Einleitung

Familien, die mit psychiatrischen Diensten für Kinder und Erwachsene sowie mit Kinderschutzdiensten in Kontakt stehen, können Probleme in mehreren Bereichen haben, darunter Kombinationen aus langanhaltenden sozioökonomischen und psychosozialen Belastungen und gleichzeitig bestehenden psychischen Problemen. In den Niederlanden werden solche Familien als Familien mit komplexen und multiplen Problemen (FECMP) bezeichnet (1). In Amsterdam sind psychiatrische Dienste für Kinder und Erwachsene und Kinderschutzdienste weitgehend voneinander getrennt. Eine integrierte Versorgung ist schwer zu erreichen, wegen mangelnder Koordination, Hürden durch getrennte rechtliche und finanzielle Rahmenbedingungen, unterschiedlicher Perspektiven und Herangehensweisen und einer abgeschotteten klinischen Praxis (2, 3). Aus Sicht der Fachleute hängen die Hindernisse für einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit mit einer unzureichenden Rollenabgrenzung zwischen Organisationen zusammen, mit unrealistischen Erwartungen an andere Dienste, schlechter Kommunikation zwischen Organisationen, unterschiedlichen Perspektiven oder Kulturen von Berufsgruppen und Diensten, Schwierigkeiten mit gemeinsamen Budgets oder deren Fehlen sowie mit Fragen von Management und Steuerung (3, 4).

Eine fragmentierte Versorgung kann dazu führen, dass Kinder und Eltern Gesundheitsdienste übermäßig in Anspruch nehmen (5). Die Forschung hat gezeigt, dass die Belastung durch psychische Probleme bei Kindern größer ist und tendenziell länger anhält, wenn auch ihre Eltern psychische Probleme haben (6). Dieser Zusammenhang ist bidirektional, das heißt, psychische Probleme der Eltern und psychische Belastungen der Kinder können sich gegenseitig beeinflussen (6). Psychische Probleme in der Kindheit werden zunehmend mit ungünstigen sozialen, schulischen und gesundheitlichen Ergebnissen im späteren Leben in Verbindung gebracht (7). Fachkräfte, die mit Familien arbeiten, stoßen auf Probleme, die mit den Auswirkungen multipler Probleme auf das Wohlergehen der Familie, komplizierten Familiendynamiken, der Arbeit mit mehreren Einrichtungen und einer hohen Personalfluktuation zusammenhängen. Das erschwert eine angemessene Versorgung dieser Familien (4, 8).

Die Literatur verweist auf die Notwendigkeit einer familienorientierten Praxis (family-focused practice, FFP), eines Interventionsansatzes, der die Familie statt des Individuums in den Mittelpunkt stellt (9). FFP wird definiert als Intervention, die Gesundheits- und Kinderdienste Familien anbieten, in denen ein Elternteil psychische Probleme hat (9). Weltweit gibt es Initiativen, die die Zusammenarbeit zwischen Erwachsenenpsychiatrie und Kinderdiensten erleichtern sollen, um die Ergebnisse sowohl in der Versorgung als auch beim Schutz von Kindern und Familien zu verbessern (9–17). Interdisziplinäre und organisationsübergreifende Teamarbeit und interprofessionelle Praxis werden immer wieder als wichtig für einen Ansatz genannt, der die ganze Familie einbezieht (13, 18).

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit identifizierte interprofessionelle Zusammenarbeit mithilfe multidisziplinärer Besprechungen als förderlichen Faktor dafür, dass Fachkräfte der Jugendhilfe einen Ansatz verfolgen, der die ganze Familie einbezieht (2). Eine einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit, die solche Besprechungen umfasst, kann ein erster Schritt hin zu einem koordinierten Versorgungssystem zwischen den Diensten sein, als Sprungbrett zu einer stärker familienorientierten Praxis. Multidisziplinäre Besprechungen sind Konsultationen, in denen Fachleute Wissen teilen, Bedenken ansprechen und über Versorgungsprozesse reflektieren (2). Die Forschung zu einrichtungsübergreifenden Modellen hat gezeigt, dass die Einschätzungen von Fachleuten aus verschiedenen Bereichen, die sich auf die aktuellen Probleme in unterschiedlichen, aber miteinander verknüpften Bereichen der ganzen Familie konzentrieren, Fachkräften helfen können, die multiplen Probleme und die Familiendynamik zu verstehen (3, 19, 20). Die Konsultation mit anderen Fachleuten fördert zudem ein besseres Verständnis der Stärken und Grenzen anderer Dienste (3, 21). Interprofessionelle Unterstützung wurde mit einer höheren Selbstwirksamkeit der Fachkräfte bei der Unterstützung von Familien in Verbindung gebracht (2, 19).

Einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit in der Jugendhilfe wurde mit positiver Zufriedenheit der Klientel, mit der Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste und mit positiven klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht (3, 5, 18). Die Forschungsergebnisse sind jedoch uneinheitlich, und um zugängliche familienorientierte Angebote in der psychischen Gesundheitsversorgung zu ermöglichen, wird empfohlen zu prüfen, welche Komponenten der Zusammenarbeit für welche Bevölkerungsgruppen, Settings und Kontexte tatsächlich wirken (2, 12, 18). Eine aktuelle und einzigartige Studie entwickelte eine erste Programmtheorie (Program Theory) für FFP, die die Verflechtung der Veränderungen veranschaulicht, die bei Fachkräften, Eltern und Kindern gleichzeitig stattfinden müssen (22).

Als Pilotprojekt haben wir in Amsterdam einen einrichtungsübergreifenden, familienorientierten Ansatz für Fachkräfte umgesetzt, die in der Jugendhilfe mit Familien arbeiten. Der Ansatz stützte sich auf einrichtungsübergreifende Fallkonsultationsteams. Gründe für eine Konsultationsanfrage waren Schwierigkeiten in der Versorgung, die mit psychischen Problemen der Eltern (einschließlich problematischen Substanzkonsums), Erziehungsproblemen und Sorgen um das Wohlergehen und die Sicherheit der abhängigen Kinder zusammenhingen. Eine unserer Annahmen war, dass nicht jede Hilfeanfrage eine direkte Beteiligung der Erwachsenenpsychiatrie erfordert. Hauptziel der Zusammenarbeit war es, die Fragmentierung der Versorgung so gering wie möglich zu halten und die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte bei der Unterstützung von Familien zu verbessern. Bemerkenswert ist, dass in der Stadt Amsterdam nach mehreren Vorfällen ein Bedarf gesehen wurde, die Zusammenarbeit zwischen Organisationen zu stärken, um die Sicherheit der Familien zu verbessern. Daher verfolgt diese Fallstudie einen etwas stärker risikoorientierten Ansatz als vergleichbare FFP-Modelle (14–17). Im Abschnitt zu den Limitationen beschreiben wir, wie das Modell mit einem stärken- und kompetenzorientierten Ansatz weiterentwickelt werden kann, der als wichtige Komponente erfolgreicher FFP-Programme gilt (22).

Hauptziel der vorliegenden Studie ist ein besseres Verständnis der Nutzung dieses multidisziplinären Familienansatzes durch Fachkräfte der Jugendhilfe, die mit Familien arbeiten. Unsere gemeindebezogene Fallstudie konzentriert sich auf (1) die Merkmale der Familien in Bezug auf den Bedarf an familienorientierter Versorgung und (2) die Konsultationsanfragen der Fachkräfte und die daraus resultierenden Empfehlungen der Fachleute, einschließlich, falls nötig, der Einbeziehung der Erwachsenenpsychiatrie. Die Studie möchte außerdem wertvolle Informationen über (3) die Erfahrungen der Fachkräfte mit einem einrichtungsübergreifenden Modell als Mehrwert in ihrer Arbeit mit Familien liefern. Die Ergebnisse können zu künftigen Empfehlungen führen und Implikationen für die klinische Praxis haben, indem sie eine einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit zwischen Diensten für Erwachsene und für Kinder ermöglichen, die Fachkräften in der Familienarbeit familienorientierte Unterstützung bietet.

Methode

Kontext

Die Fachkräfte, die eine Konsultation anfragten, hatten Schwierigkeiten in der Versorgung im Rahmen der Jugendhilfe, die sie auf ein Zusammenspiel von Problemen zwischen einem oder mehreren Elternteilen und einem oder mehreren abhängigen Kindern zurückführten. Dabei konnte es sich um Eltern mit psychischen Belastungen, instabile Erziehungssituationen oder Sorgen um die Sicherheit und das Wohlergehen des Kindes handeln. Die meisten Fachkräfte hatten der Familie ihren Bedarf an einer bereichsübergreifenden Konsultation mitgeteilt. Die Familien waren nicht direkt an den multidisziplinären Besprechungen beteiligt. Multidisziplinäre Konsultation ohne Beteiligung der Familie und partizipative Entscheidungsfindung schließen einander nicht aus (19). Sie ermöglicht es der Fachkraft, bereichsübergreifende Empfehlungen zu erhalten und alle Aspekte der Familie als Ganzes zu erfassen, während die Privatsphäre der Familie gewahrt bleibt. Die familienorientierte Empfehlung versetzt die Fachkraft in die Lage, Klientinnen und Klienten sowie Eltern besser bei gemeinsamen Entscheidungen zu unterstützen. Die Studienverfahren wurden von der Ethikkommission (Ethics Review Board) des Amsterdam UMC geprüft und genehmigt. Eine informierte Einwilligung der Familien oder Fachkräfte war nicht erforderlich, da das Studiendesign retrospektiv war, die Organisationen ein Opt-out-Verfahren eingeführt haben und die Daten nicht auf die Teilnehmenden zurückgeführt werden konnten.

Ausgeschlossen wurden Familien mit schweren psychiatrischen Symptomen, etwa akuten oder schweren Psychosen, akuter Suizidalität oder akuter Kindesmisshandlung, die ein sofortiges Eingreifen erforderten, um schweren Schaden von Personen abzuwenden.

Setting

Mit Unterstützung kommunaler Fördermittel bauten wir 2019 eine multidisziplinäre, interprofessionelle Zusammenarbeit auf, um die einrichtungsübergreifende Versorgung von Familien in Amsterdam zu verbessern. Die an dieser Vernetzung beteiligten Dienste ermöglichten einen Familienansatz, der die Erwachsenenpsychiatrie (Arkin Mental Health Care), die Kinder- und Jugendpsychiatrie (Arkin Youth and Family), integrierte Jugendhilfe- und psychiatrische Dienste (Levvel), Kinderschutzdienste (Jeugdbescherming Regio Amsterdam) sowie Kinderschutz- und Jugendbewährungshilfedienste (Partners voor Jeugd, William Schrikker Jeugdbescherming en Jeugdreclassering) zusammenführte.

Der Dienst Arkin Mental Health Care bietet Menschen jeden Alters in Amsterdam und den umliegenden Regionen hochspezialisierte psychiatrische Versorgung für ein breites Spektrum psychischer Belastungen. Levvel bietet Kindern, Jugendlichen sowie Herkunfts- und Pflegefamilien in der Region Amsterdam umfassende Unterstützung. Das Angebot reicht von Erziehungsunterstützung bis zu spezialisierter kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung, einschließlich Unterstützung für junge Menschen mit leichter geistiger Behinderung (LGB). Der regionale Kinderschutzdienst wird in einer Familie tätig, wenn Sorgen um die Sicherheit des Kindes bestehen; er kann auf der Grundlage verschiedener Arten von Kinderschutzanordnungen handeln. Die Jugendbewährungshilfe kann zudem im Rahmen anderer gerichtlich angeordneter Maßnahmen gegenüber straffällig gewordenen jungen Menschen tätig werden.

Zentrale Programmelemente

Die Fallkonsultationsteams

Die Fallkonsultationsteams, deren Mitglieder sich vorher nicht kannten, wurden von oben nach unten organisiert. Im Einklang mit Forschungsergebnissen zum Aufbau von Kooperationen und zur Notwendigkeit, sich mit den Angeboten anderer Fachleute vertraut zu machen, dauerte es mehrere Monate, einen festen Pool von 22 Fachleuten aufzubauen, aus dem für jede Konsultation ein Team von zehn Fachpersonen gebildet wurde (2). Um sicherzustellen, dass jedes Team eine ausgewogene Vertretung von Fachleuten aus Arkin und Levvel mit unterschiedlichem beruflichem Hintergrund hatte, setzte sich der Pool aus Fachpersonen mit einem breiten Spektrum an Expertise zusammen:

1. Fachpersonen der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie, der Psychotherapie, der klinischen und anderer Bereiche der Psychologie. Darunter waren erfahrene Fachkräfte mit Supervisionsaufgaben und umfassenden Kenntnissen zu Persönlichkeitsstörungen, Trauma, schweren und akuten psychischen Belastungen, kindlicher Entwicklung, emotionalen Störungen im Kindesalter und Vermeidung von Hilfe.
2. Fachkräfte der systemischen Therapie mit Kenntnissen zu Beziehungsschwierigkeiten und komplexen Trennungen
3. Verhaltensfachleute mit Kenntnissen zu Verhaltens- und emotionalen Problemen bei Kindern
4. Ambulante psychiatrische Pflegefachkräfte mit umfangreicher Erfahrung in der Arbeit mit Erwachsenen mit psychischen Belastungen und psychosozialen Problemen. Sie waren bei Arkin angestellt und arbeiteten im Auftrag für Kinderschutz- und Jugendbewährungshilfedienste.
5. Erwachsene und junge Menschen mit eigener Erfahrung, die bei Arkin oder Levvel tätig waren. Sie verbesserten die Qualität der Versorgung durch ihre Einsichten in die Bedürfnisse und Verletzlichkeiten der Klientel und in die Versorgungspraxis.
6. Zwei Mitarbeitende der Kinderschutz- und Jugendbewährungshilfeeinrichtung.

Gelegentlich wurden Dienste aus dem Bereich der sozialen Versorgung zur Teilnahme eingeladen, wenn sie bereits in den Behandlungsplan einer betreuten Person eingebunden waren. In Amsterdam kann der Bereich der sozialen Dienste Eltern bei der Erziehung und beim Schutz der Sicherheit des Kindes unterstützen.

Abläufe

Vorbereitung durch die Fachleute

Für jede Konsultation, die von einer Fachkraft der Jugendhilfe oder der psychischen Gesundheitsversorgung angefragt wurde, steuerte ein vierköpfiges Team aus dem Pool (zwei Fachpersonen der Psychiatrie von Arkin, eine Fachperson für klinische Kinderpsychologie und Psychotherapie von Levvel und eine Verhaltensfachperson von Levvel, mit Unterstützung durch ein Sekretariat) die Planung und die Zusagen des größeren Konsultationsteams. Die benannten Fachleute boten vorab eine telefonische Beratung an und konnten die Fachkraft bei der Vorbereitung unterstützen.

Vorbereitung durch die Fachkraft

Die Vorbereitung durch die Fachkraft umfasste das Ausfüllen eines Online-Formulars mit folgenden Angaben:

• Beschreibende Angaben zur wahrgenommenen familiären Situation und zu den Schwierigkeiten sowie zur bereichsübergreifenden Konsultationsanfrage der Fachkraft.
• Angaben aus der elektronischen Patientenakte des Kindes oder der Kinder:

1. Emotionale und Verhaltensprobleme und psychiatrische Vorgeschichte des Kindes oder der Kinder (DSM-5, APA 2013) (23)
2. Emotionale und Verhaltensprobleme und psychiatrische Vorgeschichte des Elternteils oder der Eltern (DSM-5, APA 2013) (23)
3. Familiäre Umstände, darunter Zusammensetzung der Familie, Wohlergehen der Geschwister, soziales Unterstützungsnetz, Finanzen, Wohnsituation, ethnischer Hintergrund, berufliches und schulisches Funktionieren sowie Stärken und Resilienz der Familie
4. Belastende Kindheitserfahrungen, etwa eine komplexe Trennung der Eltern (definiert als Trennung mit hohem Konfliktniveau zwischen den Eheleuten), häusliche Gewalt oder Kindesmisshandlung
5. Geschätzte Sicherheit des Kindes, eingestuft auf einer Skala von 1 („sehr unsicher“) bis 7 („völlig sicher“)
6. Etwaige Beteiligung von Kinderschutzdiensten
7. Anzahl und Art der beteiligten Unterstützungs- und Gesundheitsdienste.

Unverwechselbare Merkmale der Familie wurden nach Eingang des Formulars geschwärzt, und Namen, Geburtsdaten sowie demografische und andere identifizierende Merkmale wurden nicht an die Teammitglieder weitergegeben.

Vorbereitung durch das Konsultationsteam

Eine Woche vor der Konsultation erhielt das Team das anonymisierte Formular zur Vorbereitung der Besprechung.

Während der Besprechung

Zwei stets gleiche Versorgungsleitungen von Arkin und Levvel leiteten jede Besprechung. Die Besprechung folgte einer festen Tagesordnung auf der Grundlage der Balint-Methode in Online-Form (24): (1) Die Fachkraft begann mit einem kurzen Überblick über die betreffende Familie, den Stillstand und die Hilfeanfrage. (2) Das Konsultationsteam stellte „Was-Fragen“, um das Problem zu klären. (3) Falls nötig, formulierte die Fachkraft die Konsultationsfragen um, damit sie richtig verstanden und behandelt wurden. (4) Die Fachleute formulierten Hypothesen. (5) Im Einklang mit den Hypothesen wurden Empfehlungen formuliert, die als konkrete, umsetzbare Hinweise auf der Ebene der Intervention gedacht waren. (6) Die finanzielle Machbarkeit einer Änderung des Behandlungsplans wurde geprüft.

Maßnahmen der Fachkraft nach der Besprechung

Die familienorientierte Empfehlung versetzte die Fachkraft in die Lage, die betreute Person und die Eltern besser bei gemeinsamen Entscheidungen zu unterstützen.

Abbildung 1 zeigt die Schritte des Verfahrens der einrichtungsübergreifenden Konsultation von Anfang bis Ende. Für Fachkräfte, denen empfohlen wird, Unterstützung durch die Erwachsenenpsychiatrie einzuholen, zeigt Abbildung 2 die Wege zu den verfügbaren Formen der Unterstützung für Fachkräfte oder Eltern.

Datenanalyse

Zwischen 2020 und 2023 wurden in den monatlichen Konsultationen insgesamt 50 Familien besprochen. Jede Online-Besprechung dauerte 90 Minuten: zwei aufeinanderfolgende Konsultationen von 45 Minuten zu jeweils einer Fachkraft und einer Familie. Beschreibende Daten zu den Familien, zur Diskussion und zu den Empfehlungen wurden während der Besprechung von einem Teammitglied im Formular festgehalten. Es wurden keine personenbezogenen Daten zu Familien oder Fachkräften erfasst. Das Formular wurde mit einer Nummer codiert. Der Code ließ sich auf die Fachkraft zurückführen, nicht aber auf die Familie. Die Daten aus dem Formular wurden mit einer Studien-ID codiert und in SPSS eingegeben. Die Daten wurden von zwei unabhängigen Auswertenden (C.K, A.F) bewertet und überprüft. Bewertet wurden sie mit der Classificatie Jeugdproblemen (CAP-J), dem niederländischen System zur Einordnung der Art von Problemen im Kindes- und Jugendalter (25). Die CAP-J dient als Ergänzung zu störungsorientierten Klassifikationssystemen wie dem DSM-5 (23). Statt auf Störungen zielt die CAP-J auf Problemlagen und ist speziell auf Kinder, Jugendliche und Familien und deren umfeldbezogene Probleme zugeschnitten. Anschließend wurden quantitativ-deskriptive Analysen durchgeführt, um die Merkmale der Studienstichprobe zu erfassen. Die Konsultationsanfragen der Fachkräfte und die daraus resultierenden Empfehlungen wurden von zwei unabhängigen Forschenden (C.K, A.F) thematisch kategorisiert, und lineare Zusammenhänge zwischen ihnen wurden mittels Pearson-Korrelation analysiert.

Von den ersten 37 Fachkräften, die eine Konsultation angefragt hatten, wurden 36 für eine Evaluation per Interview 6 Wochen (30 Fachkräfte) und 6 Monate (14 Fachkräfte) nach der Konsultation angesprochen. Die hohe Personalfluktuation war ein Grund für den Stichprobenschwund. Die Interviews wurden per Videoanruf über Microsoft Teams geführt und dauerten im Durchschnitt etwa 60 Minuten. Wir nutzten halbstrukturierte qualitative Interviews (26). Der Interviewleitfaden war einfach gehalten und umfasste drei Hauptthemen: 1) Reflexion über das Konsultationsmodell; 2) Nachverfolgung; und 3) neue Maßnahmen. Für die halbstrukturierten Interviews wurde eine Themenliste verwendet, die zur Reflexion anregen sollte über die Anwendbarkeit der Konsultation (6-stufige Likert-Skala von 0 = „nicht nützlich“ bis 5 = „nützlich“); über die wahrgenommene Veränderung im Funktionieren der Familie aufgrund der Konsultationsergebnisse (3-stufige Skala von 0 = „nicht erreicht“ bis 2 = „erreicht“); über den Grad der Zielerreichung 6 Monate später (Goal Attainment Scoring, −1 = „Verschlechterung“ bis +2 = „Ziel erreicht“); und über die geschätzte Sicherheit des Kindes (nach 6 Monaten; 7-stufige Skala von 1 = „unsicher“ bis 7 = „sicher“).

Die Antworten wurden in einem Online-Formular festgehalten. Die Interviewdaten wurden zu Zusammenfassungen verdichtet und grob kategorisiert, zum einen nach den vorab festgelegten Themen des Interviewleitfadens und der Themenliste (Zufriedenheit der Fachkräfte mit der Arbeit mit dem Modell, Stärken des Modells, Relevanz der gegebenen Empfehlungen, Zielerreichung und Kosten), zum anderen nach Codes, die sich während der Analyse ergaben (wahrgenommene Selbstwirksamkeit der Fachkräfte bei der Unterstützung von Familien, Zusammensetzung des Fachleuteteams, Erfahrung in der Arbeit mit Familien und Bedarf an gestufter und schrittweiser Versorgung).

Ergebnisse

Die Ergebnisse werden in der Reihenfolge der Forschungsfragen dargestellt: (1) Merkmale der Familien, (2) Konsultationsanfragen der Fachkräfte und Empfehlungen der Fachleute und (3) Erfahrungen der Fachkräfte mit dem einrichtungsübergreifenden Modell als Mehrwert in der Arbeit mit Familien.

Merkmale der Familien

Kinder

Einen Überblick über die Probleme der Kinder der Familien gibt Abbildung 3. Die Mehrheit der Kinder zeigte eine emotionale und behaviorale Dysregulation im Zusammenhang mit psychischen Belastungen. Etwa 62% der Kinder hatten eine Diagnose nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen [DSM; APA 2013 (23)] erhalten, darunter Erkrankungen wie depressive Störung, nicht näher bezeichnete Angststörung, nicht näher bezeichnete trauma- oder belastungsbezogene Störung, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) oder Bindungsstörung, Störung mit oppositionellem Trotzverhalten (ODD) und Autismus-Spektrum-Störung (ASS). Viele Kinder hatten gleichzeitig mehrere Belastungen: Angst- und affektive Störungen traten häufig zusammen mit anderen Störungen auf, etwa traumabezogenen Störungen, PTBS, ASS, ODD oder ADHS. Vermutlich hatte jedes vierte Kind eine kognitive Störung oder eine leichte geistige Behinderung (LGB).

Eltern

Einen Überblick über die emotionalen und Verhaltensprobleme der Eltern gibt Abbildung 4. Zudem hatten 48% der Eltern bereits früher eine Diagnose psychischer Störungen nach der Definition des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen erhalten (DSM; APA 2013 (23). Die Eltern hatten Erkrankungen wie depressive Störung, Angststörung, nicht näher bezeichnete trauma- oder belastungsbezogene Störung, PTBS, ADHS, BPS, Psychose oder Sucht erlebt. Bei den meisten Eltern (78%) beobachteten die Fachkräfte eine aktuelle emotionale und behaviorale Dysregulation.

Die gleichzeitige emotionale und behaviorale Dysregulation von Eltern und Kindern machte das Zusammenspiel psychischer Belastungen und die psychische Überlastung in den Familien sichtbar.

Familienzusammensetzung und Lebensbedingungen

Die Mehrheit der Kinder aller Geschlechter in der Jugendhilfe befand sich in der frühen Adoleszenz, mit einem Durchschnittsalter von 10,6 Jahren und einer Spanne von 6 bis 16 Jahren. Die durchschnittliche Kinderzahl pro Familie lag bei 2,7 (gegenüber einem Amsterdamer Haushaltsdurchschnitt von 1,5 Kindern) (27). Die meisten Kinder lebten zu Hause (74%), einige (26%) vorübergehend in Netzwerk- oder Pflegefamilien. Viele Kinder lebten in Ein-Eltern-Familien (36%) oder abwechselnd bei beiden Elternteilen (16%). Etwa 34% lebten mit beiden Elternteilen zusammen, gegenüber 67% in der Allgemeinbevölkerung der Niederlande (28). Ein erheblicher Teil der Familien hatte einen Migrationshintergrund (32%), gegenüber 42,3 % Menschen nichteuropäischer Herkunft in der Amsterdamer Allgemeinbevölkerung (29).

Die Daten zeigten die sozioökonomischen und psychosozialen Belastungen der Familien, etwa Probleme im sozialen Unterstützungsnetz, einen niedrigen sozioökonomischen Status (SES) und Wohnprobleme (20%), darunter drohende Zwangsräumung, zu kleine Wohnungen und unsichere Wohnverhältnisse (Abbildung 5). Arbeitslosigkeit und Probleme bei der Arbeit oder in der Schule waren verbreitet, etwa Fehlzeiten und Schulabbruch sowie Bedarf an schulischer Begleitung oder Förderschulbildung. Wenn Fachkräfte über die Resilienz der Familie berichteten, bezog sich dies auf wahrgenommene elterliche Liebe oder auf eine wahrgenommene Kooperation mit den Hilfen.

Erziehungssituation, Sicherheit des Kindes und Beteiligung der Kinderschutzdienste

Ein Teilbild der Erziehungssituationen der Familien ergibt sich ebenfalls aus Abbildung 5. In nahezu jeder Familie bestanden Sorgen um die Erziehung und das allgemeine Wohlergehen der Kinder (90%). In 53% der Familien bestanden Kinderschutzanordnungen. Auf einer Skala von 1 („geringe Sicherheit“) bis 7 („hohe Sicherheit“) lag die geschätzte Sicherheit in den Familien (N = 50) im Durchschnitt bei 4,6; in 19% der Familien wurde sie zwischen 2 und 3 eingestuft, was erhebliche Sorgen um die Sicherheit und das Wohlergehen der betroffenen Kinder widerspiegelt. Instabile Erziehungssituationen, einschließlich Beziehungs- und Kommunikationsschwierigkeiten, waren häufig. In 43% der Familien wurden Probleme im Zusammenhang mit einer komplexen Trennung berichtet, für die einige Familien gezielte Hilfe erhielten (30). Die durchschnittliche Zahl der pro Familie beteiligten Versorgungs- oder Unterstützungsorganisationen lag bei 3,7, mit einer Spanne von 2 bis 8. In 36% der Familien berichteten die Fachkräfte von einer belastenden Hilfeerbringung. Diese Zahlen bestätigen die komplexen und schwierigen Umstände der Familien, die Leistungen der Jugendhilfe erhalten, sowie den Bedarf der Fachkräfte an einrichtungsübergreifender Zusammenarbeit.

Konsultationsanfragen der Fachkräfte und Empfehlungen der Fachleute

Die Annahme war, dass nicht jede Hilfeanfrage eine direkte Beteiligung der Erwachsenenpsychiatrie erfordern würde, trotz des komplexen Bedarfs einer Familie und der mitunter irrigen Annahme der Fachkräfte, es sei eine psychiatrische Versorgung für Erwachsene nötig.

Wie erwartet betrafen die Konsultationsanfragen der Fachkräfte einen wahrgenommenen Bedarf an gestufter Versorgung für Eltern und/oder Kinder (54%), die für die Familie am besten geeignete Versorgung (31%), eine Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Organisationen (24%), Hilfe bei der Sicherung des Kindeswohls (17%), Unterstützung in finanziellen Fragen (6%) und die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte (2%).

Im Einklang mit unseren Annahmen wurde den Fachkräften meist empfohlen, mehr Zeit und Energie darauf zu verwenden, die Familien für die Versorgung zu gewinnen (69%). Um die komplexen Bedarfe der Familie besser zu verstehen, wurde empfohlen, weitere Informationen bei der Hausarztpraxis der Familie und bei früheren Gesundheits- oder Sozialdiensten einzuholen (45%) und das soziale Netzwerk der Familie einzubeziehen (45%). Die Fachleute betonten zudem die Notwendigkeit, kultursensibel zu kommunizieren (29%) und die Bedarfe der Familien zu klären (16%). Bei einigen wenigen Familien rieten die Fachleute der Fachkraft, die Schweigepflicht gegenüber der behandelten Person zu durchbrechen (2%) oder eine unfreiwillige Behandlung oder eine Kinderschutzanordnung in Betracht zu ziehen (14%).

Fachkräfte, denen geraten wurde, eine klarere Rollenabgrenzung zwischen den Organisationen einzufordern (43%), hatten am ehesten eine Konsultation zur Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Organisationen (24%) oder zur am besten geeigneten Versorgung für die Familie (31%) angefragt (Pearson-r = .40 und r = .42, p <.05).

Fachkräfte, die nach der am besten geeigneten Versorgung für Kinder und Eltern fragten (31%), erhielten zudem wahrscheinlich Empfehlungen, den Behandlungsplan zu ändern (60%) (Pearson-r = .41, p <.05). Mögliche Anpassungen waren unter anderem:

1. Eine andere Art von Jugendhilfeleistung oder Erwachsene oder junge Menschen mit eigener Erfahrung konnten hinzugezogen werden. Einigen Fachkräften wurde geraten, den öffentlichen Gesundheitsdienst oder soziale Dienste einzubeziehen.
2. Bei einem Viertel der Familien wurde der Fachkraft geraten, Unterstützung bei der Erwachsenenpsychiatrie zu suchen:
   1. Die Fachkraft konnte nach der multidisziplinären Besprechung ein Teammitglied aus den Erwachsenendiensten kontaktieren, um zu besprechen, ob und auf welche Weise eine Versorgung des Elternteils möglich wäre.
   2. Die Erwachsenenpsychiatrie konnte nach einer Überweisung durch die Hausarztpraxis eine persönliche Konsultation mit dem Elternteil anbieten, um gemeinsame Entscheidungen über die Versorgung zu unterstützen.
   3. War eine Familie bereits in der Betreuung von Kinderschutzdiensten, konnten Fachkraft und Elternteil eine Konsultation mit einer ambulanten psychiatrischen Pflegefachkraft erhalten, die bei einem psychiatrischen Dienst für Erwachsene angestellt war und im Auftrag für einen Kinderschutzdienst arbeitete.
3. Nur eine einzige Empfehlung, die schlechte Wohnverhältnisse betraf, lautete, Unterstützung in einem anderen fachlichen Bereich zu suchen, obwohl ein großer Teil der Familien mit sozioökonomischen Belastungen wie Wohn-, Arbeits- und finanziellen Problemen konfrontiert war.

Die Erfahrungen der Fachkräfte mit dem einrichtungsübergreifenden Modell

Bei unserer Nachbefragung nach 6 Wochen hielten 88% der Fachkräfte, die eine Teamkonsultation angefragt hatten, die gegebenen Empfehlungen für hilfreich und hatten sie mit dem Kind und dem Elternteil bzw. den Eltern geteilt, um gemeinsame Entscheidungen zu erleichtern. In 65% der Fälle folgte eine Änderung des Behandlungsplans. In einigen Fällen hatten unvorhergesehene Entwicklungen und/oder Veränderungen der Familiendynamik (etwa Trennung oder Umzug) eine Änderung des Behandlungsplans verhindert. Nachdem sie die Empfehlungen umgesetzt hatten, bewerteten die Fachkräfte das Modell als anwendbar für Familien (3,7 auf einer Skala von 1 bis 5).

Bei der Nachbefragung nach 6 Monaten schätzten die Fachkräfte die wahrgenommene Sicherheit des Kindes als gestiegen ein (1,6 Punkte höher auf der Skala von 1 bis 7). Die Zufriedenheit der Fachkräfte mit den gegebenen Empfehlungen und den Änderungen in der Versorgung erreichte 7,1 auf einer Skala bis 10; der Wert der Zielerreichung lag bei 1,06 (−1 = „Verschlechterung“ bis +2 = „Ziel erreicht“).

Zusammenfassend berichteten die Fachkräfte von einer gestiegenen Selbstwirksamkeit bei der Unterstützung von Familien und nahmen Verbesserungen bei der Sicherheit der Kinder wahr.

Nach Einschätzung der Fachkräfte lag die Stärke des Modells für die Anwendbarkeit in Familien (1) im Einsatz heterogener Fachleute in ausgewogener Vertretung, (2) in Fachleuten mit Kenntnissen zu unterschiedlichen Themen und (3) im Einsatz eines festen Fachleuteteams. Die Fachkräfte hielten das Modell für hilfreich, weil (1) die vorherige Vorbereitung zwar zeitaufwendig war, aber half, die Komplexität und den Bedarf an bereichsübergreifender Konsultation zu klären, und (2) mehrere Probleme gleichzeitig angegangen werden konnten.

Die Stärke des Modells für die bereichsübergreifende Zusammenarbeit sahen die Fachkräfte (1) in der Perspektive von Fachleuten mit unterschiedlichem beruflichem Hintergrund, (2) in der Quantifizierung der Sicherheit des Kindes und (3) in der klareren Rollenabgrenzung zwischen den Organisationen. Diese interprofessionellen Perspektiven ermöglichten es den Fachkräften der Jugendhilfe, elterliche Emotionen und Verhaltensweisen besser zu deuten und mit ihnen umzugehen, ohne diagnostische Etiketten zu verwenden. Die Fachkräfte berichteten zudem von einer Verbesserung ihrer eigenen Selbstwirksamkeit bei der Unterstützung von Familien.

Diskussion und Empfehlungen für die Zukunft

Unsere Studiendaten liefern unseres Wissens erstmals Hinweise darauf, dass das einrichtungsübergreifende Modell einen Mehrwert für Fachkräfte in der Jugendhilfe hat, wenn sie in der familienorientierten Versorgung auf Probleme stoßen. Bei den Nachbefragungen nach 6 Wochen und nach 6 Monaten berichteten die Fachkräfte von Verbesserungen ihrer Selbstwirksamkeit bei der Unterstützung von Familien mit komplexen und multiplen Problemen (FECMP). Frühere Forschung hat gezeigt, dass interprofessionelle Unterstützung Fachkräften half, ein Gefühl der Kontrolle zu bewahren und sich auf die eigene Expertise und die Zielerreichung zu konzentrieren (19). Wie erwartet stießen Fachkräfte in der Arbeit mit Familien auf Hindernisse in der Versorgung – etwa eine unzureichende Rollenabgrenzung zwischen Organisationen, unrealistische Erwartungen an andere Dienste, die Auswirkungen multipler Probleme auf das Wohlergehen der Familie und komplizierte Familiendynamiken – sowie auf einen Bedarf an einrichtungsübergreifender Versorgung (3, 4, 8). In Familien kann eine „Abwärtsspirale“ entstehen, wenn die Hilfen nicht zu den Bedarfen der Eltern und der Familie passen (4). Fachkräfte müssen sich der psychischen Überlastung der Familien bewusst sein, die auf langanhaltende sozioökonomische und psychosoziale Belastungen, Beziehungsprobleme, Akkulturationsprobleme, Lernbehinderungen und psychische Probleme zurückgeht, die gleichzeitig auftreten und transdiagnostisch zusammenwirken können (8, 9, 20). Die Perspektiven von Fachleuten der Kinder- und Erwachsenenpsychiatrie, einschließlich solcher mit Kenntnissen zu komplexen Trennungen, halfen den Fachkräften, sich solcher Dynamiken bewusst zu werden. Sie konnten Zeit und Energie darauf verwenden, die Familien für die Versorgung zu gewinnen, und auf Überlastungen achten, die aus der Hilfeerbringung selbst entstehen (4). Die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen den Diensten machte den Fachkräften zudem die Grenzen der psychiatrischen Dienste für Kinder und Erwachsene deutlicher bewusst (3). Eine aktive Einbindung der Hausarztpraxis der Familie fehlt in der Jugendhilfe häufig. In den Niederlanden kommt der Hausarztpraxis eine entscheidende Rolle zu: Sie erbringt und koordiniert die Primärversorgung und überweist bei Bedarf in die fachärztliche Versorgung.

Diese Studie bestätigt zudem, dass einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit ausreichend Zeit und Ressourcen braucht, um die komplexen Bedarfe von Familien besser zu verstehen (2, 18). Die Vorbereitung der Fachkräfte auf die Konsultation umfasste die Unterstützung durch eine Fachperson und die Verwendung eines familienorientierten Formulars, um die Komplexität und den Bedarf der Fachkraft an bereichsübergreifendem Rat zu klären. Ein förderlicher Faktor in den Konsultationen ist das Engagement einer festen, ausgewogenen Gruppe heterogener Fachleute mit einem ständigen Vorsitz (11). Eine Quantifizierung der Sicherheit des Kindes wurde in der Zusammenarbeit mit Diensten aus verschiedenen Bereichen als hilfreich beschrieben. Die Perspektiven der Fachleute halfen auch, realistische Erwartungen an die Leistungen der Erwachsenenpsychiatrie zu entwickeln (3). Obwohl dieser Ansatz einen erheblichen Zeitaufwand erfordert, erwarten wir, dass der Nutzen langfristig die Kosten überwiegt. Die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte bei der Unterstützung von Familien wurde gestärkt, und sie nahmen auch Verbesserungen bei der Sicherheit der Kinder wahr.

Es ist jedoch auch festzuhalten, dass bei 25% der untersuchten Familien Leistungen der Erwachsenenpsychiatrie für einen oder beide Elternteile tatsächlich als notwendig erachtet wurden (siehe Abbildung 2). In der einrichtungsübergreifenden Zusammenarbeit für Familien ist es wichtig, klare Überweisungswege zu schaffen, die Familien mit komplexem Bedarf eingebunden und engagiert halten (9, 13). Eine Überweisung zur fachlichen Beratung durch einen psychiatrischen Dienst für Erwachsene verbessert sowohl die Versorgung als auch die Zusammenarbeit zwischen Kinder- und Erwachsenendiensten (3, 9). In Amsterdam konnte die Erwachsenenpsychiatrie nach Überweisung durch die Hausarztpraxis zudem eine persönliche Konsultation anbieten, um Fachkräften und Familien bei gemeinsamen Entscheidungen über die Versorgung zu helfen. In Amsterdam können Fachkräfte der Jugendhilfe ambulante psychiatrische Pflegefachkräfte konsultieren, sofern die Familie von Kinderschutzdiensten betreut wird. Bei der Integration solcher zusätzlichen Angebote in das Modell ist es wichtig, mit den Eltern zu arbeiten, nicht gegen sie, und auf die Spannung zwischen „gewünschter Unterstützung“ und „geleisteter Unterstützung“ zu achten (4).

Sozioökonomische und psychosoziale Stressoren sind ein Ansatzpunkt für Interventionen in Familien (9, 20). Solche Themen können unbearbeitet bleiben, wenn Fachkräfte nur mit psychiatrischen Diensten oder Kinderschutzdiensten arbeiten. Die Einbeziehung von Unterstützungsangeboten und Diensten im Gemeinwesen wurde als zusätzliche Komponente einrichtungsübergreifender Zusammenarbeit vorgeschlagen (9).

Implikationen für die klinische Praxis

Einige zentrale Botschaften und Lehren für die Umsetzung eines Konsultationsmodells:

Für die Politik

• Angemessen finanzierte und gut ausgestattete Dienste ermöglichen einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit.
• Die Einbindung der Dienste in eine Vernetzungsstruktur erleichtert eine integrierte Zusammenarbeit.
• Unerlässlich sind die Integration fachlicher Ansprechstellen für Überweisungen aus einem psychiatrischen Dienst für Erwachsene in einrichtungsübergreifende Modelle sowie klare Überweisungswege zur Erwachsenenpsychiatrie.
• Die Einbeziehung von Unterstützungsangeboten und Diensten im Gemeinwesen wird empfohlen.
• Das Potenzial der Arbeit mit Erwachsenen und jungen Menschen mit eigener Erfahrung sollte in Betracht gezogen werden.

Für Leitung und erfahrene Fachkräfte

• Das Engagement einer festen, heterogenen und ausgewogenen Gruppe von Fachleuten hilft, die Perspektiven der Fachkräfte der Jugendhilfe zu erweitern.
• Die Vorbereitung bereichsübergreifender multidisziplinärer Besprechungen wird durch ein Informationsformular erleichtert, das die ganze Familie in den Blick nimmt.
• Auf die Rollenabgrenzung zwischen Organisationen und auf die Quantifizierung der Sicherheit des Kindes sollte geachtet werden.

Für die Aus- und Weiterbildung

• Fachkräfte sollten eine angemessene Schulung erhalten, die ihnen ermöglicht, die Dynamiken multipler Probleme in Familien zu verstehen.

Für Fachkräfte

• Es sollte Zeit darauf verwendet werden, Eltern für eine mögliche psychiatrische Versorgung zu gewinnen, wobei die Spannung zwischen „gewünschter Unterstützung“ und „geleisteter Unterstützung“ im Blick bleiben sollte.
• Auf sozioökonomische und psychosoziale Belastungen und Stärken sollte geachtet werden, einschließlich der Stärke des sozialen Unterstützungsnetzes.
• Bei komplexen Trennungen kann eine familienorientierte systemische Intervention nötig sein, die darauf abzielt, elterliche Trennungskonflikte zu verringern.
• Eine aktive Einbindung der Hausarztpraxis der Familie fehlt in der Jugendhilfe häufig.

Konzeptionelle und methodische Einschränkungen

In dem hier untersuchten Modell waren die Familien nicht direkt beteiligt. Es wurden keine vertieften Analysen durchgeführt, die die Merkmale der Familie mit den Konsultationsanfragen der Fachkräfte und den erhaltenen Empfehlungen der Fachleute verglichen. Wir können daher nicht beurteilen, welche Arten von Familien für eine Konsultation mit der Erwachsenenpsychiatrie infrage kommen oder welche Fachkräfte eine solche Konsultation anfragen könnten. Das wäre ein interessantes Thema für künftige Studien zu dem Modell.

Obwohl wir darauf hingewiesen hatten, dass Fachkräfte die Stärken der Familie erfassen sollten, blieb unsere Studie auf die Schwierigkeiten der Familien fokussiert. Eine umfassende Beschreibung der Resilienz fehlt. Zum Teil lässt sich dies durch einen übermäßig medizinisch geprägten Ansatz der Kinder- und psychiatrischen Dienste erklären (4). Dies legt nahe, dass die Arbeit mit Erwachsenen und jungen Menschen mit eigener Erfahrung in der einrichtungsübergreifenden Zusammenarbeit nötig sein kann, um den Blick auf die Stärken und die Resilienz der Familien zu weiten (31).

Eine Übersichtsarbeit hat darauf hingewiesen, dass Interventionen von Diensten in Familien deren Schwierigkeiten noch verstärken können (4). Die vorliegende Studie hat Ideen hervorgebracht, wie das Modell weiterentwickelt werden könnte. Da kein einzelnes Problem als aufrechterhaltender Faktor der Schwierigkeiten der Familien ausgemacht werden kann, braucht es Forschung dazu, wie auf der Grundlage einer gemeinsamen Analyse priorisiert werden kann, was für Eltern, Kinder und Familie zuerst angegangen werden muss (9). Ein weiterführendes Studiendesign könnte mehrere zusätzliche Schwerpunkte umfassen: die Sicht der Fachkräfte; die qualitativen Prioritäten der Familien oder ihre Erfahrungen mit gemeinsamen Entscheidungen; die quantitative Evaluation der Wirkung von Interventionen auf die klinischen Ergebnisse und das Funktionieren der Familien; das Wissen der Familien über die Dienste oder ihre Einbindung in sie; die Quantifizierung der Wirkung von Interventionen auf die Zahl der Überweisungen an die Erwachsenenpsychiatrie, an soziale Dienste und an Dienste für Kinder und Jugendliche; sowie Zusammenhänge zwischen diesen Faktoren und finanziellen Einsparungen (5, 9).

Leider ließen sich auf der Grundlage der verfügbaren Daten aus den Konsultationen oder Nachbefragungen keine spezifischen Kosten-Wirksamkeits-Ergebnisse bestimmen. Wir konnten keine gemeinsamen Maße für geschätzte finanzielle Einsparungen, für das Verfehlen der qualitativen Prioritäten der Familien oder für ihre Erfahrungen mit den Hilfen einbeziehen (9). Die Forschung zur ökonomischen Evaluation familienorientierter Programme legt nahe, dass bei der Gestaltung ökonomischer Evaluationen ein langfristiger Zeithorizont (mindestens bis ins frühe Erwachsenenalter) angelegt werden sollte, statt kurzfristiger Kosten-Nutzwert-Analysen auf Basis qualitätskorrigierter Lebensjahre (32). Künftige Forschung könnte sich zudem auf die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte bei der Unterstützung von Familien in Bezug auf ihren eigenen Arbeitskontext sowie auf ihren theoretischen Hintergrund und ihre Erfahrung in der Arbeit mit Familien konzentrieren. Daraus könnten sich Erkenntnisse über den Bedarf an Schulungen ergeben, die die Fähigkeiten der Fachkräfte zur Arbeit mit Familien in einer kooperativen Partnerschaft entwickeln (8, 9).

Es braucht qualitative Forschung zur Arbeit mit Erwachsenen und jungen Menschen mit eigener Erfahrung in der einrichtungsübergreifenden Zusammenarbeit für Familien. Sie kann den möglichen Mehrwert einer Erweiterung der Perspektiven und einer Verringerung des übermäßig medizinisch geprägten Ansatzes der Kinder- und psychiatrischen Dienste untersuchen (33). Für die Zukunft werden frühe Intervention und der proaktive Einsatz einrichtungsübergreifender Zusammenarbeit empfohlen (14, 34).