Einleitung

Schätzungsweise 21 Millionen Menschen leben weltweit mit Schizophrenie [1]. Schizophrenie und verwandte Störungen gehen mit erhöhter Mortalität einher, sind eine der Hauptursachen für Behinderung [2, 3] und können die Lebensqualität der Erkrankten und ihrer Familien erheblich und dauerhaft beeinträchtigen. Viele Menschen mit Schizophrenie haben schlechtere soziale Outcomes, etwa Arbeitslosigkeit, unsichere Wohnverhältnisse, Armut, soziale Stigmatisierung und Diskriminierung sowie belastete Beziehungen zu Familien und Bezugspersonen [4–6]. Die auf Schizophrenie zurückzuführende Krankheitslast ist in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen etwa viermal so hoch wie in Ländern mit hohem Einkommen [1], und es braucht wirksame, kostengünstige Interventionen, um die Outcomes in diesen Kontexten zu verbessern.

Interventionen, die die Familie einbeziehen, sind in Kombination mit Pharmakotherapie eine empfohlene Behandlung für Menschen mit Schizophrenie und verwandten psychotischen Störungen [7, 8], und es wurde als globale Priorität hervorgehoben, Erkrankte und Angehörige als aktive Beteiligte an der Gestaltung und Erbringung psychiatrischer Versorgungsangebote zu stärken [9]. Die Nutzung persönlicher und sozialer Ressourcen der Erkrankten und ihrer Familien sowie das Teilen von Erfahrungswissen sind mögliche Mechanismen zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit Schizophrenie [10]. Interventionen, die eine stärkere Einbeziehung der Familie fördern, verringern nachweislich Rückfälle und Klinikaufenthalte und erhöhen die Medikamentenadhärenz bei Menschen mit Schizophrenie [11, 12]. Zudem scheinen diese Interventionen die Zufriedenheit der Behandelten mit der Therapie zu erhöhen [13, 14] und das soziale Funktionsniveau zu verbessern [11].

Dennoch besteht die Standardversorgung von Menschen mit Schizophrenie in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen hauptsächlich aus Pharmakotherapie. Anhaltende Unterfinanzierung der psychiatrischen Versorgung, ein Mangel an Fachkräften für psychische Gesundheit und kontextuelle Hürden für Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von Angeboten haben weltweit zu einer großen Behandlungslücke im Bereich der psychischen Gesundheit beigetragen [15, 16]. Fehlende Behandlung kann mit schlechteren klinischen Langzeitoutcomes und stärkerer Behinderung einhergehen [17]. Der Einsatz von Familieninterventionen in solchen Kontexten erfordert ein kostengünstiges und leicht umsetzbares Modell.

Typisch für viele ressourcenarme Kontexte ist die Lage in Bosnien und Herzegowina. Die Qualität der psychiatrischen Versorgung verschlechterte sich nach dem Bosnienkrieg erheblich, bedingt durch die Zerstörung großer Gesundheitseinrichtungen, den Rückgang qualifizierter Fachkräfte für psychische Gesundheit und weitreichende Schäden an sozialen Netzwerken, Familien und anderen Unterstützungssystemen [18]. Der Mangel an Fachkräften für psychische Gesundheit schränkt die Versorgung ein: Auf 100.000 Menschen der Bevölkerung kommen 34 Fachkräfte, gegenüber 156 je 100.000 in Westeuropa [19]. Stigmatisierung, Ausgrenzung und soziale Isolation stellen grundlegende Hindernisse für Behandlung und Recovery von Menschen mit psychischen Störungen dar [20]. Für den Aufbau teurer spezialisierter Angebote fehlen die Ressourcen, und wirksame, kostengünstige Familieninterventionen könnten ein gangbarer Weg sein, die Versorgung zu verbessern.

Wir haben eine kurze Multifamiliengruppen-Intervention für Menschen mit Schizophrenie und verwandten Störungen in Bosnien und Herzegowina entwickelt und erprobt. Multifamiliengruppen bringen Menschen mit Schizophrenie, ihre Angehörigen und Freundeskreise sowie Fachkräfte für psychische Gesundheit zusammen. Unser Modell stützt sich auf die Traditionen des Trialogs und der Psychoseseminare, in denen durch den Austausch von Erfahrungen gelernt wird [21–23]. Die Gruppen mobilisieren zudem gegenseitige Unterstützung und vermitteln einige Elemente der Psychoedukation. Über einen Zeitraum von insgesamt 6 Monaten kommen die Gruppen einmal im Monat zusammen und besprechen Themen, die die Teilnehmenden nach ihren Prioritäten und Interessen auswählen.

Wir führten eine explorative randomisierte kontrollierte Studie zur Wirksamkeit dieser Multifamiliengruppen-Intervention für Menschen mit Schizophrenie in Bosnien und Herzegowina durch.

Methoden

Studiendesign und Teilnehmende

Zwischen März 2018 und August 2020 führten wir in Sarajevo, Bosnien und Herzegowina, eine randomisierte kontrollierte Parallelgruppenstudie zu Multifamiliengruppen für Menschen mit Schizophrenie durch.

Klinische Fachkräfte des Klinischen Zentrums der Universität Sarajevo durchsuchten ihre Krankenakten nach ambulant behandelten Menschen mit Schizophrenie. Einschlussberechtigt waren Personen ab 18 Jahren mit einer Hauptdiagnose Schizophrenie oder nichtaffektive Psychose (ICD-10: F20–29), die sich derzeit in ambulanter Behandlung befanden (d. h. nicht stationär aufgenommen waren) und an keiner anderen Forschungsstudie teilnahmen. Geeignete Personen wurden von geschulten Mitgliedern des Forschungsteams angesprochen und, sofern sie schriftlich ihre informierte Einwilligung gaben, hinsichtlich ihrer subjektiven Lebensqualität gescreent. Um Personen mit einer sehr hohen subjektiven Lebensqualität zu Beginn auszuschließen, wurden nur Personen mit einem Mittelwert von ≤ 5 im Manchester Short Assessment of Quality of Life eingeschlossen. Wer diese Kriterien erfüllte und zur Teilnahme bereit war, wurde gebeten, ein oder zwei Familienangehörige oder Personen aus dem Freundeskreis zu benennen, mit denen die Person die Sitzungen besuchen wollte.

Die Studie wurde prospektiv im ISRCTN-Register registriert (ISRCTN13347355), und die ethische Genehmigung wurde von der Universität Sarajevo und der Queen Mary University of London erteilt. Weitere Einzelheiten finden sich in einem veröffentlichten Protokoll [24].

Ablauf

Die Erkrankten wurden mit ihren Angehörigen und Personen aus ihrem Freundeskreis nach dem Zufallsprinzip entweder einer von sechs Multifamiliengruppen – zusätzlich zur üblichen Behandlung – oder ausschließlich der üblichen Behandlung zugeteilt. Die Randomisierung erfolgte durch eine unabhängige Person aus der Forschung anhand sequenzieller, computergenerierter Zufallszahlen; die Zuteilungsinformationen wurden einer nicht verblindeten Forschungskoordination vor Ort übermittelt.

In der Interventionsgruppe nahmen die Erkrankten an Multifamiliengruppentreffen teil, die aus 1–2 klinischen Fachkräften, 5–6 Erkrankten und den 1–2 Angehörigen oder Personen aus dem Freundeskreis bestanden, die jede erkrankte Person für die Teilnahme an der Intervention ausgewählt hatte. Ziel der Intervention war es, Ressourcen der Erkrankten und ihrer Familien zu nutzen, indem gegenseitiges Lernen und Erfahrungsaustausch gefördert wurden. Die Gruppen trafen sich 6 Monate lang einmal monatlich in der Psychiatrischen Klinik der Universität Sarajevo; die Sitzungen waren auf 2 h einschließlich einer 10-minütigen Pause angesetzt. Die Treffen wurden in der Regel von einer Fachkraft für psychische Gesundheit geleitet; einige Gruppen beschlossen jedoch, eine erkrankte Person oder ein Familienmitglied mit der Leitung zu betrauen oder die Rolle rotieren zu lassen. Abgesehen von einigen Grundregeln zur Förderung gegenseitigen Respekts wurden die Sitzungen flexibel gestaltet, um den Prioritäten der Teilnehmenden Rechnung zu tragen. In jeder Sitzung wurde eine Mischung aus vorab festgelegten und von den Teilnehmenden eingebrachten Themen zur Diskussion ausgewählt. Die Erkrankten in Interventions- und Kontrollarm erhielten weiterhin die übliche Behandlung.

Die Baseline-Erhebungen bei den Erkrankten führte die Studienkoordination durch, die Nachuntersuchungen 6 und 12 Monate nach Einschluss verblindete Mitglieder des Forschungsteams. Da dieser Beitrag die Wirkung der Intervention auf die Erkrankten in den Mittelpunkt stellt, werden hier nur deren Outcomes berichtet. In jedem Erhebungszeitraum wurden bis zu vier Versuche unternommen, die Nachuntersuchungen durchzuführen. Die Daten wurden mit einem standardisierten papierbasierten Erhebungsbogen erfasst, der für jede Gruppe (Erkrankte, Angehörige/Freundeskreis, klinische Fachkräfte) entwickelt worden war, und später zur sicheren Speicherung und Auswertung in eine REDCap-Datenbank eingegeben.

Nach 6 Monaten wurden qualitative Interviews auf Bosnisch mit den Erkrankten geführt. Das Forschungsteam entwickelte einen thematischen Interviewleitfaden, um die Erfahrungen mit der Intervention, Hindernisse und förderliche Faktoren, vorgeschlagene Anpassungen sowie praktische Fragen der Implementierung zu erkunden. Jedes Interview wurde als Audiodatei aufgezeichnet und dauerte 45–60 min.

Endpunkte

Primärer Endpunkt war die subjektive Lebensqualität nach 6 Monaten, gemessen mit dem MANSA (Manchester Short Assessment of Quality of Life), einem in der psychiatrischen Forschung weit verbreiteten Instrument. Aus den 12 Items, die die Zufriedenheit mit verschiedenen Lebensbereichen erfassen und von der befragten Person von 1 („könnte nicht schlechter sein“) bis 7 („könnte nicht besser sein“) eingestuft werden, wird ein Mittelwert berechnet [25].

Sekundäre Endpunkte waren psychiatrische Symptome, objektive soziale Outcomes und die Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung. Psychiatrische Symptome wurden von geschulten Mitgliedern des Forschungsteams mit der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) eingeschätzt, einer Skala mit 24 Items, die Vorliegen und Schweregrad psychiatrischer Symptome misst. Jedes Symptom wird von 1 („nicht vorhanden“) bis 7 („extrem schwer“) bewertet, und ein Summenwert wird berechnet, um den Schweregrad der Symptomatik zu bestimmen. Die Skala hat sich als valide, reliabel und änderungssensitiv erwiesen [26]. Der Index objektiver sozialer Outcomes (SIX) enthält Items zu Beschäftigungsstatus, Unterkunft, Wohnsituation und sozialen Kontakten. Der SIX liefert einen Gesamtwert von 0 (ungünstigste soziale Situation) bis 6 (beste soziale Situation). Außerdem erfassten wir psychiatrische Klinikaufenthalte in den letzten 3 Monaten.

Rekrutierung, Teilnahme, Gruppengröße, Sitzungsdauer und Gesprächsthemen wurden als Prozessmaße erhoben, und qualitative Interviews dienten dazu, die Erfahrungen der Teilnehmenden zu erfassen. Die Interviews wurden am Ende des Interventionszeitraums anhand eines thematischen Leitfadens geführt, der Gründe für geringe Teilnahme, Teilnahmebereitschaft, Erfahrungen der Erkrankten und die wahrgenommene Wirksamkeit der Multifamiliengruppen erkunden sollte.

Statistische Analyse

Vor der Datenanalyse wurde ein detaillierter statistischer Analyseplan fertiggestellt und freigegeben. Gruppenvergleiche werden für stetige Variablen mit Mittelwert, Standardabweichung und Spannweite und für kategoriale Variablen mit Häufigkeiten und Prozentwerten zusammengefasst.

Für stetige Outcome-Variablen (MANSA, BPRS) wurden generalisierte lineare gemischte Modelle verwendet, um die Mittelwerte zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zu vergleichen, mit festen Effekten für Behandlung und Baseline-Werte. Objektive soziale Outcomes (SIX) wurden mit einem Proportional-Odds-Modell ausgewertet, in dem die Behandlung als fester Effekt modelliert wurde. Zum Vergleich psychiatrischer Klinikaufenthalte zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wurde der exakte Test nach Fisher verwendet. Cohens d wurde als standardisiertes Effektmaß berechnet. Wir führten Regressionsanalysen mit den verfügbaren Fällen nach dem Intention-to-treat-Prinzip durch.

Die qualitativen Daten wurden nach den Leitlinien von Miles und Huberman (1994) mit der Software NVivo für qualitative Analysen ausgewertet. Die Transkripte wurden vor der Analyse anonymisiert, indem alle Verweise auf Erkrankte, klinische Fachkräfte oder lokale Einrichtungen entfernt wurden. Alle Analysen erfolgten auf Bosnisch, und ausgewählte Zitate wurden nach der Analyse ins Englische übersetzt.

Ergebnisse

Teilnehmende

Wir sprachen 14 klinische Fachkräfte an (sieben aus der Psychiatrie, drei aus der Psychologie, zwei aus der Pflege und eine Fachkraft der Sozialen Arbeit), die allesamt der Teilnahme an der Studie zustimmten. Von den 149 ambulanten Akten, die sie auf Eignung prüften, trafen sich 89 Erkrankte mit dem Forschungsteam, und 72 gaben ihre informierte Einwilligung. Diese 72 Personen schlossen die Baseline-Erhebung ab und wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer der sechs Multifamiliengruppen (n = 36) oder dem Kontrollarm (n = 36) zugeteilt. Der Weg der Teilnehmenden durch die Studie ist im CONSORT-Diagramm in Abb. 1 dargestellt.

Die Merkmale der Erkrankten in Interventions- und Kontrollgruppe sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die beiden Gruppen wiesen ähnliche soziodemografische und klinische Merkmale auf. Insgesamt lag das Durchschnittsalter der in die Intervention aufgenommenen Personen bei 45 Jahren, und 67% waren Frauen. Ein Viertel war in Voll- oder Teilzeit beschäftigt, 42% waren verheiratet und 95% lebten mit ihrer Familie oder in einer Partnerschaft.

Von den 36 Angehörigen, die für die Teilnahme an der Intervention benannt worden waren, erklärten sich 28 (78%) bereit, an den Sitzungen teilzunehmen. Das Durchschnittsalter der teilnehmenden Angehörigen lag bei 53 Jahren (Spannweite 23–71), und ihre häufigste Beziehung zur erkrankten Person war die eines Elternteils (54%), gefolgt von der Ehepartnerschaft (29%). Männliche und weibliche Angehörige waren etwa gleich stark vertreten (54% männlich).

Intervention

Während des 6-monatigen Interventionszeitraums trafen sich die Gruppen im Durchschnitt fünfmal (Spannweite 4–6). Die durchschnittliche Zahl besuchter Sitzungen lag bei 3,5 pro erkrankter Person (Spannweite 0–6) und bei 2,6 pro angehöriger Person (Spannweite 0–6). Die Teilnahme der Erkrankten betrug in der ersten Sitzung 72% und in der letzten 56%. Die durchschnittliche Dauer jeder Sitzung betrug 95 min (Spannweite 60–110), und die durchschnittliche Zahl Anwesender pro Sitzung (Erkrankte, Angehörige und klinische Fachkräfte) lag bei 7,6. Die am häufigsten vereinbarten Gesprächsthemen waren Akzeptanz und Beziehungen in der Familie; der Umgang mit der Erkrankung und verfügbare Angebote; Medikamentenmanagement und Nebenwirkungen; Zukunftspläne; Strategien für ein selbstständiges Leben; und der Nutzen von Freizeitaktivitäten. Zu den Themen, die nur in einzelnen Treffen behandelt wurden, gehörten die Rolle der Religion; das Offenlegen der Erkrankung; gesellschaftliche Einstellungen gegenüber psychischen Erkrankungen; der Einfluss des Wetters auf affektive Störungen; und der Umgang mit persönlicher und familiärer Scham.

Endpunkte

Die Befunde zum primären und zu den sekundären Endpunkten nach 6 und 12 Monaten sind in Tabelle 2 dargestellt.

Der primäre Endpunkt, die subjektive Lebensqualität nach 6 Monaten, zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe mit einer Effektstärke von 0.78. Bei den sekundären Endpunkten nach 6 Monaten zeigten sich ebenfalls signifikante Unterschiede im Anteil der Teilnehmenden mit einem psychiatrischen Klinikaufenthalt zwischen Interventionsgruppe (n = 2, 7%) und Kontrollgruppe (n = 8, 33%, p = 0.031), jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied bei den objektiven sozialen Outcomes oder den psychiatrischen Symptomen.

Bei der Erhebung nach 12 Monaten war die subjektive Lebensqualität in der Interventionsgruppe erneut günstiger. Die Effektstärke betrug 1.08. Die Interventionsgruppe wies zudem eine signifikant geringere Symptomausprägung auf, mit einer Effektstärke von 0.74. Nach 12 Monaten gab es zwischen den beiden Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede bei psychiatrischen Klinikaufenthalten oder den Werten der objektiven sozialen Outcomes.

Qualitative Interviews

Am Ende des Interventionszeitraums wurden Einzelinterviews mit einer Gelegenheitsstichprobe von 15 Erkrankten geführt. Die Teilnahme an den Multifamiliengruppentreffen war in unseren Interviews ein häufig besprochenes Thema. Obwohl die Treffen monatlich zu vereinbarten Zeiten stattfanden, verhinderten bei manchen familiäre Verpflichtungen eine regelmäßige Teilnahme.

„Na ja, für mich persönlich ist es erst einmal schwierig, weil ich Verpflichtungen gegenüber meinen Kindern und der Schule habe, die Pflichten im Haushalt, die ich habe“ (Erkrankte Person 067)

Andere hielten es für möglich, dass die geringe Teilnahme mancher Angehöriger eine Angst vor klinischen psychiatrischen Einrichtungen widerspiegelte, und viele Erkrankte gaben an, sie hätten es vorgezogen, wenn die Treffen nicht in einem Krankenhaus stattgefunden hätten.

„Na ja, ich weiß nicht, vielleicht haben sie eigentlich Angst sowohl vor dem Psychiater als auch vor dem Psychologen. Die meisten Leute denken sofort an etwas Hässliches, wenn man einen Psychologen und einen Psychiater erwähnt. Und ich glaube, die meisten wollten deshalb nicht kommen“ (Erkrankte Person 038)

„Für mich war das ein ungewöhnlicher Ort; es hat mich nicht gestört, im Krankenhaus zu sein, aber vielleicht wäre es natürlicher gewesen, wenn wir in einer anderen Umgebung gewesen wären, aber es hat mich nicht gestört“ (Erkrankte Person 015)

Insgesamt entsprach die Intervention den Erwartungen, die die Teilnehmenden bei der Aufnahme hatten. Die Erkrankten empfanden die Treffen als informativ und schätzten die erhaltenen Ratschläge. Durch geteilte Erfahrungen und den Kontakt mit anderen Menschen mit derselben Diagnose lernten sie Bewältigungsstrategien und Lösungen für ihre alltäglichen Herausforderungen.

„Ich habe vielen anderen Leuten zugehört, wie es ihnen geht und was sie im Leben durchgemacht haben und so weiter. Das ist ein schönes soziales Umfeld, eine Geschichte, und das ist alles, was ich erwartet, mir vorgestellt und angenommen hatte, bevor es losging“ (Erkrankte Person 033)

Andere Erkrankte beschrieben, dass sie seit der Teilnahme an den Multifamiliensitzungen eine verbesserte Lebensqualität wahrnahmen, und schilderten die Wirkung der Intervention auf ihre familiären Beziehungen und auf die Unterstützung, die sie erhielten.

„Ich finde, Gruppentherapie ist die bestmögliche Therapie, wenn wir alle gemeinsam über unsere Probleme und unser Leben sprechen. Und man kann sein Leben mit dem Leben anderer Menschen vergleichen. Ich habe das Gefühl, dass sich meine Lebensqualität verbessert hat, dass ich manche Dinge anders sehe.“ (Erkrankte Person 067)

„Mama ist jetzt noch fürsorglicher, irgendwie macht sie sich mehr Sorgen, aber sie hat gesehen, dass wir nicht die Einzigen sind, dass es andere Menschen mit ähnlichen Diagnosen gibt. Früher haben sie nicht so sehr darauf geachtet ... Und jetzt fragen sie mich ständig, ob ich es allein schaffe, ob ich Hilfe brauche.“ (Erkrankte Person 004)

„Meine Beziehung zu meinem Mann ist jetzt irgendwie sehr schön … ich glaube also, ich habe aus all dem einiges gelernt und einen Nutzen gezogen.“ (Erkrankte Person 067)

Diskussion

Dies ist die erste randomisierte kontrollierte Studie zu kurzen Multifamiliengruppen für Menschen mit Schizophrenie in einem Land mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Die Intervention erscheint in diesem Kontext durchführbar und akzeptabel. Über 80% der angesprochenen Erkrankten erklärten sich zur Teilnahme an der Intervention bereit, die Sitzungen waren gut besucht, und in den qualitativen Interviews beschrieben die Erkrankten den Wert des gegenseitigen Lernens durch geteilte Erfahrungen sowie die Stärkung der familiären Beziehungen während der Intervention. Vor allem führten die Multifamiliengruppen – obwohl sie nur sechsmal angeboten wurden – zu statistisch und klinisch signifikanten Verbesserungen beim primären Endpunkt, der Lebensqualität nach 6 Monaten, und diese Verbesserungen blieben nach 12 Monaten erhalten. Die Effektstärken zu beiden Zeitpunkten sprechen für einen großen Effekt. Außerdem fanden wir signifikante Verbesserungen bei psychiatrischen Klinikaufenthalten nach 6 Monaten und bei psychiatrischen Symptomen nach 12 Monaten.

Stärken und Grenzen

Das Studiendesign wurde gut umgesetzt, mit guten Adhärenzraten in der Interventionsgruppe, angemessenen Nachuntersuchungsraten in beiden Gruppen und verblindeten Erhebungen. Die Endpunkte wurden mit validierten und weit verbreiteten Instrumenten erhoben, und die quantitativen Maße wurden durch qualitative Interviews ergänzt. Die statistische Analyse war vorab festgelegt und ergab ein klares Ergebnis mit einer großen Effektstärke beim primären Endpunkt.

Die Studie hat jedoch auch Grenzen. Während die Erkrankten die Sitzungen gut besuchten (im Mittel 3,5 Sitzungen), war die Teilnahme der Angehörigen geringer (im Mittel 2,6 Sitzungen), und bei acht Erkrankten erklärte sich kein Familienmitglied zur Teilnahme bereit. Der Verlust von Teilnehmenden bei den Nachuntersuchungen (26% nach 6 Monaten, 24% nach 12 Monaten) ist mit anderen Studien zu psychosozialen Interventionen bei Menschen mit Schizophrenie vergleichbar [27], könnte aber dennoch zu Verzerrungen geführt haben. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die 12-Monats-Nachuntersuchung bei einigen Erkrankten erst stattfand, als die COVID-19-Pandemie bereits begonnen hatte und in Bosnien und Herzegowina Beschränkungen zur Eindämmung des Virus eingeführt worden waren. Pandemie und Beschränkungen könnten zu der Verschlechterung der objektiven sozialen Situation geführt haben, die bei den Erkrankten beider Studienarme zwischen der 6- und der 12-Monats-Nachuntersuchung zu beobachten war, und möglicherweise auch ihre subjektive Lebensqualität in diesem Zeitraum beeinflusst haben. Auch wenn Pandemie und Beschränkungen die Erkrankten beider Gruppen betrafen, könnten sie den Effekt der Intervention verstärkt oder abgeschwächt haben. Am Hauptergebnis der Studie ändert dies jedoch nichts, da der primäre Endpunkt die Lebensqualität nach 6 Monaten war, die vor Einführung jeglicher Beschränkungen erhoben wurde.

Interpretation und Implikationen

Dies ist die erste randomisierte kontrollierte Studie zu einer Familienintervention überhaupt in Bosnien und Herzegowina, und die Evidenz zu solchen Interventionen aus der Region Südosteuropa ist begrenzt [28]. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit der breiteren Literatur aus anderen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, die verbesserte psychische Gesundheitsoutcomes bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen belegt, die an familienbezogenen Interventionen teilnehmen [12, 29–31]. Die Effektstärke beim primären Endpunkt war in unserer Studie groß – größer als in den meisten anderen Studien zu psychosozialen Interventionen bei Menschen mit Schizophrenie – und blieb bei der 12-Monats-Nachuntersuchung erhalten, als seit 6 Monaten keine Gruppentreffen mehr stattgefunden hatten. Angesichts der großen Effektstärke kann man unterschiedlicher Ansicht darüber sein, ob die Befunde eine sofortige breite Implementierung rechtfertigen oder ob zuerst weitere, größere Studien durchgeführt werden sollten. Angesichts der geringen Kosten und des geringen Risikos der Intervention, ihres erheblichen und statistisch signifikanten Effekts in dieser Studie und der Übereinstimmung mit anderen Befunden der Literatur ließe sich argumentieren, dass es womöglich nicht gerechtfertigt ist, die Implementierung um mehrere Jahre zu verzögern, um die Ergebnisse einer weiteren, allein auf Wirksamkeit ausgerichteten Studie abzuwarten. Stattdessen könnten Implementierungsstudien – möglicherweise als Hybridstudien, die auch die Wirksamkeit prüfen – Strategien zur Einführung von Multifamiliengruppen in die Regelversorgung innerhalb der Gesundheitssysteme von Bosnien und Herzegowina und anderer Länder Südosteuropas erproben [32].

Über den Grund, warum eine so kurze und kostengünstige Intervention mit höchstens sechs Treffen einen so großen und nachhaltigen Effekt haben kann, lässt sich nur spekulieren. Familien könnten in der Kultur von Bosnien und Herzegowina, wie vielleicht in vielen anderen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, besonders kohäsiv, verbunden und unterstützend sein. Dies könnte die Mobilisierung vorhandener Ressourcen und Stärken in den Familien erleichtert haben [10]. Obwohl nur ein oder zwei Familienmitglieder an den Treffen beteiligt waren, könnte dies den Erkrankten ermöglicht haben, umfassende Unterstützung in weiteren familiären Netzwerken zu erschließen und davon zu profitieren. Zudem könnten der in diesen Gruppen vermittelte gegenseitige Respekt und die gegenseitige Wertschätzung das Selbstwertgefühl und die Zuversicht der Erkrankten gestärkt und ihnen zu einer aktiveren gesellschaftlichen Rolle verholfen haben, was wiederum ihre Lebensqualität verbessern kann. Die Befunde lassen sich mit den Ergebnissen zweier weiterer aktueller randomisierter kontrollierter Studien in Bosnien und Herzegowina in Verbindung bringen. In diesen Studien wurden zwei weitere kostengünstige, ressourcenorientierte Interventionen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen geprüft, nämlich Befriending durch Freiwillige [33] und die Verbesserung der Gespräche zwischen Erkrankten und klinischen Fachkräften mit dem DIALOG+-Ansatz [34]. Auch diese Interventionen zeigten erheblichen Nutzen. Breiter angelegte künftige Forschung sollte die Gründe für die großen Effektstärken all dieser ressourcenorientierten Interventionen untersuchen und gemeinsame und spezifische Prozesse genauer identifizieren, was helfen könnte, die Interventionen anzupassen und noch wirksamer zu machen.

Unabhängig von den genauen Prozessen, die den Effekt erklären, legen die Befunde nahe, dass diese kostengünstige Intervention zu erheblichen Verbesserungen führen kann. In den meisten Kontexten dürften Multifamiliengruppen mit nur sechs Treffen relativ einfach zu organisieren sein. Kosten entstehen den Einrichtungen nur für die Arbeitszeit der klinischen Fachkräfte für sechs Treffen und für den Raum, und diese Kosten sind begrenzt. Damit besteht ein Potenzial für die breitere Einführung von Multifamiliengruppen in Bosnien und Herzegowina und auch in anderen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Dies könnte sowohl eine vertikale Ausweitung (d. h. die Institutionalisierung dieser Intervention im nationalen Gesundheitssystem)[35] als auch die Ausdehnung des Angebots auf andere Settings umfassen, etwa die stationäre Versorgung, wo zunehmende Evidenz darauf hindeutet, dass eine stärkere Einbeziehung der Familie sowohl durchführbar als auch akzeptabel ist und die Zufriedenheit mit der Behandlung erhöht [13].

Schlussfolgerung

Multifamiliengruppen sind eine kostengünstige Intervention, die bei Menschen mit Schizophrenie in Bosnien und Herzegowina durchführbar, akzeptabel und wirksam ist. Sie ist möglicherweise nicht für alle Menschen mit Schizophrenie der geeignete Ansatz, doch wer die Intervention annimmt und daran teilnimmt, verbessert die eigene Lebensqualität in der Regel erheblich. Auch wenn weitere Forschung die zugrunde liegenden Prozesse untersuchen sollte, legen die Befunde nahe, dass kurze Multifamiliengruppen für Menschen mit Schizophrenie breit angeboten werden sollten, insbesondere in Kontexten mit begrenzten Ressourcen, in denen spezialisiertere Familieninterventionen nicht routinemäßig verfügbar sind.