Borderline-Persönlichkeitsstörung bei Menschen der First Nations

Als direkte Folge des kolonialen Traumas erleben Familien der First Nations Berichten zufolge häufiger psychische Belastungen und psychische Gesundheitsprobleme als die Allgemeinbevölkerung (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Zwar wird angenommen, dass komplexe Traumatisierung ursächlich mit bestimmten psychischen Erkrankungen wie der BPS zusammenhängt (Luyten, Campbell, & Fonagy, 2019), doch über die tatsächliche Prävalenz in Familien der First Nations ist sehr wenig bekannt. Obwohl die Literatur belegt hat, wie wichtig es ist, die kontextuellen, sozialen und historischen Faktoren zu verstehen, die Menschen der First Nations mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) betreffen (Fromene & Guerin, 2014; Fromene, Guerin, & Krieg, 2014), gibt es kaum weitere Veröffentlichungen zum Thema. Solche Erscheinungsbilder werden im klinischen Kontext womöglich häufiger als „komplexes Trauma“ bezeichnet; vielleicht, um Etiketten zu vermeiden, die das Stigma in einer stark marginalisierten Gruppe weiter verfestigen, vielleicht auch, weil dem Thema sehr wenig Aufmerksamkeit zuteilgeworden ist. Dennoch ist die Prävalenz der BPS weltweit dokumentiert, in vielen verschiedenen Ländern und Kulturen, mit ähnlicher Ätiologie, Symptomatik und ähnlichen Erscheinungsbildern (Ikuta et al., 1994; Mors, 1988). Auch wenn die Forschung zeigt, dass die BPS eine international anerkannte Störung ist, wurden kulturabhängige Unterschiede in der Symptomprävalenz festgestellt (Jani, Johnson, Banu, & Shah, 2016). Dies deutet auf die Möglichkeit einer kulturübergreifenden Verzerrung bei Erkennung und Diagnose hin.

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Aufl.; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013) definiert das Erscheinungsbild der BPS als tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten. Typische Erfahrungen sind Bemühungen, relationales Verlassenwerden zu vermeiden und Trennungsangst zu verringern, eine Vorgeschichte intensiver und instabiler zwischenmenschlicher Beziehungen (die z. B. häufig zwischen Idealisierung und Entwertung schwanken), Identitätsstörungen, destruktives Agieren (z. B. Suizidalität, Substanzkonsum, Promiskuität), eine durch emotionale Reaktivität ausgelöste affektive Instabilität, anhaltende Gefühle der Leere sowie eine intensive, oft schlecht modulierte Emotionsregulation (z. B. häufige dramatische Krisen). Die allgemeine Literatur zum Thema benennt klar die systemischen Einflüsse auf die prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren der BPS. So entwickelt sich eine BPS mit größerer Wahrscheinlichkeit, wenn die prägenden Jahre in dysfunktionalen, von Bindungsstörungen geprägten Familienverhältnissen verbracht werden (Kernberg, 1984). Zudem sind fortlaufende Krisen häufig relationaler Natur oder zeigen sich zumindest als emotionale Reaktionen auf Stress, der durch Beziehungskonflikte ausgelöst wird (Gunderson & Lyoo, 1997). Kartiert man sie, zeigen sich diese BPS-Schwierigkeiten sowohl horizontal in der Kernfamilie als auch vertikal über die Generationen hinweg (Allen, 2004).

Die Wechselwirkung zwischen BPS und den Familien- und Therapiesystemen

Menschen mit der Diagnose BPS stammen oft aus Familien mit traumatischer Vorgeschichte. Häufig wiederholt sich das Gewebe des Traumas über die Generationen hinweg (Allen, 2004). Im Allgemeinen führen Probleme wie Alkohol- oder Substanzkonsum, körperlicher oder sexueller Missbrauch, Vernachlässigung und psychische Erkrankungen häufig dazu, dass die Familie ihr Leben nicht mehr bewältigen kann. Auch transgenerationale Erscheinungsbilder wurden beobachtet, als Folge nicht diagnostizierter und unbehandelter Persönlichkeitsstörungen der Eltern oder anderer psychischer Probleme wie einer depressiven Störung (Links & Munroe-Blum, 1990; Paris, 1994). Ein Elternteil mit einer schweren psychischen Erkrankung kann die Wahrnehmung gesunder und sicherer Beziehungen bei den Kindern verändern (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019). Die Familien von Menschen mit BPS geben an, häufig überlastet und überfordert zu sein und große Schwierigkeiten zu haben, mit den intensiven emotionalen Reaktionen und Verhaltensweisen umzugehen, die das Störungsbild ausmachen (Mitton & Links, 1996). Konflikte und angespannte Beziehungen gehören oft zu den Schwierigkeiten, die Familien erleben, ebenso wie das Miterleben traumatischen destruktiven Agierens des Familienmitglieds mit BPS (Gunderson, Berkowitz, & Ruiz-Sancho, 1997). Die Literatur legt zudem nahe, dass es diesen Familien im Allgemeinen an Verständnis für die BPS fehlt und dass sie sich häufig vom Behandlungsprozess ausgeschlossen fühlen (MacFarlane, 2004a, b).

Dysfunktionale Familiendynamiken sowie Interaktionsprozesse und -muster tragen zu gleichen Teilen zur emotionalen und verhaltensbezogenen Reaktivität der Person mit BPS bei. Darüber hinaus wird in der Literatur das Konzept wenig oder übermäßig involvierter Elternfiguren als bedeutsam hervorgehoben (Berkowitz & Gunderson, 2002), wobei übermäßige Kritik, Feindseligkeit, Kontaktabbrüche und Fusion oft zu den Gründen für das Agieren gehören. Diese dysfunktionalen Familienprozesse können auch invalidierende häusliche Umgebungen schaffen, die bei der Person mit BPS zu Verletzlichkeit und Empfindlichkeit führen, da sie mit dem Gefühl aufwächst, ihre emotionalen Reaktionen seien falsch (Allen & Farmer, 1996). Reaktiver emotionaler Kontaktabbruch tritt bei BPS meist dann auf, wenn Familienmitglieder als nicht unterstützend oder bedrohlich wahrgenommen werden (Lawson, 2004). Zusammen mit feindseliger Verstrickung und geringer Differenzierung führt dies zu dem in zwischenmenschlichen Beziehungen beobachteten „Hin und Her“ von Nähe und Abstoßung, das diese Beziehungen mit der Zeit instabil macht und Individualität und Autonomie beeinträchtigt.

Das Thema angespannter Beziehungen erstreckt sich auch auf die klinischen Dienste, die die Person mit BPS unterstützen (Giffin, 2008). Die Gefahr von Grenzüberschreitungen, berufliche und ethische Dilemmata sowie eine chaotische Übertragung können das therapeutische System schnell überfordern. Menschen mit BPS loten in der Therapie häufig Grenzen aus und prüfen das Durchhaltevermögen und das Engagement der therapeutischen Fachkraft und des Unterstützungsteams (Kreisman & Kreisman, 2004). Machtungleichheit und Feindseligkeit zwischen klinischem und familiärem System können die Behandlungsergebnisse ebenfalls erheblich beeinflussen (Choi, 2018). Das medizinische Modell, das die psychiatrischen Versorgungsdienste bestimmt, überträgt alle Entscheidungen über das Behandlungsmanagement der Psychiatrie, mitunter mit nur sehr geringer Beteiligung der Person und ihrer Familie (Dunne & Roger, 2011). Zudem können Machtungleichgewichte innerhalb des Behandlungsteams selbst, bedingt durch eine starre vertikale Hierarchie, die Person mit BPS und ihre Familie weiter entmächtigen (Choi, 2018). Allen (2004, p.138) bekräftigt die Vorstellung, dass Dienste mitunter unwissentlich „die Fragmentierung, Inkonsistenz, Unzuverlässigkeit und Übergriffigkeit, die die frühen Erfahrungen dieser Nutzenden geprägt haben mögen“, wiederholen können.

Isomorphie entsteht wahrscheinlich sekundär aus der Schwierigkeit, solche Personen zu unterstützen, aufgrund ihrer Komplexität und der mühsamen Aufgabe, mit der Übertragung umzugehen, die häufig regressive Projektionen früherer oder aktueller toxischer Beziehungen auf die therapeutische Beziehung widerspiegelt (Kreisman & Kreisman, 2004). Die therapeutischen Beziehungen werden dann auf die Probe gestellt, und Dienste können in die Defensive gehen und der Person nach einem ähnlichen Muster wie zu Hause die Schuld geben, was zu schweren Brüchen führt. Diese Prozesse verstärken das Gefühl des Verlassenwerdens, das Menschen mit BPS fürchten. Selbstsabotage und impulsive reaktive Verhaltensweisen sind zu beobachten; das Unterstützungsteam wird auf ähnliche Weise „gefeuert“, wie der Kontakt zum herabgesetzten Familienmitglied abgebrochen wird.

Integrative systemische Ansätze zur Behandlung der BPS

Angesichts der Vielfalt der Wissenssysteme der Aboriginal Peoples und ihres Sinns für Gemeinschaft, insbesondere im Hinblick auf die Rolle von Familie und Community, bilden systemische Paradigmen eine ideale Grundlage für die therapeutische Arbeit. Zwar gibt es derzeit keine veröffentlichte Evidenz, die den Einsatz systemischer Therapie bei Menschen der First Nations mit Persönlichkeitsstörungen stützt, doch wird die narrative Therapie häufig bei Fragen des sozialen und emotionalen Wohlbefindens eingesetzt (Wingard, Johnson, & Drahm-Butler, 2015). Allgemeiner gilt: Während einzelne Formen der Familientherapie den Ruf haben, bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen weitgehend unwirksam zu sein, sind in den letzten 20 Jahren positive Ergebnisse integrativer systemischer Ansätze bei BPS zutage getreten (MacFarlane, 2004a, b). Heutige familienbezogene Behandlungsansätze bei BPS sind in der Regel mehrdimensional und integrativ und verbinden systemische Konzepte oft mit Elementen aus unterschiedlichen Paradigmen, etwa biologischen, pharmakologischen, psychodynamischen und kognitiv-behavioralen (MacFarlane, 2004a, b). Integrative Therapie wird als fortschrittliche Praxis beschrieben, die verschiedene therapeutische Ansätze samt ihren Werkzeugen und Techniken verbindet und diese dann an die Bedürfnisse der einzelnen Person anpasst (Zarbo, Tasca, Cattafi, & Compare, 2015). Manche integrativen Ansätze beinhalten einen vollständigen „Eklektizismus“ (der zu gleichen Teilen aus einer Vielzahl unterschiedlicher Modelle schöpft), während andere sich für eine „selektive Anleihe“ entscheiden, die es Therapierenden erlaubt, ihrem bevorzugten Modell zu folgen und gelegentlich Techniken anderer Ansätze zu nutzen (Nichols, 2011). Integrative systemische Ansätze sind nützlich, weil sie mehr Flexibilität bieten und zu einer höheren Behandlungswirksamkeit führen (Norcross & Goldfried, 2005).

Die integrative systemische Therapie (IST) ist ein solches Modell, das bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen erfolgreich eingesetzt wurde (MacFarlane, 2004a, b). Hier wird systemische Therapie mit Elementen psychodynamischer, kognitiv-behavioraler, interpersoneller und psychobiologischer Ansätze integriert. Zudem nutzt die IST eine sozialkonstruktivistische Perspektive in Verbindung mit einem narrativen Blick (White & Epston, 1990). Mit Kernmerkmalen, die auf der Arbeit von Boscolo, Cecchin, Hoffman und Penn (1987) beruhen, umfasst die wichtigste Interventionsmethode das „intervenierende Interview“ (Tomm, 1984); Veränderung geschieht dann über den Prozess des zirkulären und reflexiven Fragens. In ähnlicher Weise bietet auch die Unified Therapy (Allen, 2017) ein Behandlungsmodell für BPS, das Elemente psychodynamischer, kognitiv-behavioraler und familiensystemischer Theorien integriert. Auch Techniken aus erlebensorientierten und existenziellen Therapien werden in das therapeutische Modell einbezogen. Die Prämisse der Unified Therapy lautet, dass sich eine BPS als Reaktion darauf entwickelt, dass die Eltern der Person einen schweren psychodynamischen Konflikt um die Elternrolle erleben, und dass wiederkehrende Interaktionsprozesse in der Herkunftsfamilie als Auslöser für Agieren wirken.

Ein weiteres Modell, das Familienbehandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) verbindet, ist ebenfalls dokumentiert (Kreisman & Kreisman, 2004). Dieses Modell geht davon aus, dass in einem Familiensystem alle Mitglieder Ereignisse in einem Kontext erleben, der ihren jeweiligen Rollen eigen ist. So ist jedes Familienmitglied auf unterschiedliche Weise von den Handlungen und Verhaltensweisen der anderen betroffen. Indem man die Interaktionsprozesse der Familienmitglieder und ihre Rolle in Krisen mit systemischem Blick betrachtet, wird die therapeutische Arbeit dann durch die Verbindung von Psychoedukation und Elementen der KVT gestärkt. So wird beispielsweise besonderer Wert auf kognitive Umstrukturierung gelegt, um bessere Interaktionsmuster zu entwickeln.

Psychoanalytische Paradigmen der Objektbeziehungen wurden ebenfalls erfolgreich auf die Paartherapie bei Persönlichkeitsstörungen angewandt (McCormack, 2004). Dieser Ansatz geht davon aus, dass wir uns auf andere auf der Grundlage von Erwartungen beziehen, die durch unsere frühen Erfahrungen geformt wurden und uns innere Objekte hinterlassen haben (Interpretationen über uns selbst und andere). McCormack (2004) ist der Ansicht, dass Ehen, die von Persönlichkeitsstörungen geprägt sind, häufig undifferenzierte, polarisierte und komplementäre Beziehungen zwischen Teil-Selbst und Teil-Objekt darstellen. Der therapeutische Prozess beinhaltet einen fließenden Wechsel zwischen einem systemisch-interpersonellen Fokus auf die Beziehung der Eheleute zueinander und die Entstehung der Übertragung einerseits und einem intrapsychischen Fokus mittels getrennter dyadischer Interaktionen zwischen therapeutischer Fachkraft und jeweils einer Person des Paares andererseits, die es ermöglichen, die Übertragung beider zu bearbeiten. Ziel ist es, dem Paar zu helfen, seine grundlegenden Motive zu verstehen und den Konflikt um sein Bedürfnis nach sicherer Bindung zu lösen. Ähnlich bietet Lord (2007) einen Ansatz, der psychodynamische und systemische Elemente zur Behandlung der BPS integriert, und betont, wie wichtig es ist, das Behandlungsteam als Teil eines wiedergutmachenden Beziehungssystems einzubeziehen, das darauf abzielt, Angst zu containen und der Person Halt zu geben, damit sie sich wirksamer auf den therapeutischen Prozess einlassen kann. Darüber hinaus betrachtet dieses Modell die BPS durch die Linse des Traumas und fordert eine relationale Dimension der Therapie, die hilft, das Gefühl von Sicherheit herzustellen, das die Person für Stabilität sowie für die Verringerung von Krisen und destruktivem Agieren braucht.

Ein speziell für Mütter mit BPS entwickeltes Modell verbindet die Bowen’sche Familiensystemtherapie mit Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Lawson, 2004). Ziel der Behandlung ist es, die Selbstdifferenzierung zu erhöhen und Trennungsangst sowie Verlassenheitsangst zu verringern. Ein Genogramm dient dazu, familiäre Informationen im Kontext von Beziehungsmustern und -prozessen darzustellen und zu besprechen. Besondere Aufmerksamkeit gilt Trennung und Individuation, Differenzierung und Fusion. Prozessfragen regen zu einer vertieften Reflexion über diese Faktoren an. Anschließend wird EMDR integriert, das eine schnelle Kommunikation zwischen den beiden Gehirnhälften aktiviert, während die Person einen bestimmten Gedanken, ein Gefühl oder eine Erfahrung verarbeitet; dadurch entsteht eine ausgewogenere Wahrnehmung, weil die Integration positiver wie negativer Perspektiven erleichtert wird, was wiederum die Spaltung und die widersprüchlichen emotionalen Botschaften verringert, die die zwischenmenschliche Dynamik des „Hin und Her“ erzeugen.

Familientherapeutische Schulen der zweiten Generation wurden ebenfalls mit anderen Therapien zur Behandlung der BPS verbunden. So schlagen beispielsweise Bernardon und Pernice-Duca (2012), die ebenfalls für eine integrative systemische, familienbasierte Behandlung der BPS eintreten, eine narrativ-bindungsorientierte Therapie in Verbindung mit Elementen der mentalisierungsbasierten Therapie (zur Stärkung der reflexiven Funktion) als zentrale Intervention bei diesen Personen und ihren Familien vor. Schließlich ist auch die Wirksamkeit narrativer Therapie in Verbindung mit Medikation belegt (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019). Gesprächstherapie in Kombination mit Psychopharmakotherapie (Naltrexon, das normalerweise bei Opioid- und Alkoholabhängigkeit eingesetzt wird) hat sich bei der Verringerung der BPS-Symptomatik als wirksam erwiesen, insbesondere wenn die Betroffenen darin unterstützt werden, ihre persönlichen Geschichten zu erzählen und ihre Narrative positiver neu zu verfassen. Auch das Personifizieren von Problemen als etwas außerhalb der Person Liegendes gilt als hilfreich (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019).

Ein Modell kulturell sicherer integrativer systemischer Therapie

Auch wenn die genannten Modelle hervorragende Beiträge zur Evidenzbasis familienbezogener Interventionen im Kontext der BPS sind, bleibt weitere einschlägige Fachliteratur zum Thema spärlich. Zudem gibt es keine veröffentlichte Evidenz, die den Einsatz integrativer systemischer Therapie bei Menschen der First Nations stützt. Dieser Beitrag stellt einen der ersten kulturell sicheren integrativen Therapieansätze für diese Gruppe vor. Eine solide systemische Grundlage in Form der Bowen’schen Familiensystemtherapie, verbunden mit Elementen der narrativen Therapie, steht im Zentrum dieses Ansatzes. Gestärkt und bereichert wird das Modell anschließend durch Anleihen bei der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT). Unser hybrides integratives Modell wird sodann mit Faktoren durchdrungen, die kulturelle Responsivität und kulturelle Sicherheit fördern. Schließlich verankert ein übergreifender traumainformierter Rahmen (Kezelman & Stavropoulos, 2012, 2019) die sehr wichtigen Elemente Sicherheit, Vertrauenswürdigkeit, Wahlfreiheit, Zusammenarbeit und Empowerment sowie den Respekt vor Vielfalt während der gesamten Therapie. Abbildung 1 zeigt die in diesem integrativen Modell verbundenen Interventionskomponenten.

Den kulturellen Kontext verstehen

Bei kulturübergreifender Arbeit ist die Berücksichtigung multikontextueller Faktoren wie historischer Ereignisse sowie vergangener und gegenwärtiger wirtschaftlicher und politischer Einflüsse unerlässlich. Gerade in der Arbeit mit Aboriginal-Klientel ist die Anerkennung der Kolonialgeschichte Australiens ein entscheidender erster Schritt (Milroy & Parker, 2014). Die Kolonisierung führte zur Vertreibung vieler Menschen der First Nations und trennte dabei Familien und Gemeinschaften. Repressive staatliche Politiken und Praktiken, die Ausgrenzung und Spaltung förderten, mündeten in die Segregation und Ausbeutung der Völker der First Nations (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Ihr Glaubenssystem, ihr Selbstverständnis, ihre Kultur und ihr Geist wurden dabei erheblich abgewertet (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Diese historischen Ereignisse haben das soziale und emotionale Wohlbefinden insgesamt sowie die körperliche Gesundheit und die Spiritualität tiefgreifend beeinträchtigt und ausgehöhlt; die Nachwirkungen sind im heutigen Australien in Form transgenerationalen Traumas spürbar, mit Symptomen wie häuslicher Gewalt und Substanzkonsum (Dudgeon, Garvey, & Pickett, 2000; Atkinson et al., 2014). Die Auswirkungen der Kolonisierung anzuerkennen, wahrzunehmen, wie systemisch sie heute noch fortbestehen (Ryder et al., 2019), und sich auf einen Prozess kritischer Analyse einzulassen, ermöglicht es Therapierenden, ihre Praxis zu „dekolonisieren“ (Smith, 2021; Dudgeon & Walker, 2015). Auch nicht-indigene Therapierende können ihre Praxis so anpassen, dass sie in der Arbeit mit Menschen der First Nations kultursensible Ansätze einbeziehen (Mullins & Khawaja, 2018).

Die Völker der First Nations gelten derzeit als eine der am stärksten benachteiligten Gruppen in Australien (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zeigen sich Ungleichheiten und Lücken in Bereichen wie Beschäftigung, Bildung und Gesundheitsergebnissen (Department of the Prime Minister and Cabinet, 2020). Den Geschichten zuzuhören und die Geschichte Australiens so zu verstehen, wie Menschen der First Nations sie erzählen, hilft Therapierenden, deren kollektive Erfahrung umfassender zu verstehen. Es ermöglicht ihnen, die Ungerechtigkeiten und Benachteiligungen zu erkennen, die im heutigen Leben erfahren werden (Dudgeon, Mallard, Oxenham, & Fielder, 2002). Zudem ist die therapeutische Arbeit fruchtbarer, wenn sie zentrale Elemente der indigenen Weltsicht aufnimmt, etwa das kollektive Seinsverständnis und die Verbundenheit mit allen anderen Aspekten des eigenen Lebens, einschließlich Familie, Verwandtschaft, Community, Kultur, Spiritualität und Land (Milroy & Parker, 2014). Schließlich hilft das Bewusstsein für die Vielfalt kultureller Praktiken, Sprachen und lokalen Wissens zwischen den verschiedenen Völkern den Therapierenden, sich dafür zu öffnen, die Individualität, Resilienz und das wahre Wesen der Klientel aus den First Nations voll zu würdigen. Die multikontextuellen Faktoren, die den integrativen Rahmen prägen, sind in Abbildung 2 dargestellt.

Kulturelle Sicherheit herstellen

Menschen der First Nations meiden Berichten zufolge häufig Regelversorgungsdienste, weil sie dort in der Vergangenheit negative Erfahrungen gemacht haben (Curtis et al., 2019; Kendall & Barnett, 2015). Die geringe Inanspruchnahme rührt von fehlenden Maßnahmen kultureller Sicherheit her, deren Fehlen Hürden für die Teilnahme schaffen kann (Smith, 2021). Aboriginal Medical Services gelten in ganz Australien allgemein als kulturell sicher, weil ihre kulturellen Rahmenkonzepte gezielt Maßnahmen vorsehen, um diesem Bedarf gerecht zu werden (Smith, 2021). In unserem Modell wird kulturelle Sicherheit durch die enge Zusammenarbeit mit Aboriginal-Fachkräften und die Berücksichtigung kontextueller und historischer Faktoren erreicht, die für Familien der First Nations bedeutsam sind. Dazu gehört, kulturelles Wissen, kulturelle Kompetenz und kulturelle Responsivität in einem dynamischen Prozess zu verbinden, der ständig zwischen Zuhören, Reflektieren, Erfahrungssammeln und Handeln pendelt (Foucault, 2001; Smith, 2021).

Darüber hinaus sind die Selbstreflexion über die Rechte der Klientel und über die Machtdynamik in therapeutischen Beziehungen (Curtis et al., 2019) Kernelemente kultureller Sicherheit; sich der eigenen Macht und Privilegien bewusst zu sein und zu wissen, wo Machtungleichheiten liegen, ist für die Herstellung kultureller Sicherheit unerlässlich. Kulturelle Sicherheit verlangt zudem von Therapierenden, sich voll bewusst zu sein, wer sie sind, welche Grundwerte, moralischen Vorstellungen und Verhaltensweisen sie in Bezug auf ihre Arbeit mit den Völkern der First Nations haben. Außerdem ist es ein zentraler Prozess kultureller Sicherheit, „aus dem eigenen kulturellen Wertesystem heraus- und in das kulturelle Wertesystem des Gegenübers einzutreten“ (Smith, 2021, p. 3). Echte kulturelle Demut zeigt sich ferner darin, sich ganz auf die Person zu konzentrieren und alle Überlegenheitsannahmen aufgrund von kultureller Herkunft, Geschlecht, Alter und Erfahrung zurückzustellen (Hook et al., 2013). Schließlich ist es in der transkulturellen Arbeit unerlässlich, eng mit Fachkräften aus den First Nations zusammenzuarbeiten, sie zu konsultieren und ihre Anleitung und ihr Mentoring anzunehmen.

Traumainformierte Praxis

Angesichts der Auswirkungen der Kolonisierung ist ein übergreifender traumainformierter Rahmen notwendig. Trauma umfasst eine Reihe von Erfahrungen, denen dasselbe physiologische Ergebnis gemeinsam ist: die Dysregulation des Nervensystems (Perry, 2009). Traumainformierte Praxis wird als Ansatz beschrieben, der auf allen Ebenen angemessen auf Trauma reagiert und von Therapierenden verlangt, sich der Auswirkungen und Folgen traumatischer Erfahrungen bewusst zu werden und darüber Bescheid zu wissen (Kezelman & Stavropoulos, 2012, 2019). Ihr Hauptziel ist es, die Wahrscheinlichkeit zu verringern, bestehende Traumasymptome zu verschlimmern, zu triggern oder die Betroffenen zu retraumatisieren, indem sie sechs grundlegenden Leitprinzipien folgt: Sicherheit, Wahlfreiheit, Zusammenarbeit, Vertrauenswürdigkeit, Empowerment und Respekt vor Vielfalt (Kezelman & Stavropoulos, 2012). Die ersten Prinzipien stellen sicher, dass die körperliche, psychische und emotionale Sicherheit der Person durch den Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung gewahrt bleibt. Sodann sind Wahlfreiheit und Zusammenarbeit wichtige Faktoren, da sie therapeutisches Engagement, Zufriedenheit und positive Ergebnisse wahrscheinlich steigern. Darüber hinaus fördern ressourcenorientierte Interventionen das Empowerment, während die Person die stärkeren Bewältigungsfertigkeiten entwickelt, die für die Stabilisierung nötig sind. Schließlich verringert der Respekt vor Vielfalt die Stigmatisierung und Spaltung, die unsere Völker der First Nations erfahren haben.

Ein traumafokussiertes Genogramm (eine visuelle Karte familiärer Beziehungen) kann hilfreich sein, um behutsam Informationen über traumatische Ereignisse und Themen im Zeitverlauf zu erheben (James & MacKinnon, 2012). Zudem ist in der therapeutischen Arbeit ein ganzheitlicher, das gesamte Gehirn einbeziehender Ansatz zum Verstehen und Heilen von Trauma hilfreich (Midori-Hanna, 2021; Badenoch, 2011). So fördern beispielsweise Interventionen auf Ebene des Hirnstamms, die auf sensorische Integration und Erregung abzielen, die Sicherheit (Ogden, Minton, & Pain, 2006; Levine, 1997), während Interventionen auf Ebene des Zwischenhirns zur Selbstregulation die Stabilität fördern (Fisher, 2019; Perry, 2014; Van der Kolk, 2014). Schließlich unterstützen limbische Interventionen Bindungs- und Beziehungsbedürfnisse (Badenoch, 2011; Midori-Hanna, 2021), und kortikale Interventionen fördern die Entwicklung von Einsicht und Reflexionsfähigkeit (Perry, 2014).

Kernkonzepte der Bowen’schen Familiensystemtheorie, ergänzt durch die narrative Therapie

Die systemische Grundlage dieses integrativen Modells besteht aus einem Bowen’schen Paradigma, das sich darauf konzentriert, wie das Selbstgefühl im Kontext mehrgenerationaler Familiensysteme, Beziehungen, Interaktionen und emotionaler Prozesse entsteht (Bowen, 1976, 1978). Dieses Entwicklungsparadigma wird dann durch die beiden ordnenden Konstrukte der narrativen Therapie eingegrenzt: persönliche Narrative und soziale Konstruktion (Nichols, 2011); so kann die Person ihre neue Geschichte umschreiben und sich von den destruktiven Einflüssen wenig hilfreicher sozialer Konstrukte befreien. Die Bowen’schen Elemente leiten die Arbeit am Verständnis der emotionalen Prozesse der Familie und stärken Autonomie und Funktionsfähigkeit, was wiederum relationale Sicherheit und Verantwortung erhöht und die emotionale Reaktivität verringert. Der narrative Blick unterstützt dies, indem er einen Rahmen für die Interpretation und Dekonstruktion dieser Konzepte bietet, mit einem Fokus auf die Sprache, mit der eine neue Art des Denkens und Seins in persönlichen Beziehungen rekonstruiert wird.

Zu den mit der Person erkundeten zentralen emotionalen Familienprozessen nach Bowen gehören Dreiecke, Kontaktabbrüche, Fusion und Selbstdifferenzierung, die mithilfe eines Genogramms bearbeitet werden (McGoldrick, Gerson, & Petrie, 2008). In Bowens Begriffen sind Dreiecke die universelle Analyseeinheit; sie entstehen, wenn zwei Familienmitglieder ein drittes einbeziehen, um Angst und Spannung zu verringern, insbesondere in Zeiten von Konflikten und Krisen (Guerin et al., 2010). Fusion bezeichnet ein Verschwimmen der psychischen Grenzen zwischen der Person und anderen Familienmitgliedern (Bowen, 1976, 1978). Dieses Phänomen führt zu einer gegenseitigen Ansteckung des emotionalen und intellektuellen Funktionierens zwischen den Familienmitgliedern und verringert die Fähigkeit der Person, autonom zu handeln, unabhängig zu urteilen und eigene Meinungen oder Perspektiven zu entwickeln. Fusion entsteht aus dem instinktiven Bedürfnis nach anderen, das dann durch ängstliche Bindungen innerhalb der Familie verzerrt wird (Bowen, 1976, 1978). Selbstdifferenzierung ist ein zugleich intrapsychisches und interpersonelles Konzept und bezieht sich auf die Fähigkeit, zu denken und zu reflektieren, ohne dass emotionale Reaktivität den Prozess entgleisen lässt. Sie wurde auch als die Fähigkeit beschrieben, angesichts von Angst flexibel und besonnen zu bleiben (Nichols, 2011); zudem ermöglicht sie uns, intellektuelle und emotionale Prozesse in Situationen auszubalancieren, in denen die Wahrscheinlichkeit steigt, dass Emotionalität das rationale Denken überlagert (Mooney-Reh, 2011).

Der narrative Ansatz, der die gesamte Therapie durchzieht, ermöglicht es, persönliche Familiengeschichten auf respektvolle, nicht schädigende und nicht triggernde Weise zu erzählen (White & Epston, 1990). Wenn die Person in problemgesättigten Geschichten feststeckt, die von pessimistischen Familienerfahrungen belastet und von einer negativen Sprache über ihr Familienleben durchdrungen sind, ermöglicht ihr die narrative Therapie, ihre Geschichte positiver umzuschreiben, und unterstützt die Entwicklung der Reflexionsfähigkeit (Frank, 2014). Der therapeutische Prozess erlaubt es der Person, ihr Leben durch eine andere Linse zu sehen (White & Epston, 1990), fern von gesellschaftlichen und kulturellen Werten, Annahmen oder Stigmata, die das Narrativ negativ befeuern. Der Prozess der Bedeutungsgebung in Bezug auf die Wahrnehmung und Deutung von Erfahrungen und Wissen wird umfassend unterstützt.

Der Prozess der Dekonstruktion hilft, Elemente der Art und Weise, wie Menschen ihre Welt sehen, aufzuschlüsseln, und bietet ihnen dann ein Gerüst, um optimistischere alternative Deutungen zu erkunden. Besonderes Augenmerk gilt der Sprache (Madigan, 2011) ebenso wie der Vorstellung vieler „Wahrheiten“, die von der jeweiligen eigenen Realität und der Bedeutung abhängen, die Ereignissen und Erfahrungen zugeschrieben wird (White & Epston, 1990). Rekonstruktion bedeutet, an Vorstellungen von Identität, persönlichen Werten und Zielen zu arbeiten (Butera et al., 2014), was für Wachstum und Selbstdifferenzierung hilfreich ist. Zudem ermöglicht der Prozess der Externalisierung Abstand zu den Problemen, sodass die Person sich nicht länger selbst als „das Problem“ wahrnimmt. Dies geschieht in einem spielerischen Prozess, in dem Probleme als außerhalb der Person liegend personifiziert werden, und schließt die Untersuchung der in ihren Narrativen verwendeten Sprache und Ausdrucksweise ein (Epston, 2016).

Anleihen bei der dialektisch-behavioralen Therapie

Die DBT verbindet Elemente kognitiver und behavioraler Paradigmen mit östlichen Ansätzen wie der Achtsamkeit und ist eine evidenzbasierte Intervention, die ursprünglich zur Behandlung suizidaler Menschen mit BPS entwickelt wurde (Linehan, 1993). Die DBT ist eine modulare Behandlung, die von klar umrissenen Grundprinzipien geleitet wird (Linehan, 1993). Sie beruht auf der biosozialen Theorie, die die bei BPS erlebten Probleme sowohl auf biologische als auch auf Umweltfaktoren zurückführt, deren Wechselwirkung intensive Emotionalität hervorruft. Die DBT stützt sich auf das Konzept der Dialektik, wonach Gegensätze nebeneinander bestehen können, indem schwierige Situationen ausbalanciert und akzeptiert werden, während zugleich Veränderung angestrebt wird. Der Grundpfeiler der DBT besteht darin, Schwierigkeiten und Chaos in verhaltensbezogenen, nicht emotionalen, nüchternen Begriffen anzugehen (Linehan, 1993, 2015). Die kognitiven Elemente der Therapie konzentrieren sich auf Denkprozesse und Verzerrungen, die zu maladaptivem Verhalten führen. Die DBT ist darauf ausgelegt, diese Muster in gesündere Verhaltensweisen zu verwandeln.

Das in diesem Beitrag vorgestellte integrative Modell entlehnt selektiv Elemente aus der DBT. Zu den übernommenen Teilen gehören DBT-Fertigkeiten in Form regelmäßiger Achtsamkeitspraxis, Fertigkeiten der Stresstoleranz und der Emotionsregulation sowie die Steigerung der zwischenmenschlichen Wirksamkeit, um Sicherheit, Stabilität und bessere Familienbeziehungen zu fördern. Zudem haben wir das Element des telefonischen Coachings in akuten Momenten übernommen, um die Anwendung der DBT-Fertigkeiten außerhalb des Therapieraums zu unterstützen und die Inanspruchnahme der Notaufnahme zu verringern, die sich bei der Bewältigung von BPS-Krisen als unwirksam erwiesen hat (Giffin, 2008). Schließlich haben wir auch eine hybride Form des Konsultationsteams übernommen (Sayrs & Linehan, 2019), mit regelmäßigen Treffen der beteiligten klinischen Fachkräfte, damit das therapeutische System auf Kurs bleibt und mit der Übertragung umgehen kann. Die Integration der DBT mit den anderen in diesem Modell verwendeten Ansätzen wird im folgenden Fallbeispiel veranschaulicht.

Fallbeispiel¹

Die neunzehnjährige Keira² gehörte einer großen Aboriginal-Familie an. Ihre Großmutter gehörte zu den Gestohlenen Generationen und war in jungen Jahren aus ihrer Familie genommen worden, was zur Abtrennung von ihrer Herkunftsfamilie führte. Das daraus resultierende Trauma zeigte sich in den folgenden drei Generationen in Form von Symptomen wie Identitätsfragmentierung, dysfunktionalen emotionalen Familienprozessen sowie Beziehungs- und Bindungsproblemen. Keira war das vierte Kind eines Paares, das sich wegen häuslicher Gewalt getrennt hatte. Als Kind wurde Keira Opfer sexuellen Missbrauchs durch ein Familienmitglied. Keira berichtete, ihre Eltern hätten ambivalent reagiert und die Vorfälle heruntergespielt, als sie ihnen davon erzählte; bald wurde das Thema ganz vermieden, wodurch ein Familiengeheimnis entstand – ein Versuch, die emotionale Intensität rund um das Thema zu bewältigen. Keira erlebte in der Folge anhaltende affektive Instabilität und emotionale Dysregulation und zeigte destruktives Agieren. Sie beschrieb ihre Eltern als „emotional abwesend“: Ihr Vater hatte das Elternhaus physisch verlassen, und ihre Mutter war von Depression und Alkoholkonsum eingenommen. Keira erzählte, sie sei übermäßiger Kritik ausgesetzt gewesen und für Probleme zu Hause verantwortlich gemacht worden.

Das Genogramm zeigte Dreiecke und Fusion (z. B. zwischen ihr und ihren Eltern). Emotionale Reaktivität wurde oft von diesen dysfunktionalen Interaktionsprozessen angetrieben und mündete in erfolglose Versuche des Kontaktabbruchs. Obwohl Krisen sie auseinandertrieben, war Keira zugleich stark mit Familienmitgliedern fusioniert, und diese Verstrickung wurde durch eine starke Verlassenheitsangst und Schuldgefühle in Bezug auf familiäre Pflichten verstärkt, die unweigerlich einen Sog zurück zur Herkunftsfamilie erzeugten. Interdependenz und desorganisierte Bindung führten zu widersprüchlichem Verhalten und zu dem häufigen „Hin und Her“ in ihren Familienbeziehungen, das diese mit der Zeit instabil machte. Sie idealisierte oder entwertete die Beziehung zu ihren Eltern, wechselte zwischen Anklammern und Zurückweisung und schlug sich mal auf die eine, mal auf die andere Seite. Die geringe Differenzierung war offensichtlich: Ihre Autonomie und Individualität waren von den negativen Sichtweisen der Menschen in ihrem Umfeld durchdrungen. Dies brachte unabhängiges intellektuelles Funktionieren aus dem Gleis und führte zu emotionaler Impulsivität gegenüber Familienmitgliedern; dramatische Krisen, häufig gefolgt von Alkoholexzessen oder suizidalen Handlungen, waren die Regel. Ihr Kontakt mit psychiatrischen Diensten erstreckte sich über viele Jahre, einschließlich einer unfreiwilligen stationären Behandlung, bei der eine BPS diagnostiziert wurde. Erkennbar war auch ein Muster, nach Brüchen Therapierende und Behandlungsteams zu „feuern“.

Behandlung

Systemische Arbeit

Ein traumainformiertes Genogramm wurde als Diagnostik- und Interventionsinstrument eingesetzt. Es half Keira, die transgenerationalen Auswirkungen des Traumas zu verstehen, ebenso wie Triangulierung, Kontaktabbrüche, Fusion und die Last des Geheimnisses für das Familiensystem. Prozessfragen regten eine vertiefte Reflexion an; Keira wurde behutsam darin unterstützt, ihren eigenen Anteil an diesen Dynamiken und Interaktionsmustern mit der Familie (z. B. Konflikte) zu erkunden, und wurde eingeladen, Veränderungen vorzunehmen (z. B. statt auf die Wut anderer mit eigenen Ausbrüchen zu reagieren, sich zurückzuziehen und später, wenn sie geerdeter war, wieder in Kontakt zu treten), was ihr Gefühl relationaler Verantwortung und ihre Autonomie stärkte.

Ein Teil der Arbeit bestand darin, Keira dabei zu unterstützen, ein relativ geschlossenes System zu öffnen, indem sie Zeit mit ihrer Familie verbrachte, ihre Beziehungsbedürfnisse wahrnahm und neue, wirksame und gesündere Wege fand, diese zu erfüllen. Dies ebnete schließlich den Weg für sichere Gespräche mit Familienmitgliedern über den sexuellen Missbrauch, den sie erlebt hatte. Keira wurde darin gecoacht, beim Gespräch über das Thema die „Ich-Position“ einzunehmen, was ihr erlaubte, klare Aussagen über ihre Deutung dieser Ereignisse zu treffen. Dieser Prozess half ihr auch, die Perspektive ihrer Eltern bewusster wahrzunehmen, was die emotionale Reaktivität verringerte und zugleich Autonomie und individuelles Funktionieren stärkte. Weitere bearbeitete Themen waren Identität, Respekt (sich selbst und anderen gegenüber), Grenzen, Kommunikation, Konfliktbewältigung und das Reparieren von Brüchen, was mit der Zeit ihre Fähigkeit verbesserte, selbstständig zu denken, ohne dass emotionale Reaktivität den Prozess entgleisen ließ.

Narrative Praxis

Narrative Praxis zog sich durch die gesamte Behandlung; sorgfältig gewählte ressourcenorientierte Formulierungen und Umdeutungen halfen, Trigger und Retraumatisierung zu vermeiden. Anfangs fühlte sich Keira in problemgesättigten Geschichten gefangen, die von negativer Sprache durchdrungen waren und meist aus ihren Schwierigkeiten mit Identität, Gefühlen und Beziehungen herrührten. Der Prozess der Dekonstruktion half, die Vorstellung vielfacher Wahrheiten zu entwickeln, und dass ihre eigene Wahrheit von der Bedeutung abhängt, die sie Lebensereignissen beimaß. Dies half ihr, wenig hilfreiche gesellschaftliche Vorurteile abzulegen, ebenso wie das Stigma und die Vorurteile, die sie anfangs mit ihrer Aboriginal-Herkunft verband. Ein narrativer Prozess des Neuverfassens erlaubte Keira, ihre Geschichte durch eine positivere Linse zu sehen und sie auf respektvolle, nicht schädigende Weise zu erzählen. Externalisierung war hilfreich, weil sie half, die Person von jeglichem Problemverhalten zu trennen und den Blick wieder auf ihre tatsächlichen Erfahrungen zu richten. Sie löste auch einen Teil der Scham, die sie in Bezug auf ihre Vergangenheit und Herkunft empfand.

DBT-Fertigkeiten und Coaching in akuten Momenten

Damit Stabilisierung eintreten konnte, waren Regulations- und Toleranzfertigkeiten nötig, um mit intensiver Emotionalität umzugehen. Keira erkannte, dass die meisten Beziehungsstörungen mit emotionaler Reaktivität und fehlenden Fertigkeiten zur Krisenbewältigung zusammenhingen. Fertigkeiten der Stresstoleranz wurden in Form von Erdungs-, Ablenkungs- und Akzeptanztechniken entwickelt. Neue Krisen mit einer Zeit in ihrem Leben zu vergleichen, in der sie weniger gut zurechtkam, und Faktoren zu benennen, die zeigten, dass sie nun besser damit umgehen konnte, half Keira, ihre Strategien zu nutzen. Keira wurde auch darin unterstützt, jede Krise zu analysieren, indem sie aufzeichnete, was weitere Probleme verursachen und was ihr helfen könnte, die Situation besser auszuhalten; anschließend wurden die Vor- und Nachteile jeder Option besprochen, und Keira wurde ermutigt, ihr Vorgehen klug zu wählen. Nachsichtiger mit dem Unbehagen unangenehmer Gefühle zu werden, war für den Akzeptanzprozess grundlegend.

Eine weitere Strategie bestand darin, wenig hilfreiche Gedanken über Situationen, auf die sie wenig Einfluss hatte, zu erkennen und bewusst beiseitezuschieben. Auch sensorische Ablenkung war für Keira hilfreich (z. B. das Gesicht in Eiswasser tauchen oder kalt duschen). Ebenso wurde Selbstberuhigung erkundet (z. B. Musik, Yoga). Eine ihrer wichtigsten Strategien war die Kunst (traditionelle Punktmalerei). Entspannungs- und Achtsamkeitsfertigkeiten wurden ausgebaut; Verankerungs-, Erdungs- und Atemtechniken erwiesen sich als hilfreich. Was die Fertigkeiten der Emotionsregulation betrifft, arbeitete Keira am Erkennen und Verarbeiten von Gefühlen, mit dem Schwerpunkt auf dem Ausbalancieren intellektueller und emotionaler Prozesse, indem sie gezielt „Denken“ und „Fühlen“ voneinander trennte.

Viel Zeit wurde darauf verwendet, die Intensität der Gefühle auf ein erträglicheres Maß „herunterzuregeln“ und dabei Reaktivität und Impulsivität zu verringern. Dadirri, die Aboriginal-Philosophie und -Praxis des tiefen inneren Zuhörens in der Stille, des stillen Gewahrseins und des Wartens (Ungunmerr-Baumann, 2002), war in diesem Zusammenhang besonders hilfreich. Das Team bot telefonisches Coaching in akuten Momenten an (um Keira bei der Anwendung ihrer DBT-Fertigkeiten zu unterstützen), um weitere Krisen abzufedern und die Inanspruchnahme der Notaufnahme zu verringern.

Kulturelle Elemente

Identitätsdiffusion infolge von Rassismus, Stigma und Scham war ein wiederkehrendes Thema. Auch Gefühle der Leere und Fragmentierung aufgrund der Abtrennung von der Kultur kamen immer wieder zur Sprache. Kulturelle Sicherheit stand im Vordergrund unserer Intervention und ermöglichte einen dekolonisierenden Blick auf die Therapie. Aboriginal-Fachkräfte teilten großzügig ihr kulturelles Expertenwissen, um die Praxis anzuleiten, was ihre Weltsicht betrifft (z. B. eine einheitliche Sicht, in der alle Lebensformen miteinander verbunden sind), ihre Wissenssysteme (z. B. das Aboriginal-Verständnis von Familie und Gemeinschaft) sowie ihre Protokolle und überlieferten Gesetze (z. B. Bräuche, Zeremonien, „sorry business“, Frauenangelegenheiten). Es wurde ein kooperativer, nicht hierarchischer Ansatz gewählt. Zudem war es entscheidend, Nuancen der verbalen Kommunikation und der Sprache (einschließlich Körpersprache) wahrzunehmen, ebenso wie eine tragfähige Beziehung und Vertrauen aufzubauen und eine echte Verbindung zu entwickeln.

Zu den Elementen kultureller Heilung (betreut von den Aboriginal-Mitgliedern des therapeutischen Systems) gehörte, Keira mit Elders der örtlichen Community, mit einer Kunstgruppe von Frauen und mit einem „Yarning Circle“, einem Gesprächskreis, bekannt zu machen. Sie wurde auch darin unterstützt, an kulturellen Veranstaltungen in der Community teilzunehmen (z. B. Camps zu Frauenangelegenheiten, NAIDOC- und Sorry-Day-Veranstaltungen). Außerdem wurde Keira dabei unterstützt, eine Reise zurück in das traditionelle Land ihrer Großmutter zu organisieren. Diese kulturellen Elemente halfen, ihren Platz in der Gemeinschaft zu festigen, und stärkten ihr Zugehörigkeitsgefühl. Zudem entwickelte sie durch diese Maßnahmen Verbundenheit, kulturelles Wissen und spirituelles Bewusstsein. Langsam verwandelte sich Scham in Stolz auf ihr kulturelles Erbe und ihre Herkunft. Die fragmentierten Teile ihrer Identität zu heilen, indem die Verbindung zu Gemeinschaft, Kultur und Spiritualität gestärkt wurde, half, eine der Abtrennungen in ihrem System zu überwinden, die ihr allgemeines Wohlbefinden beeinträchtigt hatte.

Traumainformierte Praxis und das therapeutische System

Das therapeutische System bestand aus einer therapeutischen Fachkraft, einer Fachkraft für Fallmanagement, einer Unterstützungskraft, einer hausärztlichen und einer psychiatrischen Fachperson. Behandlungsort war ein Aboriginal Medical Service. Während der gesamten Therapie lag der Fokus darauf, eine sichere Umgebung frei von Bewertung und Stigma zu bieten. Das therapeutische System schuf einen sicheren, haltenden Raum, indem es körperlich, geistig und emotional präsent war. Angst, Scham und Belastung wurden aufgefangen, indem man eingestimmt und zugleich geerdet blieb. Dies wiederum half, Keiras Erregungsniveau erträglich zu halten, wenn emotional aufgeladene Themen besprochen wurden. Die Entwicklung positiver Beziehungen innerhalb des therapeutischen Systems sollte als Beziehungsvorlage dienen, die heilsame Verbindungen zu anderen Menschen außerhalb des Therapieraums möglich machte. Frühere Behandlungen waren von Kritik, Schuldzuweisung und Entmächtigung durch starre klinische Systeme überschattet gewesen. Unser Ansatz bestand darin, diese Fallstricke anzuerkennen und zu umgehen und Machtungleichgewichte, Hierarchie, Trigger und Retraumatisierung zu vermeiden.

Eine Haltung der Fürsprache (statt Neutralität) ermöglichte es, dass Keiras Stimme gehört wurde und sie Entscheidungen über ihre Versorgung und ihren Unterstützungsbedarf treffen konnte. Das telefonische Coaching wurde vom gesamten Unterstützungsteam geleistet, wodurch die Last komplexer Herausforderungen nicht auf einer einzelnen Fachkraft lag; so verringerte sich das Burnout-Risiko, weil jede Person fest in einem starken, tragenden System verankert war. Wöchentliche Teamsitzungen dienten dazu, zentrale Ziele zu erreichen, Fortschritte zu besprechen und Transparenz zu fördern. Obwohl die einzelnen Mitglieder im System unterschiedliche Rollen innehatten, wurden Entscheidungen gemeinsam getroffen. Übertragung und Beziehungsfragen wurden umgehend besprochen und bearbeitet. Klare und konsistente Grenzen wurden gesetzt, um die Bildung von Koalitionen zu verhindern.

Behandlungsergebnis

Trotz anfänglichen Widerstands und Vertrauensproblemen sprach Keira gut auf die Intervention an, sobald Verbindung und eine tragfähige Beziehung hergestellt waren: „… Ich bin echt froh, dass ich bei euch, bei eurer Truppe, meine Deckung fallen lassen und verletzlich sein kann … so tröstlich und verständnisvoll …“ Zudem war es für jeden Fortschritt entscheidend, während der gesamten Therapie Sicherheit, Stabilität und einen haltenden Raum herzustellen: „… Die Sitzung heute war echt hart für mich. Ich habe angefangen, mich euch wirklich zu öffnen, und zum ersten Mal, seit ich in Therapie bin, habe ich mich verbunden gefühlt. Ohne diese Verbindung, das weiß ich, würde die Therapie scheitern, ich habe das immer und immer wieder erlebt …“ Anfangs stand Keira den DBT-Fertigkeiten recht ambivalent gegenüber: „… Muss ich dieses Atemding wirklich mehrmals am Tag machen? …“ Doch in den richtigen Kontext gestellt, konnte sie erkennen, warum diese Fertigkeiten notwendig waren, besonders in Krisenzeiten.

Belastungen aushalten zu können, verringerte die emotionale Reaktivität und trug auch dazu bei, selbstschädigendes Verhalten zu reduzieren. Die systemische Arbeit half Keira, die Auswirkungen transgenerationalen Traumas und familiärer Prozesse wie Triangulierung zu verstehen; sie vermittelte ihr auch die Fertigkeiten, sichere Gespräche über den sexuellen Missbrauch anzustoßen. Diese Gespräche halfen, ein geschlossenes Familiensystem zu öffnen, und Keiras Bemühungen, ihre Eltern einzubeziehen, wurden gut aufgenommen, insbesondere von ihrem Vater, der sich seit seinem Auszug machtlos gefühlt hatte. Er berichtete, er habe seine Tochter unterstützen wollen, aber nicht gewusst, was er tun sollte, weshalb er sich standardmäßig zurückgezogen und auf Distanz gehalten habe: „Mein Papa hat mir am Freitagmorgen geschrieben und gesagt, dass er sich erinnert … Er hat gesagt, dass er es nicht ganz verstehen kann, weil es ihm nicht passiert ist, aber dass er sich vorstellen kann, wie schlimm es für mich war …“ „… Ich habe meinem Papa gesagt, wie sehr ich meinen Bruder hasse. Ich habe ihm gesagt, dass ich verstehen will, warum er mir wehtut und mir noch mehr Schmerz zufügt, obwohl er wusste, dass [unser] Cousin mir auch wehgetan hat. Zum ersten Mal hat mein Papa zugehört … wirklich zugehört … und gesagt, dass er meine Wut versteht …“

Die Erkundung der wechselseitig abhängigen Beziehung zu ihrer Mutter half, einen Teil der Fusion aufzulösen, und ermöglichte Keira, autonomer zu funktionieren, was den Weg zur Selbstdifferenzierung ebnete: „… Mama hat sich mit Tantchen gestritten … und angefangen zu trinken. Normalerweise werde ich dann wütend … aber gestern wollte ich nicht Teil ihres Dramas sein, also habe ich [ihr] gesagt, dass wir morgen reden, wenn sie wieder nüchtern ist …“ Die emotionalen Prozesse ihrer Familie zu verstehen, zusammen mit der Entwicklung eigener Regulationsfertigkeiten und der Fähigkeit, ihr eigenes Denken von ihren Gefühlen und von denen der Familienmitglieder zu trennen, half, einen Teil der Angst und Reaktivität abzubauen.

Trotz anfänglichen Widerstands gegenüber Grenzen berichtete Keira, der Ansatz des Teams sei ganz anders als das, was sie zuvor erlebt habe; dennoch war sie mit dem Prozess zufrieden: „… Ich weiß, dass ihr genau die Richtigen für mich seid … [die Unterstützungskraft] ist wunderbar, sie hat mir so viel über die Kultur beigebracht … [die Fachkraft für Fallmanagement] versteht mich unglaublich gut. Ihr seid eine tolle Truppe … es ist schön, ich fühle mich nicht verurteilt wie früher … und kann einfach ich selbst sein und meine eigenen Entscheidungen treffen … obwohl ich weiß, dass ich zu abhängig werden kann und Grenzen brauche …“

Schließlich wurden insgesamt zufriedenstellende therapeutische Ergebnisse berichtet und beobachtet, insbesondere in Bezug auf eine verbesserte Kommunikation und Funktionsfähigkeit der Familie und einen Rückgang von Beziehungskrisen.

Diskussion

Evaluation

Dieser Beitrag schlägt ein integratives systemisches Modell für die therapeutische Arbeit mit Menschen der First Nations mit der Diagnose BPS vor. Das Modell geht davon aus, dass die infolge der BPS erlebten Schwierigkeiten mit geringer Selbstdifferenzierung zusammenhängen. Wenig differenzierte Menschen werden als gefangen in einer von Emotionalität überfluteten Welt beschrieben, so sehr, dass ihr intellektuelles Funktionieren beeinträchtigt ist (Bowen, 1976, 1978). Dysfunktion, Unflexibilität, maladaptives Verhalten und emotionale Abhängigkeit werden bei wenig differenzierten Menschen häufig beobachtet (Bowen, 1976, 1978). Menschen mit der Diagnose BPS wurden mit genau denselben Merkmalen beschrieben. Wie im DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) beschrieben, führt die BPS zu affektiver Instabilität und Reaktivität der Stimmung, die die Betroffenen oft unfähig macht, Emotionalität auszuhalten. Häufig fehlen Menschen mit BPS Regulationsfertigkeiten, was Reaktivität und Impulsivität weiter aufrechterhält und Fusion sowie übermäßige Abhängigkeit von anderen bestehen lässt. Bowens Sichtweise (Bowen 1976, 1978; Kerr & Bowen, 1988) intensiver emotionaler Familienprozesse, einschließlich der Bildung von Dreiecken durch wenig differenzierte Personen als Mittel zur Spannungsregulierung, lässt sich in Familien mit BPS häufig beobachten (Mooney-Reh, 2011). Während Kontaktabbruch zur Isolation von anderen führt, führt Fusion paradoxerweise zu völliger Abhängigkeit bei der Bewältigung der eigenen Gefühle. Ebenso verschärft die BPS Beziehungsprozesse, in denen die Person häufig entweder auf Kontaktabbruch oder auf Fusion mit anderen zurückgreift, was das „Hin und Her“ in ihren Beziehungen erklärt und das Umschlagen von Idealisierung und Anklammern in Entwertung und Zurückweisung.

Geringe Differenzierung erscheint daher als geeignetes Konzept, um zu erklären, warum Menschen mit BPS von Gefühlen überflutet werden und in ihren Beziehungen stark reaktiv sind. Diese Faktoren und Konzepte begründen die Angemessenheit, Bowens Veränderungstheorie sowie ihre Kernkonzepte und -techniken in der Arbeit mit Menschen mit BPS anzuwenden. Die in unseren therapeutischen Ergebnissen beobachtete Wirksamkeit, darunter eine verbesserte Kommunikation und Funktionsfähigkeit der Familie und ein Rückgang von Beziehungskrisen, zeigt, dass die Anwendung dieser Konzepte sowohl angemessen als auch nützlich ist. Darüber hinaus steigert die Einbeziehung der DBT-Fertigkeiten der Stresstoleranz und Emotionsregulation in das Modell dessen Effizienz weiter, da sie die Wahrscheinlichkeit verringert, durch intensive Gefühle handlungsunfähig zu werden, indem sie das adaptive Funktionieren verbessert und Sicherheit und Stabilität fördert. Stresstoleranz und Emotionsregulation sowie Sicherheit und Stabilität sind notwendig, wenn auf Differenzierung hingearbeitet wird.

Allerdings mangelt es der traditionellen Bowen’schen Familiensystemtherapie tendenziell an kultureller Sensibilität. Sie berücksichtigt nicht, wie sehr sich Werte von einer Gruppe zur anderen unterscheiden. Therapeutisch besteht die Gefahr, der Person, die wir unterstützen, unsere eigene Sicht der Dinge aufzuzwingen (McGoldrick, Pearce, & Giordano, 1981). Diese grundlegende Herausforderung lässt sich bewältigen, indem wir unsere Praxis durch eine narrative Linse betrachten und so sicherstellen, dass die Geschichte der Person aus ihrem eigenen sozialen Kontext und kulturellen Glaubenssystem heraus konstruiert wird. Narrative Ansätze der zweiten Generation sind als wirksam gut belegt und werden häufig mit Aboriginal People eingesetzt, weil sie es ermöglichen, Geschichten „auf eine Weise zu erzählen, die uns stärker macht“ (Wingard, Johnson, & Drahm-Butler, 2015, p.16).

Die politische Ausrichtung der narrativen Therapie ist in der Arbeit mit ethnischen Minderheiten besonders hilfreich, da sie es Therapierenden ermöglicht, die destruktiven gesellschaftlichen Einflüsse, die Stigma und Rassismus fortschreiben, zu erkennen und über sie hinauszublicken (Morgan, 2000). Der therapeutische Prozess erlaubt es der Person, ihr Leben in einem anderen Licht zu sehen (White & Epston, 1990), fern von negativen Werten, Annahmen oder Stigmata, die das Narrativ negativ befeuern. Für Menschen der First Nations bedeutet dies, die historischen Faktoren (z. B. die Kolonisierung) und das dadurch verursachte Trauma anzuerkennen und dabei den Blick auf ihre unglaubliche Stärke und Resilienz, ihr wunderbares Wissen und ihre kulturellen Systeme zu richten sowie, ganz wesentlich, auf das behutsamere Ablegen von Scham. Zudem passt eine narrative Perspektive hervorragend zu traumainformierter Versorgung, da sie vermeidet, Traumasymptome zu verschlimmern, und die Person seltener getriggert wird, weil Elemente wie Sicherheit, Wahlfreiheit, Zusammenarbeit, Vertrauenswürdigkeit und Empowerment im Vordergrund des Rahmens stehen. Schließlich bieten narrativ arbeitende Therapierende Fürsprache statt Neutralität. Neutralität reicht nicht aus, wenn die Person in ihrem Alltag mit Unterdrückung, Ungerechtigkeit, Ungleichheit und Benachteiligung konfrontiert ist.

Stärken und Grenzen

Ein integrativer systemischer Ansatz erlaubt es, Interventionen passgenau auf die Bedürfnisse der Person zuzuschneiden. Durch die Kombination von Elementen aus verschiedenen therapeutischen Ansätzen ermöglicht integrative Therapie ein flexibleres und inklusiveres hybrides Modell als puristische und einzelne Formen der Psychotherapie (Norcross & Goldfried, 2005). Das ist von Vorteil bei komplexen Erscheinungsbildern wie Persönlichkeitsstörungen, bei denen die Probleme oft multikontextuell sind und sich sowohl im intrapsychischen als auch im interpersonellen Bereich zeigen. Ansätze zu einem Modell zu integrieren, das alle Bereiche gleichzeitig anspricht, ist eine echte Stärke, da es hilft, eine mehrdimensionale, ganzheitliche Behandlung anzubieten. Zudem kann sie von einer einzigen therapeutischen Fachkraft durchgeführt werden, statt mehrere, auf einzelne Teile spezialisierte Fachpersonen hinzuziehen zu müssen. Dies ist für Menschen der First Nations besonders bedeutsam, da es ihnen erspart, ihre Geschichten erneut erzählen zu müssen, was zu Triggerung und Retraumatisierung führen kann.

Eine weitere Stärke betrifft den Erfolg dieses Modells im Umgang mit Problemen, die innerhalb des therapeutischen Systems entstehen. Wie in der Literatur festgestellt (z. B. Choi, 2018), können Machtstrukturen in medizinischen und familiären Systemen die BPS-Behandlung erheblich beeinträchtigen, weil hierarchische Prozesse Kämpfe und Spannungen erzeugen, die zu Entmächtigung, Rückzug aus der Behandlung und schlechten therapeutischen Ergebnissen führen können. Dies ist für unsere Völker der First Nations besonders relevant, weil starre klinische Systeme triggernd wirken können, da sie die repressiven, autoritären staatlichen Politiken und Prozesse nachbilden, die ihr kollektives Wohlbefinden in den vergangenen 200 Jahren beeinträchtigt haben. Diese hierarchischen Systeme führen dazu, dass Menschen der First Nations Regelversorgungsdienste aufgrund früherer negativer Erfahrungen meiden (Curtis et al., 2019; Kendall & Barnett, 2015). Unser Modell vermeidet sorgfältig, Machtprobleme zu reproduzieren, indem es auf kooperative Praxis setzt statt auf eine Hierarchie, in der Entscheidungen mit wenig Rücksprache von oben nach unten getroffen werden.

Schließlich berücksichtigt dieser Ansatz erfolgreich multikontextuelle Faktoren, die das Wohlbefinden indigener Menschen beeinflussen, sowie die Kultur als Kernelement. Dies hilft, den Stolz auf kulturelles Erbe und kulturelle Identität zu stärken. In der Arbeit mit Menschen der First Nations ist es ein wesentliches Merkmal, kulturelle Komponenten in die Interventionen einzuflechten. Idealerweise sollte dieser Teil der Arbeit von Menschen aus den First Nations selbst getragen werden. Der Behandlungsort (ein Aboriginal Medical Service) bot einen klaren Vorteil, da Aboriginal-Fachkräfte für Konsultationen zur Verfügung standen und großzügig Wissen und Orientierung teilten. Es ist gut belegt, dass Nutzende sich eher auf Dienste der First Nations einlassen, und zwar als direkte Folge davon, dass kulturelle Sicherheit im Mittelpunkt ihrer Rahmenkonzepte steht. Diese Merkmale des Settings in klinischen Regelversorgungsdiensten vollständig nachzubilden, dürfte schwierig sein, woraus sich eine offensichtliche Grenze hinsichtlich der Übertragbarkeit auf andere Settings ergibt. Die mögliche Abwesenheit kultureller Sicherheit stellt jedoch ein echtes Problem für Regelversorgungsdienste dar, und das Risiko, Hilfesuchenden unwissentlich zu schaden, macht dies zu einer grundlegenden Aufgabe, die Organisationen bewältigen müssen.

Künftige Entwicklungen

Im Hinblick auf künftige Entwicklungen und angesichts seiner Relevanz für die Praxis ist die Anwendung dieses Modells in der Regelversorgung der am ehesten weiter zu untersuchende Faktor. Wie dargelegt, mag eine vollständige Übertragung schwer umzusetzen und zu erreichen sein, eine teilweise Anwendung könnte jedoch möglich sein. Regelversorgungseinrichtungen könnten erwägen, Partnerschaften mit Organisationen der First Nations einzugehen, um Lücken bei der kulturellen Sicherheit und bei den kulturellen Interventionskomponenten zu schließen, die in der Arbeit mit Aboriginal Communities entscheidend sind. Alternativ ließe sich ein hybrides Modell entwickeln, bei dem in der Regelversorgung beschäftigte indigene klinische Fachkräfte und Unterstützungskräfte die gesamte Arbeit mit Familien der First Nations begleiten und verantworten.

Allgemeiner gibt es nur wenig Evidenz zur Wirksamkeit systemischer Therapie bei Aboriginal People mit BPS. Obwohl die obige Fallstudie vielversprechende vorläufige Ergebnisse liefert, bedarf der in diesem Beitrag skizzierte integrative systemische Ansatz weiterer Forschung zu seiner Wirksamkeit bei der Behandlung der BPS und der Unterstützung von Familien der First Nations. Und so notwendig dies klinisch erscheinen mag, führt es doch auch zu einem ethischen Dilemma: Ist eine weitergehende Prüfung in Form strenger randomisierter kontrollierter Studien der Heilung von Menschen der First Nations förderlich, oder kann diese Art von Forschung aufgrund ihres übermäßig klinischen Charakters triggernd wirken? Vielleicht sind andere, behutsamere und stärker personzentrierte Evaluationsmethoden vorzuziehen (z. B. qualitative Ansätze, die es erlauben, Geschichten festzuhalten). Und letztlich muss solche Forschung von Organisationen der First Nations geleitet oder zumindest gemeinsam und partnerschaftlich durchgeführt werden.

Schlussfolgerung

Dieser Beitrag skizziert ein integratives systemisches Modell zur Unterstützung von Menschen der First Nations mit BPS und ihren Familien. Bei Persönlichkeitsstörungen beteiligen sich systemisch arbeitende Fachkräfte insgesamt wenig an der Behandlung solcher Erscheinungsbilder. BPS-Krisen sind jedoch fast immer relationaler Natur, was die systemische Theorie zu einer geeigneten Grundlage für die Arbeit in diesem Bereich macht. Unbestreitbar stehen relationale und systemische Faktoren im Mittelpunkt unserer familientherapeutischen Interventionen; wir sind daher gut gerüstet, mit solchen Erscheinungsbildern umzugehen. Zudem sind systemische Ansätze auch sehr wirksam darin, die Behandlungs- und Unterstützungssysteme rund um die Person zu organisieren, wie dieses Modell zeigt.

Dennoch ist die BPS ein komplexes Störungsbild, und es ist unwahrscheinlich, dass eine einzige Behandlungsform alle damit verbundenen Probleme abdeckt. Sie erfordert daher einen mehrdimensionalen und integrativen Ansatz. Dieser Beitrag zeigt, dass die Verbindung der Elemente des emotionalen Familienprozesses aus der Bowen’schen Familiensystemtherapie, der politischen Ausrichtung und der sozialkonstruktionistischen Grundlage der narrativen Therapie sowie der DBT-Fertigkeiten der Stresstoleranz und Emotionsregulation zu einem einzigen ganzheitlichen Modell bei der Behandlung der BPS mit Familien der First Nations sehr hilfreich sein kann.

Darüber hinaus berücksichtigt dieses Modell erfolgreich kontextuelle und historische Faktoren, kulturelle Sicherheit und weitere systemische Faktoren, die dieser Gruppe eigen sind. Die Arbeit mit Menschen der First Nations erfordert Respekt, Demut und besondere Sorgfalt. Als Therapierende haben wir die Pflicht sicherzustellen, dass unsere Interventionen diese Elemente widerspiegeln, denn die Ungerechtigkeit und Unterdrückung, die dieser Gruppe seit der Kolonisierung auferlegt wurden, begründen die Notwendigkeit angemessenerer therapeutischer Interventionen, die Komponenten kultureller Heilung einschließen und die Weltsicht und die gemeinsamen Erfahrungen der Völker der First Nations achten.