Einleitung

Viele Menschen wenden sich an Behandelnde und klagen über irrationale Ängste oder Phobien. Diese reichen durch das ganze Alphabet, von der Arachnophobie (Angst vor Spinnen) bis zur Zoophobie (Angst vor Tieren). Wie die Namen zeigen, sind diese Ängste an bestimmte Objekte, bestimmte Orte oder bestimmte Ereignisse gebunden. Die Angst gilt als irrational, wenn die Person etwas fürchtet, was die meisten anderen Menschen nicht fürchten, oder wenn die Intensität der Angst höher ist als bei den meisten anderen Menschen. Ein Beispiel für den ersten Fall wäre die Angst vor Papier (Papyrophobie), die die meisten Menschen nicht kennen, und ein Beispiel für den zweiten die Angst vor Schlangen (Ophidiophobie), die die meisten Menschen durchaus kennen, aber nicht in dem Maße, dass sie ständig nach Schlangen Ausschau halten.

Die herkömmliche oder laienhafte Erklärung für das Bestehen von Phobien, nämlich dass die Person früher im Leben durch das schädliche Objekt in Schrecken versetzt worden sein muss, wurde durch das Aufkommen der Lerntheorie und der daraus hervorgegangenen kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) legitimiert und formalisiert. Mit den Konzepten der Generalisierung und der Verstärkung ließ sich nun erklären, warum jemand, der als Kind von einem großen Hund gebissen wurde, als erwachsene Person Angst vor allen Hunden haben kann, ob groß oder klein. Auch die verstärkende Wirkung der Vermeidung wurde deutlich.

Auf der Grundlage der Lerntheorie wurde die Behandlung von Phobien recht einfach und erfolgreich (Nolen-Hoeksema, 2004:178-202). Eine Möglichkeit besteht darin, die betroffene Person dem schädlichen Reiz ohne Fluchtmöglichkeit auszusetzen, bis die Angst verschwindet (wie beim Flooding). Ein anderer, sanfterer Weg besteht darin, sie schrittweise immer stärkeren Dosen des schädlichen Reizes auszusetzen, bis dieser keine Angst mehr auslöst. Diese letztere Methode ist die systematische Desensibilisierung (SD), die gewissermaßen zur Standardbehandlung von Phobien wurde.

Die SD beruht auf der Beobachtung, dass man nicht gleichzeitig zwei gegensätzliche Emotionen erleben kann: Bringt man eine betroffene Person dazu, in Gegenwart des schädlichen Reizes ruhig und entspannt zu sein, wird die Angstreaktion gelöscht (Barlow & Durand, 2005:23-24). Durch Wiederholung der Erfahrung verlernt die Person, in Gegenwart des bestimmten Reizes ängstlich zu sein, der zuvor die Angst ausgelöst hat. Dieses Verfahren wurde vor vielen Jahren erstmals von Wolpe (1958:1-239) an der University of the Witwatersrand angewandt.

Die SD kann in vivo durchgeführt werden, indem man die betroffene Person sich entspannen und sich gleichzeitig zum Beispiel einem Hund immer weiter nähern lässt, bis sie ihn ohne Beklemmung berühren kann. Alternativ kann die SD in der Vorstellung (in vitro) erfolgen, wobei der Hund durch ein inneres Bild eines Hundes ersetzt wird. Das Ausmaß, in dem der schädliche Reiz als „real“ wahrgenommen wird, gilt allgemein als sehr wichtig für den Erfolg eines SD-Verfahrens. In diesem Sinne halten manche die SD in vivo für grundsätzlich überlegen gegenüber der SD in der Vorstellung, obwohl letztere gewisse Vorteile hat, etwa die Möglichkeit, eine größere Vielfalt schädlicher Reize einzusetzen. Häufig folgt auf die SD in der Vorstellung eine SD in vivo, um ihre Wirksamkeit zu maximieren.

Da Hypnose ein ausgezeichnetes Mittel sowohl zur Entspannung als auch zur Arbeit mit inneren Bildern sein kann, wird die SD oft in Hypnose durchgeführt (zum Beispiel Bourgeois, 1982:509-517). Da die vermeintliche Überlegenheit der SD in vivo im Unterschied zwischen einem realen und einem vorgestellten schädlichen Reiz liegt (zum Beispiel einem echten Hund im Gegensatz zum Bild eines Hundes), ist die „Realität“ des Reizes für den Erfolg eines SD-Verfahrens sehr wichtig geworden. Dies ist einer der Gründe für die kombinierte Anwendung von SD und Hypnose: In Hypnose können Bilder manchmal viel klarer und „realer“ sein als bei einer SD ohne Hypnose.

Die Entwicklung der Computertechnologie brachte einen noch besseren Weg hervor, die „Realität“ der SD-Bilder zu steigern. Es handelt sich um die sogenannte virtuelle Realität (VR), die in ihrer ausgefeilten Form oft als das Nächstbeste zum „realen“ Objekt der Angst gilt. VR verbindet Echtzeit-Computergrafik, Geräte zur Körperbewegungserfassung, visuelle Displays und andere sensorische Eingabegeräte, um Patientinnen und Patienten in eine computergenerierte virtuelle Umgebung eintauchen zu lassen. Der Hund etwa muss nicht mehr vorgestellt werden, er ist nun fast so deutlich zu sehen, als wäre er tatsächlich ein echter Hund. Mehr noch: Je nach Ausgereiftheit der Technik kann man ihn hören, fühlen, sogar riechen (Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Williford & North, 1995:626-628; Vincelli, 1999:241-248).

Eine weitere, recht umstrittene Behandlungsform für Phobien, die nicht auf der KVT beruht, ist EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Dieses Verfahren, Ende der 1980er-Jahre von Francine Shapiro mehr oder weniger zufällig „entdeckt“, wurde zunächst vor allem bei posttraumatischer Belastungsstörung angewandt, bald aber auch zur Behandlung vieler anderer Probleme eingesetzt, darunter Phobien. Anders als die SD beruht es nicht auf der Lerntheorie. Vielmehr theoretisiert es darüber, wie Informationen im Gehirn verarbeitet werden: Es geht davon aus, dass das menschliche Informationsverarbeitungssystem die vielfältigen Elemente von Erfahrungen im Allgemeinen in einen adaptiven Zustand überführt, dass aber, wenn die mit einer traumatischen Erfahrung verbundenen Informationen nicht vollständig verarbeitet werden, die anfänglichen Wahrnehmungen, verzerrten Gedanken und Emotionen so gespeichert bleiben, wie sie zum Zeitpunkt des Ereignisses erlebt wurden. Solche unverarbeiteten Erfahrungen verursachen aktuelle Störungen und dysfunktionale Verhaltensweisen. EMDR lindert diese, indem es die Bestandteile der belastenden Erinnerung neu verarbeitet. Rhythmische seitliche Augenbewegungen werden eingesetzt, um die Aufmerksamkeit der behandelten Person auf einen äußeren Reiz zu lenken, während sie gleichzeitig aufgefordert wird, sich auf belastendes inneres Material zu konzentrieren.

All diese Behandlungsformen scheinen gute Ergebnisse zu erzielen, wenngleich die Evidenz für EMDR weniger eindeutig ist. SD und Varianten expositionsbasierter Behandlung blicken auf eine lange Erfolgsgeschichte zurück (Barlow & Durand, 2005:141-148; Nolen-Hoeksema, 2004:178-202; Zinbarg, Barlow, Brown & Hertz, 1992:235-267), die hier nicht wiederholt werden muss.

Als relativ junge Entwicklung wird die Wirksamkeit der VR noch untersucht. In einer in den Niederlanden von Forschungsteams der Delft University of Technology und der University of Amsterdam durchgeführten Studie fanden sich keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen SD in vivo und einem kostengünstigen VR-Verfahren (Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, De Vries, Schuemie & Van der Mast, 2002:509-516). Beide Behandlungsformen führten zu einer signifikanten und gleichwertigen Verbesserung der Höhenangst, und diese Verbesserung blieb bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten erhalten. In einer weiteren Studie zur Akrophobie stellten Rothbaum et al. (1995:626-628) fest, dass eine Behandlung mit abgestufter Exposition in VR die Höhenangst erfolgreich verringerte. In einem Übersichtsartikel kamen Krijn, Emmelkamp, Olafsson und Biemond (2004:259-281) zu dem Schluss, dass VR sich bisher bei Höhenangst und Flugangst als wirksam erwiesen hat, die Forschung zu anderen Phobien jedoch noch nicht schlüssig ist.

Um EMDR gibt es viele Kontroversen, und seine Rolle bei der Behandlung von Phobien ist nicht weniger umstritten als bei anderen Störungen. In einer Übersicht kamen De Jongh, Ten Broeke und Renssen (1999:69-85) zu dem Schluss, dass Studien zur Anwendung von EMDR bei spezifischen Phobien zeigen, dass EMDR innerhalb einer begrenzten Zahl von Sitzungen signifikante Verbesserungen bewirken kann. So erwies sich EMDR bei der Behandlung der kindlichen Spinnenphobie als wirksamer als eine Placebo-Kontrollbedingung, aber weniger wirksam als Exposition in vivo. Die Verfassenden warnten daher, dass die empirische Stützung von EMDR bei spezifischen Phobien noch dürftig sei und man deshalb vorsichtig bleiben solle. Später legte das Team um De Jongh (De Jongh, Van den Oord & Ten Broeke, 2002:1489-1503) jedoch vier Fallstudien vor, in denen jeweils zwei bis drei EMDR-Sitzungen klinisch bedeutsame Ergebnisse zu bewirken schienen: Alle behandelten Personen unterzogen sich innerhalb von drei Wochen nach der Behandlung der zahnärztlichen Behandlung, die sie am meisten gefürchtet hatten. Dagegen kamen Davidson und Parker (2001:305-316) in einer Übersicht über 34 Studien zu dem Schluss, dass EMDR nicht wirksamer zu sein scheint als Expositionstechniken, und die Evidenz deutete darauf hin, dass die für die Behandlung – und für ihren Namen – zentralen Augenbewegungen überflüssig sind. Beim Versuch, die Effekte der Aufmerksamkeit zu kontrollieren, fanden Goldstein, De Beurs, Chambless und Wilson (2000:947-956), dass die Unterschiede zwischen EMDR und einer Aufmerksamkeits-Placebo-Kontrollbedingung bei der Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie auf keinem der verschiedenen Maße statistisch signifikant waren.

Man kann also mit einiger Sicherheit schließen, dass derzeit alle mit den genannten Akronymen bezeichneten Behandlungsmethoden bei der Behandlung zumindest einiger Phobien wirksam sein können. Expositionsbasierte Behandlung, ob in vitro, in vivo oder in der Virtualität, scheint phobische Symptome lindern zu können. Auch wenn das Urteil über EMDR noch aussteht, deuten Hinweise darauf hin, dass auch diese Behandlungsform annehmbare Ergebnisse erbringen könnte. Während die der expositionsbasierten Behandlung zugrunde liegende Philosophie der KVT damit bestätigt wird, lässt sich dasselbe von der Sicht der Gedächtnisverarbeitung, auf der EMDR beruht, bislang nicht sagen.

Beide Sichtweisen konzentrieren sich jedoch auf unterschiedliche Weise auf das, was sich vermeintlich innerhalb des individuellen Geistes abspielt, ohne der sozialen Matrix gezielte Aufmerksamkeit zu schenken, in der die betroffene Person lebt und in der das phobische Verhalten zutage tritt. Es sind in ihrer Ausrichtung eher intrapsychische als systemische Theorien; ihr Hauptaugenmerk liegt im Inneren des Individuums und nicht zwischen Menschen. Obwohl sowohl die KVT als auch die Sicht der Gedächtnisverarbeitung anerkennen, dass Phobien in der sozialen Welt auftreten – schon vor dreißig Jahren zeigte Hallam (1976:97-119), dass soziale Faktoren phobisches Verhalten beeinflussen –, bringt es die Natur der Theorien selbst mit sich, dass die sozialen Aspekte phobischen Verhaltens kaum mehr als beiläufige Aufmerksamkeit erhalten und leicht als „bloßer“ sekundärer Krankheitsgewinn oder als „bloße“ Begleitfaktoren abgetan werden können. Dies ist keine Kritik an den Fachleuten, die diese Sichtweisen vertreten und von denen die meisten sicherlich wissen, dass Phobien nicht in einem sozialen Vakuum existieren. Es geht hier vielmehr um die Sichtweisen der KVT und der Gedächtnisverarbeitung, die als Theorien die zwischenmenschlichen Elemente phobischen Verhaltens unterbewerten, ebenso wie die meisten Forschungsberichte zu SD, VR und EMDR (zum Beispiel De Jongh et al. 1999:69-85; Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, De Vries, Schuemie & Van der Mast, 2002:509-517; Rothbaum et al. 1995:626-628). Es geht nicht darum, ob diese Ansätze soziale Faktoren berücksichtigen, sondern wie sie sie berücksichtigen.

Aus einer systemischen und sozialkonstruktionistischen Perspektive (Hoffman, 1990:1-12; Loos & Epstein, 1988:149-167) will dieser Beitrag veranschaulichen, wie phobisches Verhalten oft in ein Netz sozialer Beziehungen eingebettet ist – eine Einbettung, die bei der Anwendung keiner der Akronym-Methoden ausreichend berücksichtigt wird, obwohl sowohl die KVT als auch die Sicht der Gedächtnisverarbeitung anerkennen, dass Verhalten (einschließlich Phobien) sozial geprägt ist (zum Beispiel Barlow & Durand, 2005:141-148). Betrachten wir die beiden folgenden Fallbeispiele:

Fallbeispiele

Die hier vorgestellten Beispiele sind keine Fallstudien, in denen etwa der Behandlungsverlauf und das Ergebnis beschrieben werden. Es handelt sich zwar um reale Fälle, die sich in Behandlung begeben haben, sie dienen hier jedoch nur als Veranschaulichungen dafür, wie phobisches Verhalten oft in einen sozialen Kontext eingebettet ist.

Fall 1: Jane

Jane (Pseudonym) war eine 38-jährige unverheiratete Akademikerin, die ihre Zeit zwischen der Arbeit und der Pflege ihrer betagten, kränklichen, verwitweten Mutter aufgeteilt hatte. Etwa ein Jahr bevor Jane in Psychotherapie kam, starb die Mutter. Obwohl Jane die Mutter natürlich vermisste, berichtete sie, sie habe damals beschlossen, nun „frei“ zu sein und künftig ein „erfülltes“ Leben zu führen.

Um dies in die Tat umzusetzen, gönnte sie sich einen Urlaub am Meer. Auf dem Rückflug jedoch begann sie ein „Unbehagen“ zu verspüren: Beklemmung darüber, im Flugzeug zu sein, und Kurzatmigkeit. Zurück bei der Arbeit stellte sich ein ähnliches Gefühl ein. Sie arbeitete im fünften Stock eines Bürogebäudes und musste über einen Laufgang gehen, der an der Innenseite eines geschlossenen Atriums entlangführte. Wenn sie über das Geländer blickte, konnte sie tief unten das Eingangsfoyer sehen. Sie hatte mehr als fünf Jahre im selben Büro gearbeitet, ohne irgendein Unbehagen zu verspüren, doch nun graute ihr davor, zu ihrer Bürotür zu gehen. Und es wurde stetig schlimmer. Schließlich konnte sie nur noch ins Büro und wieder hinaus gelangen, wenn eine Kollegin sie an der Hand führte, während sie sich an der Wand entlangdrückte und die Augen fest geschlossen hielt. Im Büro musste die Tür nach Möglichkeit geschlossen bleiben. Sie konnte in der Mittagspause nicht mehr hinausgehen, wie sie es früher getan hatte. Die Abende und Wochenenden verbrachte sie zu Hause, zu beklommen, um ein soziales Leben zu führen. Und die Zeit zu Hause wurde zu einer Zeit des Elends, da sie nicht aufhören konnte, daran zu denken, am nächsten Tag zur Arbeit gehen zu müssen. Natürlich verschlechterte sich ihre Arbeit. Und ihren neuen Vorsatz, ein „erfülltes“ Leben zu führen, konnte sie vergessen. All das war ihr sehr peinlich. Ihr Kollegium und ihr Freundeskreis kannten sie als starke und fürsorgliche Person, und nun war sie schwach und bei jeder Bewegung auf andere angewiesen.

Während der Tod der Mutter Janes Leben von dem einer ans Haus gebundenen alten Jungfer in das einer Berufstätigen verwandeln sollte, die das Leben voll auskostet, wirkte die aufgetretene Phobie als abweichungsdämpfende Rückkopplung: Sie hielt Jane gefangen, schützte sie aber auch vor den Ungewissheiten, die sie in der weiten Welt erwarteten, in die sie einzutreten gedachte. Solange sie mit der Phobie zu kämpfen hatte, war sie zum Beispiel davor geschützt, sich mit Männern und mit ihrer eigenen Sexualität auseinandersetzen zu müssen, die in der Vergangenheit im Ruhezustand gehalten worden war. Es war, als sei die Phobie ein Ersatz für die abwesende Mutter, der Jane vor der Welt da draußen „in Sicherheit“ hielt.

Angesichts dieser Situation war es unwahrscheinlich, dass eine rein expositionsbasierte Behandlung der Phobie das Problem gelöst hätte. Es bedurfte mehr als SD, VR oder EMDR.

Fall 2: Jack

Jack war ein 47-jähriger leitender Angestellter eines großen Bankkonzerns, verheiratet und Vater zweier Kinder im Teenageralter. Er ließ sich nicht so schnell aus der Ruhe bringen und kam mit den Belastungen seiner Arbeit recht gut zurecht. Sein Familienleben war glücklich, und er hatte es geschafft, seine Stelle so zu organisieren, dass er oft von zu Hause aus arbeitete und so für seine Familie besser verfügbar war. Etwa drei Jahre zuvor hatte er jedoch festgestellt, dass er nur widerwillig zu einer der Geschäftsbesprechungen fahren wollte, an denen er regelmäßig im Ausland teilnehmen musste. Er schickte jemand anderen an seiner Stelle, doch beim nächsten Mal sträubte er sich noch mehr. Tatsächlich merkte er, dass ihm vor dem langen Flug regelrecht bange war. Diesmal aber konnte er der Besprechung nicht fernbleiben, und mithilfe einiger ärztlich verordneter angstlösender Medikamente gelang es ihm teilzunehmen. Nach seiner Rückkehr nahm er die Medikamente noch eine Zeit lang weiter, und die Flugangst verschwand vollständig, auch bei späteren Flügen.

In letzter Zeit war die Angst jedoch zurückgekehrt und hatte sich auf andere Situationen ausgeweitet. Wenn Geschäftsbesprechungen angespannt wurden, spürte er nun manchmal eine ähnliche Beklemmung wie bei der Flugangst, was zuvor nicht vorgekommen war. Auch Autofahrten im Berufsverkehr, die er auf dem Weg ins Büro machen musste, begannen eine ähnliche Angst hervorzurufen. Er hatte keine Erklärung dafür, woher die Phobie kam, doch im Gespräch mit ihm zeichnete sich allmählich folgendes Bild ab: Obwohl Jack in seiner Arbeit recht erfolgreich und allgemein angesehen war, näherte er sich rasch einem Alter, das in Bankkreisen nicht gefragt ist. Ihm zufolge gilt man mit 40 Jahren allmählich als über den Zenit hinaus; die jungen Leute sind die Tonangebenden in der Organisation, und Jack war sich sehr bewusst, dass mehrere fähige junge Leute in den Startlöchern standen, um seinen Platz einzunehmen. Obwohl er sich finanziell keine Sorgen um die Zukunft machte, war ihm schmerzlich bewusst, dass seine Arbeitsleistung unter ständiger und zunehmender Beobachtung von Menschen stand, denen jeder Fehler, den er machen könnte, nur allzu sehr auffallen würde. Vor diesem Hintergrund war es auffällig, dass die Phobie in arbeitsbezogenen Situationen zutage trat, etwa bei Flügen zu Geschäftsbesprechungen.

Dies ist ein gutes Beispiel für die Konservierung der Ambivalenz, die, wie bereits gezeigt wurde, verschiedenen Formen symptomatischen Verhaltens zugrunde liegt (Fourie, 1996:53-70, 2003:51-59). Geschäftsbesprechungen boten Jack eine hervorragende Gelegenheit, dabei gesehen zu werden, wie er Fehler macht; sie zu meiden war daher sinnvoll, untergrub aber seine Position. Indem sie ihn von der Teilnahme an solchen Besprechungen abhielt, bewahrte ihn die Phobie also (wenn auch natürlich wirkungslos) davor, den Wettbewerb mit der jüngeren Konkurrenz im eigenen Haus zu verlieren. Man könnte also sagen, dass Jack als erfolgreich gelten wollte, aber auch fürchtete, auf die Probe gestellt zu werden. Das Vorhandensein der Phobie spiegelt diese Ambivalenz zwischen dem Wunsch, sich zu beweisen, und dem Verdacht, für unzulänglich befunden zu werden.

Diskussion

Während sich manche Phobien leicht als Ergebnis früherer Konditionierung erklären ließen, etwa eine Hundephobie infolge eines Hundebisses in der Kindheit, treten viele Phobien in sozial komplexen Situationen auf und erfordern komplexere Erklärungen, als die Sichtweisen der KVT und der Gedächtnisverarbeitung zu liefern vermögen. Die beiden hier beschriebenen Fälle veranschaulichen dies. In beiden Fällen standen zwischenmenschliche Verbindungen, reale oder vorgestellte, im Zentrum der Entstehung dieser Phobien. Ohne den Blick auf sie zu richten, dürfte eine rein expositionsbasierte Behandlung kaum ausreichen.

Darüber hinaus sind zwischenmenschliche Faktoren nicht nur für die Entstehung von Phobien wichtig, sondern auch für ihre Behandlung. Beim Lesen von Berichten über SD, VR oder EMDR wie den zuvor genannten könnte man es fast verzeihen, wenn jemand meinte, an diesen Behandlungsformen seien außer der phobischen Person keine weiteren Menschen beteiligt. Die meisten dieser Berichte konzentrieren sich auf die Behandlungstechnik, als sei die Anwesenheit der therapeutischen oder behandelnden Fachperson von geringer Bedeutung. Meist schwingt stark mit, dass es die Technik allein ist, die zu einer Verringerung der Symptome führt. Die zwischenmenschliche Beziehung zwischen der phobischen Person und der therapeutischen Fachperson – derer sich die meisten Therapierenden dieser Schulen durchaus bewusst sind – scheint in einem Maße als selbstverständlich vorausgesetzt zu werden, dass sie nur selten anerkannt wird. Betrachten wir also kurz, was diese Beziehung beinhaltet.

Eine der Gemeinsamkeiten von SD, VR und EMDR besteht darin, dass die phobische Person gebeten wird, an die schädliche Situation zu denken oder sie sich vorzustellen. Bei SD und VR lernt sie dann schrittweise, sich angesichts der vorgestellten schädlichen Situation zu entspannen, während sie bei EMDR mit den Augen den schnellen Bewegungen des Fingers der therapeutischen Fachperson folgen muss, während sie an die schädliche Situation denkt. Wo also die phobische Person unter gewöhnlichen Umständen die schädliche Situation meiden würde, wird sie nun in allen drei Behandlungsformen von einer anteilnehmenden und fürsorglichen Fachperson dazu geführt, sich dem gefürchteten Reiz zu stellen. In diesen Fällen ist die Beziehung also eine, in der die therapeutische Fachperson die behandelte Person auf empathische Weise dazu führt, sich der gefürchteten Situation zu stellen, statt sie zu meiden. Dies ist die Art von „wohlwollendem Ordeal“, einer paradoxen therapeutischen Situation, über die Haley (1963:187-188) und andere (zum Beispiel Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974:110-157) vor vielen Jahren schrieben.

Gleich welche Behandlungsform eingesetzt wird, ihr geht notwendigerweise eine Erklärung gegenüber der behandelten Person voraus, wie die therapeutische Fachperson das Problem sieht und warum und wie eine bestimmte Methode angewandt würde. Dies ist die Art von therapeutischem Reframing, gefolgt von einem Handeln, das diesem „neuen“ Verständnis angemessen erscheint, das, wie früher gezeigt wurde (Fourie, 2000:24-26), allen Formen der Psychotherapie innewohnt und zum Therapieergebnis beiträgt.

Betrachten wir die beiden genannten Fälle in einem solchen zwischenmenschlichen Rahmen. Auch wenn klar ist, dass beide Fälle mehr erfordern würden als die bloße Anwendung einer dieser Behandlungsformen, würden die in SD, VR oder EMDR vorhandenen zwischenmenschlichen Aspekte an sich schon Faktoren darstellen, die einer Besserung der phobischen Symptome förderlich sind. Die ambivalente Autonomie, die Jane zu bewahren schien, zunächst durch die Anwesenheit der Mutter und später mithilfe der Phobie, ließe sich als der Wunsch beschreiben, das Leben voll auszukosten, bei gleichzeitiger Angst vor dem Leben. Zuerst die Anwesenheit der Mutter und später die der Phobie hielten sie davon ab, voll zu leben, und hielten sie vor dem Leben „in Sicherheit“. In der Behandlung würde die therapeutische Fachperson sie als Person bestätigen, indem sie beide Pole der Ambivalenz respektiert und annimmt, Jane aber zugleich und paradoxerweise auch dabei „begleiten“, sich der Angst zu stellen. Es würde ihr nicht erlaubt, der Angst auszuweichen: So würde die Sitzung zum Beispiel nicht beendet, bevor die Angst abgeklungen ist. Auf diese Weise würde der ambivalente Prozess unterbrochen, der die Phobie durch die Vermeidung der gefürchteten Umstände am Leben hielt. Genau das geschieht bei der Anwendung jeder der hier erörterten Methoden.

Ähnliche Aspekte ließen sich im Fall von Jack beobachten. Er könnte es nicht vermeiden, bei der aktuellen (therapeutischen) Aufgabe „Leistung zu erbringen“, indem er Angst hat – die ambivalente Autonomie, die er mit zunehmendem Alter immer mehr zu bewahren schien. Obwohl Jacks Handlungen von der therapeutischen Fachperson beurteilt würden, würden all diese Handlungen angenommen und respektiert. Sie dürften ihn jedoch nicht dazu führen, der gefürchteten Situation zu entkommen, wodurch der ambivalente Prozess erneut unterbrochen würde.

In allen drei Behandlungsformen lassen sich also, über die Vorzüge der jeweiligen Techniken hinaus, bestimmte zwischenmenschliche Faktoren ausmachen, von denen seit vielen Jahren bekannt ist, dass sie stark therapeutisch wirken. Sie gehen nicht nur von der therapeutischen Fachperson aus, sondern auch von der Art und Weise, wie Therapie üblicherweise organisiert ist. Ein Beispiel ist, dass die therapeutische Fachperson in allen drei erörterten Behandlungsformen die Führung übernimmt und die behandelte Person durch die verschiedenen erforderlichen Handlungen leitet, was auf eine sogenannte komplementäre Beziehung hinweist, in der eine Person führt und die andere folgt (Watzlawick et al. 1974:110-157). Ein weiteres Beispiel für eine solche Gemeinsamkeit ist, dass all diese therapeutischen Methoden als Unterbrechung des systemischen Prozesses der Konservierung der Ambivalenz gesehen werden können, der dem phobischen Verhalten zugrunde liegt (Fourie, 2003:51-59). Dies lässt sich als paradoxe Situation betrachten: Um Angst zu überwinden, muss die behandelte Person Angst erleben. Und die Begründung für dieses Vorgehen wird als typisches Reframing präsentiert (Fourie, 2000:24-26).

Auch wenn also bestimmte heilsame zwischenmenschliche Faktoren in all diesen Akronym-Behandlungsformen eindeutig wirksam sind, unterschätzen Forschungsberichte zu SD, VR und EMDR (wie die zuvor genannten) typischerweise die Rolle solcher Faktoren sowohl bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Phobien als auch bei ihrer Behandlung. So erwähnen Berichte über Behandlungen mit SD, VR und EMDR im Allgemeinen das Reframing nicht als inhärenten Bestandteil der Behandlung, noch geben sie an, dass das Reframing strategisch eingesetzt wurde, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Solche Berichte erwecken oft den Eindruck, dass die Phobie behandelt wird und nicht der phobische Mensch, und dass die Anwesenheit der therapeutischen Fachperson nahezu nebensächlich ist. Dies ist vermutlich eine natürliche Folge des intrapsychischen Fokus der zugrunde liegenden Paradigmen der KVT und der Gedächtnisverarbeitung.

Nähert man sich diesen Techniken hingegen aus einer sozialen oder systemischen Perspektive, kann dies dieses Extrem des Reduktionismus abmildern, indem die therapeutische Beziehung und damit die Menschlichkeit und die Präsenz der beiden (oder manchmal mehr) Beteiligten dieser Beziehung betont werden. Auch hier wird nicht unterstellt, dass Therapierende dies nicht wüssten, sondern lediglich, dass sie es in ihren Forschungsberichten üblicherweise nicht anerkennen, vermutlich weil die Sichtweisen der KVT und der Gedächtnisverarbeitung es nicht in den Mittelpunkt stellen.

Es wird also zunehmend deutlich, dass die psychotherapeutische Behandlung von Phobien (und anderen Störungen) nicht länger ausschließlich von relativ engen Theorien wie jenen geleitet werden sollte, die den hier erörterten Methoden zugrunde liegen. Theorien, die sich auf intrapsychische Vorgänge konzentrieren, so wertvoll sie an sich sind, können die sozialen Komplexitäten des Lebens nicht vollständig erfassen, selbst wenn sie diese anerkennen. Solche Theorien sind wertvoll als Quellen kreativer und wirksamer Techniken, müssen aber Teil eines umfassenderen Verständnisrahmens sein, der die soziale Welt nicht nur anerkennt, sondern in dem soziale Interaktion zentral ist.

Zwei miteinander verbundene Schlussfolgerungen scheinen daher gerechtfertigt. Die erste lautet, dass die Behandlung von Phobien nicht nur in der Anwendung einer der Akronym-Methoden bestehen sollte, auch wenn diese bestimmte heilsame zwischenmenschliche Faktoren verkörpern. Der soziale Kontext, in den das jeweilige Problem eingebettet ist, muss viel umfassender berücksichtigt werden, wie die beiden hier erörterten Fälle veranschaulicht haben.

Die zweite Schlussfolgerung lautet, dass SD, VR oder EMDR, wenn sie angewandt werden, nicht routinemäßig eingesetzt werden sollten, sondern dass die jeweilige Methode als Handlung präsentiert werden sollte, die mit einem systemisch ko-konstruierten Reframing des Problems kohärent ist (Fourie, 2000:24-26), womit die sozialen Elemente der therapeutischen Situation therapeutisch und strategisch weit bewusster genutzt würden, als es die Forschungsliteratur derzeit nahelegt. Dies erfordert eine umfassendere Perspektive als jene, die die Sichtweisen der KVT und der Gedächtnisverarbeitung bieten.