Introducción

Estrategias de los seguros

Me encontraba en un rincón con Adeline,¹ una de mis interlocutoras del Team Nord, mientras la gente iba llenando poco a poco la gran sala de reuniones. Con café o té de las mesas de fuera, saludando a colegas y acomodándose, todo el personal de los equipos berlineses de atención a las crisis psiquiátricas se reunía para el Groß Team Tag, o gran jornada de equipos, que se celebraba dos veces al año. Dos veces al año, los distintos equipos de esta organización de servicios sociales se reunían en un gran grupo para hablar de su trabajo, de las dificultades que encontraban y de los planes para los meses siguientes. Estos equipos ofrecían una atención comunitaria a las crisis psiquiátricas inspirada en los principios del Diálogo Abierto: una intervención basada en un enfoque bajtiniano del lenguaje, que subraya la importancia de las redes sociales y del pensamiento relacional para acompañar a las personas en crisis (Cubellis 2022; Seikkula & Arnkil, 2006; Olson et al. 2014; von Peter et al., 2023).

Era 2018, y en los últimos tres o cuatro años la organización se había ido reduciendo. La menor inversión de las aseguradoras asociadas hacía que ya no pudieran mantener los diez equipos que, en el apogeo del proyecto, trabajaban en los diez barrios de Berlín. Ahora, reducidos a solo tres equipos, habían visto a numerosos colegas dimitir o ser despedidos, y cada profesional había asumido un número de casos cada vez mayor. En los primeros tiempos del proyecto, cada profesional era la persona de contacto principal de unas quince a veinte personas usuarias. En el momento de mi trabajo de campo, una persona a jornada completa era la primera persona de contacto de cerca de cuarenta. Podía ser además la segunda persona de contacto de hasta treinta más. El aumento de la carga de trabajo, la marcha de colegas muy queridos y la inseguridad provocada por su dependencia de la financiación de las aseguradoras hacían que, en muchos aspectos, la moral estuviera baja en este Groß Team Tag en particular, y que lo estuviera desde hacía tiempo.

El Dr. Denzer, su director, expuso el último plan de contingencia: un contrato de doce meses con una de sus aseguradoras asociadas, cuyo objetivo principal sería —una vez más— demostrar un ahorro de costes mediante la reducción de las hospitalizaciones. Pero, a diferencia de los contratos anteriores, esta propuesta preveía menos servicios (menos grupos de habilidades y de recuperación, ningún uso de la Krisenpension, o centro de respiro para crisis, encuentros menos frecuentes con profesionales a largo plazo) y estaba pensada para atender a las personas usuarias «menos agudas» que se habían incorporado durante la expansión del proyecto. Era uno de los muchos contratos de este tipo que limitaban los servicios que los equipos podían ofrecer y socavaban el carácter integral de su enfoque.

Estas limitaciones incomodaban profundamente a muchas personas del equipo, que no creían poder ofrecer una «buena atención» en semejante marco. Además, desde un punto de vista práctico, suponía tener que ofrecer distintos grados de atención a distintas personas usuarias, según el tipo de contrato de seguro al que pertenecieran. Esto implicaba sostener a la vez dos enfoques enfrentados del propio trabajo, así como vigilar una frontera a lo largo de la cual el juicio clínico y la pericia práctica debían reconfigurarse para ajustarse a la asignación financiera. La reducción de los servicios iba erosionando lo que, a juicio de los equipos, realmente funcionaba en su enfoque: su carácter integral, su flexibilidad, su capacidad de adaptarse a las necesidades particulares de cada persona y, sobre todo, amenazaba su capacidad de trabajar en pareja.

Cuando el Dr. Denzer terminó su presentación, estalló un coro de preguntas y de inquietudes. El Dr. Denzer respondió lo mejor que pudo, intentando tranquilizar a los equipos, pero el ambiente en la sala era tenso. Al salir a comer, me uní a mis colegas del Team Nord, y las reacciones estaban divididas. Julian estaba molesto: «Este contrato no basta, un año no es tiempo suficiente. No podemos trabajar bien con las personas en tan poco tiempo y, por eso, no se ahorrará dinero, ¿y entonces qué pasará con nosotros?». Adeline se mostraba algo más resignada: «La vida es precaria e incierta, es así. El cambio es lo único constante».

Las personas de los equipos de crisis estaban frustradas porque las condiciones de su trabajo se reconfiguraban, una vez más. Como decía Julian, si no podían hacer su trabajo de la manera en que sabían que había que hacerlo para hacerlo bien, ¿qué pasaría entonces con la calidad de la atención que ofrecían? ¿Y, en un sentido muy material, con la sostenibilidad del proyecto y de sus empleos, que dependían de que demostraran un ahorro de costes a las aseguradoras? Adeline ofrecía otro punto de vista, que daba cuenta de la manera en que los equipos se adaptaban continuamente a estas condiciones, y se apoyaba en el principio de «tolerar la incertidumbre» que habían aprendido en su formación en Diálogo Abierto. Adeline reubicaba la incertidumbre con la que se les había formado a trabajar junto a las personas usuarias como un medio para hacer vivible la precariedad existencial de su propio trabajo. Al ofrecer a Julian otra perspectiva, mostraba cómo estos equipos defendían los límites de su propia vulnerabilidad pensando juntos la incertidumbre. Para sostener esta incertidumbre era decisiva su capacidad de trabajar en pareja, que aparece aquí como un compromiso de solidaridad basado en la distribución dialógica de la responsabilidad clínica.

El Diálogo Abierto en Berlín

El Dr. Denzer dirigía en Berlín (Alemania) una organización de servicios sociales que contaba, entre sus numerosos proyectos, con una pequeña flota de equipos de crisis formados en Diálogo Abierto.² Estos equipos, entre los que estaba el Team Nord, ofrecían una gran variedad de servicios: visitas a domicilio, reuniones de red con familiares y amistades, grupos de habilidades, acompañamiento a citas y una Krisenpension, o centro de respiro para crisis, que ofrecía una alternativa al hospital a las personas en crisis. Todos estos servicios se inspiraban en la formación en Diálogo Abierto que seguía cada miembro del personal al incorporarse a la organización.³ Los equipos podían prestar estos servicios diversos en el marco de la integrierte Versorgung, o atención integrada, una intervención del seguro de enfermedad obligatorio alemán acorde con las últimas directrices de servicios sociales, destinada a crear posibilidades de atención comunitaria más diversas e interconectadas (Karow et al., 2022; Niecke & Michels, 2019; Pfammatter & Junghan, 2012). La integrierte Versorgung formaba parte también de un esfuerzo más amplio por reducir la hospitalización psiquiátrica y sus costes asociados (Fischer et al. 2014). Aunque el modelo de Diálogo Abierto no formaba parte explícitamente del programa de atención integrada a nivel estatal, las aseguradoras tenían margen para experimentar con nuevas formas de prestación de servicios (Thielscher et al., 2016), y los equipos de crisis se habían incorporado originalmente como uno de esos programas innovadores.

El sistema sanitario alemán se caracteriza a grandes rasgos por un arraigado ethos de solidaridad social, un compromiso con el seguro de enfermedad obligatorio y la disponibilidad de atención hospitalaria (Altenstetter, 2003; Busse et al., 2017). Al mismo tiempo, es un sistema que ha atravesado enormes cambios históricos y ha resistido presiones políticas considerables. La «solidaridad» como marco ha adoptado, en consecuencia, formas sensibles a estos cambios. Durante el nacionalsocialismo, la salud del cuerpo político y el mantenimiento de un tipo ideal eran centrales (Cocks, 2007), mientras que la República Democrática Alemana (RDA) imaginó una especie de psiquiatría socialista psicodinámica capaz de reforzar los lazos de la empresa tecnoeconómica colectiva (Leuenberger, 2007). Hoy, un ethos de solidaridad debe negociar con las políticas de un movimiento de salud global, los poderosos intereses de la industria farmacéutica y la mercantilización y racionalización internacionales de la atención sanitaria (Gerlinger, 2024; Gröhe, 2017; Hinrichs, 2002).⁴

Aunque el seguro de enfermedad alemán no funciona según un sistema de managed care como el de Estados Unidos (véase Dao & Mulligan, 2016; Lester, 2019; Rodriquez, 2014), tampoco está aislado ni totalmente protegido de las fuerzas globalizadoras del mercado que darían forma a uno (Dutton, 2021; Lamping & Rüb, 2010). Profesionales clínicos en Alemania se enfrentan a dificultades que resuenan con las de colegas que trabajan en lugares como Estados Unidos, donde las estructuras de managed care y la búsqueda de la rentabilidad han provocado la «contaminación» de los servicios de salud mental por imperativos fiscales, generando dilemas morales y agotamiento profesional, así como una creciente racionalización de la psiquiatría en detrimento de comprensiones más subjetivas (Donald, 2001; Robins, 2001). Como observan Kirschner y Lachicotte (2001) en su estudio sobre profesionales de salud mental comunitaria en Estados Unidos, las prácticas de autorreflexión auténtica, la capacidad de mantener abierta la temporalidad de los horizontes clínicos y la disposición a tolerar la ambigüedad de los procesos clínicos se veían cuestionadas por los dictados contables y de asignación de servicios del managed care. Los equipos de Berlín vivían una lucha similar y también se encontraban inmersos en formas de «resistencia» y en «estrategias de supervivencia» frente a estas imposiciones estructurales (Kirschner & Lachicotte, 2001: 452).

Al mismo tiempo, diferencias decisivas daban a los equipos de Berlín un mayor margen en estas negociaciones. Por ejemplo, durante mi trabajo de campo, los equipos de crisis se financiaban por capitación, es decir, recibían una suma global por cada persona usuaria, que podían redistribuir en el conjunto del proyecto según su valoración de las necesidades. También recurrían a estrategias creativas de dotación de personal y a una (re)distribución interna de los recursos para proteger su capacidad de trabajar en pareja. Estas intervenciones, junto con un apego histórico a la experimentación con posibilidades de atención alternativas y utópicas (Mair, 2026), hacen del caso alemán de práctica dialógica un lugar privilegiado de improvisación y de resistencia frente a las exigencias crecientes de rentabilidad en el Estado de bienestar del liberalismo tardío.

Cuando el grupo inicial que daría lugar a los equipos de crisis dialógicos empezó a trabajar en 2007, formaba parte de una pequeña iniciativa de voluntariado, con familiares de personas en crisis y algunas personas afines del trabajo social y de la psiquiatría que trabajaban desde la Krisenpension. En 2009, el Dr. Denzer logró constituir el proyecto como entidad sin ánimo de lucro e integrar a un personal ya remunerado bajo el paraguas de la organización de servicios sociales, más amplia. De 2009 a 2014, el proyecto creció: nuevos contratos con aseguradoras interesadas permitieron contratar más personal, crear más equipos y alquilar más oficinas.

Al principio de su trabajo, los equipos atendían a un grupo muy concreto de personas: quienes utilizaban el hospital con mucha frecuencia y a quienes sus aseguradoras señalaban como grandes consumidoras de servicios (caros). Las aseguradoras se ponían en contacto con estas personas y, si aceptaban probar esta forma de atención integrada, las derivaban a los equipos de crisis. Los equipos se reunían con la persona en una entrevista informativa, para ver si el programa le convenía. Si todo iba bien, la incorporaban y le asignaban una pareja de profesionales, una primera y una segunda persona de contacto.

En circunstancias ideales, los equipos trabajaban con estas personas en un horizonte de largo plazo, acompañándolas durante tres años, a veces más, y ofreciendo contacto regular, respuesta de urgencia, grupos de habilidades y de recuperación, visitas a domicilio, reuniones de red dialógicas y estancias en la Krisenpension. Arraigado en el trabajo fundacional del Diálogo Abierto en Finlandia, el programa pretendía ralentizar la crisis, despatologizarla y reducir al mínimo el recurso a la hospitalización y a la medicación (Olson et al., 2014; Putman & Martindale, 2021; Seikkula & Olson, 2003). En Finlandia, el Diálogo Abierto ha resultado tan eficaz que las personas usuarias rara vez pasan por hospitalizaciones prolongadas y pueden mantener muchos de los ritmos característicos de la vida cotidiana: ir a clase, conservar el empleo, seguir en contacto con familiares y amistades. Los resultados de los estudios longitudinales finlandeses se han examinado a intervalos regulares durante los últimos treinta años y siguen mostrando resultados positivos (Seikkula et al. 2006; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2018).

El auge del interés por el Diálogo Abierto en todo el mundo durante los últimos veinte años ha buscado reproducir estos resultados (Razzaque & Wood, 2015; Rosen & Stoklosa, 2016; Thomas, 2011). Y aunque a profesionales clínicos les atrae el enfoque más humanitario de la atención a las crisis que ofrece el modelo, así como su visión más generosa de la recuperación (Alanen, 2009; Chase & Mosse, 2025), para las entidades financiadoras y los sistemas de salud el verdadero atractivo suele ser la reducción de los costes de hospitalización. Así es como muchos proyectos piloto internacionales basados en el Diálogo Abierto obtienen financiación: con la promesa de que la atención a las crisis psiquiátricas será más rentable y de que los Estados y las instituciones ahorrarán dinero gracias a un menor uso del hospital por parte de las personas usuarias.

Por desgracia, pocos proyectos de Diálogo Abierto, si es que hay alguno, han logrado reproducir los resultados finlandeses (Freeman et al., 2019; Mueser, 2019). Esto no ha mermado el compromiso de profesionales de todo el mundo, y se esperan con impaciencia nuevos datos, procedentes de un ensayo controlado aleatorizado en el Reino Unido (Pilling et al., 2022) y de un estudio transcultural multicéntrico en Europa (Pocobello et al., 2025). Al mismo tiempo, las realidades estructurales de la intervención finlandesa inicial son los aspectos de la práctica más difíciles de reproducir: la coordinación de una respuesta inmediata, los recursos de un Estado de bienestar sólido y una población local con fuertes lazos sociales fueron decisivos en el desarrollo original de la práctica en la región. Y el Diálogo Abierto, como intervención adaptada a las necesidades y atenta a lo social, es a la vez resistente por su capacidad de ajustarse a contextos distintos y profundamente vulnerable a los efectos de estructuras de atención racionalizadas y orientadas a la rentabilidad.

En un principio, los equipos de Berlín pudieron aplicar una versión del Diálogo Abierto que, desde su punto de vista, cambiaba realmente la vida de las personas a las que atendían. Y en los primeros años sí demostraron un ahorro de costes mediante una reducción medible del uso del hospital a lo largo de varios años. Cuando las aseguradoras pidieron a los equipos que asumieran a más personas para obtener todavía más ahorro, la lógica se volvió en su contra, y los equipos ya no pudieron demostrar el mismo ahorro con una población usuaria más amplia que, de entrada, no recurría tan a menudo al hospital. Las aseguradoras asociadas se sintieron frustradas, pasaron a ver a los equipos como un programa caro que no cumplía lo prometido, y empezaron así a aumentar la supervisión, a reducir los recursos disponibles y a recortar las condiciones de trabajo flexibles del equipo que, en un principio, habían hecho viable y eficaz su práctica dialógica.

Deshacer la responsabilidad clínica

Existe un amplio reconocimiento de que la psiquiatría y la psicología, como campos de la medicina, tienen dificultades para demostrar especificidad diagnóstica y resultados fiables (Hacking, 1996; Kirk and Kutchins 1994; Speyer et al., 2026; Summerfield, 2008). Numerosos trabajos en estos campos, en antropología y en los estudios de ciencia y tecnología han mostrado de qué modo las categorías psiquiátricas se construyen social y discursivamente: son histórica y culturalmente contingentes y están sujetas a revisión (Cooke, 2014; Foucault, 1964, 1973; Mosher, 1992), pueden aplicarse y legitimarse retrospectivamente (Hacking, 1995; Kilroy-Marac, 2016; Metzel, 2010), responden a exigencias culturales y temporales (Feldman & Ticktin, 2010; Haliburton, 2004; Luhrmann & Marrow, 2016; Myers, 2015) y reflejan las preocupaciones sociales del momento (Estroff, 1981; Hansen, 2019; Hejtmanek, 2015). La especificidad del diagnóstico psiquiátrico sigue siendo esquiva, pese a la presión de los sistemas de salud y de los socios financieros para dar cuenta de estas experiencias diversas de forma categorial y cuantificable (Dumes, 2020; Street, 2023). Aunque conviene tenerlo presente al pensar en cómo funcionan y cuidan las instituciones psiquiátricas, lo más relevante aquí es que la realidad de la incertidumbre diagnóstica apenas ha afectado a las texturas y estructuras de la propia atención psiquiátrica. La autoridad del personal clínico permanece en gran medida intacta, y este ejerce un gran poder sobre las oportunidades y opciones que se ofrecen a las personas usuarias de los servicios psiquiátricos, tanto dentro como fuera de las instituciones (Brodwin, 2013; Cooper, 2018; Meyers, 2013).

Por lo general, quienes ejercen en salud mental están dotados de la capacidad y de la autoridad para tomar decisiones en nombre de las personas a las que atienden. Estos procesos de decisión son zonas complejas, disputadas y a menudo éticamente ambiguas del trabajo relacional (Raikhel, 2016; Wagner, 2008). Pueden ser directos, engañosos o calculadores (Buchbinder, 2011; Davis, 2010); pueden verse comprometidos y cooptados (Rodriquez, 2014; Solimeo et al., 2016); y pueden ser continuos y estar abiertos a revisión (Posner et al., 1995). En la mayoría de los casos, conllevan una forma correspondiente de responsabilidad clínica. A veces se trata de una postura ética, desarrollada y cultivada en relación con la formación y el discurso profesionales, y a veces de una realidad jurídica, por la cual quien ejerce responde de lo que les ocurre a las personas que atiende, y de cualquier hecho dañino o peligroso que pudiera producirse bajo su cuidado (Rose, 1998). A menudo, la responsabilidad clínica es ambas cosas a la vez, y se gestiona mediante disposiciones jerárquicas que determinan las buenas prácticas pedagógicas y clínicas (Good, 1994; Lock & Nguyen, 2010; Prentice, 2012, 2021). Esto no significa que los lugares de atención psiquiátrica sean uniformemente rígidos. Son más bien, como la mayoría de los espacios institucionales, lugares de improvisación y negociación continuas; su porosidad responde a las situaciones en las que operan, doblando y rehaciendo reglas y normas para responder a las necesidades y preocupaciones del día a día (Gershon, 2019; Quirk et al., 2006).

En este espacio, el Diálogo Abierto, y el trabajo del Team Nord que inspiró, introducen una divergencia importante: pretenden deshacer la jerarquía de la autoridad clínica, devolviendo el poder de decidir, o incluso de evaluar lo que está ocurriendo, a las personas usuarias y a sus redes sociales. Es una faceta esencial, y largamente idealizada, de las reuniones de red originales que desarrollaron Yrjö Alanen y su equipo en Finlandia. Apoyándose en las tradiciones del tratamiento adaptado a las necesidades y de la terapia familiar sistémica, estas reuniones ponían en primer plano la transparencia de la deliberación clínica y el cultivo de la polifonía y de las múltiples perspectivas, dejando que las personas usuarias tomaran la iniciativa en la construcción de sus propias trayectorias de tratamiento (Alanen, 1997, 2009; Alanen et al., 1991; Seikkula et al., 2011). A medida que el Diálogo Abierto ha evolucionado y se ha extendido (véase Putman & Martindale, 2021; Pocobello et al., 2025), este rasgo ha dado lugar a una reconfiguración del saber clínico y de sus políticas, de las maneras en que se ejerce y se sostiene. Abre el proceso clínico a la posibilidad de la incertidumbre, a asumir la pericia mediante una postura aprendida de no saber, en lugar de mediante la demostración de especificidad diagnóstica.

He oído a profesionales del Diálogo Abierto describir la formación como un proceso de «desaprendizaje», un despojarse y soltar el yo tal como lo había construido previamente la psiquiatría biomédica. Esto vale para profesionales que llegan al Diálogo Abierto desde todos los ámbitos —psiquiatría, psicología, apoyo entre pares, trabajo social, enfermería— y también para personas usuarias y familiares (Holmesland et al., 2010). Estas personas describen el aprendizaje del trabajo dialógico como la renuncia a apegos previos al saber experto, el reconocimiento de las personas usuarias y de sus familias como las verdaderas expertas, y la implicación en el proceso terapéutico como «la persona que soy» en lugar de como un yo construido profesionalmente. Para quienes tenían una formación clínica formal, este desmantelamiento del yo autoritario resultaba a menudo desconcertante al principio, y muchas personas contaban lo que les costaba la idea de tener que soltar el impulso de intervenir, de ofrecer una solución o de dirigir un tratamiento. Con el tiempo, aprendían a confiar en la red familiar y en la persona en el centro de la preocupación, a escuchar cómo la red hablaba de sí misma y en su seno, y a mantener abierto un espacio en el que la red pudiera encontrar lo que necesitaba.

Desde una posición crítica, podría argumentarse que esto parece una dejación de la responsabilidad clínica, un no hacer nada ante la crisis psiquiátrica. Pero sería una simplificación excesiva. Trabajar así exige cultivar un tipo particular de escucha y de sintonía (Cubellis, en prensa). El Diálogo Abierto forma a profesionales para hacer otro tipo de preguntas, y hacer otro tipo de preguntas no es solo un ejercicio discursivo práctico, sino también temporal y corporal. La escucha que exige el Diálogo Abierto es lenta; no es eficiente, no es directiva, evita las conclusiones en lugar de llegar a ellas (Ong et al. 2022; Sidis et al., 2022). Las preguntas no pretenden afinar, sino ampliar el discurso (Ong & Buus, 2021; Rober, 2005). Quienes lo practican describen a menudo este aprendizaje como transformador (Schubert et al., 2021; Waters et al. 2022). Aprender a escuchar dialógicamente no solo exige aprender una nueva manera de pensar la atención psiquiátrica, sino una reformulación fundamental del yo (Valtanen, 2019). Hacerlo bien requiere la capacidad de trabajar en colaboración con colegas y la disposición a resistir la presión del control aprendiendo a distribuir la responsabilidad clínica.

Trabajar en pareja

En mi trabajo con el Team Nord, el trabajo en pareja se citaba una y otra vez como el anclaje fundamental de su labor: lo que les permitía a la vez relacionarse dialógicamente con las personas usuarias y sostener el peso de la incertidumbre que encontraban en su precariedad estructural. En la práctica, mantener el trabajo en pareja era una negociación regular y continua. Una vez por semana, los equipos se reunían durante cuatro horas en la Team Sitzung, o reunión de equipo, en la que repasaban cuestiones organizativas y casos. Mientras que el Groß Team Tag descrito antes era una ocasión semestral para que los distintos equipos se organizaran juntos a mayor escala, la Team Sitzung era la reunión regular en la que cada equipo gestionaba sus casos asignados y sus responsabilidades cotidianas. La reunión era un espacio para hablar de casos concretos que resultaban difíciles, a veces por la relación entre la persona usuaria y el o la profesional, por la evolución de sus necesidades o por la escalada de una crisis. Las y los profesionales presentaban estos casos a sus colegas, a veces mediante un equipo reflexivo, una modalidad de preguntas reflexivas que se usa en las reuniones de red del Diálogo Abierto cuando profesionales piensan en voz alta juntos en presencia de las personas usuarias. Esto les ayudaba a pensar con una atención renovada en cómo estaban viviendo el caso, y generaba otras posibilidades imaginables gracias a los esfuerzos polifónicos del grupo.

La Team Sitzung semanal del Team Nord se celebraba en la sala más grande de su oficina berlinesa, con altos ventanales que daban a una tranquila calle lateral. La sala se usaba a menudo para grupos de arte y de recuperación, y las paredes estaban decoradas con pinturas y collages hechos por las personas usuarias. Durante estas reuniones me impresionaba a menudo la fluidez con la que se encontraba quien cubriera las citas. A quien buscaba una segunda persona le bastaba con dar los datos básicos del caso, indicar si ya había citas en el calendario y comunicar que necesitaba que alguien le acompañara. A veces la conversación giraba en torno a los distintos puntos fuertes de cada integrante del equipo y a quién podría encajar mejor. Pero cualquier integrante del equipo podía ofrecerse para que hubiera una segunda persona presente. No siempre dependía de un conjunto de competencias particular o identificado específicamente. Lo más importante era que hubiera una segunda persona en la sala.

Facilitar este tipo de organización exigía paciencia, y una atención particular a la manera en que se repartían y se correspondían los esfuerzos por sostener el trabajo en pareja. Coordinar a una segunda persona para las reuniones con las personas usuarias era un momento en el que todo el mundo sacaba la agenda. Aunque hubiera tensiones o debates continuos dentro del equipo, frustraciones por las diferencias de enfoque o cansancio ante la idea de meter otra reunión más en una semana ya cargada, esto se hacía siempre, hasta donde pude percibir, con un estrés mínimo. El compromiso colectivo con el trabajo en pareja persistía. Como me lo explicó Paula, del equipo: «Aunque suponga más trabajo o más personas que atender, es más fácil hacer el trabajo en común. Trabajar en común nos ayuda a aguantar en nuestro empleo, y no nos quemamos tanto como si tuviéramos que hacer todo el trabajo a solas». Aunque a primera vista pueda parecer más trabajo tener a dos profesionales en cada sesión, en la experiencia de quienes integraban el equipo esto hacía de hecho más sostenible la carga de trabajo global. Tus colegas dan un paso al frente para acompañarte, y tú haces lo mismo por tus colegas a cambio, lo que genera una solidaridad mutua frente a un trabajo difícil.

Trabajar dialógicamente en pareja permite dispersar el trabajo afectivo y práctico de la responsabilidad clínica, y reconfigurarlo: de la sobrecarga de una autoridad individual pasa a algo sostenido colectivamente, en relación. Aunque la presencia de dos profesionales para construir la polifonía es un elemento clave del Diálogo Abierto en general, en Berlín adquiría un significado mayor. Ayudaba a las y los profesionales de Berlín a resistir el peso de lo que Paul Brodwin (2013) ha llamado la «futilidad clínica», por la que quienes ejercen deben lidiar con el alcance y el impacto limitados de sus esfuerzos frente a los problemas insolubles que encuentran sobre el terreno (véase también Cubellis 2018).

En un análisis similar del trabajo clínico en Estados Unidos, E. Summerson Carr ha mostrado cómo profesionales que practican la entrevista motivacional (EM) se esfuerzan por renunciar a los sentimientos tradicionales de responsabilidad clínica reformulando su impulso de ofrecer sugerencias o intervenciones directas sobre la situación de la persona (Carr, 2021, 2023). En su lugar, se les forma para detectar los momentos de ambivalencia en lo que la persona cuenta de sus circunstancias, y para usar preguntas abiertas y reflexivas que la ayuden a resolver esa ambivalencia y a elegir un cambio de conducta. Como el Diálogo Abierto, la EM adopta una postura de no saber, reduce la fijeza de las evaluaciones clínicas y vuelve a formar a profesionales para escuchar a las personas de una manera radicalmente distinta.

Pero una diferencia decisiva entre la EM y el Diálogo Abierto es la estructura polifónica de la reunión de red dialógica. La EM consiste en conversaciones diádicas entre la persona y su profesional; quienes la practican no disponen de una segunda persona como recurso para compartir la incertidumbre que surge en torno a los límites de la capacidad de acción clínica. Como revela el énfasis en el trabajo en pareja, el Team Nord desarrolló una manera novedosa de reubicar los sentimientos de futilidad clínica: no reconociendo sus límites individuales para cambiar la situación o la conducta de una persona, sino tomando las presiones e incertidumbres inevitablemente asociadas al rol clínico y distribuyéndolas. Las personas del Team Nord compartían, muy literalmente, la carga; distribuían el peso y creaban un espacio donde los sentimientos de futilidad, de incertidumbre y de no saber pudieran sostenerse colectivamente (véase también Ivry & Teman, 2019).

Esta forma de no saber resuena con lo que Seema Golestaneh ha descrito como el «no saber de la autoridad» (Golestaneh, 2023). En su trabajo con maestros religiosos sufíes en Irán, describe cómo un «buen» maestro se entiende mejor como quien implica a sus estudiantes con cada vez más preguntas, en lugar de resolver las preguntas con respuestas. Al poner en primer plano este tipo de no saber, que valora la exploración interminable de interpretaciones infinitas y posibles, la autoridad del maestro se ve deliberadamente disminuida, relegada a un segundo plano, y adopta una posición mucho más humilde. Golestaneh habla de textos, y las y los profesionales del Team Nord prestan cuidados, pero la atención al sentido de las palabras, al lenguaje y a la autoridad resuena. Las y los profesionales del Team Nord usan su formación en Diálogo Abierto para introducir un no saber en su trabajo, primero con las personas usuarias y después en sus relaciones profesionales, creando más espacio para su propia incertidumbre, sus propios tropiezos y su propia resistencia en condiciones de precariedad estructural.

A lo largo de mi trabajo de campo, realicé decenas de entrevistas a profesionales del Team Nord. Cuando les preguntaba qué era lo más importante en su trabajo, cada una de estas personas hablaba del trabajo en pareja. Describían el alivio de no tener que saber —de no tener que aportar la solución a la persona, de no ser responsables en solitario de lo que ocurría en la sesión o después— porque su pareja de trabajo estaba ahí. En sus explicaciones y descripciones, esta liberación de la responsabilidad individual les permitía ofrecer alternativas y posibilidades que de otro modo no se les habrían ocurrido. En una ocasión, Adeline me lo explicó así: «Es la pareja lo que lo hace distinto, lo que lo hace especial. En la psicoterapia [tradicional] estás a solas con la persona, pero en nuestro caso es mejor, más amplio y más diverso, cuando hay alguien sentado contigo que tiene otra idea, o que todavía consigue tener una idea incluso cuando tú no la tienes. Eso lo hace menos rígido, menos estrecho. No hay una sola manera de avanzar, sino muchas, muchísimas, y todas las ideas están permitidas. Creo que eso es realmente lo que lo hace especial, que puedes pensar con tu colega. No solo hablando con esa persona, sino viviendo la experiencia con ella».

El trabajo en pareja era, por tanto, una parte fundamental de la manera en que las y los profesionales del Team Nord abordaban su trabajo, y algo que el personal llevaba años afirmando con insistencia que era absolutamente esencial. Como lo explicaba Paula: «La responsabilidad recae entonces en dos personas. Hay dos personas, dos personas diferentes, para oír lo que dice la persona y reaccionar. Por eso puedo relajarme más, y relajarme también agudiza, de algún modo, mi atención. Puedo prestar más atención porque veo más y oigo más cuando somos dos; no tengo que preocuparme todo el tiempo por captarlo todo, por acertar exactamente». Al poder compartir la responsabilidad de atender a la persona, Paula expresaba que podía prestar mejor atención. Aligerar la presión anticipatoria de tener que prestar atención permitía en realidad disponer de una atención mayor.

Mientras los contratos reducidos y la mayor supervisión de las aseguradoras exigían renegociar su práctica, los equipos se mantenían inamovibles en este punto. Muchas de estas personas me dijeron que si algún día les quitaban la posibilidad de trabajar en pareja, se acabarían sus ganas de seguir en el puesto. Era su manera de rechazar las premisas autoritarias del tratamiento psiquiátrico habitual y de resistir a las presiones de rentabilidad impuestas por las aseguradoras.

Trabajar con las personas usuarias

Durante mi estancia con el Team Nord, participé en reuniones de red de estilo Diálogo Abierto.⁵ Algunas fueron encuentros breves o de unas semanas; otras duraron todo mi trabajo de campo. Trabajé a menudo con Marthe y Julian. Marthe y Julian habían seguido un año de formación en Diálogo Abierto al incorporarse al equipo y llevaban casi cinco años trabajando en el proyecto. Marthe estaba terminando su formación como psicoterapeuta de orientación profunda (una variante de la psicoterapia inspirada en el psicoanálisis), y Julian había estudiado ciencias políticas antes de formarse en trabajo social. Se apoyaban en estas orientaciones profesionales adicionales, así como en sus experiencias personales, junto con lo que habían aprendido en el Diálogo Abierto.

Una joven que vivía sola en Berlín llevaba algo más de un año trabajando con Marthe y Julian cuando la conocí. Liv estudiaba para ser pianista de concierto, me explicó Marthe, pero durante su formación había sido hospitalizada dos veces y había recibido un diagnóstico de trastorno bipolar por parte del equipo médico del hospital. Había crecido en el Reino Unido pero tenía pasaporte alemán, y su madre trabajaba para una ONG internacional. Su padre, del que su madre estaba separada, hacía trabajo editorial y tenía sus propias dificultades de salud mental. Su abuela también había tenido un diagnóstico de trastorno bipolar y se había suicidado antes de que Liv naciera. La familia de Liv no hablaba abiertamente de la salud de su abuela, de su padre ni de la suya. Esto le dejaba un profundo presentimiento de desgracia.

Liv expresaba el deseo de evitar el hospital pero, al mismo tiempo, recurría a él cuando se encontraba mal. Por un lado, Marthe y Julian querían apoyar la decisión de Liv de ir al hospital cuando sentía que lo necesitaba. Por otro, esperaban reducir su uso del hospital, sabiendo que, con el mayor escrutinio de las aseguradoras, cada ingreso quedaría registrado y tendrían que explicar por qué no habían podido evitarlo. Lidiaban con esta reconfiguración forzada de su trabajo de cuidado, luchando por encontrar un espacio en el que pudieran ofrecer a Liv el tipo de enfoque dialógico con el que estaban comprometidos, y que afirmara la capacidad de Liv para elegir su propia trayectoria de tratamiento, mientras convivían con el riesgo que su uso del hospital suponía tanto para la continuidad de su atención como para el futuro del proyecto. Las hospitalizaciones repetidas podían suponer que se le negara la prórroga de su contrato de atención, y sus estancias en el hospital contribuían a aumentar la tasa global de hospitalización de las personas atendidas por el equipo. Esto aumentaba el riesgo de que las aseguradoras abandonaran por completo el proyecto.

Vi a Liv, con Marthe y Julian, durante ocho meses, ya fuera con todo el grupo o haciendo yo de segunda persona cuando alguno de los dos no trabajaba o hacía falta en otro lugar. Unos cuatro meses después de empezar a ver a Liv, Julian me escribió para decirme que había ido al hospital. Ocurrió en vísperas de su examen final de piano. Julian me dio los datos del hospital en el que estaba y la hora a la que pensaba visitarla, y me preguntó si podía reunirme allí con él.

La clínica estaba en el centro de Berlín: un imponente edificio gris parduzco con grandes ventanales a lo largo de un tramo de canal de un pintoresquismo disonante. Encontré a Julian ante la entrada de la clínica y nos sentamos un minuto a ponernos al día antes de subir a la unidad. Julian tenía una cita con Liv en las semanas previas a su examen, pero ella la anuló, diciéndole que estaba demasiado ocupada preparándolo. Le aseguró, eso sí, que estaba bien. Tenían otra cita prevista justo el día antes del examen, a la que no se presentó. Julian empezó a preocuparse. Le escribió pidiéndole que le contara cómo le había ido el examen. No supo de ella hasta tres días después, cuando le dijo que había ido al hospital. Parecía estar bien la última vez que la vio, reflexionaba Julian, mientras la duda se insinuaba retrospectivamente. No tenía claro cómo ni cuándo había decidido ir al hospital, pero sí sabía que no se había presentado al examen y que su situación había empeorado mucho.

Julian y yo subimos en ascensor a la unidad y nos dejaron pasar por las puertas cerradas con llave para avanzar por un largo pasillo amarillo pálido. Al fondo se veían los anchos ventanales, que daban, a través del gris, al canal de abajo. Julian preguntó por Liv a un hombre alto, musculoso y muy tatuado que estaba junto al control de enfermería, y este, muy amable, nos indicó su habitación.

Cuando Liv salió a nuestro encuentro, era evidente que lo estaba pasando mal. Parecía cansada, desorientada, deshidratada y dolorida. Decía cosas que nos costaba entender. Julian intentó preguntarle cómo estaba, cómo le había ido. Dijo que estaba bien, que se sentía mejor, y que su madre, que no era su madre, era en realidad judía, y que antes no podía decírselo a nadie, pero que ahora ya podía, y que quería contárnoslo todo, y que su familia, que no era su familia, tenía esa cadena de tiendas, como esa familia canadiense, los Loblaw, y que apoyaba a Catherine Lobé por haberse hecho cirugía estética, y que ella misma estaba pensando en hacerse cirugía estética porque el mundo de la música juzgaba mucho a las personas con sobrepeso, la persona que le daba clases de piano había tocado delante de Rubenstein en Juilliard y era injusto porque ella nunca había sido la más delgada y lo había pasado mal, pero Frank Sinatra, Old Blue Eyes, y Debussy, Debussy era la razón por la que creía en Dios, Debussy era la luz del sol, pero fue otra persona que le daba clases quien enseñó a todo el mundo que Schubert no era ninguna broma, mientras su padre perdía la cabeza por su alcoholismo la familia estaba maltrecha y magullada, el internado, sufrió acoso pero se disculpó ante el Primer Ministro, quería ser una dama, God save The Queen.

Mientras Liv hablaba, sus emociones estaban a flor de piel; distintas palabras y personas de su relato la llevaban al borde de las lágrimas y de vuelta, y sus referencias se deslizaban del presente al pasado. De vez en cuando intentábamos hacerle preguntas, responder a las palabras que decía, usar las técnicas del Diálogo Abierto en las que nos habíamos formado, pero no parecía oírnos. Cuando por fin nos fuimos, Julian pidió cita con el equipo médico para volver la semana siguiente.

De vuelta en el vestíbulo del hospital, Julian y yo nos sentamos en un banco largo y curvo frente a la tienda de regalos. Durante unos instantes guardamos silencio. Toda la situación le hacía sentirse mal, dijo, y se preguntaba una y otra vez qué más podría haber hecho, cómo podría haberla ayudado antes de que la cosa se pusiera tan mal. No había manera, intenté decirle; ella le había dicho que estaba bien, ¿cómo iba a saberlo? «Todo el ambiente es tan deprimente», dijo negando con la cabeza, y continuó: «Las paredes desnudas, las luces intensas, y ella está tan sola ahí, no tiene a nadie, su familia está lejos y no puede venir. Espero que haya estado bien que fuéramos, espero que hayamos ayudado, espero no haberlo empeorado. Al menos estuvimos ahí, lo intento…», dejó la frase en el aire. «Si no hay nadie más, al menos podemos visitarla».

Los equipos de Berlín se enfrentaban a límites en la manera de aplicar el Diálogo Abierto. Como en muchas iniciativas de Diálogo Abierto fuera de Finlandia, cuna del modelo, las realidades estructurales hacían necesarias adaptaciones. Las personas que viven fuera de Finlandia a menudo no tienen el mismo acceso a la atención sanitaria, a las prestaciones, a condiciones de vida estables ni a redes sociales o apoyos familiares, ni el Estado está igual de preparado para asignar servicios de atención adaptados a las necesidades o bien integrados (véase Pope et al., 2016; Gordon et al. 2016; Hopper et al. 2020). En Finlandia, probablemente Liv no habría acabado en el hospital, o no habría permanecido allí tanto tiempo. Se habría construido a su alrededor una red de apoyo social, que se habría activado cuando se sintiera inestable, y el equipo de crisis habría ido a su casa.

No lo tenía claro entonces, y todavía hoy me pregunto, qué tenía exactamente de dialógico este encuentro con Liv, aparte del hecho de que Julian y yo estuviéramos ahí, los dos. Intentamos usar técnicas como devolverle a Liv sus propias palabras, y las preguntas cuidadosas del equipo reflexivo, pero sin resultado. Estar en la clínica en esas condiciones hacía difícil escuchar o cultivar la polifonía, o sintonizar con algo que no fuera una sensación de ansiedad.⁶ Sobre todo, me alegraba de que Julian estuviera ahí y de no estar a solas. Liv permaneció en el hospital casi tres meses. Seguimos visitándola cuando nos lo permitían. En varias ocasiones solo nos dijeron que no estaba disponible. Las cosas empeoraron antes de mejorar.

Alivio

Julian y yo volvimos al hospital. A través de la ventana de la puerta de la unidad veíamos a Liv, de pie en el pasillo amarillo, charlando con el enfermero tatuado, y Julian suspiró aliviado: «Tiene mucho mejor aspecto». Vino a nuestro encuentro, y Julian le preguntó dónde podríamos reunirnos. Liv propuso bajar a la cafetería. Tras obtener permiso, nos llevó abajo.

Apenas tuvimos ocasión de preguntarle a Liv cómo estaba antes de que se lanzara a explicarnos todo lo que había pasado. «Esta manía», explicó, «fue distinta de las anteriores. Esta no iba del amor, iba más bien de viajar en el tiempo». Era Cleopatra, era su abuela, estaba en la Inglaterra de los Tudor. Se sentía purificada, nos dijo, y había entendido muchas cosas. Empezaba a sentirse preparada para salir del hospital.

Liv hizo una breve pausa, y Julian pidió un momento para que él y yo habláramos entre nosotros, abriendo un espacio para el equipo reflexivo:

Julian: Me alegra mucho ver a Liv tan bien.

Lauren: Siento alivio al ver que está mucho mejor.

Julian: También estoy un poco preocupado. Me pregunto por qué no nos llamó. ¿Por qué me dijo que todo iba bien?

Lauren: Me pregunto si Liv tendría algún motivo para no llamarnos. ¿Quizá podamos intentar entender cuál era ese motivo, para que no sea solo responsabilidad tuya?

Usamos el equipo reflexivo para compartir en voz alta nuestro alivio al ver que Liv estaba mejor, y la inquietud de Julian por que no hubiera pedido ayuda antes. Liv no respondió directamente, y no pasaba nada. Las preguntas del equipo reflexivo se ofrecen como simples posibilidades. Lo más importante en esta reflexión concreta fue la manera en que Julian la usó para abordar su sentimiento de insuficiencia ante el hecho de que Liv no lo hubiera llamado. Arrastraba ese sentimiento desde que ella ingresó en el hospital. Al situarlo en una reflexión, pudo exponerlo, hacer transparente y accesible su propia incertidumbre y sus dudas sobre sí mismo, pero sin hacer recaer directamente el peso de esa vulnerabilidad sobre Liv. Lo compartió, en cambio, conmigo. Mi papel en ese momento, tal como he llegado a entenderlo, era sostener con Julian el peso de sus propios límites; ayudar a cargar con los fallos de las estructuras de cuidado a la hora de atender a las personas, con el hecho de que las personas usuarias no siempre piden ayuda como a las y los profesionales les gustaría, y con la vulnerabilidad inherente a su incapacidad de hacer más por Liv. Al tolerar con Julian la incertidumbre generada por la falta de capacidad de acción, podíamos aceptar estos límites y renunciar al deseo de controlarlos. Solo podíamos hacerlo distribuyendo dialógicamente ese peso de la responsabilidad y abriendo juntos un espacio para la duda.

Al salir de la clínica, Julian me dio las gracias. Se había dado cuenta de que podía haber un motivo, que todavía no podíamos entender, por el que Liv no nos había llamado. Eso le ayudó; no lo había pensado así antes.

Encontrar la solidaridad

A medida que las condiciones de trabajo impuestas por las aseguradoras amenazaban y distorsionaban directamente su práctica profesional, las y los profesionales del Team Nord se volvían vulnerables de maneras nuevas. Además de cuidar la vulnerabilidad de las personas en crisis a las que atendían, quedaban a merced de dictados y presiones que escapaban a su control, pero que tenían efectos concretos en la manera misma en que podían llevar a cabo su trabajo de cuidado, lo que extendía la tolerancia a la incertidumbre a todos los rincones del panorama de la crisis.

Cuando Julian compartió conmigo su inquietud por la decisión de Liv de ir al hospital, vemos un momento en el que convergen múltiples riesgos: la crisis de Liv era una amenaza real para su bienestar, para su examen y para sus deseos profesionales y personales. Su hospitalización tuvo graves consecuencias para su salud física y mental, así como para su expediente, tal como lo cuantificaban y revisaban las aseguradoras. Julian creía que, si Liv necesitaba ir al hospital, era bueno que hubiera ido por sí misma. Al mismo tiempo, habría deseado que sus esfuerzos hubieran favorecido otro desenlace. Su deseo de ayudar a Liv a evitar la hospitalización, sin presentar por ello la hospitalización como un fracaso, una dualidad ya de por sí compleja de sostener, se complicaba todavía más por la presión constante de la supervisión de las aseguradoras.

Así que Julian tomó esta vulnerabilidad y la reformuló con la única herramienta que le quedaba en ese momento: la compartió conmigo. La compartió conmigo mediante el equipo reflexivo durante nuestra sesión con Liv, y la compartió conmigo mientras estábamos en el banco frente a la tienda de regalos del hospital. Al escucharle y responderle, sin intentar resolver el problema ni encontrar una solución, sino simplemente reconociéndolo con él y ofreciéndole otra perspectiva, pude aligerar la carga. En lugar de lidiar a solas con las dudas sobre su capacidad, las consideramos juntos. En lugar de cargar con la responsabilidad clínica como un peso singular e individual, la distribuimos.

En su reconfiguración de la relación entre responsabilidad y cuidado, Susanna Trnka y Catherine Trundle (2014) han puesto de relieve los múltiples significados inherentes a las ideas de responsabilidad, y sostienen que la idea neoliberal de responsabilización es solo un marco entre otros. Al reconsiderar la responsabilidad como múltiple y relacional, ofrecen una vía de entrada potente para pensar las dinámicas del cuidado en relación. Escriben: «Es crucial… la distinción entre el cuidado y los conceptos neoliberales de responsabilidad, que… ponen en primer plano al individuo “autónomo” que toma sus propias “decisiones” sobre cómo actuar. En cambio, las relaciones de cuidado que analizamos aquí se constituyen mediante los aspectos duales del reconocimiento y de la acción, a través del compromiso con el bienestar del otro» (2014:142). Trnka y Trundle hablan de relaciones de cuidado en sentido amplio. En el caso de las dinámicas clínicas del Team Nord, la atención al cuidado entre colegas ofrece una nueva posición desde la que considerar las dinámicas del cuidado y de la responsabilidad. No hacía falta que yo asumiera la responsabilidad de Julian, ni que tomara una decisión en su lugar, ni él esperaba que lo hiciera. Se trataba simplemente de un trabajo de reconocimiento, de la disposición a permanecer con él en medio de la duda y la incertidumbre, y de asegurarme de que sintiera que le había escuchado (véase también Cubellis 2020).

¿En qué habría sido distinta la experiencia de Julian si no hubiéramos tenido ese momento juntos para tolerar la incertidumbre de lo que vivía Liv y de su propia responsabilidad? No se trataba de «mí» en ningún sentido concreto, sino del hecho de que hubiera una segunda persona del equipo; alguien con quien se había desarrollado una relación de confianza y que tenía la disposición de sostener la incomodidad del no saber. La situación de los equipos de crisis de Berlín, y la manera en que trabajaban con la vulnerabilidad y la responsabilidad en condiciones precarias, ayuda a iluminar cuáles podrían ser las condiciones necesarias del trabajo dialógico. Julian y yo sostuvimos juntos la incertidumbre, y vi a Julian y a Marthe, y a sus colegas, hacer lo mismo en muchas ocasiones. Pero las presiones de las aseguradoras para circunscribir su trabajo según dictados de rentabilidad amenazaban esta capacidad de manera concreta, obligando al Team Nord a lidiar no solo con el riesgo de fracaso de su proyecto, sino con el de fallarse mutuamente.

Trabajar en pareja es una reconfiguración sencilla pero fundamental de las estructuras de la responsabilidad clínica y del poder institucional. En lugar de organizar la toma de decisiones clínicas según una jerarquía profesional, la presencia de dos profesionales, sin que ninguna de las dos personas tenga la autoridad de dictar o dirigir unilateralmente las posibilidades de atención, empieza a deshacer el poder invertido en las estructuras diagnósticas y patologizantes (Gaines, 1992; Lester, 2019; Stevenson, 2012, 2014). Mediante la distribución dialógica de la responsabilidad clínica, los límites del cuidado pueden aflojarse para las personas usuarias, y el peso de saber qué hacer ante un inmenso sufrimiento existencial y personal se reduce para quienes ejercen. El saber sostenido individualmente, materia de los modos más tradicionales de pericia, pasa a un segundo plano frente al saber compartido o, más explícitamente aún, frente al no saber compartido. El trabajo de los equipos de Berlín revela cómo el compromiso con las relaciones dialógicas, incluso en panoramas sanitarios cada vez más precarios, favorece la capacidad de sostener el no saber, de acoger una no respuesta, y facilita una solidaridad resonante con la que sostener el trabajo.