EINLEITUNG

In den ersten Jahren der Pandemie der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) nahm die Inzidenz von Essstörungen zu (Nicholls, 2023; Taquet et al., 2022). Anorexia nervosa (AN) ist eine schwere psychische Störung, die durch eine eingeschränkte Nahrungsaufnahme (mit der Folge eines verringerten Körpergewichts), starke Angst vor Gewichtszunahme und eine verzerrte Wahrnehmung von Körper und Gewicht gekennzeichnet ist (American Psychiatric Association, 2013). In den Niederlanden erkranken jedes Jahr etwa 1.300 Personen neu an AN (Dutch Centre of Youth Health; Jeugdgezondheid, 2013). In einer großen Kohortenstudie wurde die Lebenszeitprävalenz der AN im Jugendalter auf 1,7 % geschätzt (Smink et al., 2014). Essstörungen können in jeder Altersgruppe auftreten, doch AN entwickelt sich häufig im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter. Die höchste Inzidenz der AN wurde zwischen 15 und 19 Jahren festgestellt (Smink et al., 2016; Van Son et al., 2006). AN geht mit hoher Morbidität und hohen Mortalitätsraten einher. Sie hat eine relativ ungünstige Prognose: Weniger als die Hälfte der Erkrankten wird gesund, ein Drittel bessert sich, und 20% bleiben chronisch krank (Dobrescu et al., 2020). Von allen psychischen Störungen hat AN die höchste Morbidität: 5% der Erkrankten sterben innerhalb von 10 Jahren, etwa 20% davon durch Suizid und die übrigen an somatischen Funktionsstörungen infolge der eingeschränkten Nahrungsaufnahme (Arcelus et al., 2011; American Psychiatric Association, 2013).

Da die Erkrankung im Jugendalter beginnt, leben viele Erkrankte mit AN bei ihren Eltern und, sofern vorhanden, bei ihren Geschwistern. Die Betreuung einer jugendlichen Person mit AN wirkt sich stark auf Eltern und andere Bezugspersonen aus und führt häufig zu Angst, Depression und verminderter Lebensqualität (Anastasiadou et al., 2014). Eltern von Erkrankten mit AN erleben ein hohes Stressniveau und eine hohe Pflegebelastung (Zabala et al., 2009). Nur wenige Studien haben sich mit dem elterlichen Stress von Eltern Jugendlicher mit AN befasst. Rhind et al. (2016) zeigten, dass Mütter mehr Zeit als Väter für Fürsorgeverhalten aufwenden, etwa für das Zubereiten von Mahlzeiten und die emotionale Unterstützung ihres Kindes. Zudem erleben Mütter mehr Stress und zeigen mehr akkommodierendes Verhalten als Väter (Kyriacou et al., 2008). Für Eltern ist es äußerst schwierig, ihrem Kind zu helfen, das Essverhalten wiederherzustellen, ohne in Konflikte zu geraten oder sich dem fordernden Verhalten anzupassen, das aus der Essstörung erwächst. So kaufen Eltern zum Beispiel bestimmte Lebensmittel oder bereiten für ihr Kind eigene Mahlzeiten zu, erlauben ihm, im eigenen Zimmer zu essen, oder müssen bei jeder Gelegenheit anwesend sein, wenn das Kind etwas isst. Dieses akkommodierende Verhalten der Bezugspersonen sagt sowohl psychische Belastung als auch Pflegebelastung vorher (Coomber & King, 2012) und wirkt sich negativ auf die Behandlungsergebnisse aus (Salerno et al., 2016). Akkommodation wurde als aufrechterhaltender Faktor der AN identifiziert, gemäß dem kognitiv-interpersonellen Modell, nach dem dysfunktionale Reaktionen der Bezugspersonen (wie Akkommodationen) die Symptome verstärken und zu ihrer Aufrechterhaltung beitragen (Fox & Whittlesea, 2017; Treasure & Schmidt, 2013).

Europäische Leitlinien betonen die große Bedeutung der Einbeziehung von Familienangehörigen in die Behandlung der AN (Herpertz-Dahlmann et al., 2015). Die familienbasierte Behandlung (FBT, family-based treatment) bzw. Maudsley-Familientherapie hat sich als wirksamste Behandlung für Jugendliche mit AN erwiesen, um das Gewicht wiederherzustellen und die AN-Symptome zu verbessern (Lock, 2015; Treasure et al., 2015). In mehreren Phasen lernen Eltern, die Nahrungsaufnahme und kompensatorische Verhaltensweisen zu überwachen. Nach ausreichender Gewichtszunahme lernen sie, die Verantwortung schrittweise zurückzugeben. Das schafft mehr Möglichkeiten für eine altersgemäße Entwicklung der jugendlichen Person.

Eine weitere ergänzende Behandlungsoption für Familien Jugendlicher mit AN ist der gewaltlose Widerstand (NVR). NVR setzt auf Deeskalation, Präsenz, soziale Unterstützung und Widerstand gegen selbstdestruktives Verhalten durch Eltern oder Bezugspersonen (Omer & Wiebenga, 2015). NVR zielt darauf ab, die Hilflosigkeit der Eltern und ihr sehr verbreitetes Akkommodationsverhalten zu verringern (Anastasiadou et al., 2014). Vor allem die Ankerfunktion der NVR liefert eine zusätzliche Begründung für die Arbeit mit Familien eines Kindes mit AN. Wenn Eltern stärker in ihrer Elternrolle verankert sind, werden sie fähig, ihrem Kind beim Umgang mit dem Druck der AN zu helfen (Shimshoni et al., 2022). NVR lehrt Eltern und Bezugspersonen, aggressivem, selbstdestruktivem oder riskantem Verhalten von Kindern und Jugendlichen auf gewaltlose Weise entgegenzutreten. Die NVR-Methode wurde von Haim Omer entwickelt (Omer & Wiebenga, 2015) und stützt sich auf gewaltlose Methoden, wie sie im gesellschaftlichen Bereich beispielsweise von Gandhi und Martin Luther King angewandt wurden. Anfangs richtete sich NVR an Eltern Jugendlicher mit Verhaltensproblemen. In den letzten Jahren wurde NVR erfolgreich bei Familien von Kindern mit Angst- oder Zwangsstörungen, Essstörungen, Schulverweigerung, Sucht, leichter Intelligenzminderung und Autismus-Spektrum-Störung (ASS) eingesetzt (Omer & Wiebenga, 2015). Darüber hinaus wurde NVR sowohl in Schulen als auch im stationären Setting angewandt. Es hat sich gezeigt, dass NVR auch wirksam ist, um Zwangsmaßnahmen durch das Personal zu verringern (Van Gink et al., 2018).

NVR zielt in erster Linie darauf ab, die Haltung und das Verhalten von Eltern, Bezugspersonen oder Fachkräften gegenüber dem problematischen Verhalten des Kindes oder der jugendlichen Person zu verändern, indem sie in ihrer Eltern- oder Betreuungsrolle verankert werden. Eltern lernen, gegen dieses Verhalten Stellung zu beziehen, etwa gegen Nahrungsverweigerung, kompensatorisches Verhalten (Bewegung, Abführmittel, Erbrechen) und Gewichtsverlust. Gleichzeitig lernen Eltern, ihre Präsenz zu erhöhen und ihr Kind zunehmend zu unterstützen. Darüber hinaus lernen sie, in ihrem eigenen sozialen Netzwerk aktiv um Unterstützung zu bitten, um gegen das problematische Verhalten Stellung zu beziehen (Omer & Lebowitz, 2016); siehe auch Anhang 1 für eine ausführliche Beschreibung der Elemente. Dadurch fühlen sich Eltern weniger machtlos, erfahren mehr Unterstützung und erleben einen Rückgang des aggressiven und selbstdestruktiven Verhaltens ihres Kindes (Weinblatt & Omer, 2008).

Eltern junger Menschen mit aggressivem und selbstdestruktivem Verhalten sind hin- und hergerissen zwischen Nachgeben und Wütendwerden. Sind Eltern nachgiebig, stellen die jungen Menschen mehr Forderungen, und die Eltern neigen zu weiteren Zugeständnissen. Eltern ignorieren das negative Verhalten der jungen Person zunehmend, um Konfrontationen zu vermeiden, und erleben dadurch noch mehr Machtlosigkeit. Werden sie wütend, entsteht ein Machtkampf zwischen Eltern und jungen Menschen, in dem die gegenseitige Feindseligkeit zunimmt. In der Folge zeigt die junge Person extremeres Verhalten, um ihre Machtposition zu stärken. NVR betont, wie wichtig es ist, negative Interaktionsmuster zu durchbrechen und eine positive Eltern-Kind-Interaktion wiederherzustellen. Eltern lernen, Gesten des Respekts und der Versöhnung zu zeigen, um ihre bedingungslose Liebe zu ihrem Kind auszudrücken (Omer & Wiebenga, 2015).

Im ambulanten Setting wird NVR sowohl in Elterngruppen als auch in der Einzelfamilienbehandlung angeboten. Unseres Wissens wurden bisher keine Studien zum NVR-Elterntraining und seinem möglichen Beitrag zur Behandlung der AN bei Jugendlichen durchgeführt. Dennoch wurde es als Behandlungsalternative bei Essstörungen vorgeschlagen (Shimshoni et al., 2022). Zudem entwickelt sich die Familientherapie für Jugendliche mit AN bereits hin zu verschiedenen Behandlungsformen, einschließlich der Arbeit ausschließlich mit den Eltern (Hughes et al., 2015).

Ziel dieser Pilotstudie ist es, die Behandlungsergebnisse bei Erkrankten mit AN und ihren Eltern nach einem NVR-Elterntraining in der Gruppe, ergänzend zur üblichen Versorgung (siehe unten), zu untersuchen. Wir konzentrieren uns auf den wahrgenommenen elterlichen Stress und die Eltern-Kind-Interaktion als wichtigste Ergebnismaße. Im Einklang mit den Leitlinien zur Behandlung der AN (Salerno et al., 2016) legt NVR großen Wert auf die Verringerung des Akkommodationsverhaltens der Eltern. Wir stellten die Hypothese auf, dass Eltern 12- bis 18-jähriger Jugendlicher mit AN nach dem NVR-Elterntraining weniger elterlichen Stress angeben würden. Zudem üben Eltern im NVR-Training verschiedene Interventionen ein, um eine übermäßig nachgiebige oder feindselige Eltern-Kind-Interaktion zu vermeiden. Sie üben auch Versöhnungsgesten ein, um eine positive Eltern-Kind-Interaktion zu erreichen. Daher nahmen wir zweitens an, dass Eltern weniger Konflikte mit ihrem Kind erleben und die Eltern-Kind-Interaktion als positiver beschreiben würden. Drittens nahmen wir in Anlehnung an die Ergebnisse von Weinblatt und Omer (2008) an, dass Eltern nach dem NVR-Elterntraining weniger psychosoziale Probleme bei ihrem Kind angeben würden. Schließlich hängt die Belastung der Eltern mit den AN-Symptomen ihres Kindes zusammen (Matthews et al., 2018; Ohara et al., 2016). Daher nahmen wir zweitens an, dass ein Zusammenhang zwischen der Veränderung der Werte für elterlichen Stress und der Veränderung des Body-Mass-Index (BMI) bestehen würde.

MATERIAL UND METHODEN

Ein- und Ausschlusskriterien/Teilnehmende

Für diese Studie kamen Eltern in Frage, deren Kind (im Alter von 11–17 Jahren, mit diagnostizierter AN und deutlichem Untergewicht) zwischen Juni 2018 und Juni 2019 an Levvel überwiesen worden war. Ausschlusskriterien waren: nicht einwilligungsfähiges Kind/IQ unter 85, unzureichende Beherrschung der niederländischen Sprache durch die Eltern, Substanzmissbrauch der Eltern oder frühere Teilnahme der Eltern an einem NVR-Elterntraining.

Ablauf

Die medizinische Ethikkommission des Academic Medical Center erklärte, dass das niederländische Gesetz über medizinische Forschung am Menschen (Medical Research Involving Human Subjects) auf die Studie nicht anwendbar sei (Aktenzeichen W18_208 # 18.251), da nur nicht belastende Fragebögen eingesetzt wurden. Ein vollständiges Ethikvotum für die Studie war daher nicht erforderlich. Erfüllten Familien die Kriterien, wurden sie von der behandelnden Fachperson zur Studie eingeladen. Vor der Teilnahme an der Studie wurde von allen teilnehmenden Eltern und Jugendlichen eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Anschließend nahmen alle eingeschlossenen Eltern am nächsten NVR-Elterntraining teil.

Erhebungen

Es wurden mehrere Erhebungen durchgeführt: eine Vorerhebung vor dem Training (T0), eine Nacherhebung unmittelbar nach dem Training (T1) und eine Katamnese 3 Monate nach dem Training (T2). Die Erhebungen bestanden aus gut validierten Fragebögen mit ausreichenden psychometrischen Eigenschaften, für die Normdaten vorlagen. Die Eltern füllten die Fragebögen in einer gesicherten digitalen Umgebung aus, die die Roh- und Normwerte automatisch berechnete.

Messinstrumente

Demografische Angaben

Geschlecht und Alter der jugendlichen Person und der Eltern wurden der Krankenakte entnommen. Der BMI (Talma et al., 2010) der jugendlichen Person wurde zu den drei Erhebungszeitpunkten erfasst. Für die Berechnung des BMI wurde der zeitlich nächstliegende Wiegetermin im Rahmen der üblichen Versorgung verwendet, um die Belastung für die Jugendlichen gering zu halten. Der Abstand zwischen Erhebung und Wiegetermin lag zwischen null und 4 Tagen, mit Ausnahme einer Katamnesemessung bei einer Jugendlichen, die wegen des Abschlusses der Patientenakte von T2 abweicht.

Elterlicher Stress

Der elterliche Stress wurde zu T0, T1 und T2 mit dem niederländischen Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; übersetzbar als Fragebogen zur elterlichen Belastung; Vermulst et al., 2015) gemessen. Der OBVL ist ein Fragebogen für Eltern von Kindern im Alter von 0–18 Jahren, in dem der Elternteil auf einer vierstufigen Skala angibt, inwieweit er vierunddreißig verschiedenen Aussagen zustimmt. Die Antwortmöglichkeiten sind: 1 = trifft nicht zu, 2 = trifft etwas zu, 3 = trifft ziemlich zu, 4 = trifft völlig zu. Der OBVL hat fünf Subskalen. Die Skala „Probleme in der Eltern-Kind-Beziehung“ bezieht sich darauf, inwieweit die Eltern-Kind-Beziehung als belastend und problematisch wahrgenommen wird. Die „Skala Erziehungsprobleme“ betrifft das Ausmaß, in dem die Erziehung des Kindes als belastend erlebt wird und das Gefühl besteht, zu wenige Kompetenzen für eine angemessene Steuerung des Kindes zu haben. Die Skala „depressive Stimmung“ bezieht sich darauf, inwieweit ein Elternteil mit sich selbst und den eigenen Lebensumständen (un)zufrieden ist. Die „Skala Rolleneinschränkung“ bezieht sich darauf, inwieweit die Elternrolle als Einschränkung der eigenen Freiheit und als Frustration bei den Versuchen erlebt wird, die eigene Identität zu bewahren. Die Skala „gesundheitliche Beschwerden“ betrifft das Ausmaß, in dem sich der Elternteil gesund und fit fühlt. Die Summe aller Fragen ergibt einen Gesamtwert für elterlichen Stress. Bei allen Skalen stehen hohe Werte für ein hohes Maß an wahrgenommenem elterlichem Stress. Die Reliabilität des Gesamtwerts und der Subskalen erwies sich als ausreichend bis gut (Cronbachs Alpha; Gesamtwert 0.89, Subskalen 0.74–0.87), und für den OBVL wurde eine hohe Konstruktvalidität nachgewiesen, einschließlich der Unterscheidung zwischen Eltern mit und ohne elterlichen Stress (Vermulst et al., 2015).

Eltern-Kind-Interaktion

Die Eltern-Kind-Interaktion wurde zu T0, T1 und T2 mit dem niederländischen Ouder-kind Interactievragenlijst – revised (OKIV-R, übersetzbar als revidierter Fragebogen zur Eltern-Kind-Interaktion; Lange, 2001) erfasst. Der OKIV-R misst die Beziehungen innerhalb der Familie und wird von Eltern von Kindern im Alter von 8–18 Jahren ausgefüllt. Gefragt wird nach konkretem Verhalten, Einstellungen und Zuneigung zwischen Elternteil und Kind. Er umfasst einundzwanzig Items. Es gibt eine Version für Väter und eine für Mütter, die jeweils über ihre eigene Beziehung zu ihrem Kind berichten. Der Elternteil gibt auf einer fünfstufigen Skala an, inwieweit er einer Aussage darüber zustimmt, wie häufig ein Verhalten vorkommt (1 = nie, 2 = fast nie, 3 = manchmal, 4 = fast immer, 5 = immer). Die Items ergeben einen Gesamtwert und zwei Skalenwerte: Konfliktbewältigung (Qualität beim Vermeiden und Lösen von Konflikten) und Akzeptanz (Wärme, Trost, Schutz, Stolz). Ein hoher Wert bedeutet, dass eine akzeptierende Eltern-Kind-Beziehung mit angemessener Autorität besteht. Sowohl für die Originalfassung (Lange et al., 1997) als auch für die revidierte Fassung (Lange, 2001) erwies sich die Reliabilität als ausreichend bis gut.

Psychosoziale Probleme

Die psychosozialen Probleme der Jugendlichen wurden mit dem Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goedhart et al., 2003) erfasst, einem Fragebogen für Eltern von Kindern im Alter von 4–18 Jahren. Der SDQ besteht aus fünfundzwanzig Fragen, die auf einer dreistufigen Skala bewertet werden. Die möglichen Antworten sind: 0 = nicht zutreffend, 1 = teilweise zutreffend und 2 = eindeutig zutreffend. Der SDQ hat fünf Subskalen: emotionale Probleme, Verhaltensprobleme, Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität, Probleme mit Gleichaltrigen und prosoziales Verhalten. Die ersten vier Subskalen (also ohne prosoziales Verhalten) ergeben zusammen einen Gesamtproblemwert. Hinzu kommen acht Zusatzfragen zu den Auswirkungen der wahrgenommenen Schwierigkeiten auf die psychosoziale Anpassung und zur Belastung anderer. Für den Gesamtwert der Elternversion des SDQ wurde eine gute Reliabilität festgestellt (Cronbachs Alpha 0.82; Theunissen et al., 2019).

Intervention: NVR-Elterntraining (siehe Anhang 1)

Das NVR-Elterntraining wurde in Gruppen nach einem internen Manual durchgeführt (Ottenbros & Stelt, 2016). Vier bis sechs Sitzungen ergaben durchschnittlich 10 Behandlungsstunden über einen Zeitraum von durchschnittlich 2 Monaten. Die Gruppen wurden von zwei sehr erfahrenen, NVR-zertifizierten Trainingsfachkräften geleitet. Vor dem Training fand ein Aufnahmegespräch mit den Eltern statt. Danach wurde ein Abschlussgespräch geführt. Die Gruppensitzungen konzentrierten sich darauf, die Prinzipien der NVR zu verstehen, Erfahrungen zwischen Eltern auszutauschen und praktische Interventionen einzuüben, um gegen problematisches Verhalten (etwa das Hungern) Stellung zu beziehen. Mehrere Themen werden behandelt: Eskalationen zwischen Eltern und Kind, elterliche Präsenz sowie Normen und Werte, Prioritätensetzung, Einbeziehung des Unterstützungsnetzwerks und verschiedene Interventionen (wie „Wiedergutmachungshandlungen“, die „Ankündigung“ und das „Sit-in“). In den Gruppensitzungen wurden Psychoedukation, Gruppendiskussion, Rollenspiel, Gruppenfeedback, Feedback der Gruppenleitung und Hausaufgaben eingesetzt.

Merkmale des NVR-Elterntrainings

Die Elterngruppen bestanden aus verschiedenen Elternpaaren von Kindern mit unterschiedlichen psychiatrischen Problemen. Die Zahl der teilnehmenden Eltern pro Training hing von der Zahl der Anmeldungen ab. Die eingeschlossenen Eltern von Kindern mit AN meldeten sich nicht gleichzeitig an und nahmen an verschiedenen, aber vergleichbaren NVR-Elterntrainingsgruppen teil.

Übliche Versorgung

Parallel zum NVR-Elterntraining erhielten die Familien die übliche Versorgung, bestehend aus FBT und medizinischer Nachsorge der Jugendlichen. Im Rahmen der FBT wurden die Eltern eingeladen, die Begleitung von Mahlzeiten zu üben. Dabei wurden sie ermutigt, die im NVR-Elterntraining gelernten Prinzipien anzuwenden, um ihr Kind zu begleiten, ohne in Streit zu geraten, und ihm auf dem Weg zur Genesung zur Seite zu stehen. Die medizinische Nachsorge bestand aus täglichen bis wöchentlichen Gewichtsmessungen; während der Phase der Wiederernährung wurden grundlegende somatische Kontrollwerte wie Blutdruck und Herzfrequenz überwacht. Außerdem wurden alle Teilnehmerinnen pädiatrisch untersucht, mit routinemäßigen Laboruntersuchungen, Elektrokardiogramm und Knochendichtemessungen.

Statistische Analysen

Es wurde ein nichtparametrischer Test verwendet, da wegen der geringen Zahl an Datenpunkten und weil bei einigen Jugendlichen beide Elternteile Angaben machten, keine Aussage über eine Normalverteilung und über die Unabhängigkeit der Datenpunkte getroffen werden konnte. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wurde gewählt, um die Ergebnisse der verschiedenen Messzeitpunkte vergleichen zu können. Die Korrelationen zwischen der Veränderung des BMI von T0 zu T2 und der Veränderung der elterlichen Belastung von T0 zu T2 wurden mit Pearsons r berechnet.

ERGEBNISSE

Merkmale der teilnehmenden Eltern und ihrer Kinder mit AN

Insgesamt wurden siebzehn Elternteile zur Teilnahme eingeladen, von denen neun die Kriterien erfüllten und zustimmten. Die Ergebnisse von drei Elternteilen konnten wegen fehlender Daten in den Fragebögen nicht in die Analysen einbezogen werden, sodass die endgültige Stichprobe sechs Elternteile umfasste. Das Durchschnittsalter der sechs Elternteile (vier Mütter und zwei Väter von insgesamt vier Jugendlichen) betrug 50,4 Jahre [Spannweite 47,8–54,8 Jahre; Standardabweichung (SD) 2.7]. Das Durchschnittsalter der teilnehmenden Jugendlichen (alle Mädchen) betrug 15,4 Jahre (Spannweite 12,10–18,0; SD 2.5). Der mittlere BMI zu T0 lag bei 16,1 (Spannweite 14,7–17,4; SD 1.39).

Veränderungen des elterlichen Stresses, der Eltern-Kind-Interaktion, des BMI und der psychosozialen Probleme der Jugendlichen

Die Veränderungen des Gesamtwerts für elterlichen Stress sind in Abbildung 1 dargestellt. Von T0 zu T2 nahm der elterliche Stress bei allen teilnehmenden Eltern im Durchschnitt ab. Von T0 zu T1 zeigte sich bei zwei Elternteilen ein Anstieg des elterlichen Stresses, bei den anderen vier dagegen ein Rückgang. Abbildung 2 zeigt, dass sich von T0 zu T2 im Durchschnitt auf allen fünf Subskalen des elterlichen Stresses ein Rückgang ergab. Von T0 zu T1 gab es einen Anstieg des elterlichen Stresses auf den Subskalen depressive Stimmung, gesundheitliche Beschwerden und Eltern-Kind-Beziehung. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test zeigt eine signifikante Veränderung des elterlichen Stresses von T0 zu T2 (p = .028) und von T1 zu T2 (p = .027), nicht aber von T0 zu T1 (p = .833; Tabelle 1).

Hinsichtlich der Eltern-Kind-Interaktion (Abbildung 3) zeigte sich von T0 zu T2 bei fünf Elternteilen ein Anstieg des Gesamtwerts, was eine positivere Wahrnehmung der Eltern-Kind-Interaktion bedeutet. Bei einem Elternteil zeigte sich von T0 zu T2 ein Rückgang des Gesamtwerts. Von T0 zu T1 zeigte sich bei drei Elternteilen ein Rückgang des Gesamtwerts, während der Wert bei einem Elternteil gleich blieb. Von T1 zu T2 zeigte sich bei zwei Elternteilen ein Rückgang der Gesamtwerte, während bei den übrigen Elternteilen ein Anstieg des Gesamtwerts festgestellt wurde. Wie Tabelle 2 zeigt, ergaben sich keine signifikanten Veränderungen der Werte für die Eltern-Kind-Interaktion von T0 zu T1 (p = .680) und auch nicht von T1 zu T2 (p = .248). Von T0 zu T2 zeigte sich jedoch ein positiver, nicht signifikanter Trend (p = .09).

Alle Eltern berichteten von T0 zu T2 über weniger psychosoziale Probleme bei ihren Töchtern (Abbildung 4). Vor- und Nachmessung unterschieden sich signifikant (p = .027) (Tabelle 3). Bei den BMI-Erhebungen (Abbildung 5) zeigten alle vier Jugendlichen von T0 zu T1 einen Aufwärtstrend. Bei drei der vier Jugendlichen gab es auch von T1 zu T2 einen Anstieg; bei einer Jugendlichen blieb der BMI stabil. Schließlich war die Korrelation zwischen der Veränderung des BMI von T0 zu T2 und der Veränderung des elterlichen Stresses von T0 zu T2 nicht signifikant (r = .195, p = .711).

DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNG

In dieser Pilotstudie untersuchten wir den Einfluss des NVR-Elterntrainings auf den elterlichen Stress und die Eltern-Kind-Interaktion bei Eltern Jugendlicher mit AN. Diese vorläufigen Ergebnisse sind vielversprechend und rechtfertigen weitere Forschung. Erstens zeigte sich nach der Teilnahme am NVR-Elterntraining ein Rückgang des Gesamtwerts für elterlichen Stress. Zweitens ergab sich für die Eltern-Kind-Interaktion keine signifikante Veränderung von T0 zu T1 und von T1 zu T2, wohl aber ein nicht signifikanter Trend von T0 zu T2. Eine mögliche Erklärung für dieses Ergebnis könnte das recht hohe Niveau positiver Eltern-Kind-Interaktion zu Beginn der Studie sein. Unklar ist, ob soziale Erwünschtheit beeinflusst hat, wie die Eltern das Maß der Eltern-Kind-Interaktion ausfüllten. Drittens zeigte sich auch eine positive Veränderung bei den von den Eltern angegebenen psychosozialen Problemen ihrer an AN erkrankten Kinder. Schließlich hing eine Veränderung des BMI nicht signifikant mit einer Veränderung des elterlichen Stresses zusammen. Dieses Fehlen einer Korrelation zwischen elterlichem Stress und BMI ist kein Einzelfall. Bereits Matthews et al. (2018) stellten fest, dass die subjektive Wahrnehmung der Eltern hinsichtlich der Folgen der AN ihres Kindes unabhängig vom Schweregrad der AN-Symptome auf elterlichen Stress hinweist.

Diese Pilotstudie ist die erste Untersuchung der Ergebnisse einer NVR-Behandlung für Eltern Jugendlicher mit AN. Künftige Forschung sollte die Wirksamkeit von NVR in einem größeren, stärker kontrollierten Design prüfen. Da es sich um eine offene Pilotstudie handelte, ist es möglich, dass die festgestellten Veränderungen des elterlichen Stresses und der psychosozialen Probleme auf die übliche Versorgung zurückzuführen sind, die die Familien parallel zur NVR-Behandlung erhielten. In der vorliegenden Pilotstudie wurde der BMI als Ergebnismaß verwendet. Für künftige Studien, die einen längeren Zeitraum abdecken, könnte jedoch die Gewichtszunahme ein besseres Ergebnismaß sein, da sich das Verhältnis von Gewicht zu Körpergröße mit zunehmender Körpergröße verändert. Darüber hinaus sollten auch andere Ergebnisse berücksichtigt werden, zum Beispiel Erziehungsstil, Bindung, Lebensqualität der Eltern und andere Genesungsparameter der AN. Weitere Vorschläge sind, vermittelnde Faktoren zu untersuchen, etwa die Behandlungsdauer, die Zahl der Krankenhausaufenthalte und die Behandlungsmodalität (in unserem ambulanten Behandlungsprogramm). Auch familiäre Akkommodation kann als vermittelnder Faktor in Betracht gezogen werden, da eine Netzwerkanalyse kürzlich gezeigt hat, dass Akkommodation tatsächlich an der Aufrechterhaltung der AN beteiligt ist (Monteleone et al., 2023).

Auch wenn sie vorläufig sind, deuten die Ergebnisse dieser Pilotstudie darauf hin, dass NVR eine praktikable Behandlungsalternative für Familien junger Menschen mit AN sein kann. Genauer gesagt: Wenn akkommodierendes Verhalten der Eltern ein Kernelement der Essstörungssymptomatik ist, kann NVR als Ergänzung zur üblichen Versorgung in Betracht gezogen werden. Zudem kann NVR selbst dann angewandt werden, wenn die jugendliche Person die Behandlung verweigert; NVR bietet Eltern damit eine zusätzliche Option neben den bereits verfügbaren familientherapeutischen Angeboten. Künftige Forschung sollte die Wirksamkeit von NVR bei der Verringerung des elterlichen Stresses, der Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion und der AN-Ergebnisse untersuchen.

ANHANG 1: GEWALTLOSER WIDERSTAND

• Selbstkontrolle/Deeskalation: Selbstdestruktives Verhalten der jugendlichen Person ruft bei Eltern oft zwei Reaktionen hervor. Entweder geraten die Eltern mit ihrem Kind aneinander (symmetrische Eskalation, zum Beispiel darauf bestehen, dass die jugendliche Person isst), oder sie geben nach (komplementäre Eskalation, zum Beispiel das negative Verhalten ignorieren). Beides hat negative Folgen. Geraten sie mit ihrem Kind aneinander, nimmt die gegenseitige Feindseligkeit zu, und die jugendliche Person wird sich umso mehr bemühen, am selbstdestruktiven Essverhalten festzuhalten. Geben sie nach, nehmen die Forderungen der jugendlichen Person und der Essstörung zu. Eltern arbeiten darauf hin, dem Verhalten Widerstand zu leisten, statt es zu kontrollieren, und sich auf ihr eigenes Verhalten statt auf das Verhalten ihres Kindes zu konzentrieren. In der Deeskalation lernen Eltern, ihre (unmittelbare) Reaktion aufzuschieben, um mehr Selbstkontrolle über ihr eigenes Verhalten zu gewinnen.
• Präsenz: Die Präsenz der Eltern kann infolge der Essstörung mental oder physisch verringert sein. Mental beherrscht die Essstörung die Gedanken der jugendlichen Person und lässt weniger Raum für die Eltern. Physisch ziehen sich Jugendliche in ihr Zimmer zurück oder verbringen immer mehr Zeit in sozialen Medien. In der NVR werden Eltern darin geschult, ihre Präsenz zu erhöhen, sowohl physisch (in größerer Nähe essen, wenn die jugendliche Person darauf besteht, im eigenen Zimmer zu essen) als auch mental (indem sie der jugendlichen Person ausschließlich unterstützende oder liebevolle Nachrichten schicken oder Zettel im Zimmer hinterlassen)
• Soziale Unterstützung: Familien eines Kindes mit einer Essstörung isolieren sich aus verschiedenen Gründen zunehmend von sozialen Kontakten, zum Beispiel weil es tabu ist, über die Essstörung zu sprechen, oder weil sie seltener Freundeskreis oder Verwandtschaft einladen. Um in ihren Kämpfen Hilfe zu erhalten, können Eltern soziale Unterstützung in ihrem Netzwerk suchen, indem sie Familie, Freundeskreis, Nachbarschaft oder andere Angehörige bitten, beim Kampf gegen die Essstörung zu helfen. Jedes Mitglied des Netzwerks kann auf seine eigene Weise helfen. Es kann zum Beispiel mit der jugendlichen Person oder mit den Eltern etwas unternehmen oder einfach per Nachricht oder Anruf moralische Unterstützung leisten.
• Widerstand gegen destruktives Verhalten: Da selbstdestruktives Essverhalten sehr hartnäckig sein kann, reichen die drei oben genannten Prinzipien für Eltern nicht immer aus. In diesem Fall können sie beschließen, dem Verhalten ihres Kindes aktiv Widerstand zu leisten. Sie werden gebeten, mehrere problematische Verhaltensweisen aufzulisten und zu entscheiden, welche sie zuerst angehen. Das kann das Verhalten ihres Kindes sein (Nahrungsverweigerung, übermäßige Bewegung oder Erbrechen) oder ihr eigenes (bestimmte Lebensmittel kaufen, die Orte, an denen die Familienmitglieder essen, oder niemanden mehr zum Abendessen einladen). Durch die Konzentration auf bestimmte Verhaltensweisen soll das Programm erreichen, dass sich die Eltern leichter einigen und weniger darüber diskutieren, wie sie vorgehen sollen. Zudem stellt NVR ihnen mehrere Interventionstechniken zur Verfügung. „Wiedergutmachungshandlungen“ oder „Versöhnungsgesten“ sind Verhaltensweisen, die beschädigte Beziehungen reparieren und die Verantwortung des Kindes ansprechen sollen. Das Kind wird gebeten, sich klar zu entschuldigen und dies mit einer symbolischen Wiedergutmachung zu verbinden. Die „Bitte um eine Lösung“ kann ein nächster Schritt sein, wenn mehrfach um Wiedergutmachung gebeten wurde, das destruktive Verhalten aber fortbesteht. Indem das Kind gebeten wird, selbst eine Lösung vorzuschlagen, werden erneut seine Verantwortung und Autonomie gestärkt. Die „Ankündigung“ ist eine halbformelle Botschaft der Eltern an das Kind, in der sie erklären, dass sie dem (selbst-)destruktiven Verhalten Widerstand leisten und es nicht länger geheim halten werden. Sie lässt sich als Eröffnung einer neuen Phase verstehen, in der die Eltern ihre Position auf selbstbeherrschte Weise darlegen. Das „Sit-in“ schließlich besteht darin, dass die Eltern das Zimmer des Kindes betreten (begleitet von einer unterstützenden Person, persönlich anwesend oder technisch zugeschaltet) und danach etwa sagen: „Wir sind hier, weil wir nicht länger bereit sind, die Art von (selbst-)destruktivem Verhalten hinzunehmen, die du heute gezeigt hast. Wir werden hier sitzen und auf einen Vorschlag warten, wie dieses Verhalten aufhören könnte.“ Dann schweigen die Eltern 30–60 Min. lang. Bei allen Interventionstechniken werden die Eltern bei der Vorbereitung der Intervention und beim Umgang mit möglichen Reaktionen des Kindes auf die Intervention unterstützt.