Einleitung

Kinder von Eltern mit einer psychischen Störung haben ein erhöhtes Risiko, im Laufe ihres Lebens psychische Probleme zu entwickeln. Das Ausmaß der Weitergabe von Psychopathologie von Eltern an Kinder reicht über das gesamte diagnostische Spektrum hinweg von 41 bis 77% (Hosman et al., 2009).

Das Risiko für das Kind scheint während der Schwangerschaft und in der frühen Lebenszeit größer zu sein, weil diese Phasen für die Entwicklung des Gehirns und den Aufbau einer sicheren Bindungsbeziehung, die die Entwicklung des kleinen Kindes prägt, entscheidend sind (Agorastos et al., 2019; Aktar et al., 2019). Schwangerschaft, Geburt und Elternschaft sind für Eltern mit einer psychischen Störung vermutlich belastender und können infolgedessen die Psychopathologie des betroffenen Elternteils bzw. der Eltern verschärfen (Barker et al., 2012; Falkov, 2012; Aktar et al., 2019). Das transaktionale Modell (Sameroff, 2004) veranschaulicht, wie die wechselseitige Natur der Eltern-Säugling-Beziehung im Zeitverlauf sowohl den Elternteil als auch das Kind beeinflusst. Reagiert ein Elternteil zum Beispiel aufgrund psychiatrischer Symptome unzureichend auf den Säugling, was zu Unter-, Über- oder sehr unvorhersehbarer Stimulation führt, wird der Säugling in den Interaktionen mit dem Elternteil Verwirrung erleben und sich unsicher fühlen. Das setzt ihn dem Risiko von Entwicklungsverzögerungen, unsicheren Bindungsstilen und herausforderndem Verhalten aus und bedeutet für den Elternteil eine weniger befriedigende und belastendere Elternschaft. Die frühe Kindheit ist daher ein wesentliches Zeitfenster für die Prävention und Behandlung ungünstiger Kaskaden in der Eltern-Kind-Interaktion. Deshalb ist es wichtig, neben der Behandlung der psychischen Störung des Elternteils der Elternschaft und der sich entwickelnden Eltern-Kind-Beziehung große Aufmerksamkeit zu schenken und so früh wie möglich im Leben des Kindes zu handeln, um negative Interaktionsmuster zwischen Elternteil und Säugling zu korrigieren (Forman et al., 2007). Unklar bleibt jedoch, worauf sich die psychische Gesundheitsversorgung bei Elternteil und Kind richten sollte und mit welchen Mitteln, um das Risiko von Psychopathologie im Säuglings- und Kleinkindalter zu verringern.

Das hohe Ausmaß intergenerationaler Weitergabe verläuft nicht über einen direkten oder einfachen Pfad. Reupert et al. (2015) geben einen Überblick über eine Reihe verschiedener, sich größtenteils überschneidender konzeptueller Modelle, die Einblick in die Faktoren und Mechanismen der Weitergabe geben. Das integrative Modell von Goodman und Gotlib (1999) zur Risikoweitergabe an Kinder depressiver Mütter beruht auf empirischen Daten und verdeutlicht die miteinander verknüpften und interagierenden Risikofaktoren. Falkov (2012) entwickelte das Family Model, um einen Wandel in den psychiatrischen Diensten anzustoßen, damit diese sich auf die Familie statt ausschließlich auf das Individuum konzentrieren, mit dem Ziel, die intergenerationale Weitergabe von Psychopathologie zu verhindern. Hosman et al. (2009) stellen ein entwicklungsbezogenes Modell der intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie vor, mit Risiko- und Schutzfaktoren in vier verschiedenen Bereichen (Elternteil, Kind, Familie und Umfeld), von denen viele mit elterlichen psychischen Störungen zusammenhängen. Dieses in Abbildung 1 dargestellte Modell bietet einen umfassenden Einblick, welche Faktoren und Mechanismen am Prozess der Weitergabe beteiligt sein könnten.

Es gibt jedoch noch keinen allumfassenden Rahmen, der den Entwicklungspfad vorhersagt und erklärt, über den eine elterliche psychische Störung Kinder beeinflusst, denn dieser Prozess wird durch das Vorhandensein und die Häufung interagierender Risiko- und Schutzfaktoren beeinflusst (Maybery et al., 2015; Reupert und Maybery, 2016).

Die Ziele dieser Arbeit sind erstens, wichtige und wirksame Interventionsziele zu identifizieren, wenn die Elternschaft gegenüber Säuglingen und Kleinkindern in die Behandlung psychisch erkrankter Eltern einbezogen wird, um den Kreislauf der intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie zu durchbrechen, und zweitens zu bestimmen, welche der genannten Ziele höhere Priorität haben sollten, um das Risiko der Weitergabe von Psychopathologie zu verringern. Entsprechend dem Anliegen dieser Arbeit nehmen wir eine entwicklungsbezogen-transaktionale Perspektive ein (Sameroff, 2004; Sroufe et al., 2009): Psychopathologie entsteht demnach durch eine Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt und entwickelt sich im Laufe der Zeit. Obwohl sich die meisten Forschungsarbeiten auf Eltern mit einer bestimmten Klassifikation nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013) konzentrieren, zeigt sich in der klinischen Praxis eine große Vielfalt in der Phänomenologie psychischer Störungen (Allsopp et al., 2019). Wir konzentrieren uns daher nicht auf eine bestimmte Klassifikation, um nicht den falschen Eindruck zu erwecken, man habe es mit einer homogenen Gruppe zu tun, die einheitlich behandelt werden kann. Wir haben uns für ein narratives Review entschieden, weil wir ein breites Spektrum an Daten aus einer vielfältigen Literatur einbeziehen wollten und viele Quellen sich nicht für eine quantitative Zusammenführung der Ergebnisse eignen. Der Schwerpunkt dieses Reviews liegt auf Eltern mit schwerer, überwiegend chronischer und komplexer Psychopathologie, wie sie in Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung anzutreffen ist.

In diesem narrativen Review stellen wir Befunde zu Interventionszielen in der psychischen Gesundheitsversorgung vor, mit denen sich der Kreislauf der Weitergabe psychischer Störungen und ungünstiger Entwicklungsverläufe durchbrechen lässt. Dies umfasst Interventionsziele in verschiedenen, miteinander interagierenden Bereichen, nämlich im elterlichen, familiären, kindbezogenen und umweltbezogenen Bereich sowie in der sich entwickelnden Eltern-Kind-Beziehung.

Material und Methoden

Elektronische Datenbanken (PsycINFO und Web of Science) wurden nach Reviews aus dem Zeitraum 2009–2021 durchsucht, mit folgenden Suchbegriffen: intergenerational transmission of psychopathology, OR parents with a mental illness, OR parental psychiatric disorder, AND/OR risk and protective factors, AND infants, OR infancy, AND interventions, AND reviews, AND Children of Parents with a Mental Illness (COPMI), AND Children of Mentally Ill Parents at Risk Evaluation (COMPARE). Wegen des breiten Themas dieser Literaturübersicht und der Vielfalt der beteiligten Wissenschaftsgebiete (z. B. Elternpsychiatrie, Entwicklungspsychopathologie, Säuglings- und Kleinkindpsychiatrie, Bindung, Resilienzforschung, Trauma und toxischer Stress, Genetik und Epigenetik, Neurowissenschaften und Neuroendokrinologie) suchten wir zunächst nach Reviews und fanden 916 Treffer an Forschungsarbeiten und Reviews. Nach Lektüre aller Titel wurden 117 als für das Thema relevant ausgewählt und nach Lektüre der Abstracts 33 für eine genaue Lektüre, von denen sechs Arbeiten in das Review aufgenommen wurden. Die Einschlusskriterien waren: (1) Risiko- und Schutzfaktoren für die Psychopathologie des Kindes und ungünstige Entwicklungsverläufe im Zusammenhang mit elterlichen psychischen Störungen; (2) der Zeitraum des Säuglings- oder frühen Kindesalters; (3) Resilienz des kleinen Kindes und der Familie; (4) Interventionen; (5) Review; (6) metaanalytische Studie; (7) englische Sprache; (8) Peer-Review. Die Ausschlusskriterien waren: (1) kognitive Entwicklung oder Schulleistung des Kindes im Zusammenhang mit einer elterlichen psychischen Störung; (2) Risikofaktoren für spezifische psychische Störungen des Kindes wie ADHS oder Autismus-Spektrum-Störungen, die nicht spezifisch mit elterlichen psychischen Störungen zusammenhängen; (3) Interventionen zur Prävention elterlicher psychischer Störungen ohne Bezug zu Ergebnissen beim Kind; (4) Interventionen, bei denen der Zeitraum der frühen Kindheit keinen wesentlichen Teil ausmachte; (5) Interventionen zur körperlichen Gesundheit des kleinen Kindes (medizinisch, Ernährung). Allerdings fehlten entscheidende Risiko- und Schutzfaktoren in Bezug auf Interventionsziele zur Prävention der Weitergabe von Psychopathologie im Säuglings- und frühen Kindesalter gemäß dem Modell von Hosman et al. (2009) (z. B. Bindung, Resilienz, belastende Kindheitserfahrungen). Wir führten daher zusätzliche Handsuchen und Auswertungen von Literaturverzeichnissen durch und holten Informationen aus weiteren Quellen ein, etwa aus Konferenzbeiträgen und dem Austausch mit Fachleuten. Daraus ergaben sich 17 neue Reviews, sodass insgesamt 23 Reviews eingeschlossen wurden. Zusätzlich wurden 12 metaanalytische Studien eingeschlossen. Wir fanden keine Reviews oder Metaanalysen zu den besonderen Auswirkungen und Interventionszielen bei kumulativen Risikofaktoren und Polyviktimisierung sowie dazu, wie Resilienz im Säuglings- und frühen Kindesalter gefördert werden kann. Zu diesen spezifischen Themen suchten wir auf die oben beschriebene Weise nach Arbeiten, mit denselben Ein- und Ausschlusskriterien, und ergänzten 21 Arbeiten zu Interventionszielen. Zusammengefasst beruht dieses Review über angemessene Interventionsziele, wenn Eltern kleiner Kinder an einer psychischen Störung leiden, auf 56 Publikationen.

Ergebnisse

Da keine Reviews zu verschiedenen Interventionszielen in Bezug auf Risiko- und Schutzfaktoren für psychisch erkrankte Eltern und ihre kleinen Kinder in der psychischen Gesundheitsversorgung gefunden wurden, liegt der Schwerpunkt dieses Abschnitts auf einem Überblick über die Risiko- und Schutzfaktoren, die für die Phase der frühen Kindheit spezifisch sind. Insbesondere werden die veränderbaren Faktoren der verschiedenen Bereiche (elterlicher Bereich, Eltern-Kind-Beziehung, Familie, Kind und Umfeld) nacheinander im Hinblick auf Interventionsziele betrachtet. Abschließend fassen wir die Risikofaktoren und die Interventionsziele zusammen, die darauf abzielen, Risikofaktoren in Schutzfaktoren zu verwandeln.

Risiko- und Schutzfaktoren

Die Wechselwirkungsmechanismen zwischen Risiko- und Schutzfaktoren in den vier verschiedenen Bereichen, wie in Abbildung 1 dargestellt, beeinflussen die Entwicklung des Kindes und seine psychische Gesundheit stark. Daher weisen alle Risikofaktoren Richtungen für die Behandlung von Eltern und ihrem kleinen Kind, um das Risiko einer intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie zu verringern (Christiansen et al., 2019). Risikofaktoren im elterlichen, familiären, kindbezogenen und umweltbezogenen Bereich sind mit Literaturangaben in Tabelle 1 aufgeführt.

Faktoren, die bei der Weitergabe von Psychopathologie in den verschiedenen Bereichen eine schützende Rolle spielen können, sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Eine epidemiologische Studie von Kessler et al. (2010) zeigte, dass belastende Kindheitserfahrungen häufig gemeinsam auftreten. Mehrere Studien weisen auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen belastenden Kindheitserfahrungen und psychischer Gesundheit hin: Die Anzahl der Traumata und Belastungen ist ein signifikanter Prädiktor psychischer Störungen (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013). Eine Längsschnittstudie (Barker et al., 2012) untersuchte die Auswirkungen der Exposition von Säuglingen gegenüber mehreren Risikofaktoren von der Geburt bis zum Alter von 2 Jahren sowie die Auswirkungen mütterlicher Depression auf die Psychopathologie des Kindes im Alter von 7 Jahren. Die Studie fand Belege dafür, dass ein erheblicher Anteil (37–41%) des Zusammenhangs zwischen Risikofaktoren und mütterlicher Depression durch eine erhöhte Exposition gegenüber Risikofaktoren erklärt wurde. Neben der Exposition gegenüber mütterlicher Depression erhöht jeder zusätzliche Risikofaktor die Wahrscheinlichkeit kindlicher Psychopathologie um mindestens 20%.

Interventionsziele in verschiedenen Bereichen

Im folgenden Abschnitt werden Interventionsziele im Bereich des Elternteils, der Familie, des Kindes und des Umfelds sowie in der frühen Eltern-Kind-Beziehung als entscheidendem Weitergabemechanismus beschrieben; sie alle gelten als wichtig, um das Risiko der Weitergabe von Psychopathologie von Eltern an Kinder zu begrenzen.

Elterlicher Bereich

Genetische Weitergabe und epigenetische Regulation

Das Risiko der Weitergabe bestimmter Gene von Eltern an Kinder, das die Wahrscheinlichkeit von Psychopathologie beim Kind erhöht (Kendler und Prescott, 2007), ist kein veränderbarer Faktor. Dieses erhebliche Risiko rechtfertigt die Einstufung als Hochrisikogruppe, die präventive Interventionen benötigt. Epigenetische Veränderungen in der Gentranskription wurden in Wechselwirkung mit der Umwelt nachgewiesen, insbesondere in der frühen Entwicklung und nach belastenden Erfahrungen. Mütterliche Angst und Stress während der Schwangerschaft sind bedeutende Risikofaktoren für spätere Schwierigkeiten des Kindes (Van den Bergh et al., 2017). Die Exposition gegenüber frühem Stress und Kindheitstraumata, die möglicherweise aus der elterlichen Psychopathologie hervorgehen, erhöht zusätzlich das Risiko einer epigenetischen Programmierung, die im Laufe der Zeit zu stressbedingten Störungen führen kann (Agorastos et al., 2019). Die Qualität des elterlichen Umfelds ist ein wichtiger veränderbarer Faktor und daher ein entscheidendes Interventionsziel.

Elternschaft im Zusammenhang mit Psychopathologie

Es ist viel darüber bekannt, wie eine psychische Störung das Elternverhalten beeinträchtigen kann. Die meisten Studien befassen sich mit Depressionen bei Müttern und deren Einfluss auf die Fürsorge, etwa mangelnde Responsivität, Intrusivität, Feindseligkeit oder hohe Expressed Emotion (Beardslee et al., 2011). Es gibt auch Belege für problematisches Elternverhalten bei Eltern mit einer Persönlichkeitsstörung, beispielsweise Wechsel zwischen feindseliger Kontrolle und Rückzugsverhalten sowie Wechsel zwischen Intrusivität und Kälte (Stepp et al., 2012; Laulik et al., 2013). Ein Zusammenhang wurde zwischen PTBS und beeinträchtigtem Elternverhalten sowie weniger als optimalen Eltern-Kind-Beziehungen festgestellt (Christie et al., 2019). Ein systematisches Review zum Zusammenhang zwischen mütterlichem Kindheitstrauma (emotionaler Missbrauch oder Vernachlässigung) und Elternverhalten fand vorläufige Belege für eine Reihe ungünstiger Folgen für die Elternschaft, darunter erhöhter elterlicher Stress und ein höheres Misshandlungsrisiko, geringere Empathie und stärkere psychologische Kontrolle (Hughes und Cossar, 2016). Hugill et al. (2017) fanden Belege für einen indirekten Pfad vom sexuellen Missbrauch, den Eltern in ihrer Kindheit erlebt haben, über elterliche Depression bis hin zu elterlichem Stress. Ungeachtet der genannten Risiken kann Elternschaft für Eltern mit psychischen Störungen auch eine positive Ressource sein, da sie eine Quelle von Struktur und Stabilität sein und als Motivation wirken kann, die eigenen Symptome besser zu bewältigen (Schrank et al., 2015).

Problematisches Elternverhalten und verzerrte elterliche Mentalisierung

Elternverhalten kann ein zentraler moderierender oder mediierender Faktor bei der Weitergabe psychischer Störungen von Eltern an Kinder sein und sollte daher ein wichtiges Interventionsziel sein (Brockington et al., 2011; Stein et al., 2014). Zu dem mit psychischen Problemen verbundenen problematischen Elternverhalten gehören Überinvolviertheit (Intrusivität und/oder Überbehütung), Unterinvolviertheit und Vernachlässigung (fehlende Reaktion auf körperliche und emotionale Bedürfnisse), negative Involviertheit (Feindseligkeit und Reizbarkeit), inkonsistente Involviertheit (Inkonsistenz bei der Gewährleistung von Tagesstruktur und Vorhersehbarkeit), unangemessene Disziplin und Kontrolle (harte Disziplinierung und Kritik), Rollenumkehr (der Elternteil sucht Trost beim Kind), entwicklungsunangemessene Erwartungen sowie fehlende Vorbildfunktion (Falkov, 2012).

Elterliche Mentalisierung oder elterliche reflexive Funktion (PRF) bezeichnet die Fähigkeit des Elternteils, sowohl die eigenen inneren Zustände als auch die des Kindes zu verstehen. Sie ermöglicht es, das Kind angemessen zu regulieren und zu trösten, und spielt deshalb eine zentrale Rolle für die Entwicklung der Bindung, der Selbstregulation des Kindes und seiner Mentalisierungsfähigkeit (Slade et al., 2005). Verzerrte elterliche Mentalisierung ist mit desorganisierter Bindung und der Entwicklung von Psychopathologie bei den Kindern verbunden (Sharp und Fonagy, 2008). Eine geringe reflexive Funktion (RF) wurde bei Erwachsenen mit verschiedenen Arten psychischer Störungen festgestellt (Katznelson, 2014).

Die Art der elterlichen psychischen Störung

Die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind eine Störung entwickelt, hängt nicht stark von der spezifischen Störung des Elternteils ab (Bijl et al., 2002). Es hat sich gezeigt, dass Schweregrad, Chronizität und Ausmaß der Komorbidität der elterlichen Psychopathologie stärker zum Elternverhalten beitragen als spezifische Störungen (Carter et al., 2001) und ebenso zur Wahrscheinlichkeit der Weitergabe (Beardslee et al., 2011). In diesem Zusammenhang ist das Fehlen einer Behandlung ein offensichtliches Risiko (Hosman et al., 2009; Beardslee et al., 2011). Ein früher Beginn (vor dem 30. Lebensjahr) einer Störung ist ein zusätzliches Risiko, da bei jungen Müttern ungünstige soziale, bildungsbezogene und berufliche Umstände wahrscheinlicher sind (Hosman et al., 2009).

Allsopp et al. (2019) zeigen, dass die meisten DSM-5-Klassifikationen mit Belastungen oder Traumata in der Kindheit verbunden sind. In Anerkennung der möglichen Rolle von Trauma oder Belastung bei der Entfaltung von Psychopathologie sollten Interventionen auch vergangene traumatische Erfahrungen aufgreifen. Das ist entscheidend, denn ein unverarbeitetes Kindheitstrauma bei Eltern gilt bekanntermaßen als erhebliche Gefahr für ihr Elternverhalten, zum Beispiel in Form von verängstigtem, ängstigendem und gestörtem Verhalten, und für die frühe Eltern-Kind-Beziehung (Madigan et al., 2006; Suardi et al., 2017). Tatsächlich können posttraumatische Stresssymptome der Eltern die Selbstregulation beeinträchtigen sowie die Fähigkeit des Elternteils, das kleine Kind zu regulieren, das in hohem Maße auf interaktive Ko-Regulation mit der Bezugsperson angewiesen ist (Chu und Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017). Das Verhalten oder die Belastung des Kindes selbst kann die posttraumatischen Stresssymptome hervorrufen und wiederbeleben, die durch das unverarbeitete Trauma des Elternteils verursacht sind. In diesem Prozess können Elternteil und Kind in einem unbeabsichtigten, sich wiederholenden Kreislauf traumatischer Interaktion gefangen sein. Daher kommen Screening und Behandlung eines unverarbeiteten elterlichen Kindheitstraumas dem Elternteil, dem Kind und ihrer Beziehung zugute (Chu und Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Obwohl die Behandlung der psychischen Störungen und Traumata der Eltern zur Prävention psychischer Störungen bei ihren Kindern beitragen kann, haben Interventionen, die auf die Eltern-Säugling-Beziehung abzielen, insgesamt größere Effekte auf die Verbesserung dieser Dyade gezeigt als Einzelinterventionen, die sich nur an Mütter richten (Kersten-Alvarez et al., 2011; Tsivos et al., 2015; Thanhäuser et al., 2017; Aktar et al., 2019). Die Befundlage legt nahe, dass der Eltern-Kind-Beziehung ausdrücklich Aufmerksamkeit geschenkt werden muss, um dem Entstehen unerwünschter Muster entgegenzuwirken, etwa mangelnder Responsivität der Eltern gegenüber dem Kind (Carter et al., 2001; Nylen et al., 2006; Forman et al., 2007; Schechter und Willheim, 2009; Barlow et al., 2010; Barker et al., 2012; Barnes und Theule, 2019).

Zusammenfassung

Elterliche psychische Störungen können die Qualität der Elternschaft ernsthaft gefährden. Elternverhalten ist ein zentraler moderierender und mediierender Faktor im Prozess der Weitergabe psychischer Störungen. Die Fähigkeit des Elternteils, die Emotionen und das Verhalten des Kindes zu verstehen und seine Regulation angemessen zu unterstützen, hängt von der elterlichen Mentalisierung ab. Elternverhalten und elterliche Mentalisierung sind als sehr einflussreiche Faktoren eng miteinander verbunden und daher wichtige Interventionsziele.

Schweregrad, Chronizität, Komorbidität und früher Beginn der elterlichen psychischen Störung sowie ein unverarbeitetes elterliches Kindheitstrauma erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie. Die Behandlung der Störung und des unverarbeiteten Kindheitstraumas des Elternteils bzw. der Eltern sollte von ausdrücklicher Aufmerksamkeit für die sich entwickelnde Eltern-Kind-Beziehung begleitet werden, um das Entstehen oder Fortbestehen unerwünschter Interaktionsmuster zwischen Eltern und Kind zu verhindern.

Die frühe Eltern-Kind-Beziehung

Die Eltern-Kind-Beziehung ist für das Kind in der Regel das unmittelbarste und einflussreichste Beziehungssystem. Erste Befunde aus klinischen Stichproben deuten auf einen Zusammenhang zwischen einem höheren Maß an unsicherer Bindung bei Säuglingen und mit psychischen Störungen verbundenem Elternverhalten hin, doch ist weitere Forschung nötig (Aktar et al., 2019; Barnes und Theule, 2019). Seifer (2003) argumentierte, dass die Förderung der Resilienz sehr kleiner Kinder eines psychisch erkrankten Elternteils auf individueller Ebene schwierig ist, da sie die für Resilienz notwendigen Funktionen und Fähigkeiten, etwa sprachliche Fähigkeiten und höhere kognitive Funktionen, noch nicht entwickelt haben. Zudem bewegen sie sich in begrenzten sozialen Kontexten und haben keinen eigenständigen Zugang zu verschiedenen sozialen Gemeinschaften, die für ältere Jugendliche als Schutzfaktor gelten. Der Fokus des Resilienzprozesses muss daher auf dem Eltern-Kind-System (z. B. der Bindung) als Zwischenergebnis liegen, denn unverarbeitete Störungen in dieser Beziehung erhöhen das Risiko ungünstiger Entwicklungsverläufe beim Kind (Seifer, 2003). Eine positive Veränderung dieser Beziehung wirkt sich im Laufe der Zeit positiv auf andere Bereiche aus, mit langfristigem Nutzen für den Elternteil (elterliche Wirksamkeit, positive Emotionen) und das Kind (kognitives, emotionales und soziales Funktionieren) (Doty et al., 2017).

Sichere Bindung als Schutzfaktor stärken

Sichere Bindung kann als Zwischenergebnis und als puffernder Schutzfaktor gegen die Entwicklung von Psychopathologie betrachtet werden (Seifer, 2003; Schechter und Willheim, 2009; McGoron et al., 2012). Elterliche Feinfühligkeit für die Signale des Kindes ist mit sicherer Bindung verbunden und gilt derzeit als wichtiger – aber nicht einziger – Prädiktor sicherer Bindung (Bakermans-Kranenburg et al., 2003); deshalb ist sie ein zentrales Ziel vieler bindungsbasierter Interventionen. Elterliche Feinfühligkeit bezeichnet die Fähigkeit, die Signale und Mitteilungen des Säuglings zutreffend wahrzunehmen, zu interpretieren und angemessen darauf zu reagieren. Eine aktuelle Metaanalyse (Zeegers et al., 2017) zu elterlicher Mentalisierung und Feinfühligkeit als Prädiktoren der Säugling-Eltern-Bindung zeigt jedoch einen direkten Effekt der elterlichen Mentalisierung auf die Säugling-Eltern-Bindung, unabhängig von der elterlichen Feinfühligkeit, sowie einen indirekten Einfluss auf die Bindung über ihre Wirkung auf die Feinfühligkeit. Daher sind sowohl elterliche Mentalisierung als auch elterliche Feinfühligkeit wichtige Ziele von Interventionen zur Förderung sicherer Bindung. Das bedeutet, Eltern dabei zu helfen, Verhalten als Ausdruck der Absichten und inneren mentalen Zustände ihres Kindes zu verstehen. Zudem muss sich die elterliche Repräsentation des Kindes verändern, sodass der Elternteil das Kind als Wesen mit einem eigenen, von ihm selbst getrennten Innenleben wahrnehmen kann (Slade et al., 2005).

Das Risiko unsicherer und desorganisierter Bindung verringern

Unsichere und insbesondere desorganisierte Bindung bei kleinen Kindern wurde mit späteren psychischen Auffälligkeiten in Verbindung gebracht, etwa problematischer Stressbewältigung, externalisierendem und dissoziativem Verhalten sowie Borderline-Persönlichkeitsstörung (Van IJzendoorn et al., 1999; Sroufe et al., 2009; Fearon et al., 2010). Desorganisierte Bindung ist das Gegenteil organisierter Bindung: Das Kind steckt in einem unlösbaren Konflikt zwischen der Angst vor dem Elternteil und dem gleichzeitigen Bedürfnis, von ihm getröstet zu werden. Dieser als „Angst ohne Lösung“ beschriebene Konflikt zeigt sich im Zusammenbruch der Bindungsstrategien in einer Stresssituation in Anwesenheit des Elternteils. Dazu können zum Beispiel widersprüchliche Verhaltensweisen gehören, etwa die Nähe des Elternteils zu suchen und sich zugleich von ihm abzuwenden, sowie stereotype Verhaltensweisen wie anhaltendes Schaukeln. Auf biobehavioraler Ebene ist ein erhöhter Cortisolspiegel messbar (Spangler und Grossmann, 1993).

Es gibt verschiedene Wege zu desorganisierter Bindung, und einer davon hängt direkt mit elterlicher Psychopathologie zusammen. Ein Zusammenhang wurde zwischen subtil verängstigtem, ängstigendem und gestörtem mütterlichem Verhalten und desorganisierter Bindung im Säuglingsalter festgestellt (Madigan et al., 2006). Aufgrund unverarbeiteter Traumata und Verluste können Eltern selbst zu Quellen chronischen Stresses für ihre Säuglinge werden, bedingt durch einen anhaltenden Angstzustand, dissoziatives Verhalten, eingeschränkte Verfügbarkeit und Responsivität sowie einschränkendes und überbehütendes Verhalten (Chu und Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Angesichts des Zusammenhangs zwischen desorganisierter Bindung und späteren psychischen Auffälligkeiten sind präventive Interventionen erforderlich, die auf Bindungsbeziehungen im Säuglingsalter abzielen. Eine aktuelle Metaanalyse (Facompré et al., 2018) zeigt, dass Interventionen, die auf desorganisierte Bindung abzielen, im Allgemeinen wirksam waren. Die Interventionen in den Studien konzentrierten sich auf die Förderung der elterlichen Feinfühligkeit für die Signale des Säuglings, auf die Veränderung der elterlichen Repräsentationen des Kindes im Zusammenhang mit der eigenen Bindungsgeschichte der Bezugsperson sowie auf die Wirkung praktischer Unterstützung und Information über die kindliche Entwicklung. Die Ergebnisse zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Interventionsschwerpunkten. Eine weitere Metaanalyse zu Interventionen, die desorganisierte Bindung in der frühen Kindheit verringern oder verhindern sollen, zeigt eine Abnahme desorganisierter Bindung, wobei sich die Mehrheit der Interventionen auf mütterliche Feinfühligkeit konzentriert (Wright et al., 2017). Benoit et al. (2001) argumentieren dagegen, dass Interventionen auf desorganisierende Interaktionen zwischen Bezugspersonen und ihren Kindern abzielen sollten. Statt Eltern für die desorganisierte Bindung ihrer Kinder verantwortlich zu machen, betonen Granqvist et al. (2017), dass Bezugspersonen Hilfe brauchen, um zu lernen, der Führung des Kindes zu folgen, beunruhigendes Verhalten zu vermeiden und Fürsorge zu geben, traumatischen Erfahrungen einen Sinn zu verleihen, soziale Isolation zu durchbrechen und Strategien zu erlernen, um im Moment beim Kind zu bleiben, statt sich in Erinnerungen zu verlieren.

Zusammenfassung

Die Art und Weise, wie Eltern mit ihren Säuglingen interagieren, ist für den Aufbau einer sicheren Bindungsbeziehung im ersten Lebensjahr wesentlich und mit einer gesunden sozialen und emotionalen Entwicklung verbunden. Sichere Bindung kann als Zwischenergebnis und als puffernder Schutzfaktor gegen die Entwicklung von Psychopathologie betrachtet werden. Angesichts des Zusammenhangs zwischen desorganisierter Bindung und späteren psychischen Auffälligkeiten sind präventive und kurative Interventionen, die auf Bindungsbeziehungen im Säuglings- und frühen Kindesalter abzielen, eine wünschenswerte Antwort. Interventionen sollten darauf abzielen, die elterliche Mentalisierung und Feinfühligkeit zu stärken, desorganisierende Interaktionen zwischen Bezugspersonen und ihren Kindern zu verringern, praktische Unterstützung zu fördern und über die kindliche Entwicklung zu informieren.

Familiärer Bereich

Der Elternteil und die Eltern-Säugling-Beziehung stehen in der Regel im größeren Kontext des Familienlebens. Familiäre Faktoren wie das Funktionieren des anderen Elternteils (bzw. Co-Elternteils), die Qualität der Paarbeziehung und das familiäre Funktionieren sind starke Prädiktoren der psychischen Gesundheit. Niedriges Bildungsniveau, frühe Elternschaft und Alleinerziehen sind keine veränderbaren Risikofaktoren (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013), doch lässt sich daran arbeiten, ihre sozialen Folgen abzumildern, zum Beispiel durch Interventionen der Sozialen Arbeit.

Der andere Elternteil (Co-Elternteil)

Kinder, deren Eltern beide eine oder mehrere psychische Störungen haben, haben ein höheres Risiko, selbst eine Störung zu entwickeln (66%), als Kinder mit einem psychisch erkrankten Elternteil (51%), und ein fast doppelt so hohes Risiko wie Kinder von Eltern ohne psychische Störung (35%) (Bijl et al., 2002). Ein gesundes Funktionieren des anderen Elternteils wird als wichtiger Schutzfaktor genannt, weil es die Auswirkungen des psychisch erkrankten Elternteils auf das Kind abpuffern kann; aus diesem Grund sollte der andere Elternteil (Co-Elternteil) routinemäßig in die diagnostische Phase der Behandlung einbezogen werden (Stein et al., 2014). Bessere Ergebnisse für die Kinder wurden festgestellt, wenn Väter in familienorientierte Interventionen einbezogen werden (Harold und Sellers, 2018).

Qualität der Paarbeziehung

Sie wird als wichtiger Schutz- oder Risikofaktor genannt, wegen ihres direkten Einflusses auf die elterliche psychische Störung und ihres indirekten Einflusses auf die Entwicklung des Kindes. Soziale Unterstützung durch eine liebevolle und fürsorgliche Paarbeziehung scheint eine lindernde Wirkung auf Psychopathologie zu haben, die durch frühe Belastungen verursacht wurde (McEwen, 2003).

Konflikte zwischen den Eltern sagen problematisches Funktionieren von Kindern auch nach Kontrolle anderer familiärer und ökologischer Merkmale vorher (Cummings und Davies, 2002). Eine aktuelle Studie ergab, dass der Zusammenhang zwischen fetaler Exposition gegenüber einer elterlichen affektiven Störung und internalisierenden Problemen von Kindern im Alter von 24 Monaten durch eine geringe postnatale Qualität der Paarbeziehung vermittelt wird (Hughes et al., 2019). Diese Studie empfiehlt klinische Interventionen zur Verbesserung der Paarbeziehung während der Schwangerschaft, um der späteren Entwicklung des Kindes zu nützen. Korja et al. (2017) nannten partnerschaftliche Unterstützung und Zufriedenheit als Moderatoren, die die negativen Auswirkungen pränataler Exposition gegenüber mütterlichem Stress, Depression und Angst abschwächen können.

Angesichts der hohen Prävalenz von Partnerschaftsgewalt gegen Frauen mit perinatalen psychischen Störungen (Depression, Angst und PTBS) sollten psychiatrische Dienste Partnerschaftsgewalt gegen die von ihnen behandelten Frauen erkennen und darauf reagieren (Howard et al., 2013). Bei Konflikten zwischen den Eltern können Interventionen, die diese Konflikte auf der Ebene der elterlichen Paarbeziehung angehen, den psychopathologischen Entwicklungsverläufen des Kindes langfristig deutlich mehr nützen als Interventionen, die auf die Eltern-Kind-Beziehung abzielen (Harold und Sellers, 2018). Daher sollte die Beziehung zwischen den Eltern Vorrang erhalten.

Qualität des familiären Funktionierens

Benzies und Mychasiuk (2009) nannten warme Interaktion und familiären Zusammenhalt als einen der bedeutendsten Schutzfaktoren für Familien mit einem psychisch erkrankten Elternteil. Sie bietet den Familienmitgliedern einen sicheren Hafen für die Entwicklung und gilt als Pufferfaktor, der Kinder vor den negativen Folgen eines niedrigen Einkommens schützt. Die Förderung von Schutzfaktoren in der Familie ist eine ressourcenorientierte Intervention, die die familiäre Resilienz im Umgang mit belastenden Ereignissen stärkt.

Unvorhersehbare oder fehlende Alltagsroutinen sind ein Risikofaktor (Falkov, 2012), der oft mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung des Elternteils einhergeht und gegenüber Bindungsfragen vorrangig behandelt werden sollte (Stepp et al., 2012). Kessler et al. (2010) analysierten Daten aus 21 Ländern und stellten fest, dass belastende Kindheitserfahrungen im Zusammenhang mit dysfunktionalem familiärem Funktionieren, etwa elterliche psychische Störung, Gewalt zwischen den Eltern, kriminelles Verhalten, Vernachlässigung sowie körperlicher und sexueller Missbrauch des Kindes, die stärksten Prädiktoren psychischer Störungen im gesamten Lebensverlauf des Kindes waren. Kindesmisshandlung ist mit desorganisierter Bindung und ungünstigen Entwicklungsverläufen verbunden (Cyr et al., 2010). Die Prävalenz von Kindesmisshandlung ist bei einer elterlichen psychischen Störung erhöht, und noch stärker, wenn beide Eltern betroffen sind (Chang et al., 2018). In einem Review zu den Auswirkungen traumatischen Stresses von der Geburt bis zum Alter von 5 Jahren argumentierten Chu und Lieberman (2010), dass die Prävalenz von Traumata in der frühen Kindheit stark unterschätzt und von der Forschung selten untersucht wird. Schätzungen zufolge erklären Kindheitstraumata und Stress 45% der Varianz von Psychopathologie mit Beginn in der Kindheit und 26–32% im Erwachsenenalter (Tyrka et al., 2013). Finkelhor et al. (2007) heben die Rolle der Polyviktimisierung hervor, eines von Forschung und Praxis vernachlässigten Phänomens. Wenn ein Kind einer Art von Trauma oder belastender Erfahrung ausgesetzt war, ist es wahrscheinlicher, dass es weiteren Traumata ausgesetzt war. Daher, so die Argumentation, müssen Fachkräfte ein breiteres Spektrum von Traumata erfassen und frühzeitig intervenieren. Die Auswirkungen traumatischen Stresses hängen von der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung ab, denn für den Säugling ist die Bindungsbeziehung eine wichtige Ressource zur Regulation von Emotionen und Stress (Chu und Lieberman, 2010; Shonkoff et al., 2012). Die traumatischen Erfahrungen des Kindes sollten im Kontext der Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind behandelt werden (Chu und Lieberman, 2010).

Ein psychisch erkrankter Elternteil ist einer der Risikofaktoren der Adverse Child Experiences (ACE) Study (Felitti et al., 1998), einer groß angelegten, mehrfach replizierten epidemiologischen Studie in den Vereinigten Staaten. Sie zeigt, wie belastende Kindheitserfahrungen oder Traumata vom Säuglingsalter bis zum Alter von 18 Jahren zu körperlichen Erkrankungen und Psychopathologie führen können. Die Auswirkungen von ACEs beginnen in der frühen Kindheit und können lange anhalten (Felitti et al., 1998). Die 10 empirisch ausgewählten ACE-Kategorien, die überwiegend mit dem familiären Funktionieren zusammenhängen, sind Missbrauch (emotional, körperlich, sexuell), Vernachlässigung (körperlich, emotional) und häusliche Dysfunktion (Gewalt zwischen den Eltern, ein Haushaltsmitglied war suchtkrank, inhaftiert, psychisch krank oder in einer psychiatrischen Klinik, Aufwachsen nicht bei beiden leiblichen Eltern) (Liming und Grube, 2018). Ein individueller ACE-Wert wird berechnet, indem man die Anzahl der in der Kindheit erlebten Kategorien zählt. Die ACE Study ergab, dass die Auswirkungen der verschiedenen ACE-Kategorien in etwa gleich sind und dass das Risiko ungünstiger Entwicklungsverläufe ab einem ACE-Wert von vier deutlich steigt. Kleine Kinder im Alter von 0–6 Jahren mit drei oder mehr ACEs zeigten signifikant häufiger Verhaltensprobleme (z. B. Aggression, Aufmerksamkeitsprobleme), psychische Probleme (z. B. Angst) und Probleme insgesamt als Kinder ohne ACEs (Liming und Grube, 2018).

Zusammenfassung

Familiäre Faktoren können als starke Schutz- oder Risikofaktoren für die intergenerationale Weitergabe wirken. Eine Erfassung familiärer Faktoren ist notwendig und sollte die Rolle und die psychische Gesundheit des anderen Elternteils, die Qualität der Paarbeziehung und das familiäre Funktionieren umfassen, insbesondere das Vorliegen von ACEs und Traumata. Dysfunktionales familiäres Funktionieren ist ein starker Risikofaktor. Gewalt zwischen den Eltern oder Paarkonflikte sollten bei der Intervention höhere Priorität erhalten als die Eltern-Kind-Beziehung. Warme und unterstützende Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern sind ein starker Schutzfaktor. Um die Auswirkungen von ACEs und Traumata in der frühen Kindheit zu verringern, sollte die Behandlung im Kontext der aktuellen Bindungsbeziehung erfolgen.

Kindbezogener Bereich

Vulnerabilitäten des Kindes

Merkmale des Säuglings können sowohl als Schutz- als auch als Risikofaktor wirken. Vulnerabilitäten können unabhängig von der Psychopathologie des Elternteils bestehen, aus der Exposition gegenüber Risikofaktoren im Zusammenhang mit der elterlichen Psychopathologie hervorgehen oder aus einer Wechselwirkung beider entstehen. In jedem Fall stellen die Vulnerabilitäten von Kindern ein Risiko für die sich entwickelnde Eltern-Kind-Beziehung dar, denn sie fordern das Elternverhalten und die Mentalisierungsfähigkeit des Elternteils heraus (Sharp und Fonagy, 2008).

Unterschiede in Reaktivität, Aktivität und Selbstregulation gelten als Temperamentsmerkmale; ein schwieriges Temperament bezeichnet negativen Affekt oder Reizbarkeit, Rückzug gegenüber Neuem, hohe Gefühlsintensität und Unregelmäßigkeit biologischer Prozesse wie Essen und Schlafen (Korja et al., 2017). Ein Säugling oder Kleinkind mit schwierigem Temperament verlangt von der Bezugsperson bei der interpersonellen Regulation deutlich mehr Anstrengung als ein Kind mit einfachem Temperament. Deshalb ist ein schwieriges Säuglingstemperament ein häufig genannter Risikofaktor (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017), und umgekehrt ist ein einfaches Temperament bei vorhandenen Risiken ein Schutzfaktor (Benzies und Mychasiuk, 2009; Beardslee et al., 2011).

Im Einklang mit dem Modell der fetalen Programmierung gibt es belastbare Belege dafür, dass frühe negative Umweltfaktoren wie mütterliche Angst, Depression oder Stress in der Schwangerschaft (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017) aufgrund der Plastizität der biologischen Systeme des Fötus bei der Anpassung an die Umwelt einen bedeutenden Risikofaktor für ungünstige Entwicklungsverläufe des Kindes im späteren Leben darstellen. Korja et al. (2017) sehen Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen stärkerem pränatalem Stress und stärkerer pränataler Angst einerseits und erhöhter negativer Reaktivität oder schwächerer Selbstregulation andererseits, beides Merkmale des kindlichen Temperaments. Die Exposition gegenüber pränatalem Stress, die möglicherweise zu einem schwierigen kindlichen Temperament führt, kann das Risiko späterer Psychopathologie erhöhen, teilweise aufgrund eines nicht optimalen Elternverhaltens, das durch das schwierige Temperament des Kindes hervorgerufen wird. Van den Bergh et al. (2017) stellten fest, dass mütterlicher Stress während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für Verhaltensprobleme und ein breites Spektrum psychischer Probleme bei den Nachkommen zusammenhing. Pränatale Exposition gegenüber mütterlicher Angst oder Depression ist mit vielen Aspekten der Hirnfunktion bei den Nachkommen verbunden, etwa mit Impulsivität und Aufmerksamkeit.

Um zu verhindern, dass ungeborene Kinder unter den negativen Auswirkungen mütterlichen Stresses während der Schwangerschaft leiden, empfahlen Van den Bergh et al. (2017), schwangere Frauen vor übermäßigen Härten und Belastungen zu schützen und ihnen zu raten, vermeidbare Stressoren zu meiden. Korja et al. (2017) sehen in mütterlicher Feinfühligkeit in der Fürsorge, mütterlicher Selbstwirksamkeit sowie partnerschaftlicher Unterstützung und Zufriedenheit (siehe auch Tharner et al., 2012) Moderatoren, die die negativen Auswirkungen der fetalen Programmierung abschwächen können. Auf Grundlage dieser Befunde empfehlen sie präventive Ansätze und aktive Behandlung, um Müttern mit pränatalem Stress oder pränataler Angst zu helfen und langfristige Schwierigkeiten der Selbstregulation bei ihren Kindern zu verhindern. Um das Risiko einer frühen Weitergabe von Psychopathologie zu mindern, schlagen Aktar et al. (2019) eine intensive Behandlung pränataler und postnataler Depression in Verbindung mit Interventionen vor, die auf die Mutter-Säugling-Interaktionen abzielen.

Kinder, die selbst psychische Störungen gemäß der Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0-5^TM) (Zero to Three, 2016) aufweisen, stellen die Freude an der Elternschaft und das Vertrauen in sie auf die Probe. So können etwa Kinder im Autismus-Spektrum, die mit grundlegenden Schwierigkeiten beim Verstehen sozialer Informationen und beim Aufbau von Beziehungen geboren werden, wegen der fehlenden Gegenseitigkeit eine Herausforderung für ihre Eltern darstellen. Eltern dieser Kinder brauchen Hilfe, um mit ihrem Kind in Verbindung zu treten (Slade, 2009).

Wie bereits erwähnt, hinterlassen früher Stress und frühe Traumata Spuren in der Entwicklung des Kindes (Agorastos et al., 2019) und können auch zu einem unsicheren und desorganisierten Bindungsstil beitragen, der eine Behandlung erfordert, wie im Abschnitt über die frühe Eltern-Kind-Beziehung erörtert (Granqvist et al., 2017).

Empfänglichkeit für Umwelteinflüsse

Bakermans-Kranenburg und van IJzendoorn (2007) heben die Rolle genetischer Faktoren bei der Entstehung unterschiedlicher Empfänglichkeit für positive oder negative Umwelteinflüsse hervor. Bei hoher Empfänglichkeit für Umwelteinflüsse haben Risikofaktoren wie Misshandlung oder Vernachlässigung stark negative Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung, während ein unterstützendes Umfeld von großem Nutzen ist und zur Entwicklung von Resilienz beiträgt. Bei geringer Empfänglichkeit für Umwelteinflüsse wirken sich negative Erziehungserfahrungen weniger auf die kindliche Entwicklung aus, doch auch der Nutzen einer Behandlung ist gering. Diese individuellen Unterschiede unterstreichen die Bedeutung einer individuellen Diagnostik; das Vorliegen von Risikofaktoren und die Exposition gegenüber traumatischen Erfahrungen führen nicht automatisch zu einer Störung oder zu ungünstigen Entwicklungsverläufen beim Kind.

Zusammenfassung

Vulnerabilitäten von Kindern wie ein schwieriges Temperament, psychische Störungen, die Folgen von Traumata sowie unsichere und desorganisierte Bindung fordern die Mentalisierungsfähigkeit des Elternteils heraus und stellen daher einen Risikofaktor für die Entwicklung der Eltern-Kind-Beziehung dar. Die Exposition gegenüber pränatalem Stress, pränataler Angst oder Depression und als mögliche Folge die Entwicklung eines schwierigen Temperaments und von Verhaltensproblemen beim Kind können das Risiko späterer Psychopathologie erhöhen. Präventive Ansätze wie Stressreduktion während der Schwangerschaft, Psychoedukation und aktive Behandlung der Eltern-Kind-Beziehung helfen Eltern, wenn ihre Kinder langfristige Schwierigkeiten der Selbstregulation haben. Elterliche Feinfühligkeit, Selbstwirksamkeit sowie partnerschaftliche Unterstützung und Zufriedenheit sind Moderatoren, die die negativen Auswirkungen der fetalen Programmierung abschwächen können. Liegt beim Kind eine psychische Störung oder ein desorganisierter Bindungsstil vor, brauchen Eltern gezielte Hilfe, um zu lernen, in Verbindung zu bleiben und sich dabei selbst auf gesunde Weise zu regulieren.

Umweltbezogener Bereich

Die Eltern-Kind-Beziehung entwickelt sich in einem größeren ökologischen Kontext mit komplexen Wechselwirkungen zwischen proximalen Faktoren (z. B. Elternverhalten) und distalen Faktoren (z. B. Armut) (Little et al., 2004). Forschung zu den sozialen und ökonomischen Determinanten psychischer Gesundheit fand Belege für einen Zusammenhang zwischen schlechterer psychischer Gesundheit und Armut (Silva et al., 2016; Lund und Cois, 2018), niedrigem sozioökonomischem Status, einem Wohnumfeld geringer Qualität, Wohnproblemen, wahrgenommener Diskriminierung, sozialer Isolation und fehlender sozialer Unterstützung (Silva et al., 2016).

Barker et al. (2012) fanden Belege für zusätzliche oder unabhängige Auswirkungen umweltbezogener Risikofaktoren (z. B. niedriger sozioökonomischer Status, schwaches emotionales und praktisches Unterstützungsnetz) neben elterlichen psychischen Störungen auf ungünstige Entwicklungsverläufe von Kindern. Eine Metaanalyse von Cyr et al. (2010) zeigt einen Einfluss kumulativer sozioökonomischer Risiken auf unsichere und desorganisierte Bindung des Kindes; genannt werden dabei neben anderen Risikofaktoren niedriges Einkommen und die Zugehörigkeit zu einer Minderheit. Um diesen Zusammenhang zwischen der Häufung umweltbezogener Risikofaktoren und desorganisierter Bindung zu erklären, wird angenommen, dass Eltern so sehr mit ihren persönlichen und alltäglichen Sorgen beschäftigt sind, etwa um Geld, Wohnung oder Arbeit, dass sie sich aus der Interaktion mit dem Kind zurückziehen und ihm nicht verlässlich und sicher zur Verfügung stehen. Familien mit kumulativen Risikofaktoren sind gefährdet, in chaotischen Lebens- und Erziehungsverhältnissen zu leben, und von Vernachlässigung bedroht (Cyr et al., 2010).

Ein Review zu den Auswirkungen perinataler psychischer Störungen auf Fötus und Kind (Stein et al., 2014) zeigt, dass Kinder psychisch erkrankter Eltern in einkommensschwachen Familien stärker von der elterlichen Störung betroffen sind als Kinder in wohlhabenderen Familien; Interventionen könnten daher unter solch ungünstigen Umständen besonders wichtig sein.

Kinder depressiver Mütter sind deutlich mehr Risikofaktoren ausgesetzt als Kinder nicht depressiver Mütter, im Durchschnitt 2,3 Risikofaktoren bei den einen gegenüber 1 Risikofaktor bei den anderen (Barker et al., 2012). Zu diesen Risikofaktoren gehören unter anderem ein niedriger sozioökonomischer Status und ein unzureichendes emotionales und praktisches Unterstützungsnetz. Brockington et al. (2011) nannten als Beispiel für Letzteres Familien ohne Möglichkeiten alternativer Betreuung, und Hosman et al. (2009) nannten das Fehlen oder die geringe Qualität professioneller Versorgung für Erwachsene und Kinder.

Alle genannten Verfassenden argumentieren, dass soziale und ökonomische Risikofaktoren angegangen werden sollten, um die (elterliche) psychische Gesundheit zu verbessern und die Zahl der Risikofaktoren zu verringern, denen Kinder ausgesetzt sind, insbesondere jener Risikofaktoren, die auf Interventionen ansprechen. Darüber hinaus sollte der Schwerpunkt auf der Stärkung von Schutzfaktoren wie sozialer Unterstützung, alternativer Betreuung und Ressourcen liegen (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012; Tharner et al., 2012).

Zusammenfassung

Ungünstige sozioökonomische Bedingungen und das Vorliegen einer (elterlichen) psychischen Störung treten häufig gleichzeitig auf und verstärken sich gegenseitig. Kinder, die beidem ausgesetzt sind, sind stärker betroffen als Kinder, die nur Letzterem ausgesetzt sind. Folglich sollten neben der Behandlung der elterlichen psychischen Störung auch sozioökonomische Risikofaktoren angegangen werden. Soziale Unterstützung, etwa durch die erweiterte Familie, und Möglichkeiten alternativer Betreuung sind wichtige Schutzfaktoren, die zu berücksichtigen sind.

Zusammenfassung der Interventionsziele

Einen Überblick über die genannten Risikofaktoren, Interventionsziele und angestrebten Ergebnisse, die im jeweiligen Bereich als Schutzfaktor wirken, gibt Tabelle 3.

Angesichts der vielfältigen, miteinander interagierenden Risiko- und Schutzfaktoren und der großen Vielfalt familiärer Kontexte gibt es keinen universellen Ansatz für Prävention und Behandlung. Little et al. (2004) argumentierten, dass es mehrere Punkte gibt, an denen in die Kausalkette eingegriffen werden kann, und unterscheiden die Rolle proximaler und distaler Prozesse bei Entwicklungsdefiziten: Erstere wirken in unmittelbarer Nähe (z. B. unzureichendes Elternverhalten), Letztere fern vom Entwicklungsdefizit (z. B. Armut). Die Exposition von Kindern gegenüber kumulativen Risiken hat fast immer größere Auswirkungen auf die Entwicklung als die Exposition gegenüber einem einzelnen Risiko, und Interventionen, die das gesamte Spektrum der Risiken angehen, sind mit größerer Wahrscheinlichkeit wirksam (Evans et al., 2013). Es gibt zudem Hinweise auf einen größeren Nutzen für die kindliche Entwicklung, wenn sich bei bestehenden Risiken Ressourcen anhäufen (Evans et al., 2013). Interventionsziele können daher unterschiedlich sein und sollten auf einer Erfassung des individuellen Profils von Vulnerabilitäten und Stärken beruhen, um den Bedürfnissen des Elternteils bzw. der Eltern und der Kinder in ihren Kontexten gerecht zu werden (Stein und Harold, 2015). Ein flexibles, auf jede einzelne Familie zugeschnittenes, ressourcenorientiertes Interventionsprogramm, das vielseitig alle veränderbaren Risikofaktoren angeht und verschiedene Methoden (Einzel-, Dyaden- und Gruppensetting) nutzt, scheint die besten Ergebnisse zu erzielen (Nylen et al., 2006; Kersten-Alvarez et al., 2011; Evans et al., 2013; Schrank et al., 2015; Stein und Harold, 2015; Van Santvoort et al., 2015; Masten, 2018).

Diskussion

Ziel dieses Artikels war es, veränderbare Interventionsziele bei der Behandlung von Eltern mit schweren psychischen Störungen und ihren kleinen Kindern zu identifizieren und zu klären, welche Ziele Vorrang haben sollten, um das Risiko der Weitergabe von Psychopathologie zu verringern. Die Epidemiologie der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen gibt Anlass zur Sorge um Kinder psychisch erkrankter Eltern, insbesondere im Säuglings- und frühen Kindesalter, wegen vulnerabler Phasen der Gehirnentwicklung und einer Phase hoher Stressempfindlichkeit (Agorastos et al., 2019). Auf individueller Ebene steigt die Wahrscheinlichkeit durch die Häufung von Risikofaktoren und das Fehlen von Schutzfaktoren.

Diese Arbeit bietet einen umfassenden Überblick über Interventionsziele im Zusammenhang mit Risiko- und Schutzfaktoren, die dazu beitragen können, die Weitergabe von Psychopathologie bei Eltern kleiner Kinder in der psychischen Gesundheitsversorgung zu verhindern. Eine wichtige Schlussfolgerung dieses Reviews ist, dass die Literatur Interventionsziele in verschiedenen, miteinander interagierenden Bereichen identifiziert, nämlich im elterlichen, familiären, kindbezogenen und umweltbezogenen Bereich sowie in der sich entwickelnden Eltern-Kind-Beziehung. Eine zweite Schlussfolgerung lautet: Angesichts der vielfältigen, miteinander interagierenden Risiko- und Schutzfaktoren und der großen Vielfalt in der Phänomenologie psychischer Störungen sowie in den familiären und umweltbezogenen Kontexten gibt es keinen allgemeinen Präventions- und Behandlungsansatz, der Eltern und ihre kleinen Kinder vor der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen bewahrt (Schrank et al., 2015; Van Santvoort et al., 2015). Interventionsziele können daher unterschiedlich sein und sollten auf Grundlage einer individuellen Erfassung des Risikoprofils festgelegt werden, um den Bedürfnissen des Elternteils bzw. der Eltern, des Kindes und ihrer Beziehungen in ihrem Kontext gerecht zu werden (Nylen et al., 2006; Van Santvoort et al., 2015). Ein flexibles, maßgeschneidertes und ressourcenorientiertes Behandlungsprogramm mit verschiedenen Interventionsmethoden (Einzel-, Dyaden- und Gruppensetting) verspricht die besten Ergebnisse (Nylen et al., 2006; Schrank et al., 2015; Reupert und Maybery, 2016; Masten, 2018).

Leider kann diese Arbeit die Frage nicht beantworten, welche Ziele in der Behandlung Vorrang haben sollten, um das Risiko der Weitergabe von Psychopathologie zu verringern. Es gibt keine Forschung, die analysiert hätte, welche Behandlungsziele welchen Einfluss auf die Verhinderung der intergenerationalen Weitergabe oder auf die Verringerung der damit verbundenen Risikofaktoren haben (Christiansen et al., 2019). Dennoch lassen sich einige Hypothesen zur Dringlichkeit und zu Aspekten der Behandlung aufstellen. In Hochrisikostichproben, in denen Risikofaktoren gemeinsam auftreten, können Kaskadenmodelle den Entscheidungsprozess darüber leiten, welches Interventionsziel in welchem Bereich die größte Wirkung haben wird und daher Vorrang verdient. Kaskadeneffekte treten sowohl bei Prozessen auf, die Resilienz stärken, als auch bei Prozessen, die sich gegenseitig negativ verstärken und zu einer Verschlechterung der Situation führen.

Doty et al. (2017) stellen ein Kaskadenmodell der Resilienz vor, in dem Elternprogramme als Hebel gelten, um positive Übertragungseffekte im Bereich des Elternteils (elterliche Wirksamkeit, positive Emotionen, Emotionsregulation), des Kindes (Entwicklung, biologischer Stress), der Familie (Beziehungen, Stressregulation) und des Funktionierens in der Gemeinschaft (Geselligkeit, Vertrauen, soziale Netzwerke) zu fördern.

Harold und Sellers (2018) stellen in ihrem Review ein Kaskadenmodell vor, in dem Konflikte zwischen den Eltern ein Merkmal familiären Stresses sind, das sich negativ auf Kinder auswirkt. Sie halten fest, dass ein Ansetzen an der Beziehung zwischen den Eltern eine direkte Einflussquelle für die Eltern-Kind-Beziehung darstellt. Gegenseitige Unterstützung der Eltern wirkt moderierend auf die elterlichen Symptome (siehe auch McEwen, 2003), positiv auf die Qualität von Elternschaft und Co-Elternschaft (siehe auch Korja et al., 2017; Hughes et al., 2019) sowie auf die Sicherheit in der Familie und verbessert auf diesem Weg die langfristige psychische Gesundheit des Kindes. Daher argumentieren sie, dass bei Konflikten zwischen den Eltern diese bei der Intervention höhere Priorität erhalten sollten als Interventionen, die auf die Eltern-Kind-Beziehung abzielen. Vor diesem Hintergrund liegt auf der Hand, dass der andere Elternteil (Co-Elternteil) routinemäßig in das diagnostische Vorgehen einbezogen werden sollte (Stein et al., 2014).

Stepp et al. (2012) argumentierten, dass Mütter mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung zunächst Psychoedukation über die kindliche Entwicklung und angemessene Erwartungen sowie ein Fertigkeitentraining zur Förderung von Konsistenz in Wärme und Erziehungsstrategien benötigen, bevor sie von einer bindungsbasierten Eltern-Kind-Behandlung profitieren können.

Dies untermauert die zweite Schlussfolgerung, dass Fachkräfte eine individuelle Erfassung des Risikoprofils der Familie vornehmen sollten, bevor sie einfach in einem einzigen Bereich intervenieren, um zu entscheiden, welche Interventionsziele die besten Übertragungseffekte auf andere Bereiche erzeugen.

Ein wichtiger und oft übersehener Risikofaktor in der psychischen Gesundheitsversorgung ist das unverarbeitete Kindheitstrauma der Eltern, das bei der Entstehung ihrer psychiatrischen Symptome eine erhebliche Rolle spielen könnte (Allsopp et al., 2019). Es stellt eine ernsthafte Gefahr für das Elternverhalten dar, weil posttraumatischer Stress eine problematische Selbstregulation mit sich bringt, die die interpersonelle Regulation des Säuglings gefährdet (Suardi et al., 2017). Daher sollten im Rahmen des diagnostischen Vorgehens ein Screening auf unverarbeitete Kindheitstraumata erfolgen und deren Auswirkungen auf das Elternverhalten und die Eltern-Kind-Beziehung berücksichtigt werden.

So wichtig die Behandlung der psychischen Störung und des Traumas des Elternteils auch ist, sie verändert unerwünschte Muster in der Eltern-Säugling-Beziehung nicht automatisch (Forman et al., 2007; Thanhäuser et al., 2017). Eine Störung der Eltern-Kind-Beziehung betrifft sowohl das Kind als auch den Elternteil, mit Folgen für die Zukunft. Im Einklang mit dem transaktionalen Modell (Sameroff, 2004) ist das Kind dem Risiko von Verhaltens- und emotionalen Problemen ausgesetzt, und in diesem Fall wird die Elternschaft anspruchsvoller und weniger befriedigend. Das birgt das Risiko einer Verschlechterung der Symptome des Elternteils, was wiederum die Probleme des Kindes weiter verstärken könnte. Deshalb sollte in der Praxis der psychischen Gesundheitsversorgung die Erfassung des Elternverhaltens und der Eltern-Säugling-Beziehung im Interesse von Elternteil und Kind ein wesentlicher Bestandteil der Gesamtdiagnostik sein (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012). Infolge eigener Probleme kann ein Elternteil das eigene Elternverhalten und das Verhalten des Kindes verzerrt wahrnehmen. Mütter mit schweren und tiefgreifenden psychischen Störungen wie einer Persönlichkeitsstörung neigen dazu, ihre Schwierigkeiten und ihr Verhalten als ich-synton zu erleben, und Laulik et al. (2013) empfehlen deshalb, dass die psychiatrische Versorgung dieser Eltern nach Möglichkeit eine Erfassung des Bindungsstils von Elternteil und Kind umfassen sollte. Die Eltern-Säugling-Beziehung sollte daher durch Beobachtung erfasst werden.

Zusätzlich zum Screening auf elterliche Traumata sollte dasselbe auch beim kleinen Kind erfolgen. Es ist wichtig, beim Säugling traumatische Erfahrungen und die Exposition gegenüber elterlichem Stress seit der Empfängnis zu erfassen und diese im Kontext der Bindungsbeziehung zu behandeln (Chu und Lieberman, 2010).

Kinder sind stärker von der psychischen Störung ihres Elternteils betroffen, wenn ihre Familie einen niedrigen sozioökonomischen Status hat (Stein et al., 2014). Die Häufung umweltbezogener Risikofaktoren setzt Kinder einem ernsthaften Risiko aus, einen desorganisierten Bindungsstil zu entwickeln (Cyr et al., 2010), der mit späterer Psychopathologie verbunden ist (Sroufe et al., 2009). Diese Risikofaktoren erschweren es Eltern, beständig verfügbar zu sein und die Belastung des Säuglings auf vorhersehbare und sichere Weise zu regulieren. Wenn Eltern ganz von der Bewältigung ihrer Alltagsprobleme in Anspruch genommen sind, kann dies zu chaotischen Lebens- und Erziehungsverhältnissen und zur Vernachlässigung des Kindes führen. Kontextuelle Risikofaktoren sind daher wichtige Interventionsziele, um elterlichen Stress zu verringern. Darüber hinaus ist es wichtig, soziale Unterstützung zu stärken und nach Möglichkeiten alternativer Betreuung zu suchen.

Limitationen

Wir haben unsere Literatursuche überwiegend auf Reviews beschränkt, was die Identifizierung bedeutsamer Artikel eingeschränkt und möglicherweise andere Befunde ausgeschlossen haben könnte. Unsere Entscheidung, nach Reviews zu suchen, war durch das breite Wissenschaftsfeld begründet, das unsere Forschungsfrage berührt, mit dem möglichen Risiko, dass bestimmte Themen nur deshalb ausgeschlossen wurden, weil dazu kein Reviewartikel erschienen ist. Wir haben versucht, diesem Risiko zu begegnen, indem wir zu fehlenden Themen weitere Arbeiten, metaanalytische Studien und Längsschnittforschung ergänzt haben. Eine weitere Limitation besteht darin, dass sich der Großteil der Forschung auf Mütter konzentriert. Der Einfluss der Psychopathologie von Vätern sowie der mögliche puffernde Einfluss eines gesunden Vaters bei einer mütterlichen psychischen Störung wurden weniger untersucht. Zudem hat sich die Forschung zur Weitergabe elterlicher Psychopathologie an die Nachkommen überwiegend auf eine einzelne psychische Störung konzentriert und bietet daher keine Orientierung für eine Praxis, in der Komorbidität vorliegt. Der Einfluss und das Zusammenspiel weiterer Risikofaktoren neben der elterlichen psychischen Störung bei der Weitergabe wurden selten untersucht.

Trotz dieser Limitationen bietet dieses Review hoffentlich einen nützlichen Überblick über den aktuellen Wissensstand, indem es veränderbare Ziele identifiziert, die Eltern in der psychischen Gesundheitsversorgung am meisten helfen, ihr Elternverhalten zu verbessern und eine sichere Beziehung zu ihrem kleinen Kind aufzubauen, zum Nutzen beider. Darüber hinaus hilft es hoffentlich Fachkräften der psychischen Gesundheitsversorgung für Erwachsene und für Säuglinge und Kleinkinder, Eltern dabei zu unterstützen, den Kreislauf der intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie zu durchbrechen.

Implikationen für die klinische Praxis

Wie dieses Review zeigt, sind die Risikofaktoren der Weitergabe von Psychopathologie in den verschiedenen Bereichen eng miteinander verknüpft und interagieren, mit negativen Kaskadeneffekten auf Eltern wie Kinder. Kinder psychisch erkrankter Eltern sind mit größerer Wahrscheinlichkeit mehr familiären und umweltbezogenen Risikofaktoren ausgesetzt als Kinder, deren Eltern keine psychische Störung haben. Interventionsziele und Zugangswege zur Behandlung sind nicht einfach zu bestimmen. Eine Intervention „von der Stange“ ist für Eltern mit schweren psychischen Störungen und ihre kleinen Kinder nicht geeignet. Fachkräfte müssen daher sorgfältig abwägen, welche Interventionsziele der jeweiligen Familie am ehesten nützen. Konkret ist zu berücksichtigen, welche Bereiche, welcher Zeitpunkt und welche Kombination von Behandlungen infrage kommen, ob der Fokus auf proximalen oder distalen Prozessen oder auf Schutzfaktoren liegen soll, die den Einfluss von Risikofaktoren abmildern, wie intensiv die Intervention sein soll und welche Fachkraft bzw. Fachkräfte mit der Familie arbeiten werden.

In der Praxis „kann kein einzelner Dienst die Bedürfnisse von Elternteil und Kind zugleich erfüllen“ (Falkov, 2012, S. 8), weder die psychische Gesundheitsversorgung für Erwachsene noch die für Säuglinge und Kleinkinder; daher ist es unerlässlich, dass diese Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung eng zusammenarbeiten. Gleichwohl sind sowohl die Erwachsenenpsychiatrie als auch die Kinder- und Jugendpsychiatrie geeignete Orte, um Eltern und ihre kleinen Kinder zu erreichen und ihnen zu helfen, indem die ganze Familie diagnostisch erfasst und behandelt wird, einschließlich psychischer Störungen sowie beziehungsbezogener und kontextueller Probleme. Um Probleme im weiteren Kontext von Familie und Gesellschaft anzugehen, ist ein institutionenübergreifender Ansatz unter Einbeziehung der sozialen Dienste erforderlich.