Zusammenfassung. Nach einer kurzen Betrachtung der Entwicklung der Psychotherapie bis heute fasse ich die derzeitige Evidenzbasis der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie (SFBT) und lösungsfokussierter Ansätze für Organisationsprozesse zusammen (130 veröffentlichte Wirksamkeitsstudien). Die Art, sich mit der Literatur vertraut zu machen, hat sich in den letzten 50 Jahren verändert. Es genügt nicht mehr, sich im eigenen Fachgebiet im Gespräch auszutauschen. Neue Projekte werden in vielen Ländern und Sprachen veröffentlicht. Die Datenbasis ist inzwischen umfangreich, und wir müssen Strategien und Systeme entwickeln, die es uns ermöglichen, mit dem wachsenden Wissensgebiet Schritt zu halten. Wie kann das gelingen?

Die Behandlung psychischer Störungen im Lauf der Geschichte

Die Mauren errichteten Maristane für psychisch Kranke: Das früheste, das als vorwiegend psychiatrische Einrichtung identifiziert wurde, entstand 872 in Kairo. Die mittelalterlichen Gesetze Englands berücksichtigten psychische Störungen. Gerichte entschieden, ob jemand „stumm aus Krankheit“ oder „stumm aus Bosheit“ war. Angehörige versorgten diejenigen, die krank waren. Hatte eine psychisch kranke Person keine Angehörigen, fiel ihr Besitz an den König, was die Versorgung durch Angehörige in der Gemeinschaft gefördert haben mag. Im elisabethanischen England gab es mehrere umgangssprachliche Ausdrücke für Bettelnde, die eine psychische Krankheit vortäuschten, was darauf hindeutet, dass sowohl echte als auch vorgetäuschte psychische Krankheit bekannt war. Im London des 18. Jahrhunderts wurden „Irre“ eingesperrt * Dieser Beitrag wurde auf der SFCT Research Conference, University Of Hertfordshire, 19.–20. September 2013, vorgestellt. http://www.asfct.org/events/research-conference-september-2013/. in Bedlam und ähnlichen Anstalten. Die Öffentlichkeit besuchte sie gegen Eintrittsgeld und verspottete ihre Leiden.

Der russische Wissenschaftler Pawlow begann seine Arbeit im späten 19. Jahrhundert. Er wies die Reiz-Reaktions-Konditionierung bei Hunden nach. Gewöhnlich wird dies so zusammengefasst: Das Läuten einer Glocke beim Darbieten von Futter führte dazu, dass Speichelfluss einsetzte, wenn die Glocke ohne Futter geläutet wurde. Pawlows eigene Schriften sind jedoch ein Musterbeispiel wissenschaftlicher Klarheit und offenbaren komplexeres Material. Auf Russisch schreibend sprach er von „bedingten“ Reflexen, also von Reflexen, die in einem bestimmten Kontext auftraten. In der Übersetzung wurden daraus „konditionierte“ Reflexe, was nahelegte, die Reflexe würden vom Experimentator herbeigeführt oder eingepflanzt. Dadurch verlagerte sich das Interesse auf die Kontrolle durch den Experimentator und weg von den angeborenen Fähigkeiten des Tieres und vom Kontext, in dem die Reflexe ausgelöst wurden. Dies führte dazu, dass der Behaviorismus als eine Art didaktischer Prozess gedeutet wurde und den Reaktionen des Versuchsobjekts weniger Aufmerksamkeit geschenkt wurde.

Freud und sein Kreis entwickelten die Vorstellung vom Geist als dynamischem Organ, in dem Gedanken und Gefühle von früheren Erfahrungen gefärbt sind. Viele ihrer Ideen sind bereits in den Schriften von Dickens und Henry James vorweggenommen. Eine psychoanalytische Behandlung dauerte etwa sechs Monate und konnte durchaus Personen aus dem Freundes- oder Familienkreis zuteilwerden. Zur gleichen Zeit entwickelte Binet 1905 in Paris die Messung der Intelligenz von Schulkindern mithilfe von Tests. Freudsche Ideen fanden im Vereinigten Königreich bei Fällen von „Shell Shock“ (Kriegsneurose) Verwendung. Bis zum Ersten Weltkrieg war ein Medizinstudium unabdingbare Voraussetzung für eine psychoanalytische Ausbildung. Rivers, der im Craiglockhart House in Edinburgh arbeitete, schrieb in The Lancet (1917) über seine Methoden. Die von Rivers behandelten literarischen Persönlichkeiten (Siegfried Sassoon, Wilfred Owen) trugen viel dazu bei, psychoanalytische Ideen in künstlerischen und kreativen Kreisen populär zu machen. Die Forschung zu ihrer Wirksamkeit begann erst in den 1950er-Jahren.

Im Zweiten Weltkrieg standen für die Zahl der psychisch Verwundeten nicht genügend ausgebildete Fachkräfte zur Verfügung. Daher wurden Gruppenbehandlungen eingehend untersucht. Ohnehin erwartet die Armee, dass alle Dinge in Gruppen erledigt werden, was solche Entwicklungen begünstigte.

Nach 1950 erkannte das Krankenversicherungssystem der USA an, dass psychologische Behandlungen für Kriegsveteranen erstattungsfähig waren. In der Folge stiegen die Ausgaben und die Zahl der Einrichtungen sprunghaft an. Im Vereinigten Königreich verbesserte sich die psychiatrische Versorgung durch ihre Aufnahme in den NHS erheblich. Die frühere Versorgung durch die Kommunen war meist gut gemeint, aber zersplittert und kaum erforscht gewesen. In den 1960er-Jahren beschränkte sich die Psychologie darauf, ausschließlich Intelligenz- und Persönlichkeitstests anzubieten. In den 1970er-Jahren hatte die Psychologie begonnen, Verhaltenstherapien anzubieten, später kamen weitere Therapiemodelle hinzu. Psychodynamische Therapien blieben in der Psychiatrie verankert, wurden aber auch in der Psychologie vielfach praktiziert. In dieser Zeit erschienen die ersten Wirksamkeitsstudien zu den Psychotherapien. In den späten 1970er-Jahren entwickelten sich Familientherapie, Systemtheorie und Organisationsarbeit rasant. Das Mental Research Institute in Palo Alto, Kalifornien, entwickelte die strategische Therapie, die das Verständnis und die Sprache der Klientel statt der Annahmen der Therapierenden in den Blick nahm. Daraus ging Ende der 1980er-Jahre in Milwaukee die SFBT hervor.

Von 1980 bis 2010 gab es in der gesamten westlichen Welt eine starke Ausweitung der Beratungs- und Psychotherapieangebote im öffentlichen und privaten Sektor. Im Vereinigten Königreich verband sich die Psychiatrie mit der kognitiven Verhaltenstherapie, auch wenn die psychodynamische Psychotherapie ein etablierter Beruf blieb. In den USA nutzte die Psychiatrie psychodynamische Ideen, während andere Therapien vor allem von psychologischen Fachkräften durchgeführt wurden.

Der Ausweitung der Psychotherapie im Vereinigten Königreich hat die Zentralregierung mit der Initiative Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) entgegengewirkt. Diese setzt auf relativ wenig erprobte KVT-Kurzverfahren. Derzeit wird eine Erfolgsquote von insgesamt 30% bei einem Ziel von 50% nachgewiesen. Dieses neue Programm hat zur Dequalifizierung oder Privatisierung anderer Therapierender und von Diensten wie Drogen- und Alkoholprogrammen geführt. Die Leitungsebenen gehen davon aus, dass künftig jede Therapie kurz oder zeitlich begrenzt sein und überwiegend von relativ unerfahrenem Gesundheitspersonal durchgeführt werden wird. Ein ähnliches Programm in Schweden ist sichtbar gescheitert und wurde 2013 eingestellt. Fehlende Wahlmöglichkeiten, unzureichende Ausbildung und das Unvermögen, die vielgestaltige Natur seelischen Leidens zu erfassen, scheinen zu den aufgetretenen Schwierigkeiten gehört zu haben.

Mit dem weltweiten Fortschritt der Psychotherapieforschung beginnen wir zu erkennen, dass gemeinsame Wirkfaktoren eine große Rolle für das Ergebnis spielen. Wahlmöglichkeit und Kontrolle seitens der Klientel, die Modelltreue der Therapierenden, die Einschätzung der therapeutischen Allianz durch die Klientel sowie deren Fähigkeiten tragen alle dazu bei.

Wirksamkeitsstudien bis heute

Als ich 1994 Forschungskoordinator der European Brief Therapy Association wurde, gab es acht Wirksamkeitsstudien in zwei Sprachen. Das erschien mir überschaubar.

Die zweite Auflage meines Lehrbuchs (Macdonald, 2011) gibt einen Überblick über die Wirksamkeitsforschung zur lösungsfokussierten Arbeit bis 2010, sodass ich dies hier nicht wiederhole. Seitdem haben sich die Veröffentlichungen stark beschleunigt. In den letzten zwei Jahren hat Google Scholar jährlich über 1600 Publikationen in vielen Sprachen erfasst. Franklin et al (2011) beschreiben den aktuellen Forschungsstand. Derzeit finden wir 128 einschlägige Studien: 2 Metaanalysen; 26 randomisierte kontrollierte Studien, die einen Nutzen lösungsfokussierter Ansätze zeigen, davon 13 einen Vorteil gegenüber bestehenden Behandlungen. Von 47 Vergleichsstudien sprechen 38 für die SFBT. Zudem liegen Effektivitätsdaten aus rund 5000 Fällen vor, mit einer Erfolgsquote von über 60% bei durchschnittlich 3–5 Therapiesitzungen. Einzelheiten zu jeder Veröffentlichung finden sich in der Evaluationsliste auf meiner Website (www.solutionsdoc.co.uk).

Seit 2010 sind 19 wichtige Studien erschienen.

Systematische Übersichtsarbeiten

• Lovelock et al (2011). Australien: evidenzbasierte Literaturübersicht. Die SFBT zeigt Wirksamkeit auf Evidenzstufe II bei Depression, Angst und Substanzmissbrauch.
• Bond et al (2013), Vereinigtes Königreich: 38 Studien eingeschlossen. Liefert vorläufige Belege für den Einsatz der SFBT; besonders wirksam als frühe Intervention, wenn die vorgebrachten Probleme nicht schwerwiegend sind.
• Gingerich & Peterson (2013), USA: alle verfügbaren kontrollierten Wirksamkeitsstudien: 43 Studien; 74% der Studien berichteten einen signifikanten positiven Nutzen der SFBT, 23% positive Tendenzen. 3 Studien: Die SFBT kam mit weniger Sitzungen aus als alternative Therapien. Die Verfassenden kommen zu dem Schluss, dass die SFBT eine wirksame Behandlung für eine große Bandbreite verhaltensbezogener und psychologischer Outcomes ist und kürzer und kostengünstiger sein kann.

Randomisierte kontrollierte Studien

Es gab acht randomisierte kontrollierte Studien aus fünf Ländern. Randomisierte kontrollierte Studien sind in der Medizin der Maßstab für Studien zu neuen Arzneimitteln. Für Psychotherapiestudien sind sie möglicherweise nicht die beste Form.

• Iran: Amiri et al (2013): nützliche Verbesserung der Kommunikation von Pflegekräften (71 Versuchspersonen).
• Iran: Babollah et al (2011): Verbesserung des Verhaltens bei Lernenden der Grund- und Sekundarschule (32 Versuchspersonen).
• Iran: Javanmini et al (2013): Besserung der Depression bei jugendlichen Mädchen (20 Versuchspersonen).
• Iran: Saffarpoor et al (2013): Anpassung bei Studentinnen (60 Versuchspersonen).
• Australien: Grant (2012): Lösungsfokussiertes Coaching ist in mehreren Bereichen wirksamer als problemfokussiertes Coaching (225 Coaches).
• Chile: Schade et al (2011): Lösungsfokussierte Familienarbeit ist bei somatoformen Störungen wirksam (256 Versuchspersonen).
• Niederlande: Vogelaar et al (2011): weniger Erschöpfung und geringere medizinische Kosten bei Morbus Crohn (29 Versuchspersonen).

Eine große Studie aus Finnland hat gerade ihre Schlussphase erreicht: Knekt et al (zahlreiche Veröffentlichungen bis 2013): 326 Fälle; 7 Jahre Follow-up. Die wichtigsten Ergebnisse waren:

• Ein Rückgang der psychiatrischen Symptome sowie eine Verbesserung der Arbeits- und Funktionsfähigkeit in allen Behandlungsgruppen.
• Die Kurzzeittherapien waren im ersten Jahr wirksamer als die Langzeitpsychotherapie, während die Langzeittherapie später wirksamer war.
• In den letzten 4 Jahren des Follow-ups wurden keine Unterschiede zwischen Lang- und Kurzzeittherapien beobachtet.
• Eine zusätzliche Behandlung suchten 80% in den Kurzzeittherapiegruppen und 60% in der Langzeittherapiegruppe.
• Beim 5-Jahres-Follow-up war die Psychoanalyse am wirksamsten.
• Eine Kosten-Effizienz-Analyse unter Einbeziehung der Sozial- und Arbeitslosigkeitskosten ergab, dass die Langzeittherapie dreimal so viel kostete.

Vergleichsstudien

Es gab sechs Vergleichsstudien in vier Ländern:

• USA: Antle et al (2012): 4559 Fälle; eine hohe Treue zum Solution Based Casework Practice Model zeigte signifikant bessere Ergebnisse beim Kinderschutz auf Bundesebene.
• Bulgarien: Bostandzhiev und Bozhkova (2011): psychiatrische Tagesklinik; 96 Behandelte mit vielen Diagnosen, darunter Schizophrenie. 65,8% verbesserten sich, wenn SFBT einbezogen wurde, gegenüber 20% ohne.
• Litauen: Cepukiene und Pakrosnis (2011): 92 Jugendliche in Pflegefamilien. 31% der Behandlungsgruppe zeigten eine signifikante Verhaltensänderung.
• Litauen: Pakrosnis und Cepukiene (2011 und früher): 112 Jugendliche: signifikante Verbesserung bei 77% in Pflegefamilien, 67% in der psychiatrischen Versorgung und 52% in der Rehabilitationsgruppe.
• Bulgarien: Panayotov et al (2011): Compliance/Adhärenz bei der Medikation von Menschen mit Schizophrenie. Einundfünfzig Behandelte; zunächst Standardbehandlung, dann zusätzlich SFBT. Jede Person als eigene Kontrolle: Die Compliance stieg von 244 auf 827 Tage.
• Niederlande: Roeden et al (2012): 20 Personen mit leichter intellektueller Beeinträchtigung. Beim Follow-up nach sechs Wochen waren die Verbesserungen im psychischen Funktionsniveau, im sozialen Funktionsniveau und im maladaptiven Verhalten statistisch signifikant.

Naturalistische Praxisstudien

Vier Studien aus drei Ländern:

• USA: Bell et al (2011): Solution-Focused Guided Imagery as an Intervention for Golfers with the Yips. Vier Golfspielende, 12–14 Wochen nachbeobachtet: Der Effekt blieb erhalten. Die Verfassenden vermuten, dass es nützliche Effekte auch auf andere aufgabenspezifische fokale Handdystonien geben könnte, etwa bei Musizierenden und beim Tennis. Hinweis für die Managementberatung: Das Golfspiel der Geschäftsführung zu verbessern, dürfte ein gutes Verkaufsargument sein.
• Belgien: Hendrick (2011): 30 Alkohol konsumierende Personen: signifikante Verbesserung nach 1 Jahr: Rückgang von 11,93 Einheiten/Tag auf 7,76.
• Belgien: Opperman (2011): 30 Alkohol konsumierende Personen; 63,3% tranken nach 1 Jahr weniger und waren körperlich gesünder.
• Niederlande: Roeden et al (2011): 10 Personen mit leichter intellektueller Beeinträchtigung: Verbesserungen der Lebensqualität, weniger maladaptives Verhalten und mehr Zielerreichung.

Hinzu kommen 11 Studien auf Mandarin, Koreanisch, Indonesisch oder Farsi, die ich nicht gelesen habe.

Der bisherige Stand

In den 1960er-Jahren kannten sich die Forschenden untereinander und arbeiteten überwiegend innerhalb ihrer eigenen Länder und Sprachen. Ich erinnere mich an einen ärztlichen Kollegen, der eine Studie veröffentlichte, ohne nach ähnlichen Arbeiten zu suchen. Es stellte sich heraus, dass er andere Arbeiten dupliziert hatte. Es war ihm zutiefst peinlich, und man sagte ihm, er hätte nicht veröffentlichen sollen. Heute glauben wir nichts, solange eine Studie nicht repliziert wurde, denn viele Faktoren beeinflussen die Veröffentlichung, darunter die Modelltreue der Forschenden und geschäftliche Folgen.

In den 1970er-Jahren begann die Beschäftigung mit einem neuen Thema oft mit Literaturrecherchen mithilfe der Universitätsbibliothek. In den 1980er-Jahren kannte man in der Wissenschaft das eigene Fachgebiet im Detail. Die Suche begann damit, eine herausragende Autorität zu befragen. Dann wurden Online-Recherchen möglich. Eine Zeit lang machte dies Literaturrecherchen sehr einfach, und eine Anbindung an eine Universität war nicht nötig. Heute jedoch findet Google jährlich riesige Mengen, die für den Vollzugriff manchmal jeweils 30 $ kosten. Sprachgruppen: Google Scholar findet Englisch, Deutsch und Koreanisch. Andere lassen sich auffinden, wenn „Solution-Focused“ auf Englisch erwähnt wird, z. B. im Abstract. Spanische Artikel werden nicht alle gefunden, obwohl Spanisch die zweithäufigst gesprochene Sprache der Welt ist. Aus politischen Gründen ist Google in Festlandchina nicht allgemein verfügbar und indexiert keine Artikel auf Mandarin oder Kantonesisch. Für Forschende ist Englisch nach wie vor die bevorzugte Publikationssprache, wenn man ein internationaler Star werden will. Eine Veröffentlichung in der eigenen Landessprache macht sich jedoch gut im Lebenslauf und damit für die beruflichen Aussichten.

Es wurde vorgeschlagen, nur noch Metaanalysen und Übersichtsarbeiten heranzuziehen. Doch das schiebt einen Filter zwischen die Lesenden und die Forschenden. Und es löst das Sprachproblem nicht. Die meisten Metaanalysen stützen sich auf randomisierte Studien: Ist das für Therapie angemessen? Wir wissen, dass die Wahl der Klientel und die Modelltreue der Therapierenden für das Ergebnis von Bedeutung sind. Außerdem ist Therapie nicht verblindet und muss in irgendeiner Verbindung dazu stehen, wie die Klientel das Problem sieht. Und was ist mit Menschen, die zwei Therapien gleichzeitig oder nacheinander machen (nicht unbekannt), oder therapeutische Ratschläge aus einem wohlmeinenden Freundeskreis bekommen?

Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich erstellt regelmäßig Leitlinien. Diese beruhen jedoch meist auf diagnostischen Kategorien, was kein wirksamer Weg ist, lösungsfokussierte Veröffentlichungen aufzuspüren, da wir diagnostischen Kategorien wenig Beachtung schenken. Leitlinienkommissionen umfassen meist nur zwei klinisch tätige Fachpersonen, sodass auch das „Fachwissen über das Gebiet“ begrenzt ist.

2012 waren mindestens 100 Forschungsstudien nicht auf Englisch (darunter über 60 allein aus Taiwan), weitere auf Farsi, Finnisch, Französisch, Deutsch, Mandarin, Koreanisch und Türkisch. Die Evaluationsliste, die ich zusammenstelle, bestätigt also den Wert des Modells, reicht aber für sich genommen nicht mehr aus. Wie lassen sich diese vielen anderen Quellen auffinden? Wie soll man sie alle lesen? Ich kann drei Sprachen lesen und habe Fachleute im Umfeld, die Niederländisch und Mandarin sprechen. Aber alle sind beschäftigt! Der Wortschatz von Google Translate ist wissenschaftlichen Artikeln nicht gewachsen. Inzwischen kommen viele Anfragen von neuen Begeisterten, von denen einige offenbar keine Suchmaschinen benutzen. Sind wir also wieder beim „Wissen aus dem Kollegenkreis“ angelangt? Wie können wir dieser wachsenden Datenbasis begegnen? Wir müssen wirklich von den Entdeckungen der anderen erfahren. 1970 bestand eine Methode darin, einen Artikel zum eigenen Thema zu finden und dann anhand des Literaturverzeichnisses am Ende des Artikels weitere einschlägige Artikel zu suchen. Irgendwann lieferte dieser Prozess Artikel, die man bereits geprüft hatte, sodass die Suche als abgeschlossen gelten konnte. Vielleicht müssen wir zu diesem persönlichen Suchstil zurückkehren und Google und andere Suchmaschinen nutzen, um nach den Artikeln zu suchen, die wir bereits identifiziert haben.

Die Teilnehmenden der SFCT-Tagung an der University of Hertfordshire wurden gebeten, diese Fragen in Kleingruppen zu diskutieren: Angenommen, die Forschung zur SFBT in Korea hat den absoluten Beweis erbracht, dass sie für die Bevölkerungsgruppe nützlich ist, mit der Sie arbeiten. Denken Sie einige Minuten darüber nach oder diskutieren Sie in Kleingruppen: Wie werden Sie die Tragweite dieses Befunds klären? Können Sie die Originalarbeit lesen? Wer hat in Korea sonst noch zu diesem Thema veröffentlicht?

Es kam eine Reihe von Vorschlägen zusammen: eine internationale Drehscheibe zur Bündelung der Forschung schaffen; Sprachstudierende als Übersetzende einsetzen; die Erstverfassenden jedes Artikels per E-Mail befragen; ein Standardformat für Veröffentlichungen einführen, einschließlich eines strukturierten Abstracts auf Englisch.

Psychoanalytische Ideen wurden größtenteils durch das literarische Establishment verbreitet. Um das Wissen über den lösungsfokussierten Ansatz zu verbreiten, wurde unter anderem vorgeschlagen, die Nutzung sozialer Medien zu formalisieren und auszuweiten; Theaterschaffende, Fernsehserien- und Filmschaffende zu bitten, einen kurzen Hinweis auf das Thema einzubauen; einen einzigen Satz zu formulieren, der den Ansatz auf den Punkt bringt, und ihn in alle möglichen Materialien aufzunehmen (eine Technik, die Robert Townsend für die Autovermietung Avis entwickelte (1970)).

Danksagung

Dank an Trish Chilton für das Zusammentragen der in den Kleingruppen entstandenen Ideen.

Über den Autor. Alasdair Macdonald war 30 Jahre lang als Consultant Psychiatrist im Vereinigten Königreich tätig, mit Erfahrung in der Arbeit mit Straffälligen, und ist ehemaliger ärztlicher Direktor. Er ist registrierter Familientherapeut und Supervisor, hat zwei Lehrbücher geschrieben und Originalarbeiten zur Wirksamkeit von Psychotherapie und zu weiteren Interessengebieten veröffentlicht und ist ehemaliger Präsident der European Brief Therapy Association. Heute ist Alasdair freiberuflicher SFBT-Trainer.