Einleitung

Die Adoleszenz ist eine prägende Entwicklungsphase, in der psychische Störungen am häufigsten erstmals auftreten [1]. Die weltweit zunehmende Prävalenz psychischer Störungen [2,3] hat diese Erkrankungen zur häufigsten Ursache von Behinderung bei jungen Menschen gemacht [4], wobei die Hälfte aller psychischen Störungen vor dem 18. Lebensjahr beginnt [5]. Soziale Determinanten psychischer Gesundheit wie Armut, soziale Benachteiligung, die Konfrontation mit Gewalt in der Gemeinschaft oder in der Familie und bewaffnete Konflikte stehen alle in engem Zusammenhang mit dieser hohen Prävalenz [6]. In konfliktbetroffenen und humanitären Kontexten erfüllt jede fünfte Person die Kriterien einer psychischen Störung [7]. In humanitären Kontexten, die von langanhaltenden und vielschichtigen Krisen geprägt sind, weisen etwa zwei Drittel der Jugendlichen eine wahrscheinliche Störung auf [8,9], was die Auswirkungen chronischer kollektiver Belastung verdeutlicht.

Die Systemtheorie tritt seit Langem dafür ein, die sozialökologische und kollektive Erfahrung in unser Verständnis psychischer Gesundheit einzubeziehen, insbesondere bei Bevölkerungsgruppen, die Unterdrückung, Ungerechtigkeit und Ungleichheit erleben. Die Befreiungspsychologie [10] geht davon aus, dass die Behandlung psychischer Störungen als individuelle Leiden ohne Bezug zur gesellschaftlichen Unterdrückung diesen Schaden fortschreibt. Stattdessen plädiert sie für aktive Anerkennung und die Entwicklung eines „kritischen Bewusstseins“, um die Ursachen psychischer Not anzugehen und gesellschaftlichen Wandel zu fördern. Solche Theorien wurden seither von der Forschung nachdrücklich gestützt: Soziale Determinanten hängen klar und durchgängig mit psychischer Gesundheit zusammen, und die am stärksten unterdrückten und sozioökonomisch benachteiligten Menschen erhalten unverhältnismäßig häufig die Diagnose einer psychischen Störung und werden unverhältnismäßig häufig unfreiwillig hospitalisiert [11,12]. Soziale Determinanten umfassen jede Systemebene des sozialökologischen Modells [2,13]: das unmittelbare familiäre und soziale Umfeld (Mikrosystem), die Gemeinschaft und die Nachbarschaft (Exosystem) und das sozioökonomische und kulturelle Umfeld (Makrosystem) sowie die miteinander verflochtenen Rückkopplungsschleifen zwischen ihnen.

Im Mikrosystem sind familiärer Stress, schlechte Kommunikation und Konflikte in der Familie eng mit einer schlechteren psychischen Gesundheit Jugendlicher verbunden [9,14], ebenso unsichere Bindungsstile, eine schlechte psychische Gesundheit der Eltern und strafende Erziehungsstile [15,16]. Im Exosystem zählen benachteiligte Wohnviertel und ein geringer gemeinschaftlicher Zusammenhalt zu den gemeinschaftsbezogenen Determinanten der psychischen Gesundheit Jugendlicher [17]. Im Kontext von Krieg wurden kollektive Erfahrungen mit hoher individueller Angst in Verbindung gebracht [18], was die Beziehung zwischen Kollektivem und Individuellem verdeutlicht. Auf der Ebene des Makrosystems wurden sozioökonomische Unsicherheit, Arbeitslosigkeit, Armut und Ernährungsunsicherheit mit einer schlechteren psychischen Gesundheit sowohl der Eltern als auch der Jugendlichen in Verbindung gebracht [19–21], ebenso schädliche Geschlechternormen, Kinderarbeit, frühe Verheiratung [22–24], Rassismus und Diskriminierung [25] sowie ein schlechter Zugang zu Gesundheitsversorgung und Bildung [26–29].

Trotz dieser klaren und konsistenten Belege für die Rolle sozialer Determinanten bei der Erklärung der hohen Belastung gefährdeter Jugendlicher in humanitären Kontexten steht das sozialökologische System in der psychischen Gesundheitsversorgung und psychosozialen Unterstützung (MHPSS) selten im Mittelpunkt, und es wird oft kaum untersucht, wie sich Belastungsfaktoren auf den verschiedenen Ebenen der sozialen Ökologie gegenseitig verstärken und beeinflussen. Infolgedessen konzentrieren sich nur sehr wenige MHPSS-Interventionen auf die Systeme rund um das Kind, berücksichtigen die wechselseitigen Verbindungen zwischen Jugendlichen, Familie, Gemeinschaft und Gesellschaft oder tragen den daraus folgenden, in beide Richtungen wirkenden Auswirkungen auf die Belastung Jugendlicher Rechnung. Eine Übersichtsarbeit zu systemischen Interventionen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen [30,31] ergab, dass nur wenige Interventionen auf humanitäre Kontexte, insbesondere in der Region Naher Osten und Nordafrika (MENA), und auf Jugendliche ausgerichtet waren – eine kritische Lücke in der Literatur.

In Anerkennung der dringenden Notwendigkeit, die sozialen Determinanten psychischer Gesundheit in humanitären Kontexten der MENA-Region zu untersuchen, führten wir eine qualitative Untersuchung mit Jugendlichen und ihren Familien durch, die im krisengeschüttelten Libanon unter widrigen Bedingungen leben. Geleitet von Bronfenbrenners ökologischer Systemtheorie [13] und der Familiensystemtheorie wollten wir Belastungsfaktoren sowie Risiko- und Schutzfaktoren auf jeder Ebene der sozialen Ökologie Jugendlicher und die Wechselwirkungen zwischen diesen Ebenen erkunden. Diese Studie ist Teil eines größeren Forschungsvorhabens, das eine familiensystemische psychosoziale Unterstützungsintervention für humanitäre Kontexte in der MENA-Region entwickeln und erproben soll. Die beantworteten Forschungsfragen lauteten: a) Welche individuellen, familiären, gemeinschaftlichen und systemischen Einflüsse wirken auf die psychische Gesundheit von Jugendlichen und Bezugspersonen? und b) Auf welche Weise bewältigen Jugendliche und Bezugspersonen ihre Situation?

Methoden

Design

Mit einem qualitativen Design wurde die psychische Gesundheit von Jugendlichen und Bezugspersonen anhand eines systemischen Ansatzes untersucht, der die ganze Familie einbezieht; die Interviews waren entlang der verschiedenen Systemebenen des sozialökologischen Modells strukturiert [13]. Mit Genehmigung des Institutional Review Board der American University of Beirut wurden explorative Interviews mit der gesamten Familieneinheit sowie separate Interviews mit allen Jugendlichen und allen betreuenden Familienmitgliedern im Haushalt geführt, außerdem Folgeinterviews, sobald sich Themen aus den Daten ergaben.

Setting

Der Libanon, ein Land mit niedrigem mittlerem Einkommen, das von einem verheerenden Finanzkollaps und einer langjährigen Flüchtlingskrise betroffen ist, gehört zu den größten Aufnahmeländern für Geflüchtete, leidet aber zugleich unter einer der schlimmsten Wirtschaftskrisen der Welt. Diese hat die Mehrheit der Bevölkerung in die Armut gestürzt und die Lage der Geflüchteten weiter verschärft – über 90% der syrischen Geflüchteten benötigen humanitäre Hilfe, um ihre Grundbedürfnisse zu decken [32]. Die im Libanon lebende Bevölkerung erlebte zudem die Explosionen im Hafen von Beirut am 4. August 2020, durch die Hunderttausende Menschen vertrieben wurden. Die Befürchtungen hinsichtlich der langfristigen Auswirkungen mehrfacher und langanhaltender Krisen auf die psychische Gesundheit sind begründet und haben zu einem Handlungsaufruf geführt, um der „stillen Epidemie“ im Libanon zuvorzukommen [33]. Dies ist umso dringlicher nach mehr als zwei Jahren Krieg seit Oktober 2023, der 15,000 Menschen getötet oder verletzt und über eine Million vertrieben hat [34].

Stichprobe

Die Teilnehmenden wurden mit einer Stichprobenstrategie maximaler Variation rekrutiert, die eine gleiche Anzahl männlicher und weiblicher, jüngerer (12–14) und älterer (15–17) Jugendlicher unterschiedlicher Nationalität (libanesisch, syrisch, palästinensisch) anstrebte. Diese Altersgruppe wurde aufgrund einer festgestellten Interventionslücke für dieses Alter gewählt, da diese formative Studie der Entwicklung einer Intervention dienen sollte. Insgesamt bestand die Stichprobe aus 26 Familien, die im städtischen Gebiet von Beddawi im Nordlibanon lebten (Jugendliche n = 45, Bezugspersonen n = 42), sowie aus fünf Fachkräften (Fallmanagement im Kinderschutz n = 3, MHPSS-Moderation n = 2) mit Erfahrung in der Arbeit mit Jugendlichen im Libanon.

Die Einschlusskriterien für Familien waren: a) ein Kind im Jugendalter zwischen 12 und 17 Jahren, b) mindestens eine Bezugsperson im Alter von 18 Jahren oder älter und c) die Zustimmung der jugendlichen Person und die Einwilligung der Bezugsperson. Ausschlusskriterien waren: a) Anzeichen einer erheblichen kognitiven Beeinträchtigung aufgrund einer schweren psychiatrischen Störung oder einer anderen Erkrankung, die eine sinnvolle Teilnahme der jugendlichen Person am Interview verhindert hätte, oder b) die fehlende Zustimmung der jugendlichen Person oder die fehlende Einwilligung der Bezugsperson. Einschlusskriterien für die Fachkräfte waren a) mindestens zwei Jahre MHPSS-Erfahrung mit Kindern, Jugendlichen und Bezugspersonen im Libanon und b) eine schriftliche Einwilligung.

Ablauf

Mitarbeitende von OMITTED, einer internationalen Nichtregierungsorganisation mit Schwerpunkt auf MHPSS und Kinderschutz, nahmen Kontakt zu potenziell teilnehmenden Familien auf. Aufsuchend tätige Fachkräfte, die von der Studie unabhängig waren, kontaktierten die Familien telefonisch oder persönlich über das Fallmanagement von OMITTED oder das OMITTED-Zentrum. Treffen mit interessierten und geeigneten Familien fanden im OMITTED-Zentrum in Beddawi statt, in der Nähe ihrer Wohnungen. Wo persönliche Interviews nicht möglich waren, wurden sie telefonisch geführt (n = 11 Familien). Jede Familie erhielt eine Aufwandsentschädigung von 10,000 LBP (offiziell 6.6 USD wert, aufgrund des wirtschaftlichen Zusammenbruchs zum Zeitpunkt der Interviews auf dem Schwarzmarkt jedoch tatsächlich nur 1.9 USD), um Fahrt- oder Telefonkosten zu decken. Die Höhe der Entschädigung richtete sich nach der Notwendigkeit, die Zeit und die Fahrtkosten der Teilnehmenden auszugleichen, ohne sie zur Teilnahme zu drängen – angesichts des wirtschaftlichen Zusammenbruchs und der verbreiteten Armut eine große Herausforderung.

Von den Bezugspersonen wurde eine schriftliche Einwilligung, von den Jugendlichen eine Zustimmung eingeholt. Anschließend wurden die Interviews mit einem Ansatz geführt, der die ganze Familie einbezieht. Am Ende jedes Familieninterviews wurde jedes Familienmitglied einzeln interviewt. Damit sollte allen familiären und gruppenbezogenen Dynamiken entgegengewirkt werden, die es erschwert haben könnten, alle Sichtweisen frei zu äußern, etwa für Jugendliche in Anwesenheit ihrer Eltern. Drei Familien waren für Folgeinterviews nicht erreichbar. Alle Interviews wurden zwischen dem 13. Juli 2020 und dem 27. November 2020 geführt. Wichtig ist, dass sich die Explosion im Hafen von Beirut am 4. August 2020 während der Datenerhebung ereignete. Nach der Explosion wurden verständlicherweise vermehrte psychische Schwierigkeiten festgestellt [35], insbesondere bei direkt Betroffenen [8]. Die Folgen der Explosion trafen sowohl die Teilnehmenden als auch das Forschungsteam.

Die halbstrukturierten Interviews dauerten zwischen 90 und 120 Minuten und wurden auf Arabisch von wissenschaftlichen Hilfskräften mit Hochschulabschluss geführt, die von den Co-Studienleiterinnen (PIs) TB und FB in der projektspezifischen qualitativen Interviewführung geschult worden waren, einschließlich Rollenspielen und Feedback. Obwohl wir ursprünglich beschlossen hatten, 15 Familien zu rekrutieren und zu interviewen, brachte die spätere Datenerhebung neue Informationen zutage. Während eines ersten Validierungsworkshops mit unserem Community Advisory Board (CAB) wurde darauf hingewiesen, dass wir die Arbeit von Mädchen nicht untersucht hatten, da sie größtenteils unbezahlt und innerhalb des Hauses geleistet wurde. Wir trafen uns daher mit weiteren Familien, um diese Lücke zu schließen.

Der Interviewleitfaden war am sozialökologischen Modell [13] ausgerichtet und enthielt Fragen zu Stärken und Schwierigkeiten auf jeder Systemebene: dem soziopolitischen Kontext des Makrosystems, der Gemeinschaftsebene des Exosystems, der Familienebene des Mikrosystems, den individuellen Ebenen der Jugendlichen und der Eltern sowie den Wechselwirkungen zwischen den Systemen. Der systemische Ansatz, der die ganze Familie einbezieht, ermöglichte zudem eine erfahrungsnahe Beobachtung der Dynamiken innerhalb der Familien. Die Fragen wurden offen und breit gehalten, um Raum für Exploration zu lassen. Zur Stärkung der Validität der Ergebnisse wurden ein Member Checking durch Folgeinterviews, eine Konsultation der Gemeinschaft und eine doppelte Kodierung durchgeführt sowie eine Triangulation durch den Einbezug von Jugendlichen, Bezugspersonen und Fachkräften der Versorgung.

Alle Interviews wurden mit Einwilligung als Audio aufgezeichnet und anonymisiert. Sie wurden von den wissenschaftlichen Hilfskräften, der Studienkoordinatorin und freiwilligen Studierenden transkribiert und ins Englische übersetzt. Die Studienkoordinatorin ZS prüfte die Qualität der Transkripte und Übersetzungen vor der Analyse. Die wissenschaftlichen Hilfskräfte führten außerdem detaillierte Feldnotizen während der Interviews sowie Reflexionstagebücher.

Ethikerklärung

Die vorliegende Studie wurde vom Institutional Review Board der American University of Beirut genehmigt und entspricht den im Belmont Report festgelegten ethischen Standards. Wie erwähnt, wurde die ethische Genehmigung von OMITTED eingeholt. Außerdem wurde von den Jugendlichen eine schriftliche informierte Zustimmung und von ihren gesetzlichen Vertretungen eine schriftliche informierte Einwilligung eingeholt.

Inklusivität in der globalen Forschung.

Weitere Informationen zu den ethischen, kulturellen und wissenschaftlichen Überlegungen, die die Inklusivität in der globalen Forschung betreffen, finden sich in den ergänzenden Materialien (S1 Checklist).

Erklärung zur Positionierung.

Das Kernteam der Forschung war im Libanon ansässig; die Interviews führten wissenschaftliche Hilfskräfte, darunter eine Libanesin (SF) und ein Syrer (AM), unter der Supervision von zwei im Libanon tätigen klinischen Psychologinnen, einer britisch-französischen (TB) und einer australischen (FB). Obwohl wir über umfangreiche Erfahrung mit dem lokalen Kontext und ein gutes Verständnis dafür verfügten, stammten wir zugleich aus weitaus privilegierteren Verhältnissen als die teilnehmende Bevölkerung, insbesondere was finanzielle Sicherheit und Bildungschancen betrifft. Wir führten daher Reflexionstagebücher und Nachbesprechungen zwischen den Interviews, um wenig hilfreiche Annahmen oder Schwierigkeiten bei der angemessenen Wiedergabe der Erfahrungen der Teilnehmenden zu hinterfragen und infrage zu stellen.

Analyse

Die Datenanalyse erfolgte mittels induktiver und deduktiver reflexiver thematischer Analyse [36] mit axialem Kodieren. Durchgeführt wurde sie von SF und AM, die auch die Interviews geführt hatten. Im ersten Schritt der thematischen Analyse lasen SF und AM die Transkripte erneut, um sich wieder mit dem Inhalt vertraut zu machen. Zweitens wurden die Transkripte in MaxQDA (Version 2020) hochgeladen und von SF offen kodiert, um Muster von Datensegmenten zu identifizieren, die für die gestellten Forschungsfragen als relevant wahrgenommen wurden. Kodiert wurden Datensegmente in Form direkter Zitate. Im Sinne von Validität und Reliabilität wurden die ersten 35% der Transkripte unabhängig von AM kodiert; Abweichungen wurden besprochen und ein Konsens erzielt. Um eine optimale Passung zu den Daten zu gewährleisten, wurden Codes zusammengelegt oder gebündelt. Im dritten Schritt konstruierte und definierte das Team (SF, AM, TB und FB) wiederkehrende Kategorien und ordnete die Codes anschließend den entsprechenden Kategorien zu. Im vierten Schritt wurde axial kodiert, um die Beziehungen innerhalb der Kategorien und zwischen ihnen zu untersuchen. Geordnet nach den sozialökologischen Systemebenen [13] wurden die Kategorien zunächst in 14 Themen und 76 Unterthemen gruppiert. Nach einer Überprüfung wurden sie verfeinert und zu sechs Themen und 25 Unterthemen zusammengefasst, welche die markantesten Muster in den Daten beschrieben. Im fünften Schritt prüften die lokalen CABs zur Untersuchung der Validität der Daten eine Zusammenfassung der Ergebnisse, schlugen alternative Deutungen vor und erörterten mögliche Implikationen der Kernkomponente jedes Themas. Die Themen wurden anschließend auf Grundlage dieser Rückmeldungen überarbeitet.

Im sechsten Schritt stellte TB Reflexionen und analytische Memos zusammen, darunter Reflexionstagebücher, Feldnotizen und Sitzungsprotokolle, die dann gruppiert und geordnet wurden, um die Interpretation der Interviewdaten zu stützen. Dies entspricht dem Ansatz [37] einer rigorosen, reflexiven, induktiven qualitativen Forschung. Im letzten Schritt wurden die Ergebnisse nach den Leitlinien der Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies (COREQ) [38] berichtet.

Alle Daten, der Analysecode und die Forschungsmaterialien sind auf schriftliche Anfrage bei der korrespondierenden Kontaktperson erhältlich. Design und Analysen dieser Studie wurden nicht präregistriert.

Ergebnisse

Teilnehmende

Insgesamt nahmen 46 Jugendliche und 42 Bezugspersonen aus 26 Familien an den Interviews teil. Wie Tabelle 1 zeigt, waren Mütter bei fast allen Interviews anwesend (96%), Väter dagegen bei 17 von 26 Interviews (65%). Achtundvierzig Prozent der Jugendlichen waren weiblich; das Alter lag zwischen 12 und 17 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von 13.8 Jahren (SD = 1.65). Von den 26 Familien waren 16 (62%) syrisch und 10 (38%) libanesisch. Palästinensische Familien konnten wir nicht rekrutieren. Alle Familien lebten in Beddawi, Tripoli, acht von ihnen innerhalb des Flüchtlingslagers Beddawi. 18 Familien wurden über das Fallmanagement und acht über aufsuchende Arbeit rekrutiert. Zusätzlich zu den Familieninterviews nahmen drei Fachkräfte des Fallmanagements an Interviews im Büro von OMITTED in Mina, Tripoli, teil, und zwei MHPSS-Verantwortliche wurden telefonisch interviewt.

Themen

Sechs übergeordnete Themen mit 25 Unterthemen wurden auf vier miteinander verbundenen, ineinander verschachtelten Systemebenen identifiziert, mit den Querschnittseinflüssen Geschlecht und Nationalität. Die Themen spiegeln Belastungsfaktoren und Bewältigungsmechanismen auf jeder Systemebene wider, die sich auf die psychische Gesundheit und das Funktionieren Jugendlicher auswirken, wie sie auf der individuellen Systemebene beschrieben werden. Das sozialökologische Modell beginnt beim äußersten Makrosystem, das breite systemische Einflüsse auf die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden Jugendlicher umfasst, darunter den Zugang zu grundlegenden Rechten, Diensten und Chancen sowie Armut. Weiter nach innen umfasst das Exosystem indirekte Interaktionsbeziehungen, etwa zur Nachbarschaft und zur Gemeinschaft, die das Umfeld der Jugendlichen prägen. Das Mikrosystem umfasst unmittelbare Kontexte wie die Beziehung der Jugendlichen zu Familienmitgliedern. Wichtig ist, dass auf allen Ebenen wechselseitige Interaktionen bestehen, in deren Zentrum die jugendliche Person steht. In diesem Kern wurden die psychische Gesundheit und die Belastung Jugendlicher sowie ihre Bewältigung und Anpassung untersucht. Die Themen jeder verschachtelten Systemebene sind in Abb. 1 grafisch dargestellt, in Tabelle 2 vollständig aufgeführt und im Folgenden beschrieben.

Das sozialökologische Modell beginnt auf der äußersten Ebene, (A) dem Makrosystem, und führt nach innen über die Ebene (B) des Exosystems und die Ebene (C) des Mikrosystems, die das gemeinschaftliche bzw. das familiäre Umfeld umfassen. Die wechselseitigen Interaktionen über die vier verschachtelten Systemebenen hinweg laufen bei (D) der jugendlichen Person im Zentrum der konzentrischen Kreise zusammen.

Makrosystem

Die Ebene des Makrosystems umfasst breite systemische, gesellschaftliche und kulturelle Kräfte sowie grundlegende Dienste und wirtschaftliche Bedingungen, die im ökologischen Rahmenmodell von Bronfenbrenner die äußerste Schicht der Einflüsse auf die psychische Gesundheit Jugendlicher bilden. Diese übergreifenden Strukturen bilden den kontextuellen Hintergrund für nähere Einflüsse, wobei wechselseitige Effekte die Erfahrungen und das Wohlbefinden Jugendlicher prägen.

Zugang zu grundlegenden Rechten, Diensten und Chancen.

Auf der Ebene des Makrosystems standen Jugendliche und ihre Eltern vor großen Hindernissen beim Zugang zu grundlegenden Diensten, Rechten und Chancen. Erstens erschwerten mehrere Hindernisse den Zugang Jugendlicher zu Bildung, allen voran die Armut. Sie verschob die Prioritäten und die Aufmerksamkeit der Eltern auf die Sicherung der Grundbedürfnisse und des Überlebens ihrer Kinder. Oft konnten Eltern sich weder Schulgeld noch sicheren Transport leisten, und in vielen Fällen mussten Jugendliche die Schule abbrechen, um bezahlter Arbeit nachzugehen oder zu Hause Kinder zu betreuen. Auf gesellschaftlicher Ebene machten sich Eltern Sorgen um die Sicherheit, wenn sie Jugendliche, insbesondere Mädchen, zur Schule schickten, da Belästigungen vor den Schultoren weit verbreitet waren. Eine Mutter sagte: „[Meine Tochter] ging nicht mehr zur Schule, weil es keine Busse gab, also bekamen wir Angst um sie … Männer haben sie vor dem Schultor oft sexuell belästigt und versucht, sie zu entführen.“ Auf institutioneller Ebene führten die Schulen ein Zwei-Schichten-System ein, um der Überfüllung zu begegnen, wobei syrischen Schulkindern der Nachmittags- und Abendunterricht zugewiesen wurde. Dieses System verringerte die Zahl der Stunden, die syrische Kinder in der Schule verbrachten, und erschwerte ihnen den Schulbesuch zunehmend, weil sich die Sicherheitsbedenken am Abend verschärften. Doch selbst syrische Schulkinder, die diese Hindernisse überwanden und Zugang zu Bildung erhielten, sahen sich weiteren Schwierigkeiten gegenüber: einem drastischen Wechsel der Unterrichtssprache oder des Dialekts und Unterschieden im Lehrplan. Hinzu kam, dass der Ausbruch der COVID-19-Pandemie für einige Familien zusätzliche Hürden mit sich brachte, da ihnen die für den Fernunterricht nötigen Geräte und Internetverbindungen fehlten. Diese sich gegenseitig verstärkenden Hindernisse erschwerten den Zugang Jugendlicher zu Bildung erheblich.

Was den Zugang zur Gesundheitsversorgung betrifft, hatten die Familien erhebliche gesundheitliche Probleme und betonten, dass sie sich notwendige medizinische Behandlungen, einschließlich Vorsorgemedizin, nicht leisten konnten. Eine Mutter berichtete: „Wenn er (das Kind) krank wird, kann ich ihn nicht behandeln lassen … er hat seine Impfungen nicht bekommen, und ich kann es mir nicht leisten (bricht in Tränen aus).“ Die Teilnehmenden berichteten, dass die Gesundheitsversorgung dort, wo sie verfügbar war, in der Regel von geringer Qualität war und nur wenige Kliniken eine kostenlose oder erschwingliche Versorgung anboten.

Die lähmende wirtschaftliche und politische Krise im Libanon – das libanesische Pfund verlor infolge fehlender funktionierender Regierung und weit verbreiteter Korruption über 98% seines Wertes – stellte die Familien vor überwältigende Herausforderungen und beeinträchtigte ihre Fähigkeit, ihre Grundbedürfnisse zu decken. Der Mangel an staatlich bereitgestellten Leistungen wie Wasser und Strom enthielt den Familien einen minimalen Lebensstandard vor. Hinzu kamen systemische diskriminierende Politiken und Praktiken, die diesen Kreislauf für syrische Geflüchtete aufrechterhielten, indem sie deren Bewegungsfreiheit, Arbeits- und Bildungschancen sowie den Zugang zu grundlegenden Diensten einschränkten. Ein syrischer Vater berichtete: „Ich gehe vielleicht die Straße entlang, und sie verlangen meine Papiere … sie halten mich drei Tage fest … das macht auch das Arbeiten sehr schwer. Man geht zur Arbeit oder wird an einem Kontrollpunkt mitgenommen.“ Obwohl die Zivilgesellschaft eine grundlegende Rolle bei der finanziellen Unterstützung und bei psychosozialen Angeboten spielte und die Familien die Hilfe lokaler, internationaler, staatlicher und nichtstaatlicher Organisationen hervorhoben, herrschte Einigkeit darüber, dass der Bedarf die verfügbaren Ressourcen bei Weitem überstieg. Eine syrische Mutter sagte: „Sie haben mir mit einer gemeinsamen Unterkunft geholfen. Ich habe mit Hilfe der UN entbunden … aber vielleicht haben sie jetzt bei so vielen Menschen nicht das Personal und die Mittel, um das zu bewältigen.“

Armut.

Parallel dazu zeigte sich auf der Ebene des Makrosystems die Überschneidung zwischen dem Zugang zu Rechten, Diensten und Chancen einerseits und Armut und Kinderarbeit andererseits. Armut war nicht nur ein Hindernis für die Grundrechte der Familien auf Bildung und Gesundheitsversorgung, sondern auch eine Barriere für das Recht auf einen angemessenen Lebensstandard. Die Familien berichteten, dass sie Mühe hatten, ihren Lebensunterhalt zu sichern. Sie erzählten, wie sie in schlechten Wohnverhältnissen lebten, von Räumung bedroht waren und ihren Kindern nicht genug zu essen geben konnten. Eine syrische Mutter erklärte: „Die Kinder wollen zu Abend essen, und das Essen reichte nicht. Die Kinder gingen hungrig schlafen.“

Die Eltern betonten, dass dieser Kreislauf der Armut durch die Arbeitslosigkeit und Ausbeutung Erwachsener aufrechterhalten wurde, die vor allem syrische Eltern trafen – aufgrund erlebter Diskriminierung und rechtlicher Beschränkungen für die Beschäftigung syrischer Staatsangehöriger. Dadurch ist ein informeller, unregulierter Arbeitsmarkt entstanden.

Infolge finanzieller Not und der Arbeitslosigkeit der Erwachsenen waren viele Jugendliche die Hauptverdienenden ihrer Familie. Kinderarbeit nahm viele Formen an, und Kinder arbeiteten lange Stunden für minimale Bezahlung. Ein 12-jähriger syrischer Jugendlicher beschrieb, wie er sich bei der Arbeit ausgebeutet fühlte: „Wir sind von acht bis zwei Uhr rausgegangen. Ich kam zurück, hatte nur 4,000 [LBP, zum Zeitpunkt des Interviews weniger als 0.5 USD] verdient und war traurig. Was geben sie mir schon mit diesen 4,000?!“ Außerdem berichteten Jugendliche, dass sie sowohl bei der Arbeit als auch auf dem Weg dorthin und zurück Gewalt ausgesetzt waren. Wenn Jugendliche, insbesondere Mädchen, nicht außer Haus arbeiteten, trugen sie Verantwortung für die Hausarbeit, etwa die Betreuung jüngerer Geschwister und Haushaltsaufgaben.

Exosystem

Die Ebene des Exosystems umfasst die indirekten Umweltbereiche rund um die einzelne Person und ihr Mikrosystem. Die Themen auf dieser Ebene zeigen, wie Gemeinschaftsdynamiken mit umfassenderen gesellschaftlichen Kräften zusammenwirken und so die individuellen Erfahrungen psychischer Gesundheit beeinflussen.

Beziehungen und Unterstützung in der Gemeinschaft.

Ein Hauptthema im Exosystem drehte sich um Beziehungen und Unterstützung in der Gemeinschaft. Während manche Mitglieder der Gemeinschaft – darunter Angehörige der erweiterten Familie, der Freundeskreis und die Nachbarschaft – einander in ihren alltäglichen Schwierigkeiten unterstützten, gerieten andere miteinander in Konflikt, wie eine syrische Mutter über ihre libanesische Nachbarin berichtete: „Gestern hat unsere Nachbarin meinen Mann angegriffen, und hätte er noch ein Wort gesagt, hätte sie ihn wahrscheinlich mitten auf der Straße geschlagen oder umgebracht.“ Die Familien hoben einen Mangel an Vertrauen und eine „kollektive Depression“ innerhalb der Gemeinschaft hervor, wie ein libanesischer Vater beschrieb: „Alle leben diese kollektive Depression und diese Probleme, mit denen wir konfrontiert sind“. Neben dem fehlenden Vertrauen und den Konflikten mit anderen Mitgliedern der Gemeinschaft erlebten die Familien Missbrauch durch Autoritätspersonen innerhalb der Gemeinschaft. MHPSS-Moderierende und Familien berichteten von Fällen von Ausbeutung und Manipulation, darunter unbezahlte Arbeit und Manipulation durch Personen, die ohne ärztliche Zulassung praktizierten. Sie erklärten außerdem, dass in manchen Fällen inoffizielle Gemeinschaftsautoritäten (Shawish) und religiöse Persönlichkeiten ihre Macht und Kontrolle über die Gemeinschaft aus finanziellen Interessen ausübten, wie eine Fachkraft des Fallmanagements erklärte: „In den [Flüchtlings-]Lagern ist der Shawish [inoffizielle Gemeinschaftsautorität] an allem beteiligt … er sagt ihnen [den Familien], dass sie in diesem Bereich arbeiten müssen … oder er droht, sie rauszuwerfen.“

Die Familien beschrieben die gefährlichen Verhältnisse in ihren Wohnvierteln. Wegen knapper finanzieller Mittel zogen Familien in günstigere Viertel, um eine vergleichsweise niedrigere Miete zu zahlen, was meist mit dem Leben in gefährlicheren Gegenden einherging. Die Bezugspersonen sprachen über negative Einflüsse auf der Straße, darunter Rauchen sowie Drogen- und Alkoholkonsum. Viele Familien beschrieben ihre Nachbarschaft und die Vermietenden als gewalttätig und respektlos. Eine syrische Mutter schilderte: „Sie schreien ständig und sagen obszöne Sachen. Um 3 Uhr nachts ist da drüben dieser Typ, der sich betrinkt und Drogen [nimmt]. Er schlägt ständig seine Mutter, und die Kinder haben nachts Angst vor ihm. Unser Haus ist nah an seinem.“

Zusätzlich zu ihren Härten und – im Fall syrischer Geflüchteter – zu früheren traumatischen Kriegserfahrungen schilderten die Familien Berichte aus der Gemeinschaft und eigene Erfahrungen mit Entführungen, körperlichen Übergriffen sowie sexueller Belästigung und sexuellen Übergriffen. Sie wurden Zeugen von Diebstählen, Schlägereien, Messerangriffen und Schießereien. Außerdem beschrieben syrische Familien, dass sie Diskriminierung ausgesetzt waren und um begrenzte Ressourcen und begrenzten Wohnraum konkurrierten. Sie erhielten Drohungen und waren regelmäßig verbalen Angriffen und Gewalt ausgesetzt, wie eine syrische Mutter berichtete: „Syrer, ihr habt hier nichts, geht zurück in euer Land [Zitat einer anderen Person] … wenn wir auf der Straße gehen, spucken sie uns an … der Hund ist mehr wert als wir.“

Um ihre Kinder in unsicheren Wohnvierteln zu schützen, schränkten Eltern die Zeit ein, die diese außer Haus verbrachten. Strengere Maßnahmen ergriffen sie, wenn es um die Sicherheit ihrer Töchter ging: Sie sorgten dafür, dass ihre Töchter jedes Mal begleitet wurden, wenn sie das Haus verließen. In vielen Familien berichteten sowohl erwachsene Frauen als auch jugendliche Mädchen, dass sie das Haus nicht verlassen durften, um Kontakte zu pflegen oder zu arbeiten, damit kein Gerede in der Gemeinschaft entstand und die Ehre der Familie gewahrt blieb, wie eine libanesische Mutter erklärte: „Sie [die Tochter] hat gern mit vielen Leuten zu tun, und ihr Vater wird das nicht gutheißen … sie reden über dich … Ein Mädchen, das so ist, wird niemand heiraten … Wenn sie aus dem Haus geht, ist sie ruiniert.“ In manchen Fällen berichteten Familien, dass die Ehre der Familie durch eine arrangierte Ehe geschützt wurde, die in vielen Fällen bereits im Jugendalter stattfand und insbesondere bei jugendlichen Mädchen Leid verursachte.

Mikrosystem

Die Ebene des Mikrosystems steht für die unmittelbaren, direkten Lebensbereiche, einschließlich der familiären Beziehungen, in denen Jugendliche sich täglich bewegen und wechselseitige Einflüsse auf ihre psychische Gesundheit erfahren. Diese nahe Schicht kann die Effekte äußerer Systeme vermitteln und zeigt, wie familiäre Interaktionen als entscheidender Puffer für das Wohlbefinden Jugendlicher wirken.

Familiäres Funktionieren und familiäre Beziehungen.

Im Mikrosystem zeigte sich die Verflechtung der Familienmitglieder, ihrer Rollen, ihres Funktionierens und ihrer Beziehungen, die mit Stress und Bewältigung verknüpft waren. Einerseits beschrieben viele Teilnehmende ihre Familie als wichtigste Kraftquelle in schwierigen Zeiten. Sie suchten beieinander Hilfe und öffneten sich einander. Andererseits erzählten viele Familienmitglieder, dass sie von ihren direkten Angehörigen keine Unterstützung erhielten, und viele behielten ihre Gefühle und Gedanken lieber für sich, teils um andere nicht mit ihren Sorgen zu belasten.

Mütter übernahmen in der Regel den Großteil der Hausarbeit und der Kinderbetreuung, selbst wenn die Väter arbeitslos waren. Eine moderierende Fachkraft beschrieb: „Leider waren viele Männer der Ansicht, dass die Verantwortung für die Erziehung der Kinder bei den Frauen liege … es gab diesen Zusammenstoß zwischen den Paaren; so nach dem Motto: Nein, die Mutter ist diejenige, die die Kinder großzieht, nicht ich.“ Väter strebten danach, die traditionelle Rolle des Familienernährers auszufüllen. Dass ihnen dies nicht gelang, löste Belastung und Frustration aus, die sie offen äußerten. Mütter hingegen beschrieben, dass sie sich trotz ihrer eigenen Schwierigkeiten und Sorgen verpflichtet fühlten, um des Wohlergehens der ganzen Familie willen die Fassung zu bewahren. Viele Mütter übernahmen in ihren Familien eine schützende, friedensstiftende Rolle. Sie beschrieben, wie sie versuchten, sowohl ihre Ehemänner als auch ihre Kinder ruhig und zufrieden zu halten, und wie sie die Kinder bei Konflikten vor dem Vater schützten. Eine syrische Mutter erzählte: „Zu Hause siehst du mich als alles; ich versuche, den einen zu beruhigen, und habe Verständnis, wenn der andere wütend ist … als Mutter glätte ich die Dinge für sie, lasse sie leichter aussehen, als sie sind … überall Druck … wenn du mit meinem Mann redest, verliert er bei jedem Wort, das du zu ihm sagst, die Beherrschung.“

Eltern beschrieben die Kindheit ihrer Kinder als verloren, wie eine syrische Mutter überlegte: „Ihnen wurde ja schon die Kindheit genommen … [mein Sohn] geht raus und arbeitet … [meine Tochter] wirkt wie eine alte Hausfrau … als Kinder sollten sie ihre Kindheit leben und etwas lernen.“

Familienmitglieder ergriffen verschiedene Maßnahmen und passten die üblichen Familienrollen an, um die Familie zu unterstützen und andere zu entlasten. Jugendliche übernahmen Arbeitsverantwortung, weil sie den Druck ihrer Eltern spürten. Ein 12-jähriger syrischer Jugendlicher erzählte: „Ich arbeite nicht gern, aber ich helfe gern meinen Eltern, damit sie nicht unter Druck stehen. [Ich spüre] Druck, wenn es ums Geld geht, ja … es gibt Druck im Haushalt; wir haben kein Geld.“ Eltern versuchten, ihre Kinder von den finanziellen Sorgen der Familie abzuschirmen, indem sie selbst auf Essen verzichteten oder Lebensmittel und Kleidung auf verschiedenen Wegen beschafften, wie eine syrische Mutter berichtete: „Ich vermeide es, meine Kinder wissen zu lassen, dass ich ihnen keine Kleidung kaufen kann … ich achte darauf, dass sie nicht das Gefühl haben, dass ich ihnen getragene Kleidung von der Straße mitbringe.“

Jugendliche

Im Kern des ökologischen Modells liegt die individuelle Ebene, die sich auf die emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Erfahrungen Jugendlicher mit psychischer Gesundheit und Bewältigung konzentriert, die sowohl auf die Einflüsse der umgebenden Systeme reagieren als auch diese aktiv mitgestalten. Diese innerste Schicht, eingebettet in die drei äußeren Systemebenen, verbindet alle vorherigen Themen zu persönlichen Erfahrungen von Belastung und Resilienz.

Psychische Gesundheit und Belastung.

Auf der individuellen Ebene zeigte sich das Erleben von Stress und Belastung im Kontext der weiteren sozialen Ökologie, auf jeder Systemebene. Belastungsfaktoren auf Familien- und Gesellschaftsebene wirkten sich auf vielfältige Weise auf die einzelnen Familienmitglieder aus. Mütter empfanden einen überwältigenden psychischen Druck (daghet nafsi auf Arabisch), während sie die Rolle der Friedensstifterin in der Familie übernahmen. Den Müttern zufolge wurde gesellschaftlich von den Vätern erwartet, die Familie zu ernähren, doch ihre Schwierigkeiten, die Familie zu versorgen, lösten bei ihnen Scham, Stress und schließlich Wut aus. Darüber hinaus berichteten einige Väter, dass der Kampf um den Lebensunterhalt sie an Suizid denken ließ, wie ein syrischer Vater erzählte: „Ich schwöre bei Gott, einmal … wollte ich mich mitten auf dem Tal-Platz umbringen … wegen all des Drucks und der Hilflosigkeit, in der ich lebe. Ich bin krank, und ich habe nicht genug, um sie [die Kinder] zu ernähren, und was soll man da machen?“ Jugendliche beschrieben, dass sie sich angesichts der anhaltenden, sich verschärfenden wirtschaftlichen Schwierigkeiten in der Gemeinschaft hoffnungslos fühlten und keine Luft mehr bekamen. Sowohl Eltern als auch ihre Jugendlichen beschrieben ein Gefühl der Entbehrung, das sich verstärkte, wenn sie sich mit Verwandten oder Bekannten aus dem Freundeskreis verglichen, denen es finanziell besser zu gehen schien.

Ein weiteres Beispiel dafür, wie sich Belastungsfaktoren auf Gemeinschaftsebene auf der individuellen Ebene auf die Familien auswirkten, zeigte sich, als die Teilnehmenden beschrieben, wie besorgt und verängstigt sie waren, weil sie in gefährlichen Vierteln lebten. Um ihre Sicherheit und ihr Wohlbefinden zu gewährleisten, isolierten sie sich sozial und erhielten nur minimale Unterstützung aus der Gemeinschaft. Frauen erklärten, dass das bedrohliche Umfeld ihnen Angst machte und sie lieber zu Hause blieben, während ihre Ehemänner oder Söhne außer Haus Besorgungen erledigten. Die Bewegungsfreiheit der Frauen war eingeschränkt, besonders ohne männliche Begleitung. Eine syrische Mutter formulierte es so: „Wenn ich auf der Straße bin … beschimpfen sie uns … ich höre unangebrachtes Gerede, schmutziges Gerede, das sich an uns richtet, während wir gehen … junge Männer rufen mir Sprüche hinterher, und ich habe Angst um mich … Ich kann nicht viel rausgehen. Ich gehe weniger raus und schicke stattdessen meine Kinder.“

Die zusätzlichen Belastungen, denen syrische Familien ausgesetzt waren, gaben ihnen das Gefühl, unerwünscht und machtlos zu sein. Eine syrische Mutter erzählte: „Es ist immer so, als hätten wir nie, wirklich nie das Gefühl, in diesem Land etwas wert zu sein oder Bedeutung zu haben … selbst wenn uns jemand schlägt, schweigen wir wahrscheinlich, weil wir hier niemanden haben, der uns unterstützt.“ Diskriminierung löste bei Jugendlichen auch Gefühle von Depression und Angst aus, wie eine Fachkraft des Fallmanagements beschrieb: „Es gibt Jugendliche, die eine Depression haben. Die Sichtweise der Gemeinschaft … hat eine Angst ausgelöst … eine chronische Traurigkeit“. Syrische Familien sprachen offen darüber, dass sie das Gefühl hatten, nirgendwo dazuzugehören und nirgendwohin gehen zu können, und sie verglichen ihre gegenwärtigen Härten regelmäßig mit dem angenehmen und glücklichen Leben, das sie vor dem Krieg in ihrem Heimatland geführt hatten. Viele beschrieben auch kriegsbedingte psychische Symptome, die sie täglich erlebten. Nachdem sie vor dem Krieg geflohen waren und in einem anderen Land Zuflucht gesucht hatten, fühlten sich syrische Familien noch immer verängstigt, unsicher und hoffnungslos.

Bewältigung und Anpassung.

Parallel dazu zeigte sich auf der individuellen Ebene eine familienbasierte proaktive Bewältigung – trotz der verheerenden Lage, in der sich die Familien befanden. Um die Herausforderungen zu überwinden oder sich an sie anzupassen und ihre schwierige Situation zu lindern, beschrieben die Familien vielfältige Bewältigungsmechanismen und proaktive Maßnahmen. Sie erlernten neue Fertigkeiten, suchten nach Arbeitsmöglichkeiten und nutzten ihre vielseitigen Fähigkeiten, um ihren Lebensunterhalt zu sichern. Wenn syrische Familien Diskriminierung ausgesetzt waren, ergriffen sie außerdem verschiedene Maßnahmen, um ihre Kinder zu schützen und Konflikte mit anderen zu vermeiden, bis hin zum Umzug in ein anderes Viertel.

Um ihre Härten psychisch zu bewältigen, machten sich die Familien bewusst, dass viele andere ihre Schwierigkeiten teilten. Sie besannen sich auf das, was sie hatten, und äußerten Dankbarkeit, besonders wenn sie feststellten, dass es ihnen besser ging als anderen. Religion war in schweren Zeiten ein wichtiger Bewältigungsmechanismus, da die Familien auf Glauben und Hoffnung bauten. Alle Familien erklärten, dass sie, wenn sich Herausforderungen als überwältigend und unveränderlich erwiesen, Kraft aus einer glaubensbasierten aktiven Geduld schöpften (saber auf Arabisch).

Trotz der enormen Quellen von Stress und Schmerz gelang es einigen Teilnehmenden, Optimismus und Entschlossenheit zu bewahren, wie ein 17-jähriger libanesischer Jugendlicher erzählte: „Nichts ist schwer für uns … wir schaffen alles, und wir arbeiten mit allem … ich habe so etwa 10 Berufe, in denen ich arbeiten kann.“ Die Familien hofften, dass ihre Kinder in Zukunft eine Ausbildung erhalten würden, falls sich ihre finanzielle Lage verbessern sollte. Viele syrische Familien hofften auf die Möglichkeit, in ein anderes Land zu reisen. Sie sagten, sie träumten davon, sich noch einmal neu anzusiedeln, in der Hoffnung auf eine bessere Zukunft ohne Diskriminierung, Gefahr und Armut, wie eine 13-jährige syrische Jugendliche erzählte: „Ich fände es schön, wenn wir reisen würden. Ich träume auch davon zu reisen, für meine Schwester und ihre Ausbildung.“

Reflexivität des Forschungsteams

Aus den Prozessnotizen der Interviewenden wurden sieben Prozessthemen identifiziert und zusammengestellt. Dazu gehören die Belastung der Interviewenden während der Interviews, die Verwirrung der Teilnehmenden, wenn sie nach familiären Dynamiken gefragt wurden, Hürden durch ein langwieriges Einwilligungsverfahren und eine starke soziale Isolation. Darüber hinaus umfassten die Themen Unterschiede zwischen Interviewenden und Interviewten, eine Überbetonung schlechter Lebensbedingungen durch Teilnehmende in der Hoffnung auf eine Entschädigung sowie das Bewusstsein der Interviewenden für eigene Urteile gegenüber Eltern mit arbeitenden Kindern. Ausführliche Beschreibungen der einzelnen Prozessthemen finden sich in Tabelle S1.

Rückmeldungen des Community Advisory Board (CAB) zu den Ergebnissen

Die CABs dieser Studie, die sich aus gefährdeten Jugendlichen und ihren Bezugspersonen an zwei Standorten, Beddawi und Nord-Bekaa, zusammensetzten, waren an der Konzeption der Studie beteiligt und gaben Rückmeldungen zu den Ergebnissen und deren Interpretation. Die CABs stimmten den Themen, die die Realität der Lebenssituation der Familien widerspiegelten, nachdrücklich zu: den Verhältnissen in den Lagern, den schlechten Arbeitsmöglichkeiten, den sich inmitten der Wirtschaftskrise verschlechternden Lebensbedingungen, der geringen finanziellen und psychosozialen Unterstützung, dem ungleichen Zugang zu Bildung, der ungerechten Verteilung von Ressourcen und dem schlechten Zugang zu Strom. Sie betonten die Auswirkungen der Wirtschaftskrise und nannten sie „eine Katastrophe“. Sie beschrieben, wie sie von morgens bis abends arbeiteten, ihre Kinder zur Arbeit statt in die Schule schickten und dennoch Mühe hatten, die Grundbedürfnisse ihrer Familie zu decken. Sie bestätigten auch die psychischen Auswirkungen der Krise und nannten insbesondere psychischen Druck, Erschöpfung, Angst und Verzweiflung.

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, aus einer systemischen Perspektive [13] die Belastungsfaktoren sowie die Risiko- und Schutzfaktoren von Jugendlichen und ihren Familien zu untersuchen, die im Libanon unter widrigen Bedingungen leben. Die Ergebnisse liefern klare Belege für Stärken und Herausforderungen der psychischen Gesundheit auf jeder Systemebene des sozialökologischen Modells von Bronfenbrenner [13] und zeichnen ein komplexes, mehrdirektionales Bild der sozialen Ökologie der psychischen Gesundheit von Jugendlichen und Bezugspersonen. Auf der individuellen Ebene berichteten Jugendliche von einem hohen Maß an Angst, Depression, Hoffnungslosigkeit, Stress, Wut, Furcht und Sorge sowie von Verlust, Trauer, psychischem Druck, Selbstverletzung und Suizidalität. Zugleich schilderten sie umfangreiche Bewältigungs- und Anpassungsfähigkeiten: über Werte wie Optimismus, Entschlossenheit und Hoffnung, aktive Strategien wie das Über-die-Runden-Kommen und die Suche nach Möglichkeiten, Vermeidungsstrategien wie das Ausweichen vor Konflikten und eine glaubensbasierte Bewältigung wie die aktive Geduld. Auf der Ebene des Mikrosystems wirkten sich unterschiedliche Familien- und Geschlechterrollen, etwa die Rolle der friedensstiftenden Mutter und die des ernährenden Vaters, auf die psychische Gesundheit von Jugendlichen und Bezugspersonen aus: Mütter waren häufig emotional überfordert, Väter empfanden Scham und Demütigung, wenn sie die erwartete Rolle nicht ausfüllen konnten. In allen Familien wurde auch ein gesundes, unterstützendes familiäres Funktionieren berichtet, mit Beispielen gegenseitiger Unterstützung in der Partnerschaft, enger Eltern-Kind-Beziehungen und geschwisterlicher Zuneigung. Auf der Ebene des Exosystems wurden gemeinschafts- und nachbarschaftsbezogene Faktoren identifiziert, darunter Konflikte in der erweiterten Familie und in der Gemeinschaft, soziale Isolation und die Einschränkung der Freiheit Jugendlicher sowie – speziell bei syrischen geflüchteten Familien – die Konfrontation mit Diskriminierung. Auf der umfassenderen Ebene des Makrosystems wurde Stress im Zusammenhang mit Armut (Arbeitslosigkeit und Ausbeutung, bezahlte und unbezahlte Arbeit) und mit dem Zugang zu grundlegenden Rechten, Diensten und Chancen (Bildung, Gesundheit und Gesundheitsversorgung, Hilfe und Dienste) festgestellt, der sich auf alle anderen Themen wie die psychische Gesundheit Jugendlicher, Geschlechterrollen und familiäres Funktionieren auswirkte und sie durchzog.

Querschnittseinflüsse von Geschlecht und Nationalität zeigten sich über alle Systemebenen hinweg, in Form unterschiedlicher Erfahrungen von Müttern und Vätern sowie von jugendlichen Mädchen und Jungen und in Form von Unterschieden zwischen libanesischen und syrischen Familien. Besonders ausgeprägt war dies in Bezug auf das Geschlecht bei den Arten von Arbeit und Ausbeutung, den Rollenerwartungen in der Familie und den Einschränkungen der Bewegungsfreiheit und des emotionalen Ausdrucks, in Bezug auf die Nationalität bei der Konfrontation mit Feindseligkeit in der Gemeinschaft, staatlicher Diskriminierung und sozialer Isolation.

Diese Ergebnisse, die in der gelebten Erfahrung von Jugendlichen und ihren Familien in einem langanhaltenden humanitären Kontext verankert sind, stützen die bisherige Literatur zu dem hohen Ausmaß psychischer Belastung und psychischer Schwierigkeiten in konfliktbetroffenen Bevölkerungsgruppen [7], einschließlich Jugendlicher im Libanon [8,9], sowie zu den komplexen Zusammenhängen mit sozialen Determinanten psychischer Gesundheit. Die Ergebnisse stützen den bereits festgestellten Zusammenhang zwischen bewaffnetem Konflikt, Vertreibung [39], Armut [40], Diskriminierungserfahrungen [41] und schlechter psychischer Gesundheit. Speziell im Kontext des Libanon berichteten die Familien von den überwältigenden Auswirkungen des wirtschaftlichen Zusammenbruchs auf die psychische Gesundheit von Eltern und Kindern sowie auf die Beziehungen und das familiäre Funktionieren. Die verheerenden Auswirkungen der Wirtschaftskrise, die alle Familien beschrieben, können nicht genug betont werden, einschließlich des sozialen und psychischen Stresses durch die sich verschlechternde finanzielle Lage und eines schweren Gefühls der Ungewissheit in Bezug auf die Zukunft. Seit der Datenerhebung und zum Zeitpunkt der Abfassung verschlechtert sich die Abwertung des libanesischen Pfunds weiter; die Währung hat über 98% ihres Wertes verloren [42]. Dies hat noch mehr Familien in die Armut getrieben [43], und die Wirtschaftskrise zählt inzwischen zu den schwersten der Geschichte [42]. Ohne funktionierende Regierung über mehr als zwei Jahre, mit einem verheerenden Krieg und einer brüchigen Waffenruhe sind die Familien weiterhin entsetzlichen Widrigkeiten ausgesetzt.

Diese Ergebnisse haben mehrere Implikationen für die Entwicklung und Umsetzung psychosozialer Unterstützungsinterventionen, die die Förderung der psychischen Gesundheit Jugendlicher in humanitären Kontexten deutlich verbessern könnten. Auf der Ebene des Makrosystems sind Interventionen, die nicht von individuellen, inneren Denk- oder Wahrnehmungsfehlern ausgehen, sondern von realem und ungerechtem sozialem Stress und von Ungerechtigkeit, nach unseren Ergebnissen eher relevant und nützlich für diese Bevölkerungsgruppe. Im Kontext der Region stellten wir fest, dass psychische Gesundheit häufig als „psychischer Druck“ (daghet nafsi auf Arabisch) bezeichnet wurde – eine Wendung, die die äußeren Einflüsse von Ungerechtigkeit und strukturellem Stress weit besser widerspiegelt als der Begriff „psychische Gesundheit“. Daghet nafsi ist ein in der Region weit verbreiteter Ausdruck [44] und bildet systemische und kollektive Belastung möglicherweise besser ab. Wendet man die Befreiungspsychologie auf unsere Ergebnisse an, hilft das Cultural Context Model (CCM), eine Verbindung zum umfassenderen globalen Kampf gegen soziale Ungerechtigkeiten herzustellen. Das CCM, das in der postkolonialen Theorie verankert ist, beschreibt, wie institutionalisierte und gesellschaftliche Muster von Klasse, Geschlecht und Race familiäre Konflikte und individuelle Belastung prägen [45]. In unserem Kontext hatte strukturelle Ungerechtigkeit auf staatlicher Ebene deutliche Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Familien wie der Jugendlichen und schlug sich zudem über Mechanismen wie Armut, Benachteiligung des Wohnviertels und Konkurrenz um Ressourcen in den Gemeinschaftsdynamiken nieder. Interventionen der psychischen Gesundheit und psychosozialen Unterstützung müssen daher möglicherweise ein ausgeprägtes kritisches Bewusstsein für diese Ungerechtigkeiten sowie mehr Interessenvertretung und Solidarität einschließen. Darüber hinaus kann eine koordinierte, organisationsübergreifende Programmgestaltung Familien besser mit Diensten und Programmen verbinden, um ihren Bedarf ganzheitlich zu decken.

Auf der Ebene des Exosystems war das hohe Maß an Isolation und Feindseligkeit in der Gemeinschaft, das die Familien erlebten, unerwartet und besorgniserregend: Viele Familien hatten kaum oder keinen Kontakt zu Menschen außerhalb ihres engsten Familienkreises und machten vielfältige negative Erfahrungen wie verbale Belästigung, körperliche Einschüchterung und versuchte Entführungen von Kindern. Frühere Forschung hat die schützenden Effekte von gemeinschaftlichem Zusammenhalt [46–48] und sozialer Unterstützung [49] auf die psychische Gesundheit sowohl von Jugendlichen als auch von Eltern aufgezeigt. Unsere Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die Gemeinschaften diese Funktion für die Jugendlichen und ihre Familien in dieser Studie nicht erfüllten. Interventionen könnten daher die Stärkung des gemeinschaftlichen Zusammenhalts umfassen, um alltägliche Umweltbelastungen zu verringern, soziale Netzwerke zu erweitern und die Mobilisierung von Gemeinschaften angesichts gemeinsamer, kollektiver Kämpfe zu unterstützen.

Auf der Ebene des Mikrosystems stützen die Ergebnisse frühere Studien zu den puffernden Effekten positiver familiärer Beziehungen auf die psychische Gesundheit von Jugendlichen wie von Bezugspersonen [50,51], mit vielen klaren Beispielen von Unterstützung und Stärke zwischen den und innerhalb der familiären Beziehungen. Ebenso wurden zahlreiche komplexe, wechselseitige Belastungen in den Beziehungen identifiziert, was die Literatur zur zirkulären Bewältigung von Familien unter widrigen Umständen ergänzt. Beobachtet wurde beispielsweise die Wirkung externalisierenden Verhaltens und der Wut Jugendlicher auf die Bezugspersonen und deren Fähigkeiten sowie gleichzeitig die Wirkung der eigenen Schwierigkeiten der Bezugspersonen – etwa der Scham und Wut der Väter, weil sie ihre Familie finanziell nicht versorgen konnten, und des Drucks auf die Mütter, die Rolle der Friedensstifterin zu übernehmen – auf die Jugendlichen. Dies steht im Einklang mit der Theorie familiärer Zwangsprozesse (coercion theory), nach der sich zyklische Muster kindlichen Verhaltens und elterlichen Erziehungsverhaltens selbst aufrechterhalten [52]. Interventionen auf Familienebene sind daher angezeigt, um wenig hilfreiche familiäre Narrative und Rollen umzuformulieren und zu dekonstruieren, Beziehungen und Kommunikation zu stärken und hilfreiche zirkuläre Interaktionen von Unterstützung und Fürsorge zu erzeugen. Solche Interventionen müssen der komplexen Natur von Familien innerhalb ihrer Kulturen und Kontexte gerecht werden. Es gibt gute Belege für die Wirksamkeit familienbasierter Interventionen, auch in ressourcenarmen Settings, zur Verringerung der Belastung von Jugendlichen und Bezugspersonen [30].

Interventionen, die ausschließlich am individuellen Funktionieren ansetzen, werden wenig gegen diese strukturellen und systemischen Determinanten psychischer Gesundheit ausrichten, und wie im CCM gefordert, könnte ein stärkeres kritisches Bewusstsein, das diese Themen auf Systemebene einschließt, besser geeignet sein, junge Menschen und ihre Familien zu unterstützen und zu stärken. Auch jüngste Bemühungen von UNICEF, UNHCR und WHO mit dem Minimum Services Package (MSP) für psychische Gesundheit und psychosoziale Unterstützung fördern nachdrücklich eine stärker organisations- und sektorübergreifende Zusammenarbeit. Über das systemische Arbeiten hinaus lieferten die Ergebnisse starke Belege für den glaubensbasierten Nutzen aktiver Geduld (saber auf Arabisch). Saber ist ein Begriff aus dem Islam und bezeichnet das Gleichgewicht zwischen dem Ertragen von Widrigkeiten und dem Nicht-Aufgeben [53] – ein solches Konzept ist von klarem Wert, besonders im Kontext langanhaltender Konflikte, und ließe sich gut in bestehende psychologische Interventionen integrieren, die auf Akzeptanz und Commitment sowie auf Achtsamkeit beruhen [54]. Konkret könnte saber in Interventionen als ressourcenorientiertes Resilienzwerkzeug gerahmt und mit Psychoedukation zu Fertigkeiten der Emotionsregulation kombiniert werden. Hervorgehoben werden könnte die Rolle, die saber dabei spielt, Widrigkeiten ohne Passivität zu ertragen. Diese glaubensbasierte Praxis lässt sich als Ergänzung zu psychosozialen Zielen wie Achtsamkeit, Akzeptanz und Commitment sowie Emotionsregulation positionieren.

Stärken und Grenzen

Diese Studie profitiert von einer relativ großen Stichprobe gefährdeter Jugendlicher und ihrer Bezugspersonen, einschließlich geflüchteter Familien. Sie ist die erste bekannte Studie, die soziale Determinanten psychischer Gesundheit in dieser Bevölkerungsgruppe qualitativ und mit einem systemischen Ansatz untersucht, der die ganze Familie einbezieht.

Dennoch beschränkt sich die Studie auf einen Standort und zwei Hauptnationalitäten, was die Übertragbarkeit auf andere Bevölkerungsgruppen wie palästinensische Geflüchtete einschränkt. Immerhin nahmen palästinensische Familien an den CABs teil, die die Ergebnisse überprüften und validierten. Außerdem wurden die Daten in Flüchtlingslagern und ähnlichen humanitären Settings erhoben, was die Übertragbarkeit auf andere Settings begrenzt. Wir haben die Altersgruppe zudem auf 12–17 Jahre beschränkt, um die Entwicklung einer Intervention für diese Gruppe zu unterstützen; unsere Ergebnisse spiegeln daher möglicherweise nicht alle Altersstufen der Adoleszenz wider. Schließlich hatten wir aufgrund der ständigen, minütlichen Abwertung des libanesischen Pfunds große Schwierigkeiten bei der Auszahlung der Entschädigungen. Wir haben versucht, eine angemessene Entschädigung mit der Vermeidung von Druck in Einklang zu bringen, hätten die Entschädigung aber gern in USD ausgezahlt, wenn dies möglich gewesen wäre.

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen das Potenzial von Jugendlichen, Familien und Gemeinschaft, ihre psychische Gesundheit zu stärken und psychischen Druck zu lindern, ebenso wie die gesellschaftlichen, strukturellen und institutionellen Herausforderungen, die der Schaffung eines solchen förderlichen Umfelds entgegenstehen. Die Ergebnisse dienten der Entwicklung einer kontextuell und kulturell relevanten, familienzentrierten psychosozialen Intervention – der Familienintervention Sawa Aqwa (Gemeinsam stärker) –, die darauf abzielt, die Komplexität und Wechselseitigkeit sozialökologischer Risikofaktoren innerhalb von Familien und Gemeinschaften anzugehen [55].

Angesichts der klaren Belege für gesellschaftliche, gemeinschaftliche und familiäre Einflüsse auf die psychische Gesundheit Jugendlicher und der zunehmenden psychischen Störungen in dieser Bevölkerungsgruppe muss die humanitäre Programmgestaltung mit systemischen, ganzheitlichen und vernetzten Programmen antworten. Jüngste Bemühungen, MHPSS sektorübergreifend in die humanitäre Hilfe zu integrieren [56], können dazu beitragen, indem sie die Versorgung in voneinander abgeschotteten Bereichen überwinden und den weiteren sozialökologischen Kontext von Jugendlichen und ihren Bezugspersonen in den Blick nehmen.

Abkürzungen

• MHPSS: psychische Gesundheit und psychosoziale Unterstützung (Mental Health and Psychosocial Support)
• MENA: Naher Osten und Nordafrika
• PI: Studienleitung (Principal Investigator)
• COREQ: Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies
• CCM: Cultural Context Model