Introducción

A medida que el Diálogo Abierto (DA) gana terreno en todo el mundo como alternativa a los enfoques establecidos de la atención psiquiátrica, también han proliferado los métodos de investigación para medir los resultados terapéuticos y explicar la complejidad clínica y social de este enfoque. En este contexto, la antropología, y su método central, la etnografía, abre oportunidades para explorar la naturaleza, el significado y las implicaciones del Diálogo Abierto en contextos locales concretos. En el presente artículo describimos las contribuciones de la antropología a la investigación en salud mental y destacamos su enfoque singular de la investigación mediante una descripción en profundidad de un estudio antropológico en curso sobre el Diálogo Abierto con apoyo entre pares (POD) en el National Health Service (NHS) del Reino Unido. Ello mostrará cómo el método permite examinar el proceso y el contexto del enfoque del Diálogo Abierto, así como sus dimensiones afectivas y estructurales. El conocimiento de estos aspectos de una intervención de salud mental suele ser decisivo para mejorar o extender las innovaciones, pero rara vez es el foco de las evaluaciones cuantitativas y cualitativas habituales.

El método antropológico

El método antropológico suele caracterizarse como la combinación de tres cosas. La primera es la experiencia inmersiva del fenómeno estudiado mediante lo que, de forma bastante engañosa, se denomina «trabajo de campo». Implica encuentros prolongados con personas, instituciones o procesos mediante la llamada «observación participante», para permitir una experiencia cotidiana de las situaciones investigadas, normalmente durante un año aproximadamente. La segunda es la documentación simultánea de esta experiencia de acontecimientos, intercambios sociales o procesos institucionales, es decir, la redacción de «notas de campo». Con Clifford (1990) podemos pensar las notas de campo como momentos de «inscripción» (apartarse de los acontecimientos en curso para anotar o tomar nota de una conversación o actividad inmediatamente después), de «transcripción» (anotar respuestas a preguntas o consultas concretas, transcribir un relato o una norma social) y de «descripción» (producir una representación de acontecimientos o encuentros que implica análisis e interpretación). Las notas de campo convierten de diversas maneras los momentos en documentos para que puedan recordarse y revisitarse como un «relato recontextualizado y portátil» (1990, 64).

Además, las personas antropólogas hacen muchas otras cosas: entrevistas, encuestas (de hogares, de opinión y otras), análisis de redes sociales, de acontecimientos o situaciones clave, observación del espacio ambiental y arquitectónico, y reunión y revisión de documentos de políticas, de medios visuales, sonoros y de otro tipo, como fotos, carteles, mapas, canciones, periódicos, correos electrónicos y redes sociales. Aun así, el núcleo del método que genera datos de investigación es la observación participante inmersiva y la toma de notas.

El tercer elemento del método antropológico busca situar las observaciones y la experiencia de la observación participante en contextos más amplios. Se trata tanto de examinar las conexiones sociales, institucionales o históricas que establecen el significado de lo que surge de la experiencia directa como de utilizar un cuerpo de teoría y de investigación comparada para abrir posibilidades interpretativas a partir de la descripción empírica. Ello implica un distanciamiento, un «apartarse» más o menos difícil (Clifford, 1990, 67), para producir una «descripción densa» contextualizada (Geertz, 1973, 7–9) de los fenómenos. Esto supone formas de escritura que evocan, gracias a la capacidad del relato para hacer presente y «poner en movimiento la cultura o la sociedad», en lugar de limitarse a captar en la descripción (Ellis and Bochner, 2006, 431); de ahí que la antropología se sitúe entre las ciencias y las humanidades.

Los encuentros inmersivos, la documentación en notas de campo y la ubicación de las observaciones en su contexto para volver a explorar significado y alcance, y para evocar la experiencia, constituyen juntos la etnografía, la etiqueta que resume el método antropológico. La práctica es iterativa, en la medida en que «las notas de campo están imbricadas en una escritura y una lectura que se extienden antes, después y fuera de la experiencia de la investigación empírica» (Clifford, 1990, 64). La codificación temática que empieza a organizar la enorme cantidad de información sobre sucesos, casos, acciones, crisis, rutinas (etc.) procedente de los datos de la investigación etnográfica moldea a su vez la curiosidad durante la observación participante. Y el proceso es inevitablemente colaborativo, ya que, como nos recuerda Latour, los actores con quienes nos relacionamos son a su vez científicos sociales que se ofrecen mutuamente teorías para unificar, estabilizar y realizar determinadas interpretaciones a partir de las cuales el equipo investigador construye metanarrativas (Latour, 1996, 172, 180; Mosse, 2005, 155).

Hay que mencionar otras dos características de la investigación etnográfica: una, que es inductiva; la otra, que es reflexiva. La investigación etnográfica no formula ni pone a prueba hipótesis, sino que acumula descripciones de sucesos particulares de las que emergen patrones de la manera iterativa mencionada. Explora la especificidad de la experiencia y del cambio, al tiempo que extrae conclusiones más generales (Csordas, 2021). Cubellis et al. (2021, 2032) explican el principio metodológico inductivo de la etnografía mediante dos «heurísticas» o estrategias prácticas. Una es su atención a los procesos informales, es decir, a las formas de conocimiento tácitas o dadas por supuestas, además de las explícitas, a menudo inferidas del comportamiento más que de las declaraciones. Así, la investigación tiene en cuenta tanto el «trasfondo» (backstage) como el «escenario» (front-stage), según la expresión de Goffman (1959), y los roles que, más allá de las identidades profesionales o de los guiones oficiales, son importantes para lo que está ocurriendo (Cubellis et al., 2021, 2033). Una segunda heurística del enfoque inductivo que señalan Cubellis et al. es que está abierto a lo inesperado, a cosas que se despliegan y que no podían anticiparse o que no son intencionadas.

Una implicación del enfoque inductivo es el holismo metodológico de la etnografía. Se refiere a que evita campos de pertinencia predefinidos y adopta un objetivo gran angular. Esto permite al equipo investigador encontrar interconexiones entre fenómenos y contextos sustancialmente diferentes, tanto materiales como sociales. A la antropología le interesan las interacciones humanas, pero también la materialidad, el espacio y el movimiento (por ejemplo, la tecnología, la arquitectura, el transporte) que rodean y median las interacciones, creando asociaciones y afectos. Cubellis et al. lo describen como la «perspectiva relacional» de la etnografía, su atención a la interdependencia de las variables y al descubrimiento de relaciones «dentro de y entre instituciones, políticas, preocupaciones éticas y estructuras circundantes» (Cubellis et al., 2021, 2035).

La afirmación de que la etnografía es inductiva —su empirismo radical— se matiza con su otra característica, su reflexividad. La antropología no pretende ingenuamente ser objetiva. Su principal instrumento de investigación es la propia persona antropóloga, su subjetividad y su capacidad de sociabilidad, empatía incluida. Esto significa que los datos nunca están simplemente «ahí fuera», ya que las observaciones «no están separadas del propio marco de interpretación de quien hace antropología ni son anteriores a él: el esquema preexistente de objetivación que transforma los hechos en “evidencia” o imputa causalidad» (Mosse, 2006, 949, con referencia a Hastrup, 2004, 456, 461). La comprensión antropológica, señala Descola, procede de confrontar actos y enunciados con nuestras propias respuestas a las mismas circunstancias, y de la identificación con las motivaciones que pueden estar detrás de las acciones de otras personas (Descola, 2005, 70), utilizando nuestra «propia experiencia nativa para comprender y analizar la de otras personas» (Bourdieu, 2003, 287). Nunca somos dispositivos pasivos de registro. Lo literal siempre está enmarcado y filtrado.

Es esta presencia ineludible de las categorías de interpretación de quien hace antropología en sus descripciones lo que exige un autoexamen y una reflexividad deliberada para considerar los efectos de su identidad, su posicionalidad y sus predisposiciones, lo que Bourdieu (2003) denominó «objetivación participante». Significa también que, siempre que se recurre a explicaciones a partir de la experiencia, la nuestra o la de las personas que estudiamos, debemos preguntarnos qué compone, narrativiza y da forma a la experiencia en el sentido de la «organización retrospectiva de la experiencia», que siempre es distinta del «vivir inmediato de la experiencia» [véase la discusión en Throop (2003)].

Antropología y atención en salud mental

Aunque sigue siendo un campo relativamente especializado, el método antropológico se aplica al estudio de la práctica y la cultura de la psiquiatría (Littlewood, 1996). Esto incluye estudios de distintos tipos y escalas, centrados en las instituciones y en sus efectos sobre profesionales y pacientes, que miran los sistemas de atención en salud mental desde fuera de sus propios marcos, epistemología y ontología (así como desde dentro) para examinar el lenguaje, los supuestos y las implicaciones de las prácticas de cuidado (Bruun, 2019, 31).

En un nivel, los estudios antropológicos examinan la producción histórica e institucional del conocimiento psiquiátrico sobre la enfermedad y el tratamiento, a menudo mediante la observación minuciosa de la formación clínica, de la práctica clínica y de las burocracias sanitarias (Sinclair, 1997; Luhrmann, 2001; Armstrong, 2016). El compromiso etnográfico prolongado con el personal clínico y con pacientes ha producido una nueva comprensión de la fenomenología de la enfermedad y del significado que rodea a determinados diagnósticos en su contexto histórico, social y político, ya se trate de la depresión (Kleinman et al., 1985; Kitanaka, 2011; Lang, 2018), del TEPT (Young, 1997; Hinton and Good, 2016), de los trastornos de la conducta alimentaria (Lester, 2019) o de la psicosis (Jenkins, 2015; Luhrmann and Marrow, 2016), por citar algunos estudios clásicos y de extensión de libro. Por su parte, el alcance comparativo de la antropología pone en perspectiva la psiquiatría euroamericana. Las controversias sobre la atención en salud mental no son las mismas en todas partes. Hoy no existe una psiquiatría, sino muchas, moldeadas por la sociedad y la política regionales, ya sea en Argentina (Lakoff, 2006), China (Kleinman, 1988), Irán (Behrouzan, 2016), la India (Ecks, 2014; Pinto, 2014), Japón (Kitanaka, 2008; Ozawa-de Silva, 2021) o México (Duncan, 2018; Reyes-Foster, 2018). La etnografía es clave para comprender la complicada interfaz entre la psiquiatría moderna y otros sistemas de sanación (Desjarlais, 2011; Lang, 2018), también en tiempos de conflicto y agitación (Argenti-Pillen, 2013; Abramowitz, 2014; Theidon, 2014), una comprensión que es decisiva para el movimiento por la salud mental global (y crítica con él) (Kohrt and Mendenhall, 2016; Lang and Sax, 2021). Y esa etnografía nos hace conscientes de la particularidad de la práctica psiquiátrica dominante, de sus creencias, valores, rituales y estética, y de que existen alternativas.

Si bien la antropología sitúa la atención en salud mental en el contexto más amplio de la historia, la cultura y la economía política, su foco empírico es el desarrollo y la prestación de servicios concretos que pasan a formar parte de la vida de las personas. En este nivel, la antropología ha aportado descripciones ricas y detalladas de las dificultades y vicisitudes de la práctica clínica cotidiana en una variedad de modelos y entornos; por ejemplo, las rutinas, exigencias, conflictos y dilemas morales del personal de psiquiatría comunitaria (Brodwin, 2013) o de los equipos de crisis de primera línea (Anderson, 2006), el trabajo disciplinario sobre sí mismas de las personas en desintoxicación (Carr, 2010), la agencia moral mermada en un programa de rehabilitación orientado a la recuperación (Myers, 2015), los vínculos profundos que pueden surgir en una «zona de abandono social» (Biehl, 2013) o las comunidades forjadas para innovar en las respuestas a la psicosis (Nakamura, 2013).

La «etnografía clínica» designa los pocos estudios, enriquecidos por la experiencia, que profesionales de la clínica que practican también la etnografía han dedicado a su propia práctica (o que esta ha nutrido) (Kleinman, 1988; Krause, 1998; Davies, 2009; Schechter, 2014). Algunas personas antropólogas aportan la experiencia de su propio diagnóstico al análisis de la cultura y la política de la psiquiatría (Martin, 2009). Unas pocas combinan perspectivas etnográficas como paciente, profesional clínica y antropóloga, como en el notable estudio de Lester (2019) sobre los trastornos de la conducta alimentaria en Estados Unidos.

Antropología y Diálogo Abierto

El Diálogo Abierto es un enfoque de la crisis y de la enfermedad mental grave que reorienta la psiquiatría de su enfoque diagnóstico convencional hacia un enfoque dialógico, y del foco en la psicopatología individual hacia las relaciones sociales como objetivo de las intervenciones terapéuticas. Cambia el contexto de la atención en salud mental, pues el personal clínico trabaja en equipo (como mínimo dos profesionales, y siempre los mismos) con las personas en crisis y con cualquier miembro de su familia o red que deseen invitar a las «reuniones de red» centrales, respondiendo de inmediato a una crisis y reuniéndose después con flexibilidad, cuando, donde y con la frecuencia que determinen las necesidades de la «red» [para una visión de conjunto, véase Razzaque and Stockmann (2016)]. El Diálogo Abierto se centra en la relación terapéutica como factor clave de la atención sanitaria, en la construcción colaborativa de sentido facilitando que se expresen distintas voces, y en el desarrollo de las capacidades de presencia, escucha y respuesta de quienes lo practican. El enfoque del Diálogo Abierto se resume en sus siete principios centrales: ayuda inmediata, perspectiva de red social, flexibilidad, responsabilidad, continuidad psicológica, tolerancia a la incertidumbre y dialogismo. (ibid) Es un enfoque no diagnóstico que desplaza la pericia y la toma de decisiones y que, por tanto, tiene implicaciones para la estructuración de los equipos, los roles, el registro de la información, la asignación del tiempo y las fronteras profesionales y clínicas. El Diálogo Abierto no es, pues, solo un enfoque terapéutico, sino una forma de organizar los servicios de salud mental (ibid).

El Diálogo Abierto se desarrolló a partir de un conjunto de investigaciones surgidas de la terapia sistémica y familiar, de la teoría dialógica y de los enfoques relacionales y sistémicos [véanse Anderson (1997), Seikkula and Trimble (2005), Seikkula and Arnkil (2006)]. La eficacia del modelo se demostró en ensayos finlandeses no aleatorizados, que mostraron resultados espectacularmente mejores en el primer episodio psicótico (Seikkula et al., 2003, 2006). El entusiasmo creciente ha llevado a crear servicios de DA en un total de 24 países, entre ellos los países escandinavos, Italia, Alemania, el Reino Unido, Australia, Japón y Estados Unidos. Pero una revisión reciente (Freeman et al., 2019) sugirió que las evaluaciones existentes (23 estudios) no tenían la calidad ni la coherencia suficientes para justificar inversiones públicas destinadas a su implantación a escala nacional. Actualmente se está llevando a cabo en el Reino Unido el primer ensayo controlado aleatorizado (ECA) a gran escala del mundo sobre el Diálogo Abierto —ODDESSI—, que pronto aportará evidencia sobre la eficacia del Diálogo Abierto y su viabilidad en el National Health Service (NHS) del Reino Unido en comparación con los modelos de tratamiento establecidos (Pilling et al., 2022).

El Diálogo Abierto ha sido objeto de una investigación socio-científica limitada, aunque hay un número creciente de estudios cualitativos y evaluativos no etnográficos que utilizan entrevistas, grupos focales o estudios de caso (para una revisión reciente, véase Buus et al., 2021). Estos estudios han explorado el impacto del enfoque del Diálogo Abierto en profesionales de la salud mental, personas usuarias y redes. Por ejemplo, los estudios sobre la experiencia y los resultados de pacientes encontraron que el Diálogo Abierto ayudaba a las personas atendidas a sentirse escuchadas y apoyadas (Jacobsen et al., 2018; Bergström et al., 2019; Sunthararajah et al., 2022) y mejoraba el funcionamiento social y la calidad de vida según las medidas estándar (Kinane et al., 2022). Los estudios de las sesiones de tratamiento mostraron que un diálogo que permitía a las personas usuarias tomar la palabra de forma predominante e implicaba un lenguaje simbólico (más que pragmático) se asociaba con buenos resultados tras una crisis psicótica (Seikkula, 2007). En otros estudios se encontró que el éxito del Diálogo Abierto como tratamiento se basaba en la implicación de la familia, que favorecía una comunicación abierta, la toma de decisiones compartida y una sólida alianza terapéutica entre familiares y profesionales de la salud mental (Eassom et al., 2014, citado en Jacobsen et al., 2021; Kinane et al., 2022). Los estudios participativos han utilizado talleres y guías de entrevista cocreadas para obtener conocimientos sobre los efectos transformadores del Diálogo Abierto para profesionales, personas usuarias y redes (Jones, 2019; Tribe et al., 2019).

Estos estudios se han centrado sobre todo en la intervención dialógica en relación con resultados medidos, y menos en los complejos procesos de implementación a partir de datos etnográficos en profundidad y de largo plazo. Desde el punto de vista metodológico, la literatura incluye estudios de caso detallados y contextualizados que combinan historias clínicas, observaciones seleccionadas y entrevistas (por ejemplo, Buus and McCloughen, 2022), pero no han recurrido a la observación participante inmersiva.

Hasta donde sabemos, los únicos estudios etnográficos existentes, realizados por personas antropólogas formadas e integradas en equipos de DA, son los incluidos en el proyecto Parachute de Nueva York (Pope and Parachute, 2015; Pope et al., 2016; Cubellis, 2018; Hooper et al., 2020), el trabajo sobre el Diálogo Abierto en equipos de intervención en crisis en Berlín, y los relatos autoetnográficos de Olson (2015) y de Cubellis (2022) sobre la experiencia del Diálogo Abierto. Además, un estudio etnográfico no participante en Australia se centró en una unidad privada de hospitalización en salud mental para personas adultas jóvenes (Dawson et al., 2021), y se llevó a cabo un estudio antropológico sobre la formación del personal y las reuniones de equipo en la fase de viabilidad del ensayo británico sobre el Diálogo Abierto antes mencionado (Wright, 2022, en prensa).

¿Qué puede aportar la etnografía a la investigación sobre el Diálogo Abierto y por qué podría ser importante, junto a otros tipos de evidencia como la procedente de los ECA? Como dice Csordas (2021), mientras que los estudios psiquiátricos y psicológicos determinan la eficacia del tratamiento, la etnografía busca comprender la experiencia del tratamiento; y mientras que la producción de evidencia sobre la eficacia se centra en los procedimientos y los resultados del tratamiento, la etnografía se centra en lo que hay entre el procedimiento y el resultado, es decir, el proceso terapéutico como «el lugar intersubjetivo de la sanación». Así, gracias a la práctica descriptiva de la etnografía, comprendemos el proceso de despliegue de los encuentros dialógicos, la generación de significado entre las personas participantes y su articulación con estructuras sociales e institucionales más amplias (Csordas, 2021; Cubellis et al., 2021, 2033; e.g., Olson, 2015). El enfoque inductivo significa que descubrimos (en lugar de saberlo de antemano) qué preguntas hay que plantear sobre el Diálogo Abierto; preguntas como: ¿hasta qué punto son variables los procesos de diálogo?, ¿con qué facilidad se incorporan miembros de las redes sociales?, ¿cómo termina la intervención?, ¿qué es un resultado?, ¿qué papel tiene la medicación?, ¿cómo se incluyen las terapias especializadas?

La etnografía busca descubrir las condiciones sociales e institucionales de la práctica del Diálogo Abierto: ¿qué aspectos de un sistema de salud interrumpen las prácticas dialógicas?, ¿qué presiones recaen sobre qué personal? El estudio etnográfico de Dawson et al. (2021) describe las tensiones internas (por ejemplo, entre distintas partes interesadas) y los obstáculos externos (por ejemplo, de los sistemas de seguros) que conlleva integrar el DA en formas de atención establecidas, así como la tensión que soporta el personal que trabaja entre sistemas. Registran los efectos de un apoyo institucional débil, de los bloqueos y, con el tiempo, de la vuelta a una práctica no dialógica.

En su revisión de la investigación sobre la implementación del Diálogo Abierto, Buus et al. (2021, 1,128) señalaron la falta general de descripciones de este tipo sobre los contextos organizativos («cultura, recursos y gestión/liderazgo») y sobre las estrategias para ofrecer el Diálogo Abierto. Pero también señalan que los estudios disponibles subrayan la «indeterminación» del Diálogo Abierto: la variabilidad de su práctica y de sus condicionantes organizativos. Esta indeterminación es un «desafío para los esfuerzos de implementación que favorecen prácticas específicas y estandarizadas», es decir, un alto grado de «tecnicidad» (Buus et al., 2021, 1,118). Por ello abogan por «el desarrollo de iniciativas de implementación que teoricen las prácticas del Diálogo Abierto con mayores niveles de tecnicidad sin corromper el espíritu fundamental del enfoque» (ibid), con el argumento de que ello «podría mitigar posibles conflictos con los enfoques existentes» (Buus et al., 2021, 1,130). Este enfoque se aprecia en trabajos recientes sobre la «fidelidad», que se ocupan de «la medida en que una intervención se ofrece según lo previsto… y es de alta calidad» (Olson et al., 2014; Monjaras and Mauricio., 2019; Waters et al., 2021, 806).

La indagación etnográfica sobre el Diálogo Abierto se interesa tanto por la especificación técnica del modelo (política o protocolo) como por su relación con la práctica real. Pero la antropología de las políticas públicas desconfía de la idea de implementación en la medida en que implica la aplicación o la ejecución de un modelo, y sitúa el diseño técnico en el centro del drama que se despliega. Nada se implementa simplemente; al contrario, para que algo suceda, los diseños de las políticas deben traducirse a los diversos intereses, significados y motivaciones de los actores que un programa reúne. La idea de «traducción» procede aquí de Latour (1996, 2005). Implica que los modelos o protocolos se transforman necesariamente a medida que pasan a formar parte de los intereses, las tácticas o las ambiciones de las personas. Y como las personas y los intereses que intervienen en la oferta del Diálogo Abierto son diversos, la relación entre el esquema y la práctica es invariablemente compleja, por muy precisa que sea su especificación técnica. Existe necesariamente una brecha entre la política y la práctica, porque la práctica tiene que estar determinada por los intereses, las relaciones y las exigencias de cada entorno. Tenemos que descubrir las agendas personales y organizativas que están conectadas (o no logran conectarse) con el Diálogo Abierto, y cómo el DA crea y moviliza intereses para sostenerse (cf., Latour, 1996, 86). Se añade que los actores implicados suelen tener interés en representar sus acciones en los términos del modelo autorizado, que ofrece una interpretación del éxito (o del fracaso); puede haber razones para ocultar el desorden de la práctica tras el lenguaje de la política (cf.Mosse, 2005).

La etnografía presta atención a estos procesos. Examinar este «acoplamiento flexible» entre la política y las prácticas organizativas (Rottenburg, 2009), la adaptación, la improvisación y la reinvención necesarias que implica la traducción, es una forma de descubrir maneras de hacer que el DA funcione o mejore. Como dicen Cubellis et al., los enfoques etnográficos pueden

«entenderse como un refuerzo de la validez interna (conexión entre intervención y resultado) y externa (comprensión de la interrelación entre contexto y resultado), así como del impacto traslacional de una intervención (Pfaff et al., 2017)» (2021, 2031)

En la práctica, el personal investigador integrado puede ofrecer una retroalimentación sobre el terreno, utilizando sus habilidades etnográficas «para convertir el “ruido” de los procesos reales de implementación en información con poder instructivo» (Pope et al., 2016, 508), y potencialmente fomentar las capacidades organizativas de aprendizaje.

Los estudios etnográficos sobre el DA utilizan una descripción cercana a la experiencia para explorar y reconceptualizar aspectos de la práctica y aportar nuevas perspectivas. Por ejemplo, a partir de su estudio en Berlín, Cubellis (2022) ha mostrado que las ideas convencionales sobre los resultados en salud mental, centradas en la reducción de los síntomas y la calidad de vida individuales, son insuficientes para dar cuenta de los procesos del Diálogo Abierto. En su lugar, explica los (buenos) resultados en términos relacionales, como un cambio en la distribución de la responsabilidad dentro de una familia y de una red social. El papel de la medicación aparece también bajo otra luz, en un estudio de caso, como algo que sirve en parte para gestionar los peligros que plantea la historia familiar. La idea etnográfica de que la medicación es una «tecnología para distribuir el riesgo» (Cubellis, 2022, 85) permite una nueva forma de pensar el riesgo y la relación entre intervenciones y efectos.

Otro estudio etnográfico, que escucha las reflexiones de un equipo en un servicio de Diálogo Abierto del NHS, revela el dilema de la «temporalidad» (Wright, 2022). El problema es que los miembros del equipo están comprometidos con una forma de trabajo dialógica y pausada, pero a ellos mismos les falta desesperadamente el tiempo necesario para trabajar así, porque funcionan en un sistema sanitario que está, a su vez, en crisis crónica (Wright, 2022, 317, 326). Esto pone de relieve el esfuerzo constante que exige trabajar en otra temporalidad y lo inestable y precaria que es la atención sanitaria. El análisis permite aquí una reflexión más profunda sobre lo que se entiende por crisis. Ver la crisis como una cuestión de tiempo revela una intersección entre crisis individuales e institucionales.

En ambos estudios etnográficos, el Diálogo Abierto se describe en sus dimensiones afectivas y éticas, tanto para quienes lo practican como en la experiencia de las redes familiares. También recurren a la teoría social y a la comparación entre campos para situar acontecimientos particulares del Diálogo Abierto en un contexto más amplio de procesos institucionales y políticos.

Para ofrecer una mirada crítica, la investigación etnográfica debe examinar lo que ocurre en el Diálogo Abierto en términos que no se limiten a los que proporciona el propio DA; situarse fuera de su discurso, que enmarca, explica o juzga experiencias y efectos, para ver sus puntos ciegos autovalidantes (Davies, 2019): en resumen, hacer del modelo de Diálogo Abierto el objeto de la indagación. Esto significa preguntarse qué significa el Diálogo Abierto para el personal o para las personas usuarias de los servicios. Queremos saber cómo el modelo transmitido, las habilidades y los valores tienen efectos sobre el comportamiento y su representación, sobre las expectativas, las relaciones y el sentido de sí de quienes lo practican. Pero también podemos preguntarnos: ¿cuándo es el Diálogo Abierto una idea organizadora o un marco de referencia relevante para distintos actores, y cuándo no? Al fin y al cabo, las personas usuarias difieren en cómo perciben el tratamiento que reciben como Diálogo Abierto y pueden entender el significado del término de forma distinta que el personal clínico (como estamos descubriendo en la investigación en curso). Mientras que un ECA se basa en fijar conjuntamente las prácticas para que el Diálogo Abierto se convierta en algo coherente y permita la comparación con el tratamiento habitual, para la antropología saber si el DA es un conjunto estable de ideas y prácticas, o de qué manera lo es, es una cuestión empírica. La investigación antropológica identifica las narrativas del Diálogo Abierto, su genealogía y su estabilidad o inestabilidad en distintos contextos institucionales (cf.Lovell et al., 2019). Como disciplina culturalmente comparativa, la antropología sitúa las descripciones etnográficas particulares del DA en el contexto de estudios interregionales, pluralizando así el DA y considerando las adaptaciones locales, la economía política de los distintos sistemas sanitarios, los marcos de conocimiento o morales que intervienen y lo que permite o inhibe la circulación del enfoque. Seguir los hilos que conectan lugares y contextos permite ver el DA como una red emergente, un movimiento social por un cambio centrado en la persona y basado en los derechos en la atención en salud mental, inserto en el marco envolvente de la Salud Mental Global (e.g., WHO, 2021).

La antropología aporta una orientación crítica (y autocrítica) hacia la propia investigación; una conciencia de cómo el poder influye en la producción de conocimiento. Esto encaja con los esfuerzos de las personas usuarias y supervivientes de la psiquiatría en los últimos años por cuestionar el conocimiento psiquiátrico dominante (Rose, 2017). La etnografía permite yuxtaponer una pluralidad de formas de conocimiento, incluidas las de las personas usuarias, las de activistas y las de profesionales del NHS. En el estudio al que pasamos ahora, el ensayo (y la participación en su realización) no es solo el contexto, sino también el objeto de una indagación crítica. Sin embargo, nuestro propósito no es una crítica de los ECA desde las ciencias sociales (Smith-Morris et al., 2014; Adams, 2016; Deaton and Cartwright, 2018), sino aportar un enfoque crítico y contextualizado a la producción de conocimiento de un ensayo clínico sobre el DA, con el objetivo de obtener perspectivas complementarias que ayuden a interpretar y aplicar los resultados.

Si bien el Diálogo Abierto como objeto de indagación se replantea en términos antropológicos, este objeto mismo moldea y cambia las motivaciones y los métodos de quienes hacen la etnografía (Mosse, en prensa). Quizá la antropología sea única entre las ciencias sociales en abrir su metodología a las prácticas de conocimiento de los sujetos de su indagación. El foco etnográfico está en conocer el mundo de la manera en que lo conocen nuestros sujetos; no solo en saber cosas sobre ellos. Etnográficamente, quizá no estemos tanto aprendiendo sobre la vida y los mundos de las personas, ni cartografiándolos, como acogiéndolos «desde un punto de vista particular» (Ingold, 2011, 237; Mosse, en prensa). Esta interacción entre el método y el sujeto de la indagación no se encuentra en otras disciplinas.

Un estudio antropológico del Diálogo Abierto con apoyo entre pares

El estudio cuyos métodos presentamos aquí explora con mayor profundidad el potencial de la investigación etnográfica en relación con el Diálogo Abierto. Se ha concebido para desarrollarse en paralelo al gran programa de investigación británico financiado por el NIHR «Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness» (ODDESSI) y a su ECA multicéntrico de tres años (Pilling et al., 2022), que se desarrolla (con la interrupción de la Covid) de 2019 a 2023. Este ensayo pone a prueba una variante del DA que incluye a personas usuarias de los servicios en equipos multidisciplinares de profesionales (DA con apoyo entre pares, Peer-supported OD o POD) en cinco Mental Health NHS Trusts (Razzaque and Stockmann, 2016).

El ECA nos dirá si, por término medio, las personas en crisis que reciben DA evolucionan mejor que las que reciben el tratamiento habitual, extrayendo inferencias causales agregadas.¹ Pero el ensayo no explicará cómo ni para quién puede funcionar el DA, ni qué factores humanos y contextuales (es decir, los conjuntos de relaciones sociales e institucionales) influyen en la práctica y en los efectos del DA, ni podrá distinguir los factores inherentes al enfoque terapéutico de los que dependen de una localidad, una población usuaria, un equipo clínico y un servicio de salud determinados, de los que dependen los efectos causales observados. Es aquí donde nuestro estudio etnográfico (APOD) hace su aportación, mediante su descripción a ras de suelo. Utiliza también la historia oral y la investigación de archivo para contextualizar la innovación en el tiempo. Nos permite identificar aspectos preexistentes de lo que hoy conocemos como Diálogo Abierto (por ejemplo, el trabajo centrado en la persona usuaria, la polifonía en la toma de decisiones) que, de otro modo, podrían interpretarse erróneamente como fenómenos inmanentes al sistema cuando reaparecen en otras formas de política.

Para ser claros, el objetivo del estudio etnográfico no es evaluativo. La pregunta no es «¿funciona este enfoque?», sino más bien «¿qué pasó?», «¿cómo pasó?», «¿qué cambió?», «¿qué pensaron las personas de ello?», «¿cómo se vivió?».² El estudio puede poner de manifiesto el proceso, por ejemplo lo que ocurre en los encuentros dialógicos con las personas usuarias y dentro del equipo, incluido el efecto de las distintas voces en la construcción de sentido. Aunque la etnografía no se centra en probar, sí se ocupa de mejorar (Mol, 2006). Dicho de otro modo, aunque no pretende probar la eficacia de una intervención mediante generalizaciones, sí aporta el conocimiento necesario para generalizar las intervenciones en la práctica. Si los datos de resultados del ECA son positivos y conducen a una adopción generalizada del Diálogo Abierto (en el Reino Unido o en otros lugares), el estudio inductivo y holístico de contextos y poblaciones usuarias particulares que realiza la etnografía será importante para exponer factores relevantes para la implementación que no pueden conocerse de antemano de otro modo. Si, en los ensayos clínicos, el DA no mejora los resultados, este conocimiento es igual de importante (si no más) para descubrir los factores explicativos relevantes.

Precedido de 18 meses de preparación para poner a prueba este uso de los métodos etnográficos, obtener contratos de trabajo y la aprobación ética (y adaptarse a las interrupciones de la Covid-19), el estudio se lleva a cabo durante un periodo de 3 años (coincidente con el ECA).³ Implica a personas investigadoras situadas dentro de NHS trusts locales de salud mental que implantan el modelo POD (desde 2019) tal como se formaliza mediante la formación, prácticas organizativas definidas, procedimientos operativos, criterios de fidelidad, medidas de adherencia y manuales. Cuenta con dos emplazamientos contrastados en el Reino Unido: uno en un distrito del centro de Londres de gran diversidad, donde se hablan 180 lenguas distintas, y otro en una zona costera del oeste de Inglaterra de mayoría británica blanca. Ambos emplazamientos presentan altos niveles de desventajas que se entrecruzan, de desigualdad y de marginación social de distintos tipos, que contribuyen a las crisis de salud mental. Los equipos POD en los que la etnografía se practica e investiga se encuentran dentro de los equipos comunitarios locales de salud mental (CMHT), vinculados a los equipos de crisis y tratamiento domiciliario (CRHTT), a las unidades de hospitalización y a los equipos de los servicios de intervención temprana en psicosis (EIS), dentro de la atención pública especializada en salud mental.

Los equipos POD incluyen profesionales con formación en POD de psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social, terapia ocupacional, gestión y apoyo entre pares (y de antropología). Forman parte de CMHT multidisciplinares más amplios que atienden en un momento dado a un grupo total de entre 500 y 700 personas, y hasta 240 en el caso del servicio de intervención temprana en psicosis (EIS) de Londres. Los dos equipos POD incluidos en este estudio trabajan con personas en crisis (según la UK Mental Health Triage Scale) derivadas desde «clústeres» aleatorizados de medicina de familia. A estas personas usuarias se suman, en las «reuniones de red» que se celebran con profesionales con formación en POD, los miembros de su familia o red social que deseen tener a su lado. Como parte del ECA más amplio, se hace un seguimiento de todas las personas reclutadas durante 2 años.

El estudio etnográfico cuenta con un equipo de tres personas antropólogas que, a efectos del estudio, se formaron en POD y trabajan junto al personal clínico del NHS. Al mismo tiempo, otras tres personas, ya con experiencia en la práctica del POD —una persona psiquiatra consultora, una psicóloga clínica y una terapeuta familiar y de apoyo entre pares—, se formaron en métodos etnográficos. Tres miembros del equipo se identifican como profesionales POD «pares» o personas cuidadoras, con experiencia como personas usuarias de servicios de salud mental o como familia directa de personas que sufren una enfermedad mental grave o una crisis. Una de las personas antropólogas asumió un puesto a tiempo parcial de apoyo entre pares, lo que añadió un nuevo rol entrecruzado. La capacidad del equipo se amplió posteriormente con profesionales POD in situ formados como asistentes de investigación etnográfica.

Todas las personas investigadoras son miembros de pleno derecho de los equipos POD. Como tales, asisten a todas las reuniones clínicas, de práctica reflexiva y de gestión; practican la atención plena que fomenta el modelo y asumen una carga de casos de redes de personas usuarias de POD en las que actúan como profesionales principales o como coterapeutas. Todos los miembros de los equipos POD de ambos emplazamientos dieron su consentimiento a la observación participante (49 integrantes del personal, incluido nuestro equipo), así como un número mayor de personas que participan en el estudio desde la formación, la defensa de derechos o la gestión. En nuestros dos emplazamientos (centro de Londres y oeste de Inglaterra), 30 de las redes de personas usuarias —en servicios de salud mental comunitaria o de intervención temprana en psicosis— dieron su consentimiento al estudio etnográfico, la mayoría de ellas, aunque no todas, incluidas en el ensayo ODDESSI.⁴ Han aceptado nuestra observación participante (y a veces la grabación) de las reuniones.

Las personas participantes en nuestra investigación son, por tanto, todas nuestras colegas y todos nuestros colegas de los equipos POD, y todas las personas usuarias y familiares con quienes interactuamos, que han dado su consentimiento para que llevemos notas o registros de diario (manuscritos o mecanografiados y anonimizados) sobre las reuniones del personal, las «intervisiones» (véase más abajo) y las reuniones de red de POD. Dado que el equipo de seis personas participó a diario en varias reuniones del personal y/o con personas usuarias durante un periodo de 2 años (y de 3 años en algunos casos), el número de entradas de diario y de notas de campo ascenderá a miles (con un número mucho menor —menos de 10— de reuniones de red grabadas). Por ejemplo, podemos tener notas sobre hasta 40–50 reuniones con una determinada red de personas usuarias de POD con la que nos reunimos cada pocas semanas durante 2–3 años; con personas usuarias de POD de menor duración, a las que se ve con menos frecuencia, el número será mucho menor. En un primer momento, cada persona investigadora indexa y codifica estos registros de forma individual, antes del análisis colaborativo para distintos productos. Además de las notas de campo del equipo investigador, miembros del personal y personas usuarias (2 personas) llevan diarios reflexivos, y una persona usuaria lleva un diario en vídeo.

Hasta ahora hemos realizado también entrevistas en profundidad a 29 miembros de las redes (personas usuarias y familiares o amistades) en ambos emplazamientos, y entrevistas individuales o grupales a 61 integrantes del personal de nuestros emplazamientos de campo y a 31 personas de un abanico más amplio de ámbitos: formación en POD, investigación, diseño de políticas y defensa de derechos (a noviembre de 2022). Estas entrevistas, de 1–2 h de duración, cuentan con guías temáticas, pero son abiertas para permitir la expresión de los pensamientos y experiencias del personal y de las personas usuarias, y de su contexto. Las entrevistas grabadas se transcriben y se almacenan de forma segura para su codificación y análisis individual y conjunto o en equipo.

Se trata de una etnografía clínica prolongada realizada por «personas investigadoras miembros de pleno derecho» (complete member researchers) (Anderson, 2006, 379–82) con puntos de vista diferentes: personas con larga trayectoria dentro de la organización, personas que aportan experiencia vivida y profesionales de la antropología con la postura observadora del «extraño profesional» (Agar, 1996). Como equipo que ejecuta un ensayo, tenemos el deber profesional de ceñirnos al modelo POD en el que nos hemos formado, al tiempo que tenemos un compromiso ético, motivado personalmente, de mejorar la atención psiquiátrica (cf.Lester, 2019, xxi). Pero el estudio tiene objetivos de ciencias sociales, tiene la obligación de mantener su independencia analítica y está financiado por separado por el Economic and Social Research Council del Reino Unido.

La investigación se estructura en torno a tres aspectos del POD, cada uno con «campos» etnográficos y preguntas clave propios. Se trata del POD como: (1) un modelo dialógico de tratamiento, estudiado en los encuentros clínicos, con la pregunta: ¿cómo se traducen los principios del DA a la práctica?; (2) un enfoque de red social, estudiado en comunidades concretas, con la pregunta: ¿cuál es el vínculo entre lo que ocurre en los entornos terapéuticos y en las redes sociales de la vida cotidiana en localidades urbanas y en pequeñas poblaciones?; y (3) una forma de organizar los servicios de salud mental, estudiada en los sistemas institucionales, con la pregunta: ¿cuáles son los antecedentes históricos y los requisitos organizativos del DA?

Para el POD como modelo dialógico de tratamiento, los lugares de estudio son las formaciones en POD, la práctica reflexiva de las reuniones de equipo y las «intervisiones» semanales (véase más abajo), y las prácticas terapéuticas, especialmente las reuniones de red en las que las personas usuarias y los miembros de su red social que deseen implicar (familia, amistades, profesionales de referencia) se reúnen con un mínimo de dos profesionales de la clínica para conversaciones abiertas. Estas se inician tras una crisis de salud mental y tienen lugar a intervalos variables en función de las necesidades, en los domicilios, en salas de reuniones del hospital, por teléfono o por videollamada, y a lo largo de periodos que van de 2 meses a más de 2 años.

Puesto que aplicamos nuestra formación clínica como profesionales en la investigación de campo, el POD es tanto el medio como el objeto de la etnografía. Las relaciones con personas usuarias y colegas se rigen por los principios de presencia y atención abierta, más que por el interrogatorio y la interpretación (como suele ocurrir en otras etnografías). Aunque las identidades de profesional de POD y de etnografía se funden, las prácticas de investigación se mantienen separadas. Los datos de observación y autorreflexivos adoptan la forma de notas de campo y grabaciones redactadas y analizadas fuera del contexto clínico y con distancia temporal respecto a él, de modo que queda claro que se trata de datos de investigación que no «sirven de apoyo a medidas o decisiones relativas a personas concretas» (UK Data Protection Act 1998). Quienes ejercemos a la vez la práctica y la etnografía tenemos que mantenernos «vigilantes respecto a [nuestras] motivaciones» y responsabilidades en una compleja doble tarea; y si los roles clínico y etnográfico entran en conflicto, prevalecen los roles clínicos (cf.Lester, 2019, xxi). Esto significa que hay personas usuarias y situaciones en las que intervenimos como profesionales de POD, pero en las que no nos ha parecido apropiado solicitar el consentimiento para la observación participante con fines de investigación.

Desde la etnografía, cuando colegas y personas usuarias han dado su consentimiento, después de las reuniones registramos todo lo posible sobre nuestra experiencia subjetiva de lo ocurrido; esto puede incluir observaciones sobre los distintos estilos de interacción, las formas de habla y las prácticas simbólicas, el uso del humor, lo que vemos del juego de poder e identidades (de género, edad, raza, lengua), los conflictos y la calidad emocional del diálogo de todas las personas de la red (incluidas las relaciones entre profesionales). Ocasionalmente disponemos de grabaciones de audio. Llegamos a aprender lo que implica realmente la construcción dialógica de sentido, qué la favorece o la inhibe en las sesiones, y cómo varía la práctica con distintas personas usuarias o se adapta para acoger ideas o expectativas culturales particulares sobre la enfermedad, el tratamiento y la recuperación. Empezamos a abordar preguntas recurrentes como: ¿cuándo es difícil el diálogo?, ¿por qué muchas personas usuarias no pueden traer a otras personas a las reuniones?, ¿cómo entran en el diálogo los diagnósticos y la medicación?, ¿cómo utilizamos, en nuestro papel clínico, la «revelación» de experiencias personales?, ¿cómo cambian con el tiempo las reuniones de red y qué adaptaciones trajo la Covid-19?

En las reuniones de red se integran otras prácticas rutinarias, como las revisiones médicas, las evaluaciones diagnósticas o del riesgo de autolesiones y la planificación de la seguridad, todas ellas adaptadas de forma dialógica. La observación participante implica también encuentros con personas usuarias y colegas más allá de los espacios protegidos del POD, como el domicilio o la consulta. Acompañamos a las personas usuarias en sus evaluaciones psiquiátricas, en los «pases de planta» de unidades psiquiátricas cerradas, en aislamiento o en prisión, durante las evaluaciones en el marco de la Mental Health Act, en los tribunales de salud mental, con los equipos de crisis y en los procesos de Prevent, la estrategia antiterrorista del gobierno, entre otros. En estos contextos no dialógicos, nuestro papel, cuando podemos, consiste en introducir o negociar una forma dialógica de trabajar. Nos encontramos defendiendo y observando a la vez los criterios de fidelidad del POD, como «no hablar de las personas usuarias en su ausencia», pero también participando a nuestro pesar en su incumplimiento.

Con el tiempo, nuestros encuentros con las personas usuarias se amplían mediante reuniones individuales (menos favorecidas por el modelo, pero práctica habitual para quienes tenemos roles de «pares»), en parques o cafeterías, en paseos, jugando a juegos de mesa, sumándonos a proyectos creativos (por ejemplo, la realización de películas) o buscando soluciones a sus necesidades prácticas en relación con la vivienda, el sistema de asilo o la conexión con actividades comunitarias (música, deporte o jardinería). A través de estos diálogos, como profesionales de POD y de apoyo entre pares, conocemos el contexto de la vida de las personas y su uso de los servicios de salud mental, sus circunstancias vitales (ser migrante o solicitante de asilo, el consumo de drogas, la falta de hogar…), la importancia de las relaciones familiares, la soledad, los abusos sexuales y la violencia doméstica, y los poderosos efectos de la raza, la religión o el género, así como una resistencia, una lucidez y una creatividad extraordinarias. Tenemos el privilegio de poder elaborar estudios de caso de rica trama y cuidadosamente anonimizados, cuya transmisión requiere habilidad literaria.

Las entrevistas etnográficas extensas con personas usuarias que han recibido POD durante largos periodos les permiten reflexionar sobre su experiencia y expresar opiniones, también entre ellas cuando se las reúne en debates de grupo. Las personas también pueden expresarse directamente y con su propia voz llevando diarios reflexivos o diarios en vídeo. A medida que nos acercamos al final de la investigación empírica, está previsto utilizar otros medios de expresión dirigidos por las propias personas usuarias para transmitir de forma creativa y artística el recorrido con el POD: películas, danza, fanzines o música dirigidos por ellas.

La colaboración más profunda con las personas usuarias con quienes seguimos en contacto más allá de los encuentros clínicos, así como a través de ellos, y a veces después de que hayan recibido el alta del servicio, contribuye al segundo aspecto del POD, es decir, como enfoque de red social. La pregunta aquí es: ¿cuál es el vínculo entre lo que ocurre en los entornos terapéuticos y en las redes sociales de la vida cotidiana en localidades concretas? Abordamos esta pregunta mediante nuestra observación participante prolongada en el tiempo, entrevistas periódicas tras el alta y sesiones abiertas de retroalimentación en entornos comunitarios.

Sin embargo, dado lo extremadamente reducidas que son las redes de la mayoría de nuestras personas usuarias, muchas de las cuales están aisladas o dolorosamente solas, ha resultado difícil estudiar (como se pretendía en un principio) cómo las redes sociales contribuyen al proceso del POD y cómo este las transforma. Queríamos reconstruir las historias familiares y comunitarias y cartografiar las conexiones sociales en la localidad, para así rastrear cómo se entrecruzan la atención profesional y las redes sociales comunitarias. Pero, por diversas razones, a muchas personas usuarias les resulta difícil invitar a familiares u otras personas a las reuniones de red, aunque el diálogo gire a menudo en torno a relaciones difíciles con personas significativas o perdidas, que están así presentes de forma poderosa pero invisible. A veces, el equipo POD se ha convertido en la red de una persona usuaria, sobre todo en condiciones de confinamiento por la Covid-19; o bien conectamos entre sí una red de profesionales de referencia de otros servicios.

Aunque en algunos casos podemos rastrear vínculos entre las prácticas del POD y asociaciones más amplias en el barrio, muchas veces somos testigos de dificultades persistentes para encontrar conexión. Sin duda, podemos investigar las diversas formas en que el POD puede o no fomentar la capacidad de conexión social o de reinserción social en la recuperación. Al menos, este enfoque etnográfico de las «trayectorias fluidas que siguen las personas y sus redes sociales en respuesta a la enfermedad» (Perry et al. 2015) ofrecerá un complemento más rico y de múltiples hilos a los datos cuantitativos de resultados sobre redes sociales (por ejemplo, la Lubben Social Network Scale de autoinforme) recogidos en el ensayo ODDESSI.

El tercer aspecto del POD que se investiga, como forma de organizar la atención en salud mental, se centra en el sistema institucional. Nuestro medio para abordar la cuestión de los requisitos organizativos del POD es nuestra condición de miembros de equipos clínicos con acceso a la vida práctica y emocional cotidiana del trabajo en salud mental durante un periodo prolongado que ha incluido cambios institucionales importantes. Primero, la adaptación a la Covid-19 en 2020–21 y, segundo, la reorganización disruptiva que trajo el Community Mental Health Transformation Framework nacional del Reino Unido (todavía en curso en 2022), que está creando o cerrando espacio para el Diálogo Abierto de maneras que deben investigarse. Como miembros contratados de equipos del NHS, estamos sujetos a la gobernanza clínica y a los sistemas burocráticos que observamos, y somos responsables de seguir la documentación y otros procedimientos.

Vivimos las presiones y ansiedades omnipresentes del trabajo en la atención pública en salud mental, y las dificultades particulares para acoger y sostener equipos POD dentro de los servicios comunitarios de salud mental existentes. La observación participante ofrece la oportunidad de ver en tiempo real los procesos organizativos en torno al POD, mientras que las entrevistas etnográficas con todo el equipo (y más allá) recogen y desarrollan las reflexiones del personal al respecto. Las entrevistas al personal sitúan las opiniones sobre el POD en el contexto de trayectorias profesionales en diversos equipos de salud mental, y de las expectativas, esperanzas o frustraciones en relación con el POD.

Paraetnografía, autoetnografía y etnografía institucional

La investigación etnográfica sobre el POD se ve favorecida por las propias prácticas reflexivas del enfoque, que podrían denominarse «espacios paraetnográficos» (Holmes and Marcus, 2006) y que aportan una mirada etnográfica sobre las condiciones y la experiencia del Diálogo Abierto en el NHS. La principal de ellas son las «intervisiones» semanales de práctica reflexiva. Se trata de reuniones estructuradas de dos horas con todo el equipo, que siguen un modelo dialógico similar al de las reuniones de red con las personas usuarias: presenciales hasta finales de marzo de 2020 y, a partir de entonces, mayoritariamente en línea o «híbridas», en línea y presenciales.

Cada semana se anima a los miembros del equipo a reflexionar sobre preocupaciones y dilemas del trabajo con las personas usuarias sin aportar el «contenido» de las circunstancias de una persona usuaria o red concreta, ni ofrecer interpretaciones o formulaciones. Esto distingue la intervisión de las reuniones habituales de revisión de casos. Además de captar el proceso, como equipo investigador podemos identificar, a través de las intervisiones, los dilemas de la práctica del POD y los sentimientos, pensamientos e imágenes que surgen y que son el foco de esta práctica de equipo dialógica y estructurada. A través de sesiones repetidas durante 2 años, podemos describir sistemáticamente las cualidades relacionales y emocionales de la práctica del POD, incluida la compleja gama de sentimientos hacia las personas usuarias: la compasión y su fracaso, la empatía, la aversión, la culpa, la ansiedad «que entra en cada célula de tu cuerpo»; y dar vueltas a la compleja noción del amor en un servicio de salud mental. Los miembros del equipo tienen un espacio para ser escuchados y procesar sus propios sentimientos, como comprender «por qué me cierro con X» o «mi sentimiento de rabia hacia Y». Hay espacio para explorar esa contratransferencia y su vivencia en el cuerpo, junto con las faltas de confianza, las complejas cargas de responsabilidad, el (auto)juicio, las fantasías de rescate y el agotamiento y el burnout, demasiado frecuentes.

La intervisión implica también un diálogo sobre las relaciones con colegas, incluidas las tensiones y desacuerdos que arrojan luz sobre las identidades profesionales, las jerarquías de estatus, la protección y el juicio mutuos, la ansiedad por el desempeño o el desequilibrio de poder en el trabajo emocional del POD, y la cuestión de quién habla y quién se siente silenciado. Mediante ejercicios de «trabajo sobre uno mismo» (self-work), se invita al personal a hablar de cosas situadas en la frontera entre lo personal y lo profesional que afinan nuestro trabajo clínico, como el origen familiar, los valores o la fe; las respuestas a estas invitaciones ponen de relieve si estos espacios del POD se viven como contenedores o seguros, y para quién [véase Wright (en prensa)]. Estas sesiones permiten perfeccionar las habilidades dialógicas y refuerzan los principios del POD («no traer “contenido”», «nombrar las propias emociones»). A veces, el poder de las palabras o de las metáforas, y las delicadas e inciertas fronteras de la práctica del POD, se revelan en el comentario desafortunado, en el desbordamiento emocional.

Los intercambios entre profesionales en las reuniones y en las intervisiones son la vía por la que afloran los dilemas de la práctica del POD, como la tendencia a trabajar con personas usuarias solas (y que se sienten solas), sin familia ni otras redes, la incertidumbre sobre los cierres y la cuestión de si el POD debería ser una forma de terapia continuada más que, ante todo, una respuesta a la crisis. Hay preguntas recurrentes sobre el diagnóstico y la medicación, sobre la interfaz con otros equipos y enfoques (ajenos al POD) y sobre el manejo de las personas en riesgo de suicidio (que revela también juicios y sentimientos de responsabilidad distintos dentro de un equipo, por ejemplo entre psiquiatría, enfermería o apoyo entre pares: ¿quién hace la evaluación?, ¿quién carga con la ansiedad?). Los miembros del equipo expresan a veces sus críticas, su escepticismo y su frustración en torno al POD, sus criterios de fidelidad y su intersección con las exigencias de la prestación habitual de servicios y de la gobernanza clínica, mientras el POD se ve zarandeado por la presión de las cargas de casos o de los indicadores clave de rendimiento y por las exigencias de «flujo» de pacientes a través del sistema, la rotación del personal, un liderazgo interrumpido y equipos mermados por cambios más amplios en los servicios de salud mental.

Hay mucho que aprender sobre la experiencia que las personas usuarias y colegas tienen del POD, también en su forma híbrida e improvisada imperfecta, y sobre sus efectos tal como los relatan a menudo las personas usuarias. Por supuesto, gran parte de lo que hacemos como actores dentro del sistema clínico no es dialógico sino administrativo, centrado en cumplir con las exigencias del registro de la información y de otros protocolos, y en las interacciones cotidianas en la oficina, los desplazamientos a los domicilios de las personas usuarias, las puestas en común del equipo, las celebraciones en la oficina o las actividades de formación y las jornadas fuera, todo lo cual entra en el compromiso de la etnografía con el holismo metodológico.

Con la Covid, el espacio virtual en línea y sus desafíos se convirtieron en un aspecto importante de nuestra experiencia en el servicio. Trabajar en línea cambió significativamente las interacciones con las personas usuarias e implicó una incertidumbre adicional a la hora de percibir el estado de una persona. En un equipo existía la preocupación de que los confinamientos fomentaran una aparente brecha de implicación entre las personas con problemas «de tipo psicótico» (que corrían el riesgo de abandonar) y otras más dispuestas a reunirse en línea. Esto ocurrió junto con otras adaptaciones, perturbaciones, reasignaciones, mermas y oportunidades que trajo la pandemia.

En este estudio, el equipo investigador no observa de forma invisible (cf.Anderson, 2006, 384), sino que ofrece relatos en primera persona, prestando atención a documentar su experiencia subjetiva y la manera en que el POD estructura las vidas personales y profesionales. Esto significa que el estudio tiene un elemento «autoetnográfico». La autoetnografía implica «conectar el yo con lo social» (Taber, 2010, 9; lo que la distingue de la biografía), explorando las condiciones sociales de nuestros propios pensamientos, sentimientos y acciones (Ellis et al., 2011). Consideramos el impacto personal del trabajo afectivo del POD, incluidos sus aspectos inquietantes, como la duda o la ansiedad (Cook, 2020, 190–91).

Este proyecto permite multiplicar los relatos sobre nosotros mismos como actores institucionales que ocupan distintas posiciones en el sistema sanitario. Trabajando junto a personas en otros roles —enfermería, trabajo social, gestión—, ampliamos y sistematizamos la documentación del POD tal como se vive en las organizaciones. Es lo que Anderson (2006) categoriza como «autoetnografía analítica» o, más concretamente, una «autoetnografía organizacional» (Herrmann, 2020); es decir, que implica relatos descriptivos de nuestros roles en la organización de atención en salud mental del NHS, orientados a una documentación sistemática del POD en este entorno burocrático.

Realizar una etnografía con un grupo de personas investigadoras es poco habitual, pero permite a la vez extenderla a varios emplazamientos y registrar experiencias del POD (incluso de los mismos acontecimientos) desde distintas posiciones subjetivas y disciplinares. El estudio puede aspirar también al diálogo en su análisis e interpretación, para conservar la multiplicidad de voces sin perder coherencia analítica (véase más abajo). Trabajar en un entorno organizativo muy complejo (la atención sanitaria del NHS) hace especialmente útil este enfoque colaborativo [véanse Lapadat (2017) sobre la autoetnografía colaborativa, y el modelo de autoetnografía organizacional colaborativa de Sambrook and Doloriert (2020)].

Nuestra investigación parte de lo cotidiano y lo autoetnográfico, pero explorar cómo se (co)produce y se vive el POD (por parte de profesionales y personas usuarias) exige un foco explícito en la política organizativa, la toma de decisiones y el análisis de los textos y gráficos (análisis del discurso nutrido por las personas participantes), y de esas representaciones poderosas que organizan la experiencia, dirigen la atención, moldean los relatos de las personas y parecen unir entre sí a personas y acontecimientos: es decir, la «etnografía institucional» (Smith, 2005; Taber, 2010; Chapman et al., 2016). Las hojas de cálculo y las partidas presupuestarias, los planes de plantilla y los presupuestos de formación delimitan los compromisos organizativos. Examinar así la política institucional tiene necesariamente una dimensión histórica. Al fin y al cabo, hay integrantes del personal con 20–30 años de experiencia en primera línea que dicen que el POD no es más que la última de una larga serie de innovaciones de política similares que no lograron cambiar el sistema; y lo mismo puede decirse de las personas usuarias de los servicios y de las personas cuidadoras.

El estudio APOD combina materiales de archivo y un enfoque de historia oral para examinar los antecedentes del POD en la psiquiatría comunitaria desde la desinstitucionalización (Leff et al., 2000). La historia oral comparte con la etnografía un proceso intersubjetivo de construcción de sentido, al tiempo que sirve para interpretar y matizar otros tipos de fuentes. La propia historia oral se yuxtapone a registros escritos, materiales impresos, fotos, imágenes, objetos de cultura material y otras fuentes. Al igual que la etnografía, el trabajo histórico es un proceso inductivo mediado por las elecciones de quien investiga. Los temas y patrones se identifican en el proceso intersubjetivo de la entrevista y pueden aplicarse luego para interpretar otras fuentes, o a la inversa. Este proceso circular se presta a la colaboración y al trabajo en equipo. Los temas identificados por el cuestionamiento antropológico también pueden aplicarse como líneas de indagación al interpretar fuentes históricas y pueden nutrir las entrevistas históricas.

Dilemas, desafíos y oportunidades

Un estudio etnográfico del Diálogo Abierto de este tipo conlleva desafíos y oportunidades, que analizamos en dos apartados: primero, las cuestiones relativas a los roles y relaciones de investigación; y segundo, la relación entre la etnografía y el Diálogo Abierto.

Roles y relaciones de investigación

No cabe duda de que el doble trabajo multitarea de los roles de etnografía y práctica clínica es exigente, cognitiva y emocionalmente, y en términos de tiempo. Hay que equilibrar diversas expectativas y responsabilidades en las relaciones con colegas clínicos, personas usuarias y miembros del equipo. En cuanto a las relaciones con colegas de los equipos POD, el estudio etnográfico ha sido bien acogido y el conjunto de colegas dio su consentimiento a la observación participante con fines de investigación. Por supuesto, este método de investigación no supuso ninguna interrupción del trabajo cotidiano. De hecho, como nada nos distingue en la práctica cotidiana, la conciencia de nuestro rol de investigación fluctúa. A veces hay conciencia de estar bajo observación, pero con más frecuencia parece que el resto del equipo olvida que investigamos, lo que trae consigo sus propios dilemas. Más que un elemento perturbador, el personal de antropología formado en POD fue un recurso para equipos muy sobrecargados. Es cierto que el equipo investigador no soporta las pesadas cargas de casos y responsabilidades de otras personas, y que nuestra presencia es transitoria; pero, como signo del cambio organizativo endémico y de la rotación del personal, en algunos equipos las personas investigadoras son quienes más tiempo llevan y con más continuidad practicando el POD.

La otra parte del equipo de investigación, los profesionales de la clínica que se unieron al estudio, valoró la oportunidad de dedicar tiempo a llevar notas de campo y a realizar entrevistas como parte de su práctica del POD. Las entrevistas etnográficas con el personal, realizadas sobre todo con personas a las que el equipo investigador ha llegado a conocer bien, se valoraron también como un espacio de reflexión informada y franca, incluso para quienes, por diversas razones, han dejado la práctica del POD y pueden hablar de forma reflexiva sobre sus esperanzas y experiencias desde fuera de la burbuja del POD.

El estudio cuenta con el apoyo de los equipos locales como medio para documentar las realidades del POD en la práctica del NHS: lo positivo y las dificultades reales vividas. Puede haber algunas personas colegas protectoras de la nueva iniciativa POD y temerosas de que una descripción demasiado honesta ponga de manifiesto fallos que podrían aprovechar quienes, en la alta dirección, muestran escepticismo o críticas hacia el POD. Pero a menudo es el personal etnográfico al que se percibe como portador de un compromiso privilegiado con el POD, y nuestro entusiasmo impone exigencias a los recursos de otras personas que no son fáciles de satisfacer. Las supuestas altas expectativas del equipo investigador amenazan los compromisos de «apaños» que mantienen unido a un equipo de salud mental corriente, desequilibrando la economía normal de energía que permite el «seguir adelante como sea» de la atención en salud mental; o, de otras maneras, ponen en evidencia, someten a escrutinio o a juicio a las demás personas que ejercen junto a nosotros. Al mismo tiempo, quienes combinamos la práctica y la etnografía somos un recurso que permite funcionar a un equipo POD muy sobrecargado.

En cuanto a las relaciones con las personas usuarias, a menudo lidiamos con la cuestión ética de cómo encontrarnos de forma segura con personas usuarias de los servicios de salud mental desde roles cambiantes: cómo ser a la vez profesional y persona investigadora; una persona directamente implicada en el cuidado de alguien y una persona que da un paso atrás, entrevista e interpreta. Al principio, nuestros roles de investigación tenían poca incidencia inmediata en las relaciones clínicas. Quienes dieron su consentimiento al estudio lo acogieron como una oportunidad de contribuir a un enfoque que valoran positivamente, pero nuestra práctica del POD no cambió. Algunas personas usuarias no quisieron participar en el estudio, y otras se encontraban demasiado mal para dar su consentimiento, en cuyo caso continuamos como profesionales de POD sin investigar. Algunas rehusaron participar en el ensayo ODDESSI, pero quisieron sumarse al estudio APOD. A medida que avanza nuestro proyecto, hay más ocasiones en que nuestras relaciones con las personas usuarias sí cambian por nuestro rol fuera de los contextos terapéuticos, en nuestro papel de investigación (y de apoyo entre pares). Aunque el POD suaviza deliberadamente las aristas profesionales de la práctica clínica convencional, el contacto sigue estructurado tanto por sistemas y reglas como por normas y expectativas. Así, cuando pasamos, por ejemplo, a entrevistar o a colaborar en proyectos creativos, tenemos fronteras que gestionar.

La flexibilidad de roles y expectativas suele vivirse positivamente; pero el equipo investigador está atento a los riesgos que podrían surgir. ¿Qué ocurre, por ejemplo, cuando las personas usuarias con quienes dialogamos quieren entablar amistad con nosotros? La desigualdad y la falta de reciprocidad de estas relaciones —en lo que cada parte sabe de la otra— se hacen evidentes enseguida. Son dilemas familiares para la investigación antropológica, pero cuando las personas con quienes dialogamos son usuarias de salud mental atendidas por el NHS, hay más en juego, y el equipo investigador debe actuar con extremo cuidado en los juicios que hace.

Si la investigación confunde los roles clínicos, las exigencias propias de profesionales de la salud mental pueden amenazar las relaciones de confianza construidas en la investigación, por ejemplo cuando se llama a la policía para una comprobación de bienestar, se aplica una sección de la Mental Health Act o se hacen derivaciones a protección (safeguarding). Por supuesto, estas situaciones son difíciles para cualquier profesional de POD, no solo para quienes investigan.

Quienes combinamos la práctica entre pares y la etnografía vivimos esa ambigüedad de roles y esas tensiones de forma amplificada, sobre todo cuando se espera a la vez de nosotros que desarrollemos con las personas usuarias un tipo de relación diferente del que tiene el resto del personal, apoyándonos en la experiencia personal, pero se nos malinterpreta o juzga cuando lo hacemos: quizá se nos atribuye demasiado apego o vulnerabilidad ante el malestar de una persona usuaria, o se considera que abogamos «demasiado» por ella. Pero todas y todos necesitamos ser conscientes de cómo nuestra identidad (género, edad, etnia, historia de vida, etc.) influye en nuestras interacciones, alianzas y conexiones, tanto en la práctica del POD como en la etnografía. En una reunión de DA podemos ser en un momento profesionales clínicas y, en otro, mujeres solidarias con una víctima de violencia de género; o, en otra red, aliadas como miembros de una minoría racializada.

Por último, tenemos que considerar las relaciones entre nosotros como personas investigadoras y como autoría, que influyen mucho en la realización del estudio, en cómo se producen los datos y en cómo se negocian la escritura y las representaciones. Una etnografía colaborativa interdisciplinar de este tipo añade «una capa más de intersubjetividad» (Chang, 2013, 111). Como miembros del equipo de investigación, interactuamos entre nosotros desde distintos roles: como coterapeutas de POD, como miembros de equipos de salud mental y como personas investigadoras. En cada rol gestionamos fronteras internas sobre lo que compartimos y sobre el momento en que el diálogo interior, las observaciones y las reflexiones se convierten en un diálogo exterior de datos y análisis compartidos. Por supuesto, esto está moldeado por los distintos roles y el distinto poder en el equipo: asistente de investigación, persona doctoranda, supervisión o coinvestigación colaboradora.

Etnografía y Diálogo Abierto

En este último apartado volvemos sobre algunos de los comentarios iniciales acerca del método antropológico y consideramos la compleja relación entre el Diálogo Abierto y la antropología. Por un lado, la antropología es una disciplina adecuada para comprender el Diálogo Abierto debido a una semejanza entre ambos. Los dos se ocupan de lo relacional y lo intersubjetivo; están atentos a la diversidad de perspectivas y a la construcción de sentido mediante el diálogo, y se centran en el significado endógeno y su generación más que en el significado exógeno y la categorización (Razzaque and Stockmann, 2016, 353). El Diálogo Abierto fomenta esa postura etnográfica de ser huéspedes que no saben, que colaboran con personas usuarias expertas en su propia experiencia, explorando el mundo relacional, interior y exterior de cada persona, como una «cultura única con su propia historia, lengua, valores, prácticas, sistemas simbólicos… y temas dominantes» (Lester, 2022); y, así, «crea[ndo] una nueva terapia para cada persona usuaria» y para cada red (ibid).

La formación en POD, centrada por supuesto en responder a la crisis, fue también una formación en métodos de campo para la etnografía, en las condiciones de presencia y atención en momentos extraordinarios, que proporcionaba incluso herramientas para valorar hasta qué punto habíamos sido dialógicos. En las reuniones de red con las personas usuarias aprendimos a centrar la atención en las palabras, frases, sensaciones y emociones que surgen en el momento, a devolver las frases que oímos, a utilizar ampliamente el paralenguaje (tono, altura, «mmm», «aah», expresiones faciales…) y a intentar no reunir hilos interpretativos para nosotros mismos. Se nos exhorta a «escuchar lo que las personas dicen, no lo que quieren decir» [Harry Goolishian 1924–1991, citado en Heikkinen and Sutela (2009)]. También nuestro estilo de entrevista etnográfica ha llegado a reflejar las formas del Diálogo Abierto. Aunque, por supuesto (tanto en la práctica como en la etnografía), elegimos a qué enunciados responder, qué sensaciones corporales recoger y verbalizar, qué pensamientos amplificar mediante «reflexiones» y qué pensamientos interiores guardar sin decirlos en voz alta.

Por otro lado, la etnografía es muy diferente del Diálogo Abierto en cuanto que desarrolla explícitamente una postura interpretativa. Recuerda declaraciones pasadas y construye un contexto en torno al diálogo mediante encuadres teóricos y comparativos, y creando y comunicando una metanarrativa. La toma de notas etnográfica en sí no es dialógica. Tiene lugar en un espacio aparte y exige dar un paso atrás o salir de una situación para hacerla visible y comprensible a terceras personas que no participan activamente en ella. En cambio, en el Diálogo Abierto la construcción compartida de sentido está abierta y se comunica de forma inmediata, a menudo no verbal, a las personas participantes, como una sensación de conexión y de sentirse escuchadas o conmovidas.

La investigación etnográfica de todo tipo encierra una tensión entre presencia e interpretación, entre mantener relaciones (aquí con equipos de salud mental y personas usuarias) y prácticas de descripción que pueden objetivar a colegas o personas usuarias. La escritura es lo que presupone la ausencia de los encuentros; «se aparta» (Ingold, 2011, 179). Hay, pues, una ambivalencia ética en convertir encuentros dialógicos en producción interpretativa. Sin embargo, mediante nuestra escritura intentamos conservar lo dialógico y lo polifónico en nuestros textos; una interacción de distintos puntos de vista que apunta al dialogismo que comparten la etnografía y el Diálogo Abierto [véanse Mosse (en prensa); Strathern (1987), 19].

Estudios como el nuestro fomentan, como se ha dicho, una variedad de representaciones y la coproducción. Pero la tarea antropológica de interpretación y recontextualización hace que los textos etnográficos no siempre coincidan con los relatos internos (de quienes practican el POD), ya que los términos de la descripción no son (solo) los de la comunidad POD (Strathern, 1987, 18). Las descripciones analíticas se producen mediante la (re)integración del equipo investigador en las comunidades académicas y un impulso hacia la «integridad hermenéutica» y la comunicación de evidencias y argumentos. Que esto resulte difícil depende de cómo equilibre el equipo sus posturas de defensa y de crítica; el compromiso ético con los principios del DA y la tarea de ofrecer un comentario crítico-analítico.

El último punto, todavía planteado como pregunta, es: ¿hasta qué punto puede el personal de investigación etnográfica (incluido el nuestro) utilizar el Diálogo Abierto como modelo de producción y análisis de datos? ¿Podrían registrarse las observaciones etnográficas de forma dialógica mediante un proceso interactivo de equipo, buscando un modo polifónico de análisis para fomentar la diferencia de interpretación, aplazar las conclusiones y evitar un relato maestro [véase un ejemplo en Wells et al. (2021)]?⁵ Esto podría ofrecer, al menos, un medio para resolver cualquier diferencia o punto muerto interpretativo surgido en una etnografía colaborativa basada en el trabajo en equipo (2021, 510).

Se plantean como preguntas porque, aunque es probable que se comprenda mejor un fenómeno fomentando más voces, hacer que la investigación sea verdaderamente dialógica y polifónica plantea desafíos reales. El equipo APOD ha empezado a establecer el «andamiaje» de acuerdos (Bennett and Gadlin, 2012, 6) para compartir datos y para la autoría de los productos, pero quedan muchas más preguntas. ¿Cómo negociar la propiedad de las notas de campo etnográficas, sobre todo cuando versan sobre encuentros íntimos y emocionales? ¿Qué significa que los productos de la investigación no solo sean de autoría compartida o coproducidos, sino polivocales? ¿Cómo pueden integrarse las voces de las personas usuarias en la investigación académica, y no solo abarcarse como objeto de estudio o articularse en espacios separados? La investigación participativa dista de ser una idea nueva, pero los desafíos y las contradicciones de la representación no se resuelven fácilmente, dadas las desigualdades de poder, de voz y de vulnerabilidad entre quienes investigan y las personas investigadas, por mucho que esta frontera categorial se difumine (Rose, 2017; Rose and Kalathil, 2019; Williams et al., 2020).

Aunque no hay una respuesta sencilla a estos dilemas metodológicos y éticos, el principio del Diálogo Abierto de «tolerar la incertidumbre» ayuda a crear un clima en el que es posible mantener preguntas abiertas en la sala al interactuar entre colegas y con las personas usuarias de los servicios. Está por ver cómo seremos fieles a este modo dialógico de etnografía en nuestra escritura y en nuestras representaciones, y cómo nos negaremos a ser árbitros de la verdad sobre el Diálogo Abierto.

Conclusión

La antropología tiene una contribución importante y distintiva que hacer a la investigación sobre la innovación en la atención en salud mental, como el Diálogo Abierto. Su método etnográfico central permite seguir actividades complejas y cambios en contextos institucionales y sociales concretos. Aunque la etnografía no tiene como objetivo principal evaluar o probar la eficacia de un enfoque como el Diálogo Abierto, contribuye de forma importante a mejorar la prestación y el despliegue de modelos concretos de atención sanitaria. La etnografía integrada y basada en profesionales ayuda a comprender los diversos roles y la compleja agencia a través de los cuales se ponen en práctica los principios del Diálogo Abierto y, por tanto, cómo los resultados son necesariamente consecuencia del contexto tanto como de los elementos de diseño inherentes a un modelo de atención sanitaria.

El artículo describe un proyecto de investigación antropológica vinculado a un ensayo aleatorizado del Diálogo Abierto con apoyo entre pares (POD). Como estudio multidisciplinar en equipo realizado por profesionales de POD formados en etnografía, el proyecto se aparta de forma significativa de la investigación existente. Implica un método que puede ser a la vez genuinamente dialógico y participativo, y en el que el Diálogo Abierto es a la vez objeto y método de la investigación. Pero, aunque esté afinado por los principios del Diálogo Abierto, este estudio antropológico implica un análisis crítico, contextual y comparativo. La atención a los procesos de tratamiento y al contexto institucional puede generar conocimientos pertinentes tanto en la práctica como en la teoría. Los conocimientos concretos no son objeto de este artículo, que trata de la metodología. Los resultados del proyecto se presentarán, y sus implicaciones se discutirán, en futuras publicaciones basadas en el análisis de los datos etnográficos.