver oder neutraler Faktor betrachtet, und eine Minderheit hatte gemischte Erfahrungen mit ihrer Behandlung, einschließlich einiger charakteristischer Merkmale des Offenen Dialogs.

Der Offene Dialog ist ein integrativer Ansatz, der die systemische Familientherapie verkörpert,¹⁵ und stößt international auf wachsendes Interesse.^12,16–20 Manche Stimmen führen die zunehmende Beliebtheit des Offenen Dialogs auf seine Vereinbarkeit mit einem menschenrechtsbasierten Ansatz zurück.²¹ Zu den Schlüsselaspekten des Offenen Dialogs gehören Behandlungskontinuität, sofortige Hilfe, Toleranz von Unsicherheit, dialogische Praxis und klinische Treffen, die die Netzwerke der Behandelten einbeziehen.^12,22–24 Ein Kernmerkmal des Modells ist die Wertschätzung von Menschen mit „gelebter Erfahrung“; Peer-Support-Fachkräfte sind daher fester Bestandteil des klinischen Teams.¹²

Die Evidenzlage

Eine aktuelle Übersichtsarbeit zum Offenen Dialog²⁵ stellte fest, dass es derzeit an methodisch strengen quantitativen Studien mangelt (z. B. aufgrund der hohen Heterogenität der Modelle des Offenen Dialogs und der verwendeten Outcome-Maße), sodass die Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit begrenzt sind. Die Übersicht bewertete zudem qualitative Studien zum Offenen Dialog als von geringer Qualität und mit hohem Verzerrungsrisiko behaftet.

Dennoch haben in den letzten 2 Jahren neue qualitative Ansätze versucht, die Erfahrung des Offenen Dialogs aus der Perspektive der Behandelten zu verstehen. Die Forschung legt nahe, dass Behandelte ihre Erfahrungen mit dem Offenen Dialog meist positiv bewerteten, wenn sie sie mit früheren Begegnungen mit der Standardbehandlung (TAU) verglichen.^17,26,27 Diese Studien untersuchten die Erfahrungen mit Offenem Dialog und TAU jedoch nicht direkt in denselben Analysen. Es gibt kaum Belege, die die Erfahrungen mit Offenem Dialog und TAU vergleichen. Piippo (2008) führte Interviews mit Personen, die zuvor die TAU und später den Offenen Dialog erlebt hatten; Letzterer wurde positiv, negativ und ambivalent erlebt, wobei die Einbeziehung von Angehörigen in die Treffen für alle Seiten ein Gefühl von Sicherheit schuf.²⁸ Weitere Forschung ist nötig, um besser zu verstehen, wodurch solche Erfahrungen bestimmt wurden.

Wusinich et al (2020) berichteten, dass Behandelte, die den Offenen Dialog erlebt hatten, die Erreichbarkeit der Dienste und die Abflachung von Rollenhierarchien schätzten, während die Haltungen zum Medikationsmanagement und zur Struktur der Netzwerktreffen gemischt erschienen.¹⁹ Tribe et al (2019) stellten fest, dass Behandelte „gemischte“ Erfahrungen mit dem Offenen Dialog machten: Obwohl sich die meisten gehört fühlten, empfanden einige die Reflexionen der Behandelnden (ein integraler Bestandteil des Modells) als ungewöhnlich, und eine Person erlebte sie als belastend.²³ Hendy et al (2019) untersuchten die Erfahrungen mit dem Offenen Dialog in einer Reihe von Fokusgruppen; die Teilnehmenden berichteten, in den Netzwerktreffen als gleichwertig wahrgenommen worden zu sein und einen Bezug zu den Fachpersonen herstellen zu können, und hoben zudem den Wert gemeinsam getroffener Entscheidungen hervor.²⁹ Neuere qualitative Arbeiten haben außerdem die Erfahrungen von Fachkräften untersucht, die den Offenen Dialog umsetzen. Die aktuelle Evidenz verweist auf institutionelle und kontextuelle Hindernisse für eine vollständige Integration des Offenen Dialogs sowie auf Widerstände gegen den Wandel professioneller Identitätsparadigmen, den der Offene Dialog mit sich bringt.^30,31

„Open dialogue: development and evaluation of a social network intervention for people with severe mental illness“ (ODDESSI) ist eine große, derzeit laufende multizentrische cluster-randomisierte kontrollierte Studie, die vor allem die klinische Wirksamkeit und Kosteneffektivität des Offenen Dialogs im Vergleich zur TAU bei Menschen untersucht, die sich in einer Krise an psychiatrische Dienste wenden. Die ODDESSI-Studie umfasst eine Machbarkeitsstudie, eine Hauptstudie und verschiedene qualitative Teilprojekte zu Versorgungserfahrungen. Die hier vorgestellte Untersuchung wurde im Rahmen der Machbarkeitsstudie durchgeführt. Sie soll die Erfahrungen einer Gruppe dieser Teilnehmenden 3 Monate nach ihrer Vorstellung in einer Krise erkunden, da es derzeit nur wenige Belege zu den Erfahrungen mit Offenem Dialog und TAU gibt.

Methode

Offener Dialog und TAU

Die Teilnehmenden unserer Stichprobe, die Offenen Dialog erhielten, wurden vom Team des Offenen Dialogs betreut; ihre Behandlung bestand aus regelmäßigen Netzwerktreffen nach dem Modell des Offenen Dialogs, die auch Überprüfungen der Medikation durch die Psychiaterin oder den Psychiater des Teams umfassen. Alle Mitarbeitenden des Offenen Dialogs absolvieren über das Jahr verteilt eine 4-wöchige Schulung in dem Ansatz und arbeiten währenddessen klinisch in einem Dienst des Offenen Dialogs. Die Dringlichkeit der Krisen der Teilnehmenden wurde anhand der UK Mental Health Triage Scale eingestuft; alle hatten sich mit einer Krise vorgestellt, die die Kriterien A, B oder C erfüllte.² Die Versorgungserfahrungen der Teilnehmenden in der TAU waren unterschiedlich: Drei wurden hausärztlich betreut (in einem Fall bestand die Behandlung hauptsächlich aus der Überprüfung der Medikation; die beiden anderen Personen suchten nicht regelmäßig hausärztliche Unterstützung und erhielten daher keine aktive Behandlung), wobei eine von ihnen zunächst von einem CRHT eingeschätzt und kurz gesehen worden war; eine Person wurde von psychologischen Diensten der Sekundärversorgung betreut und erhielt spezialisierte Unterstützung bei Depression und Angst (war zuvor jedoch von einem CMHT betreut worden); und eine Person stand auf der Warteliste für Angebote von Improving Access to Psychological Therapies und erhielt keine aktive Versorgung, war jedoch zunächst von einem CRHT eingeschätzt und kurz gesehen worden. Die Mitarbeitenden der TAU erhielten für die ODDESSI-Studie keine zusätzliche oder spezielle Schulung. Für keine der beiden Gruppen gab es Maße der Modelltreue.

Stichprobe

Die ODDESSI-Machbarkeitsstudie lief von Juni 2018 bis Mai 2019; an zwei NHS-Standorten in England wurden 60 Teilnehmende rekrutiert. Aufgrund begrenzter Ressourcen stützt sich die vorliegende Untersuchung nur auf einen der Standorte, der in einem Vorortgebiet am Stadtrand von London liegt und an dem 29 Teilnehmende rekrutiert worden waren. Alle 29 wurden telefonisch kontaktiert, um zu erfragen, ob sie bereit wären, an einer Studie teilzunehmen, die ihre Erfahrungen mit der Versorgung verstehen wollte. Achtzehn dieser Personen nahmen nicht teil: Die meisten waren über ihre Kontaktdaten nicht mehr erreichbar (n = 12), einige lehnten die Teilnahme ab (n = 5) (aus Zeitgründen), und eine Person war aus der ODDESSI-Studie ausgeschieden (ohne Angabe von Gründen). Insgesamt erklärten sich 11 Personen (6 hatten Offenen Dialog, 5 TAU erhalten) zur Teilnahme bereit und wurden zum Interview eingeladen.

Interviews

Die Einzelinterviews wurden von zwei Forscherinnen (S.S. und M.C.) geführt. Die Position beider Forscherinnen und aller Verfassenden dieses Beitrags sollte beachtet werden: Alle Verfassenden waren an der ODDESSI-Studie beteiligt und sind daher von ihrem Verständnis des Offenen Dialogs geprägt. Beide Forscherinnen verfügten über Vorerfahrung mit Interviews in der qualitativen Forschung. Die Interviewten wussten, dass die Forscherinnen wissenschaftliche Mitarbeiterinnen der ODDESSI-Studie waren und das Ziel hatten, die Versorgung der Interviewten zu verstehen. Die Interviews fanden an einem für die teilnehmende Person günstigen Ort statt: entweder in ihrer Wohnung oder in einer örtlichen psychiatrischen Ambulanz des NHS. Außer der Forscherin und der teilnehmenden Person war bei den Interviews niemand anwesend. Alle Teilnehmenden wurden um Erlaubnis gebeten, ihr Interview als Tonaufnahme aufzuzeichnen. Die Interviews dauerten im Durchschnitt 30–45 min. Für die Untersuchung der Versorgungserfahrungen der Behandelten wurde ein Interviewplan entwickelt. Ein Themenleitfaden wurde auf Grundlage früherer Forschung und der Anfangsphase der ODDESSI-Studie erstellt (siehe Anhang unten). Der Themenleitfaden wurde keinem Pilottest unterzogen. Es wurde ein halbstrukturiertes Format gewählt, bei dem häufig Nachfragen eingesetzt wurden, um die Teilnehmenden zu ermutigen, ihre Antworten auszuführen.

Datenanalyse

Alle Audiodateien wurden von einem professionellen Transkriptionsdienst transkribiert. An der Datenanalyse waren drei Mitglieder des Forschungsteams beteiligt (S.S., M.C. und K.C.). Zwei Forscherinnen (S.S. und M.C.) nutzten unabhängig voneinander einen sechsstufigen induktiven thematischen Analyseprozess³² als Rahmen für die Auswertung der Transkripte. Zunächst machten sie sich mit den Transkripten vertraut und bildeten erste Codes. In einem kooperativen und reflexiven Prozess wurden die Codes anschließend zu übergreifenden Themen weiterentwickelt, die die Erfahrung der Teilnehmenden erfassen sollten. S.S. und M.C. trafen sich häufig, um erste Interpretationen zu diskutieren, Themen zu bilden, diese auf Stimmigkeit zu prüfen und schrittweise zu verfeinern. Sie bemühten sich auch, die Gemeinsamkeiten in den Erzählungen der Teilnehmenden zu verstehen. Während des gesamten Prozesses beteiligte sich eine dritte Verfasserin (K.C.) an den Diskussionen über die Begründung der Themen und klärte abweichende Interpretationen oder Meinungsverschiedenheiten; ein vierter Verfasser (B.B.) förderte die Reflexivität des Teams und sorgte dafür, dass die gebildeten Codes und Themen durch die Brille von Analysierenden mit einer besonderen Erfahrung des Offenen Dialogs verstanden wurden. Die Themen wurden dann verfeinert, und es wurden klare Beschreibungen erarbeitet, die die übergreifenden Bedeutungen der Erzählungen der Teilnehmenden wiedergeben.

Darstellung der Daten

Die identifizierten Themen werden mit Überschriften dargestellt, die die eigenen Worte der Teilnehmenden enthalten. Alle 11 Teilnehmenden sind in den Themen vertreten. Werden Zitate innerhalb eines Themas häufig geteilt (zwischen oder innerhalb der Behandlungsgruppen), wird dies hervorgehoben. Alle Teilnehmenden wurden anonymisiert. Nannten Teilnehmende die Namen ihrer Behandelnden, wurden diese entfernt und durch „[Namen der Behandelnden]“ ersetzt. Zur besseren Verständlichkeit werden einige Dinge, auf die sich die Teilnehmenden beziehen, in eckigen Klammern erläutert; so wird etwa „es“ als „[bezogen auf die Behandlung]“ erläutert.

Ethik

Die Verfassenden versichern, dass alle an dieser Arbeit beteiligten Verfahren den ethischen Standards der zuständigen nationalen und institutionellen Ausschüsse für Forschung am Menschen sowie der Deklaration von Helsinki von 1975 in der revidierten Fassung von 2008 entsprechen. Alle Verfahren mit menschlichen Teilnehmenden wurden vom National Institute for Health Research geprüft und vom Bromley Research Ethics Committee genehmigt (Az.: 18/LO/0868). Die Genehmigung der Studie wurde über das Integrated Research Application System (IRAS) eingeholt: ID 233243. Von allen Teilnehmenden lag eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung vor.

Ergebnisse

Merkmale der Teilnehmenden

Die 11 Teilnehmenden (6 Männer, 5 Frauen) waren zwischen 26 und 58 Jahre alt (Mittelwert 43; s.d. = 11.7) und alle weiß britisch; 6 erhielten Offenen Dialog und 5 TAU.

Themen

Bei der Untersuchung der Erfahrungen der Teilnehmenden aus Offenem Dialog und TAU mit der NHS-Versorgung nach einer psychischen Krise ergaben sich vier Hauptthemen, die unter den Teilnehmenden stark vertreten sind. Die Themen sind in beiden Gruppen gut vertreten, wobei zwei Themen („Wahlmöglichkeiten und eine Stimme haben“ sowie „Verwirrung und das Erleben verstehen“) in der Gruppe des Offenen Dialogs stärker vertreten sind. Die meisten Themen werden zudem von der Mehrheit der Teilnehmenden jeder Gruppe getragen, mit Ausnahme von zwei Themen („Wahlmöglichkeiten und eine Stimme haben“ sowie „Verwirrung und das Erleben verstehen“) in der TAU-Gruppe.

Jedes Hauptthema umfasst Unterthemen, die häufig die unterschiedlichen Erfahrungen der Teilnehmenden aus Offenem Dialog und TAU zusammenfassen.

Thema 1: Das Gefühl, sich auf psychiatrische Dienste verlassen und sie in Anspruch nehmen zu können

Die Teilnehmenden beschrieben es als wichtig, psychiatrische Dienste zu haben, auf die sie sich verlassen konnten. Dabei nannten sie die leichte Erreichbarkeit häufig als wesentliche Voraussetzung für dieses Vertrauen. Teilnehmende im Offenen Dialog, etwa die Personen A, B und E, beschrieben, wie unterstützend das Wissen war, dass im Bedarfsfall Hilfe verfügbar war, und – wie B und E erläuterten – dass es unkompliziert war, Unterstützung zu bekommen:

„Zu denken, dass man da draußen irgendeine Art von Unterstützung hat“ (Person A, Offener Dialog)

„Sie waren immer am anderen Ende der Leitung, ich kann ihnen schreiben und alles“ (Person B, Offener Dialog)

„Ich weiß, wenn ich Hilfe brauche, kann ich mich einfach bei ihnen melden“ (Person E, Offener Dialog).

Wurde dieser Bedarf jedoch nicht gedeckt, beschrieben die Menschen Verzweiflung und das Gefühl, von den Diensten „im Stich gelassen“ worden zu sein. Dies erlebten häufiger die Teilnehmenden der TAU. So beschrieben einige von ihnen Schwierigkeiten beim Zugang zu den Diensten und fühlten sich besonders entwertet, wenn ihre Versuche, Unterstützung zu erhalten, trotz eines geäußerten Bedarfs abgelehnt wurden. In der Folge sprachen sie von Enttäuschung und dem Gefühl, allein gelassen zu werden:

„Ich habe mit ihr gesprochen, und sie sagte, sie müsse mit ihrem Team sprechen und würde mich um vier Uhr nachmittags zurückrufen, um mir zu sagen, wie sie mir helfen könnten. Der Anruf kam also um vier, sie sagte, sie hätten den Eindruck, mir nicht helfen zu können, das Jobcenter sei für mich die beste Anlaufstelle, und ihre Abschiedsworte an mich waren: ‚Viel Glück bei der Jobsuche‘. Ich hatte dieser Frau gerade gesagt, dass ich Suizidgedanken hatte, und das war es, was ich bekam“ (Person C, TAU)

„Und sie haben damit angefangen [bezogen auf die Behandlung], und dann ist die Person [bezogen auf die behandelnde Fachperson] gegangen, hat mich also allein gelassen … Es [bezogen auf die Behandlung] war einfach nur kurz, und die Person [bezogen auf die behandelnde Fachperson] war nicht mehr da, um es zu machen, also haben sie mich einfach hängen lassen“ (Person D, TAU).

Thema 2: Unterstützende und verständnisvolle Familie und Freundeskreis

Die Teilnehmenden gaben an, dass ein unterstützendes und verständnisvolles Netz aus Familie und Freundeskreis für ihre psychische Gesundheit und ihr Wohlbefinden wesentlich war. Zu diesem Thema trugen Teilnehmende sowohl aus dem Offenen Dialog als auch aus der TAU bei. Häufig schätzten sie die Rolle von Familie und Freundeskreis in den klinischen Sitzungen, weil dies ihnen half, ihr eigenes Unterstützungssystem aufzubauen. Zum Beispiel:

„fast in jeder Sitzung war ein Elternteil von mir dabei, sodass sie die Dinge für mich besser ausführen konnten“ (Person A, Offener Dialog)

„Ich habe nur zwei Leute einbezogen, nämlich die beiden, mit denen ich zusammenlebe. Die sind für mich wie eine Adoptivmutter und ein Adoptivvater. Niemanden sonst habe ich einbezogen, weil die es einfach nicht verstehen würden. […] Die Sitzungen wurden immer besser, und dadurch kann ich jetzt offen über alles reden, statt alles in mich hineinzufressen. Und die Familie kann sehen, wenn es mir schlecht geht, und weiß, was sie zu mir sagen soll, und versucht irgendwie zu helfen“ (Person E, Offener Dialog).

Der Wunsch, Familie und Freundeskreis in die Versorgung einzubeziehen, war jedoch nicht immer vorhanden. So fühlte sich ein Teilnehmer unwohl dabei, dass seine Frau in den Gesprächen mit den Behandelnden sehen würde, wie sehr ihn seine Schwierigkeiten mitnahmen. Er wollte seine Familie nicht in die klinischen Sitzungen einbeziehen, weil er fand, dass seine psychischen Probleme privat bleiben sollten:

„Wissen Sie, über manche Sachen, über die ich in diesen Sitzungen rede, rede ich nicht einmal mit meiner Frau. Sie weiß davon, aber ich behalte sie für mich … Ich will nicht, dass sie sieht, in was für einem Zustand ich manchmal bin, wenn ich darüber rede, und dann auch noch zwei andere Leute [bezogen auf die Behandelnden] dabei zu haben, ich hab einfach … diese Gespräche gehören zu meinem Privatleben, so hab ich das irgendwie empfunden“ (Person J, Offener Dialog).

Für die Teilnehmenden der TAU waren eine unterstützende und verständnisvolle Familie und ein solcher Freundeskreis wesentlich für ihre psychische Gesundheit; sie wurden als diejenigen gesehen, die einsprangen, wo die Dienste nicht verfügbar gewesen waren:

„Ich finde schon, dass die Menschen, denen man vertraut, mir sehr geholfen haben. Die haben Dinge vorangetrieben, mich angeschoben, sind mit mir zu Gesprächen gegangen, um Leute zu treffen und so“ (Person C, TAU)

„Mein Mann war wirklich toll, und meine Enkelkinder sind alles für mich, also haben sie geholfen … es ist wirklich schwer zu erklären, es waren mein Mann und meine Enkel, die mich da durchgebracht haben, denke ich, ganz sicher. […] Wenn ich aufhöre, Musik zu hören, weiß mein Mann, dass es mit mir bergab geht, und dann ermuntert er mich, Musik anzumachen, und das hilft sehr“ (Person F, TAU).

Eine Teilnehmerin der TAU räumte jedoch ein, dass sie zwar ein Netz aus Freundeskreis und Familie hatte, sich aber nicht in der Lage fühlte, mit diesen Menschen über allgemeine Gespräche hinaus in Kontakt zu treten, und es ihr schwerfiel, sich ihnen mit ihren Problemen zu öffnen, ohne dass sie gefragt wurde:

„Ich habe Freunde und Familie, aber ich würde damit nicht zu ihnen gehen, und sie fragen mich nicht, wie es mir geht, also würde ich mich ihnen nicht öffnen. […] Manchmal braucht man jemanden, der einen ein bisschen motiviert […] Ich habe niemanden, mit dem ich mich austauschen kann, ich habe niemanden zum Reden, außer über allgemeine Sachen wie: Was willst du zum Abendessen? Oder: Ich habe den Müll rausgebracht, das war’s, aber kein Gespräch, niemand, der irgendwie versteht“ (Person G, TAU).

Thema 3: Wahlmöglichkeiten und eine Stimme haben

Die Teilnehmenden schätzten Erfahrungen von Autonomie und das Gefühl, in ihrer Behandlung Wahlmöglichkeiten und eine Stimme zu haben (zum Beispiel über ihre psychischen Bedürfnisse sprechen und an ihrem Behandlungsplan mitwirken zu können). Alle Teilnehmenden im Offenen Dialog sprachen die Bedeutung dieses Themas an. Sie schätzten ihre Wahlmöglichkeiten, etwa die Autonomie innerhalb der Sitzungen, die Pausen erlaubte, wenn sie das Gefühl hatten, sie zu brauchen:

„Ich konnte sagen, was ich wollte, niemand hat mich verurteilt, und wenn ich tatsächlich aufgewühlt war – ich habe ehrlich gesagt ziemlich viel geweint, und es ist mir nicht peinlich, das zu sagen –, dann konnte ich jederzeit kurz rausgehen und eine rauchen, kein Problem“ (Person B, Offener Dialog).

Die Teilnehmenden sprachen davon, bei der Behandlungsplanung eine Stimme zu haben, und erkannten die Vorteile eines transparenten und kooperativen Prozesses an:

„Jede Entscheidung wurde mit mir getroffen, [Namen der Behandelnden]. Es war überhaupt nicht so, dass sie mir irgendetwas aufgezwungen hätten, wir haben uns alle gemeinsam geeinigt“ (Person E, Offener Dialog).

Einige Teilnehmende betonten die Bedeutung von Wahlmöglichkeiten: also selbst über Häufigkeit und Ort der Treffen entscheiden und wählen zu können, wie ihr Unterstützungsnetz in die Sitzungen einbezogen wird:

„Es liegt in meinem Ermessen, wie oft wir uns treffen, und wo wir uns treffen, und wann wir uns treffen […] Einladen zu können – sei es meinen Mann oder eine Freundin oder meine Schwestern oder irgendjemanden sonst aus meinem sozialen Umfeld –, das ist wohl das, was am besten funktioniert hat“ (Person H, Offener Dialog)

„Schon sehr früh wurde ich immer gefragt, ob ich Hausbesuche möchte, ob ich meinen Mann mitbringen möchte, meine Mutter, jede Unterstützung, die ich mitbringen wollte […] Ich war in alle Gespräche einbezogen. Natürlich haben die vom Offenen Dialog untereinander gesprochen, aber ich wurde auch einbezogen, ich wurde gefragt: Ist das für dich in Ordnung, ist jenes in Ordnung, möchtest du zusätzlich zu den Medikamenten noch an jemanden überwiesen werden, und … also ja, ich habe mich auch sehr einbezogen gefühlt“ (Person I, Offener Dialog).

Einige Teilnehmende der TAU trugen zu diesem Thema bei; eine Person sprach von ihrer Frustration darüber, das Gefühl zu haben, nicht gehört zu werden:

„Wenn ich zum Beispiel mit ihr rede [bezogen auf die Hausärztin], heißt es immer: ‚Sie haben das, aber es ist nicht so schlimm, wie Sie denken.‘ Warum habe ich dann so starke Schmerzen? Die sagen, es ist nicht so schlimm, wie du denkst – du sagst mir, wie ich mich fühle“ (Person G, TAU).

Sie schilderte auch, wie schwer es ihr fiel, sich Gehör zu verschaffen, da sie keinen Einfluss auf die Dauer der Termine hatte:

„wenn ich zur Ärztin gehe, fällt es mir schwer, mit ihr zu reden, weil man sich im Grunde einfach beeilen muss“ (Person G, TAU).

Ein anderer Teilnehmer der TAU wurde gefragt, ob er das Gefühl habe, seine Behandlung selbst steuern zu können, und antwortete:

„Ich hatte überhaupt nicht das Gefühl, die Kontrolle zu haben“ (Person C, TAU).

Thema 4: Verwirrung und das Erleben verstehen

Die Mehrheit der Teilnehmenden erlebte im Rahmen ihrer psychischen Krise eine gewisse Verwirrung, etwa weil sie nicht wussten, was mit ihnen geschah oder welche Art von Versorgung sie bekommen würden. Zu diesem Thema trugen alle Teilnehmenden im Offenen Dialog und einige der TAU bei. Verwirrung und das Bedürfnis, dem Erlebten einen Sinn zu geben, wurden von den Teilnehmenden im Offenen Dialog häufiger geteilt als von denen der TAU.

Mehrere Personen, die Offenen Dialog erhielten, hoben die gemeinsame Erfahrung der Sinnfindung hervor und das Gefühl, sich bestätigt zu fühlen, wenn die medizinischen Fachpersonen mit den eigenen Worten der betroffenen Person reflektierten. Zum Beispiel:

„Manchmal ist es sehr eindrucksvoll, Worte, die man vielleicht gesagt, aber vielleicht nie wirklich gehört hat, durch die Stimme eines anderen Menschen zurückgespiegelt zu bekommen. Wenn das in eine professionelle medizinische Einschätzung eingebettet wird, hallt es sehr stark nach“ (Person H, Offener Dialog)

„es gibt Dinge, die in meiner Kindheit passiert sind und dazu beigetragen haben, und das war mir nicht klar, ich hatte es einfach sehr lange verdrängt. Und ohne mich zu zwingen, darüber zu reden, haben sie mir bewusst gemacht, dass da Probleme sind, und es ging mir besser, als mir das klar wurde“ (Person I, Offener Dialog).

Anders war es jedoch für einen Teilnehmer, der Offenen Dialog erhielt: Er hatte das Gefühl, dass seinen Erfahrungen kein Sinn gegeben wurde, und kam im Verlauf des Interviews immer wieder darauf zurück. Zum Beispiel:

„Ich bin der Frage, was das verursachen könnte, oder warum diese Gefühle auftreten, oder warum diese Hochs und Tiefs und Stimmungsschwankungen, nicht wirklich näher gekommen. Ich bin dadurch keiner Antwort nähergekommen. […] Ich hatte irgendwie gedacht, wenn ich mich auf so etwas einlasse, würden einem die Leute helfen, unter die Oberfläche zu kommen, wissen Sie, mir vielleicht helfen zu verstehen, was eigentlich mit mir los ist, und mir dann vielleicht ein paar Techniken beibringen oder so“ (Person J, Offener Dialog).

Einige Teilnehmende der TAU hoben ihre Verwirrung nach der Krise hervor und wirkten wütend und niedergeschlagen darüber, dass ihren Erfahrungen kein Sinn gegeben worden war. Zum Beispiel:

„Ich wollte einfach allem auf den Grund gehen, weil ich vorher nie in dieser Hinsicht um Hilfe gebeten hatte“ (Person G, TAU)

„es ist frustrierend, nicht zu wissen, wann es [bezogen auf die Behandlung] losgeht, weil ich natürlich versuche, bei der Arbeit befördert zu werden, ich versuche, viel aus meinem Leben zu machen und mein Leben aus persönlichen Gründen in Ordnung zu bringen. Und das in meiner jetzigen Situation nicht zu können, ist sehr ärgerlich, als müsste ich zweimal und manchmal dreimal hinterfragen, was ich tue“ (Person K, TAU).

Eine Person aus dem Offenen Dialog und eine aus der TAU erinnerten sich, kurz nach der Krise verwirrt über ihre Versorgung und ihren Behandlungsplan gewesen zu sein; eine von ihnen (Person K) sprach über die Bedeutung von Kommunikation nach einer Krise und über die Frustration, die entstand, wenn sie fehlte:

„Am Anfang war mir allerdings nicht ganz klar, was los war […] Ich wusste nicht, wie lange es [bezogen auf die Behandlung] dauern würde oder so etwas“ (Person A, Offener Dialog)

„Ich finde, aus klinischer Sicht braucht es eine bessere Kommunikation. Ich habe ja seit fast sechs Monaten nichts gehört, und das ist eine lange Wartezeit. Ich muss wissen, wie weit ich noch von der Behandlung entfernt bin, statt einfach im Dunkeln gelassen zu werden, wie es bisher der Fall war. Denn das ist wahrscheinlich das Frustrierendste: Ich weiß, dass ich die Behandlung irgendwann bekomme, aber ich weiß nicht, wann“ (Person K, TAU).

Diskussion

Durch die Untersuchung der Erfahrungen der Teilnehmenden mit der NHS-Versorgung 3 Monate nach einer psychischen Krise hat die vorliegende Studie vier Hauptthemen identifiziert, die zeigen, was ihnen am wichtigsten ist. Es ergaben sich Unterthemen, die die unterschiedlichen Erfahrungen der Teilnehmenden aus Offenem Dialog und TAU zusammenfassen.

„Das Gefühl, sich auf psychiatrische Dienste verlassen zu können“ (Thema 1) war das häufigste Thema in der gesamten Stichprobe. Die Teilnehmenden sprachen darüber, wie wichtig es ist, dass Dienste nach einer psychischen Krise verfügbar und leicht erreichbar sind. Die Bedeutung dieses Themas wurde typischerweise entweder durch positive Erfahrungen veranschaulicht, in denen die Dienste nach einer Krise verfügbar und erreichbar waren, oder durch negative Erfahrungen, in denen Teilnehmende den Wunsch äußerten, Dienste in Anspruch zu nehmen, ihnen der Zugang aber verwehrt wurde. Darüber hinaus sprachen die Teilnehmenden auch darüber, wie wichtig ein einfacher Zugang war; insbesondere die Teilnehmenden im Offenen Dialog hoben den Vorteil hervor, sich bei erneutem Bedarf direkt an das Team wenden zu können.

„Unterstützende und verständnisvolle Familie und Freundeskreis“ (Thema 2) war ebenfalls ein sehr häufiges Thema. Die Unterthemen zeigen jedoch, dass die Teilnehmenden aus Offenem Dialog und TAU eine unterstützende und verständnisvolle Familie und einen solchen Freundeskreis auf unterschiedliche Weise schätzten. Teilnehmende im Offenen Dialog schätzten die wesentlichen Beiträge von Familie und Freundeskreis in den Netzwerktreffen und die Rolle, die diese anschließend in ihrer klinischen Versorgung spielten. Teilnehmende der TAU hingegen spürten, wie wichtig eine unterstützende und verständnisvolle Familie und ein solcher Freundeskreis in einer schwierigen Zeit nach einer psychischen Krise waren, als psychiatrische Dienste möglicherweise nicht leicht zugänglich waren. Gleichwohl unterstreicht das Auftreten dieses Themas die grundlegende Bedeutung eines Unterstützungsnetzes für Betroffene nach einer psychischen Krise.

„Wahlmöglichkeiten und eine Stimme haben“ (Thema 3) war typischerweise gleichbedeutend mit der Erfahrung des Offenen Dialogs. Sowohl Teilnehmende der TAU als auch des Offenen Dialogs schilderten jedoch Interaktionen mit Fachpersonen, die durch das Vorhandensein oder Fehlen von Autonomie geprägt waren. Teilnehmende im Offenen Dialog reflektierten über die Möglichkeiten, in ihrer klinischen Versorgung eine Stimme und Wahlmöglichkeiten zu haben, und über die Bedeutung dieser Interaktionen. Einige Teilnehmende der TAU hingegen sprachen von begrenzten Möglichkeiten, in ihrer klinischen Versorgung eine Stimme und Wahlmöglichkeiten zu haben, da ihre Bedürfnisse womöglich heruntergespielt wurden oder ihnen nicht die Zeit gegeben wurde, sie angemessen zu besprechen. Dieses Thema unterstreicht, wie wichtig Kommunikation, Zusammenarbeit, Transparenz und die Autonomie der Behandelten in der klinischen Versorgung sind und dass sie in die Lage versetzt werden, Entscheidungen zu treffen.

„Verwirrung und meine Erfahrungen verstehen“ (Thema 4) wurde von Teilnehmenden sowohl aus dem Offenen Dialog als auch aus der TAU geteilt, die Gefühle der Verwirrung darüber beschrieben, was mit ihnen geschah – sowohl im Hinblick auf ihre psychische Gesundheit als auch darauf, wie ihre klinische Versorgung gestaltet werden würde. Es ist wichtig, dies anzugehen und dass klinische Teams sicherstellen, dass hinter den Erfahrungen der Behandelten ein Sinn erarbeitet wird und die Versorgungswege klar dargelegt werden.

Ähnlich wie in früheren Forschungsarbeiten schätzten die Behandelten überwiegend die Vorteile des Versorgungsmodells des Offenen Dialogs,²⁹ auch wenn die Erfahrungen „gemischt“ sind.²³ So betonte Teilnehmer J, dass er es nicht mochte, sein soziales Netzwerk in die klinischen Treffen einzubeziehen, und dass seinen Erfahrungen kein Sinn gegeben wurde.

Stärken und Grenzen

Eine zentrale Stärke dieser Studie besteht darin, dass sie eine vertiefte Untersuchung und ein vertieftes Verständnis individueller Erfahrungen mit Offenem Dialog und TAU 3 Monate nach einer psychischen Krise bietet und uns damit sehr reichhaltige Informationen liefert. Qualitative Studien haben jedoch gewisse Grenzen. Erstens sind die beschriebenen Erfahrungen die einer sehr kleinen und besonderen Stichprobe und können nicht für eine breitere Bevölkerung repräsentativ sein; so könnten Menschen in anderen Regionen je nach Versorgungswegen andere Erfahrungen machen. Zudem werden manche Gedanken nur von einer einzigen teilnehmenden Person geäußert (z. B. wollte Teilnehmer J seine Familie nicht in seine Versorgung einbeziehen und empfand den Offenen Dialog als verwirrend). Auch wenn einige der von Einzelnen geteilten Informationen nicht sehr repräsentativ sein mögen, sind sie für Dienste des Offenen Dialogs dennoch sehr nützlich und wichtig. Es ist entscheidend festzuhalten, dass Verallgemeinerungen aus dieser Studie wegen der sehr kleinen Stichprobe mit Vorsicht vorgenommen werden sollten.

Zudem erhielten viele Teilnehmende der TAU zum Zeitpunkt des Interviews keine direkte spezialisierte psychiatrische Unterstützung. Daher ist es wichtig, die große Bandbreite an Versorgungswegen nach einer psychischen Krise im Blick zu behalten, die Erfahrungen bestimmen können. Dies ist eine Einschränkung, die mit der kleinen Stichprobe zusammenhängt, da eine größere Stichprobe ein breiteres Spektrum an Versorgungsmodellen hätte umfassen können und die Erfahrungen dadurch womöglich unterschiedlicher ausgefallen wären. Die ODDESSI-Hauptstudie wird versuchen, diese Einschränkung zu beheben, da sie eine größere und repräsentativere TAU-Stichprobe umfassen wird.

Zu bedenken ist auch, dass es derzeit eine große Variabilität zwischen den CRHT gibt,⁵ was eine entscheidende Einschränkung der vorliegenden Studie darstellt, wenn es darum geht, die Erfahrungen der Teilnehmenden zu verstehen, die unmittelbar nach einer Krise zunächst von ihnen betreut wurden. Auch das Fehlen eines Maßes für Modelltreue ist eine Einschränkung der Studie. Auch diese Einschränkung wird in der ODDESSI-Hauptstudie angegangen.

Eine weitere Grenze dieses qualitativen Ansatzes besteht darin, dass Erfahrungen, die selten geteilt werden oder für die meisten Teilnehmenden nicht repräsentativ sind, übersehen werden, wodurch einzigartige Erfahrungen verloren gehen könnten. Das Risiko dieses Problems ist jedoch sehr gering, da eine sorgfältige Analyse gewährleistete, dass wir die Erfahrungen aller Personen in den Themen erfassten. Dennoch zeigen die Ergebnisse, dass zwei Themen („Wahlmöglichkeiten und eine Stimme haben“ sowie „Verwirrung und das Erleben verstehen“) in der TAU-Gruppe nicht stark vertreten sind.

Eine weitere zu nennende Einschränkung ist das Fehlen von Rückkopplungsschleifen mit den Teilnehmenden, was darauf hinweist, dass künftige Forschung die Themen weiter ausschöpfen könnte.

Schließlich haben beide wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen und das gesamte Studienteam ein Interesse am Offenen Dialog, und obwohl bei der Entwicklung der Themen ein systematisches, schrittweises Vorgehen gewählt wurde, sollten Position und Erfahrung des Studienteams in dieser Analyse berücksichtigt werden. Das gesamte Studienteam ist nämlich an der Umsetzung von ODDESSI beteiligt und bringt weitgehend einen vergleichenden Rahmen mit, um den Offenen Dialog im weiteren Kontext der TAU des NHS zu verstehen.

Ausblick

Es wäre lohnend, die Erfahrungen der Behandelten mit der NHS-Versorgung über einen längeren Zeitraum zu untersuchen, etwa 6 Monate oder ein Jahr nach einer psychischen Krise, da sich Erfahrungen im Laufe der Zeit verändern können. Da die ODDESSI-Hauptstudie derzeit läuft, wäre es lohnend, die Erfahrungen ihrer Teilnehmenden in größerem Maßstab zu untersuchen. Besonders lohnend könnte es sein, spezifische Merkmale der Modelle des Offenen Dialogs und der TAU weiter zu erforschen – beim Offenen Dialog etwa, wie die Teilnehmenden die Unterstützung durch eine Peer-Support-Fachkraft erlebt haben. So ließen sich die zentralen Stärken der unterschiedlichen Versorgungsmodelle noch besser herausarbeiten.

Anhang

Der Themenleitfaden

1. Können Sie Ihre Erfahrungen mit der Versorgung beschreiben, die Sie während Ihrer Teilnahme an der ODDESSI-Studie erhalten haben?
2. Wie haben Sie die Versorgung erlebt, die Sie erhalten haben?
3. Hatten Sie das Gefühl, Einfluss darauf zu haben, wie Ihre Behandlung verlief und wie sie ausgehen würde?
4. Waren Sie zufrieden damit, in welchem Umfang andere Menschen aus Ihrer Familie, Ihrem Freundeskreis oder Ihrem sozialen Netzwerk in Ihre Behandlung einbezogen wurden?
5. Gab es etwas, das in Ihrer Versorgung besonders hilfreich war oder gut funktioniert hat? Wenn ja, können Sie das näher ausführen?
6. Gab es etwas, das in der Versorgung, die Sie erhalten haben, nicht hilfreich war oder nicht gut funktioniert hat? Wenn ja, können Sie das näher ausführen?
7. Welche Veränderungen haben Sie infolge der erhaltenen Behandlung an sich selbst erlebt?
8. Gibt es etwas, das ich Sie heute nicht gefragt habe und das Ihrer Meinung nach für uns wichtig oder hilfreich zu wissen wäre?
9. Möchten Sie abschließend noch etwas sagen?