Die Forschung hat durchgängig gezeigt, dass psychische Schwierigkeiten (MHD) von Eltern erhebliche Auswirkungen auf Kinder haben können und zu einem erhöhten Risiko für Verhaltens-, soziale, emotionale und schulische Schwierigkeiten führen (Singleton 2007). Zudem hat sich gezeigt, dass Kinder von Eltern mit psychischen Schwierigkeiten (COPE-MHD) im Vergleich zu Gleichaltrigen zwei- bis dreimal häufiger selbst MHD entwickeln (Cowling et al. 2004; van Doesum and Hosman 2009). Längsschnittbefunde aus den USA, die bei den Nachuntersuchungen nach 10 und 20 Jahren übereinstimmten, ergaben, dass Kinder von Eltern mit einer Depressionsdiagnose im Vergleich zu Gleichaltrigen dreimal häufiger MHD im Zusammenhang mit gedrückter Stimmung und Angst aufwiesen, bei einem ähnlich erhöhten Risiko, eine Substanzabhängigkeit zu entwickeln (Weissman et al. 1997, 2006).

Die Entwicklung von MHD bei COPE-MHD wurde mit zahlreichen Risikofaktoren und -mechanismen in Verbindung gebracht, wobei der Schwerpunkt überwiegend auf Theorien zu genetischen Faktoren lag (Beardslee et al. 1983; Riley et al. 2003; Weissman et al. 2005). Die Forschung hat jedoch zunehmend die Bedeutung psychosozialer Faktoren hervorgehoben (O’Connell 2008), darunter Bindungsbeziehungen, Erziehungsstil und -fähigkeit, sozioökonomische Faktoren und belastende Lebensereignisse, neben vielen anderen (Fudge, Falkov, Kowalenko, & Robinson, 2004). COPE-MHD sind in der Kindheit nachweislich einem höheren Risiko zahlreicher sozialer Belastungen ausgesetzt (Gladstone et al. 2011), etwa einem erhöhten Risiko der Unterbringung in einer Pflegefamilie (Kohl et al. 2011), einer Stigmatisierung im Zusammenhang mit psychischer Gesundheit (Corrigan and Miller 2004) und des Suizids eines Elternteils, was sich jeweils negativ auf die kindliche Entwicklung auswirken kann (Göpfert et al. 2004). Es ist jedoch wichtig festzuhalten, dass trotz des erhöhten Risikos ungünstiger Verläufe viele Eltern mit MHD ihre Elternrolle wirksam ausfüllen und viele COPE-MHD keinerlei nachteilige Auswirkungen erleben (Smith 2004).

Der größte Teil der Forschung zu COPE-MHD war quantitativ, und es wurden mehr qualitative Zugänge zu diesem Thema gefordert (Aldridge 2006; Sollberger 2007). Walsh (2009) regte an, dass es, um die Mechanismen zu verstehen, die elterliche MHD mit negativen Folgen bei COPE-MHD verknüpfen, wertvoll ist zu erfahren, wie COPE-MHD die psychische Belastung ihrer Eltern wahrnehmen, was dieses Verständnis für die Kinder bedeutet und wie sich diese Wahrnehmung auf ihr Verständnis psychischer Gesundheit auswirkt. Derzeit ist relativ wenig darüber bekannt, was COPE-MHD von den MHD ihrer Eltern verstehen. Ein Großteil der qualitativen Literatur zu den Sichtweisen von COPE-MHD hat sich auf retrospektive Berichte erwachsener Kinder konzentriert (Baik and Bowers 2006; Foster 2010), die Murphy et al. (2011) in einer Übersicht zusammengefasst haben.

Gladstone et al. (2011) veröffentlichten eine Übersicht über die verfügbare Literatur zur Erfahrung von Kindern mit den MHD ihrer Eltern. Ihre Ergebnisse veranschaulichen jedoch nicht, wie Kinder dieses Wissen nutzen, um den MHD ihres Elternteils Sinn zu verleihen; sie konzentrieren sich vor allem auf die Erfahrung der Kinder im Hinblick auf die Auswirkungen der elterlichen MHD auf ihren Alltag. Zudem mangelte es dieser Übersicht an Transparenz hinsichtlich Suchstrategie und Datenanalyse. Die vorliegende Metasynthese versuchte, die verfügbare Literatur zu sichten und zu interpretieren, um den aktuellen Wissensstand aus der Perspektive der Kinder darüber zu erfassen, wie COPE-MHD den MHD ihres Elternteils Sinn verleihen.

Eine vorläufige Literaturrecherche wurde durchgeführt, um die Forschungsfrage und ein umfassendes Spektrum relevanter Suchbegriffe zu entwickeln. Die Forschungsfrage wurde wie folgt definiert: „Wie verstehen Kinder die MHD ihrer Eltern?“ Für diese Übersicht wurden MHD definiert als jede psychisch bedingte Belastung, die klinisch so schwer ist, dass Unterstützung durch einen Dienst für psychische Gesundheit in Anspruch genommen wird. So musste für die Entscheidung über den Einschluss nicht auf diagnostische Terminologie zurückgegriffen werden.

Methode

Suchstrategie

Die Suche fand im November 2015 statt. Fünf elektronische Datenbanken wurden genutzt: Academic Search Complete, CINAHL, MEDLINE, PsycINFO und Child Development and Adolescent Studies. Da allein die Suchbegriffe eine sehr große Trefferzahl ergaben (>10.000), wurden die Ergebnisse mithilfe der Altersbereichsfunktionen von Ebsco eingegrenzt. Die Suche wurde für jeden in Frage kommenden Altersbereich einzeln nacheinander durchgeführt: zuerst Childhood (Geburt bis 12 Jahre) mit 1178 Treffern, dann „adolescence (13–17 years)“ mit 992 Treffern, dann „school age (6–12 years)“ mit 765 Treffern, „adolescence (13–18 years)“ mit 400 Treffern und schließlich „young adulthood (18–29 years)“ mit 811 Treffern. Diese fünf Treffermengen wurden kombiniert und gemeinsam durchsucht, indem in Ebsco der Suchverlauf aufgerufen, jede dieser Suchen ausgewählt und anschließend die Funktion „search with AND“ angeklickt wurde. Die Suchergebnisse wurden auf Forschungsarbeiten beschränkt, die in begutachteten Fachzeitschriften erschienen waren, was als vorab festgelegter Qualitätsnachweis diente (Murray & Forshaw, 2013).

Die Suche ergab 2.462 Arbeiten (siehe Abb. 1: Flussdiagramm zum Einschluss der Arbeiten in die Metasynthese). Alle eingeschlossenen Arbeiten wurden zwischen 1992 und 2013 veröffentlicht (siehe Tabelle 1: Merkmale der ausgewählten Arbeiten). Der Altersbereich einer Studie (Griffiths et al. 2012) reichte bis 19 Jahre. Es wurde jedoch beschlossen, diese Studie einzuschließen, da sie reichhaltige Daten überwiegend innerhalb des für diese Übersicht gewählten Altersbereichs enthielt. Anschließend wurden die Suchergebnisse nach weiteren Arbeiten durchgesehen, deren Altersbereich bis 19 Jahre reichte; es wurden keine gefunden. Zwei Arbeiten nutzten dieselbe Stichprobe und dieselben Daten. Mordoch (2010) führte jedoch eine Sekundäranalyse der von Mordoch und Hall (2008) erhobenen Daten durch, um sie zur Beantwortung einer anderen Frage neu auszuwerten, und wurde daher nicht ausgeschlossen.

Einschlusskriterien

Als relevant für den Einschluss galt jeder veröffentlichte Forschungsartikel, der qualitative Methoden der Datenerhebung und -analyse anwandte, um die Wahrnehmungen von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren hinsichtlich ihres Verständnisses oder ihrer Erfahrung der MHD ihres Elternteils zu untersuchen. Die Altersobergrenze wurde anhand der Altersgrenze der meisten Dienste für Kinder im Vereinigten Königreich gewählt (Division of Clinical Psychology 2015). Es gab keine zeitlichen Einschränkungen. Aus Ressourcengründen mussten die Studien auf Englisch veröffentlicht sein. Zur Reliabilität vieler psychiatrischer Diagnosen wurden Bedenken geäußert (Bentall 2004; Freedman et al. 2013); der Rückgriff auf solche Konstrukte als Beschreibungen von Belastung macht die Erfahrungen für sich genommen weder für den Elternteil noch für das Kind verständlicher. Deshalb erschien es inklusiver, MHD als jede psychisch bedingte Belastung zu definieren, die klinisch so schwer ist, dass Unterstützung durch Dienste für psychische Gesundheit in Anspruch genommen wird. Der Einschluss setzte daher keine bestimmte Diagnose voraus.

Ausschlusskriterien

Studien mit mehreren Perspektiven, etwa jener von Kindern und Eltern zugleich, wurden ausgeschlossen, wenn sich die Antworten der Kinder unter 18 Jahren nicht klar und unabhängig unterscheiden ließen. Ebenso wurden Studien mit Mixed-Methods-Ansätzen aufgenommen, wenn die qualitativen Daten getrennt von den quantitativen berichtet wurden. Während der Lesephase der Übersicht wurde ein zusätzliches Ausschlusskriterium angewandt: Studien, die die Sichtweisen von Kindern nach Interventionen zur Verbesserung ihres Verständnisses von MHD analysierten, wurden entfernt, wenn sie die Wahrnehmungen des Kindes vor der Intervention nicht einbezogen.

Qualitätsbewertung der ausgewählten Arbeiten

Zur Bewertung der ausgewählten Arbeiten wurde die Checkliste zur Forschungsqualität des Critical Appraisal Skills Programme (CASP) verwendet. Um die Stärke der Darstellung zu jeder Frage der CASP-Checkliste auszudrücken, wurde jede Arbeit mit einem dreistufigen Punktesystem bewertet (Duggleby et al. 2012): schwach (1 Punkt), mittel (2 Punkte) und stark (3 Punkte). Null Punkte wurden vergeben, wenn der Checklistenpunkt in der Arbeit nicht vorkam. Die Werte reichten von vier bis 24 (Mean = 15.43, SD = 4.95). Es wurde jedoch keine Arbeit aufgrund der Qualitätsbewertung ausgeschlossen, um zu vermeiden, dass Arbeiten mit reichhaltigen, wertvollen Daten wegen einer peniblen Anwendung des CASP verworfen werden (Atkins et al. 2008). Vielmehr diente das CASP dazu, die Daten innerhalb der ausgewählten Arbeiten nach Methodik, Studiendurchführung sowie Nützlichkeit und Vertrauenswürdigkeit der Befunde zu gewichten; höher bewertete Arbeiten hatten mehr Einfluss auf die Ergebnisse (Tong et al. 2012). So wurden beispielsweise Codes oder Zitate aus Arbeiten mit niedrigen CASP-Werten nur dann in Themen übersetzt oder zur Veranschaulichung von Themen in den Ergebnissen herangezogen, wenn Inhalt oder Konzept dieses Codes in ähnlicher Form in Arbeiten mit höheren CASP-Werten vorkam (Tabelle 2).

Synthese der ausgewählten Arbeiten

Die Ergebnisse wurden von einer objektiven ontologischen Position aus analysiert: Es gibt eine vom menschlichen Verständnis unabhängige Wirklichkeit. Diese Position wird jedoch innerhalb einer subjektiven Epistemologie eingenommen: Das Wissen über diese Wirklichkeit entsteht aus unterschiedlichen Deutungen dieser Wirklichkeit. Diese unterschiedlichen Deutungen entwickeln sich über den sozialen Interaktionismus, wonach „Menschen nach dem streben und auf das hin handeln, was für sie Bedeutung darstellt“, „Bedeutung aus sozialer Interaktion entsteht“ und „Bedeutung in interpretativen Prozessen bearbeitet und verändert wird“ (Handberg et al. 2014, p. 1023).

Die ausgewählten Arbeiten wurden mit einem metaethnografischen Ansatz synthetisiert (Atkins et al. 2008; Noblit and Hare 1988; Reid et al. 2009). Die Arbeiten wurden nach Erscheinungsdatum geordnet und gelesen, um die Forschung in ihren historischen Kontext einzuordnen. Bei jeder Arbeit untersuchten und reflektierten wir die entstehenden Codes, indem wir Konstrukte erster und zweiter Ordnung markierten und extrahierten: wörtliche Transkriptionen der Antworten der Teilnehmenden und die anschließenden Deutungen durch die Verfassenden der jeweils untersuchten Arbeit. Damit begann die Identifizierung entstehender Themen; Auszüge wurden erneut gelesen, um neue Konzeptualisierungen hervorzubringen. Ähnlich wie bei einem Ansatz des ständigen Vergleichs versuchten wir, entstehende Themen fortlaufend zu übersetzen, sodass sich iterativ reziproke Übersetzungen zwischen den Arbeiten herausbilden konnten (Reid et al. 2009). Wir untersuchten und reflektierten alle vorläufigen Themen anhand semantischer und latenter Ähnlichkeiten, um vorläufige Schlüsselthemen zu entwickeln (Reid et al. 2009). Eine Line-of-Argument-Analyse half, die vorläufigen Schlüsselthemen zueinander in Beziehung zu setzen und zu erklären, um die endgültigen Schlüsselthemen oder Konstrukte dritter Ordnung zu entwickeln, die den Abschluss der Synthese markierten. Alle Mitglieder des Forschungsteams prüften die Ergebnisse, um die Konzeptualisierung der Themen und Konzepte kritisch zu hinterfragen.

Ergebnisse

Die für die Synthese ausgewählten Arbeiten berichteten über Eltern mit verschiedenen psychiatrischen Diagnosen, obwohl die Einschlusskriterien dies nicht verlangten. Zwei Arbeiten bezogen sich auf Eltern mit diagnostizierten psychotischen Störungen, nämlich Schizophrenie, sechs auf affektive Störungen, nämlich Depression und Störungen des bipolaren Spektrums, eine auf Eltern mit diagnostizierter Zwangsstörung, eine auf Eltern mit einer diagnostizierten Persönlichkeitsstörung und drei auf eine nicht näher bezeichnete diagnostizierte „psychiatrische Beeinträchtigung“ oder „psychische Erkrankung“. Die befragten Kinder waren zwischen fünf und 19 Jahre alt, mit der größten Häufung im Jugendalter.

Es wurden drei übergreifende Themen entwickelt. Das erste Thema bildet die Konzeptualisierung von Ursache und Verlauf der MHD des Elternteils durch die Kinder ab. Das zweite beschreibt, wie COPE-MHD mit der wahrgenommenen Verletzlichkeit ihres Elternteils umgehen. Das letzte Thema veranschaulicht die Suche der Kinder nach positiven Narrativen, während sie die alltäglichen Schwierigkeiten bewältigen, die die MHD des Elternteils mit sich bringen.

Überwältigt von den physiologischen Folgen der Widrigkeiten: „Gib uns meine alte Mama zurück“

Dieses übergreifende Thema erfasst, wie Kinder die MHD ihres Elternteils offenbar vor allem als verursacht durch eine psychische Belastung sehen, die mit den Widrigkeiten verbunden ist, die der Elternteil erlebt hat; diese Belastung führt zu einer körperlichen Funktionsstörung und verwandelt den Elternteil schließlich, wenn auch nur vorübergehend. Dieser Prozess kann in der Folge zu einem Gefühl des Verlusts des Elternteils führen. Das Thema umfasst drei Unterthemen.

Widrigkeiten verursachen psychische Belastung, die zu körperlicher Funktionsstörung führt: „jemand hat eine Gabel reingesteckt, alles zermatscht“

Mehr als die Hälfte der untersuchten Arbeiten beschrieb die Auffassung der Kinder, dass MHD durch Umwelt- oder psychosoziale Faktoren ausgelöst werden, insbesondere durch belastende oder stressreiche Lebensereignisse. Cogan et al. (2005) beschrieben, wie 13 der 20 befragten Kinder MHD als Folge schmerzhafter oder traumatischer Lebensereignisse ansahen, etwa „sich scheiden lassen“, „Familienstreit“, „dass Opa… gestorben ist“ oder „Missbrauch“ (p.56). Die Kinder schienen zudem besonderes Gewicht auf die Folgen von Widrigkeiten in der Kindheit als Ursache von MHD zu legen.

Es scheint daher, dass COPE-MHD psychische Belastung als Ergebnis schwieriger oder traumatischer Lebenserfahrungen verstehen, was auf ein eher psychosoziales Modell von MHD hindeutet. Sie scheinen jedoch auch anzunehmen, dass die Folge einer solchen Belastung die Entwicklung einer körperlichen Funktionsstörung ist. So hoben die meisten Arbeiten hervor, dass Kinder häufig eine medizinische Sprache verwenden und MHD als „Krankheit“ deuten, verbunden mit einem körperlich nicht richtig funktionierenden Körper oder Gehirn:

Ich würde ein gesundes Gehirn als frisch gebackenen Blaubeerkuchen beschreiben. Weißt du, alles ist an seinem Platz; alles ist ordentlich und bereit zum Essen. Ein Gehirn mit einer… psychischen Krankheit… ist ein Blaubeerkuchen, in den jemand eine Gabel gesteckt und alles zermatscht hat, und alles ist durcheinander (Mordoch 2010, p. 23).

Häufig wurde auch beschrieben, dass MHD eine Behandlung durch spezialisierte Unterstützung erfordern, etwa durch eine medizinisch ausgebildete Fachperson, vor allem in Form von Medikamenten. Überzeugungen zur Notwendigkeit von Medikamenten kamen in folgenden Zitaten gut zum Ausdruck: „Du wirst nicht mit ihm reden können, wenn er seine Medikamente nicht nimmt“ (Mordoch and Hall 2008, p. 1131) und „mein Papa muss all diese Tabletten nehmen, weil’s ihm nicht gut geht, ich glaube, mit seinem Gehirn stimmt was nicht“ (Cogan et al. 2005, p. 56). Diese Notwendigkeit von Medikamenten wurde oft darauf zurückgeführt, dass der Elternteil irgendwie nicht richtig funktioniere oder in gewisser Weise defekt sei: „die Medikamente, das Essen, sorgen dafür, dass sich Eltern besser fühlen, weil mit ihnen was nicht stimmt“ (Mordoch 2010, p. 23).

Die MHD übernehmen die Kontrolle: „Das ist nicht meine Mama. Sie verhält sich nicht richtig“

Kinder schienen MHD vor allem durch die Beobachtung von Verhaltensänderungen wahrzunehmen, etwa längeres und häufigeres Schlafen, nicht arbeiten zu gehen und weniger Hausarbeit zu erledigen, das Interesse an früher geschätzten Aktivitäten zu verlieren, Weinen, Schreien sowie ungewöhnliches oder unangemessenes Verhalten (Garley et al. 1997; Griffiths et al. 2012; Handley et al. 2001; Mordoch 2010; Riebschleger 2004; Trondsen 2012; Van Parys and Rober 2013). Kinder erkennen Veränderungen ihres Elternteils auch an negativen empfundenen Emotionen, etwa „schneller wütend werden und traurig sein“ (Van Parys and Rober 2013, p. 334), und an negativ ausgedrückten Emotionen, etwa „Meine Mama fängt an, mich anzuschreien“ (Riebschleger 2004, p. 57). Viele Studien berichteten, dass Kinder diese Veränderungen als instabil und unvorhersehbar beschrieben: „manchmal wird er wütend und manchmal ist er total nett. So anders… eine Minute später“ (Garley et al. 1997, p. 101).

Die meisten Studien hoben eine unter Kindern verbreitete Sicht hervor, wonach der Elternteil von seinen MHD getrennt sei, verbunden mit dem Verständnis, dass diese unvorhersehbaren Veränderungen Folge der MHD und kein grundlegendes Merkmal des Elternteils seien. So beschrieb Webster (1992), wie ein befragtes Kind das Gefühl ausdrückte, dass seine Mutter nicht mehr dieselbe Person war, wenn sie MHD erlebte:

als sie krank wurde, wollten wir einfach nur weg. Wir wollten nichts davon wissen. Da war sie nicht unsere Mama…. Ich hab jeden Abend geweint, weißt du. Ich hab abends zu Gott gebetet und gesagt: ‚Gib uns meine alte Mama zurück. Ich will diesen Menschen nicht. Das ist nicht meine Mama… Sie verhält sich nicht richtig‘ (p. 323).

COPE-MHD schilderten, wie MHD ihren Elternteil einer fast besessenheitsartigen Unterwerfung aussetzen, bei der das Wesen des Elternteils, den sie vor den MHD kannten oder zumindest dann, wenn die MHD weniger ausgeprägt sind, im Grunde weiterhin existiert, unter dem Einfluss der MHD aber nicht präsent ist: „das ist nur seine Krankheit, nicht er, der da redet.“ (Mordoch and Hall 2008, p. 1134). Diese Invasion zeigt eine verzerrte Version ihres Elternteils: „Das Problem ist, dass ich den Mann sehe, aber nicht meinen Vater“ (Tronsden, 2012, p. 181).

Ein Gefühl des Verlusts: „Es war, als ob sie nicht existierte“

Alle Studien bis auf eine (Van Parys and Rober 2013) beschrieben bei diesen Kindern ein Gefühl des Verlusts. So gab es ein Gefühl emotionaler Abwesenheit oder Unerreichbarkeit des Elternteils: „Sie kann emotional nicht für mich da sein“ (Meadus and Johnson 2000, p. 386). Es gab auch ein Gefühl körperlicher Abwesenheit: „Wenn sie krank war, ist sie oben geblieben… sie hat oben gewohnt und wir hier unten… Es war, als ob sie nicht existierte“ (p. 320). Handley et al. (2001) schilderten, wie ein Kind empfand, dass die MHD ihm seinen Elternteil „entrissen“ hatten (p. 225). Trondsen (2012) beschrieb einen Verlust der elterlichen Interaktion mit dem Kind: „Mir fehlt eine Mutter… Eine Mutter, die am Esstisch begeistert etwas erzählt oder nachfragt und ihre Meinung sagt, und nicht nur dasitzt und mit versteinertem Gesicht ins Leere starrt.“ (p. 181). Wiederum hob ein Zitat bei Trondsen (2012) das Gefühl des Verlusts und der Sehnsucht nach dem Elternteil hervor, obwohl dieser noch lebte und anwesend war: „Ich vermisse meinen Papa oft so sehr, dass es wehtut, obwohl er bei mir wohnt und ich ihn fast jeden Tag sehe“ (p. 181).

Verletzlichkeit, Schutz und Geheimhaltung: „immer wie auf rohen Eiern“

Das zweite übergreifende Thema beschreibt ein in allen Arbeiten konsistentes Narrativ, das die Versuche der Kinder darstellte, ihr Leben zu verändern, um ihren Elternteil, sich selbst und das Leben, wie sie es kannten oder sich wünschten, zu schützen – angetrieben von der Wahrnehmung, dass MHD ihren Elternteil verletzlich machen. Dieses Thema bestand aus drei Unterthemen.

MHD sind eine anhaltende Quelle der Angst: „Ich mache mir Sorgen, nur für alle Fälle“

Alle Studien bis auf eine (Maybery et al. 2005) beschrieben, dass Kinder Furcht und Angst vor den Auswirkungen der MHD auf ihren Elternteil und auf sich selbst empfinden: „Die Krankheit meines Vaters macht mir vor allem Angst. Ich hasse es, Angst zu haben, aber das ist wahrscheinlich das Gefühl, das ich in den letzten 12 Jahren am meisten gespürt habe“ (Trondsen 2012, p. 179).

Viele Kinder berichteten von der Angst, ihren Elternteil durch einen Klinikaufenthalt oder Suizid zu verlieren: „Ich glaube nicht, dass er [der Vater] sich umbringen würde. Ich glaube nicht, dass er wirklich so weit gehen würde, aber manchmal mache ich mir einfach Sorgen, nur für alle Fälle“ (Mordoch and Hall 2008, p. 1135). Trondsen (2012) beschrieb, wie das Wissen um negative Stereotype solche Ängste verstärken kann: „Ich habe in letzter Zeit oft von Leuten mit psychischen Problemen gehört, die Familienmitglieder getötet haben. Meiner Mama geht es jetzt nicht so schlecht, aber man weiß ja nie“ (p. 180).

Mordoch (2010) legte nahe, dass die Sorgen aufgrund der Unvorhersehbarkeit und Instabilität der Veränderungen im Verhalten und in der Stimmung des Elternteils zuzunehmen scheinen. Entsprechend lernten Kinder, ihren Elternteil auf Anzeichen von Veränderung hin zu beobachten, da sie so Verhaltensmuster erkennen konnten, die für MHD standen. Andere beschrieben, aus Angst vor Selbstverletzung oder Suizid ängstlich an ihren Elternteil zu denken oder nach ihm zu sehen: „wenn sie in der Badewanne war oder wenn sie eine Rasierklinge hatte oder was auch immer. Man wollte einfach fragen: Mama, ist da drin alles okay?, oder bei dem, was sie gerade machte“ (Meadus and Johnson 2000, p.386). Van Parys and Rober (2013) folgerten, dass Kinder aufgrund des Wissens um oder der Befürchtung eines elterlichen Suizids oder einer Selbstschädigung beginnen können, alltägliche Verhaltensweisen wie Schlafen als riskant zu deuten.

Schließlich beschrieben viele Studien, dass Kinder sich Sorgen machten, die MHD könnten auf sie übertragen werden, biologisch oder auf andere Weise: „Ich hab mich dann gefragt, ob das erblich ist, denn wenn ich mich niedergeschlagen gefühlt hab oder so… dann hab ich mir Sorgen gemacht: Werde ich auch so?“ (Meadus and Johnson 2000, p. 387). Trondsen (2012) beschrieb, wie manche Kinder beginnen können, ihr eigenes Verhalten zu beobachten, so wie sie es bei ihren Eltern tun, und Gefühle wie Traurigkeit als Zeichen beginnender MHD zu deuten.

Die eigenen Bedürfnisse denen des Elternteils unterordnen: „Manchmal ist es eher so, als wäre ich das Elternteil“

Alle Arbeiten bis auf vier beschrieben Kinder, die versuchten, sich anzupassen, was eindringlich als „wie immer auf rohen Eiern gehen“ beschrieben wurde (Griffiths et al. 2012). Dies geschah, um den Elternteil nicht aufzuregen oder zu belasten, was darauf hindeutet, dass der Elternteil als „verletzlich“ wahrgenommen wird (Webster 1992, p. 321). Riebschleger (2004) veranschaulichte eine solche Reaktion: „Ich versuche, nicht mit ihr zu reden, damit sie sich nicht aufregt und es ihr nicht schlechter geht. Ich versuche, ihr nichts zu erzählen, was sie aufregen würde“ (p. 27). Maybery et al. (2005) stellten fest, dass Kinder beschrieben, sie müssten „still sein, wenn es dem Elternteil nicht gut ging“ (p. 6). Weitere Versuche, den Elternteil nicht zu belasten oder aufzuregen, waren Hausarbeit, die Betreuung von Geschwistern, das Vermeiden von Provokationen, keine Freundinnen und Freunde mit nach Hause zu bringen, aus dem Haus zu gehen oder sich generell vom Elternteil fernzuhalten (Mordoch and Hall 2008; Mordoch 2010; Venkataraman 2011; Trondsen 2012; Griffiths et al. 2012). Zudem zeigte sich, dass Kinder ihre Sorgen vor ihren Eltern verbergen und ihnen versichern, dass sie von deren Belastung nicht betroffen seien (Van Parys and Rober 2013).

Kinder scheinen ihren Elternteil infolge der MHD als regelmäßig hilfs-, unterstützungs- und trostbedürftig zu sehen. So beschrieben viele Arbeiten, wie Kinder ihre Verantwortung ausweiteten, um ihren Elternteil zu unterstützen: „Ich mache die ganze Wäsche und das Bügeln. Ich helfe einfach überall, wo’s nötig ist… wenn sie krank ist, mache ich das ganze Haus“ (Griffiths et al. 2012, p. 74). Die Wahrnehmung, dass man sich um den Elternteil kümmern und ihn trösten muss, kam bei Venkataraman (2011) zum Ausdruck: „Eltern brauchen Hilfe, und Kinder können mit ihnen reden, versuchen zu verstehen, was los ist: Manchmal muss man sich um seine Eltern kümmern“ (p. 23). Einige Studien zeigten, wie Kinder eine Veränderung ihrer Rolle in der Familie wahrnahmen, insbesondere Parentifizierung: „Manchmal ist es eher so, als wäre ich das Elternteil und er das Kind. Ich habe das Gefühl, dass er meine Verantwortung ist und dass ich mich um ihn kümmern muss“ (Trondsen 2012, p. 181).

Ein Familiengeheimnis: „Darüber reden wir nicht“

Kinder scheinen zu glauben, dass ihr Elternteil oder ihre Familie infolge der MHD nicht „normal“ ist (Östman 2008, p. 357). Sie sind sich sehr bewusst, dass psychische Gesundheit gesellschaftlich oft ein Tabuthema ist, weshalb MHD häufig als „Familiengeheimnis“ behandelt werden (Riebschleger 2004, p. 28) – zum Teil aufgrund eines offenkundigen Bewusstseins für Stigmatisierung durch andere. So beschrieb Östman (2008), wie Kinder erkannten, dass andere, etwa Nachbarinnen und Nachbarn oder entfernte Verwandte, ihre Familie mitunter als anders als „normale“ Familien wahrnahmen. Bei Riebschleger (2004) schilderten zwei der Kinder, dass sie nach der Unterbringung in einer Pflegefamilie stellvertretend anders behandelt wurden: „Sie (die Pflegeeltern) haben mich behandelt, als wäre ich irgendwie kriminell oder so. Ich hatte nichts falsch gemacht.“ (p. 25).

In der Folge entwickeln Kinder den Wunsch, das Familiengeheimnis nicht preiszugeben: „das ist halt so wie ein Problem, das zu Hause ist. Man will nicht, dass es rauskommt“ (Griffiths et al. 2012, p. 75). Diese Botschaft scheint mitunter von den Eltern gefördert zu werden: „Meine Eltern sagen mir, ich soll es für mich behalten.“ (Mordoch and Hall 2008, p. 1134). Drei Arbeiten machten auf ein Gefühl der Scham wegen der MHD des Elternteils aufmerksam, das als weiterer Grund dafür gedeutet wurde, dass sie als Familiengeheimnis gehütet werden (Handley et al. 2001; Griffiths et al. 2012; Webster 1992).

Auf der Suche nach einer Nadel der Hoffnung im Heuhaufen der Widrigkeiten: „Man weiß nicht, was los ist, und es ist schwer, glücklich zu sein“

Durchgehend zeigt sich, dass COPE-MHD die MHD ihres Elternteils als etwas Unvorhersehbares und Verwirrendes wahrnehmen, das aber dennoch ein akzeptierter, wenn auch schwieriger Teil ihres Lebens ist. Sie sind auf vielfältige Weise negativ betroffen, doch es gibt Hinweise auf einen aktiven Versuch, diese Erfahrungen aus einer positiven, resilienzfördernden Perspektive umzudeuten. Das letzte übergreifende Thema veranschaulicht das Ringen von COPE-MHD darum, alternative, positive Narrative über ihren Elternteil, das Familienleben und ihre eigene Bewältigungsfähigkeit zu entwickeln, um die direkten und indirekten nachteiligen psychischen Auswirkungen der MHD ihres Elternteils zu überstehen und ihnen Sinn zu verleihen. Dieses Thema bestand aus zwei Unterthemen.

Die Auswirkungen anhaltender Ungewissheit: „Ich verstecke mich in meinem Zimmer und bin zutiefst traurig“

Alle Arbeiten schilderten praktische und psychische Schwierigkeiten, die COPE-MHD infolge der Konfrontation mit der Unvorhersehbarkeit der MHD ihres Elternteils und ihrer Versuche, damit umzugehen, erleben. Negative Auswirkungen hingen oft mit einem Gefühl überwältigender Belastung zusammen, bedingt durch die zusätzliche Verantwortung, wenn der Elternteil MHD erlebt:

Ich bleibe den ganzen Tag zu Hause, weil ich nicht will, dass jemand reinkommt oder so, und ich kann die Tür nicht abschließen, weil meine Schwester schon weg ist und sie ihren Schlüssel nicht hat. Es… fühlt sich manchmal einfach so an, als hätte ich ganz viel Verantwortung… manchmal ist es einfach nur: wow! (Venkataraman 2011, p. 101).

Östman (2008) folgerte, dass „Kinder großes Leid erfahren, wenn sie Verantwortung übernehmen, die sonst niemand übernimmt“ (p.356). Van Parys and Rober (2013) legten nahe, dass Kinder über die Auswirkungen der MHD auf ihr Leben nachdenken und infolgedessen niedergeschlagen sein oder schneller wütend werden können. Trondsen (2012) veranschaulichte diese negative emotionale Wirkung auf Kinder weiter:

Es ist wirklich hart, nach der Schule nach Hause zu kommen und unerwartet meine Mama vorzufinden… in ihrem Sessel sitzend, depressiv, ungepflegt und zerzaust, ausdruckslos auf den Fernseher starrend, aber ohne hinzuschauen, und ohne ein Wort zu sagen… Ich verstecke mich in meinem Zimmer und bin zutiefst traurig (p. 179).

Mordoch and Hall (2008) veranschaulichten zudem die Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Kinder: „Ich weiß tatsächlich noch, wie ich mich gefragt habe, was ich mit meinem Leben mache. Ich frage mich, ob ich mich umbringen sollte. Alles war irgendwie verschwommen. Man weiß nicht, was los ist, und es ist schwer, glücklich zu sein.“ (p. 1141).

Die Suche nach dem Silberstreif: Es ist „nicht alles schlecht, weißt du“

Trotz schwieriger Erfahrungen beschrieben Kinder auch, sie seien „daran gewöhnt“ (Griffiths et al. 2012, p. 76). Es war unklar, ob in diesen Äußerungen Hoffnungslosigkeit oder Akzeptanz lag, doch ihre Erfahrungen wurden als „einfach Teil meines Lebens“ beschrieben (Meadus and Johnson 2000, p. 387).

Cogan et al. (2005) legten nahe, dass COPE-MHD aufgrund ihrer persönlichen Erfahrung des Zusammenlebens mit einem Menschen mit MHD seltener stigmatisierende Ansichten über MHD im Allgemeinen äußerten. Einige beschrieben sogar positive Einstellungen gegenüber psychischer Gesundheit als Folge des Zusammenlebens mit den MHD ihres Elternteils: „Ich mache mir keine Sorgen, denn das macht mich zu dem Menschen, der ich bin, und es macht mich zu einem einzigartigen Menschen“ (Venkataraman 2011, p. 103). Aus manchen Äußerungen ging jedoch hervor, dass Kinder aktiv versuchten, alternative, positive Narrative über ihren Elternteil und über die Bedeutung zu entwickeln, die sie den Auswirkungen seiner MHD beimessen. So beschrieben Griffiths et al. (2012) den Versuch eines Kindes, ein alternatives Narrativ zu entwickeln, indem es nahelegte, die Erfahrung der MHD seines Elternteils habe ihm geholfen, hilfreiche Wege im Umgang mit der eigenen psychischen Gesundheit zu lernen: „Ich weiß, dass ich [die Sorgen] immer haben werde, aber ich werde Wege lernen, damit umzugehen, genau wie meine Mama“ (p. 76).

Diskussion

Diese Metasynthese ist ein Versuch, qualitative Daten aus 14 Studien zusammenzuführen und zu analysieren, mit dem Ziel, eine funktionale Konzeptualisierung des Sinns zu liefern, den Kinder den MHD ihres Elternteils geben. Die Ergebnisse legen nahe, dass Kinder offenbar Umwelt- oder psychosoziale Faktoren, vor allem traumatische Erfahrungen und insbesondere solche in der Kindheit, als Hauptursachen der MHD ihres Elternteils anführen. Sie sehen jedoch, dass die aus diesen Widrigkeiten entstehende psychische Belastung eine Krankheit auslöst, die eine körperliche Funktionsstörung umfasst. Sie scheinen zu glauben, dass diese Krankheit den Elternteil in der Folge überwältigt, und halten daran fest, dass alle Veränderungen in Verhalten oder Stimmung des Elternteils eine Folge der MHD und kein grundlegendes Merkmal des Elternteils sind. Die Sicht auf MHD als Krankheit geht mit der Auffassung einher, dass der Elternteil daher spezialisierte Unterstützung benötigt, insbesondere medizinische Unterstützung und vor allem Medikamente. Dieser Bedarf an spezialisierter Unterstützung und die wahrgenommene verhaltensbezogene und emotionale „Entführung“ des Elternteils durch die MHD werden so verstanden, dass der Elternteil „unnormal“ und hochgradig verletzlich ist. Kinder nehmen daraufhin zahlreiche Veränderungen in ihrer Lebensführung vor, um diese Verletzlichkeit zu schützen, nämlich durch ein dominierendes und fortwährendes Sich-Sorgen, eine belastende Parentifizierung und das Hüten des Familiengeheimnisses, um Stigmatisierung abzuwehren. Diese Veränderungen haben offenbar nachteilige psychische Auswirkungen auf COPE-MHD, trotz ihrer Bemühungen, alternative, bevorzugte Narrative zu entwickeln, die ihren Elternteil und ihre eigene Bewältigungsfähigkeit in ein positives Licht rücken. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass diese Suche nach alternativen Narrativen die Überzeugung, der Elternteil habe unter dem Einfluss der MHD keine Kontrolle über sich, verstärkt und zugleich von ihr verstärkt wird. Diese Konzeptualisierung und der theoretisch angenommene Prozess bedürfen weiterer Untersuchungen, um ihre klinische Funktionalität zu bestätigen.

Theoretische und klinische Implikationen

Dieses Konzept von MHD als körperlicher Funktionsstörung, die aus psychosozialen Widrigkeiten hervorgeht und folglich spezialisierte Unterstützung erfordert, kann Folgen dafür haben, wie COPE-MHD ihre eigenen Reaktionen auf Widrigkeiten deuten und welche Unterstützung sie später suchen. So legten die Befunde, wie bei Meadus and Johnson (2000), nahe, dass COPE-MHD sich selbst beobachten und ihre Erfahrungen, etwa Traurigkeit, als Zeichen beginnender MHD deuten – auf der Grundlage ihrer Erfahrung mit dem Elternteil und des Sinns, den sie den MHD ihrer Eltern geben. Zudem zeigte sich, dass Kinder in Form häufiger Sorgen um ihren Elternteil eine intensive psychische Belastung erleben. Negative Schlussfolgerungen über MHD, etwa dass der Elternteil verletzlich und gesellschaftlich ungewöhnlich sei, können die Entwicklung problematischer Grundannahmen oder Schemata über psychische Gesundheit im Allgemeinen begünstigen. Die Entwicklung von Schemata wurde bereits mit kognitiven Risikofaktoren für die generationenübergreifende Weitergabe von MHD bei COPE-MHD in Verbindung gebracht (Yehuda and Bierer 2008). Dieser Befund zeigt, dass die Bemühungen fortgesetzt und ausgeweitet werden müssen, das öffentliche Verständnis psychischer Gesundheit zu verbessern, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, unter anderem durch Schulungen zur Sensibilisierung für psychische Gesundheit wie Mental Health First Aid (Kitchener et al. 2013; Hadlaczky et al. 2014). Diese psychischen Auswirkungen können auch für Forschende von besonderem Interesse sein, die vermittelnde und moderierende Faktoren für die Entwicklung von MHD bei COPE-MHD untersuchen. Diese Übersicht kann solcher Forschung einen Mehrwert bieten, indem sie Einblick in mögliche beteiligte kognitive Prozesse gibt, die sich aus der Art ergeben, wie COPE-MHD psychische Gesundheit über die Erfahrung der MHD ihres Elternteils verstehen.

Das Bewusstsein für soziale Stigmatisierung stützt frühere Forschung, wonach Angehörige ein assoziatives Stigma oder Courtesy-Stigma erfahren (Angermeyer et al. 2003; Koschade and Lynd-Stevenson 2011). Diese Übersicht hob zudem hervor, dass COPE-MHD infolge ihres Bewusstseins für das Courtesy-Stigma Scham und Isolation erleben, die zum Teil durch familiäre Aufforderungen zur Geheimhaltung ausgelöst werden, was ebenfalls frühere Befunde stützt (Pitman and Matthey 2004; Polkki et al. 2004). Als Reaktion darauf vermeiden Kinder es, Freundinnen und Freunde nach Hause einzuladen, empfinden Scham und fühlen sich aus Angst vor Demütigung nicht in der Lage, anderen ihre Erfahrung mitzuteilen. COPE-MHD erleben oder fürchten eine indirekte soziale Stigmatisierung als Folge ihrer Beziehung zu ihrem stigmatisierten Elternteil, was sich in der Folge behindernd auf den Selbstausdruck und auf bestimmte soziale Verhaltensweisen auswirkt. Es scheint daher, dass COPE-MHD infolge des Courtesy-Stigmas eine Form von sekundärem psycho-emotionalem Disablismus (PED) erleben können (D. Reeve, persönliche Mitteilung, 18. April 2016), was auf einen weiteren möglichen Mechanismus der generationenübergreifenden Weitergabe hindeuten könnte. PED ist eine Form sozialer Unterdrückung, die auf privater Ebene wirkt, etwa durch Einschränkungen von Seinsweisen, die aus stigmatisierenden Botschaften anderer oder aus der Verinnerlichung solcher Botschaften resultieren und zu verinnerlichter Unterdrückung führen (Reeve 2015; Thomas 2007). PED kann das Selbstgefühl und das Selbstwertgefühl destabilisieren (Reeve 2008, 2015); seine psychischen Auswirkungen wurden mit denen emotionaler Misshandlung verglichen (Reeve 2006). Dieses mögliche Phänomen kann Folgen für die Entwicklung von MHD bei COPE-MHD haben und muss weiter untersucht werden.

Walsh (2009) vermutete, dass Kinder, die MHD als außerhalb ihrer Repräsentation des Elternteils liegend betrachten, mit größerer Wahrscheinlichkeit günstigere Verläufe zeigen als solche, die MHD, insbesondere deren negative Aspekte, in ihre mentale Repräsentation des Elternteils einbetten. Die Fähigkeit, die MHD vom Elternteil oder von sich selbst zu trennen und zu externalisieren, wurde bei COPE-MHD mit größerer Resilienz in Verbindung gebracht (Beardslee et al., 2003; Walsh 2009). Der Befund dieser Übersicht, dass Kinder MHD offenbar vom Elternteil getrennt externalisieren, könnte auf den Nutzen narrativ-therapeutischer Ansätze mit COPE-MHD hindeuten, um diesen Prozess der Externalisierung zu unterstützen (Daniel and Wren 2005; Focht and Beardslee 1996; Pluznick and Kis-Sines 2014). Darüber hinaus stützt diese Übersicht Befunde, wonach persönlicher Kontakt mit MHD positive Einstellungen gegenüber Menschen mit MHD fördern kann (Angermeyer & Matschinger, 1996). Ein narrativ-therapeutischer Ansatz könnte COPE-MHD auch dabei unterstützen, diese positiven Einstellungen zu nutzen und von problemgesättigten Verständnissen psychischer Gesundheit zu bevorzugten Geschichten zu gelangen (White and Epston 1990), was die Entwicklung hilfreicher, adaptiver Schemata fördern könnte.

Die in dieser Übersicht festgestellte psychische Belastung, von der COPE-MHD berichten, kann diejenigen, die ein Kind betreuen oder begleiten, dazu anregen, die psychische Gesundheit seiner Eltern als systemischen Faktor zu berücksichtigen, der zu Angst oder gedrückter Stimmung beim Kind beiträgt. Es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass COPE-MHD in Phasen erhöhter elterlicher Belastung möglicherweise keine beobachtbaren Verhaltensauffälligkeiten zeigen und den Diensten daher wahrscheinlich nicht bekannt sind (Cooklin 2010). Der ebenfalls in dieser Übersicht festgestellte Wunsch, den Elternteil nicht zu belasten, kann dazu führen, dass die Belastung von Kindern unbemerkt oder unausgesprochen bleibt, bis sie schwerer wird. Weir and Douglas (1999) legten nahe, dass COPE-MHD oberflächlich oft unauffällig wirken, bis eine spätere Offenlegung Erfahrungen von Widrigkeiten sichtbar macht. Zudem heben retrospektive Berichte erwachsener COPE-MHD den Wunsch hervor, mehr Informationen über MHD sowie fachliche Unterstützung für sich selbst in der Kindheit erhalten zu haben (Knutsson-Medin et al. 2007). Dies könnte die Notwendigkeit unterstreichen, Verfahren der routinemäßigen Nachfrage zu entwickeln, wie das von McGee et al. (2015) beschriebene, das zur Nachfrage nach verschiedenen belastenden Kindheitserfahrungen anregt, unter denen ein Elternteil mit MHD ein anerkannter Punkt ist (Chapman et al. 2004).

Die vorstehende Diskussion ist im Rahmen der typischen Grenzen qualitativer Übersichten zu betrachten. So hängt die analytische Qualität der Übersicht zum Teil von der Qualität der Studien ab. Arbeiten wurden jedoch nicht aufgrund der Qualitätsbewertung ausgeschlossen, um das Risiko zu verringern, wertvolle interpretative Daten auszuschließen, was die Entwicklung neuer Konzeptualisierungen behindern könnte. Zudem war die Suchstrategie auf Arbeiten in begutachteten Fachzeitschriften beschränkt, unter Ausschluss alternativer Quellen wie grauer Literatur. Diese Entscheidung sollte die systematische Qualität und Transparenz der Suche stützen, die Replikation erleichtern und einen Mindeststandard der eingeschlossenen Forschung sicherstellen. Es wird jedoch eingeräumt, dass dadurch weitere relevante qualitative Forschung ausgeschlossen worden sein könnte, was die Befunde beeinflusst haben könnte. Eine weitere Grenze besteht darin, dass die vorgestellten Konstrukte dritter Ordnung von der Reliabilität und Sorgfalt abhängen, mit der die Verfassenden der untersuchten Arbeiten die Konstrukte erster und zweiter Ordnung entwickelt haben (Duggleby et al. 2012). In Übereinstimmung mit Murray and Forshaw (2013) könnten diese Befunde dennoch als robust gelten, da die vorgestellten Themen über eine Literatur hinweg entwickelt wurden, die sich hinsichtlich Kontext, Stichprobenmerkmalen, Erscheinungsdatum und Studiensetting unterscheidet.