Einleitung

Junge Menschen haben beim Übergang von der Kindheit ins Erwachsenenalter ein erhöhtes Risiko, eine psychische Erkrankung zu entwickeln (1). Psychosen treten typischerweise in der späten Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter auf und können die soziale und psychische Entwicklung stören, einschließlich des Erreichens von Bildungszielen und des Erwerbs von Beziehungskompetenzen, was die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Vor dem ersten Ausbruch einer psychotischen Störung erleben 80–90% der Betroffenen abgeschwächte psychotische Symptome; dieses Stadium wurde als Prodromalphase oder als klinisch hohes Risiko (CHR) konzeptualisiert (2, 3). Der CHR-Zustand für Psychosen ist gekennzeichnet durch psychotische Symptome geringer Intensität oder Häufigkeit, kurze begrenzte psychotische Episoden und/oder ein familiäres Risiko und/oder eine schizotype Persönlichkeitsstörung bei gleichzeitigem Rückgang der psychosozialen Funktionsfähigkeit sowie durch ein erhöhtes Risiko, eine Psychose zu entwickeln (4). Die CHR-Kriterien bieten eine wichtige Gelegenheit zur Frühintervention, um den Ausbruch einer Psychose zu verhindern oder hinauszuzögern und die soziale und wirtschaftliche Belastung durch langfristige psychische Probleme zu verringern.

Die systemische Therapie (ST) hat sich bei der Verbesserung psychischer Probleme von Jugendlichen und Erwachsenen als besonders vielversprechend erwiesen (5–7). Die ST beruht auf der Systemtheorie und der Kontrolltheorie. Sie legt Wert darauf, Probleme entwicklungsbezogen, umfassend, positiv und vielfältig zu betrachten, und konzentriert sich darauf, die individuellen Symptome innerhalb des Systems zwischenmenschlicher Beziehungen zu verstehen. In der ST wird der Funktion und Bedeutung der Symptome großer Wert beigemessen. Beachtung findet die Wechselwirkung zwischen dem Individuum und seiner Umwelt. Systemische Therapie eignet sich für Einzelpersonen und Familien. Ihre Wertorientierung ist die der positiven Psychologie, also die Ressourcenorientierung, die Hilfesuchenden als Fachleute für die Lösung ihrer Probleme behandelt; es wird angenommen, dass sie tatsächlich über die Ressourcen zur Lösung des Problems verfügen. Die ST hebt die Stärken, Fähigkeiten, Ideen und sozialen Ressourcen der Person hervor und erkundet sie; sie konzentriert sich darauf, den Raum jenseits des Problems zu erweitern, um Einzelpersonen und Familien neue und vielfältige Perspektiven zu eröffnen und so Veränderungen auf innerer und zwischenmenschlicher Ebene anzustoßen (8). Frühere Forschung berichtete, dass ST positive Wirkungen auf die Symptome und die psychosoziale Funktionsfähigkeit von Menschen mit Schizophrenie gezeigt hatte (9). Darüber hinaus berücksichtigt die ST Veränderungen außerhalb der Behandlung; alles in allem ist sie eine effiziente, kostengünstige Kurzzeitbehandlung mit langen Sitzungsabständen.

Unseres Wissens gab es zum Zeitpunkt der Untersuchung kein spezifisches Manual für die Behandlung des klinischen Psychoserisikos; deshalb wurde von Fachleuten für ST ein Manual für Studierende mit CHR entwickelt, das ein breites Spektrum systemischer Methoden integriert.

Wir sichteten ST-Manuale für psychotische Störungen in der Erwachsenenpsychotherapie (10) sowie etablierte ST-Manuale für verschiedene Störungen (11–13). Wir nutzten allgemeine Konzepte der ST (8) und integrierten konstruktivistische, lösungsorientierte Methoden (14); zusätzlich achteten wir auf die störungsspezifischen relationalen systemischen Dynamiken (15, 16). Nach der Literatur und unserer Erfahrung in der Behandlung besteht das Ziel der ST darin, abgeschwächte psychotische Symptome zu kontextualisieren, indem das soziale System angesprochen wird, dem die Person Bedeutung beimisst. Auch wenn die Mitglieder des sozialen Systems nicht persönlich an den Sitzungen teilnehmen konnten, wurden sie durch zirkuläre Fragen auf kognitiver Ebene einbezogen. Die Analyse transgenerationaler Beziehungen sowie vergangener und gegenwärtiger zwischenmenschlicher Interaktionen hilft, ein neues Verständnis der wichtigen Rollen, Plätze und Ressourcen aller Systemmitglieder zu entwickeln. Im systemischen Modell finden die Therapiesitzungen gleichwohl einzeln statt, jedoch mit starkem Fokus auf Beziehungsfragen. Das ST-Manual unterscheidet vier Phasen, die im Abschnitt „Material und Methoden“ ausführlich beschrieben werden.

Wir fanden lediglich sieben randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zu systemischen Interventionen bei psychotischen Störungen (17–23) und nur eine bei Personen im CHR-Zustand (22). Diese Studie (n = 40, China) verglich eine reine Medikamentenbehandlung mit 10 Sitzungen strukturaler Familientherapie (einer Schule der ST) plus Medikation. Die Ergebnisse bezogen sich auf das familiäre Funktionsniveau, die Schwere der Prodromalsymptome und die Behandlungsadhärenz. Die Studie zeigte in der Gruppe mit strukturaler Familientherapie eine stärkere Abnahme der Symptomschwere, eine höhere Behandlungsadhärenz und eine stärkere Verbesserung des familiären Funktionsniveaus als in der Kontrollgruppe (P < 0.05).

Unseres Wissens fehlt es an Studien, die die Wirksamkeit der ST für CHR-Personen in der Allgemeinbevölkerung untersuchen. Die meisten Studien konzentrieren sich auf ein dichotomes primäres Ergebnis, den Übergang in eine Psychose, statt auf die Dimensionen psychosozialer Funktionsfähigkeit. Frühere Studien deuten darauf hin, dass Jugendliche und junge Erwachsene mit CHR eine schwache psychosoziale Funktionsfähigkeit aufweisen können. In einigen CHR-Studien wurde berichtet, dass die Teilnehmenden im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen ein geringeres Maß an Selbstwert und sozialer Unterstützung (SS) zeigten (24, 25) und dass Selbstwert und SS negativ mit der Schwere der prodromalen psychotischen Symptome zusammenhingen (25–28). Viele Studien zeigen jedoch, dass solche psychosozialen Faktoren eine positive Rolle für die psychische Gesundheit spielen können (29–31). Zudem gelten sie als wichtige Ressource im Umgang mit psychotischen Symptomen (32). So würde eine positive Selbstwahrnehmung und ein starkes Kontrollgefühl einer negativen Wahrnehmung von Alltagsstress vorbeugen; Selbstwert hat außerdem eine stresspuffernde Wirkung, die junge Menschen vor den schädlichen Folgen von Stress für die psychische Gesundheit schützt (33). Bei psychotischen Störungen wurde gezeigt, dass geringer Selbstwert sowohl an der Entstehung von Wahnvorstellungen (34) als auch an der Aufrechterhaltung psychotischer Symptome (35) beteiligt ist. SS als weitere wichtige persönliche Ressource wirkt sich positiv auf die psychische Gesundheit aus, entweder indem sie den Selbstwert direkt stärkt oder indirekt, indem sie Menschen vor den nachteiligen Folgen von Stress- und Traumaexposition schützt (36). SS kann solche positiven Wirkungen sowohl vor und bei Erkrankungsbeginn als auch im Verlauf der Störung entfalten und so das Risiko sowohl des Ausbruchs als auch eines Rückfalls verringern.

Diese Studie wurde daher konzipiert, um die Wirksamkeit der ST für CHR-Personen in der allgemeinen jungen Bevölkerung sowohl hinsichtlich der Symptome als auch der psychosozialen Funktionsfähigkeit zu untersuchen. Wir nehmen an, dass die ST im Vergleich zur Kontrollgruppe die Symptomschwere verringert und zugleich Selbstwert und SS verbessert.

Material und Methoden

Studiendesign

Es handelte sich um eine einfach verblindete RCT, die ST mit supportiver Therapie verglich und an der Universität mit einer sechsmonatigen Behandlung durchgeführt wurde. Die Behandlung begann innerhalb von 2 Wochen nach Abschluss der Eingangserhebung und umfasste bis zu 10 Sitzungen über einen Zeitraum von 6 Monaten. Die Erhebungen erfolgten nach der Behandlung. Die klinischen Beurteilenden kannten die Gruppenzuteilung nicht.

Teilnehmende

An der Studie nahmen 26 Studierende mit CHR teil (12 Männer und 14 Frauen; Alter 18.85 ± 1.120). Die 26 CHR-Personen wurden aus 2.800 Studierenden des ersten und zweiten Studienjahres herausgefiltert. Der CHR-Status wurde in einem zweistufigen Verfahren diagnostiziert: einem Screening mit der chinesischen Selbstauskunftsversion des 16-Item-Prodromal Questionnaire (CPQ-16) (37) und einem diagnostischen Interview nach dem Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS). Die Kriterien für Prodromalsymptome verlangen, dass mindestens eines von drei klinischen Kriterien erfüllt ist: (1) Prodromalsyndrom mit abgeschwächten positiven Symptomen, definiert als kürzliches Auftreten abgeschwächter positiver psychotischer Symptome mit ausreichender Häufigkeit oder Schwere; (2) Prodromalsyndrom mit kurzer intermittierender Psychose, definiert als kürzliches Auftreten psychotischer Symptome mit spontaner Remission innerhalb von 1 Woche; und (3) Prodromalsyndrom aus genetischem Risiko und Verschlechterung, definiert als gleichzeitiges Vorliegen eines genetischen Risikos und eines kürzlichen Funktionsrückgangs (38). Die Studie wurde von der institutionellen Ethikkommission der Tongji University genehmigt. Vor Beginn der Studie gaben alle Teilnehmenden ihre schriftliche Einwilligung nach Aufklärung.

Ablauf

Um potenzielle Personen mit CHR für Psychosen auszuwählen, wurde in einer ersten Stufe der CPQ-16 an 2.800 Studierende ausgegeben. In der vorliegenden Studie wurde der Schwellenwert für ein positives Ergebnis im CPQ-16 gemäß der Studie von Ising et al. (39) auf 6 festgelegt. Insgesamt erreichten 611 Studierende diesen Cut-off-Wert; sie wurden eingeladen, an der zweiten Stufe mit dem SIPS teilzunehmen. 529 Teilnehmende stimmten dem SIPS zu, das von geschulten psychiatrischen Fachkräften durchgeführt wurde. Von den 529 Studierenden, die an die Studie verwiesen wurden, wurden 32 im Screening identifiziert und 26 für die Behandlung randomisiert, 13 in die ST-Gruppe und 13 in die Kontrollgruppe. Die 26 Studierenden mit CHR schlossen die sechsmonatige Behandlung ab.

Messinstrumente

Symptome

Die Schwere der positiven und negativen Symptome (NS) wurde mit der Scale of Prodromal Syndromes von 0 (nicht vorhanden) bis 6 (psychotisch) gemessen, und es wurde ein Gesamtsymptomwert gebildet (38). Zur Erfassung depressiver Symptome (DS) wurde die Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale verwendet (40). Das allgemeine Funktionsniveau wurde mit der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) eingeschätzt (41).

Selbstwert

Der Selbstwert wurde mit der Rosenberg Self-esteem Scale (SES) als Selbstauskunftsinstrument erhoben (42), die 10 Items umfasst und den globalen Selbstwert misst. Jedes Item wird auf einer vierstufigen Likert-Skala von 1 = stimme überhaupt nicht zu bis 4 = stimme voll und ganz zu bewertet. Für die RSES wurden gute Reliabilität und Validität nachgewiesen (43, 44).

Soziale Unterstützung

Soziale Unterstützung wurde mit der Perceived Social Support Scale (45) gemessen, die auf den besonderen sozialen und kulturellen Bedingungen in China beruht. Die Skala besteht aus 12 Items zur Erfassung der subjektiven SS, die auf einer siebenstufigen Likert-Skala von 1 = stimme überhaupt nicht zu bis 7 = stimme voll und ganz zu bewertet werden. Höhere Werte stehen für höhere SS. Die Skala ist in chinesischen Populationen weit verbreitet und hat gute Validität und Reliabilität gezeigt (44, 45).

Interventionen

Die systemische Therapie für Studierende mit CHR folgte dem Manual, das in Anlehnung an Carr (7) von ST-Fachleuten mit 10 bis 30 Jahren Erfahrung entwickelt wurde. Sie gründet auf systemisch-konstruktivistischen Theorien (46) und Theorien der psychosozialen Resilienz (47) und beruht auf einem lösungsfokussierten Modell, das einer sorgfältigen Klärung des Therapieziels Vorrang gibt. Sie ist lösungs- und ressourcenorientiert: Sie deutet das Problem aus funktionaler und sinnstiftender Perspektive um, nutzt verschiedene Fragetechniken, um die Sichtweisen auf die benannten Probleme zu bereichern, erkundet und stärkt die Ressourcen der Klientel und schafft mehr Raum und Möglichkeiten zur Lösung des Problems; in der Regel wurden Hausaufgaben gegeben, die helfen sollten, neue Einsichten und Erfahrungen zu gewinnen. Die Behandlung umfasst vier Phasen mit jeweils 2 bis 5 Sitzungen. Erste Phase: Aufbau der therapeutischen Beziehung, Sammlung von Informationen und Klärung der Therapieziele; zweite Phase: Verständnis des Kontexts des benannten Problems sowie der Interaktionsmuster rund um dieses Problem, Rekonstruktion des Problems und Erkundung von Ressourcen und Lösungen, Nutzung der Ressourcen und Umsetzung der Lösung in die Praxis; dritte Phase: Festigung und Vertiefung der Veränderungen; vierte Phase: Rückfallprävention. Jede Sitzung dauerte 50 min. Im Lauf der Behandlung wurde der Abstand zwischen den Sitzungen schrittweise von wöchentlich auf monatlich verlängert. Einzelheiten zu den Sitzungen sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Die supportive Therapie arbeitet ausschließlich mit allgemeinen Beratungstechniken: warmer, empathischer und nicht wertender persönlicher Kontakt und unterstützendes Zuhören.

Alle Therapiesitzungen, sowohl der ST als auch der supportiven Therapie, wurden von derselben qualifizierten systemischen Fachkraft mit 10 Jahren Erfahrung durchgeführt. Das hat den Vorteil, unspezifische Behandlungsaspekte zu kontrollieren (z. B. Alter, Geschlecht, Persönlichkeit und Erfahrung der therapierenden Person). Die Fachkraft erhielt regelmäßig Supervision durch Fachleute sowie kollegiale Intervision.

Datenanalyse

Alle statistischen Verfahren wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17.0) durchgeführt. Chi-Quadrat-Tests wurden angewandt, um kategoriale demografische Variablen zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. T-Tests für unabhängige Stichproben dienten dazu, Unterschiede im Selbstwert- und SS-Wert zwischen den beiden Gruppen zu prüfen. T-Tests für gepaarte Stichproben sowie Effektstärken wurden berechnet, um Unterschiede in Selbstwert-, SS-, Symptom- und Funktionswerten (GAF) zwischen Ausgangsmessung und Behandlungsende in beiden Gruppen zu prüfen. Die Werte am Ende der Intervention in den verschiedenen Ergebnismaßen wurden zwischen ST-Gruppe und Kontrollgruppe mittels ANOVA mit Messwiederholung verglichen, um die Effekte von Zeit und Intervention zu untersuchen.

Ergebnisse

Soziodemografische Merkmale und Ausgangsdaten

Zwischen den beiden Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter, Geschlecht, Einzelkindstatus und Familienanamnese (P > 0.05). Zu Beginn gab es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede in der Schwere der psychotischen Symptome, im allgemeinen Funktionsniveau, im Ausmaß der Unterstützung und im Selbstwert (P > 0.05). Soziodemografische Merkmale und Ausgangsdaten sind in Tabelle 2 dargestellt.

Wirksamkeit der systemischen Intervention auf Symptomschwere und GAF

Die Teilnehmenden der ST-Gruppe zeigten im Vergleich zum Ausgangswert eine signifikante Abnahme der Schwere positiver Symptome (PS) und der DS (P = 0.005); bei den Teilnehmenden der Kontrollgruppe zeigten sich dagegen keine signifikanten Veränderungen in der Schwere von PS und DS (P > 0.05). Verbesserungen bei NS und GAF wurden in beiden Gruppen beobachtet, die Veränderungen waren jedoch nicht signifikant (P > 0.05). Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt. Darüber hinaus zeigte die ANOVA mit Messwiederholung keine signifikanten Effekte des Faktors Zeit, der Wechselwirkung zwischen Zeit und Intervention oder des Faktors Intervention auf die Veränderungen. Diese Wechselwirkungen sind in Abbildung 1 grafisch dargestellt. Die statistischen Ergebnisse sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Wirksamkeit der ST auf Selbstwert und SS

Bei den Teilnehmenden der ST-Gruppe zeigten sich nach der Behandlung deutliche Verbesserungen von SS und Selbstwert (P = 0.013, P = 0.011); bei den Personen der Kontrollgruppe veränderten sich SS und Selbstwert nach der Behandlung nicht signifikant (P > 0.05). Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt. Darüber hinaus zeigte die ANOVA mit Messwiederholung keine signifikanten Effekte des Faktors Zeit, der Wechselwirkung zwischen Zeit und Intervention oder des Faktors Intervention auf die Veränderungen. Diese Wechselwirkungen sind in Abbildung 2 grafisch dargestellt. Die statistischen Ergebnisse sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Klinische Bedeutsamkeit

Nach der Behandlung waren die abgeschwächten psychotischen Symptome bei acht Teilnehmenden (61,5 %) der ST-Gruppe und sechs Teilnehmenden (46,2 %) der Kontrollgruppe vom anfänglichen, nach dem SIPS definierten CHR-Status auf ein Remissionsniveau zurückgegangen. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant (X² = 0.619, P = 0.431). Eine CHR-Person der Kontrollgruppe entwickelte während des Nachbeobachtungszeitraums eine psychotische manische Episode einer Bipolar-I-Störung. Die Übergangsrate betrug 3,8 % (1/26).

Diskussion

Ziele dieser Studie waren (1) die Wirksamkeit systemischer Familientherapie zu evaluieren, mit besonderem Fokus auf die Veränderung abgeschwächter psychotischer Symptome junger Menschen und auf die Verbesserung der psychosozialen Funktionsfähigkeit, und (2) die Wirksamkeit systemischer Familientherapie für CHR-Personen in einem nichtklinischen Kontext zu evaluieren. Die meisten früheren Studien zu systemischen Interventionen untersuchten deren Wirkung auf Symptome und Behandlungsadhärenz. Auch wenn es im klinischen Kontext für junge Menschen und Familien von großem Nutzen ist, Symptome zu verringern und die Behandlungsadhärenz zu verbessern, ist es wichtig zu wissen, ob ST das psychosoziale Funktionsniveau steigert und ob sie in einem nichtklinischen Kontext umsetzbar ist. Diese Fragen gaben den Anstoß zur vorliegenden Studie. Soweit uns bekannt, ist diese Studie die erste RCT zur ST bei jungen Menschen mit CHR für Psychosen. Die Studie richtete sich an eine nichtklinische junge Stichprobe, evaluierte die Behandlungswirkung der ST und nutzte eine aktive Kontrollbedingung.

Wie erwartet stellten wir fest, dass die ST beim Vergleich der Ergebnisse vor und nach der Behandlung zu einer signifikanten Verringerung der positiven Symptome und der DS sowie zu einer deutlichen Verbesserung von Selbstwert und SS führte. Das ökologische Modell, auf dem die ST beruht, geht davon aus, dass die Probleme von Menschen erst im Kontext und in den verschiedenen sozialen Systemen zu Problemen werden. Die Besonderheit der ST liegt in ihrem innovativen Charakter: Sie rekonstruiert „Probleme“ entwicklungsbezogen, umfassend, positiv und vielfältig, behandelt die Hilfesuchenden respektvoll als Fachleute für die Lösung ihres Problems und schlägt kreative, ungewöhnliche Hausaufgaben vor, die als Perturbation in Verhaltens- und Interaktionsmustern wirken. Diese systemischen therapeutischen Konzepte passen sehr gut zum nichtklinischen Kontext. Erstens konzentriert sich die ST auf Ressourcen statt auf Defizite und erkennt die Expertise der jungen Menschen mit CHR an. Dies entspricht der Sichtweise der Resilienz bei CHR-Personen, die auf Schutzfaktoren gegenüber Widrigkeiten fokussiert (48). Zweitens werden psychotische Symptome aus systemisch-konstruktivistischer Perspektive als Phänomene betrachtet, die weder von vornherein als sicher existent bestätigt noch als endgültig nicht existent angesehen werden. Symptome lassen sich als psychische und biologische Phänomene betrachten, aber auch als eine Wirklichkeit, die aus sozialer Interaktion konstruiert wird. Dieses Verständnis der Symptome ist daher für die Studierenden mit CHR eine große Erleichterung und legt nahe, dass sie ihre Symptome beeinflussen können. Drittens verlagert der Ansatz den Fokus von Problemen auf Lösungen, indem begrenzte und klar definierte Ziele gesetzt werden, und er fördert eine frühe und positive Beziehung zwischen Studierenden und therapierender Person. Die ST kann sie dabei unterstützen, solche Probleme auf strukturierte und fokussierte Weise zu lösen oder zumindest zu verringern, wobei der besondere Beitrag jeder einzelnen Person hervorgehoben wird. In der systemischen Intervention konnten die Studierenden mit CHR nach und nach eine ressourcenorientierte Haltung entwickeln: sich auf Ressourcen statt auf Defizite, auf Lösungen statt auf Probleme zu konzentrieren; dies könnte zur Stärkung von SS und Selbstwert beitragen, die damit eine positive Rolle bei der Besserung der Symptome spielen.

Aus Tabelle 4 geht hervor, dass es bei Betrachtung der Wechselwirkung zwischen Zeit und Gruppe keine statistisch signifikanten Unterschiede gibt. Dafür gibt es mehrere mögliche Erklärungen. Erstens könnte ein „Bodeneffekt“ vorgelegen haben, der wenig Raum für selbstberichtete, behandlungsbedingte Verbesserungen ließ, weil die jungen Menschen sich selbst nicht als Personen mit klinisch bedeutsamen Problemen wahrnahmen. Zweitens konnten das quantitative Studiendesign und die statistischen Analysen wegen der kleinen Stichprobe den Unterschied in der Qualität der Veränderungen zwischen den Gruppen nicht vollständig abbilden. Drittens ist der natürliche Genesungsprozess ein wesentlicher Faktor, der die klinischen Ergebnisse beeinflusst. In manchen Fällen könnten persönliche Eigenschaften wie Resilienz eine größere Rolle beim Schutz der psychischen Gesundheit einer Person spielen (49).

Insgesamt lässt sich sagen, dass die Ergebnisse dieser Pilotstudie zumindest die Möglichkeit stützen, eine systemische Intervention bei jungen Menschen mit CHR in einem nichtklinischen Kontext einzusetzen. Dennoch ist weitere Forschung in diesem Bereich nötig, mit größeren Stichproben, standardisierten Messinstrumenten, längeren Nachbeobachtungen und einer Untersuchung der wirksamen therapeutischen Faktoren für die Verbesserung von Selbstwert und SS. Insbesondere schlagen wir vor zu untersuchen, wie Selbstwert und SS Symptome verringern oder positive Reaktionen verstärken, und dies mit anderen etablierten Therapien zu vergleichen.