1 EINLEITUNG

Brustkrebs (BK) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, und Patientinnen haben ein erhöhtes Risiko, zu einem bestimmten Zeitpunkt oder fortlaufend während der Diagnose- und aktiven Behandlungszeit individuelle Belastung (einschließlich Angst- und Depressionssymptomen) zu erleben.1, 2, 3, 4, 5 Patientinnen in einer Paarbeziehung betrachten ihren Partner in der Regel als wichtigste Quelle der Unterstützung im gesamten Krankheitsverlauf.6, 7 Die Partner sind jedoch selbst emotional betroffen und stehen vor der Frage, wie sie die Patientin unterstützen können.8 Das Belastungsniveau von Patientinnen und Partnern kann nicht nur durch die Herausforderungen von Krebsdiagnose und -behandlung beeinflusst werden, sondern auch durch die wahrgenommene Unterstützung durch den Partner oder deren Fehlen. Die Kommunikation innerhalb des Paares beeinflusst dessen Funktionieren.9, 10 Herausforderungen, die innerhalb des Paares nicht angemessen bewältigt werden, können das Niveau dyadischer Belastung erhöhen.11, 12

Drei systematische Übersichtsarbeiten zu 37 Paarinterventionen für Krebserkrankte und ihre Partner fanden signifikante kleine bis mittlere Effektstärken hinsichtlich psychischer, körperlicher und partnerschaftlicher Endpunkte, sowohl für die Erkrankten als auch für die Partner.13, 14, 15 Alle Übersichtsarbeiten kamen jedoch zu dem Schluss, dass die Ergebnisse durch konzeptuelle und methodische Schwächen der Interventionsstudien beeinflusst waren, etwa durch einen fehlenden spezifizierten theoretischen Rahmen, kleine Stichproben, hohe Drop-out-Raten und eine begrenzte Anwendung der Intention-to-treat-Analyse.

Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) Hand in Hand (HiH) für Paare, die mit BK umgehen, evaluiert die Wirkungen einer psychologischen Paarintervention in der frühen Behandlungsphase und greift dabei einige der methodischen Schwächen früherer Paarinterventionsstudien auf. Den theoretischen Rahmen bildet die Bindungstheorie, die erklärt, wie Bindungsverhalten und Bindungsstil den Austausch von Unterstützung innerhalb von Paaren und ihre Anpassung an BK beeinflussen können.16, 17, 18, 19

1.1 Ziel

Ziel dieser Studie mit ausreichender statistischer Power war es, die Wirkung der HiH-Intervention für BK-Patientinnen und ihre Partner zusätzlich zur Standardversorgung im Vergleich zur alleinigen Standardversorgung zu evaluieren. Primärer Endpunkt war die krebsbezogene Belastung der Patientinnen nach der Intervention (T2), die als Hauptbelastung sowohl für die Patientinnen als auch für die Partner betrachtet wurde. Sekundäre Endpunkte waren die krebsbezogene Belastung der Partner, Angst- und Depressionssymptome sowie die dyadische Anpassung, sowohl bei den Patientinnen als auch bei den Partnern.

Material und Methoden

Die HiH-Studie ist eine multizentrische RCT mit 198 Paaren, die mit einem neu diagnostizierten primären BK umgehen. Die Paare wurden randomisiert der Standardversorgung oder der HiH-Intervention zusätzlich zur Standardversorgung zugewiesen. Eine ausführlichere Beschreibung der HiH-Studie wurde veröffentlicht.20 Die Studie wurde von der dänischen Datenschutzbehörde (Nr. 2012‐41‐0392) und der regionalen wissenschaftlichen Ethikkommission Süddänemark (Nr. S‐20110100) genehmigt.

2.1 Teilnehmende

Teilnahmeberechtigt waren Frauen mit neu diagnostiziertem primärem BK, die ≥18 Jahre alt waren, mit einem männlichen Partner zusammenlebten, keine früheren Krebsdiagnosen hatten, keine neoadjuvante Behandlung erhalten hatten, keine Vorgeschichte einer Krankenhausaufnahme wegen Psychose aufwiesen, Dänisch lesen und sprechen konnten und weder an eine der psychologischen Fachkräfte der Studie überwiesen worden waren noch eine von ihnen konsultierten. Die Partner mussten ≥18 Jahre alt sein und Dänisch lesen und sprechen können.

2.2 Rekrutierung

Geeignete Patientinnen wurden während ihres Krankenhausaufenthalts im Zusammenhang mit der Primäroperation identifiziert und über das Projekt informiert. Die Rekrutierung erfolgte in 3 dänischen Abteilungen für Brustchirurgie, von Oktober 2011 bis Dezember 2012 in den Zentren 1^* und 2^† sowie von April 2012 bis Januar 2013 in Zentrum 3.^‡ Patientinnen, die einwilligten, erhielten telefonisch weitere Informationen über das Projekt. Wenn sie der Teilnahme an der Studie zustimmten, wurden ihre Partner um eine mündliche Einwilligung gebeten. Die Paare wurden randomisiert, sobald ausgefüllte Fragebögen und unterschriebene Einwilligungserklärungen vorlagen.

Die Randomisierung wurde nach Zentren stratifiziert, und in jedem Zentrum erfolgte eine Blockrandomisierung. Alle Beteiligten außer der unabhängigen statistischen Fachperson waren hinsichtlich der Blockgrößen und der Zuteilungssequenz verblindet. Die Teilnehmenden waren aus naheliegenden Gründen nicht verblindet. Aus geografischen Gründen war es nicht möglich, die psychologischen Fachkräfte den Zentren randomisiert zuzuweisen.

2.3 Kontrollbedingung: Standardversorgung

Die Standardversorgung bestand in allen 3 Zentren aus mündlichen und schriftlichen Informationen über normale psychische Reaktionen auf eine Krebsdiagnose. Sie wurde vom klinischen Personal vor Ort ausgegeben.

2.4 Intervention: HiH zusätzlich zur Standardversorgung

Die HiH-Intervention bestand aus 4 bis 8 Paarsitzungen, die bis zu 5 Monate nach der Primäroperation von klinisch-psychologischen Fachkräften geleitet wurden. Die Anwesenheit sowohl der Patientin als auch des Partners war erforderlich. Die HiH-Intervention zielte darauf ab, die dyadische Anpassung durch dyadisches Coping innerhalb der Paare zu stärken (z. B. gegenseitiges Verständnis des Bindungsverhaltens, wahrgenommene Nähe und Sicherheit sowie das Schaffen neuer emotionaler Erfahrungen). In den Paarsitzungen sollten folgende Themen behandelt werden: das bindungsbezogene Sicherheitsgefühl des Paares, das Ausmaß individueller emotionaler Belastung und individueller Bedürfnisse, Wissen über und Erfahrungen mit Krebs, psychische Störungen, frühere belastende Lebensereignisse, Intimität und sexuelle Funktion sowie weitere Stressfaktoren. Die Aufnahme in die Studie sah 4 bis 8 Paarsitzungen vor, die Gesamtzahl der Sitzungen legte jedoch das Paar gemeinsam mit der zugeteilten psychologischen Fachkraft fest. Alle psychologischen Fachkräfte der Studie verfügten über Erfahrung in der therapeutischen Beratung von Krebserkrankten und von Paaren. Weitere Einzelheiten zur HiH-Intervention finden sich im veröffentlichten Protokollartikel20 und in Appendix S1.

2.5 Messungen

Die Daten stammen aus einer nationalen Datenbank (Zeitpunkt der Primäroperation, T0) sowie aus Selbstbeurteilungsfragebögen vor der Intervention (T1), nach der Intervention 5 Monate nach der Operation (T2) und bei der Nachuntersuchung 10 Monate nach der Operation (T3).

2.5.1 Krebsbezogene Belastung

Die Impact of Event Scale (IES)21 erfasste die aktuelle subjektive Belastung im Zusammenhang mit BK. Die IES ist eine Skala mit 14 Items und Summenwerten zwischen 0 und 70. Werte von 0 bis 8 zeigen keine nennenswerte Auswirkung an, 9 bis 25 eine gewisse Auswirkung, 26 bis 43 eine starke Auswirkung und ≥44 eine schwere Auswirkung. Cronbachs Alpha lag bei den Patientinnen zwischen 0.89 und 0.92 und bei den Partnern zwischen 0.83 und 0.89.

2.5.2 Angst- und Depressionssymptome

Die Hospital Anxiety and Depression Scale22 ist eine Skala mit 14 Items, die Angstgefühle und depressive Symptome in den letzten 7 Tagen erfasst. Die Gesamtwerte der Subskalen Angst und Depression reichen von 0 bis 21, wobei >10 auf eine wahrscheinliche Diagnose, 8 bis 10 auf eine mögliche Diagnose und <8 auf ein geringes Auftreten von Angst und Depression hinweisen. Cronbachs Alpha lag bei den Patientinnen zwischen 0.78 und 0.87 und bei den Partnern zwischen 0.79 und 0.84.

2.5.3 Dyadische Anpassung

Die Revised Dyadic Adjustment Scale23 erfasste die dyadische Anpassung. Die Skala umfasst 14 Items. Die Gesamtwerte reichen von 0 bis 69. Höhere Werte zeigen eine größere dyadische Anpassung an, gemessen am Grad von Konsens, Zufriedenheit und Zusammenhalt in der Beziehung. Cronbachs Alpha lag bei den Patientinnen zwischen 0.77 und 0.93 und bei den Partnern zwischen 0.83 und 0.94.

2.5.4 Therapeutische Allianz

Die Subskala „Bond“ des Working Alliance Inventory—Short Revised erfasste, wie Patientinnen und Partner die affektive Bindung zwischen sich und der psychologischen Fachkraft wahrnahmen.24 Diese Items wurden bei T2 für die Teilnehmenden der Interventionsgruppe in den Fragebogen aufgenommen. Die Werte reichen von 0 bis 28.

2.6 Zusätzliche Unterstützung

Bei T2 wurden alle Teilnehmenden gefragt, ob sie (außer der Intervention) professionelle Unterstützung oder Beratung durch ärztliches, pflegerisches oder psychologisches Fachpersonal, durch Seelsorge, durch Fachkräfte der Sozialen Arbeit oder durch eine Selbsthilfegruppe erhalten hatten.

2.7 Demografische und medizinische Variablen

Die Merkmale des Brustkrebses wurden der klinischen Datenbank der Danish Breast Cancer Group entnommen.25 Wohnsituation und Alter wurden dem Zentralen Personenregister entnommen.26

2.8 Stichprobengröße

Die erforderliche Stichprobengröße wurde auf Grundlage eines Unterschieds von 7 Punkten zwischen den randomisierten Gruppen in der Veränderung von T1 zu T2 beim IES-Gesamtwert berechnet. Auf Grundlage früherer Interventionsstudien mit BK-Patientinnen und ihren Partnern schätzten wir für die Patientinnen einen Mittelwert von 27 zu Studienbeginn bei einer Standardabweichung von 16.27, 28 Eine Stichprobe von 166 Paaren reicht aus, um einen relevanten Effekt mit einer Power von 0.80 und einem Alpha von 0.05 nachzuweisen. Unter Berücksichtigung der in anderen Paarinterventionsstudien berichteten Drop-out-Raten13 schlossen wir 199 Paare ein.

2.9 Statistische Methoden

Zur Darstellung der demografischen und krankheitsbezogenen Variablen zu Studienbeginn wurde deskriptive Statistik verwendet. Wir nutzten eine lineare Regression, adjustiert für die Ausgangswerte des jeweiligen Endpunkts und für Chemotherapie, um die Wirkung der HiH-Intervention auf krebsbezogene Belastung, Angst- und Depressionssymptome sowie dyadische Anpassung bei T2 und T3 zu prüfen. Darüber hinaus wendeten wir auf den primären Endpunkt eine lineare Regressionsanalyse an, adjustiert für Tumorgröße, Art der Operation, biologische Therapie, Bestrahlung und Lymphknotenstatus. Alle Analysen waren modifizierte Intention-to-treat-Analysen. Die Effektstärken der Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wurden mit Cohens d berechnet. Explorative Analysen untersuchten mithilfe linearer, für die Ausgangswerte adjustierter Modelle die Wirkung der Sitzungsanzahl und der therapeutischen Allianz auf die krebsbezogene Belastung bei vollständigen Fällen der Interventionsgruppe zu T2 und T3.

Zusätzlich wurden lineare Modelle eingesetzt, um Interaktionen zu untersuchen, die unsere Befunde zum IES-Gesamtwert hinsichtlich des zeitlichen Effekts bei anfänglich stark belasteten Patientinnen und Partnern erhellen könnten. Analysiert wurden die Interaktionen zwischen Gruppe und Zeit sowie zwischen Gruppe und Ausgangsbelastung.

3 ERGEBNISSE

3.1 Studienpopulation

Von 776 geeigneten Paaren wurden 198 (26%) randomisiert der Interventionsgruppe (n = 102 Paare) und der Kontrollgruppe (n = 96 Paare) zugewiesen (Abbildung 1). Die Ausgangsmerkmale der eingeschlossenen Patientinnen und Partner sind in Tabelle 1 dargestellt. Insgesamt füllten 166 Patientinnen bei T2 und 147 Patientinnen bei T3 die Nachbefragungsbögen aus, was einer mittleren Drop-out-Rate von 26% zwischen Studienbeginn und T3 entspricht. Insgesamt füllten 165 Partner bei T2 und 144 Partner bei T3 die Nachbefragungsbögen aus, was einer mittleren Drop-out-Rate von 27% zwischen Studienbeginn und T3 entspricht. Der Drop-out war bei T3 in der Kontrollgruppe am höchsten (37% gegenüber 20% in der Interventionsgruppe). Ausgeschiedene und vollständige Fälle unterschieden sich zu Studienbeginn nicht signifikant hinsichtlich der krebsbezogenen Belastung. 53 Paare absolvierten 4 bis 8 Sitzungen, 40 Paare 1 bis 3 Sitzungen, und 9 Paare nahmen an keiner Sitzung teil.

Im Durchschnitt nahmen die Patientinnen der Interventionsgruppe laut IES eine starke Auswirkung des BK wahr (Mittelwert 26.28). Patientinnen und Partner beider Gruppen wiesen relativ niedrige Werte bei Angst- und Depressionssymptomen auf. Insgesamt nahm die dyadische Anpassung in der Interventionsgruppe zu, während sie in der Kontrollgruppe abnahm.

3.2 Primärer Endpunkt

Wir fanden bei T2 einen signifikanten positiven Effekt der Intervention auf die krebsbezogene Belastung der Patientinnen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe (P = .05), nach Adjustierung für die Ausgangswerte war der Effekt jedoch nicht signifikant (P = .08), bei einer Effektstärke von −0.32 (Tabelle 2). Die Adjustierung für krankheitsspezifische Variablen hatte keinen signifikanten Einfluss auf den primären Endpunkt.

3.3 Sekundäre Endpunkte

Es zeigte sich kein signifikanter Effekt auf die krebsbezogene Belastung der Partner bei T2 (P = .99) und auch nicht bei den Patientinnen (P = .71) und Partnern (P = .27) bei T3. Die Effektstärken lagen zwischen −0.06 und 0.14. Die Intervention hatte bei T2 weder bei den Patientinnen noch bei den Partnern einen signifikanten Effekt auf Angst- und Depressionssymptome und dyadische Anpassung, bei Effektstärken von 0.01 bis 0.24. Bei T3 zeigte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe ein negativer Effekt auf die Depressionssymptome der Partner (P = .01) mit einer Effektstärke von 0.36 sowie ein signifikanter Effekt auf die dyadische Anpassung sowohl bei den Patientinnen (P = .04) als auch bei den Partnern (P = .02) mit Effektstärken von 0.28 und 0.37.

3.4 Explorative Analysen

Es wurde keine Interaktion zwischen dem Ausmaß krebsbezogener Belastung und der Gruppe gefunden, die auf einen größeren Effekt bei stark belasteten Patientinnen bei T2 (P = .93) oder T3 (P = .38) hindeuten könnte. Ebenso fanden wir keine Interaktion zwischen Zeit und Gruppe, die darauf hindeuten könnte, dass die Intervention im zeitlichen Verlauf eine unterschiedliche Wirkung auf die krebsbezogene Belastung hatte. Patientinnen mit 5 bis 8 Paarsitzungen wiesen den stärksten Rückgang der gesamten krebsbezogenen Belastung auf, mit einer mittleren Reduktion von −16.5 bei T2 und −10.3 bei T3, gegenüber −5.9 bei T2 und −5.2 bei T3 bei 0 Sitzungen, −4.0 bei T2 und −4.0 bei T3 bei 1 bis 3 Sitzungen sowie −3.4 bei T2 und −6.5 bei Patientinnen mit 4 Sitzungen. Dasselbe Muster zeigte sich bei Partnern mit 5 bis 8 Sitzungen, mit einer mittleren Reduktion von −5.9 bei T2 und −4.8 bei T3, gegenüber weniger Sitzungen mit mittleren Reduktionen von −3.8 bis −2.2 bei T2 und von −4.7 bis 1.0 bei T3.

Patientinnen und Partner erreichten auf der Subskala „Bond“ des Working Alliance Inventory—Short Revised einen Median von 27 bzw. 24. Diese Ergebnisse belegen, dass die meisten Patientinnen und Partner eine starke therapeutische Allianz mit der psychologischen Fachkraft hatten. Die Varianz unter den Antwortenden reichte jedoch nicht aus, um Mediationsanalysen durchzuführen.

Insgesamt gaben 54 Patientinnen (56%) der Kontrollgruppe und 53 Patientinnen (52%) der Interventionsgruppe an, zusätzliche professionelle Unterstützung erhalten zu haben (ohne die psychologischen Fachkräfte der Studie). Bei den Partnern waren es 20 (26%) in der Kontrollgruppe und 33 (38%) in der Interventionsgruppe. Dieser Unterschied war hauptsächlich auf die wahrgenommene Unterstützung durch Pflegekräfte zurückzuführen.

4 DISKUSSION

Diese Studie konnte nicht bestätigen, dass eine psychologische, bindungsorientierte Paarintervention die krebsbezogene Belastung stärker verringern kann als die Standardversorgung. Bei T3 fanden wir einen signifikanten Effekt der Intervention auf die dyadische Anpassung sowohl bei den Patientinnen als auch bei den Partnern, während die Partner in der Kontrollgruppe einen signifikanten Rückgang der Depressionssymptome aufwiesen.

Die nicht signifikanten Befunde zur krebsbezogenen Belastung sollten mit ähnlichen Studien verglichen werden. Eine deutsche Studie mit 72 Paaren, die mit BK umgingen, kam zu dem Schluss, dass die signifikanten Unterschiede in der krebsbezogenen Belastung auf Unterschiede zu Studienbeginn und nicht auf eine unterschiedliche Wirkung der Paarintervention zurückgingen.29 Diese Befunde stimmen mit den Ergebnissen unserer Studie überein, die bei T2 einen signifikanten Effekt auf die Belastung der Patientinnen fand (P = .05), der jedoch nach Adjustierung für die Ausgangswerte nicht signifikant war (P = .08). Der stetige Rückgang der krebsbezogenen Belastung in der Kontrollgruppe und der signifikante positive Effekt auf die Depressionssymptome der Partner in der Kontrollgruppe bei T3 legen nahe, dass Patientinnen und Partner sowohl allgemeine als auch krebsbezogene Belastung im Rahmen der Standardversorgung bewältigen können.

Der signifikante Effekt auf die dyadische Anpassung bei T3 steht im Einklang mit anderen Paarinterventionsstudien, die einen Effekt auf die dyadische Anpassung oder die Ehezufriedenheit fanden.30, 31 Die deutsche RCT mit 72 Paaren fand in der Interventionsgruppe eine stärkere, wenn auch nicht signifikante Verbesserung der Beziehungszufriedenheit.29 Die abweichenden Befunde könnten teilweise auf unterschiedliche Konzeptualisierungen der dyadischen Anpassung zurückgehen, z. B. als Ehequalität oder Beziehungszufriedenheit.

Die Ergebnisse zum primären Endpunkt könnten durch den Drop-out beeinflusst sein (Drop-out-Rate: 26%‐27% bei T3), wie eine australische paarbasierte Studie nahelegt.27 In unserer Studie könnte der Drop-out die Ergebnisse in eine positivere Richtung verschoben haben, falls Teilnehmende die Fragebögen aufgrund ihrer Belastung nicht ausfüllten. Umgekehrt könnte es sein, dass diejenigen, die die Fragebögen nicht ausfüllten, sich durch den BK nicht belastet fühlten und keinen Grund für eine weitere Teilnahme sahen. Eine Analyse fand jedoch zu Studienbeginn bei den Ausgeschiedenen kein höheres Maß an krebsbezogener Belastung als bei den vollständigen Fällen. Gleichwohl könnte der signifikante Effekt auf die dyadische Anpassung bei T3, ohne signifikanten Effekt bei T2, ein Zufallsbefund aufgrund des Drop-outs sein.

Unsere Ergebnisse konnten die Empfehlungen früherer Studien, psychologische Paarinterventionen für Krebserkrankte und ihre Partner in der frühen Behandlungsphase anzubieten, nicht bestätigen.32 Wir stellten fest, dass 92 von 250 Paaren (37%), die zugestimmt hatten, weitere Informationen über die Studie zu erhalten, ablehnten, weil es ihnen schwerfiel, sich zu diesem Zeitpunkt auf eine psychologische Intervention einzulassen (Abbildung 1). Der Zeitpunkt könnte für die Partner besser geeignet sein, da für sie sowohl Beziehungsherausforderungen als auch Herausforderungen im Zusammenhang mit dem Versuch, Unterstützung zu leisten, bestehen, während die Patientinnen von krankheitsbezogenen Sorgen überwältigt sind.33, 34

Zu den Stärken der Studie gehören das randomisierte kontrollierte Design, die große Stichprobe von 198 Paaren zu Studienbeginn, der spezifizierte primäre Endpunkt und der theoretische Rahmen. Darüber hinaus wurde die Intervention eigens für unsere Stichprobe entwickelt, das multizentrische Design erhöhte die Generalisierbarkeit, und die Wirkungen der Intervention wurden sowohl bei den Patientinnen als auch bei den Partnern untersucht. Zeitpunkt und Inhalt der Paarsitzungen wurden für jedes Paar im Rahmen von 4 bis 8 Sitzungen bis zu 5 Monate nach der Primäroperation angepasst. Zudem zeigten die Daten zur therapeutischen Allianz, dass die große Mehrheit der Paare eine Allianz mit der psychologischen Fachkraft wahrnahm, was eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Intervention ist.35, 36 Wir hatten Zugang zu detaillierten klinischen Informationen zu jedem geeigneten Fall, was eine Adjustierung für Unterschiede in der klinischen Ausgangssituation der Patientinnen ermöglichte.

4.1 Grenzen der Studie

Bei den in den Zentren angewandten Rekrutierungsverfahren besteht das Risiko eines Selektionsbias. Um eine einheitliche Vorauswahl und Information der geeigneten Patientinnen sicherzustellen, erhielt das klinische Personal schriftliche Leitlinien und ein Coaching durch die Projektleitung. Zudem könnte der Drop-out im Studienverlauf die Ergebnisse beeinflusst haben, und die anfängliche Teilnahmequote von 26% könnte die Generalisierbarkeit der Befunde verringert haben. Es gab keine aktive Kontrollgruppe, die hätte sicherstellen können, dass etwaige Effekte auf die bindungsorientierte Intervention und nicht bloß auf die Zuwendung einer psychologischen Fachkraft zurückgingen. Schließlich absolvierten nur 53 Paare (52%) 4 bis 8 Paarsitzungen. Empirische Daten der psychologischen Fachkräfte der Studie deuteten jedoch darauf hin, dass eine Ausweitung des Zeitraums für Paarsitzungen über 5 Monate hinaus die Zahl der Paarsitzungen erhöhen würde.

4.2 Klinische Implikationen

Diese Studie liefert wichtige Erkenntnisse für das Feld der Paarinterventionen in der Onkologie. Die Ergebnisse legen nahe, dass Krebserkrankte und ihre Partner im Rahmen der Standardversorgung im Allgemeinen einen stetigen Rückgang der Belastung über die Zeit erleben. Der Effekt auf die dyadische Anpassung bei Patientinnen und Partnern sollte weiter untersucht werden, um in der klinischen Versorgung den Blick auf Patientinnen und Partner als Dyade zu stärken. Interessant wäre die Frage, ob eine verbesserte dyadische Anpassung zu einer geringeren krebsbezogenen Belastung in der Phase der Rückkehr in den Alltag beiträgt, also in der Phase, in der die Patientinnen den Übergang von der Behandlung zum frühen Überleben bewältigen müssen.