Einleitung

Diese narrative Übersicht soll folgende Fragen beantworten:

• 1. Was ist die FGC und was bietet sie Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen und ihren Familien?
• 2. Ist die FGC eine Strategie der partizipativen Entscheidungsfindung?
• 3. Zentrale vorhandene empirische Forschung zur FGC mit dieser Gruppe Erwachsener
• 3.i. Methodologie und Methoden
• 3.ii. Zentrale Befunde zu den Prozessen
• 3.iii. Zentrale Befunde zu den Ergebnissen
• 4. Künftige Herausforderungen für die Erforschung der FGC mit dieser Gruppe.

Hintergrund

Die FGC (Family Group Conference, Familienrat) oder FGDM (Family Group Decision Making; ihre niederländische Bezeichnung) ist ein Verfahren, bei dem zentrale Versorgungsfragen einer Person geklärt werden, indem eine Familienversammlung einberufen wird, um gemeinsam die relevanten Entscheidungen und den zugehörigen Handlungsplan für deren Umsetzung zu erarbeiten. Die Strategie wurde ursprünglich in Neuseeland entwickelt, als Teil eines Versuchs, die steigende Zahl von Māori-Kindern in staatlicher Obhut zu verringern, und lehnt sich in groben Zügen an die Problemlösungsstrategie der Māori an, bei der sich die Ältesten versammeln und auch andere relevante Personen hinzugezogen werden (1). Die FGC wird in der Sozialarbeit praktiziert, insbesondere im Kinderschutz, in englischsprachigen Ländern, aber auch in anderen Ländern (etwa den Niederlanden) und bei anderen Themen wie psychischer Gesundheit (2), restaurativer Justiz (Restorative Works 2019 Year Review) sowie häuslicher Gewalt gegen Erwachsene im erwerbsfähigen Alter und gegen ältere Menschen (3). Das Buch von Edwards und Parkinson (4) bietet einen Überblick über die FGC in verschiedenen Bereichen. Ein zentrales Ziel dieses Artikels ist es, die Komponente der partizipativen Entscheidungsfindung (SDM) der FGC bei Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen, ihren Prozess und ihre Ergebnisse zu untersuchen, indem die vorhandene Evidenz aus empirischen Studien zur FGC mit dieser Gruppe analysiert wird.

SDM wird inzwischen breiter als nützliche Komponente der Unterstützung dieser Gruppe wahrgenommen, zusammen mit einer stärkeren Betonung des Beitrags von Familienangehörigen (von denen einige als informell Pflegende tätig sind). Daher müssen wir fragen, wie produktiv und zufriedenstellend Prozess und Ergebnisse der FGC aus der Sicht der Indexperson, der Familienangehörigen und der Dienste sind.

Zu den besonderen Merkmalen der FGC gehören:

1. Fachkräfte (oft der Sozialen Arbeit, aber nicht unbedingt), die mit der Familie arbeiten, spielen eine Schlüsselrolle: Sie regen die FGC an, schlagen der Familiengruppe mögliche Lösungsszenarien vor, die die Schwierigkeiten der Indexperson und der Familie voraussichtlich beheben, und planen die Unterstützung für die Umsetzung des vereinbarten Plans, den die Familie am Ende der ersten FGC-Sitzung vorlegt.
2. Ein professioneller Dienst stellt den Antrag auf eine FGC und bestimmt eine unabhängige Koordinationsperson. Die Koordinationsperson spielt eine zentrale Rolle bei der Vorbereitung der Familienversammlung und dabei, verschiedene Familienangehörige für die Teilnahme zu gewinnen, mitunter vor dem Hintergrund anhaltend schlechter Beziehungen, die Zweifel an der Möglichkeit einer gemeinsamen Lösung wecken. Der Rückzug der Koordinationsperson nach der Vorbereitungsphase signalisiert der Familie das Vertrauen in ihre Fähigkeit, eine tragfähige Lösung und einen wirksamen Umsetzungsplan zu wählen.
3. Die Familie und die Indexperson werden gestärkt, indem ihnen die FGC die Gelegenheit gibt, zentrale gemeinsame Entscheidungen über die Zukunft der Indexperson und über den Beitrag der Familienangehörigen zum Umsetzungsplan zu treffen.
4. Die Fähigkeit der Familie, innerhalb einer einzigen Sitzung einen vereinbarten Plan zu erarbeiten, trotz früher belasteter Beziehungen, Funktionsschwierigkeiten und Zweifeln an der Zukunft.
5. Fürsprechende für Personen, die nicht kommen konnten oder dies nur widerwillig getan hätten, können auf Wunsch der vertretenen Person an der Familienversammlung teilnehmen.
6. Die Schlüsselrolle von Folgesitzungen (in der Regel 1–2 innerhalb von 3–12 Monaten), um die Umsetzung des Plans sicherzustellen.

Dieses Modell ist attraktiv, weil es eine positive Wirkung erzielen und damit Aufwand, Zeit und Mittel sparen sowie Schwierigkeiten verringern und lösen kann, die das Leben der Familienangehörigen erheblich beeinträchtigen. Zwischen den Ländern gibt es Unterschiede darin, ob die Koordinationspersonen unabhängige Fachkräfte (z. B. Vereinigtes Königreich) oder angesehene Mitglieder der Gemeinschaft ohne professionellen Hintergrund (z. B. Niederlande) sind, ob die Fachkraft, die mögliche Lösungsszenarien vorgeschlagen hat, an der Sitzung für die Phase der Erläuterung der Szenarien teilnimmt oder nur eine schriftliche Zusammenfassung liefert, und in den Verfahren für den Fall, dass die Indexperson die Teilnahme an der Sitzung und/oder an deren Evaluation verweigert.

Konzeptioneller Rahmen

Die FGC-Strategie verbindet mehr als einen konzeptionellen Strang. Die Familie wird als soziales Netzwerk verstanden, das voraussichtlich jene Mitglieder unterstützt, die mit Schwierigkeiten konfrontiert sind, welche ihr Funktionieren beeinträchtigen. Die FGC wurde so konzipiert, dass Familien dies bei einem bestimmten bedeutsamen Problem tun können. Es wird erwartet, dass Familienangehörige, die keine Pflegeaufgaben übernehmen, gebeten werden, Zeit und Energie in die Unterstützung der Indexperson zu investieren. Die vorhandene Evidenz, dass die psychische, körperliche und wirtschaftliche Belastbarkeit pflegender Angehöriger durch die Pflege beeinträchtigt werden kann, stützt dieses Anliegen.

Die Sicht der Familie als System, in dem jede einzelne Person von der ganzen Familie abhängt, ist integraler Bestandteil der Grundannahmen des Ansatzes. Jede positive Veränderung ist bedeutsam, weil sie zur Verringerung der Spannungen im Familiensystem beiträgt, auch wenn die Indexperson nicht zu einem guten Funktionsniveau zurückfindet.

Kulturen unterscheiden sich in dem Platz und der Macht, die sie Familien einräumen. Daher muss kulturelle Kompetenz in der FGC sichergestellt sein, bevor sie in der jeweiligen Kultur angewandt wird. Der Artikel von Barn und Das (5) leistet hierzu einen nützlichen Beitrag. Die Verfassenden heben hervor, dass ein „Othering“ der Mitglieder einer Minderheitengruppe zu vermeiden ist, die einer Initiative aus der Mehrheitskultur womöglich ohnehin skeptisch gegenüberstehen. Kulturelle Kompetenz erfordert Kenntnisse über Geschichte und Kultur der Gruppe, aus der die Familie stammt, sowie über ihre Präferenzen in Fragen wie der Stellung der Älteren, dem Sprachgebrauch und der Art der Speisen, die bei der Familienversammlung gereicht werden sollen. Barn und Das untersuchten empirisch, wie 12 Leitungskräfte und 8 Koordinationspersonen von FGC-Projekten in London mit diesem Thema umgingen, und erhoben die Daten mit einer Fokusgruppe und Profilfragebögen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Teilnehmenden bereits bei der Zuweisung den kulturellen Hintergrund zu ermitteln versuchen und dann eine ethnische Passung anstreben, wenn möglich auch hinsichtlich Sprache, Geschlecht und Religion. Bei Bedarf stellen sie den Koordinationspersonen Dolmetschende zur Seite und setzen zweisprachige Koordinationspersonen ein.

Die Berücksichtigung psychischer Erkrankungen in der FGC mit Erwachsenen

Die FGC beruht auf der Annahme, dass die Familie und ihre Dynamik grundsätzlich ein wirkungsvolles Instrument sein können, um zentrale Entscheidungen über ihre Mitglieder zu treffen und diese Entscheidungen umzusetzen. Ferner wird angenommen, dass diese beiden Komponenten auch dann zum Tragen kommen, wenn ein Familienmitglied oder mehrere Schwierigkeiten erlebt haben, etwa psychische Erkrankungen. Scham, Schuld, Vorwürfe, Verbitterung und Unglücklichsein kennzeichnen das Erleben vieler Nutzender und ihrer Familienangehörigen bzw. Pflegenden, wenn eine diagnostizierte psychische Erkrankung vorliegt (6).

SDM und FGC im Kontext des heutigen psychiatrischen Versorgungssystems

Der Aufbau gemeindepsychiatrischer Dienste und der erhebliche Rückgang institutioneller Versorgung für Menschen mit psychischen Erkrankungen, der seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts schrittweise stattgefunden hat, machten deutlich, dass diese Gruppe nicht von der Gesellschaft abgesondert werden muss (7). Mit dem Erfolg rehabilitativer Optionen wie einer Erwerbstätigkeit (8) kam es auch zu einer Neubewertung der Fähigkeiten der Angehörigen dieser Gruppe.

Seit den 1960er-Jahren ist weitgehend anerkannt, dass eine psychische Krise die Chance bieten kann, neue positive Möglichkeiten zu entwickeln, und daher nicht nur als schädlich wahrgenommen werden muss (9). Diese Sichtweise knüpft an die Definition der Krise als Ungleichgewicht zwischen auftretenden Schwierigkeiten und den zu ihrer Bewältigung nötigen Ressourcen an (9). Die Stärken der Person und ihrer Familienangehörigen sind Teil dieser Ressourcen.

Diese Logik wurde im jüngeren Konzept des posttraumatischen Wachstums (10) weitergeführt, das hervorgehoben hat, dass die Posttraumatische Belastungsstörung kein Endpunkt ist und dass es möglich und wünschenswert ist, in traumatischen Erfahrungen positive Lehren zu erkennen (11). Es kann auch durch einen Lernprozess mit Fachkräften erworben werden, die eigens dafür ausgebildet sind, den Prozess der Anwendung von PTG zu begleiten, sogenannten Expert Companions [(10), S. 141–146].

Der Recovery-Ansatz und der Stärkenansatz

Der Recovery-Ansatz bei psychischen Erkrankungen trat Ende der 1990er-Jahre in den Vordergrund und hat sich seitdem weiterentwickelt. Er geht davon aus, dass Menschen mit und jenseits ihrer psychischen Erkrankung ein sinnerfülltes Leben führen können (12). Das bedeutet, dass sie auch dann, wenn einige ihrer Symptome fortbestehen, mit psychosozialer Unterstützung ein sinnerfülltes Leben haben können, was eine Betonung der Fürsorge statt der Heilung verlangt. Die vorhandene empirische Evidenz stützt diese Sichtweise, die in vielen Ländern zur offiziellen Politik geworden ist (13). Das Neuartige am Recovery-Ansatz war, dass er von Menschen mit eigener Erfahrung psychischer Erkrankung angestoßen wurde, die sich gegen das vorherrschende medizinische Modell auflehnten (14) und denen sich später einige Fachkräfte aller Disziplinen anschlossen.

Der Stärkenansatz (15) wurde ursprünglich in der Sozialen Arbeit entwickelt und ist inzwischen von allen Disziplinen der psychischen Gesundheitsversorgung als integraler Bestandteil von Recovery anerkannt. Er betont, dass Schwierigkeiten im psychischen Funktionieren nicht den Verlust aller Fähigkeiten bedeuten, auch nicht der Fähigkeit zur sozialen Interaktion. Hervorgehoben werden die Notwendigkeit einer differenzierteren Erfassung von Stärken neben Problembereichen, die Rolle der Motivation, verborgen gebliebene Fähigkeiten zu nutzen, und die Notwendigkeit, soziale Stigmatisierung abzubauen. Elemente des Stärkenansatzes wie persönliche Wirksamkeit und soziale Handlungsfähigkeit werden auch als soziales Kapital bezeichnet (16, 17), das alle persönlich verfügbaren Ressourcen umfasst. Auch die Rolle informell Pflegender, in der Regel Familienangehöriger, ist im sich wandelnden psychiatrischen Versorgungssystem zentraler geworden (18).

Die Lehren aus diesen konzeptionellen und praxisorientierten Entwicklungen haben den Wert von Erfahrungswissen für das Verständnis psychischer Erkrankungen, die Wirkung spezifischer Interventionen in diesem Feld, den Wert gegenseitiger Unterstützung und das Potenzial eines gestärkten Selbstmanagements hervorgehoben, neben dem Lernen aus dem wissenschaftlich fundierten Wissen, das professionelle Dienste einbringen.

Die Anerkennung des positiven Beitrags von Erfahrungswissen zeigt sich auch in der Entwicklung der Peer-Arbeit in einer Reihe von Ländern (19–21). Peers sind Menschen, die ihr eigenes Erfahrungswissen über psychische Erkrankungen als zentrale Komponente nutzen, um anderen Menschen bzw. Peers mit psychischen Erkrankungen wertvolle Unterstützung zu bieten.

Partizipative Entscheidungsfindung (SDM)

SDM verbindet Erfahrungswissen und wissenschaftliches Wissen als Methode, um einen Prozess zu etablieren, in dem zentrale Interventionsentscheidungen, einschließlich des Medikationsmanagements und psychosozialer Interventionen (8, 22), in der psychiatrischen Praxis gemeinsam von Menschen mit Erfahrungsexpertise (d. h. Nutzenden) und Diensten getroffen werden. Respektvolle und vertrauensvolle Beziehungen zwischen Nutzenden und Diensten (23) sind notwendige Voraussetzungen dafür. SDM erfordert eine Veränderung der Haltung sowohl der Behandelnden als auch der Nutzenden, bei der das Teilen von Erfahrungswissen als zentrales Gut anerkannt und zugleich die Vorstellung aufgegeben wird, die behandelnde Person wisse es am besten. Über den Informationsaustausch hinaus müssen Nutzende lernen, die erhaltenen Informationen zu bewerten und zu wissen, wo sie bei Bedarf weitere Informationen finden, und genügend Selbstvertrauen erwerben, um ihre Präferenzen sinnvoll und überzeugend darzulegen (24). Verfügbare Entscheidungshilfen ermöglichen es Nutzenden und anderen relevanten Personen, den Prozess besser zu verstehen und die von ihnen bevorzugte Intervention abzuwägen (25).

Unterschiede in der Praxis des SDM bestehen darin, in welchem Umfang Menschen mit Erfahrungsexpertise als Co-Leitung von SDM-Schulungen und zur Unterstützung Nutzender im SDM-Prozess einbezogen werden (21, 22, 26, 27) oder ob der gesamte Prozess allein von Behandelnden geleitet wird (28).

Die Phasen des SDM im Gesundheitswesen umfassen Choice Talk, Option Talk und Decision Talk (Gespräch über die Wahl, über die Optionen und über die Entscheidung) (28, 29), die beim SDM sowohl in der somatischen als auch in der psychiatrischen Versorgung praktiziert werden. Entscheidungsgespräche finden oft nur zwischen der behandelten Person und der behandelnden Fachkraft statt. In Versorgungsbesprechungen jedoch, die periodisch alle 3–6 Monate stattfinden, um die jüngste Vergangenheit zu überprüfen und die Interventionsentscheidungen der nächsten Phase zu planen, können auch informell Pflegende, in der Regel Familienangehörige, zur Beteiligung am Entscheidungsprozess eingeladen werden (30).

Diese Phasen spiegeln sich auch im FGC-Prozess wider. Die Wahlmöglichkeiten sind Teil des ersten Gesprächs, das die Koordinationsperson mit den zur Familienversammlung eingeladenen Personen darüber führt, warum eine solche Versammlung nötig ist, wo die zentralen Problembereiche liegen und wie der FGC-Prozess helfen kann, sie zu lösen. Die Optionen werden in der schriftlichen Darlegung der Fachkraft zusammengefasst, die die FGC angeregt hat; jede teilnehmende Person erhält sie bei der FGC-Sitzung, und die Koordinationsperson fasst sie zu Beginn der Sitzung mündlich zusammen. Das Entscheidungsgespräch findet in der FGC-Sitzung statt, in der die Teilnehmenden gebeten werden, sich für eine bestimmte Option zu entscheiden und sie mit einem Handlungsplan zu ihrer Umsetzung zu verbinden.

Der Hauptunterschied zwischen SDM, wie es in Gesundheitssystemen praktiziert wird, und der FGC liegt in der Entscheidungsmacht, die der zentralen FGC-Sitzung übertragen wird, an der die Behandelnden nicht teilnehmen. Da die Optionen in der FGC jedoch von der zuständigen Fachkraft vorbereitet werden, die auch bei der Umsetzung der in der FGC getroffenen Entscheidungen eine Schlüsselrolle spielt, beeinflusst diese die von der Familie gewählte Option erheblich. Zwar gewinnt die einzelne Person die Unterstützung der Familie, doch hat sie im SDM-Prozess, wie er in der FGC praktiziert wird, weniger Macht als in Einzelgesprächen mit Behandelnden im SDM-Prozess des Gesundheitswesens. Der individuelle SDM-Prozess umfasst wahrscheinlich mehr als ein Gespräch und ermöglicht daher einen längeren Prozess des Aufbaus von Vertrauen und Respekt zwischen der Person und den Fachkräften.

Derzeit ist SDM in keinem Land ein formal vorgeschriebener Prozess, auch nicht in Ländern wie dem Vereinigten Königreich, wo das NICE (the National Institute of Excellence) und das DHSC (Department of Health and Social Care) seinen Einsatz empfohlen haben. Es gibt gute Forschungsevidenz für die Wirksamkeit von SDM (31, 32), einschließlich der Kosteneffektivität (33, 34). Die Umsetzung von SDM in der psychiatrischen Versorgung ist jedoch problematisch, da sie einen erheblichen Einstellungswandel bei Diensten, Nutzenden und informell Pflegenden erfordert (35, 36).

Die FGC ist eine Strategie, bei der der Familie die Macht gegeben wird, innerhalb eines begrenzten Spektrums von Optionen partizipative Entscheidungen zu treffen und einen Umsetzungsplan zu erstellen, in Zusammenarbeit mit den Diensten in der Phase vor der FGC-Sitzung und in der Nachbetreuungszeit. Anders als die Anwendung des individuellen SDM ist die FGC in allen Einrichtungen der Sozialen Arbeit, die sie formell als Teil ihrer Praxis eingeführt haben, eine gesetzlich vorgeschriebene Praxis.

Methodischer Rahmen

Im Folgenden wird eine narrative Scoping-Übersicht vorgelegt. Ihre Einschlusskriterien sind: empirische Forschung zur FGC; mit Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter (18–65 Jahre) mit psychischen Erkrankungen; zwischen 2000 und 2020, nur auf Englisch; mit qualitativer und quantitativer Methodik oder einer von beiden. Die Ausschlusskriterien sind: nicht-empirische Publikationen zur FGC; empirische FGC-Forschung zu Kindern und älteren Menschen; empirische FGC-Forschung, die sich nicht auf Erwachsene mit psychischen Erkrankungen bezieht; Publikationen in anderen Sprachen als Englisch; Publikationen empirischer Forschung vor 2000. Die Artikel, auf die sich diese narrative Übersicht konzentriert, sind im Literaturverzeichnis mit ^* gekennzeichnet. Die Literaturrecherche umfasste die Datenbank Scopus, zentrale Zeitschriften der Sozialen Arbeit (British Journal of Social Work, European Journal of Social Work, the Family Rights Group¹, J. of Social Work, Social Work and Social Sciences Review), zentrale Zeitschriften zur psychischen Gesundheit (Journal of Mental Health Social Inclusion and Mental Health, Mental Health Review), zentrale Pflegezeitschriften (Issues in Mental Health Nursing, J. of Advanced Nursing, International J. of Mental Health Nursing, Nursing Time), das British Medical Journal (BMJ), Child Abuse and Neglect, J. of Family Law, J. of Sociology and Welfare. Die Auswahl der Zeitschriften beruhte auf der Wahrscheinlichkeit, dass sie sich mit der Einbeziehung der Familie bei dieser Gruppe von Nutzenden befassen.

Eine Tabelle, die die Artikel zusammenfasst, auf die sich diese narrative Übersicht konzentriert, findet sich in Anhang 1. Zwei Videos gemeindebezogener Fallstudien werden betrachtet, um zu veranschaulichen, wie die FGC aus der Sicht der verschiedenen Schlüsselbeteiligten aussieht, wie gemeinsame Entscheidungen zustande kommen, welche Ergebnisse erzielt und welche Evaluationsmethoden angewandt werden. Videos wurden gewählt, weil sie den FGC-Prozess und das emotionale Erleben der FGC aus der Sicht der Indexperson und anderer Familienangehöriger gut zeigen. Die Videos wurden von der britischen Family Rights Group¹ (2012) erstellt, der Organisation, die die FGC-Praxis fördert; sie beruhen auf realen Fällen, zeigen aber keine bestimmten realen Menschen, da die Beteiligten als Animation dargestellt werden. Mir ist keine andere Übersicht zur FGC bekannt, die vorhandene Videos als Teil der Forschungsevidenz genutzt hat.

Eine narrative Scoping-Übersicht wurde gewählt, weil die aktualisierte systematische Übersichtsarbeit von Hillebregt et al. (37) eine sehr geringe Zahl von Studien ergab, die das Kriterium erfüllten, mit einem Stichprobenverfahren einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) durchgeführt worden zu sein, wie es in systematischen Übersichtsarbeiten üblicherweise erwartet wird. Der Mangel an empirischer Forschung zur FGC mit Erwachsenen unterstreicht die Notwendigkeit, zu betrachten, wie die vorhandene Forschung durchgeführt wurde, und die Lücken in unserem Wissen über die FGC in den Blick zu nehmen (38, 39). Er wirft zudem die Frage auf, ob die RCT das einzige Kriterium für die Aufnahme von Forschung in eine systematische Übersichtsarbeit sein sollte (40). In einer neueren Publikation über die FGC mit Erwachsenen und die zu ihrer Evaluation im Vereinigten Königreich angewandten Forschungsmethoden beziehen sich Manthorpe und Rapaport (41) auf Menschen mit psychischen Erkrankungen, die als zahlenmäßig größte Untergruppe innerhalb der erwachsenen FGC-Population identifiziert werden. Sie wiesen auch auf die Komplexität der Evaluation der FGC hin. Die einzige RCT zur FGC mit Erwachsenen, die sich auf Menschen mit psychischen Erkrankungen konzentriert, wurde in Norwegen durchgeführt (42–45) und wird im Abschnitt zur Forschungsevidenz weiter unten beschrieben. Die beiden gemeindebezogenen Fallstudien beruhen auf der Analyse eines Videos einer psychisch erkrankten Mutter und eines Videos aus der Sicht einer Tochter. Die Videos bieten zwei einander ergänzende Perspektiven von Indexpersonen einer FGC: ihre Erwartungen an die FGC neben den in der reinen Familiensitzung getroffenen Entscheidungen sowie ihre Reflexionen über die Sitzung.

Forschungsevidenz

Der Großteil der vorhandenen FGC-Forschung konzentriert sich auf den Kinderschutz, wenn die zentrale Frage ist, ob das Kind aus seiner Familie herausgenommen werden soll, und in dem die zuständige Fachkraft klare gesetzliche Pflichten zu erfüllen hat. Die zentralen Befunde zeigen eine beträchtliche Zufriedenheit der Familienangehörigen und der Indexperson mit dem Prozess, jedoch mit nicht eindeutigen Ergebnissen (46). Einige, aber nicht alle Studien haben eine Kontrollgruppe. Die Nachbeobachtungszeit variierte von Studie zu Studie, und die meisten Studien wandten keine randomisierte kontrollierte Stichprobenziehung an.

Vorhandene systematische Literaturübersicht zur FGC mit psychisch erkrankten Erwachsenen

Hillebregt et al. (37) haben die jüngste systematische Literaturübersicht zu den Schlüsselelementen und der Wirksamkeit von Interventionen familiärer Gruppenentscheidung in der gesundheitlichen und sozialen Versorgung Erwachsener vorgelegt. Die drei Schlüsselelemente dieser Übersicht bestehen in einem Plan mit Maßnahmen und Zielen, in der Steuerung durch die Familie und in drei Phasen, die die Nachverfolgung der Umsetzung und die Evaluation einschließen [(37), S. 2]. Es wurde nur nach Studien mit RCT-Design gesucht.

Von anfänglich 1680 Studien erfüllte nur eine alle Kriterien. In dieser Studie zeigte die Experimentalgruppe bis Woche 23 signifikant bessere Ergebnisse bei zunehmender sozialer Unterstützung, psychischer Gesundheit und Wiederbeschäftigung, die sich jedoch am Ende des Nachbeobachtungsjahres nicht hielten [(37), S. 1]. Die von Malmberg-Heimonen et al. (42, 43) durchgeführte Studie umfasste 149 Menschen mit eigener Erfahrung psychischer Erkrankung, die an FGC-Sitzungen teilgenommen hatten; die Experimentalgruppe durchlief eine FGC, während die Kontrollgruppe die übliche Behandlung erhielt. Es fand eine Mixed-Methods-Evaluation statt, die das Ausfüllen eines Fragebogens zum sozialen Funktionsniveau, eine diagnostische Einschätzung der psychischen Erkrankung und den GHQ-12 (General Health Questionnaire) als Maß für Gesundheitsveränderungen zu drei Zeitpunkten umfasste: vor der FGC-Sitzung, 3 Monate später und 1 Jahr später.

Darüber hinaus wurden 15 der Teilnehmenden zum letzten Nachbeobachtungszeitpunkt interviewt (44). Die Ergebnisse zeigten eine hohe Zufriedenheit mit dem FGC-Prozess, positive Veränderungen bei der Nachbeobachtung nach 3 Monaten und neutrale Ergebnisse bei der Nachbeobachtung nach 12 Monaten im Vergleich zu den Ergebnissen der Kontrollgruppe. Die Teilnehmenden erklärten die enttäuschenden Endergebnisse mit fehlender Gegenseitigkeit in den sozialen Beziehungen innerhalb der Familie und mangelnder Nachbetreuung durch die Dienste. Auch die Zahl der Teilnehmenden sank, von 149 auf 108, da diejenigen ausschieden, die nicht alle drei Phasen der FGC abgeschlossen hatten. Die Abbruchrate wirft die Frage auf, ob die RCT-Stichprobe am Ende noch ebenso randomisiert war wie zu Beginn. Johansen (44) analysierte die therapeutischen Erfolge der 15 Interviewten aus der Experimentalgruppe. Dazu gehörten mehr Selbstöffnung, dialogische Kommunikation und verbesserte Familienbeziehungen, was in der Tat bedeutsame Erfolge für die FGC-Strategie sind. Es scheint daher, dass die Ergebnisse für die Interviewten positiv waren, auch wenn sie keine statistische Signifikanz erreichten.

Vielversprechende Forschung

• a. Forschung zur FGC und ihrer Wirkung auf soziale Unterstützung, Resilienz und Lebensbedingungen der Indexpersonen

de Jong und Schout (47) sowie de Jong et al. (48–50) führten eine groß angelegte Nachuntersuchung zu 41 FGC-Sitzungen durch, und zwar zu deren Wirkung auf soziale Unterstützung, Resilienz und Lebensbedingungen der Hauptbeteiligten, wie sie von den Indexpersonen, den Familienangehörigen und den Fachkräften beurteilt wurde. Von insgesamt 473 Teilnehmenden (etwa 11 Personen pro FGC) trugen 312 zur Nachevaluation bei. Auf die multiple Fallstudienanalyse (51) wurde eine Mixed-Methods-Evaluation angewandt, bestehend aus Interviews und der Bewertung der Interviewantworten auf einer Skala von 1 bis 10. Das Forschungsdesign umfasste keine Kontrollgruppe, doch gibt es Anmerkungen zu den Indexpersonen, die die Evaluation nicht abschlossen, und zu den wahrscheinlichen Schwierigkeiten, die sie daran hinderten. Die FGC-Sitzungen wurden von der Public Mental Health Care (PMHC) in Groningen (Nordniederlande) für eine Gruppe von Nutzenden organisiert, die aus Menschen bestand, welche als für psychiatrische Dienste schwer erreichbar galten und von schweren psychischen Erkrankungen, Sucht, Schulden, verwahrlosten Haushalten und mangelnder Selbstfürsorge betroffen waren [(50), S. 353]. Die FGC sollten das informelle Unterstützungsnetz stärken, was die Nachfrage nach professioneller Versorgung und die wirtschaftlichen Kosten senken könnte, verbunden mit Werten und konzeptionellen Rahmen, die auf eine partizipativere Gesellschaft zielen.

Die Nachbefragungen und die Bewertung des thematischen Interviewinhalts durch das Forschungsteam fanden 1 bis 6 Monate nach den FGC-Sitzungen statt. Zu den Teilnehmenden gehörten die Indexpersonen (Hauptbeteiligte genannt), Familienangehörige, die FGC-Koordinationspersonen und Fachkräfte. Demografische Daten sind angegeben [(50), Table 2, S. 12].

Die Ergebnisse zeigten, dass die angestrebte Veränderung in den drei Bereichen soziale Unterstützung, Resilienz und Lebensbedingungen in 33 der 41 Fälle eintrat und statistische Signifikanz erreichte. Die positivsten Rückmeldungen kamen von den Koordinationspersonen, gefolgt von den Nutzenden; die Fachkräfte gaben ebenfalls eine positive Rückmeldung, jedoch auf niedrigerem Niveau (S. 12). Die höchste Bewertung erhielt die Verbesserung der sozialen Netzwerke, der Lebensbedingungen und der Resilienz. Zudem wurde ein leichter Rückgang des Wunsches nach weiterer professioneller Versorgung festgestellt.

Anders als andere Studien weist dieses Projekt bescheidene, aber positive Ergebnisse der FGC-Strategie in allen drei Dimensionen in der Umsetzungsphase nach, und zwar sowohl in der quantitativen als auch in der qualitativen Evaluation. Dies gelingt bei einer Population mit ernsten Schwierigkeiten in zentralen Lebensbereichen, einschließlich psychischer Erkrankungen, von denen viele als „scheinbar hoffnungslose Fälle“ beschrieben wurden (S. 357). Somit deutet es darauf hin, dass die FGC eine positive Wirkung auf zentrale psychosoziale Dimensionen entfalten kann, die für den Erfolg in den meisten Lebensbereichen entscheidend sind. Die statistische Analyse, die t-Tests, SPSS 20 und eine Mehrebenenanalyse („nested modelling“) umfasste, zeigte statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Messungen vor und nach der FGC in den zentralen Veränderungsbereichen. Die Studie zielte nicht darauf ab, das Ausmaß der Veränderung der psychischen Erkrankung und der medizinischen Behandlung zu erfassen, das der FGC-Intervention zuzuschreiben ist.

Die Verfassenden nennen eine Reihe von Einschränkungen, etwa dass nur retrospektive Angaben vorliegen und dass nicht alle Teilnehmenden bereit waren, sich an der Evaluation zu beteiligen (161 von 473). Es wurde ein deskriptives statt eines experimentellen Designs gewählt, die Stichprobenziehung folgte keinem RCT-Modell, und es wurde keine Kontrollgruppe rekrutiert. Ferner wird angemerkt, dass 30 Anfragen nach einer FGC durch Fachkräfte nicht zu einer FGC-Sitzung führten, da die eingeladenen Personen ihre Probleme nicht mit ihrem Familiennetzwerk teilen wollten, weil sie sich ihrer Situation schämten. Es ist daher möglich, dass die endgültige Stichprobe diejenigen repräsentiert, die das Gefühl hatten, die Scham über ihr Leben bei der Teilnahme an der FGC aushalten zu können. Ebenso ist möglich, dass die positivere Bewertung durch die Koordinationspersonen im Vergleich zu der der zuweisenden Fachkräfte durch ihr stärkeres Engagement und ihre Motivation, die FGC zum Erfolg zu führen, bedingt war.

• b. Die FGC als Instrument zur Verringerung von Zwangsmaßnahmen bei der psychiatrischen Aufnahme

Zwangseinweisungen schränken bekanntlich die Freiheit von Nutzenden psychiatrischer Dienste ein, lassen sie sich bedroht und herabgewürdigt fühlen und beschneiden die Ausübung persönlicher Handlungsfähigkeit (52, 53).

Schout et al. (54) untersuchten anhand der Analyse von 17 Fällen von Zwangseinweisung nach dem Ansatz der multiplen Fallstudienanalyse (51), unter welchen Bedingungen der Einsatz der FGC zur Verringerung von Zwangseinweisungen nicht angezeigt ist. Sie kamen zu dem Schluss, dass die FGC nicht hilfreich ist, wenn sich die Person in akuter Gefahr befindet und Schwierigkeiten hat, zu kommunizieren und Entscheidungen zu treffen. Ebenso wenig hilft sie, wenn die mit der Indexperson arbeitenden Fachkräfte die FGC nicht nutzen oder wenn die Person und ihr Netzwerk für ihre Anwendung nicht offen sind. Dieses Thema wurde in ihrem Artikel von 2017 (54) weiterverfolgt sowie in zwei weiteren, von Mejier et al. (55, 56) geleiteten Artikeln, die sich auf den Beitrag der FGC zur Verringerung von Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Einrichtungen durch die Erkundung neuer Partnerschaften zwischen Nutzenden, sozialen Netzwerken und Fachkräften konzentrieren (57). Da die meisten stationär psychiatrisch behandelten Menschen nicht lange in dem Stadium hohen Risikos und psychischer Einwilligungsunfähigkeit (58) verbleiben, das den Einsatz von Zwangsmaßnahmen rechtfertigt, handelt es sich um ein wichtiges Thema für die weitere Entwicklung.

Die vorgeschlagenen Maßnahmen zur Verringerung von Zwangseinweisungen folgen der Logik indirekter Sozialtechnik und umfassen die Abschaffung von Pflegestützpunkten auf den Stationen, die Einrichtung von Komfort- und Familienräumen sowie Intensivbetreuungseinheiten, die Deeskalation von Vorfällen, den Einsatz von Peer-Begleitung, Krisenkarten und vorausschauende Krisenpläne, den Ansatz des Offenen Dialogs (59) und das niederländische Resource Group ACT (RACT), das die Einbeziehung sozialer Netzwerke erleichtert (60). Der Mehrwert der FGC in diesem Rahmen wird im Wert eines von der Familie gesteuerten Entscheidungsmodells und einer Strategie sozialer Netzwerke gesehen, die ebenfalls den Ansatz indirekter Sozialtechnik widerspiegeln. Es zeigte sich, dass eine einmalige FGC möglicherweise nicht ausreicht, um Zwangsmaßnahmen zu verringern, und dass sie als letztes Mittel eingesetzt wurde, was ihre Wirksamkeit wahrscheinlich mindert. Die Artikel von Mejier et al. (55, 56) konzentrierten sich auf innovative Erprobungen zur Entwicklung vielversprechender Praxis in diesem komplexen und anspruchsvollen Bereich des psychiatrischen Versorgungssystems.

• c. Wirksamkeit der FGC beim Reablement im Vergleich zu drei anderen Arten familienbezogener Interventionen

Tew et al. (61–63) untersuchten die Wirkung und Wirksamkeit von vier Arten familienbezogener Interventionen, darunter die FGC, bei Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen im Hinblick auf Reablement (Wiederbefähigung) durch eine bessere Nutzung persönlicher Handlungsfähigkeit und sozialer Interaktion. Reablement wurde als Bestreben definiert, die Unabhängigkeit, die Wahlmöglichkeiten und die Lebensqualität der Nutzenden zu maximieren [(64), S. 4].

Die in dieser Studie betrachteten Dimensionen des Reablement umfassten persönliches Empowerment und soziale Teilhabe. Die vier familienbezogenen Interventionen waren die systemische Familientherapie (SFT), die verhaltensorientierte Familientherapie (BFT), die FGC und der integrierte systemische und verhaltensorientierte Ansatz (ISB). Konzeptionell folgt diese Forschung dem Recovery-Ansatz, einschließlich des Konzepts des Recovery-Kapitals (17), und dem Befähigungsansatz von Sen (65).

Methodisch wurde ein Scoping Review durchgeführt und Yins Ansatz der multiplen eingebetteten Fallstudie angewandt (66). Zweiundzwanzig Familien waren beteiligt; pro Familie wurden die nutzende Person, ein Familienmitglied und eine Fachkraft interviewt. Die Teilnehmenden füllten Bewertungsbögen aus, in denen jede interviewte Person die positive Veränderung in jeder Dimension auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 0,5 bis 2,5 einstufte, für die Kategorien negative Veränderung, keine Veränderung, geringe Veränderung, erhebliche Veränderung und große Veränderung [(66), S. 869]. Die positive Veränderung fiel für Nutzende und Familienangehörige höher aus als für die Fachkräfte. Die Veränderung fiel damit zusammen, dass die Familiensitzungen zeitnah zu der von der Indexperson erlebten psychischen Krise begannen.

Obwohl es keine formale Kontrollgruppe gab, bietet diese Studie einen Vergleich der Wirksamkeit der FGC für das Reablement mit drei anderen Modellen der Familienarbeit. Die Ergebnisse für Familien, die an einer FGC teilnahmen, waren hinsichtlich sozialer Teilhabe sehr gut und hinsichtlich persönlichen Empowerments gut [(17), Table 4, S. 17]. Erhebliche Arbeit war bei der Vorbereitung der FGC-Sitzung nötig, um sicherzustellen, dass die Indexperson und die Familie die Kontrolle behielten; diese Arbeit begann oft, während die nutzende Person noch im Krankenhaus war, oder kurz danach. Die FGC war besonders wirksam bei der Klärung praktischer Fragen, weniger bei der Entschärfung festgefahrener Beziehungen. Die FGC und der ISB konzentrierten sich durchgängiger darauf, die Familie als flexible unterstützende Ressource zu entwickeln. Zu den Schlüsselelementen dieses Prozesses gehörte, dass die Indexperson die Kontrolle behielt und das Familiennetz eine sichere Basis bot, von der aus sie aufbrechen konnte, statt eines sicheren Hafens. Diese Studie unterstreicht den Nutzen des FGC-Ansatzes für Politik und Praxis. Den Verfassenden zufolge gehören zu den Einschränkungen der Studie, dass sie eine retrospektive subjektive Perspektive bietet und demografisch nicht abgeglichen ist. Die geringe Zahl der Familien pro familienbezogener Intervention (nur zwischen 5 und 7 Familien) und die fehlende Nachbeobachtung, um zu prüfen, ob die Veränderungen langfristig anhalten, waren weitere Einschränkungen.

• d. Wirksamkeit der FGC bei der Senkung wirtschaftlicher Kosten

Es gibt einige Hinweise auf wirtschaftliche Einsparungen durch die Anwendung der FGC-Methode, wenngleich keiner davon spezifisch Erwachsene mit psychischen Erkrankungen betrifft. Guthrie (67) nennt eine Einsparung von 7.000 £ pro FGC mit Erwachsenen, da weniger investiert werden muss als in vergleichbaren Fällen ohne FGC, und von 77.380 £ bei FGC mit Kindern, gestützt auf eine 1998 veröffentlichte Studie von Marsh et al (68). Munro et al. (69) zeigen in einer aktuelleren Studie zu den Ergebnissen eines Daybreak-Projekts, dass mehr Kinder mit FGC zu Hause oder bei Verwandten blieben, was zu deutlich geringeren Kosten führte (rund 1.598 £) als bei Kindern, die außerhalb ihres Elternhauses untergebracht werden mussten (rund 17.557 £) [(69), S. 47]. Eine vergleichbare Evaluation von Familienräten mit Erwachsenen gibt es nicht.

Wäre die Kosteneffektivität in die Evaluation der FGC einbezogen worden, hätte dies mehr Licht auf diese Frage geworfen (siehe den weiteren Kommentar zu diesem Thema in der Liste fehlender Themen im Diskussionsteil). Eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse, wie sie in der Evaluationsforschung zur psychischen Gesundheit durchgeführt wird (33, 34), scheint jedoch in keiner der FGC-Studien, weder bei Kindern noch bei Erwachsenen, durchgeführt worden zu sein. Diese Analyse würde die Berechnung der wirtschaftlichen Kosten sowie der Verbesserung der Dimensionen der Lebensqualität vor und nach der FGC-Sitzung und der Umsetzung ihres Handlungsplans umfassen. Diese Lücke wird in den vorhandenen Studien weder eingeräumt noch erklärt.

• e. Gemeindebezogene Fallstudien: https://www.youtube.com/watch?v=YEDg0FPqGZc

Diese beiden Fallstudien (in Anhang 2 skizziert) sollen eine dichte Beschreibung (70) des ambivalenten Spektrums von Gedanken und Gefühlen liefern, das die in den Videos dargestellte Mutter und Tochter in Bezug auf die bevorstehende FGC-Sitzung und deren Nachwirkungen hatten.

Diskussion

Einstellungen zur Arbeit mit psychisch erkrankten Erwachsenen

Die seltene Anwendung der FGC bei Erwachsenen im Allgemeinen, auf die Guthrie (67) sowie Manthorpe und Rapaport (41) hinweisen, und speziell bei Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen, bedarf weiterer Untersuchung. So gibt es im Vereinigten Königreich nur 10 Kommunalbehörden, die die FGC mit Erwachsenen praktizieren, obwohl die erwachsene Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter weit größer ist als die der jungen Menschen unter 18 Jahren [(41), Table 2, S. 7]. Ist dies eine indirekte Aussage über eine geringere Bereitschaft, in Erwachsene zu investieren? Beruht diese geringere Bereitschaft auf der Überzeugung, dass bei ihnen weniger zu erreichen sei als bei Kindern, oder dass Erwachsene weniger verdienen als Kinder? Vielleicht ist es auch eine Aussage darüber, dass mehr Erwachsene komplexe Interventionen benötigen, aber weniger Fachkräfte zur Verfügung stehen, um diesen Bedarf zu decken. Guthrie (67) führt dies auf die große Vielfalt der erwachsenen Bevölkerungsgruppe und die Herausforderung zurück, ein breites Spektrum von Ergebnissen zu messen.

Möglich ist auch, dass die zentralen Entscheidungen in der Arbeit mit Kindern darin bestehen, ob das Kind aus seiner Familie herausgenommen werden soll oder nicht und ob es in die Familie zurückkehren soll, während zentrale Entscheidungen bei Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen weniger eindeutig sind, da Vernachlässigung und Misshandlung bei ihnen selten die hervorgehobenen Kernthemen sind. Angesichts der Betonung der Deinstitutionalisierung in den Ländern westlicher Kultur und der Anerkennung der Möglichkeit, ein sinnerfülltes Leben zu führen, ohne dass alle Symptome verschwinden, was unter dem Begriff des Recovery-Ansatzes für Menschen mit psychischen Erkrankungen zusammengefasst wird, dürfte sich SDM auf rehabilitative Aktivitäten und soziale Interaktion sowie auf den Einsatz von Medikamenten konzentrieren. Familienbezogene Interventionen treten in den Vordergrund, wenn Familienbeziehungen als problematisch und als belastend für Indexpersonen und Familienangehörige erkannt werden.

Methodische Fragen

Der Wert der als selbstverständlich geltenden Anwendung der RCT als Goldstandard bei der Evaluation der FGC wird von de Jong et al. (48), de Jong und Schout (71) sowie Schout (72) infrage gestellt. Sie legen nahe, dass die Komplexität der FGC-Forschung einen sehr differenzierten Ansatz erfordert, für den eine qualitative Forschungsmethodologie besser geeignet wäre, räumen aber ein, dass eine qualitative Methodologie von der interpretativen Perspektive der Forschenden abhängt. So wird die angenommene Eignung der RCT als bestes Forschungsdesign zugunsten eines Rahmens angezweifelt, der Vielfalt, Polyvalenz und Interferenz berücksichtigt und den sie „interplexity“ nennen [(71), S. 164]. Die Komplexität der Evaluation der FGC ist in der Tat erheblich und bedarf weiterer Überlegung.

Auch das Fehlen von Kontrollgruppen in den meisten Studien verlangt mehr Aufmerksamkeit. Einerseits ließe sich argumentieren, dass die FGC von vornherein eine vergleichende Dimension hat, nämlich die Betrachtung der Veränderungen, die sich aus dem Erleben der FGC-Prozesse bei der Indexperson im Vergleich zu ihren Familienangehörigen ergeben. Andererseits dürfte ein Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die keiner FGC ausgesetzt ist, aber ähnliche Schwierigkeiten erlebt, einen robusteren Vergleich liefern. Eine Kontrollgruppe würde jedoch ein anspruchsvolleres Forschungsdesign, finanzielle Kosten und Zeit erfordern.

Zentrale Befunde zum Prozess der FGC

Die oben dargestellte Forschungsevidenz zeigt, dass diese Gruppe erwachsener FGC-Teilnehmender mit dem Prozess der Strategie und der darin enthaltenen stärkenden SDM-Komponente insgesamt zufrieden ist, obwohl die Indexpersonen mit einem stark negativen Selbstbild, schwierigen Beziehungen zu ihren Familien und einer seit Langem schwachen sozialen Stellung kommen. Dies allein ist ein Hinweis auf die Kraft des Ansatzes, sich von früheren Misserfolgen zu lösen, zumindest eine vorübergehende Verbesserung in diesen zentralen psychosozialen Funktionsbereichen herbeizuführen und die Bereitschaft zu stärken, künftig besser zusammenzuarbeiten. Das angedeutete Potenzial wirtschaftlicher Kosteneffektivität – insbesondere durch die Verkürzung von Zwangsunterbringungen – ist ein zusätzlicher Anreiz für den systematischen Einsatz der FGC bei dieser Bevölkerungsgruppe.

Zentrale Befunde zu den Ergebnissen

Die Ergebnisse, auf die sich die Forschungsprojekte konzentrierten, betrafen psychosoziale Verbesserungen bei den Indexpersonen und die quantitative wie qualitative Erweiterung ihres Familiennetzes. Diese positiven Veränderungen traten bei den meisten Indexpersonen kurz nach der FGC-Sitzung ein. Die Ergebnisse der FGC in den Nachbeobachtungsphasen waren jedoch weniger zufriedenstellend als der Prozess, was mit einer problematischen Umsetzungsphase erklärt wird, geprägt von verminderter Gegenseitigkeit in den Beziehungen und unzureichendem Kontakt der Dienste zu den Indexpersonen. Diese Phase ist für den Erfolg des FGC-Handlungsplans entscheidend, doch geht aus der vorhandenen Forschung nicht hervor, ob sie die nötigen Investitionen erhält, also qualifiziertes Personal für die weitere Arbeit mit der Indexperson und ihrem Familiennetz.

Fehlende Themen

• a. Scham als Thema der FGC einbeziehen

Scham als ausdrückliches inhaltliches und methodisches Thema einzubeziehen, scheint ein Problembereich zu sein. Sie trat in den FGC-Videofällen und in der Evaluation nach der FGC von de Jong et al. (49) deutlich zutage. Wahrscheinlich ist sie auch in anderen SDM-Strategien in der psychiatrischen Versorgung ein Thema, etwa in periodischen Versorgungsbesprechungen mit informell und professionell Pflegenden gemeinsam mit der Indexperson. Sie erscheint als indirektes Thema beim Abbau von Stigmatisierung, wurde aber weder in der Reflexion über Forschung noch in der Praxis nennenswert behandelt.

• b. Fragen des Managements psychiatrischer Medikation

Anders als bei der individuellen partizipativen Entscheidungsfindung, in der das Medikationsmanagement häufig besprochen wird, ist es in FGC-Studien mit psychisch erkrankten Erwachsenen nicht zur Sprache gekommen. Das mag daran liegen, dass psychiatrische Fach- und Pflegekräfte, die als Fachleute für das Medikationsmanagement gelten, nicht an der Leitung von FGC-Projekten mit dieser Gruppe beteiligt sind. Es mag an der deutlichen Vorliebe der FGC-Forschenden liegen, sich auf psychosoziale Themen zu konzentrieren und damit die Bedeutung der Kontrolle über das psychiatrische Medikationsmanagement für die Indexperson in ihrer Rolle als behandelte Person und für ihre Familienangehörigen zu übergehen. Allzu oft wollen Nutzende die verordneten Medikamente wegen deren Nebenwirkungen nicht einnehmen, worauf viele pflegende Angehörige mit Druck reagieren, die Medikamente wie verordnet einzunehmen, sodass die Therapietreue zum Zankapfel in den Familienbeziehungen wird. Das israelische Schulungsprogramm Keshet (Regenbogen) bietet ein Beispiel dafür, pflegenden Angehörigen Kommunikationsfähigkeiten zu vermitteln, die es ermöglichen, die emotionalen Kämpfe und Machtkämpfe zwischen Eltern und ihrem erwachsenen Sohn oder ihrer erwachsenen Tochter mit psychischen Erkrankungen zu entschärfen, und die zu kooperativeren Beziehungen rund um dieses entscheidende Thema führen (73), das bislang noch nicht auf die Agenda der FGC mit dieser Gruppe von Nutzenden gelangt ist.

• c. Fehlende Kosten-Wirksamkeits-Messungen

Eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse, wie sie in der Evaluationsforschung zur psychischen Gesundheit durchgeführt wird (33, 34), scheint in keiner der FGC-Studien, weder bei Kindern noch bei Erwachsenen, durchgeführt worden zu sein. Wäre sie angewandt worden, hätte diese Analyse die Berechnung der wirtschaftlichen Kosten sowie der Verbesserung der Dimensionen der Lebensqualität vor und nach der FGC-Sitzung und der Umsetzung ihres Handlungsplans geliefert. Damit wären der Evaluation zwei zentrale Dimensionen hinzugefügt worden. Diese Lücke wird in den vorhandenen Studien weder eingeräumt noch erklärt. Sie könnte widerspiegeln, dass man sich in diesem frühen Stadium der Anwendung der FGC bei psychisch erkrankten Erwachsenen vorrangig mit zentralen psychosozialen Themen beschäftigt.

d. Es fehlt eine gründliche Analyse der Wirkung von Hindernissen und förderlichen Faktoren für die Fortdauer der in der ersten FGC-Sitzung erzielten Erfolge über die Umsetzungsphase hinweg.

Fazit

Der Diskussionsteil hat mehrere Errungenschaften der vorhandenen empirischen Studien zur Anwendung der FGC bei psychisch erkrankten Erwachsenen und ihrem Familiennetz herausgestellt. Auch wenn mehr hochwertige Studien zur Wirkung der FGC nötig sind, vorzugsweise mit einem Mixed-Methods-Design unter Leitung eines qualitativen methodischen Rahmens, ähneln die Ergebnisse der bisherigen FGC mit psychisch erkrankten Erwachsenen denen der aktuellen Forschung zur FGC mit Kindern (46). Sie zeigen, dass die FGC-Sitzung von allen Teilnehmenden positiv erlebt wird, obwohl viele Indexpersonen zahlreiche Schwierigkeiten und frühere Misserfolge hinter sich hatten, und zwar als stärkende Methode, die bislang blockierte Kommunikations- und Unterstützungsmöglichkeiten eröffnet und SDM ermöglicht. Der Stolperstein für die Fortdauer dieser Erfolge scheint in der Umsetzungsphase zu liegen. Der Diskussionsteil hat mehrere Themen aufgezeigt, die auf der derzeitigen Agenda der FGC fehlen. Ob schließlich ein RCT-Design in der FGC-Forschung zwingend sein sollte oder nicht, ist, wie bereits erwähnt, eine strittige Frage. Mir scheint, dass in diesem Anfangsstadium der Evaluation der FGC mit psychisch erkrankten Erwachsenen Raum für mehr als einen Ansatz bei der Frage des Stichprobendesigns ist.