Einleitung

Der Offene Dialog (OD) ist ein netzwerkorientierter Ansatz der psychischen Gesundheitsversorgung, der sowohl die Organisation der Dienste als auch eine dialogische Methode für die klinische Praxis integriert (Razzaque & Stockmann, 2016). Er entstand durch eine von unten nach oben verlaufende Entwicklung der Versorgung im südwestlichen finnischen Lappland. Anfang der 1980er-Jahre begannen klinisch Tätige der örtlichen psychiatrischen Einrichtung, des Krankenhauses Keropudas, psychoanalytisch orientierte Psychotherapie und systemische Familientherapie in der Behandlung von Psychosen anzuwenden. Diese vorab festgelegten therapeutischen Rahmen erwiesen sich jedoch bald als zu starr und objektivierend, um den vielfältigen und komplexen Bedürfnissen der an die öffentlichen psychiatrischen Dienste überwiesenen Personen wirksam gerecht zu werden (Seikkula & Olson, 2003).

Beeinflusst vom bedürfnisangepassten Ansatz (Alanen, 2009) – der betont, die Versorgung an die sich wandelnden Bedürfnisse der Einzelnen und ihrer sozialen Netzwerke anzupassen – begann das Personal, Netzwerk-Behandlungsgespräche zu organisieren, an denen alle von einer bestimmten Krise Betroffenen teilnahmen. In Anlehnung an kollaborative (Anderson & Goolishian, 1988) und reflexive therapeutische Traditionen (Andersen, 1987) verzichteten diese Gespräche auf vorab festgelegte Tagesordnungen und Interventionen. Stattdessen konzentrierten sie sich darauf, den Stimmen aller Teilnehmenden Gehör zu verschaffen. Dieser Wandel ermutigte die Fachkräfte, sich von expertisegesteuerten Modellen ab- und polyphonen Dialogen zuzuwenden, die die Ergebnisse zu verbessern schienen (Seikkula & Olson, 2003); die dialogische Haltung half nicht nur, neue Bedeutungen und ein gemeinsames Verständnis schwieriger Situationen zu entwickeln, sondern verringerte auch die psychische Belastung, indem sie unterschiedliche Perspektiven legitimierte. Statt Erfahrungen zu pathologisieren oder zu verteidigen, ließen sich die Teilnehmenden auf eine gemeinsame Reflexion in ihren sozialen Kontexten ein.

Die Ausrichtung auf gemeinsame Bedeutungsbildung ermöglichte ein differenzierteres Verständnis psychischer Krisen und erlaubte es, die Versorgung flexibel von Fall zu Fall anzupassen. Diese Entwicklungen veranlassten das Personal des Krankenhauses Keropudas, ein regionsweites Modell zu formalisieren, das den Dialogismus in allen klinischen Begegnungen förderte (Seikkula & Olson, 2003). Unterstützt wurde dies vom Ende der 1980er-Jahre gegründeten Krankenhausbezirk Länsi-Pohja, der die Einheiten der psychischen Gesundheitsversorgung der Region unter einer gemeinsamen Organisationsstruktur zusammenführte (Haarakangas, 1997).

Mitte der 1990er-Jahre hatte sich das neue regionsweite System fest etabliert und orientierte sich an sieben Kernprinzipien, die den Ansatz des Offenen Dialogs schließlich definierten (Seikkula et al., 2011): (1) sofortige Hilfe, die bei Bedarf eine Reaktion innerhalb von 24 h sicherstellt; (2) eine Perspektive des sozialen Netzwerks, die die von der Krise Betroffenen einbezieht; (3) Flexibilität und Mobilität, die sich an individuellen Bedürfnissen ausrichten; (4) Verantwortung, wobei das erste Team beteiligt bleibt und die Netzwerk-Behandlungsgespräche moderiert; (5) psychologische Kontinuität mit beständigen Behandlungsbeziehungen zu denselben Teammitgliedern; (6) Toleranz von Ungewissheit, die vorschnelle Deutungen und Entscheidungen vermeidet und so Raum für das Entstehen von Dialog und Bedeutung lässt; und (7) Dialogismus, der ein offenes, gemeinsam konstruiertes Verständnis durch die Polyphonie vieler Stimmen betont, wobei Bedeutung aus der Interaktion entsteht, statt von einer einzelnen Perspektive vorgegeben zu werden.

Die Forschung, darunter quasi-experimentelle (Seikkula et al., 2003) und historische Vergleiche (Seikkula et al., 2006, 2011), belegte positive Ergebnisse OD-basierter Dienste bei der Behandlung erster psychotischer Episoden, insbesondere hinsichtlich Symptomreduktion und sozialem Funktionsniveau. Spätere registerbasierte Langzeit-Kohortenstudien mit landesweiten Vergleichen bestätigten die Stabilität dieser Ergebnisse (Bergström et al., 2018).

Trotz vielversprechender Ergebnisse führten die nationalen Gesundheitsreformen Ende der 1990er-Jahre zur Kommunalisierung der meisten ambulanten Kliniken und fragmentierten das zuvor einheitliche Versorgungssystem. Um die dialogischen Praktiken zu bewahren, wechselten viele erfahrene Fachkräfte in die neu geschaffenen Dienste für Jugendliche, die die OD-basierte Versorgung fortführten und frühe, netzwerkorientierte Reaktionen über Organisationsgrenzen hinweg sicherstellten (Bergström et al., 2022a). Die Dienste für Erwachsene hingegen wurden zunehmend fragmentiert; nur die Ambulanz in Tornio und das Krankenhaus Keropudas blieben beim Krankenhausbezirk. Dieser Wandel führte zu Ungleichheiten bei Weiterbildung, Supervision und Ressourcenzuteilung, besonders in den kommunalisierten Einheiten. Während daher einige Einheiten weiterhin systematisch im organisatorischen Rahmen des OD arbeiteten, entwickelten andere eigene Behandlungskulturen und -ansätze.

Die möglichen Unterschiede der Behandlungskultur innerhalb des Krankenhausbezirks Länsi-Pohja bieten ein einzigartiges naturalistisches Experiment, um die Nachhaltigkeit und Wirkung dialogischer Praktiken in der realen Versorgung zu beurteilen. Da das internationale Interesse an dialogischen Ansätzen weiter wächst (Pocobello et al., 2023), sind diese Erkenntnisse wichtig, um die Bedingungen zu verstehen, die die langfristige Nachhaltigkeit des Offenen Dialogs in realen psychiatrischen Versorgungssystemen fördern.

Das Hauptziel dieses naturalistischen, regionsinternen Vergleichs war es zu prüfen, ob sich langjährige organisatorische Unterschiede zwischen Kliniken im Einzugsgebiet des Offenen Dialogs in Unterschieden der Behandlungspraktiken, der Behandlungserfahrungen und der Ergebnisse niederschlugen. Die spezifischeren Fragen lauteten:

1. Wie unterscheiden sich die Behandlungspraktiken zwischen den auf dem Offenen Dialog basierenden Einheiten des Krankenhausbezirks und der kommunalen Einheit?
2. Wie erleben und bewerten Nutzende und Personal die Hilfreichkeit der Behandlung, und unterscheiden sich diese Erfahrungen zwischen den Einheiten?
3. Unterscheiden sich die Behandlungsergebnisse zwischen den Einheiten, insbesondere hinsichtlich der Verbesserung des Wohlbefindens und des längerfristigen Behandlungsbedarfs?

Methoden

Setting

Um das Hauptziel dieser Studie zu verfolgen, führten wir eine Post-hoc-Analyse von Daten aus dem PSILEAPS-Projekt durch, das 2022 zur Befragung der psychiatrischen Dienste im Krankenhausbezirk Länsi-Pohja konzipiert worden war (Bergström et al., 2025). Ursprüngliches Ziel des PSILEAPS-Projekts war es zu untersuchen, ob sich routinemäßige klinische Daten systematisch für die Weiterentwicklung der Dienste erheben lassen, indem Elemente partizipativen Designs in den klinischen Alltag integriert werden. Obwohl das Projekt ursprünglich nicht für Vergleiche zwischen Einheiten angelegt war, bietet die Breite der in den verschiedenen Settings erhobenen Routinedaten eine einzigartige Gelegenheit, Unterschiede in Behandlungspraktiken, Behandlungserfahrungen und Ergebnissen innerhalb eines realen Versorgungssystems zu untersuchen.

Zum Zeitpunkt der Datenerhebung im Jahr 2022 umfasste der Krankenhausbezirk Länsi-Pohja zwei Städte (Kemi und Tornio) mit jeweils etwa 20.000 Einwohnenden sowie 4 kleinere Umlandgemeinden. Die Region wurde von sechs Erwachsenenambulanzen versorgt (in Tornio, Kemi, Simo, Keminmaa, Tervola und Ylitornio), die jeweils in erster Linie für die psychiatrische Versorgung der örtlichen Bevölkerung zuständig waren. Darüber hinaus erbrachte eine stationäre psychiatrische Einrichtung – das Krankenhaus Keropudas in Tornio – stationäre Versorgung und ambulante Akutversorgung und steuerte die niedrigschwellige Aufnahme für die gesamte Region.

Ab der Gründung des Krankenhausbezirks Ende der 1980er-Jahre arbeiteten alle Dienste unter derselben Organisationsstruktur. Dadurch wurde die traditionelle Trennung zwischen primärer und spezialisierter psychiatrischer Versorgung aufgehoben, und der Zugang zu den Diensten wurde über die Ambulanz des Krankenhauses Keropudas zentralisiert (Haarakangas, 1997). Die Aufnahme wurde gemeinsam ausgehandelt: Es wurde festgelegt, wann und wo Gespräche stattfinden und wer einbezogen werden sollte. In akuten Situationen – etwa bei Suizidgedanken oder Psychose – wurde innerhalb von 24 h ein Netzwerkgespräch einberufen, in der Regel in der Wohnung der Person oder an einem anderen von ihr bevorzugten Ort.

Um das dialogische Ethos in den Gesprächen zu wahren, nahmen die klinisch Tätigen eine Haltung des „Nicht-Wissens“ ein und verzichteten bewusst auf vorschnelle klinische Urteile oder vorab festgelegte Interventionen. Stattdessen stellten sie offene Fragen, aktives Zuhören und gemeinsame Reflexion als Kernpraktiken in den Vordergrund. Behandlungsplanung und Bedeutungsbildung erfolgten gemeinsam in den Gesprächen; zusätzliche Sitzungen wurden zeitnah angesetzt, wenn kein Konsens erzielt wurde oder der Behandlungsprozess neu justiert werden musste. Im Bewusstsein der Bedeutung von Vertrauen, Kontinuität und Sicherheit arbeiteten die Fachkräfte in festen Paaren und begleiteten die Fälle über längere Zeit. Dies erforderte eine Fortführung der Versorgung über Gemeindegrenzen hinweg, eine ausreichende Personalausstattung, regelmäßige Supervision und kontinuierliche Weiterbildung, um einen reflexiven und nicht autoritären Ansatz zu unterstützen. Um dauerhafte Ressourcen und Kontinuität zu sichern, wurde allen Fachkräften der psychischen Gesundheitsversorgung in der Region ein dreijähriges internes Weiterbildungsprogramm angeboten.

Mitte der 1990er-Jahre arbeiteten alle Einheiten der Region in einem einheitlichen, auf dem Offenen Dialog basierenden Versorgungssystem, und rund 90% der Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung hatten die dreijährige berufsbegleitende Weiterbildung in Offenem Dialog absolviert. Gegen Ende der 1990er-Jahre führten nationale Versorgungsreformen jedoch zur Kommunalisierung der meisten ambulanten Dienste. Aufgrund lokalpolitischer Entscheidungen verblieben in Länsi-Pohja nur die Ambulanz in Tornio, die Kinder- und Jugendklinik und das Krankenhaus Keropudas im Krankenhausbezirk, während die Ambulanz in Kemi und alle kleineren ambulanten Einheiten in kommunale Trägerschaft übergingen und unter anderen organisatorischen Rahmenbedingungen arbeiteten.

Zwei Jahre vor dem PSILEAPS-Projekt wurde die Ambulanz in Kemi nach über zwei Jahrzehnten in kommunaler Trägerschaft wieder in den Krankenhausbezirk eingegliedert. Die ambulanten Dienste in den kleineren Gemeinden arbeiteten dagegen weiterhin eigenständig unter lokaler Trägerschaft. Trotz dieser Fragmentierung wurde die Aufnahme in der gesamten Region zentral über die Ambulanz Keropudas koordiniert, die eine rund um die Uhr erreichbare Notfall-Telefonleitung betrieb und Personen auch ohne Überweisung aufnahm. Je nach klinischer Dringlichkeit leitete das Krankenhauspersonal das erste Behandlungsgespräch selbst ein oder verwies die Personen je nach Wohnort an die örtlichen Ambulanzen.

Obwohl die Gemeinden aufgrund der Vergütungsstrukturen örtliche Überweisungen bevorzugten, war das Personal von Keropudas in schwereren Fällen befugt, die Versorgung über Gemeindegrenzen hinweg zu koordinieren, sei es in Zusammenarbeit mit den kommunalisierten Diensten oder unabhängig von ihnen. Parallel dazu behielten die Gemeinden ihre eigenen Aufnahme- und Überweisungsverfahren bei. Wichtig ist, dass es in der Region keine spezialisierten oder diagnosespezifischen Dienste gab; alle Ambulanzen boten ihrer örtlichen Bevölkerung das gesamte Spektrum der allgemeinen psychiatrischen Erwachsenenversorgung an, was zu einem weitgehend ähnlichen Fallmix in den Einheiten beitrug. Die wichtigste Ausnahme war die Ambulanz Keropudas, deren breiterer klinischer Auftrag komplexere Erscheinungsbilder umfasste und folglich etwas schwerere Fälle einschloss.

Diese organisatorische Konstellation ist für den vorliegenden naturalistischen Vergleich relevant: Obwohl die Kliniken jahrelang unter unterschiedlichen administrativen Regelungen gearbeitet hatten, versorgten sie weitgehend ähnliche Bevölkerungsgruppen. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit einer starken Verzerrung durch Indikation (confounding by indication) und erleichtert die Untersuchung, wie sich langfristige organisatorische Unterschiede in Behandlungspraktiken, Versorgungserfahrungen und Ergebnissen niederschlagen können.

Teilnehmende und Messinstrumente

Im ursprünglichen PSILEAPS-Projekt wurden die Daten in festgelegten zweiwöchigen Zeiträumen erhoben, in denen alle Personen, die mit den psychiatrischen Diensten des Krankenhausbezirks zu tun hatten, zur Teilnahme eingeladen wurden. Die Teilnehmenden füllten strukturierte Fragebögen aus und erlaubten die Nutzung routinemäßiger klinischer Daten für Ausgangs- und Follow-up-Informationen. Der Fragebogen, der im Rahmen des Projekts in einem partizipativen Prozess unter Beteiligung von Personal, Nutzenden und Peer-Fachleuten entwickelt worden war, erfasste Informationen über die erhaltenen Behandlungen, deren wahrgenommene Hilfreichkeit und Veränderungen in der Situation der Person im vorangegangenen Monat. Mit Einwilligung füllten auch das Personal und Mitglieder des sozialen Netzwerks entsprechende Fragebögen aus, um parallele Perspektiven einzubringen.

Im Jahr 2022 nahmen 89 Nutzende teil (ungefähre Rücklaufquote 50%). Die Rekrutierung wurde 2023 wieder aufgenommen, um die Zielstichprobe zu erreichen, was zu einer endgültigen Stichprobe von 117 Teilnehmenden führte (79% des Ziels). Aufgrund sinkender Rücklaufquoten und großer nationaler Gesundheitsreformen wurde die Datenerhebung nicht weiter verlängert. In der Stichprobe waren Personen mit affektiven Störungen, Frauen und Personen mit längerer Behandlungsgeschichte überrepräsentiert. Ausführliche Informationen zu Stichprobenverfahren und Instrumenten finden sich an anderer Stelle (Bergström et al., 2022b, 2025).

Die Teilnehmenden wurden in den damals vom Krankenhausbezirk verwalteten Einheiten rekrutiert: den Ambulanzen in Kemi und Tornio sowie dem Krankenhaus Keropudas. Die meisten wohnten daher in Tornio oder Kemi, doch wurden auch einige Personen aus den Umlandgemeinden einbezogen, wenn sie über die Dienste des Bezirks versorgt wurden. Jede Ambulanz beschäftigte in der Regel 6–10 Pflegefachkräfte, 3–6 spezialisierte Fachkräfte (z. B. aus Psychologie, Ergotherapie, Sozialer Arbeit) und 1–2 ärztliche Fachkräfte, wobei die Personalstärke je nach Verfügbarkeit von Arbeitskräften schwankte.

Die Mitarbeitenden füllten für jede nutzende Person, an deren Behandlung sie während des Erhebungszeitraums beteiligt waren, einen Fragebogen aus. Eine einzelne Fachkraft konnte daher mehrere Antworten geben, wenn sie für mehrere Nutzende zuständig war, und die Fragebögen des Personals entsprechen direkt denselben Behandlungsprozessen, zu denen die Nutzenden selbst Daten lieferten. Die Zahl der Antworten des Personals spiegelt folglich die Zahl der bewerteten Behandlungsprozesse wider und nicht die Zahl der einzelnen teilnehmenden Mitarbeitenden.

Für diese Teilstudie wurden die Behandlungsprozesse in zwei Gruppen eingeteilt:

1. Vom Krankenhausbezirk betriebene Einheiten (Untersuchungsgruppe): Prozesse, in denen die Nutzenden überwiegend von der Ambulanz in Tornio und/oder den ambulanten Diensten von Keropudas versorgt wurden.
2. Kommunalisierte Einheit (Vergleichsgruppe): Prozesse, in denen die Nutzenden überwiegend von der Ambulanz in Kemi versorgt wurden, die bis zu ihrer kürzlichen Wiedereingliederung unter kommunaler Verwaltung gestanden hatte.

Die PSILEAPS-Fragebögen erfassten die wahrgenommene Hilfreichkeit verschiedener Behandlungsmodalitäten mit einer visuellen Analogskala (0–10; 0 = stimme überhaupt nicht zu, 10 = stimme voll und ganz zu), das Ausmaß, in dem die Behandlung den Erwartungen der Teilnehmenden entsprach, sowie wahrgenommene Veränderungen des psychischen Wohlbefindens (0–10; 0 = extreme Verschlechterung, 10 = extreme Verbesserung). Das Personal bewertete außerdem, ob es nach seinem bevorzugten klinischen Ansatz arbeiten konnte. Demografische und klinische Daten stammten aus Selbstauskünften und Fallakten, und das Personal füllte die Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall & Gorman, 1962) aus, um den Schweregrad der aktuellen Symptome zu beurteilen.

Tabelle 1 fasst die Datenquellen und Fragebogen-Items zusammen, die in diese Analyse eingingen. Die Antworten von Mitgliedern des sozialen Netzwerks wurden aus dieser Teilstudie ausgeschlossen, weil ihre deutlich geringere Teilnahmequote eine starke Selektionsverzerrung erzeugte und die Klarheit und Interpretierbarkeit der berichteten Ergebnisse verringert hätte (Bergström et al., 2025). Diese Daten werden in einer späteren Phase der Forschung gesondert ausgewertet.

Die Teilnehmenden gaben ihre informierte Einwilligung zur Verknüpfung mit nationalen Gesundheitsregistern, um langfristige Ergebnisse zu beurteilen, vorbehaltlich künftiger Finanzierung. Da zum Zeitpunkt dieser Teilanalyse jedoch keine Finanzierung vorlag, wurden die primären Ergebnisse direkt aus den 2024 gesichteten Fallnotizen abgeleitet. Anhand dieser Unterlagen wurde festgestellt, ob die Behandlung innerhalb von 1–2 Jahren nach der Rekrutierung (je nach Zeitpunkt des Einschlusses) abgeschlossen war und ob sie im gegenseitigen Einvernehmen endete – was bedeutet, dass sowohl die nutzende Person als auch das Behandlungsteam übereinstimmten, dass keine Dienste mehr benötigt wurden –, durch Abbruch endete oder nur noch mit psychopharmakologischer Begleitung fortgesetzt wurde.

Um das Hauptziel dieser Studie zu verfolgen, wurden die im ursprünglichen Projekt erhobenen umfangreichen Daten in vier Analysebereiche gegliedert, die die konzeptuelle Abfolge vom Versorgungskontext über die Erfahrungen der Nutzenden bis zu den Ergebnissen widerspiegeln:

1. Ausgangsmerkmale. Bei den Nutzenden umfassten die demografischen Variablen Alter, Geschlecht, Familienstand, Bildung und Erwerbsstatus. Die klinischen Variablen umfassten Arbeitsfähigkeit, frühere Behandlungen, Diagnosen und BPRS-Werte bei der Rekrutierung. Beim Personal wurden Angaben zu Beruf, Arbeitseinheit, Jahren der Berufserfahrung und Weiterbildung (einschließlich OD-Weiterbildung) verwendet.
2. Behandlungsmerkmale. Dieser Bereich erfasste, ob die nutzende Person die betreffende Behandlungsmodalität im Verlauf ihrer Versorgung erhalten hatte.
3. Behandlungserfahrungen. Nutzende und Personal bewerteten die wahrgenommene Hilfreichkeit jeder erhaltenen bzw. erbrachten Behandlungsmodalität auf einer Skala von 0 bis 10 (0 = nicht hilfreich, 10 = äußerst hilfreich).
4. Behandlungsergebnisse. Kurzfristige Ergebnisse wurden anhand der selbst eingeschätzten Veränderung des Wohlbefindens der Nutzenden im Monat vor der Teilnahme erhoben (0 = extreme Verschlechterung, 10 = extreme Verbesserung).

Langfristige Ergebnisse wurden anhand von Fallakten erhoben, um den Behandlungsstatus beim Follow-up (1–2 Jahre nach der Rekrutierung) zu bestimmen. Der Behandlungsstatus wurde wie folgt kategorisiert: fortgesetzte Behandlung, ausschließlich psychopharmakologische Begleitung, im gegenseitigen Einvernehmen beendete Behandlung.

Statistische Analyse

Angesichts des nicht randomisierten Post-hoc-Designs der Studie und einer möglichen Selektionsverzerrung wurden Unterschiede zu Studienbeginn mittels stabilisierter inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung der Behandlung (SIPTW) berücksichtigt (Austin & Stuart, 2015). Die SIPTW erzeugt eine gewichtete Stichprobe, in der die Verteilung der Ausgangsmerkmale zwischen den Gruppen ausgeglichen ist, und nähert sich so den Bedingungen einer randomisierten Studie an. Dies verringert den Einfluss der Selektionsverzerrung und ermöglicht es, dass Gruppenvergleiche Unterschiede widerspiegeln, die eher dem Behandlungskontext als zugrunde liegenden Unterschieden in den Merkmalen der Nutzenden zuzuschreiben sind.

Zunächst wurde eine logistische Regression verwendet, um die Wahrscheinlichkeit der Zuordnung zur Untersuchungs- bzw. Vergleichsgruppe zu schätzen, auf Grundlage von Kovariaten wie Geschlecht, Bildung, Erwerbs- und Familienstand, Diagnose, Arbeitsfähigkeit, BPRS-Wert, Behandlungsdauer und Follow-up-Zeit. Anschließend wurden stabilisierte IPTW-Werte berechnet und angewendet, um Unterschiede zwischen den Gruppen auszugleichen. Danach wurden deskriptive Statistiken, Chi-Quadrat-Tests und t-Tests für unabhängige Stichproben eingesetzt, um Behandlungsmerkmale, Behandlungserfahrungen und Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen.

Mit einer gewichteten logistischen Regression wurde geprüft, ob die Gruppenzugehörigkeit die Wahrscheinlichkeit vorhersagte, dass die Behandlung im gegenseitigen Einvernehmen endete. Dies galt als positiver Indikator für das Behandlungsergebnis, da es eine gemeinsame Einschätzung von Personal und nutzender Person widerspiegelte, dass sich die Situation ausreichend verbessert hatte und eine weitere psychiatrische Behandlung nicht mehr notwendig war.

Ein p-Wert < 0.05 galt als statistisch signifikant; angesichts des explorativen Charakters der Studie sind die Ergebnisse jedoch eher als hypothesengenerierend denn als konfirmatorisch zu verstehen, und es wurden keine Korrekturen für multiples Testen vorgenommen.

Ethische Aspekte

Das Studienprotokoll von PSILEAPS wurde von der Ethikkommission des Krankenhausbezirks Nordösterbotten geprüft und genehmigt. Alle Teilnehmenden gaben ihre schriftliche informierte Einwilligung. Es wurde betont, dass eine Teilnahme oder Nichtteilnahme die erhaltene Versorgung nicht beeinflussen würde. Ebenso gaben die Mitarbeitenden ihre schriftliche Einwilligung mit der Zusicherung, dass die Teilnahme weder ihr Beschäftigungsverhältnis noch ihre klinischen Aufgaben beeinflussen würde.

Ergebnisse

Ausgangsmerkmale der Nutzenden

Zum Zeitpunkt der Rekrutierung waren die Nutzenden der Untersuchungsgruppe häufiger männlich, seltener erwerbstätig oder in Ausbildung und seltener in einer Partnerschaft (Tabelle 2). Sie wiesen zudem im Durchschnitt eine längere Behandlungsdauer auf als die Vergleichsgruppe. Keiner dieser Unterschiede erreichte jedoch statistische Signifikanz.

Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass diese Unterschiede weitgehend auf das besondere Profil der Nutzenden der Ambulanz Keropudas zurückzuführen waren, wie angesichts des klinischen Auftrags dieser Klinik zu erwarten war. Über Keropudas rekrutierte Nutzende waren häufiger seit über einem Jahr in Behandlung (84% gegenüber 60% in den anderen Einheiten), hatten ein niedrigeres Bildungsniveau (12% mit Hochschulbildung gegenüber 15% in den anderen Einheiten), waren häufiger erwerbsunfähig (45% gegenüber 30% in Tornio und 42% in Kemi), häufiger männlich (40% gegenüber 20%) und häufiger arbeitslos (55% gegenüber 44%).

Nach Anwendung der SIPTW verblieben keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in den demografischen oder klinischen Ausgangsmerkmalen.

Ausgangsmerkmale der Mitarbeitenden

Insgesamt nahmen 54 Mitarbeitende an der Studie teil, davon 36 in Einheiten der Untersuchungsgruppe und 18 in der Vergleichsgruppe. Unter den Antwortenden waren 25 (70%) in der Untersuchungsgruppe und 13 (72%) in der Vergleichsgruppe Pflegefachkräfte. Die übrigen Teilnehmenden waren spezialisierte Fachkräfte sowie Ärztinnen und Ärzte. Ein signifikant höherer Anteil der Mitarbeitenden in der Untersuchungsgruppe hatte die dreijährige berufsbegleitende Weiterbildung in Offenem Dialog abgeschlossen (26 [72%] gegenüber 5 [28%], p < 0.05). Im Durchschnitt hatten die Mitarbeitenden der Untersuchungsgruppe auch signifikant mehr Berufserfahrung (17 Jahre gegenüber 10 Jahren, p < 0.05), was die höhere Personalfluktuation in der Vergleichsgruppe widerspiegelt.

Behandlungsmerkmale

Nach Gewichtung für die Ausgangsvariablen zeigten sich mehrere statistisch signifikante Unterschiede in den Behandlungsmerkmalen zwischen den Gruppen (Tabelle 3). Nutzende der Untersuchungsgruppe wurden signifikant häufiger von OD-weitergebildetem Personal versorgt (83% gegenüber 56%, p < 0.05), und Familien wurden häufiger in die Behandlung einbezogen (62% gegenüber 39%, p < 0.05). Auch Hausbesuche waren in der Untersuchungsgruppe häufiger (17% gegenüber 5%, p < 0.05), ebenso der Zugang zu Ergotherapie (29% gegenüber 6%, p < 0.05) und Gruppenbehandlung (26% gegenüber 12%, p < 0.05).

Netzwerk-Behandlungsgespräche unter Beteiligung weiterer Fachkräfte wurden in der Untersuchungsgruppe häufiger berichtet (41% gegenüber 27%), dieser Unterschied war jedoch nicht statistisch signifikant. Andere Unterstützungsformen wie Körperübungen (z. B. Achtsamkeit, Entspannung), Soziale Arbeit und Peer-Unterstützung wurden ebenfalls in der Untersuchungsgruppe häufiger berichtet, erreichten aber keine statistische Signifikanz. In beiden Gruppen fand das erste Behandlungsgespräch innerhalb weniger Wochen nach dem Erstkontakt statt. Beim Einsatz von Psychopharmaka gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.

Behandlungserfahrungen

In beiden Gruppen war die Kontinuität der Versorgung – definiert als durchgängige Behandlung durch dieselben Fachkräfte – die am höchsten geschätzte Behandlungskomponente (Tabelle 4). Im Durchschnitt wurde sie jedoch von den Nutzenden der Untersuchungsgruppe signifikant positiver bewertet (p < 0.05).

Auch die Einbeziehung der Familie wurde in der Untersuchungsgruppe günstiger bewertet, mit einem durchschnittlichen Hilfreichkeitswert von 8 von 10, gegenüber weniger als 5 von 10 in der Vergleichsgruppe, wo sie im Allgemeinen als wenig hilfreich galt. Hausbesuche und Netzwerk-Behandlungsgespräche mit mehreren Fachkräften wurden in der Untersuchungsgruppe ebenfalls als hilfreicher bewertet (Durchschnittswert 7), diese Unterschiede erreichten jedoch keine statistische Signifikanz.

Andere Behandlungselemente wie Paararbeit, Ergotherapie, Gruppenbehandlung, Peer-Unterstützung und Psychopharmaka wurden in beiden Gruppen ähnlich positiv bewertet. Interventionen wie Körperübungen, Rehabilitationspsychotherapie und Krankenhausbehandlung wurden in beiden Gruppen insgesamt eher neutral bewertet (Durchschnittswert um 6).

Die Antworten des Personals spiegelten die Rückmeldungen der Nutzenden eng wider (Tabelle 5). Die Kontinuität der Versorgung wurde in beiden Gruppen hoch geschätzt, erhielt aber in der Untersuchungsgruppe signifikant höhere Bewertungen. Die Mitarbeitenden der Untersuchungsgruppe berichteten zudem eine signifikant größere Zufriedenheit mit der Einbeziehung der Familie und der interprofessionellen Zusammenarbeit in Netzwerk-Behandlungsgesprächen, wobei diese Elemente in beiden Gruppen hoch geschätzt wurden.

In beiden Gruppen bewertete das Personal die Krankenhausbehandlung weniger positiv als die Nutzenden. Die übrigen Behandlungskomponenten wurden vom antwortenden Personal in beiden Gruppen ähnlich beurteilt.

Behandlungsergebnisse

Die Nutzenden der Untersuchungsgruppe berichteten eine stärkere Verbesserung ihres Zustands im Monat vor der Rekrutierung (Durchschnittswert 5.9 gegenüber 4.9 auf einer Skala von 0 = starke Verschlechterung bis 10 = starke Verbesserung) (Tabelle 6). Die Gesamtzufriedenheit mit der Behandlung war in beiden Gruppen hoch. Nutzende der Untersuchungsgruppe gaben häufiger an, dass das Personal auf eine Weise arbeitete, die sie als hilfreich empfanden, und auch das Personal selbst gab an, im Einklang mit seiner bevorzugten Arbeitsweise arbeiten zu können. Statistische Signifikanz erreichte jedoch nur der Unterschied in den Angaben des Personals.

Im Follow-up-Zeitraum von der Rekrutierung bis zum Jahr 2024 wurde bei einem größeren Anteil der Nutzenden der Untersuchungsgruppe die Behandlung im gegenseitigen Einvernehmen abgeschlossen. Der Anteil der Nutzenden, die in eine Erhaltungsbehandlung (nur Psychopharmaka) übergingen, unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant.

Nach Gewichtung für die Ausgangsmerkmale war die Behandlung in der Untersuchungsgruppe mit einer signifikant höheren Chance verbunden, im gemeinsamen Einvernehmen zu enden, mit einer Odds Ratio von 3.8 (95% CI: 1.2–13.0, p = 0.026).

Diskussion

Überblick über die wichtigsten Ergebnisse

Dieser naturalistische regionsinterne Vergleich im Einzugsgebiet Westlappland untersuchte, ob sich langjährige organisatorische Unterschiede zwischen den auf dem Offenen Dialog basierenden Einheiten des Krankenhausbezirks und der kommunal getragenen ambulanten Einheit – die ursprünglich alle als Dienste des Offenen Dialogs arbeiteten – in Behandlungspraktiken, Versorgungserfahrungen und Ergebnissen niederschlugen. Die organisatorische Trennung, bei der eine ambulante Einheit mehr als zwei Jahrzehnte unter separater kommunaler Trägerschaft arbeitete, während die anderen im Krankenhausbezirk verblieben, schuf eine einzigartige Gelegenheit zu untersuchen, wie Unterschiede in Steuerung, Weiterbildungsstrukturen und Organisation der Dienste die dialogischen Praktiken und damit die Erfahrungen und Ergebnisse von Nutzenden und Personal geprägt haben könnten.

In allen Einheiten berichteten die Nutzenden im Allgemeinen von raschem Zugang, Kontinuität und insgesamt hoher Zufriedenheit. Es zeigten sich jedoch durchgängige Unterschiede zwischen den Einheiten des Krankenhausbezirks und der kommunalen Einheit, was darauf hindeutet, dass sich Behandlungskulturen und -praktiken trotz ihrer gemeinsamen historischen Wurzeln im Offenen Dialog im Laufe der Zeit auseinanderentwickelt haben.

Behandlungsmerkmale und -erfahrungen

In den Einheiten des Krankenhausbezirks wurden mehrere Praktiken, die üblicherweise mit dem Offenen Dialog verbunden werden – etwa Kontinuität der Versorgung, Einbeziehung von Familie und sozialen Netzwerken, Hausbesuche und Personal mit formaler Weiterbildung in Offenem Dialog –, häufiger berichtet. Auch wenn das Studiendesign keine Zuschreibung dieser Unterschiede zu bestimmten organisatorischen Merkmalen erlaubt, legt das Muster nahe, dass die Einheiten, die in derselben Verwaltungsstruktur verblieben, besser in der Lage waren, eine konsistentere dialogische Ausrichtung beizubehalten. Die Unterschiede in den Versorgungserfahrungen entsprechen den beobachteten Unterschieden im Behandlungsinhalt. Insbesondere wurden Familien- und Netzwerkgespräche in der Gruppe des Krankenhausbezirks als hilfreicher bewertet, was darauf hindeutet, dass dieselbe Intervention in unterschiedlichen organisatorischen Kontexten unterschiedlich umgesetzt worden sein könnte.

Interpretation der Ergebnismuster

In Einheiten des Krankenhausbezirks behandelte Nutzende berichteten eine etwas stärkere Verbesserung und beendeten die Behandlung beim Follow-up mit größerer Wahrscheinlichkeit im gegenseitigen Einvernehmen. Diese Befunde sind angesichts des nicht randomisierten Post-hoc-Designs, das keine Kausalschlüsse zulässt, vorsichtig zu interpretieren. Da jedoch Aufnahmeverfahren und viele strukturelle Merkmale zum Zeitpunkt der Befragung in den Einheiten ähnlich waren, ist das Muster mit der Deutung vereinbar, dass eine kohärentere dialogische Kultur – die sich in Behandlungsmerkmalen und -erfahrungen widerspiegelt – positivere Versorgungserfahrungen und Ergebnisse begünstigt haben könnte.

Im Vergleich mit früheren Studien zu Jugendlichen- (Bergström et al., 2022) und Psychosekohorten (Bergström et al., 2018) aus demselben Einzugsgebiet zeigten sich allerdings mehrere Unterschiede. Erstens hatten fast alle Teilnehmenden der vorliegenden Stichprobe eine formale psychiatrische Diagnose, was wahrscheinlich politische Veränderungen auf nationaler Ebene widerspiegelt, die für den Zugang zu Diensten eine dokumentierte Diagnose verlangen. Veränderungen beim Personal – einschließlich des Ruhestands klinisch Tätiger, die für die frühe Entwicklung des Offenen Dialogs zentral gewesen waren – könnten ebenfalls den Behandlungsinhalt beeinflusst haben, etwa den vermehrten Einsatz von Psychopharmaka und die hier beobachteten längeren Behandlungsdauern im Vergleich zu früheren Studien zum Offenen Dialog (Bergström et al., 2022; 2018). Frühere PSILEAPS-Analysen lieferten Hinweise darauf, dass die Rekrutierungsverfahren der Studie kurze oder krisenbezogene Kontakte tendenziell unterrepräsentierten (Bergström et al., 2025). Solche Selektionseffekte könnten zu einer Stichprobe geführt haben, die zugunsten langfristiger Nutzender verzerrt ist, was die Unterschiede zu früheren, aus Bevölkerungsregistern gewonnenen Kohorten, die keinen vergleichbaren Stichprobenverlusten unterlagen, teilweise erklären könnte.

Organisatorische Faktoren, die die Unterschiede prägen könnten

Mehrere systemische Merkmale können helfen, die beobachteten Unterschiede zwischen den Kliniken zu erklären. Den Ergebnissen zufolge hatten die Einheiten des Krankenhausbezirks insgesamt eine geringere Personalfluktuation, eine umfassendere Weiterbildung in Offenem Dialog und eine stabile, schwellenfreie Versorgungsstruktur. Die Ambulanz in Kemi hingegen hatte jahrzehntelang unter einem kommunalen Trägerschaftsmodell gearbeitet, das durch vergütungsbedingte Versorgungsgrenzen und administrative Vorgaben zur örtlichen Steuerung der Versorgung gekennzeichnet war. Obwohl die Ambulanz Keropudas die zentrale Aufnahme für die Region übernahm, war die Koordination der Versorgung mit der am selben Standort gelegenen Einheit in Tornio einfacher als mit den kommunalen Diensten, die häufig eine Rücküberweisung an örtliche Anbieter erforderten. Dies steigerte wahrscheinlich die Effizienz und ermöglichte reibungslosere Versorgungswege, während in Kemi die stärker fragmentierte Struktur mit einem geringeren Anteil im gegenseitigen Einvernehmen beendeter Behandlungsepisoden einherging. Dieses Muster könnte zu längeren Behandlungsdauern und im Laufe der Zeit zu größeren kumulativen Fallzahlen beigetragen haben – womöglich ein sich selbst verstärkender Kreislauf, in dem verlängerte Episoden die Flexibilität weiter einschränken und die Wahrscheinlichkeit eines dauerhaften Langzeitkontakts erhöhen.

Auch wenn sich kein streng linearer Kausalschluss ziehen lässt, deuten frühere Studien darauf hin, dass solche strukturellen Einschränkungen die Fähigkeit begrenzen können, dialogische Praktiken in großem Maßstab aufrechtzuerhalten, und zur Variabilität bei der Umsetzung der Kernelemente beitragen. Fragmentierte Versorgungssysteme, Vergütungslogiken und instabile Finanzierungsrahmen schränken nachweislich wiederholt die Treue zu den strukturellen Prinzipien des OD ein und führen zu lediglich teilweisen oder „OD-inspirierten“ Umsetzungen (Buus et al., 2021; Heumann et al., 2023; Waters et al., 2021). Organisatorische Faktoren – etwa die Integration der Dienste, die Kontinuität der Teams und ein klarer, gemeinsam getragener OD-Rahmen – waren ebenso zentral für die erfolgreiche Einführung und langfristige Aufrechterhaltung dialogischer Praktiken in anderen Kontexten (Buus et al., 2021; Lennon et al., 2023). Darüber hinaus betonen frühere Studien, dass die Umsetzung des OD nicht nur von formalen Strukturen abhängt, sondern auch von Führungsstil, lokaler Kultur und den Haltungen des Personals: Eine adaptive, dialogisch orientierte Führung und eine unterstützende Teamkultur scheinen Ungewissheit und Widerstand abzufedern, während hohe Personalfluktuation, unklare Zuständigkeiten und ausgeprägte professionelle Hierarchien die OD-Praktiken im Laufe der Zeit eher aushöhlen (Skourteli et al., 2023; Heumann et al., 2023; Lennon et al., 2023). Vor diesem Hintergrund könnte der kohärentere, im Krankenhausbezirk verankerte organisatorische Kontext bessere Voraussetzungen für die Aufrechterhaltung der OD-Behandlungskultur geboten haben als die kommunal getragene Klinik in Kemi.

Stärken und Grenzen

Diese Studie hat mehrere Stärken. Erstens stützt sie sich auf Realdaten aus einer Region mit gut dokumentierter Geschichte der Entwicklung von Diensten des Offenen Dialogs. Dieser Kontext bietet eine seltene Gelegenheit zu untersuchen, wie sich Behandlungskulturen unter unterschiedlichen Organisationsstrukturen entwickeln und wie solche Unterschiede die klinische Praxis und die Erfahrungen der Nutzenden beeinflussen. Zudem trägt die Studie zur laufenden Diskussion über die Nachhaltigkeit dialogischer Praktiken bei und hebt die strukturellen und kulturellen Bedingungen hervor, die für ihre langfristige Aufrechterhaltung wichtig sind.

Allerdings sind mehrere Einschränkungen anzuerkennen. Erstens handelte es sich um eine Post-hoc-Analyse von Daten, die ursprünglich für einen anderen Hauptzweck erhoben wurden, was den Grad der Kontrolle über Variablenauswahl, Messverfahren und Vollständigkeit der Daten von vornherein begrenzt. Daher konnten einige potenziell relevante Faktoren nicht untersucht werden oder standen nicht in dem Detaillierungsgrad zur Verfügung, den eine prospektiv angelegte Vergleichsstudie ermöglichen würde. Zweitens wurden die Fragebögen unterschrieben, um ihre Verknüpfung mit dem entsprechenden Behandlungsprozess zu ermöglichen. Obwohl die Teilnehmenden die Möglichkeit hatten, die Formulare ungestört auszufüllen und in verschlossenen Umschlägen zurückzugeben, könnte das nicht anonyme Format beeinflusst haben, wie einige Personen antworteten. Diese mögliche Antwortverzerrung wird als Einschränkung anerkannt.

Drittens deuten frühere Analysen (Bergström et al., 2025) darauf hin, dass die Stichprobe überproportional Personen mit längerer Behandlungsgeschichte oder bereits an die Dienste angebundene Personen umfasst haben könnte, was die Verallgemeinerbarkeit einschränkt. Der Ausfall von Teilnehmenden mit kurzer, krisenorientierter Versorgung – die für den Auftrag des OD am typischsten ist – wurde jedoch vor allem in der Ambulanz Keropudas beobachtet, die insgesamt auch schwerere Fälle behandelte. Da von diesem Muster eine Verzerrung der Ergebnisse zuungunsten der Einheiten des Krankenhausbezirks und nicht zu ihren Gunsten zu erwarten wäre, lässt sich die höhere Rate z. B. einvernehmlich vereinbarter Behandlungsabschlüsse in diesen Einheiten kaum durch Selektionsverzerrung erklären.

Obwohl wir die wichtigsten demografischen und klinischen Unterschiede erfolgreich adjustiert haben, bestehen wahrscheinlich nicht gemessene Störfaktoren fort, und es ist nicht möglich, die spezifischen Faktoren zu isolieren, die zu den Unterschieden zwischen den Einheiten beigetragen haben. So könnten über Unterschiede in OD-Behandlungskultur und -Weiterbildung hinaus Unterschiede bei den kumulativen Fallzahlen und der örtlichen Versorgungsinfrastruktur als vermittelnde Faktoren gewirkt haben. Zudem könnten, obwohl beide Gruppen aus derselben geografischen Region und aus Einheiten mit ähnlichem Personal- und Klientelprofil stammten, soziokulturelle Unterschiede – etwa die größere sozioökonomische Belastung in Kemi – die Ergebnisse beeinflusst haben. Allerdings wurden den Ergebnissen zufolge schwerere Fälle vor allem in der Ambulanz Keropudas behandelt, und dennoch blieben die Ergebnisse in derselben Richtung konsistent.

Eine weitere Einschränkung ist die begrenzte statistische Power, die das ursprünglich geplante Niveau nicht erreichte (Bergström et al., 2022b); der Stichprobenumfang reichte nicht aus, um alle möglichen Gruppenunterschiede sicher zu erkennen, weshalb mehrere Schätzungen vorsichtig zu interpretieren sind. Insbesondere können p-Werte in kleinen Stichproben instabil sein und sollten nicht als endgültiger Beleg für das Vorhandensein oder Fehlen eines Effekts gelten. Die Möglichkeit von Fehlern erster und zweiter Art bleibt bestehen, und Richtung und Ausmaß der Unterschiede können aussagekräftiger sein als strikte Signifikanzschwellen. Dennoch hat die Studie ihr Hauptziel erreicht, indem sie neue Erkenntnisse liefert, die künftige Forschung und Hypothesenbildung zu dialogischen Praktiken anleiten können.

Schlussfolgerung

Dieser naturalistische regionsinterne Vergleich untersuchte, wie sich langjährige Unterschiede in der Organisation der Dienste in Behandlungspraktiken und wahrgenommenen Ergebnissen niederschlagen. Obwohl sich alle Einheiten ursprünglich innerhalb desselben Versorgungssystems des Offenen Dialogs (OD) entwickelt hatten, boten die Einheiten des Krankenhausbezirks – in denen OD-Weiterbildung, Supervision und Teamkontinuität beständiger aufrechterhalten worden waren – mit größerer Wahrscheinlichkeit Behandlungselemente an, die für die dialogische Arbeit zentral sind, etwa Familien- und Netzwerkgespräche zu Hause, moderiert von OD-weitergebildetem Personal. Diese Praktiken wurden zudem sowohl von Nutzenden als auch vom Personal als hilfreicher bewertet, was nicht nur auf eine größere Häufigkeit, sondern auch auf qualitative Unterschiede in ihrer Umsetzung hindeutet.

Die Behandlung in den Einheiten des Krankenhausbezirks war außerdem mit einer etwas stärkeren selbst berichteten Verbesserung und einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden, dass die Behandlung im gegenseitigen Einvernehmen zwischen Nutzenden und Personal endete. Auch wenn das nicht randomisierte Post-hoc-Design, eine mögliche Selektionsverzerrung und der bescheidene Stichprobenumfang die kausale Interpretation einschränken, liefern die Befunde hypothesengenerierende Hinweise darauf, dass die Organisationsstruktur prägt, wie dialogische Praktiken in der Regelversorgung aufrechterhalten und erlebt werden.

Zusammengenommen legen die Befunde dieser und früherer Studien nahe, dass die als Offener Dialog bezeichnete Praxis – wenn sie mit günstigeren Ergebnissen einhergeht – nicht bloß eine klinische Methode ist, sondern eine Orientierung und Behandlungskultur, die von der umfassenderen Ökologie des Versorgungssystems abhängt. Fragmentierung, instabile Finanzierung, hohe Personalfluktuation und begrenzte Weiterbildungsmöglichkeiten scheinen den Spielraum dialogischer Arbeit einzuengen und gehen mit längeren Behandlungsepisoden und weniger hilfreichen Erfahrungen mit der Einbeziehung des sozialen Netzwerks einher. In diesem Sinne stützt die vorliegende Studie die Auffassung, dass die Aufrechterhaltung dialogischer Praxis mehr erfordert als die Übernahme bestimmter Techniken: Sie verlangt eine umfassendere epistemische, strategische und strukturelle Transformation der psychiatrischen Versorgung – im Einklang mit dem Aufruf der Weltgesundheitsorganisation (2021) zu einer ganzheitlichen, menschenrechtsbasierten Reform statt einer stückweisen Einführung einzelner Modelle.