Einleitung

Öffentliche Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung stehen vor wachsenden Herausforderungen, eine ständig steigende Nachfrage mit begrenzten Ressourcen zu bewältigen. Es besteht ein dringender Bedarf an Innovation und Verbesserung in psychiatrischen Versorgungsdiensten, die mitunter als „kaputt“ bezeichnet werden (State of Victoria, 2021), sowie an mehr Personzentrierung und stärkerer Einbeziehung der Familien in die Gestaltung und Erbringung der Versorgung. Bürokratisch und kulturell erzeugte interne und externe Zwänge behindern jedoch häufig die Bemühungen um einen bedeutsamen und nachhaltigen Wandel, sodass Veränderungsinitiativen hinter einer grundlegenden Erneuerung des Versorgungssystems zurückbleiben. Während die Evidenzbasis zur Wirksamkeit der Dienste weiter wächst, hinken die translationalen Bemühungen um die Implementierung neuer Ansätze hinterher. In diesem Beitrag vertreten wir die Auffassung, dass gängige Modelle organisationalen Wandels und des Führungshandelns nicht ausreichen, um den komplexen systemischen Wandel herbeizuführen, den die Implementierung einer humanistischen, personzentrierten psychiatrischen Versorgung erfordert. Anhand eines Fallstudienansatzes untersuchen wir die organisationalen Veränderungsprozesse, die mit der Implementierung eines alternativen Ansatzes der psychiatrischen Versorgung, des Offenen Dialogs, in konventionellen psychiatrischen Versorgungsdiensten verbunden sind.

Anders als die meisten konventionellen, defizitorientierten psychiatrischen Behandlungen ist der Offene Dialog ein ressourcenorientiertes Modell der psychiatrischen Versorgung (Priebe et al., 2014). Er zielt darauf ab, psychosoziale Ressourcen (Bewältigungskompetenzen, soziale Unterstützung, Bewältigung belastender Ereignisse) im sozialen Netzwerk (z. B. Familie, Freundeskreis) einer Person zu mobilisieren, die eine Form psychosozialer Krise erlebt (mit Auswirkungen auf psychisches und soziales Verhalten). Fachkräfte, die mit dem Offenen Dialog arbeiten, lehnen biologische Sichtweisen psychischer Erkrankung weder ab noch räumen sie ihnen Vorrang ein. Sie begegnen der hilfesuchenden Person als Teil eines relationalen sozialen Systems, das fähig ist, an Entscheidungen über das eigene Leben und die eigene Therapie mitzuwirken. Ein wichtiges Element seiner Konzeption ist die Abflachung therapeutischer Hierarchien, und die Einbeziehung bezahlter Peer-Mitarbeitender gilt oft als wesentlicher Aspekt des Ansatzes (Bellingham et al., 2018); sie verstärkt die im Offenen Dialog verankerte kollaborative Haltung und seinen Respekt vor der gelebten Erfahrung der Klientel. Als radikal personzentrierter Ansatz wird der Offene Dialog als gut vereinbar mit den Menschenrechten der UN gelesen, die als globaler Standard für die psychiatrische Versorgung zunehmend an Bedeutung gewinnen (von Peter et al., 2019). Der kollaborative Ansatz umfasst eine besondere dialogische Psychotherapie sowie eine Betonung der Organisation reaktionsfähiger und lückenloser Versorgungspfade (Seikkula & Arnkil, 2006). Seinem Wesen nach stört der Offene Dialog die traditionellen medizinischen Versorgungsmodelle und die sie stützenden administrativen und klinischen Systeme.

Die ursprüngliche Entwicklung des Offenen Dialogs in Westlappland umfasste eine schrittweise, aber tiefgreifende Reorganisation der psychiatrischen Dienste, die zu Veränderungen in Struktur, Organisation und Managementstil dieser Dienste führte, um den Praktiken des Offenen Dialogs Raum zu geben (Haarakangas et al., 2007). Die Forschung zu Ansätzen des Offenen Dialogs ist vielversprechend und deutet auf eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse für die Klientel sowie auf eine bessere Versorgungserfahrung der Klientel und ihrer Familien hin (Bergström et al., 2018; Buus et al., 2019; Buus & McCloughen, 2021).

Seit mehreren Jahrzehnten werden Ansätze des Offenen Dialogs in Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens auf der ganzen Welt implementiert (Buus et al., 2017, 2021). Skandinavische Implementierungsstudien zeigen, dass die Einführung des Offenen Dialogs – wie jeder andere organisationale Wandel – organisationalen, professionellen und persönlichen Widerstand hervorrufen kann, der die Kernprinzipien und -methoden des Offenen Dialogs, wie sie an einem bestimmten Standort angeboten werden, gefährden kann (Brottveit, 2013; Søndergaard, 2009). Eine australische Studie zur Implementierung des Offenen Dialogs in einem privaten Gesundheitssetting beobachtete Spannungen an den Grenzen organisationaler Systeme, Konflikte zwischen klinischen Grundwerten und widersprüchliche Erwartungen an professionelle Praxis und Leistung (Dawson et al., 2019). Ein aktuelles „Scoping Review“ (Arksey & O’Malley, 2005) von Implementierungsstudien zum Offenen Dialog (Buus et al., 2021) ergab, dass die veröffentlichten Studien keine dichten Beschreibungen der organisationalen Implementierungskontexte (etwa Kultur, Ressourcenausstattung sowie Management- und Führungsfaktoren) oder der organisationalen Implementierungsstrategien enthielten, was es erschwerte, Schlüsse darüber zu ziehen, welche Arten der Implementierung wirksamer wären als andere und unter welchen Umständen. Außerdem hob das Review die Implementierungsherausforderungen hervor, die mit dem flexiblen, bedürfnisangepassten Charakter des Ansatzes zusammenhängen, der ihm einen Geist der Unbestimmtheit verleiht (Buus et al., 2021). Der Offene Dialog ist keine manualisierte Behandlungsmethode, was in organisationalen Implementierungskontexten, die in der Regel spezifische und standardisierte Praktiken wie Fidelity-Messungen und manualisierte Praxisprotokolle bevorzugen, Spannungen erzeugen kann (Waters et al., 2021).

Angesichts der zentralen Rolle, die die hilfesuchende Person bei der Behandlungsplanung in diesem Ansatz spielt, erfordert der Offene Dialog Offenheit für die Einsichten verschiedener Fachkräfte und des Netzwerks der Person, ein hohes Maß an Zusammenarbeit mit der Klientel und ihren formellen und informellen Unterstützungssystemen sowie Toleranz gegenüber Unsicherheit in klinischen Entscheidungsprozessen. Im Zentrum konventioneller psychiatrischer Versorgungsdienste steht dagegen die relativ exklusive Beziehung zwischen „dem Patienten“ und der medizinischen Fachperson, vermittelt durch die Diagnose und ein aus westlichen medizinischen Praktiken abgeleitetes Behandlungsregime (Foucault, 1997). Diese Struktur und dieser organisationale Ansatz des Managements von Gesundheitsdiensten entsprechen einer Profibürokratie (Mintzberg, 1979). Die Struktur und der damit verbundene Management- und Führungsstil betonen ein von Expertise und Spezialisierung bestimmtes Organisationsdesign, eingebettet in eine hierarchische Verwaltungsstruktur mit klaren Linien von Autorität, Entscheidungsfindung und Delegation. Der Fokus liegt auf Ressourcen- und Risikomanagement, Praxisstandards sowie auf der Autonomie und dem Entscheidungsspielraum der Fachperson, vermittelt durch ihre fachlichen Kompetenzen und das geteilte Wissen und die Werte der evidenzbasierten Medizin.

Dieses konventionelle Modell bietet zwar Expertise, hohe Standards, professionelle Autonomie und erheblichen Entscheidungsspielraum an der Basis, insbesondere für das ärztliche Personal, weist aber auch erhebliche Grenzen auf. Struktur und Managementkultur treiben ein System an, das individuelle Versorgung und zentralisierte Entscheidungsfindung gegenüber Zusammenarbeit und einem wirklich multidisziplinären, inklusiven Ansatz des Wissensaustauschs und der Behandlung bevorzugt. Die Profibürokratie ist zudem systemisch verwundbar, da sie nur begrenzt in der Lage ist, auf veränderte Kontexte und Unsicherheit mit Innovation und Anpassung zu reagieren (Mintzberg, 1979). Eine kulturelle Perspektive auf Organisationen und organisationalen Wandel (Schein, 2015; Van Buskirk & McGrath, 1999) sowie systemische und psychodynamische Perspektiven (Armstrong, 2005; Neumann & Hirschhorn, 1999) legen nahe, dass bei der Einführung und Verstetigung flexibler, nicht standardisierter Ansätze wie des Offenen Dialogs in einem traditionellen, medizinisch ausgerichteten psychiatrischen Versorgungsdienst voraussichtlich Herausforderungen im Hinblick auf grundlegende Annahmen, Werte und Verhaltensweisen entstehen.

Der Offene Dialog wurde oft als alternativer Ansatz zu traditionellen psychiatrischen Versorgungsdiensten positioniert, ohne dass Forschung vorlag, um umfassender zu verstehen, wie sich die unterschiedlichen Paradigmen wirksam miteinander in Einklang bringen ließen. Diese Positionierung des Offenen Dialogs bei minimaler paradigmatischer Prüfung unterstreicht die Notwendigkeit, die mit seiner Implementierung verbundenen organisationalen und managementbezogenen Herausforderungen weiter zu untersuchen. Darüber hinaus vertreten wir die These, dass der Offene Dialog eher in einem Kontext gedeiht, in dem der Führungsstil adaptiv, beziehungsorientiert und offen für veränderte Bedingungen und Mehrdeutigkeit ist, in dem Dialog und Beziehungen Vorrang vor Prozessen haben (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Scharmer, 2007; Schein, 2017) und in dem die Wirkung an Erfahrungen persönlicher Recovery gemessen wird und nicht nur an Symptomlinderung oder Symptommanagement.

Brooks et al. (2011) wiesen auf die mangelnde Erklärungskraft von Makrotheorien für die Implementierung innovativer Ansätze in der Gesundheitsversorgung hin sowie auf die Notwendigkeit, Kontext, Prozess und Ergebnisse genauer zu untersuchen, wenn es um die Wirksamkeit der Implementierung von Innovationen geht, insbesondere in psychiatrischen Settings. Die vorliegende Studie reagiert auf den Mangel an Forschung zu den organisationalen und führungsbezogenen Faktoren, die die Implementierung von Ansätzen des Offenen Dialogs beeinflussen. Uns interessierte, ob traditionelle Modelle des Veränderungsmanagements auf die Einführung des Offenen Dialogs in einen regulären öffentlichen psychiatrischen Versorgungsdienst anwendbar sind. Die Studie konzentrierte sich auf zwei australische Gesundheitsorganisationen, in denen eine nachhaltige organisationale und klinische Implementierung des Offenen Dialogs stattgefunden hatte. Ziel der Studie war es, die organisationalen, managementbezogenen, führungsbezogenen und kulturellen Faktoren zu identifizieren und zu untersuchen, die zu einer nachhaltigen Implementierung des Offenen Dialogs beitrugen, und Voraussetzungen für künftige Implementierungen vorzuschlagen.

Methoden

Die Fallstudie (Stake, 1995) beruhte auf Interpretationen der Transkripte von neun halbstrukturierten Einzelinterviews mit Führungs- und Leitungskräften des Gesundheitswesens an zwei australischen Standorten, an denen der Offene Dialog über einen Zeitraum von fünf Jahren nachhaltig organisational und klinisch Fuß gefasst hatte.

Studienkontexte

Beide Forschungsstandorte waren Dienste für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, die sich durch das Interesse auszeichneten, kollaborativer und familienorientierter zu arbeiten, und die Anfang 2017 mit der Schulung ihrer klinischen Mitarbeitenden im Offenen Dialog begonnen hatten.

Standort A ist der Child and Youth Mental Health Service (CYMHS) eines öffentlichen Gesundheitsdienstes im äußeren Großstadtbereich, der auch ein ländliches Gebiet in New South Wales, Australien, umfasst. Der CYMHS besteht aus fünf Teams, und der Offene Dialog wurde in zweien davon implementiert: im Early Psychosis Intervention Program (EPI), das direkte klinische Leistungen für eine Zielgruppe im Alter von 12–25 Jahren erbringt, die eine erste psychotische Episode erlebte oder bei der das Risiko dafür bestand, und im Assertive Response Outreach Team (ARO), das aufsuchende, intensive therapeutische Interventionen für Kinder und Jugendliche im Alter von 5–18 Jahren mit akuten Verhaltens- oder psychischen Problemen anbietet. Ein erheblicher Teil eines dritten Teams aus der Erwachsenenpsychiatrie nahm ebenfalls an der Schulung teil; da es organisational jedoch ganz anders angesiedelt war und den Ansatz in anderer Art und in anderem Umfang aufgriff, wurde es nicht in diese vergleichende Analyse einbezogen.

Standort B ist die Abteilung für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen eines großen städtischen öffentlichen Gesundheitsdienstes in Victoria, Australien, bestehend aus einem Früherkennungs- und Frühbehandlungsdienst für Psychosen und einem tertiären CYMHS. Der Psychosedienst umfasst fünf Teams und betreut junge Menschen im Alter von 12–25 Jahren aus einem großen Einzugsgebiet, während das CYMHS-Team junge Menschen von der Geburt bis zum Alter von 25 Jahren gemeinsam mit ihren Familien aus einem kleineren Gebiet innerstädtischer Viertel betreut. Während dieser CYMHS seit vielen Jahren besteht, wurde das Psychoseprogramm 2013 aufgebaut.

Teilnehmende

Auf der Grundlage unserer Vorkenntnisse der Settings nutzten wir eine Schneeballstrategie (bei der bereits einbezogene Teilnehmende halfen, mögliche weitere Teilnehmende zu identifizieren), um alle Führungs- und Leitungskräfte zu rekrutieren, die maßgeblich an der frühen Implementierung des Offenen Dialogs beteiligt gewesen waren. Insgesamt luden wir zehn Führungs- und Leitungskräfte zur Teilnahme ein; neun antworteten und erklärten sich zur Teilnahme bereit. Über die Gründe für die fehlende Rückmeldung liegen uns keine Informationen vor. Fünf Teilnehmende stammten von Standort A und vier von Standort B. Unter den Teilnehmenden waren administrative und klinische Führungskräfte auf Team-, Betriebs- und Geschäftsleitungsebene.

Datenerhebung

Die Interviews führte E.L. von April bis Mai 2021; E.L. verfügt über umfangreiche Erfahrung mit qualitativen Forschungsinterviews. Sie fanden persönlich (n = 7) oder online (n = 2) statt. Alle Interviews wurden als Audioaufnahme aufgezeichnet. Die Interviews dauerten in der Regel etwa 60 min (Spanne: 60–90 min). Wissenschaftliche Hilfskräfte transkribierten die Aufnahmen in Schriftsprache, und das Forschungsteam überprüfte die Genauigkeit der Transkripte anhand der Aufnahmen. Der Interviewleitfaden war so gestaltet, dass er die zwischenmenschliche Beziehung zwischen befragter und interviewender Person erleichtern und stützen und das Interview auf bestimmte, für unsere Forschungsfragen relevante Themen ausrichten sollte (Kvale & Brinkmann, 2014). Der Interviewleitfaden (siehe Tabelle 1) war halbstrukturiert, um die Perspektive der einzelnen befragten Person durch Nachfragen zu ihren konkreten Antworten erkunden zu können.

Datenanalyse

Die thematische Analyse begann bereits während der Datenerhebung: E.L., zuständig für die Interviews, verfasste erste Memos und besprach sie mit einem weiteren Teammitglied (N.B.). Diese ersten Besprechungen schärften in den folgenden Interviews die Aufmerksamkeit für bestimmte Themen und rückten sie in den Vordergrund, etwa rund um „Standortnarrative“ und Führungsfragen. Nach der vollständigen Transkription der Interviews lasen und codierten drei Mitglieder des Forschungsteams (N.B., L.H. und E.L.) unabhängig voneinander den gesamten Datensatz und nutzten Gemeinsamkeiten und Unterschiede, um Interpretationen und sich herausbildende Themen in gemeinsamen Dokumenten und persönlichen Treffen zu diskutieren. Dies führte zur gemeinsamen Identifizierung von sieben unterschiedlichen Themen, die auf drei Themen im Zusammenhang mit kontextbezogenen Führungs- und Managementfragen reduziert wurden. Durch umfangreiches Verfassen von Memos wurden diese Themen weiterentwickelt, indem die Analyse dicht kontextualisierter Datenauszüge hinzugefügt wurde. Die Memos wurden später gekürzt, um sie in den Ergebnisteil des vorliegenden Beitrags einzupassen.

Ethik

Die Ethikkommission für Humanforschung der University of Sydney genehmigte die Studie für den einen Standort (Aktenzeichen #2020/155), die Ethikkommission des Alfred Hospital für den anderen (Aktenzeichen #702/20). Nach dem Prinzip der „gebührenden Distanz“ übermittelten Personen, die nicht an der Forschung beteiligt waren, die ersten schriftlichen Informationen über die Studie. Alle Teilnehmenden gaben auf der Grundlage schriftlicher und mündlicher Informationen über die Studie ihre informierte Einwilligung zur Teilnahme. Die Antworten wurden streng vertraulich behandelt. Da wichtige Details zur organisationalen Position einzelner Teilnehmender im Ergebnisteil nicht vollständig anonymisiert werden konnten, schickten wir allen Teilnehmenden einen Entwurf und erhielten ihre Zustimmung zur Veröffentlichung der Ergebnisse.

Ergebnisse

Die Befunde sind thematisch unter drei Überschriften gegliedert: (1) „Anstoß eines Veränderungsprozesses“, der die situierten Ursprünge der Implementierungsprozesse des Offenen Dialogs betrifft, (2) „Der Kontext von Führung“, der die organisationalen Bedingungen für Management und Führung betrifft, und (3) „Führung in Aktion“, der die konkreten Praktiken des Veränderungsmanagements bei der Implementierung des Offenen Dialogs betrifft.

1. Anstoß eines Veränderungsprozesses: Auf die Frage nach ihrem anfänglichen Interesse am Offenen Dialog nannten die Teilnehmenden an beiden Standorten die Klientel und die Angehörigen als treibende Kraft. Lokale Gemeinschaften hatten in Australien eine Reihe von Vorträgen und Seminaren international bekannter klinischer Fachkräfte des Offenen Dialogs unterstützt. Dies weckte früh das Interesse kleiner Gruppen klinischer Fachkräfte, die Fachartikel und DVDs über den Offenen Dialog aus Finnland austauschten und internationale Konferenzen besuchten. Das Interesse lebte 2017 wieder auf, als „The Open Dialogue Initiative“ mit Sitz am St. Vincent’s Private Hospital in Sydney umfangreichere Schulungsmöglichkeiten schuf. An beiden Standorten neigte die Geschäftsleitung stark dazu, neue Forschungs- und Entwicklungsinitiativen wie den Offenen Dialog zu unterstützen, da die CYMHS-Teams als gut funktionierende und vergleichsweise risikoarme Teile des Dienstes galten. Zwischen Geschäftsleitung und klinischen Fachkräften bestand ein hohes Maß an Vertrauen; die Fachkräfte galten als vorbildlich darin, wie sie die vorgeschriebenen Risikoprotokolle einhielten und dennoch ein hohes Maß an Empathie und Eingehen auf die Bedürfnisse der Klientel bewahrten. Diese Fähigkeit, durch das Management medizinischer und organisationaler Risikopunkte „unter dem Radar der Geschäftsleitung“ zu agieren, brachte ein Mitglied der oberen Leitungsgruppe von Standort A deutlich zum Ausdruck:

Wir hatten die Wartelisten im Griff, wir fielen nicht immer wieder dadurch auf, dass Leute in der Notaufnahme landeten, also gab es keinen Grund, das Scheinwerferlicht auf den CYMHS zu richten. Ich glaube, bei allem, was wir machten, haben wir die Erwartungen der Organisation an das klinische Risikomanagement trotzdem erfüllt. (Tyler)

Darüber hinaus passte das Versprechen des Offenen Dialogs gut zu anderen familienorientierten Initiativen des Dienstes und wurde so Teil größerer lokaler Initiativen des Dienstes.

Die Einführung des Offenen Dialogs an Standort A beruhte weitgehend auf einer Implementierung von unten nach oben, getragen von einer stabilen und relativ großen Gruppe engagierter, (systemisch) familientherapeutisch ausgebildeter klinischer Fachkräfte. Drei Teams an Standort A schlossen sich einem Schulungs- und Forschungsprogramm an. Das Programm umfasste fünf interne Vorbereitungssitzungen, ein einwöchiges Schulungsprogramm mit skandinavischen Lehrenden des Offenen Dialogs, interne Supervision nach der Schulung sowie eine Untersuchung zur Akzeptanz der Schulung bei den Teilnehmenden. Die Teilnahme war für die klinischen Fachkräfte freiwillig, doch die meisten Teammitglieder nahmen an der Schulung teil. The Open Dialogue Initiative unterstützte die Schulung, sodass die Kosten für den Dienst über die „Vertretungsbesetzung“ des Personals hinaus minimal blieben. Die Forschungskomponente war für die Legitimität des Programms in der Organisation entscheidend, da die obere Leitung die Teilnahme des Standorts an der Forschung formal „absegnen“ musste. Diese formale Genehmigung verlieh jedoch auch den umfassenderen, fortlaufenden klinischen Implementierungsprozessen Legitimität. Die klinischen Fachkräfte an Standort A durften weitgehend mit einer Reihe therapeutischer Modelle arbeiten, sodass Fachkräfte, die sich den Offenen Dialog nicht zu eigen machten, legitimerweise mit Schwerpunkt auf anderen Ansätzen arbeiten konnten.

Die Einführung des Offenen Dialogs an Standort B wurde überwiegend durch einen Top-down-Ansatz vorangetrieben, organisiert von einer eng verbundenen oberen Leitungsgruppe mit großem Interesse an der Zusammenarbeit mit Klientel und Angehörigen und einem Bewusstsein für einige Schwächen konventioneller medizinischer Modelle. Mitglieder der oberen Leitungsgruppe an Standort B waren nach der Teilnahme an Schulungen der Open Dialogue Initiative begeistert. Eine einzigartige, umfangreiche kurzfristige Finanzierungsmöglichkeit erlaubte es der Gruppe, einen Schulungskurs einzurichten, der fünf teilweise interne Vorbereitungssitzungen und eine einwöchige Schulung durch australische Lehrende des Offenen Dialogs umfasste, die mit der Open Dialogue Initiative verbunden waren. Die Geschäftsleitung genehmigte die Schulung, die den Mitgliedern der fünf Teams nachdrücklich empfohlen wurde, und das fortwährende Engagement der Leitung trug zusammen mit dem extern getragenen Schulungsprogramm zur Legitimierung der Implementierung des Offenen Dialogs bei.

2. Der Kontext von Führung: Der Offene Dialog hat, so wie er sich als Praxis entwickelt hat, zwei Kernkomponenten – den dialogischen Ansatz (der eine Veränderung der Praxis erfordert) und den Ansatz der Leistungserbringung (der organisationalen Wandel erfordert) (Olson et al., 2014). Die Umstellung auf den Offenen Dialog in psychiatrischen Versorgungsdiensten verlangte von den Diensten daher, Führung und Machtverhältnisse in zwei Dimensionen zu bearbeiten: der klinischen (medizinischen) und der organisationalen (administrativ-managerialen). Obwohl diese beiden Dimensionen der Dienste in unterschiedlichen Bereichen wirken, überschneiden sie sich in den Prozessen der klinischen Entscheidungsfindung und des Risikomanagements. Die Implementierung des Offenen Dialogs erforderte Führung in beiden Dimensionen, doch die internen und externen Zwänge und Antriebskräfte waren jeweils sehr unterschiedlich. Die beiden Standorte gingen den Veränderungsprozess auf unterschiedliche Weise an, was Unterschiede in ihren Ansätzen klinischer und organisationaler Führung erkennen lässt.

Der Bottom-up-Ansatz an Standort A wurde weitgehend von klinischen Fachkräften getragen, die motiviert waren, die Praxis zu verbessern und die Ergebnisse für junge Menschen und ihre Familien zu steigern. Insbesondere die Unterstützung des Offenen Dialogs durch Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie in den klinischen Teams war ein entscheidender Faktor, der die Implementierung in der Praxis vorantrieb und die Entscheidungsfindung und Unterstützung auf der Ebene der organisationalen Führung beeinflusste. Der Top-down-Ansatz an Standort B wurde von einem Verbund klinischer und organisationaler Führungskräfte getragen, die motiviert waren, einen wertegeleiteten Dienst zu schaffen, der den Bedürfnissen junger Menschen und ihrer Familien gerecht wurde und zugleich sehr restriktiven Vorgaben des Versorgungsmodells entsprach, von denen einige dem Offenen Dialog in hohem Maße zuwiderliefen. So schränkte an beiden Standorten der Druck, extern auferlegten Anforderungen zu genügen – etwa in Bezug auf den Zugang zu formalisierten und akkreditierten Schulungen, Ressourcen- und Finanzierungsbeschränkungen sowie Berichtspflichten –, das Ausmaß ein, in dem struktureller Wandel intern umgesetzt werden konnte. Zur Veranschaulichung sagte Tony, eine Führungskraft der mittleren Ebene an Standort B.

Im Grunde ist es ein medizinisches Modell, das uns übergestülpt wird. Es gibt eine [externe] Vorgabe, eine evidenzbasierte Behandlung anzubieten und dass Leute innerhalb eines bestimmten Zeitraums eine ärztliche Überprüfung bekommen. Und wir werden danach bewertet, dass wir „Symptom-Checklisten“ und solche Sachen ausfüllen. Das untergräbt, finde ich, die dialogische Praxis.

Es gab auch interne Hindernisse für eine Veränderung der Praxis, insbesondere wenn in den Teams unterschiedliche klinische Auffassungen aufkamen. Die Macht der Psychiatrie in der psychiatrischen Versorgung erwies sich als Problem, wenn die betreffenden Personen eine Hinwendung zum Offenen Dialog nicht mittrugen. Dies dürfte sich besonders dadurch verschärft haben, dass der Ansatz des Offenen Dialogs von den klinischen Fachkräften verlangt, ihren Griff auf die Macht zu lockern. Dies konnte gleichermaßen oder stattdessen als Risikoerhöhung gesehen werden, da das Risiko in der psychiatrischen Versorgung traditionell bei der Psychiatrie liegt, was der ärztlichen Rolle eine formale Autorität verleiht. Eine befragte Person, Kim von Standort B, bemerkte: Es gibt viele Leute aus der Psychiatrie in Machtpositionen, die dagegen sind [gegen den Offenen Dialog], weil er die Macht der Psychiatrie tatsächlich bedroht.

Ein Bereich der Verwaltungsorganisation, der sich an beiden Standorten erheblich auswirkte, waren die Finanzierungs- und Ressourcenregelungen. Standort A war im Vorteil, da er auf Ebene des Dienstes über eine kontinuierliche öffentliche Finanzierung verfügte und über ein Leitungsteam, das Finanzierungsquellen für fortlaufende Schulungen und für die Vertretung von Stellen sichern konnte, wenn Fachkräfte im Urlaub oder in Schulung waren. An Standort B war die Finanzierungsstruktur komplex, da sie auf einem Dreijahreszyklus beruhte und an spezifische Ziele und Leistungsindikatoren gebunden war, die nicht klar mit den Praktiken des Offenen Dialogs übereinstimmten. Dies erforderte von der Leitung des Programms für den Offenen Dialog ständige Anstrengung und Anpassung in zwei wichtigen Bereichen: (1) Rekrutierung, Schulung und Enkulturation neuer Fachkräfte alle zwei bis drei Jahre und (2) Neuverhandlung der Finanzierung und fortlaufende Pflege der Beziehung zum Geldgeber. Die Folgen dieser unsteten, befristeten Ressourcenausstattung waren auf der Ebene der Fachkräfte in Form begrenzter und unsteter Möglichkeiten zum Aufbau vertiefter Kompetenzen spürbar und auf der Leitungsebene als ununterbrochene Abfolge von Verhandlungen, Personalgewinnung und Einarbeitung neuer Mitarbeitender.

3. Führung in Aktion: Wir fanden Unterschiede in der Art und Weise, wie Führungskräfte die zur Implementierung des Offenen Dialogs erforderlichen Veränderungen einführten, steuerten und aufrechterhielten. Diese Unterschiede hingen oft von der Führungsebene und der Art der Rolle ab, also davon, ob es sich um klinische oder organisationale Führung handelte. Als wichtigste Rolle beschrieben sowohl klinische als auch organisationale Führungskräfte, Hindernisse für die Fachkräfte zu managen oder zu beseitigen, damit diese frei waren, sich als Praktizierende des Offenen Dialogs zu erproben und weiterzuentwickeln.

An Standort A arbeiteten organisationale und klinische Führungskräfte auf jeder Ebene (von der Teamleitung bis zur Geschäftsleitung) daran, Ressourcen- und Governance-Strukturen zu schaffen, die dem Programm für den Offenen Dialog Stabilität und vertiefte Kompetenzen verliehen. Um diese Veränderungen zu ermöglichen, wurden kreative Führungsmaßnahmen ergriffen, etwa die Formalisierung von Schulungsprogrammen und die Neugestaltung von Finanzierungsprozessen, sodass fortlaufende Schulungsprogramme fest im Programm verankert wurden. Die Führungskräfte lotsten proaktiv Instrumente wie das Forschungsprojekt zum Offenen Dialog und das fortlaufende Schulungsprogramm durch die Gesundheitsbürokratie, was wiederum dem Übergang des Offenen Dialogs von einer Idee zu einem formalen Programm über mehrere Teams hinweg Legitimität verlieh.

Die Geschäftsleitung an Standort A war dem Offenen Dialog verpflichtet und unterstützte ihn, überließ die Aufgabe, Vision und Ziele zu definieren, jedoch der klinischen Ebene oder der Ebene der Teamleitung. Das ist nicht überraschend, da sie nicht klinisch ausgerichtet war und daher weniger persönliche Leidenschaft und Hingabe für den Offenen Dialog mitbrachte. Sie sah im Offenen Dialog etwas, das „betriebswirtschaftlich sinnvoll“ war, und unterstützte bereitwillig ein klinisches Team mit einer positiven Erfolgsbilanz.

Eine Person aus der Geschäftsleitung an Standort B, Kim, hatte auch eine klinische Rolle inne und übernahm eine ähnliche organisationsaufbauende Rolle, indem sie eine wichtige Finanzierungsmöglichkeit erkannte und deren Weg durch die Komplexität staatlicher und föderaler Stellen steuerte, was anschließend eine wirksamere Personalausstattung ermöglichte, einschließlich des Aufbaus eines fortlaufenden Schulungsprogramms zum Offenen Dialog. Im Rückblick auf die Leitung und Unterstützung des Implementierungsprozesses des Offenen Dialogs sagte Kim: „Manche dieser Leute brauchen Hilfe, um [den Offenen Dialog] umzusetzen. Und es geht hauptsächlich darum, Hindernisse aus dem Weg zu räumen und mit der Politik umzugehen. Das ist also wirklich mein Job“. Darüber hinaus beschrieb Kim, eine visionäre und in gewissem Maße transformationale Führungsrolle (Bass & Avolio, 1994) zu übernehmen, indem Umfang und Ziele des Programms für den Offenen Dialog für den gesamten Standort definiert wurden, während zugleich weiterhin Widerstände sowohl auf klinischer Ebene als auch auf der Ebene des organisationalen Managements bearbeitet wurden.

Eine weitere entscheidende Rolle, die Führungskräfte an beiden Standorten beschrieben, bestand darin, einflussreiche Stellen und Personen sowohl innerhalb ihres Gesundheitssystems als auch außerhalb zu beeinflussen, um dem Programm für den Offenen Dialog Legitimität zu verschaffen und eine kontinuierliche Finanzierung zu sichern. Dieses Stakeholder-Management war an Standort B besonders entscheidend und erforderte die Pflege eines fortlaufenden Austauschs und einer starken Beziehung zu einem wichtigen, sehr sichtbaren und einflussreichen externen Stakeholder, um Vertrauen in die Fähigkeit des Offenen Dialogs sicherzustellen, sowohl den Anforderungen der Geldgeber als auch den internen Kennzahlen des Standorts gerecht zu werden.

Auf der Ebene der Fachkräfte, insbesondere an Standort B, wurde eine Dissonanz zwischen den formalen Berichtspflichten, der gesetzlichen Verantwortung der Psychiatrie für das klinische Risiko und dem Ethos und der Praxis des Offenen Dialogs stark empfunden. Dies erforderte eine Führungsantwort, die auf diese Komplexität eingestimmt war und sich bemühte, die Spannungen zu erkunden und sich ihnen zu stellen und zugleich die Schnittstelle zum Gesundheitssystem zu managen, insbesondere im Hinblick auf Risiko- und Berichtsanforderungen. An beiden Standorten waren die Führungskräfte sehr versiert darin, diese Doppelrolle auszufüllen: nach unten in die Organisation hinein und nach oben zu managen. Über Führung sagte Ash, Teamleitung an Standort A:

Ich stütze mich auf viele verschiedene Theorien, wenn es darum geht, wie ich leite, und der Offene Dialog war eine wichtige davon. Ein großer Teil von Management ist klinische Arbeit mit dem Personal, du weißt schon, mit Leuten umgehen, die mit Problemen kommen und … brauchen, deshalb denke ich, dass diese Idee, einen Raum zu schaffen, in dem sich Leute sicher fühlen, über ihre Probleme zu sprechen, und dafür zu sorgen, dass sie sich gehört fühlen und eine Antwort bekommen, eine gute Art ist, Management zu machen.

Führungskräfte auf allen Ebenen reflektierten darüber, wie das, was sie aus dem Offenen Dialog gelernt hatten – insbesondere die mit der Erfahrung erworbenen dialogischen Fähigkeiten und Haltungen –, ihren eigenen Führungsstil sowie ihren Umgang mit Konflikten am Arbeitsplatz und mit Entscheidungsfindung beeinflusste. Diese persönliche Veränderung begann durch Praktiken wie offene Kommunikation und Konfliktmanagement die Kultur beider Dienste zu prägen.

Diskussion

Im Rückblick auf die Implementierung der Praktiken des Offenen Dialogs in konventionellen Strukturen psychiatrischer Versorgungsdienste beschrieben die Teilnehmenden eher einen unabgeschlossenen und unübersichtlichen Prozess schrittweisen klinischen und organisationalen Wandels als einen geradlinigen Veränderungsmanagementprozess mit Anfang und Ende. Wir interpretierten ihre Führungsstile als äußerst flexibel, da sie auf Druck aus dem Gemeinwesen und auf komplexe, oft widersprüchliche organisationale Faktoren reagierten. Vor allem förderten die Führungskräfte die schrittweise Entwicklung klinischer und organisationaler Legitimität für den nicht standardisierten Ansatz des Offenen Dialogs, indem sie die Angst und Frustration von Fachkräften und Teilen der Verwaltung hielten und organisationale Hindernisse fortlaufend beseitigten (Heifetz, 1994; Heifetz & Laurie, 2001). Wir sind der Ansicht, dass unsere Analyse dieses Prozesses eine umfassende Antwort auf die Forderung von Brooks et al. (2011) nach stärker situierten Analysen zur Erklärung organisationaler Veränderungsprozesse darstellt.

Ein wichtiges Merkmal unserer Analyse ist die Beobachtung eines kulturellen Wandels an beiden Standorten. Das Verständnis von Organisationskultur beginnt in der Regel mit einer Untersuchung der Annahmen und Werte, die mit einer Gruppe verbunden sind (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Schein, 2015). Die Präsenz ähnlicher Werte, etwa Vertrauen in das Personal und unter dem Personal, die Pflege respektvoller Beziehungen und die Verpflichtung zu fortlaufendem Lernen und Weiterentwicklung als Praktizierende des Offenen Dialogs, wurde von den Befragten immer wieder angesprochen. Diese Werte wurden als wesentliche Elemente der Organisationskultur dargestellt, die beide Programme trug. Der Rückgriff auf diese Grundwerte und -praktiken bot Führungskräften wie Fachkräften eine Möglichkeit, mit zwischenmenschlichen, professionellen und praxisbezogenen Spannungen umzugehen.

Die Führungskräfte zeigten ihre entscheidende Rolle bei der Förderung des Wandels auf dieser tieferen Ebene, wenn sie zuließen, dass diese Spannungen an die Oberfläche kamen und ausgesprochen wurden, was manchmal zu einer Lösung und manchmal zur Akzeptanz von Unterschieden führte (Marshak & Grant, 2008). An der Oberfläche hielten die Werte die Teams zusammen, doch es blieben Spannungen zwischen denjenigen, die den Offenen Dialog begeistert praktizierten, und denjenigen, die weniger engagiert waren oder eine andere Sicht auf die Behandlung hatten. Mit der Zeit, so die Teilnehmenden, hätten sich die Werte in beiden Diensten verankert und eine kulturelle Konsistenz und Kohärenz sowohl auf der Ebene der klinischen Praxis als auch auf der organisationalen Ebene geschaffen, insbesondere in den Gruppen, die den Offenen Dialog aktiv aufgegriffen hatten (Carroll & Quijada, 2004).

Die Frage, die sich das Forschungsteam an mehreren Punkten dieses Projekts stellte, war, ob es sich um eine Geschichte über die Implementierung des Offenen Dialogs handelte oder um die Implementierung einer Innovation, die einen kulturellen Wandel in einem komplexen Kontext mit sich brachte. Wir neigen zu Letzterem, da unsere Befunde den Wert aufzeigen, die Einführung eines Programms wie des Offenen Dialogs als nichtlinearen, adaptiven Prozess in einem komplexen, offenen System zu konzipieren. Die Alternative besteht darin, unsere Befunde an den Prinzipien traditioneller Modelle des „Veränderungsmanagements“ (Kotter, 2012; Weisbord, 2012) auszurichten. Diese traditionellen Modelle bieten sowohl prozessbezogene als auch deskriptive Ansätze organisationalen Wandels, greifen aber im Wesentlichen auf ähnliche Themen zurück: die Bedeutung eines Gefühls der Dringlichkeit und des Engagements an der Spitze der Organisation, die Kraft von Vision und Zielen, die Richtung des Wandels zu bestimmen und voranzutreiben, ein schrittweiser Prozess, der vorhersehbar und linear verläuft, unterstützt durch klare Kommunikation der Führung und durch Schulungen, die sich auf Rollen und Verhalten konzentrieren.

Einige der in diesen Modellen beschriebenen Elemente stimmen mit dem Modell für Innovation in der Gesundheitsversorgung von Brookes et al. (2011) überein, und unsere Befunde liefern durchaus Erkenntnisse, die zu einem traditionelleren, prozessorientierten Ansatz des Veränderungsmanagements passen. Faktoren wie der Wert engagierter Führung, klare Kommunikation, fortlaufende Schulung und fortlaufendes Lernen sowie das Bewusstsein für Widerstand gegen Veränderung und dessen Bearbeitung waren an beiden Standorten vorhanden. Wir fanden jedoch Hinweise auf einen Führungsstil, der sich von dem in der Literatur zum Veränderungsmanagement häufig beschriebenen Top-down- oder transformativen Führungsansatz unterscheidet (Akinbode & Al Shuhumi, 2018; Kotter, 2012; Kouzes & Posner, 2017).

Gesundheitssysteme werden in der Literatur als komplexe adaptive Systeme beschrieben (Ellis, 2013; Lane et al., 2021; Sturmberg et al., 2012), und als in diesen Kontexten wirksamste Führung wird die „adaptive Führung“ vorgeschlagen (Heifetz & Linsky, 2017). Im Zentrum dieses Führungsstils steht eine adaptive Herausforderung, die es zu bewältigen gilt. Heifetz & Linsky (2017) beschreiben sie als einen systemischen Wandel, der eine Verschiebung von Annahmen, Werten und Verhalten erfordert, für die es keinen klaren Präzedenzfall und keinen bekannten Prozess gibt; das heißt, eine adaptive Herausforderung ist kein technisches Problem, das sich mit einem bekannten und erprobten Verfahren lösen lässt. Die Implementierung des Offenen Dialogs in einem traditionellen psychiatrischen Versorgungssetting lässt sich als adaptive Herausforderung charakterisieren, weil sie nicht nur Veränderungen des Versorgungsmodells erfordert, sondern zusätzlich erhebliche Anpassungen in Bezug auf professionelle Kompetenzen, Annahmen über psychische Gesundheit, Werte und Verhalten.

Der Führungsstil, der sich aus den Schilderungen der Teilnehmenden ergab, spiegelt die Merkmale wider, die für adaptiv Führende in komplexen Kontexten beschrieben werden (Heifetz, 1994; Lane et al., 2021; Snowden & Boone, 2007). Dazu gehören die Fähigkeit, wahrzunehmen, was unter der Oberfläche von Teams geschieht, im Moment zu reagieren, den Kurs zu ändern und, wo nötig, flexibel zu sein. Wir hörten immer wieder Geschichten von Führungskräften auf allen Ebenen, die die Stimmen der Fachkräfte schützten, Spannungen zwischen unterschiedlichen Stimmen bestehen und hervortreten ließen, zugleich aber die beziehungsorientierte und reflexive Arbeit ermöglichten, die nötig war, damit Menschen die Infragestellung klinischer Annahmen, Werte und Praktiken, die sich aus dem Offenen Dialog ergab, sicher erkunden konnten (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). Auch wenn es Gemeinsamkeiten mit transformationaler Führung gibt, verlangt adaptive Führung einen differenzierteren Umgang mit Veränderung und Präsenz für die unbewussten Dynamiken, die in Gruppen wirken (Heifetz, 1994; Scharmer, 2007).

Ein entscheidendes Merkmal adaptiver Führung ist die Fähigkeit, eine „haltende Umgebung“ (Holding Environment) zu schaffen. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um die geschickte Balance zwischen dem Schaffen symbolischer und greifbarer Anker, die ein Gefühl psychologischer Sicherheit erzeugen, und dem Ausüben von Druck auf Menschen auf jeder Ebene der Organisation, die oben beschriebene tiefere reflexive Arbeit zu leisten (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). Das Konzept der haltenden Umgebung ist eng mit dem Begriff des organisationalen Kontexts und der Organisationskultur verflochten (Van Buskirk & McGrath, 1999) und wurde sowohl auf den Prozess individuellen Wachstums und Wandels als auch auf organisationalen Wandel angewandt (Armstrong, 2005; Heifetz, 1994; Kegan, 1994). Führungskräfte, die eine wirksame haltende Umgebung schaffen können, begrenzen die Angst im System (Krantz, 1998), was es den Menschen und dem sozialen System, in dem sie arbeiten, ermöglicht, zu experimentieren, zu lernen, sich zu verändern und anzupassen, sodass Kontinuität und Nachhaltigkeit entstehen.

Der von den Studienteilnehmenden gelebte Führungsstil schien wirksam darin zu sein, die sich verschiebenden Elemente der administrativen und klinischen Systeme, die Herausforderungen bei der Unterstützung von Menschen in der Krise und die Spannungen im Zusammenhang mit unterschiedlicher Expertise und bevorzugten Behandlungsmodalitäten unter den Fachkräften zu bewältigen. Er trug auch zur gemeinsamen Gestaltung einer Organisationskultur bei, die eine Brücke zwischen den Werten des Offenen Dialogs und denen der Gesundheitseinrichtung schlug und so ein gemeinsames Narrativ schuf (Marshak & Grant, 2008). Diese Werte beschrieben die Teilnehmenden als Vertrauen, Zusammenarbeit, Offenheit und Transparenz, Neugier und fortlaufendes Lernen. Auch wenn Fachkräfte mitunter enttäuscht waren, dass die Implementierung des Offenen Dialogs nicht so weit fortgeschritten oder so umfassend war, wie sie es sich zu Beginn des Weges vorgestellt hatten, haben aus Veränderungsperspektive beide Standorte ein Programm für den Offenen Dialog über mindestens 5 Jahre aufrechterhalten, und es gibt Hinweise auf weiteres Wachstum und weitere Entwicklung.

Limitationen

Unser Fokus auf Führungs- und Managementfaktoren bei der Implementierung des Offenen Dialogs brachte es mit sich, dass die Studienpopulation von begrenzter Größe war. Die neun Teilnehmenden können jedoch als „Schlüsselpersonen“ mit einem einzigartigen Einblick aus erster Hand in den Untersuchungsgegenstand betrachtet werden. Wir sind uns mit Vorsicht bewusst, dass es Lücken zwischen den Perspektiven der Studienteilnehmenden und anderer Beteiligter an den organisationalen Veränderungsprozessen geben kann. Künftige Forschung könnte alternative oder Gegennarrative untersuchen, was zu einem ganzheitlicheren Verständnis der Komplexität nachhaltigen organisationalen und kulturellen Wandels beitragen könnte. Schließlich beruhten die Ergebnisse auf stark kollaborativen Forschungsprozessen, die sowohl kreative Interpretationen anregten als auch – aufgrund eines inhärenten Konsensbedarfs – zu ausgewogenen Lesarten des Datensatzes beitrugen.

Schlussfolgerungen

In der Zusammenfassung ihrer Befunde und ihres Modells für Innovation in der Gestaltung der Gesundheitsversorgung äußern Brooks et al. (2011) ähnliche Einschätzungen wie die, die in dieser Untersuchung an den beiden Standorten beobachtet wurden: „…. da Vorhersagen in offenen Systemen sehr schwer zu treffen sind, werden Innovationen nur dann zusammengeführt, wenn Führungs- und Leitungskräfte einen selbstbewussten und entschlossenen Ansatz des organisationalen Lernens entwickeln und die Notwendigkeit erkennen, adaptive Organisationen zu fördern“.

Die beiden untersuchten Standorte verfügten über engagierte und intuitiv geschickte adaptive Führungskräfte, die sich für Veränderung einsetzten und die organisationalen Stakeholder wirksam managten – beides Schlüsselelemente in den Schlussfolgerungen von Brooks et al. (2011) zu erfolgreichen Innovationen in der Gesundheitsversorgung. Auch die Bedingungen hinsichtlich Finanzierungsmöglichkeiten und organisationaler Bereitschaft zur Implementierung eines neuen Versorgungsmodells waren günstig. Bereitschaft wird in der Literatur zum Wandel oft als empfundener Veränderungsbedarf beschrieben (Kotter, 2012). Zudem waren die beiden Standorte insofern „veränderungsbereit“, als die Fachkräfte als sehr glaubwürdig und geschickt im Umgang mit klinischem Risiko galten; daher vertraute die Organisationsleitung ihnen und ihren Führungskräften und unterstützte Innovation und Wandel, statt sich ihnen zu widersetzen. Die Prozesse für Schulung und fortlaufende Praxisentwicklung wurden früh im Prozess als wichtig erkannt, und beide Standorte konnten Ressourcen und Zeit dafür bereitstellen, was das Kompetenzniveau, das Selbstvertrauen und auch den kulturellen Zusammenhalt stärkte. Dieser kulturelle Zusammenhalt ergab sich sowohl aus den Werten und der Haltung der am Offenen Dialog orientierten klinischen Fachkräfte als auch aus der Art und Weise, wie die Führungskräfte reichhaltige „haltende Umgebungen“ schaffen konnten, die den Dialog förderten, Kontinuität und Wandel unterstützten und bedeutsame Sinnstiftung ermöglichten (Grant et al., 2005; Weick et al., 2005).

Öffentliche Gesundheitssysteme sind komplex und bekanntermaßen schwer zu verändern. In der Einleitung haben wir die jüngste Charakterisierung des Systems als „kaputt“ und verbesserungsbedürftig erwähnt. Es gibt stets Forderungen nach einer stärker an der Klientel orientierten Versorgung und nach einer stärkeren Einbeziehung des weiteren Gemeinwesens als Ressource. Gesundheitssysteme sind jedoch große Bürokratien mit einem gewachsenen Geschäftsmodell und einer Machtstruktur, die eine Eigendynamik erzeugen, die nicht immer mit einer verbesserten Patientenversorgung und mit Innovation im Einklang steht. Die Anliegen und Verantwortlichkeiten von Verwaltung und klinischen Fachkräften sind nicht dieselben, weshalb Innovation auf der Ebene des Dienstes stets Beteiligte mit unterschiedlichen Anforderungen einbezieht. Dieser Beitrag zeigt, dass Innovation und bedeutsamer Wandel in der Leistungserbringung möglich sind, dass es aber Grenzen gibt, und eine davon besteht dort, wo das Führungs- und Veränderungsmodell nicht zur Komplexität der Situation passt.