Einleitung

Umfangreiche Forschung belegt Zusammenhänge zwischen der Qualität elterlicher Erziehung, dem familiären Wohlbefinden und der emotionalen und verhaltensbezogenen Entwicklung von Kindern [1–3]. Harte oder misshandelnde Erziehung geht durchgängig mit einem geringeren Selbstwertgefühl, schwächeren sozialen Kompetenzen und höheren Raten internalisierender und externalisierender Probleme bei Kindern einher [3–5]. Auch wenn sich die spezifischen Zusammenhangsmuster zwischen Ländern und Kulturen unterscheiden, wird körperliche Bestrafung in allen Kontexten mit ungünstigen Entwicklungsergebnissen von Kindern in Verbindung gebracht [6,7]. Familienkonflikte, insbesondere Konflikte zwischen den Eltern und mangelnder familiärer Zusammenhalt, sind ebenfalls mit Anpassungsstörungen bei Kindern assoziiert [8–10]. Die Bedeutung von Erziehung und familiären Prozessen wächst, wenn Familien unter widrigen Bedingungen leben, etwa in Armut und Konflikten [11–14]. Eine in Ruanda durchgeführte Studie – einem Land, das von extremer Armut sowie vom Genozid und hohen HIV-Raten betroffen ist – identifizierte familiären Zusammenhalt und elterliches Verhalten als zwei von fünf Hauptquellen der Resilienz junger Menschen gegenüber ungünstigen psychischen Gesundheitsergebnissen [12]. Die Forschung hat insbesondere die Unfähigkeit, Grundbedürfnisse zu decken, als eine Quelle elterlichen Stresses benannt, die zu harter Erziehung führen kann, und es gibt Belege dafür, dass die Exposition gegenüber mehrfachen Belastungen das Risiko ungünstiger Ergebnisse in Kindheit und Erwachsenenalter weiter erhöht [15–17]. Eine solche Kumulation oder „Anhäufung“ von Risiken [18] ist kennzeichnend für Familien, die aufgrund bewaffneter Konflikte, politischer Repression und/oder wirtschaftlicher Not vertrieben wurden oder aus ihren Herkunftsländern migriert sind; doch es gibt nur wenig Forschung zu Interventionen, die in aktuell vertriebenen migrierten Bevölkerungsgruppen Risiken verringern und Resilienz fördern.

Zahlreiche Studien zeigen, dass Elternprogramme positive Erziehungskompetenzen und Eltern-Kind-Beziehungen in vielfältigen Settings verbessern können, auch bei neu angesiedelten Geflüchteten, und so Gewalt gegen Kinder sowie spätere emotionale und Verhaltensprobleme verringern [19–22]. Die meisten dieser Studien wurden jedoch in Ländern mit hohem Einkommen oder mit neu angesiedelten Bevölkerungsgruppen durchgeführt, die nicht von akuter Vertreibung betroffen sind. Zwar wächst die Forschung zu Elternprogrammen in Entwicklungsländern [23,24], doch die Studien betrafen vor allem Eltern von Säuglingen und Kleinkindern, sodass die Evidenz zu Interventionen, die Erziehungspraktiken in der mittleren Kindheit und Adoleszenz verändern sollen, begrenzt ist [23]. Zudem haben sich nur sehr wenige Studien auf Bevölkerungsgruppen konzentriert, die von aktuellen bewaffneten Konflikten und Vertreibung betroffen sind [25]. Eine der wenigen wurde in Burundi durchgeführt; dort verringerte eine kurze Elternintervention Verhaltensprobleme, insbesondere bei Jungen; diese Studie stützt das Potenzial elternbezogener Ansätze für ältere Kinder in Postkonfliktkontexten [26]. Schließlich sind unter den psychosozialen Interventionen, die in Kontexten bewaffneter Konflikte und Vertreibung eingesetzt werden, viele der gängigsten nicht empirisch untersucht, während die untersuchten nicht breit umgesetzt werden [27]. Es braucht daher Studien, die die Evidenzbasis für praktikable und skalierbare Interventionen verbessern, um positive Entwicklungen für Kinder und Familien in solch fragilen Kontexten zu fördern.

Eine Herausforderung bei der Umsetzung evidenzbasierter Interventionen in Postkonflikt- und Vertreibungskontexten – oder in jedem Setting außerhalb der Länder mit hohem Einkommen, in denen sie entwickelt wurden – besteht in der Notwendigkeit, eine kulturelle und kontextuelle Anpassung zu berücksichtigen. Die Übereinstimmung von Inhalten und Zielen einer Intervention mit der Kultur und den kontextuellen Herausforderungen einer Bevölkerungsgruppe zu prüfen und zu verbessern, verspricht, sowohl die Akzeptanz als auch die Wirksamkeit zu erhöhen [28]. Die Evidenz zur Wirksamkeit adaptierter Versionen evidenzbasierter Interventionen bleibt jedoch uneinheitlich, was auf die Notwendigkeit rigoroser Forschung und Evaluation von Interventionen hinweist, die in neuen Bevölkerungsgruppen und Settings umgesetzt werden [29]. Das Ausmaß der erforderlichen Anpassung ist interventions- und kontextspezifisch und reicht von oberflächlichen bis zu tiefgreifenden Änderungen; Tiefe und Ablauf der Anpassung lassen sich am besten durch einen systematischen, von formativer Forschung geleiteten Prozess bestimmen [30].

Mit der vorliegenden Studie wollen wir zur Evidenzbasis beitragen, indem wir die Wirkung einer adaptierten familienbasierten Intervention für in Thailand vertriebene birmanische Familien mit Migrationsgeschichte evaluieren.

Schätzungen zur Zahl migrierter Menschen aus Birma an der thailändisch-birmanischen Grenze reichen von 500.000 bis zu einer Million; die meisten sind ohne Papiere und von Marginalisierung und Diskriminierung bedroht [31–33]. Auch wenn die Gründe, Birma zu verlassen, variieren, nannten fast alle Befragten einer Erhebung von 2008 extreme Armut, Bürgerkrieg, politische Verfolgung, Folter und Zwangsarbeit [32]. In einer Erhebung von 2012 in Mae Sot (Thailand) war die Mehrheit aus wirtschaftlichen Gründen migriert, und 14 Prozent gaben konflikt- oder verfolgungsbedingte Motive an [33]. Humanitäre und andere Nichtregierungsorganisationen haben Programme zur Unterstützung der geflüchteten und migrierten Bevölkerung umgesetzt, darunter einige zu Kindern, Familien und psychischer Gesundheit, doch die meisten wurden nicht rigoros evaluiert. Eine bemerkenswerte Ausnahme ist eine Intervention zur psychischen Gesundheit Erwachsener, die in einer randomisierten Studie evaluiert wurde und zu signifikanten Verbesserungen in mehreren Bereichen psychischer Symptome führte, darunter Depression und posttraumatische Belastungsreaktionen [34].

Angesichts fehlender Forschung zu Familienbeziehungen, Erziehung und psychischer Gesundheit von Kindern in birmanischen und ähnlichen migrierten Bevölkerungsgruppen wurde vor der vorliegenden Studie formative Forschung durchgeführt, um die Auswahl und Anpassung der Intervention an diese Kultur und diesen Kontext zu fundieren [35]. Die qualitativen Daten dieser Forschung bestätigten den Bedarf an einem familienbasierten Ansatz, und die Ergebnisse bestätigten die chronischen Belastungen dieser Bevölkerungsgruppe, darunter Armut, Ausbeutung, Schikanen und fehlende Grundversorgung. Die Teilnehmenden beschrieben, wie sich diese Erfahrungen auf das Familienfunktionieren auswirkten, und hoben die Folgen für elterlichen Stress, Familienkonflikte, harte körperliche und verbale Bestrafung sowie fehlende elterliche Anleitung hervor. Eine weitere neuere qualitative Studie in einem Flüchtlingslager an der thailändisch-birmanischen Grenze identifizierte ebenfalls häusliche Gewalt und Kindesmisshandlung als erhebliche Bedrohungen für das Wohlergehen von Kindern [36]. Auch wenn tiefer gehende und umfassendere Forschung nötig ist, um die Zusammenhänge zwischen bestimmten familiären Interaktionen und der psychischen Gesundheit von Kindern zu verstehen, deuteten diese Daten auf eine gute Passung zwischen den Bedürfnissen der Teilnehmenden und einer auf Erziehung und Familienbeziehungen ausgerichteten Intervention hin.

Wir führten eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zu einem Trainingsprogramm für Erziehungs- und Familienkompetenzen durch, das aus dem Strengthening Families Program [37] adaptiert und auf Birmanisch in Happy Families umbenannt wurde. Unsere Hypothese lautete, dass Bezugspersonen und Kinder, die an der Intervention teilnahmen, im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe eine signifikant verbesserte Qualität der Eltern-Kind-Beziehungen, weniger harte Bestrafung durch die Bezugspersonen, einen häufigeren Einsatz positiver Verhaltenssteuerung und ein verbessertes Familienfunktionieren erleben würden.

Methoden

Es handelte sich um eine randomisierte Studie mit Parallelgruppen, in der eine Interventionsgruppe mit einer Wartelisten-Kontrollbedingung im Zuteilungsverhältnis 1:1 verglichen wurde. Das Studiendesign folgt den CONSORT-Leitlinien (consolidated standards of reporting trials) [38]. Die Bezugspersonen gaben ihre informierte Einwilligung zur eigenen Teilnahme und ihre Erlaubnis zur Teilnahme ihrer Kinder; die Kinder gaben zudem ihre informierte Zustimmung. Einwilligung, Erlaubnis und Zustimmung erfolgten durchweg mündlich, da viele Teilnehmende nur über eine geringe Schulbildung verfügten und mögliche Bedenken bestanden, Dokumente zu unterschreiben, weil einige Familien in Thailand keinen legalen Aufenthaltsstatus hatten. Das Mitglied des Forschungsteams, das die Einwilligung einholte, dokumentierte die Antworten mit seiner Unterschrift. Das Institutional Review Board der Harvard T.H. Chan School of Public Health genehmigte das Einwilligungsverfahren und alle weiteren Studienabläufe im September 2011.

Studienpopulation

Die Rekrutierung der Teilnehmenden begann im Oktober 2011; die Daten der Ausgangs- und der Folgeerhebung wurden zwischen Januar 2012 und Mai 2013 erhoben. Die Studie umfasste 20 Gemeinschaften mit einer großen birmanischen Migrationsbevölkerung in der Nähe von Mae Sot in der Provinz Tak (Thailand), wo bis zu 250.000 vertriebene oder migrierte Menschen aus Birma sowie 139.000 Geflüchtete in Lagern leben. Die Gemeinschaften der Studie waren vielfältig und umfassten städtische, stadtnahe und ländliche Gemeinschaften. Einige bestanden überwiegend aus Karen, während andere um eine Beschäftigung herum organisiert waren (z. B. alle Haushalte arbeiteten auf einem landwirtschaftlichen Betrieb). Aus Flüchtlingslagern wurden keine Teilnehmenden rekrutiert.

Die Daten der Ausgangs- und der Folgeerhebung wurden zwischen Januar 2012 und Mai 2013 erhoben. Einschlusskriterien waren die Herkunft aus Birma/Myanmar und die Rolle als (leibliche oder nicht leibliche) Bezugsperson eines Kindes im Alter zwischen 8 und 12 Jahren. Die Teilnehmenden konnten Birmanisch oder Karen sprechen. Den Familien wurden zudem Screeningfragen aus dem Multiple Indicator Cluster Survey [38] gestellt, um fortdauernde schwere Gewalt zu erfassen; deuteten die Antworten auf eine akute Gefährdung hin, führten Mitarbeitende des IRC Hausbesuche durch und koordinierten bei Bedarf intensivere Hilfen, ohne die Familien jedoch von der Studie auszuschließen. Eine kleine Zahl von Familien wurde aus anderen Gründen, die die Validität der Befragungsdaten betrafen, von den Studienanalysen ausgeschlossen, blieb aber angemeldet und nahm an der Intervention teil (siehe CONSORT-Diagramm); Beispiele für solche Gründe sind Berichte der Interviewenden, dass Bezugspersonen während der Befragung zu stark alkoholisiert waren, um verwertbare Antworten zu geben, oder dass Kinder große Schwierigkeiten hatten, die Fragen zu verstehen.

Die Studie wurde in zwei Phasen durchgeführt, an denen jeweils die Hälfte der Gemeinschaften teilnahm. Die Familien wurden über öffentliche Gemeinschaftsversammlungen mit Bezugspersonen an zentralen Orten, häufig Schulen oder Gemeindesälen, rekrutiert, die von Mitarbeitenden der durchführenden Organisation geleitet wurden. Die Versammlungen umfassten eine Vorstellung der Studie, ein kurzes Eignungsscreening zur Bestätigung der primären Betreuungsbeziehung und des Alters des Kindes sowie die Anmeldung interessierter und geeigneter Familien. (Wie in den Ergebnissen erwähnt, war die Anmeldung zwar auf Familien mit Kindern im Alter von 8 bis 12 Jahren nach Angabe der Bezugspersonen beschränkt, doch einige Kinder gaben bei der Befragung ein anderes Alter an und wurden zu diesem Zeitpunkt nicht ausgeschlossen; daraus ergab sich eine etwas größere Altersspanne.) Aus jeder der 20 Gemeinschaften wurden nach Reihenfolge der Anmeldung etwa 24 Familien aufgenommen, insgesamt 479 Familien. Diese umfassten 479 Kinder und 513 Bezugspersonen, da einige Familien zwei Bezugspersonen anmeldeten. In Familien mit mehr als einem Kind in der Altersspanne wurde ein Indexkind für die Erhebung zufällig ausgewählt, wobei pro Familie zwei Kinder an der Intervention teilnehmen durften.

Randomisierung

Die Randomisierungseinheit war die Familie, definiert als das Indexkind und seine Bezugsperson(en). Innerhalb jeder der 20 Gemeinschaften wurde die Hälfte der Familien (N = 12) zufällig der Interventionsgruppe und die andere Hälfte der Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt. Die Randomisierung erfolgte nach der Ausgangserhebung. Das Studienteam verwendete für die Zufallszuteilung und die Auswahl des Indexkindes einen computergestützten, Excel-basierten Zufallszahlengenerator.

Intervention

Die Intervention Happy Families ist ein Training von Erziehungs- und Familienkompetenzen für Kinder und ihre Bezugspersonen. Sie wurde aus dem Strengthening Families Program [39] adaptiert, das ursprünglich zur Suchtprävention entwickelt wurde [40] und nachweislich Erziehung und Familienfunktionieren verbessert [41]. Das Programm wurde aus mehreren Gründen gewählt: Es wurde für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen in zahlreichen Ländern adaptiert [37], deckt eine Reihe von Themen ab, die sowohl die Erziehung als auch das Familienfunktionieren insgesamt betreffen, und bezieht Kinder direkt ein.

Um die kulturelle und kontextuelle Relevanz zu maximieren, wurde an vier der Standorte qualitative Forschung durchgeführt, die die Anpassung fundierte [35]. Ausgehend von den qualitativen Befunden wurden in Happy Families durchgehend kulturelle und religiöse Konzepte integriert, die für Familienfunktionieren und Resilienz bedeutsam sind. Anschließend wurde die Intervention pilotiert, um Inhalt und Manual weiter zu verfeinern. Zu den wesentlichsten Änderungen gehörten: die Erweiterung der Inhalte zum Umgang mit Wut und Stress, einschließlich der Meditation, einer verbreiteten buddhistischen Praxis; zusätzliche Erklärungen und Rollenspiele zur Erziehungsstrategie des „geplanten Ignorierens“, da diese in der Pilotphase schwer verständlich war; sowie die Aufnahme traditioneller birmanischer Geschichten und von Beispielen zu den spezifischen Belastungen der Vertreibung. Darüber hinaus wurden Konzepte durchgehend vereinfacht, die Altersspanne der Kinder um zwei Jahre angehoben (ursprünglich sollten Kinder ab 6 Jahren teilnehmen), wegen der eingeschränkten Lese- und Schreibfähigkeit auf Handouts verzichtet und die Dauer aufgrund zeitlicher und räumlicher Einschränkungen der Teilnehmenden von 14 auf 12 Sitzungen verkürzt. Die endgültige Intervention umfasste 12 wöchentliche Gruppensitzungen von jeweils 2.5 Stunden.

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Intervention Sitzung für Sitzung. Bezugspersonen und Kinder nahmen an parallelen Gruppensitzungen teil, gefolgt von gemeinsamen Aktivitäten, in denen die Familien die in der jeweiligen Sitzung erlernten Kompetenzen übten. In jeder Sitzung nahmen die Familien außerdem gemeinsam eine Mahlzeit ein. Gemäß der zugrunde liegenden Veränderungstheorie für die primären Zielgrößen sollte die Intervention sowohl bei den Bezugspersonen als auch bei den Kindern den Erwerb von Wissen und Kompetenzen bewirken, vor allem durch aktives Kompetenztraining in Verbindung mit didaktischen Elementen. Diese Inputs konzentrierten sich auf familiäre Kommunikation und positive Erziehungskompetenzen und sollten zu besseren Eltern-Kind-Beziehungen und Beziehungen in der gesamten Familie führen, sowohl im Interaktionsverhalten als auch in der wahrgenommenen Beziehungsqualität. Die für die Studie gewählten Messinstrumente bilden diese Zielgrößen ab.

Insgesamt führten 40 birmanische Laienmoderierende die Intervention durch. Darunter waren Mitarbeitende der durchführenden Organisation, des International Rescue Committee (IRC), sowie birmanische Moderierende außerhalb des IRC, teils aus der Stadt Mae Sot, teils aus den lokalen Migrationsgemeinschaften rekrutiert. Die Moderierenden außerhalb des IRC wurden in einem kompetitiven Bewerbungs- und Auswahlverfahren ausgewählt; Mindestvoraussetzungen waren Lese- und Schreibfähigkeit sowie Vorerfahrung in der Arbeit mit der Migrationsgemeinschaft. Die Moderierenden arbeiteten in Zweierteams, in der Regel bestehend aus einer Person aus dem IRC-Personal und einer Person außerhalb des IRC. Alle erhielten insgesamt 11 Tage Schulung, beginnend mit einer 6-tägigen Schulung vor dem Programm. Die übrigen Tage verteilten sich auf zwei weitere Schulungen, die als Auffrischung für die späteren Sitzungen dienten. Während der Umsetzung hospitierten IRC-Mitarbeitende in Sitzungen, vorrangig zum Zweck der Supervision. Die Beobachtenden nutzten eine standardisierte Checkliste, um die Moderationskompetenzen zu erfassen, die als Grundlage für Feedback und Coaching diente; Moderierende mit niedrigeren Werten wurden im Verlauf der Intervention häufiger supervidiert und gecoacht, um ihre Entwicklung zu fördern.

Zielgrößen und Messinstrumente

Bezugspersonen und Kinder füllten zu Beginn sowie einen Monat nach Abschluss der Intervention Fragebögen aus. Nur in der Behandlungsgruppe wurden die Befragungen 6 Monate nach der Intervention wiederholt. Die Befragung umfasste standardisierte Instrumente, die bereits in Thailand und/oder in anderen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) eingesetzt worden waren, sowie Instrumente, die auf Grundlage der qualitativen Forschungsphase eigens für diesen Kontext entwickelt wurden [35]. Alle Items wurden von birmanischen und Karen-Muttersprachigen mit guten Englischkenntnissen übersetzt und rückübersetzt, nach einem Protokoll, das das Forschungsteam bereits in LMICs verwendet hatte [42]. Fragen und Antwortoptionen wurden anschließend pilotiert und mithilfe kognitiver Interviews überarbeitet, einer Methode zur Beurteilung der Verständlichkeit und Relevanz jedes Items. Die Ergebnisse führten zu Präzisierungen der Übersetzungen und zur Ergänzung von Beispielen, um das Verständnis von Fragen zu abstrakteren Konzepten zu verbessern. Für die Likert-Skalen wurden bildliche Hilfen eingesetzt. Geschulte wissenschaftliche Hilfskräfte, denen die Gruppenzuteilung nicht bekannt war, führten die Befragungen als Interviews durch. Bei Befragungen auf Birmanisch wurden die Daten mit Android-Telefonen erfasst, die mit Episurveyor programmiert waren; der kleinere Teil der Befragungen auf Karen (19%) wurde auf Papier dokumentiert. Die Zielgrößen werden entsprechend den angestrebten Wirkungen der Intervention in drei Kategorien unterteilt: Qualität der Eltern-Kind-Beziehung, Disziplinierungspraktiken und Familienfunktionieren.

Qualität der Eltern-Kind-Beziehung

Zur Erfassung der Beziehungsqualität wurden zwei Instrumente eingesetzt: eines, das eigens für diesen Kontext entwickelt wurde, und ein umfassenderes, weit verbreitetes standardisiertes Instrument, das künftige Vergleiche zwischen Studien ermöglichen könnte.

Das Parent Behavior Inventory (PBI) ist ein Instrument mit 12 Items zu Erziehungspraktiken, das für diese Studie auf der Grundlage von Indikatoren positiver und negativer Erziehungspraktiken entwickelt wurde, die sich bei der Analyse der formativen qualitativen Daten ergaben [35], sowie auf der Grundlage der Verhaltensweisen, auf die die Intervention unmittelbar abzielte. Mittels explorativer Faktorenanalyse wurden drei Subskalen identifiziert: (a) Positive Eltern-Kind-Interaktion mit 5 Items zu Verhaltensweisen wie Lob und körperlicher Zuneigung; (b) Negative Eltern-Kind-Interaktion mit 3 Items zu Indikatoren wie dem Auslassen von Wut am Kind oder dem Gefühl, zu gestresst zu sein, um Zeit mit dem Kind zu verbringen; und (c) Elterliche Anleitung und Aufsicht mit 4 Items zu Verhaltensweisen wie klaren Anweisungen und dem Wissen darüber, wo sich das Kind aufhält. Die Teilnehmenden antworteten auf einer 4-stufigen Likert-Skala von „Fast nie“ bis „Fast immer“. Wegen der geringen Itemzahl und der niedrigen internen Konsistenz der einzelnen Subskalen wurden die Werte aller Items summiert und standardisiert. Negative Items wurden umgepolt, sodass höhere Gesamtwerte eine bessere Beziehungsqualität anzeigen. Die interne Konsistenz war akzeptabel, mit Chronbachs Alpha von .71 für die Angaben der Bezugspersonen und .78 für die der Kinder.

Der Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q): Short Form ist ein standardisiertes Instrument mit 24 Items zur Beziehungsqualität, das sich auf elterliche Annahme oder Ablehnung konzentriert, wie sie sich darin zeigt, ob eine Bezugsperson dem Kind Liebe und Freundlichkeit vermittelt oder Verhaltensweisen zeigt, die auf Desinteresse oder Abneigung hindeuten. Er wurde in mindestens 22 Ländern eingesetzt, und seine Verwendung in der kulturvergleichenden Forschung wird durch metaanalytische Untersuchungen verwandter Konstrukte gestützt [43]. Unseres Wissens wird er hier erstmals in der Forschung mit birmanischen oder thailändischen Bevölkerungsgruppen verwendet. Im PAR-Q antworteten die Teilnehmenden auf einer 4-stufigen Skala von „Fast nie zutreffend“ bis „Fast immer zutreffend“. Das Originalinstrument umfasst vier Subskalen (Wärme/Zuneigung, Feindseligkeit/Aggression, Gleichgültigkeit/Vernachlässigung und undifferenzierte Ablehnung). Für diese Studie verwendeten wir die Subskala Elterliche Wärme / Zuneigung als Indikator für Annahme (8 Items; α = 0.61 Bezugspersonen; 0.77 Kinder) und kombinierten die Werte der negativen Subskalen zu einem Wert für Negative Beziehungsqualität (16 Items; α = 0.72 Bezugspersonen; 0.81 Kinder) [44]. Die Items jeder Subskala wurden summiert und anschließend standardisiert.

Disziplinierungspraktiken. Indikatoren harter und nicht harter Strategien der Verhaltenssteuerung wurden mit zwei Instrumenten erfasst: dem Discipline Interview [7] und dem Disziplinmodul des Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), einem weit verbreiteten Instrument zur Dokumentation von Disziplinierungspraktiken in verschiedenen Ländern.

Das Discipline Interview ist ein Instrument zu positiven und negativen Disziplinierungsstrategien, das in Mehrländerstudien in unterschiedlichen kulturellen Settings eingesetzt wurde, darunter Thailand [7]. Negative Strategien werden mit 8 Items erfasst, darunter Verhaltensweisen wie die Drohung, das Kind zu verlassen, Fluchen oder „dem Kind Angst machen, damit es sich gut benimmt“. Positive Strategien werden ebenfalls mit 8 Items erfasst, darunter Verhaltensweisen wie Privilegien entziehen, eine Auszeit bei negativem Verhalten einsetzen und gutes Verhalten belohnen. Bezugspersonen und Kinder antworteten auf einer 5-stufigen Häufigkeitsskala von „Nie“ bis „Fast jeden Tag“. Für die beiden Subskalen wurden Summenwerte berechnet: Negative Disziplinierung (α = 0.64 Bezugspersonen; 0.69 Kinder) und Positive Disziplinierung (Angaben der Bezugspersonen α = 0.511 Bezugspersonen; 0.57 Kinder).

Das zweite Instrument zu Disziplinierungspraktiken war das Discipline Module of the Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) [45], das vom Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) in 33 Ländern eingesetzt wurde und damit Ländervergleiche ermöglicht. In Südostasien wurden Daten des Disziplinmoduls in Viet Nam erhoben, doch die vorliegende Studie liefert unseres Wissens die ersten MICS-Disziplindaten aus Thailand oder Birma [46]. Die MICS-Items wurden ursprünglich aus der Parent-Child Conflict Tactics Scale [47] adaptiert und erfassen den Einsatz verschiedener Disziplinierungsstrategien, darunter harte körperliche und verbale Disziplinierung sowie nicht harte und positive Strategien. Dieses Instrument ist insofern einzigartig, als es im Unterschied zum Discipline Interview recht extreme Formen harter körperlicher Disziplinierung enthält, die relativ selten, aber wichtig zu erfassen sind (z. B. ein Kind wiederholt mit einem harten Gegenstand schlagen). Die ursprünglichen Antwortoptionen sind dichotom (ja/nein), wir verwendeten jedoch eine 5-stufige Häufigkeitsskala von „Nie“ bis „Fast jeden Tag“, um präziser zu sein und die Häufigkeit über alle Instrumente zum Disziplinierungsverhalten hinweg einheitlich zu erfassen. Außerdem ergänzten wir die Skala um ein Item, indem wir das Item zum „Schlagen mit einem harten Gegenstand“ auf zwei Arten abfragten: leichtes Schlagen und Schlagen „mit Kraft“, da diese Unterscheidung für manche Bezugspersonen, die Schläge als eine Art Konsequenz einsetzen, wichtig ist. Ein Item des ursprünglichen MICS zu Einstellungen gegenüber körperlicher Bestrafung schlossen wir aus, um den Fokus auf Verhaltensweisen zu legen. Die Antworten auf die 12 einbezogenen Items wurden summiert, wobei nicht harte Items umgepolt wurden, sodass höhere Werte härtere Disziplinierungspraktiken widerspiegeln (α = 0.61 Bezugspersonen; 0.70 Kinder).

Familienfunktionieren

Die Burmese Family Functioning Scale umfasst 20 Items und wurde für diese Studie auf der Grundlage qualitativer Daten entwickelt [35]. Sie enthält drei faktorenanalytisch gewonnene Subskalen: Familiärer Zusammenhalt (11 Items; α = 0.76 Bezugspersonen; 0.83 Kinder); Familiäre Kommunikation (6 Items; α = 0.65 Bezugspersonen; .80 Kinder); und Negative familiäre Interaktionen (3 Items; α = .55 Bezugspersonen; 0.66 Kinder). Beispielhafte Konzepte waren, einander gegenüber „Metta“ („liebende Güte“) zu haben, als Indikator für Zusammenhalt; Liebe durch Worte oder Taten auszudrücken, in der Subskala Kommunikation; und „viele schlechte Gefühle“ in der Familie zu haben, als Indikator für Negative familiäre Interaktionen. Bezugspersonen und Kinder füllten das Instrument aus und bewerteten Aussagen auf einer 4-stufigen Skala von „Fast nie zutreffend“ bis „Fast immer zutreffend“. Die Items jeder Subskala wurden summiert und die Werte standardisiert.

Der Behandlungsgruppe wurden kurze Zufriedenheitsfragebögen vorgelegt, um die Zufriedenheit mit den Programminhalten und den Gruppenleitenden zu erfassen. Die Fragebögen umfassten 4 Items für die Kinder bzw. 5 Items für die Bezugspersonen; die Teilnehmenden antworteten auf 5-stufigen Likert-Skalen. Es folgten offene Fragen dazu, welche Aspekte der Intervention am meisten geschätzt wurden. Die Moderierenden dokumentierten außerdem die Anwesenheit jeder teilnehmenden Person in jeder Sitzung.

Stichprobengröße

Bei einer Stichprobe von 479 Familien aus 20 Gemeinschaften betrug die statistische Power .80, um eine minimale Effektstärke von .25 bei einem Signifikanzniveau von .05 zu entdecken. Dies berücksichtigt den möglichen Effekt der Blockbildung nach Gemeinschaft, der einen Teil der Varianz der Werte in den Zielvariablen erklären könnte (d. h. standortbezogene Behandlungseffekte); wir schätzten, dass dies bis zu 30% der Variation der Zielgrößen erklären könnte. Wir strebten eine Stichprobengröße an, mit der sich kleine Effekte nachweisen lassen, da frühere randomisierte Studien zu Eltern- und Familienprogrammen in Ländern mit hohem Einkommen sehr unterschiedliche Effektstärken berichten [22], ebenso wie Studien in LMICs [23,24].

Datenanalyse

Wir wendeten eine Intention-to-treat-Strategie an, d. h., alle Teilnehmenden wurden in der ihnen zugewiesenen Behandlungsgruppe in die Analyse einbezogen, unabhängig davon, ob sie an Interventionssitzungen teilgenommen hatten. Zur Bewertung der Programmwirkung wurde eine Difference-in-Differences-Analyse mit linearen Regressionsmodellen durchgeführt. Die allgemeine Gleichung lautete: y_it = β₁T_i + β₂POST_t + β₃(T_i * POST_t) + ε_it, wobei y_it die interessierende Zielgröße für die teilnehmende Person i ist, β₁ der Ausgangsunterschied zwischen Behandlung und Kontrolle, β₂ die säkularen (d. h. nicht behandlungsbedingten) Unterschiede zwischen Ausgangs- und Nachbehandlungszeitpunkt erfasst, β₃ der Difference-in-Differences-Schätzer (d. h. der Behandlungseffekt) ist, T_i eine Indikatorvariable für die Zuteilung zur Behandlung (1 = Behandlung; 0 = Wartelisten-Kontrolle), POST eine Indikatorvariable für den Zeitraum nach der Intervention (1 = nach der Behandlung; 0 = Ausgangszeitpunkt) und ε_it ein Fehlerterm. Die Modelle verwendeten auf Gemeinschaftsebene geclusterte robuste Standardfehler, und die von Bezugspersonen berichteten Zielgrößen wurden auf Familienebene geclustert, um Haushalte mit mehreren Bezugspersonen zu berücksichtigen. Die Zielvariablen aller Personen wurden sowohl im Prä- als auch im Posttest auf einen Mittelwert von 0 und eine Standardabweichung von 1 standardisiert. Die Programmwirkungen werden als Unterschiede in standardisierten Effektstärken berichtet.

Zur Behandlung aller fehlenden Daten wurde multiple Imputation eingesetzt [48,49]. Zur Imputation fehlender Daten zu den Zielgrößen bei der Folgeerhebung (13.6%) führten wir 100 Simulationen auf Grundlage multipler Regressionsmodelle durch, die demografische Merkmale und Maße der psychischen Gesundheit zum Ausgangszeitpunkt einschlossen. Für jedes Vorhersagemodell wurden separate Imputationen durchgeführt, und alle in einem Modell enthaltenen Variablen wurden auch in die Imputationsmodelle aufgenommen. Die Studie nutzte die MI-Befehlssuite in STATA 14.1 sowohl für die Imputation als auch für die Analyse der endgültigen Effektstärken [50,51]. Die Heterogenität der Behandlungseffekte wurde mit Korrektur für multiple Vergleiche für folgende Variablen geprüft: Alter des Kindes, Geschlecht des Kindes, Rechtsstatus der Bezugsperson, Haushaltseinkommen, Beschäftigungsstatus und Baumaterial der Wohnung. In keiner der Untergruppen fand sich eine Heterogenität des Behandlungseffekts.

Daten der Sechsmonatskatamnese wurden nur für die Behandlungsgruppe erhoben, da die Kontrollgruppe die Intervention zu diesem Zeitpunkt bereits erhalten hatte. Diese Daten wurden ausschließlich durch einen Vergleich der Überlappung der 95%-Konfidenzintervalle zwischen den Folgeerhebungen nach 1 Monat und nach 6 Monaten ausgewertet. Dies zeigte, ob sich die Werte der Behandlungsgruppe nach der Intervention sechs Monate nach Behandlungsende zu verändern schienen. Auch wenn damit mangels Kontrollgruppe nicht die Aufrechterhaltung des Behandlungseffekts geprüft wurde, liefern die Ergebnisse vorläufige Hinweise auf mögliche Veränderungen im Zeitverlauf, die Hypothesen für künftige Studien mit längerer Nachbeobachtung leiten können.

Studienregistrierung

Diese Studie ist bei clinicaltrials.org registriert (NCT01668992); das Registrierungsdatum liegt aufgrund eines administrativen Fehlers nach dem Studienbeginn: Der Registereintrag wurde vor der Studie angelegt, aber erst danach genehmigt und freigegeben. Das Forschungsteam schloss diese Schritte ab, sobald es bemerkte, dass die Registrierung unvollständig war.

Ergebnisse

Das CONSORT-Diagramm zeigt den Fluss der Teilnehmenden durch die Studie (Fig 1), und die Tabellen 2 und 3 zeigen die demografischen Merkmale. Die Mehrheit der am Programm teilnehmenden Bezugspersonen waren Frauen (83%) und leibliche Mütter des teilnehmenden Kindes (69%). Leibliche Väter machten 15% der Stichprobe aus, gefolgt von Großeltern, Onkeln oder Tanten und älteren Geschwistern. Das Durchschnittsalter der Bezugspersonen lag bei 41 Jahren, mit einer Spanne von 16 bis 80. Tabelle 2 zeigt Bildung, ethnische Zugehörigkeit, Religion, Beschäftigung, Einkommen und Rechtsstatus der Bezugspersonen. Die Kinder waren zu 49% männlich und im Durchschnitt 10 Jahre alt, mit einer Spanne von 7 bis 15 Jahren; diese Altersspanne war etwas größer als die vorgesehenen 8 bis 12 Jahre, weil sich die Angaben der Bezugspersonen bei der Anmeldung und die Altersangaben der Kinder bei der Befragung unterschieden. Die meisten Kinder (71%) lebten mit beiden leiblichen Eltern zusammen. Fast ein Drittel (27%) ging nicht zur Schule. Die Mehrheit der Kinder (76%) gab an, in der Vorwoche irgendeine Form bezahlter oder unbezahlter Arbeit verrichtet zu haben, 25% waren bei einer Person außerhalb des Haushalts beschäftigt; die Zahl der Arbeitsstunden variierte stark, mit durchschnittlich 9.3 Stunden pro Woche im Haushalt (SD = 16.1) und 4.8 Stunden außerhalb des Haushalts (SD = 13.8). Behandlungs- und Kontrollgruppe unterschieden sich auf dem Niveau von 0.05 nicht signifikant hinsichtlich Alter, Geschlecht oder Bildungsstand der Bezugspersonen sowie Alter und Geschlecht der Kinder. Die Tabellen 4 und 5 stellen die Befunde zu den Zielgrößen der Studie dar.

Ergebnisse der Intervention

Inanspruchnahme und Akzeptanz der Intervention

Die Teilnehmenden der Interventionsgruppe besuchten im Durchschnitt 9.7 (81.2%) der 12 Sitzungen; 55% nahmen an allen Sitzungen teil, 6% an keiner. Der Schwund, vor allem bedingt durch die Rückkehr nach Birma, lag bei 17% unter den Bezugspersonen und bei 10.4% unter den Kindern; die Raten unterscheiden sich vor allem deshalb, weil Bezugspersonen manchmal ohne ihre Kinder nach Birma zurückkehrten und – seltener – umgekehrt. In der Zufriedenheitsbefragung gaben über 80% der Bezugspersonen und Kinder an, mit dem Programm „sehr zufrieden“ zu sein; 99% der Bezugspersonen stimmten „voll und ganz“ oder „eher“ zu, dass die Moderierenden gut vorbereitet, kompetent, freundlich und hilfsbereit waren, und 92% der Kinder gaben an, dass die Moderierenden „immer“ oder „meistens“ freundlich waren.

Qualität der Eltern-Kind-Beziehung

Zu Beginn berichteten die Bezugspersonen beider Gruppen über ein mittleres bis hohes Maß an positiven Interaktionen. So erreichten die Bezugspersonen im Parent Behavior Inventory (PBI) mit einer Häufigkeitsskala von 1 bis 4 auf der Subskala positive Interaktion, die Items wie Loben und Zuneigung zeigen umfasst, einen Durchschnittswert von 3.0, also „manchmal“; die Werte der Kinder waren ähnlich, mit einem Mittelwert von etwa 2.7. Ebenfalls im PBI berichteten die Teilnehmenden über ein relativ geringes Maß an negativen Interaktionen. Die durchschnittlichen Subskalenwerte der Bezugspersonen von 2.1 zeigten, dass sie zu Beginn „selten“ Verhaltensweisen wie das Auslassen von Wut am Kind zeigten. Deskriptive Daten zum Gesamtwert finden sich in den Tabellen 4 und 5.

Sowohl die Angaben der Kinder als auch die der Bezugspersonen zeigten über alle Instrumente hinweg positive Behandlungseffekte auf die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung (siehe Tabellen 4 und 5). Im lokal entwickelten PBI berichtete die Interventionsgruppe über signifikante positive Wirkungen der Intervention auf die gesamte Beziehungsqualität, mit mittelgroßen Effekten nach Angaben der Bezugspersonen (ES = 0.40; p < 0.001) und der Kinder (ES = 0.43; p < 0.05). Im Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q), der getrennte Werte für positive und negative Interaktionen liefert, hatte die Intervention kleine positive Effekte auf die Subskala Wärme/Zuneigung nach Angaben der Bezugspersonen (ES = 0.25, p < 0.05) und der Kinder (ES = 0.26, p < 0.05). Ähnlich fielen die Ergebnisse für die Skala Negative Beziehung des PAR-Q aus: In der Behandlungsgruppe gingen negative Beziehungsqualitäten im Vergleich zur Kontrollgruppe stärker zurück, nach Angaben der Bezugspersonen (ES = -0.37, p < 0.001) und der Kinder (ES = -0.22, p < 0.05).

Disziplinierung: harte und positive Praktiken

Die Ergebnisse zu Disziplinierung und Verhaltenssteuerung waren uneinheitlich. Auf der Skala Negative Disziplinierung des Discipline Interview berichteten Bezugspersonen und Kinder zu Beginn Häufigkeitswerte negativer Praktiken um 1.7, also zwischen „nie“ und „einmal im Monat“. Nach Angaben der Bezugspersonen zeigte sich ein signifikanter, mittelgroßer Effekt auf die Verringerung harter Strafen, gemessen mit diesem Instrument, etwa Schlagen oder Bedrohen eines Kindes (ES = -0.39; p < 0.001). Die Kinder berichteten über einen kleinen, nicht signifikanten Rückgang (ES = -0.09).

Die Ausgangswerte auf der Skala Positive Disziplinierung des Discipline Interview lagen im Durchschnitt zwischen 2.1 und 2.3, was einer Verhaltenshäufigkeit von „einmal im Monat“ entspricht. Auf dieser Skala Positive Disziplinierung fanden wir keinen Behandlungseffekt, was darauf hindeutet, dass Strategien wie Auszeit und Entzug von Privilegien nicht häufiger eingesetzt wurden. Bei den disziplinbezogenen Fragen aus dem Disziplinmodul des Multiple Indicator Cluster Survey, die harte und nicht harte Disziplinierungsstrategien gemeinsam erfassen, fanden wir keine Behandlungseffekte. Da die Reliabilitätswerte der internen Konsistenz bei diesen Skalen niedriger waren, sollten diese Ergebnisse mit einer gewissen Vorsicht interpretiert werden.

Familienfunktionieren

Auf mehreren Dimensionen des Familienfunktionierens, die mit der Burmese Family Functioning Scale erfasst wurden, zeigten sich positive Behandlungseffekte. Die Bezugspersonen der Interventionsgruppe berichteten im Vergleich zur Kontrollgruppe über einen signifikanten Anstieg des Familiären Zusammenhalts (ES = 0.46; p < 0.001), ebenso die Kinder (ES = 0.36; p < 0.001). Bei der Familiären Kommunikation berichteten sowohl Bezugspersonen als auch Kinder über Zuwächse gegenüber der Kontrollgruppe, wobei der Unterschied nur nach Angaben der Kinder signifikant war (ES = 0.29; p < 0.01). Die Ergebnisse zeigten bei den Teilnehmenden der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe einen signifikanten Rückgang Negativer familiärer Interaktionen, sowohl nach Angaben der Bezugspersonen (ES = -0.30; p < 0.01) als auch der Kinder (ES = -0.24; p < 0.05).

Ergebnisse der Sechsmonatskatamnese: nur Interventionsgruppe

Die bei der Behandlungsgruppe durchgeführten Erhebungen nach 6 Monaten sollten Veränderungsmuster der Werte dieser Gruppe nach der Behandlung im Zeitverlauf aufzeigen. Insgesamt deuteten die Ergebnisse darauf hin, dass die Verbesserungen, die die Behandlungsgruppe nach der Intervention erlebt hatte, sechs Monate später auf demselben verbesserten Niveau blieben. Die Werte für positive Eltern-Kind-Interaktionen blieben nach Angaben der Kinder und Bezugspersonen in PBI und PAR-Q auf dem verbesserten Niveau. Bei den mit dem PAR-Q gemessenen negativen Eltern-Kind-Interaktionen berichteten die Kinder, nicht aber die Bezugspersonen, dass ihre Werte auf dem verbesserten Niveau blieben. Die verbesserten Werte zu Familienfunktionieren und negativer Disziplinierung blieben nach Angaben von Kindern wie Bezugspersonen bestehen.

Diskussion

Diese Studie dokumentiert vielversprechende Ergebnisse zur Wirkung der Intervention Happy Families bei in Thailand vertriebenen birmanischen Familien mit Migrationsgeschichte. Die Ergebnisse liefern konsistente Belege dafür, dass die Behandlung die Qualität der Eltern-Kind-Beziehungen in diesen Familien verbesserte, und zwar sowohl durch mehr positives Beziehungsverhalten als auch durch weniger negative Interaktionen. Im Einklang mit diesen Verbesserungen in den dyadischen Beziehungen beeinflusste die Intervention auch das Familienfunktionieren insgesamt, mit kleinen bis mittleren Effekten auf den familiären Zusammenhalt und kleinen Effekten auf den Rückgang negativer Interaktionen in der Familie. Die Ergebnisse zur familiären Kommunikation waren uneinheitlich: Die Kinder, nicht aber die Bezugspersonen, berichteten über eine signifikante Verbesserung; dies könnte darauf hindeuten, dass die Bezugspersonen zwar eine Verbesserung der emotionalen Gesamtqualität der Familienbeziehungen erlebten, aber keine Zunahme spezifischer Kommunikationsweisen im Zusammenhang mit gemeinsamem Problemlösen und Planen wahrnahmen.

Diese positiven Befunde zur Qualität der Eltern-Kind-Beziehung und zu den Familienbeziehungen insgesamt stehen im Einklang mit den Zielen von Happy Families, das den Schwerpunkt auf die Vermittlung von Kompetenzen zur Verbesserung von Beziehungen und auf angeleitetes Üben in den Sitzungen legt – zwei Merkmale, die in der Literatur durchgängig mit der Wirksamkeit von Elternprogrammen in Verbindung gebracht werden [52]. Die in dieser Studie gefundenen Effektstärken waren im Allgemeinen mit denen anderer Studien in LMICs vergleichbar, wobei die meisten dieser Studien Interventionen für jüngere Kinder evaluierten und keine Maße des gesamten Familienfunktionierens einschlossen [23].

Die Wirkungen der Intervention auf die Disziplinierungspraktiken waren weniger klar, mit inkonsistenten Ergebnissen über Konstrukte und Erhebungsinstrumente hinweg. Die Bezugspersonen berichteten im Discipline Interview über einen signifikanten Rückgang harter Disziplinierung, mit einer Effektstärke, die mit den für ähnliche Programme in den USA [22] und in anderen LMICs [23] berichteten vergleichbar ist. Die Angaben der Kinder bestätigten dies jedoch nicht, was darauf hindeutet, dass die Kinder keine so große Veränderung im Einsatz harter Disziplinierungsstrategien durch ihre Eltern wahrnahmen. Weder Kinder noch Bezugspersonen berichteten über einen signifikanten Effekt auf die Disziplinierung nach den Daten des MICS, eines Instruments, das die Härte der Disziplinierung über Fragen zu gewaltsamen wie gewaltfreien Strategien erfasst. Die Diskrepanz zwischen den beiden Instrumenten in den Angaben der Bezugspersonen lässt sich teilweise damit erklären, dass der MICS mehrere Items zu spezifischen schweren körperlichen Strafen enthält (z. B. wiederholtes Schlagen mit einem harten Gegenstand), die seltener vorkommen, während das Discipline Interview weniger extreme Items und eine größere Vielfalt an Verhaltensweisen umfasst (z. B. die Drohung, das Kind zu verlassen, Fluchen); das Discipline Interview könnte daher ein breiteres Spektrum der in der Intervention behandelten Verhaltensweisen erfassen. Zudem berichteten die Bezugspersonen in beiden Instrumenten zu Beginn über relativ geringe Raten körperlicher Bestrafung.

Was positive Strategien der Verhaltenssteuerung betrifft, veränderte die Intervention nicht, wie häufig die Bezugspersonen nicht harte Disziplinierungsstrategien einsetzten, etwa den Entzug von Privilegien oder eine Auszeit als Reaktion auf negatives Verhalten. Ein Faktor, der die Ergebnisse zu positiver wie negativer Disziplinierung beeinflussen kann, ist, dass es sich um eine nicht klinische Stichprobe von Kindern ohne schwere Verhaltensprobleme und von Bezugspersonen ohne bekannte Vorgeschichte missbräuchlichen Verhaltens handelte. Für diese Familien könnte es daher ein wichtigeres Ziel gewesen sein, die Beziehungsqualität und die Familiendynamik zu verbessern, als spezifische Strategien zu erlernen, um auf negatives Verhalten zu reagieren oder ihm vorzubeugen. Da einige der vermittelten Disziplinierungsstrategien, etwa Auszeit oder geplante Belohnungen, den Familien vermutlich auch unbekannt waren und Zeit für Planung und Umsetzung erfordern, ist es folgerichtig, dass sie diese ohne konkreten Bedarf an neuen Techniken der Verhaltenssteuerung weniger häufig einsetzten. Damit zusammenhängend könnten die Kinder in einem verbesserten Familienklima weniger negatives Verhalten gezeigt haben, was den Bedarf an diesen spezifischen verhaltensbezogenen Strategien verringerte [53]. In einer klinischen Stichprobe von Kindern mit akuten Verhaltensproblemen könnte diese Art von Intervention – selbst im gleichen Kontext – stärkere verhaltensbezogene Wirkungen auf die Disziplinierungsstrategien und geringere unmittelbare Wirkungen auf die Qualität der dyadischen und familiären Beziehungen haben, die sich möglicherweise erst verändern, wenn die Verhaltensprobleme abnehmen.

Bedeutung und Implikationen

Diese Studie gehört zu den ersten, die eine familienbasierte Intervention in LMICs evaluieren, und ist unseres Wissens die erste Studie zu einer Intervention zur Stärkung von Familien in einer aktuell vertriebenen migrierten Bevölkerungsgruppe. Die Ergebnisse legen nahe, dass ein familienbasierter, verhaltensorientierter Ansatz vielversprechend ist, um familiäre Schutzfaktoren für Kinder in stark belasteten Kontexten mit dem Risiko ungünstiger Entwicklungen zu stärken. Happy Families erwies sich zudem in einem ressourcenarmen Kontext und bei einer marginalisierten Bevölkerungsgruppe als praktikabel und akzeptiert. Dies spricht dafür, dass evidenzbasierte Familienprogramme bei angemessener kultureller Anpassung und kontextgerechten Umsetzungsstrategien in unterschiedlichen Settings wirksam sein können. Die uneinheitlichen Ergebnisse zu negativen wie positiven Disziplinierungsstrategien verweisen jedoch auf weiteren Forschungsbedarf zu den spezifischen Bedürfnissen von Bevölkerungsgruppen im Hinblick auf die Verhaltenssteuerung bei Kindern, insbesondere in nicht klinischen Stichproben, und zur Frage, ob sich Disziplinierungsstrategien kulturell stimmiger oder kontextuell praktikabler gestalten lassen. Aus Umsetzungsperspektive erweitert der Ansatz, Laienmoderierende aus der Gemeinschaft einzubinden und zu schulen, die personellen Möglichkeiten und erhöht das Potenzial für eine Ausweitung.

Stärken und Grenzen

Das randomisierte Design erlaubt es, Veränderungen in den theoretisch erwarteten Zielgrößen der Intervention selbst zuzuschreiben, was in einer Bevölkerungsgruppe mit fortlaufenden Übergängen, die Erziehungsverhalten und Familienbeziehungen beeinflussen könnten, besonders wichtig ist. Eine weitere Stärke ist die Nutzung mehrerer Auskunftspersonen und kontextrelevanter Erhebungsinstrumente, da die Instrumente auf Grundlage qualitativer Daten und Pilotierungen für diese Bevölkerungsgruppe entwickelt oder angepasst wurden. Ebenso wurde die Intervention auf Grundlage einer qualitativen Untersuchung und einer Pilotierung vor der Studie angepasst [35]. Eine wichtige Einschränkung ist das Fehlen von Katamnesedaten zur Messung möglicher mittel- und langfristiger Wirkungen, insbesondere präventiver Wirkungen. Eine längere Nachbeobachtung wäre auch nötig, um zu dokumentieren, ob positive Behandlungseffekte auf die Beziehungsqualität über die Zeit erhalten bleiben. Was die Teilnehmenden betrifft, nahmen deutlich mehr weibliche als männliche Bezugspersonen an der Studie teil, was belastbare Schlussfolgerungen über die Wirkungen der Programme bei Vätern einschränkt. Die Verwendung von Selbstberichtsinstrumenten ist eine weitere Einschränkung, angesichts von Bedenken hinsichtlich der Erinnerungsfähigkeit und sozialer Erwünschtheit, insbesondere bei harten Erziehungspraktiken. Zudem waren einige Instrumente möglicherweise zu kurz, um eine robuste Leistung der Subskalen zu gewährleisten, wie die niedrigeren Werte von Chronbachs Alpha zeigen. Auch wenn die interne Konsistenz nur ein Aspekt der Validität von Erhebungsinstrumenten ist [54], sollten die niedrigeren Werte zu Vorsicht bei der Interpretation der Ergebnisse mahnen. Künftige Arbeiten mit dieser Bevölkerungsgruppe würden von einer weiteren Erhebung qualitativer Daten profitieren, gefolgt von der Generierung und Erprobung von Items, um solche Skalen zu verbessern und eine optimale psychometrische Leistung sicherzustellen. Angaben von Auskunftspersonen außerhalb der Familie (z. B. Lehrkräften) und Beobachtungsmaße würden die Methodik weiter voranbringen und belastbarere Schlussfolgerungen ermöglichen.

Offene Fragen und künftige Forschung

Wir nehmen an, dass die durch die Intervention erzielten Verbesserungen der Eltern-Kind-Interaktionen und der Familienbeziehungen als Puffer gegen negative Auswirkungen künftiger Belastungen dienen werden, denen Bezugspersonen und Kinder ausgesetzt sind. Um diese Veränderungstheorie zu prüfen, sind Längsschnittstudien erforderlich, die die Behandlungseffekte auf die kindliche Entwicklung, einschließlich der psychischen Gesundheit, und auf das familiäre Wohlbefinden über die gesamte Adoleszenz hinweg evaluieren. Um unsere inkonsistenten Ergebnisse zu Disziplinierungspraktiken weiter aufzuschlüsseln, wäre zusätzliche Mixed-Methods-Forschung hilfreich, um Strategien der Verhaltenssteuerung zu identifizieren, die für diese Bevölkerungsgruppe am akzeptabelsten und praktikabelsten sind – sowohl im Hinblick auf kulturelle Aspekte als auch auf die kontextuellen Herausforderungen, vor denen Familien in Vertreibungs- oder Konfliktsituationen stehen. Eine Erprobung der Intervention mit Bezugspersonen von Kindern mit bereits bestehenden Verhaltensproblemen würde zudem zeigen, ob die verhaltensbezogenen Strategien für diese Gruppe wirksamer sind. Auch Zielgrößen auf Ebene der Bezugspersonen sollten evaluiert werden, darunter psychische Gesundheit, Paarbeziehungen und andere Funktionsindikatoren wie die Arbeitsproduktivität; kurze qualitative Interviews nach der Intervention deuteten darauf hin, dass einige Bezugspersonen in diesen Bereichen positive Veränderungen erlebten. Darüber hinaus sollten Happy Families und ähnliche familienbasierte Ansätze mit anderen Interventionen verglichen werden, um diejenigen mit den größten und nachhaltigsten Wirkungen und dem besten Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis zu ermitteln.

Abkürzungen

• LMICs: Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen
• ES: Effektstärke