Die Auffassung, dass die Aufmerksamkeit für Beziehungen und für die therapeutische Allianz im Zentrum psychiatrischer Praxis steht, findet etablierte und wachsende Unterstützung. Es ist vielleicht naheliegend, diesen Fokus auf die therapeutische Allianz im Rahmen einer längerfristigen therapeutischen psychiatrischen Versorgung zu erwarten, die von psychotherapeutischen und psychosozialen Ansätzen geprägt sein kann. Die positive Wirkung eines besseren Rapports auf die Ergebnisse zeigt sich jedoch auch über verschiedene diagnostische Pfade und unterschiedliche Akutheitsgrade hinweg (Martin 2000). Im Einklang mit dieser gesicherten Evidenzlage wurde gefordert, Beziehungen bei der Gestaltung und dem Betrieb von Diensten auf allen Ebenen mehr Beachtung zu schenken und dem Personal gezieltere Fortbildung und Unterstützung anzubieten, damit es diesen Bereich als zentralen Teil seiner Praxis entwickeln kann (Priebe 2008).

Ein Bereich psychiatrischer Praxis, in dem therapeutische Beziehungen in hohem Maß gestört werden können und die Chancen auf positive Ergebnisse in der Folge schwinden, ist die Unterbringung und Behandlung gegen den Willen nach dem Mental Health Act 1983 (MHA). Es wurden zahlreiche Probleme bei der praktischen Anwendung des MHA in England und Wales festgestellt, und die unabhängige Überprüfung des MHA von 2018 (Department of Health and Social Care 2018) suchte diese genauer zu verstehen, mit besonderem Fokus auf:

• die steigende Zahl von Unterbringungen nach dem Gesetz
• die unverhältnismäßig hohe Zahl von Menschen aus Schwarzen und ethnischen Minderheitengruppen, die nach dem Gesetz untergebracht werden
• Verfahren, die nicht mehr zu einem modernen System psychiatrischer Versorgung passen.

Auf dem Weg zu einer besseren Praxis?

Eines dieser Verfahren, die nicht mehr zu einem modernen und fortschrittlichen System psychiatrischer Versorgung passen, ist dasjenige, das die formelle Unterbringung von Menschen nach den Sections des MHA regelt: die MHA-Begutachtung. Wir sind der Ansicht, dass ein modernes und fortschrittliches psychiatrisches Versorgungssystem den grundlegenden Menschenrechten und der Würde derjenigen Vorrang einräumt, die seine Leistungen in Anspruch nehmen, indem es die fünf übergeordneten Prinzipien des MHA Code of Practice für England (Kasten 1) auf allen Ebenen fest verankert (in Wales gilt ein eigener Code). Unserer Erfahrung nach erschwert die Art und Weise, wie MHA-Begutachtungen organisiert und durchgeführt werden, sehr oft eine echte Förderung von „Empowerment und Beteiligung“, der „am wenigsten einschränkenden Option“ und leider manchmal sogar von „Respekt und Würde“. Zur Klarstellung sei hier auch darauf hingewiesen, dass es keine gesetzliche Definition dessen gibt, was eine MHA-Begutachtung ausmacht. Die Arbeit von Simpson et al (2024) gewinnt zunehmend Einfluss darauf, die Gemeinschaft der zugelassenen Fachkräfte für psychische Gesundheit (approved mental health professionals, AMHP) auf die Vielfalt kreativer und oft weniger einschränkender Wege hinzuweisen, auf denen AMHP-Fachkräfte auf Zuweisungen an ihre Dienste reagieren können. Schließlich besteht ihre vorrangige Pflicht darin, im Auftrag der Kommunalbehörde „den Fall der Person zu prüfen“ (MHA, Section 13(1)), und es kann sehr berechtigte Gründe geben, keine ärztlichen Fachpersonen in diese Arbeit einzubeziehen (Section 13(1)). Für die Zwecke einer Unterbringung nach dem Gesetz muss eine MHA-Begutachtung jedoch eine ärztliche Untersuchung durch eine oder, wahrscheinlicher, zwei approbierte ärztliche Fachpersonen umfassen, von denen eine nach den Bestimmungen von Section 12 des MHA zugelassen sein muss, womit „besondere Erfahrung in der Diagnose oder Behandlung psychischer Störungen“ nachgewiesen ist (Section 12(2)). Die AMHP-Fachkraft hat die Aufgabe, die Person „in geeigneter Weise“ zu befragen (Department of Health 2015: statute 13(2)), bevor sie einen Antrag auf Aufnahme nach dem Gesetz stellt. In der Praxis werden diese beiden Bestandteile einer MHA-Begutachtung, die „ärztliche Untersuchung“ und das „AMHP-Gespräch“, in der Regel gemeinsam durchgeführt, und der Code of Practice hält sogar fest: „Sofern es keinen triftigen Grund für getrennte Begutachtungen gibt, sollten die Betroffenen nach Möglichkeit gemeinsam von der AMHP-Fachkraft und mindestens einer der beiden an der Begutachtung beteiligten ärztlichen Fachpersonen gesehen werden“ (Abs. 14.45). Um diese gemeinsame Tätigkeit geht es in diesem Artikel.

Wie Betroffene MHA-Begutachtungen erleben

Im Jahr 2018, einige Monate vor der Veröffentlichung der unabhängigen Überprüfung, hatte der AMHP-Dienst der Grafschaft Devon (im Südwesten Englands) bereits begonnen, sich mit Vorstellungen von guter und schlechter Praxis bei MHA-Begutachtungen zu befassen, angeregt durch eine Reihe von Workshops mit dem Titel „Conversations across the Divide“, die gemeinsam mit der örtlichen Gruppe von Menschen mit Erfahrungsexpertise The Bridge Collective gestaltet wurden. Ziel dieser Treffen war es, einen Dialog und ein gemeinsames Verständnis unserer unterschiedlichen Erfahrungen zu schaffen, als Betroffene und als Durchführende von MHA-Arbeit. Bewegende Berichte darüber, wie es war, einer MHA-Begutachtung unterzogen zu werden, machten rasch deutlich, dass dieser Bereich der Krisenversorgung neu gedacht werden musste. Praktiken wie der Ausschluss der betroffenen Person von der Besprechung unter Fachleuten am Ende des Gesprächs, die bis dahin niemand infrage gestellt hatte, rückten ins Licht. Es kam daher nicht überraschend, als die unabhängige Überprüfung später im selben Jahr feststellte:

„Eine der wiederkehrenden Botschaften aus unserem umfassenden Austausch mit Nutzenden der Dienste lautet, dass der Prozess der Unterbringung nach dem Gesetz allzu oft als furchtbar erlebt wird. So wie man oft sagt, die Wahrheit sei das erste Opfer des Krieges, so gilt dasselbe für die Würde, wenn Zwangsbefugnisse zur Anwendung kommen. Die betroffene Person, die die Dienste nutzt, droht die Verfügungsgewalt über sich selbst zu verlieren, verliert die Selbstbestimmung und kann infolgedessen, ganz abgesehen von anderen Merkmalen des Systems, ihrer Würde und ihrer Selbstachtung beraubt werden“ (Department of Health and Social Care 2018: S. 17; Hervorhebung im Original).

Für die AMHP-Fachkräfte und die ärztlichen Fachpersonen, die an dieser Arbeit beteiligt sind, ist das eine sehr unbequeme Lektüre, denn sie zeigt die harte Realität, dass die Freiheit oft nicht das einzige kostbare Gut ist, das einer Person durch eine MHA-Begutachtung genommen wird – auch ihre Würde kann ihr genommen werden. Eine aktuelle, gemeinsam mit Betroffenen durchgeführte Studie hat uns geholfen zu verstehen, was in diesen Begutachtungen geschehen kann, indem sie die Erfahrungen von zehn Personen untersuchte, die in den vorangegangenen 6 Monaten eine MHA-Begutachtung erlebt hatten (Blakley 2021). Die zentralen Themen waren, dass die Begutachtungen oft überstürzte klinische Begegnungen sind; dass es an Transparenz fehlen kann oder sogar ein Schleier der Geheimhaltung darüber liegt, wozu die Begutachtung dient; und ein grundlegendes Gefühl, dass die eigene Geschichte nicht gehört, nicht anerkannt und nicht verstanden wird. Für die beteiligten klinisch Tätigen und folglich für die befragten oder untersuchten Personen kann es sich zugleich wie ein sehr formales Verfahren anfühlen, das von dem Ziel bestimmt ist festzustellen, ob die gesetzlichen Kriterien für eine Unterbringung erfüllt sind, und wenn ja, ob ein Antrag auf Unterbringung gestellt werden sollte (Department of Health 2015, Abs. 14.33). Auch dies kann dazu beitragen, dass die Person und ihre Familie den Eindruck haben, ihre Sichtweise werde weder anerkannt noch beantwortet.

Ähnlich beschrieb ein anonym verfasster Artikel im BMJ, wie die Erfahrung einer Unterbringung nach dem MHA nachhaltige Folgen hatte: den Verlust des Vertrauens in die Gesundheitsdienste und die Angst, künftig irgendeine Form von Hilfe zu suchen. Diese Wirkung entstand zum Teil, weil die beteiligten Fachleute weder über das Verfahren noch über die Gründe ihrer Entscheidung transparent oder ehrlich waren. Die verfassende Person ermutigt alle, die an MHA-Begutachtungen beteiligt sind, die Tragweite und die Auswirkungen einer Entscheidung, jemandem die Freiheit zu entziehen, zu bedenken, und betont, wie notwendig es ist, der betroffenen Person zu erklären, warum dieser Schritt erfolgt. Darüber hinaus bittet sie darum, Sorgfalt darauf zu verwenden, Vertrauen zu erhalten und wieder aufzubauen, damit Menschen, die eine Unterbringung erlebt haben, künftig Zugang zur Gesundheitsversorgung finden (Anonymous 2017).

Einige Wege, wie sich das Vertrauen in MHA-Verfahren wiederherstellen und erhalten lässt, wurden in einer systematischen Übersichtsarbeit mit qualitativer Metasynthese aus dem Jahr 2019 zum Erleben von Begutachtung und Unterbringung nach dem MHA herausgearbeitet (Akther 2019). Bessere Erfahrungen waren gekennzeichnet durch die Qualität der Informationen, die die Person erhielt, durch das Ausmaß, in dem sie darin unterstützt wurde, an Entscheidungen über ihre Versorgung mitzuwirken, und durch die Qualität der Beziehungen zum Personal. Dabei trug die Einbeziehung der Familien dazu bei, ein fortbestehendes Bild davon zu bewahren, wer diese Person war, ebenso wie das Gefühl, gehört, verstanden und ernst genommen zu werden. Weitere wichtige Faktoren, die zu einer besseren Erfahrung beitrugen, waren, dass das Personal die Betroffenen nicht auf eine Diagnose reduzierte und eine stärker traumasensible Perspektive einnahm.

Dialogische und relationale Praxis in den Begutachtungsprozess einführen

Angesichts der Übereinstimmung der Botschaft in all diesen Berichten und der Schwere der beschriebenen Folgen hielten wir es für lohnend zu untersuchen, wie die Qualität der Aufmerksamkeit für Beziehungen und relationale Aspekte den Prozess der MHA-Begutachtung beeinflusst. Dies kann mit besonderem Blick auf das Erleben der betroffenen Personen, ihrer Familien und pflegenden Angehörigen geschehen sowie auf die Qualität der gewonnenen Informationen, auf denen der Entscheidungsprozess beruht. Eine Neuausrichtung auf dialogische und relationale Praxis bei MHA-Begutachtungen steht zweifellos in engem Einklang mit den Empfehlungen der unabhängigen Überprüfung, die auf mehreren Ebenen „epistemische Ungerechtigkeit“ in der Art und Weise feststellte, wie Entscheidungen über Versorgung und Behandlung nach dem MHA zustande kommen und anschließend umgesetzt werden (Department of Health and Social Care 2018). Zusätzlich zu diesen Entwicklungen leiten uns bereits die oben erwähnten fünf übergeordneten Leitprinzipien des MHA Code of Practice (Kasten 1), die die unverzichtbare Notwendigkeit betonen, den Betroffenen und ihren Familien zuzuhören und sie umfassend an Entscheidungen zu beteiligen.

Parallel zu der oben beschriebenen gemeinsam gestalteten Initiative innerhalb des AMHP-Dienstes von Devon wird im Devon Partnership Trust seit 2018 im Rahmen der Beteiligung an der ODDESSI-Studie in Torbay gearbeitet (Pilling 2022). ODDESSI untersucht den Peer-gestützten Offenen Dialog (Peer-supported Open Dialogue, POD) als Möglichkeit, in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener eine am sozialen Netzwerk orientierte Versorgungsplanung zu organisieren und umzusetzen. Die reichen Erkenntnisse aus den Treffen „Conversations across the Divide“ wiesen sehr deutlich darauf hin, dass AMHP-Fachkräfte und ärztliche Fachpersonen Wege finden sollten, offenen, partizipativen, transparenten und fachjargonfreien Gesprächen mit der Person und ihrem sozialen Netzwerk Vorrang zu geben – und genau dafür ist POD konzipiert. Daraus entstand die Neugier, ob gemeinsame MHA-Begutachtungen durch AMHP-Fachkräfte und ärztliche Fachpersonen Elemente dialogischer Praxis nutzen könnten, und der Wunsch, spezifischere Praxisleitlinien dafür zu entwickeln, wie sie die Begutachtung durchführen könnten (Manchester 2022).

Damit sollen die nützlichen Hinweise des MHA Code of Practice für AMHP-Fachkräfte nicht bestritten oder abgewertet werden, die erläutern, was mit der Anweisung in Section 13(2), „in geeigneter Weise zu befragen“, gemeint ist. Sie lenken die Aufmerksamkeit der AMHP-Fachkräfte darauf, wie wichtig es ist festzustellen, ob die Person besondere Kommunikationsbedürfnisse oder -schwierigkeiten hat, und dann Maßnahmen zu ergreifen, um ihnen gerecht zu werden, etwa durch die Organisation einer Gebärdensprach- oder einer professionellen Dolmetschung (Department of Health 2015: Abs. 14.42). Transparente Erklärungen zu den beruflichen Rollen und zum Zweck des Treffens zu Beginn der Begutachtung (Abs. 14.51) sowie die Anwesenheit von Menschen, die der Person wichtig sind, sofern sie dies wünscht (Abs. 14.53), müssen ebenfalls Teil der Gesprächsführung einer AMHP-Fachkraft sein. Ebenso wissen wir, dass die ärztliche Untersuchung zwingend eine „direkte persönliche Untersuchung der Person und ihres psychischen Zustands sowie die Berücksichtigung aller verfügbaren relevanten klinischen Informationen, einschließlich solcher im Besitz anderer, ob Fachleute oder nicht“ umfassen muss (Abs. 14.71). Der Gedanke, eine Person persönlich zu untersuchen, wurde durch die Gerichtsentscheidung Devon Partnership NHS Trust v SSHSC [2021] weiter präzisiert, in der festgestellt wurde, dass Begutachtungen aus der Ferne rechtswidrig sind. Dies lag zum Teil daran, dass das Parlament die ärztliche Untersuchung so verstand, dass sie zwingend physische Anwesenheit voraussetzt, nicht zuletzt weil die psychiatrische Begutachtung das Lesen der Körpersprache und das Wahrnehmen einer Reihe nonverbaler und multisensorischer Signale erfordern kann. In dieser Hinsicht legt das geltende Recht zur psychischen Gesundheit die Parameter und Grenzen fest, innerhalb derer AMHP-Fachkräfte und ärztliche Fachpersonen ihre Begutachtungen durchführen, und schafft damit eine wichtige Schutzvorkehrung für die Freiheit der Person. Wir wollten über die weit gefassten Parameter der rechtlichen Vorgaben hinaus tiefer gehen, um zu untersuchen, wie dialogische Kompetenzen und Prinzipien die klinische Praxis in diesem Bereich verbessern können.

Schlüsselelemente festlegen

Wir stützten uns auf die 12 Schlüsselelemente der Treue zur dialogischen Praxis, die Olson et al (2014) beschrieben haben und die in Kasten 2 zusammengefasst sind: Einige davon lassen sich auf den Kontext der MHA-Begutachtung übertragen, nicht zuletzt weil gute Kommunikation und ein Ansatz, der das soziale Netzwerk einbezieht, im MHA Code of Practice als vorrangig gelten. Die Bestimmung und Übertragung zentraler dialogischer Kompetenzen erfolgte zunächst als schrittweiser Prozess von Versuch und Irrtum. Ausgehend von unserer Erfahrung mit dem Peer-gestützten Offenen Dialog versuchten wir, Elemente in unsere MHA-Praxis zu integrieren, und reflektierten den Erfolg oder Misserfolg des Ansatzes mit den anderen Mitgliedern des Begutachtungsteams und zuweilen auch mit den befragten und untersuchten Personen und ihren Netzwerken. Aus diesem Prozess gingen sieben Elemente hervor (in Kasten 3 aufgeführt und im Folgenden erläutert), die entweder mit einem Schlüsselelement der Treue aus Kasten 2 identisch sind oder mehrere davon verbinden. Drei der 12 Schlüsselelemente der Treue bleiben unberücksichtigt (1 – zwei oder mehr Therapierende im Treffen; 5 – Betonung des gegenwärtigen Moments; und 8 – sachlicher Umgang mit Problemschilderungen), da sich ein Netzwerktreffen im Offenen Dialog und eine MHA-Begutachtung in ihrem Kontext unterscheiden.

Die sieben Elemente, die wir herausgearbeitet haben, sind derzeit ein Anspruch, und wir betonen, dass wir nicht den Eindruck vermitteln wollen, ein Gespräch sei entweder „dialogisch oder monologisch“, „gut oder schlecht“. Bemühungen, dialogisch zu kommunizieren und ein Verständnis dafür zu fördern, was die Person fühlt, warum sie so fühlt und wie dies dann einen Versorgungsplan prägt, wirken oft tastend und müssen sich sehr flexibel an die Umstände anpassen, unter denen die Interaktion stattfindet. Das gilt besonders für die belastenden Umgebungen und Umstände, unter denen MHA-Begutachtungen oft stattfinden, mit Menschen, die akut belastet und/oder psychisch krank sein können, und mit Begutachtenden, die oft weder klinisch noch therapeutisch an der Versorgung dieser Person beteiligt sind. Man kann argumentieren, dass eine MHA-Begutachtung keine therapeutische Intervention ist und auch nie als solche gedacht war, auch wenn wir überzeugt sind, dass jede menschliche Interaktion therapeutisch oder traumatisierend wirken kann. Wir erkennen an, dass auf dem Begutachtungsteam Verantwortlichkeiten lasten, die sich nicht ignorieren lassen, und dass der dialogische Ansatz nicht darauf abzielt, das Ergebnis der Begutachtung zu verändern. Es geht vielmehr darum, dem Prozess selbst wieder Sorgfalt, Aufmerksamkeit und Können zu widmen, getragen von der Überzeugung, dass eine MHA-Begutachtung an sich eine Intervention ist, weil sie in einem kritischen Moment die Gelegenheit bietet, eine Person in der Krise und ihr Netzwerk wirklich zu hören, zu verstehen und auf sie einzugehen. Dies ist besonders wichtig für jene Menschen und Gemeinschaften, die innerhalb des psychiatrischen Systems am stärksten von Zwang und Kontrolle bedroht sind, darunter manche rassifizierte Gemeinschaften.

Die sieben Elemente, die in den meisten Situationen übertragbar und hilfreich sein können, sind die folgenden.

1 Eine Perspektive des sozialen Netzwerks einnehmen (abgeleitet aus Schlüsselelement 2)

Es ist wichtig, dass die AMHP-Fachkraft sowohl beim vorherigen Treffen mit der Person als auch während der gemeinsamen Begutachtung selbst eine Perspektive des sozialen Netzwerks einnimmt. Beim vorherigen Treffen mit der Person ohne die ärztlichen Begutachtenden (wie in Abs. 14.54 des MHA Code of Practice vorgesehen; Department of Health 2015) kann die AMHP-Fachkraft nicht nur prüfen, ob die zu begutachtende Person über das bevorstehende Verfahren Bescheid weiß, sondern auch, ob es weitere Menschen gibt, denen sie am Herzen liegt oder die helfen könnten und die sinnvollerweise in irgendeiner Form in das Gespräch einbezogen werden könnten (Abs. 14.53) (werden diese Punkte beim vorherigen Treffen nicht geklärt, müssen sie zu Beginn der Begutachtung selbst bedacht werden). Kann die AMHP-Fachkraft diese Menschen kontaktieren und ihnen ermöglichen, persönlich, telefonisch oder per Videoanruf anwesend zu sein? Während des Begutachtungsgesprächs kann man den Stimmen von Menschen, die möglicherweise nicht physisch anwesend sind, Beachtung schenken, indem man nach ihnen fragt. Was hätten sie darauf geantwortet? Was hätten sie gern gesagt, wenn sie hier wären? Ressourcen auf diese Weise zu mobilisieren kann wichtig sein, um Risiken zu verstehen und zu handhaben, da Informationen aus mehreren Blickwinkeln einfließen und die Menschen im Umfeld der Person an der Entwicklung und Umsetzung des Plans beteiligt werden. Dies gilt für die ärztliche Untersuchung ebenso wie für das AMHP-Gespräch, da wir wissen, dass die Untersuchung die Berücksichtigung relevanter Informationen aus nichtprofessionellen Quellen umfassen muss (Abs. 14.71).

Eine Begutachtung aus der Perspektive des sozialen Netzwerks spiegelt das Potenzial wider, das alle Mitglieder eines gewählten Netzwerks haben, einen bedeutsamen Beitrag zur Versorgungsplanung zu leisten. Wir alle können in manchen Bereichen zu manchen Zeiten Expertise besitzen. Eine Kernidee des Offenen Dialogs ist, dass die betroffene Person und ihr Netzwerk über eine Reihe von Dingen, die für Begutachtung und Versorgungsplanung nützlich sind, am besten Bescheid wissen: etwa darüber, was zur aktuellen Krise geführt hat, was geschehen müsste, damit sich die Krise auflöst, und wie das Netzwerk selbst zur Lösung beitragen kann. Da sich zudem die „social graces“ (Burnham 2012) der Begutachtenden möglicherweise von denen der untersuchten und befragten Person unterscheiden, sind die betroffene Person und ihr Netzwerk von größter Bedeutung, um die klinisch Tätigen über soziale und kulturelle Aspekte zu informieren, die diesen nicht bekannt sind. Das erklärt, warum dieser Ansatz hilfreich sein könnte, um epistemische Ungerechtigkeit zu verringern und eine gute Praxis mit Menschen unterschiedlicher ethnischer und kultureller Herkunft zu stärken, darunter Angehörige rassifizierter Gemeinschaften, die die Expertise für ihren eigenen kulturellen Hintergrund besitzen.

Für Menschen, die jemanden im Begutachtungsprozess unterstützen, kann es sehr wichtig sein, sich einbezogen zu fühlen und zu spüren, dass ihre Stimme gesucht und gehört wird. Unserer Erfahrung nach ist es kein seltenes Thema von Beschwerden pflegender Angehöriger und Familien, dass sie keine Gelegenheit hatten, ihre Sicht zu äußern, und im Prozess der Begutachtung und der Versorgung ihrer nahestehenden Person an den Rand gedrängt oder übergangen wurden. Für die Begutachtenden sind die Verlässlichkeit abgeglichener Berichte und Informationen und die höhere Validität, die durch mehrere Bezugspunkte zu den oft kritischen und bedeutsamen Ereignissen entsteht, die diese Begutachtungen auslösen, äußerst wertvoll. Eine der sechs zentralen klinischen Botschaften der National Confidental Enquiry into Suicide and Safety in Mental Health (NCISH) lautete:

„Familien und pflegende Angehörige sollten so weit wie möglich in den Begutachtungsprozess einbezogen werden, einschließlich der Gelegenheit, ihre Sicht auf mögliche Risiken zu äußern. Der Behandlungsplan sollte nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitet werden“ (NCISH 2018).

Es lohnt sich, hier daran zu erinnern, dass AMHP-Fachkräfte gut aufgestellt sind, um auf diese systemische Weise zu arbeiten, da sie durch den MHA und den Code of Practice angehalten sind, proaktiv mit dem sozialen Netzwerk einer Person zu arbeiten, einschließlich gesetzlicher Pflichten, die nächsten Angehörigen (nearest relative) zu informieren und zu konsultieren.

2 Möglichst vielen Stimmen Gehör verschaffen (Polyphonie) (abgeleitet aus Schlüsselelement 6)

Ein wenig Vorbereitung kann hilfreich sein in einer Gruppe von Menschen, die womöglich nicht gewohnt sind, eng zusammenzuarbeiten, und die aufgrund ihrer Rollen unabhängig voneinander entscheiden können. In unserer Praxis in Devon wird es immer üblicher, vor dem Gespräch mit dem Begutachtungsteam zu besprechen, ob es die MHA-Begutachtung dialogisch durchführen möchte. Dies scheint den Begutachtenden zu helfen, erfolgreicher im Sinne des Ansatzes zusammenzuarbeiten und möglichst viele Stimmen hervorzulocken, sowohl von den untersuchten und befragten Personen als auch aus dem Begutachtungsteam, und zwar koordiniert und in gegenseitiger Unterstützung. Es kann hilfreich sein zu überlegen, wer die Interaktion zunächst leiten könnte, wie man sich abwechselt und wie viel Zeit die Teammitglieder haben und welche anderen Verpflichtungen sie drängen. Unserer Erfahrung nach bieten die Teammitglieder, die mit dialogischer Praxis vertraut sind, wenn es nur ein oder zwei sind, an, den Ansatz zunächst anzuleiten. In solchen Situationen ist es auch üblich, denjenigen im Team, für die der Ansatz neu ist, vorab zu erklären, dass wir, wenn sich alle damit wohlfühlen, das Ergebnis der Begutachtung und unsere Empfehlungen in Anwesenheit der betroffenen Person besprechen und ihr Gelegenheit geben, darauf zu reagieren.

3 Von Anfang an transparent sein (abgeleitet aus Schlüsselelement 11)

Der Person und ihrem Netzwerk zu Beginn des Gesprächs transparent mitzuteilen, was die Begutachtenden gelesen haben, warum sie gerufen wurden und welche Rollen sie haben, kann ein hilfreicher Einstieg in die Begutachtung sein. Es ist wichtig, die betroffene Person und ihr gewähltes Netzwerk einzuladen, auf diese Zusammenfassung und die Begründung der Begutachtung zu reagieren. Es bietet sich die Gelegenheit, das Machtgefälle anzuerkennen, das in der Struktur der Begutachtung und den Rollen der Anwesenden liegt, indem von Anfang an klargestellt wird, was der übergeordnete Zweck des Treffens ist, einschließlich der Möglichkeit, dass die AMHP-Fachkraft einen Antrag auf Aufnahme stellt, sofern ihr gültige Empfehlungen der ärztlichen Begutachtenden vorliegen. Auch wenn Macht in diesem Kontext nicht gleich verteilt werden kann, ist die Anerkennung des Ungleichgewichts eine Möglichkeit, ein Merkmal des Geschehens zu benennen, das unserer Erfahrung nach stark beeinflusst, wie Menschen sich auf das Gespräch einlassen und sich einbeziehen lassen. Damit erlauben wir den Menschen, darüber zu sprechen, wie es sich im gegenwärtigen Moment anfühlt, von zwei ärztlichen Fachpersonen und einer weiteren Fachkraft befragt zu werden, die die Macht haben, ihnen die Freiheit zu entziehen. Diese dynamische und potenziell bedrohliche Erfahrung kann tatsächlich der stärkste Teil ihres Erlebens in diesem Moment sein, was auch immer dem Gespräch vorausgegangen ist, und muss daher möglicherweise ausgesprochen werden, damit die Person in diesem Kontext präsent sein und gehört werden kann.

Die Situation auf diese Weise einzuleiten kann helfen, die Angst der Menschen zu verringern und die wesentlichen Etappen des zeitlichen Ablaufs zu klären, der zur Begutachtung geführt hat. Unserer Erfahrung nach kommt es nicht selten vor, dass mehrere Stellen mit einer Person befasst waren und ihre Beobachtungen und Sorgen den Anlass zur Begutachtung geben. Wie es unter solchen Umständen ebenfalls vorkommen kann, können Informationen aus dem Zusammenhang gerissen, verzerrt oder sogar unzutreffend sein. Den Menschen die Gelegenheit zu geben zu verstehen, wie und warum die Begutachtung veranlasst wurde, und das Verständnis des Begutachtungsteams zu hinterfragen, zu korrigieren oder anzufechten, kann sehr hilfreich sein, um eine genauere und damit sicherere und wirksamere Gesamtbegutachtung zu erreichen, indem auf möglichst viele Bezugsquellen zurückgegriffen wird.

4 Im Gespräch relationale Fragen stellen (abgeleitet aus Schlüsselelement 7)

Es handelt sich um Fragen, die aus der Entwicklung systemischer Praxis im Gesundheits- und Sozialwesen hervorgegangen sind und darauf zielen, den „Abstand“ zwischen Dingen oder Zeitpunkten zu verstehen. Relationale Fragen zu stellen ist ein Vorgehen, das erkunden will, wie eine Idee, ein Gegenstand, ein Ereignis oder eine Erfahrung von verschiedenen Menschen, zu verschiedenen Zeiten oder an verschiedenen Orten gesehen wird. Beispiele sind: „Was würde Ihre Mutter/Schwester/Tochter/Ihr Partner/… dazu sagen, wenn diese Person jetzt hier wäre?“ „Was hat jemand aus Ihrem Freundeskreis dazu/zu dem, was damals geschah, gesagt, und was sagt diese Person heute?“

Relationales Fragen kann allen Beteiligten helfen, ein tieferes Verständnis für die Bedeutung von Verhalten und Ereignissen zu entwickeln, und wirkt damit erneut epistemischer Ungerechtigkeit entgegen. Menschen können erfahren, dass bestimmte Verhaltensweisen, Ereignisse oder Gegenstände für verschiedene Menschen und zu verschiedenen Zeiten unterschiedliche Bedeutungen haben können. Das wiederum kann das Verständnis für die Überzeugungen und das Verhalten anderer fördern, dafür, wie wir dazu gekommen sind, uns hier und jetzt wiederzufinden, und welche Antworten und Ressourcen hilfreich eingebracht werden könnten, um die Situation zu entlasten.

5 Die betroffene Person ermutigen, zu beschreiben und zu besprechen, was sie für wichtige Ereignisse, Erfahrungen, Sichtweisen, Bedürfnisse und Sorgen hält (abgeleitet aus den Schlüsselelementen 3, 4 und 9)

Dies sollte während eines möglichst großen Teils des Gesprächs, zumindest aber zu Beginn, durch eine Kombination der folgenden Vorgehensweisen gefördert werden.

• Offene Fragen stellen: Nachdem die Begutachtenden die Ausgangslage mit den Informationen und Ereignissen dargelegt haben, die zur Begutachtung geführt haben, und die Person und ihr gewähltes Netzwerk auf diese Einführung reagiert haben, könnte ein Mitglied des Teams etwa fragen: „Können Sie uns erzählen, wie und warum es Ihrer Meinung nach heute zu diesem Treffen gekommen ist?“ So kann die Person dort beginnen, wo sie steht, und ihre Sichtweise wird als gleichberechtigte Stimme neben denen der Begutachtenden willkommen geheißen.
• Wiederholen Sie ein Wort oder Wörter, die Ihnen aufgefallen sind oder die im Bericht einer Person zentral erscheinen. Das sendet ein starkes Signal, dass Sie zuhören, und ermutigt die Person, mehr zu sagen, wenn sie möchte. Es lenkt den Dialog nicht und setzt daher nicht die Macht der Befragenden und Untersuchenden durch, die Themen selbst festzulegen, wie es eine offene Frage tun könnte. Es ist auch kein Zusammenfassen und kein Nachweis, dass Sie verstanden haben, was jemand sagt – das kann später kommen, während der Reflexion, wenn dem Verständnis ein besserer Kontext gegeben werden kann.
• Schweigen nutzen: Versuchen Sie, nicht zu früh einzugreifen, wenn Schweigen entsteht. Nutzen Sie es stattdessen, um die Person einzuladen, mehr zu sagen. Das kann unangenehm sein, aber es ist wichtig, nichts zu überstürzen. Es kann wichtig sein, diesen Teil des Ansatzes vorab mit den anderen Mitgliedern des Begutachtungsteams zu besprechen, damit er zuverlässiger umgesetzt werden kann.
• Vermeiden Sie es, früh mit Fachsprache über Symptome und diagnostische Etiketten oder mit Urteilen, Ideen oder Lösungen einzusteigen. Das kann das Machtgefälle zusätzlich verstärken. Unweigerlich muss ein MHA-Gespräch später zu einem Ergebnis kommen, doch während sich das Gespräch entfaltet, halten Sie eine gewisse Ungewissheit aus und reagieren Sie stattdessen, indem Sie echtes Interesse an der Geschichte der Person und ihren Worten zeigen und daran, mehr von ihr zu erfahren.

6 Ungewissheit aushalten (abgeleitet aus Schlüsselelement 12)

Es ist wichtig, Ungewissheit auszuhalten, was wiederum zu einer Haltung des „Nicht-Wissens“ führen kann. Nach unserer (T.C.s) Erfahrung mit ärztlichen Untersuchungen kann man sich mitunter dabei ertappen, im Voraus zu denken, die anstehende Begutachtung werde wahrscheinlich in eine bestimmte Richtung verlaufen. Vielleicht beruht das auf der Vorgeschichte, der Diagnose, dem Setting und der angegebenen Begründung für die Begutachtung, aus denen sich bestimmte Annahmen ergeben können. Sich möglicher Annahmen, Verzerrungen und Quellen der Ungewissheit so bewusst wie möglich zu bleiben, ist etwas, worum sich die nach dem MHA zugelassenen Fachpersonen bemühen. Indem wir diesen Denkprozess einfach bemerken, ohne unbedingt zu versuchen, ihn zu beseitigen, können wir erkennen, wie sehr uns der Wunsch anziehen kann, Ungewissheit auszuschließen und das Gefühl zu vermeiden, nicht zu wissen, wie die Dinge sein werden, bevor wir uns auf sie einlassen. Indem wir versuchen, Dinge zu bemerken, die wir nicht wussten oder nicht erwartet hatten, können wir ein stärkeres Bewusstsein für unser „Nicht-Wissen“ entwickeln und so unsere Fähigkeit verbessern, wirklich zu hören und zu erkunden, was gesagt wird.

7 Das Treffen nach Möglichkeit in voller Transparenz abschließen (abgeleitet aus den Schlüsselelementen 10 und 11)

Schließen Sie das Begutachtungstreffen nach Möglichkeit in voller Transparenz ab, indem Sie in der Entscheidungsbesprechung reflektierende Praktiken in Anwesenheit der betroffenen Person und ihres Netzwerks nutzen und diese anschließend einladen, darauf zu reagieren, wenn sie möchten. So wird sichergestellt, dass die betroffene Person und ihr Netzwerk in den Prozess der Planung des Ergebnisses der Begutachtung einbezogen werden.

Die folgenden Schritte sollten den Abschluss strukturieren.

1. Teilen Sie der Person und ihrem Netzwerk mit, dass Sie nun besprechen werden, was Sie gehört haben. Bitten Sie sie, vorerst zuzuhören, sagen Sie aber, dass Sie sich nach Abschluss der Besprechung wieder an sie wenden und dann gern ihre Reaktionen hören möchten. Schauen Sie während der Besprechung die anderen Mitglieder des Begutachtungsteams an, nicht die betroffene Person oder ihr Netzwerk.
2. Versuchen Sie, über alle Anwesenden im Raum, die zur Begutachtung beigetragen haben, eine positive oder dankbare Bemerkung zu machen, und verwenden Sie dabei möglichst ihre Namen statt ihrer Rollen; sagen Sie, was Ihnen an dem im Raum Gesagten aufgefallen ist und warum, und wie dies Ihre Entscheidungsfindung und Ihre Einschätzung beeinflussen könnte. Sie können Gefühle mitteilen, die Sie in sich bemerkt haben, zum Beispiel ein Gefühl von Traurigkeit, Angst oder Sorge, oder Hoffnung. Diese Gefühle können mit der Einschätzung verbunden sein, ob eine Unterbringung verhältnismäßig und angemessen ist und warum, einschließlich ehrlicher Überlegungen zum Risiko.
3. Fragen Sie die Person und ihr Netzwerk, ob sie eine Rückmeldung zur Besprechung haben. Dies kann zu einer erneuten Besprechung zwischen den Begutachtenden und der betroffenen Person führen, die sich auf die Klärung einzelner Aspekte der Begutachtung konzentriert. Geschieht dies, kann es angebracht sein, zu Schritt 1 oben zurückzukehren.

Fazit

Gespräch und Untersuchung nach dem MHA stellen ein sehr bedeutsames Forum der Begutachtung und Entscheidungsfindung in der psychiatrischen Krisenversorgung dar, dem in Praxis, Fortbildung und Forschung bislang wenig Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Und das, obwohl landesweit jedes Jahr Zehntausende solcher Gespräche stattfinden, in denen entschieden wird, eine ständig wachsende Zahl von Menschen Zwangsmaßnahmen zu unterwerfen, wovon manche rassifizierte Gemeinschaften unverhältnismäßig stark betroffen sind. In England und Wales wies ein unvollständiger Datensatz für 2023–2024 52.458 neue Unterbringungen aus (ein geschätzter Anstieg um 2,5 % gegenüber dem Vorjahr), die große Mehrheit davon neue Aufnahmen nach Section 2 oder 3 des MHA im Anschluss an eine Begutachtung durch eine AMHP-Fachkraft und zwei ärztliche Fachpersonen (NHS England 2024). Hinzu kommt eine große Zahl von Begutachtungen, die mit einer freiwilligen Aufnahme oder einer ambulanten Versorgung enden und in den Daten nicht erfasst sind. Neue Erkenntnisse deuten stark darauf hin, dass die Erfahrung, einer MHA-Begutachtung unterzogen zu werden, allzu oft sehr schlecht ist – sie kann eine überstürzte Angelegenheit sein, der es sowohl an Transparenz als auch an echtem Interesse an der Person und ihrer eigenen Geschichte fehlt und die stattdessen der raschen Erfassung klinischer und risikobezogener Faktoren Vorrang gibt. Die Anwendung dialogischer Kompetenzen und Prinzipien kann dies unserer Erfahrung nach zum Besseren verändern.

Derzeit wird ein dialogischer Ansatz für das MHA-Gespräch in den AMHP-Diensten von Devon, Dorset, Gloucestershire und London sowie in weiteren Kommunalbehörden entwickelt und verfeinert, und es gibt ein offenes landesweites Netzwerktreffen zur dialogischen und relationalen MHA-Praxis, das vierteljährlich stattfindet, von R.M. geleitet wird und an dem ärztliche Fachpersonen, AMHP-Fachkräfte, Menschen mit Erfahrung in der fachpsychiatrischen Versorgung und weitere Interessierte teilnehmen. Eine Reihe von Kommunalbehörden hat Fortbildungen zu diesen Ideen für ihre AMHP-Dienste in Auftrag gegeben, und es setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass künftige Fortbildungsinitiativen darauf abzielen sollten, AMHP-Fachkräfte und nach Section 12 zugelassene ärztliche Fachpersonen zusammenzubringen. Dieser Schritt könnte ein stärker geteiltes Verständnis dafür schaffen, warum MHA-Arbeit unsere Aufmerksamkeit erfordert und welche Kompetenzen und Haltungen nötig sind, um die Praxis zu verbessern. Der Zugang zu hochwertiger Fortbildung wird von enormer Bedeutung sein, damit sowohl AMHP-Fachkräfte als auch ärztliche Fachpersonen die Kompetenzen und die Sicherheit erwerben, diesen Ansatz konsequent in ihre Arbeit einzubetten, wobei die Zusammenarbeit über Berufsgruppen hinweg unerlässlich ist.

Wie bei jeder Innovation, die eine gewisse Investition von Zeit und finanziellen Mitteln in die Fortbildung und Entwicklung des Personals erfordert, ist es als nächster Schritt jedoch vielleicht noch wichtiger, die Wirkung der sieben in diesem Artikel vorgestellten dialogischen Elemente bei MHA-Begutachtungen formal zu evaluieren, unter Berücksichtigung der Erfahrungen von Fachkräften, Betroffenen und pflegenden Angehörigen sowie der Ergebnisse, damit eine Evidenzbasis zur Verfügung steht und die diesem Modell zugrunde liegende Methodik noch stärker standardisiert werden kann. Die bisherige Erfahrung zeigt, dass der Ansatz zwar ein Anspruch bleibt, der unterschiedlich gut eingelöst wird, die Schlüsselelemente aber in weit mehr Begutachtungen anwendbar sind als nicht. Wir (T.C. und R.M.) haben zahlreiche MHA-Begutachtungen nach dieser Methodik durchgeführt, teils gemeinsam, und gelegentlich gab es sehr positive Rückmeldungen von begutachteten Personen, die dem Begutachtungsteam für die Begutachtung dankten, obwohl sie das Ergebnis nicht begrüßten. Erfahrene klinisch Tätige haben die Erfahrung gemacht, dass die längerfristigen Beziehungen zu den Menschen und ihren Familien von diesem Ansatz profitieren können. Dies wiederum kann die Grundlage für langfristig bessere Ergebnisse legen.

Der dialogische oder relationale Ansatz in der MHA-Arbeit ist nicht immer vollständig umsetzbar, und er zielt auch nicht darauf ab, die Wahrscheinlichkeit einer Unterbringung zu verringern (auch wenn ein Versorgungsmodell, das das soziale Netzwerk einbezieht, in Krisen naturgemäß mehr Möglichkeiten eröffnet). Er ist in erster Linie ein praktischer Weg, das Erleben der Menschen, die psychiatrische Dienste nutzen, und ihrer pflegenden Angehörigen zu verbessern, indem die Einbeziehung und Beteiligung dieser Menschen, ihrer Familien und weiterer an der Begutachtung beteiligter Bezugspersonen gestärkt wird. Das entspricht nicht nur dem, was Menschen und ihre Familien sich in Krisen von Fachkräften wünschen und brauchen, sondern steht auch im Einklang mit den zentralen Empfehlungen der Rechtsreform. Im Kern ist es ein unverzichtbarer Versuch, den Prozess menschlicher zu gestalten und den Schleier der Geheimhaltung zu lüften, der nur dazu dient, das ohnehin steile Machtgefälle bei diesen Begutachtungen noch zu verschärfen.

Multiple-Choice-Fragen

Wählen Sie zu jeder Frage die beste Antwort aus

1 Therapeutische Beziehungen:

• a beeinflussen die Ergebnisse im akuten und im gemeindenahen Setting
• b beeinflussen die Ergebnisse in verschiedenen diagnostischen Pfaden
• c wurden als Bereich benannt, dem Fachkräfte in der Fortbildung mehr Aufmerksamkeit widmen sollten
• d können durch die Erfahrung der Begutachtung nach dem Mental Health Act (MHA) gestört werden
• e alle genannten Antworten.

2 Der Peer-gestützte Offene Dialog ist eine Form von:

• a Therapie für Menschen mit Psychose
• b restaurativer Gerechtigkeit für Menschen mit eigener Erfahrung fachpsychiatrischer Versorgung
• c Familienrat (Family Group Conference) für Erwachsene
• d am sozialen Netzwerk orientierter Versorgungsplanung mit therapeutischem Potenzial
• e Familientherapie.

3 Ein dialogischer Ansatz der MHA-Begutachtung steht im Einklang mit den Empfehlungen der Überprüfung des MHA in England und Wales, da er:

• a epistemische Ungerechtigkeit verringern kann
• b die Unterbringungsraten senken kann
• c kulturelle Verzerrungen und die unverhältnismäßig hohen Raten von MHA-Unterbringungen von Menschen aus Schwarzen und ethnischen Minderheitengruppen verringern kann
• d die Dauer von MHA-Gesprächen verlängern kann
• e untergebrachten Menschen einen besseren Zugang zu rechtlicher Vertretung verschaffen kann.

4 Eine transparente Entscheidungsbesprechung unter Fachkräften in Anwesenheit der begutachteten Person:

• a ist nicht immer möglich
• b fällt Fachkräften leicht, auch wenn sie diese Arbeitsweise nicht gewohnt sind
• c erfordert keine vorherige Absprache unter Fachkräften
• d ist etwas, worauf die besprochene Person nicht reagieren sollte
• e schadet wahrscheinlich der therapeutischen Allianz und der Bereitschaft von Menschen, künftig Hilfe bei psychiatrischen Diensten zu suchen.

5 Eine Begutachtung nach dem Mental Health Act, die sich an dialogischen Prinzipien orientiert:

• a ist frei von epistemischer Ungerechtigkeit
• b führt seltener zu einer Unterbringung
• c wird immer länger dauern
• d ist ein Versuch, das Erleben des MHA-Gesprächs und der Untersuchung für alle Beteiligten zu verbessern
• e sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn die Begutachtenden bereits eine Beziehung zur begutachteten Person haben.

Lösungen der Multiple-Choice-Fragen

1. e
2. d
3. a
4. a
5. d