Lo que el Diálogo Abierto pone en cuestión

La implementación del Diálogo Abierto (DA) introduce cambios en dos niveles distintos. En primer lugar, se promueve una cultura de comunicación dialógica entre el personal, las personas usuarias y quienes las cuidan, que favorece el intercambio abierto, la transparencia en la toma de decisiones y la primacía de las comprensiones ligadas al contexto sobre los síntomas y el diagnóstico clínico. En segundo lugar, se organizan equipos comunitarios multidisciplinares que ofrecen principalmente servicios ambulatorios: la ayuda inmediata en la crisis, la continuidad del apoyo por parte del mismo equipo, un uso reducido y selectivo de la medicación y un enfoque de orientación principalmente psicoterapéutica son principios clave del DA, que exigen importantes cambios estructurales para su implementación en los sistemas actuales de atención a la salud mental (Olson et al., 2014).

Sobre la base de estos principios terapéuticos y organizativos, la adopción del DA pone en cuestión diversos «supuestos paradigmáticos» del sistema de salud mental, lo que también puede generar obstáculos para su implementación. Esta tensión se ha tratado con más profundidad en otro ensayo (von Peter et al., 2021) y se ha resumido en una publicación más reciente que describe cómo el enfoque del DA conduce a «tensiones entre valores clínicos fundamentales y expectativas contrapuestas sobre la práctica y el desempeño profesionales» (Lennon et al., 2022). En consecuencia, la implementación del DA puede «generar resistencias organizativas, profesionales y personales» (Søndergaard, 2009), lo que provoca graves problemas para su aceptación y adopción en la práctica. Por ello, es importante examinar qué puede modular tales resistencias y cómo quienes practican o enseñan el DA pueden contribuir realmente a propiciarlas o a prevenirlas.

Este artículo de perspectiva se propone reflexionar sobre las relaciones de poder como posibles factores disruptivos para la implementación del enfoque del DA en la atención a la salud mental. Sigue como hilo principal la pregunta de qué poder emana de quienes practicamos y enseñamos el DA y de qué manera ese poder dificulta su implementación. Para ello, recurrimos a los datos de un pequeño estudio de implementación realizado entre 2017 y 2018, cuyos resultados principales se exponen en otro lugar (Putman and Martindale, 2022). Este material de estudio se presenta primero brevemente como contexto y después lo analiza la autoría desde distintas perspectivas. Para ello, empleamos primero reflexiones más bien abiertas y asociativas, como las que suelen utilizarse en las prácticas del equipo reflexivo del DA (Olson et al., 2014), seguidas de una discusión más estructurada que explora el potencial de entender el DA como una práctica humana fundamental para reducir los obstáculos de implementación relacionados con el poder que se han descrito.

Extractos del material de estudio

El estudio mencionado tenía un carácter exploratorio y buscaba comprender las dudas y, en algunos casos, la resistencia de cerca de 2/3 de las personas integrantes de un grupo de formación a implementar el DA en su práctica clínica cotidiana tras una formación extensa de aproximadamente un año y medio. Esta formación tuvo lugar en un hospital universitario, con participantes procedentes de diversos ámbitos institucionales, entre ellos personal de hospitales de día y de dispositivos ambulatorios y de hospitalización. Aunque el programa de formación comenzó con un grupo considerable de unas 25 personas, poco a poco la tasa de abandono fue aumentando de una sesión a otra. Al finalizar, solo entre 5 y 8 personas seguían practicando reuniones de red del DA de forma continuada, lo que llevó a plantear la necesidad de comprender las motivaciones que había detrás de la decisión de las demás personas participantes de no implicarse en este enfoque.

Se realizaron 12 entrevistas centradas en el problema con personal en formación de diversas profesiones, preguntando por los motivos para no seguir implicándose en el enfoque del DA. En la mayoría de las entrevistas quedó claro rápidamente que las relaciones de poder estaban en el centro de lo que obstaculizaba el proceso de implementación, un tema en el que, por tanto, hemos decidido centrarnos aquí. Uno de los autores (SvP) volvió a codificar el material de las entrevistas para proporcionar una base empírica a las reflexiones posteriores sobre este tema. Por razones de espacio, en este manuscrito solo ha podido recogerse una selección de los pasajes pertinentes.

Ante la multitud de definiciones y variedades de conceptualización, el poder se entenderá en el sentido de la noción foucaultiana de «poder capilar», que lo concibe como una potencia más bien difusa y generalizada que se despliega en cada interacción e intercambio y se extiende por toda la sociedad, en lugar de recurrir a una definición más vertical que entiende el poder como una fuerza más directa de dominación u opresión (Foucault, 1975). Para facilitar la comprensión, a continuación se presentan citas seleccionadas de las entrevistas bajo distintos subtítulos, integradas en textos explicativos de carácter más interpretativo. Estas citas literales van seguidas de nuevas reflexiones de cada integrante de la autoría, basadas en su experiencia con el DA, antes de la discusión.

Juegos de poder

Las personas entrevistadas dejaron claro que la formación en DA polarizó equipos que hasta entonces habían trabajado bien juntos:

«Por desgracia, nuestros equipos están divididos desde la formación en DA. Al principio la gente se sentía llena de energía con la formación, pero eso solo duró hasta cierto punto, porque entraron en juego los juegos de poder». (Persona entrevistada 2)

Estos juegos de poder se describieron como algo que surgió muy pronto a raíz de un conflicto de competencias:

«… las disputas sobre la competencia terapéutica entre el personal en formación y el personal que no se estaba formando entraron en juego ya desde la segunda sesión de formación». (Persona entrevistada 3)

Amenaza a las relaciones de poder

Se percibía que esta dinámica derivaba, en primer lugar, de la naturaleza misma del enfoque del DA, descrito como una amenaza para las relaciones de poder tradicionales:

«La invitación a hacerse presente, transparente y auténtico no es plato de buen gusto para todo el mundo […] siempre existe la posibilidad de verse ante los propios errores y con las carencias del sistema. Y existe el peligro […] de que la propia pericia deje de ser lo más importante». (Persona entrevistada 7)

Y también:

«El DA es incompatible con el sistema actual, que no aprecia en absoluto la controversia. Las estructuras tradicionales exigen definiciones y órdenes claras… El DA es mucho menos jerárquico, más horizontal. […] Renunciar a ese poder puede ser bastante liberador, pero también intimidante». (Persona entrevistada 8)

Sabérselo todo

En segundo lugar, se consideraba que estas dinámicas de poder derivaban del comportamiento particular del personal que practica el DA, en especial de su actitud percibida de saberlo todo mejor:

«Creo que existe el peligro de que quienes practican el DA se consideren superiores, y eso puede vivirse como una provocación… como si en su infinita sabiduría lo supieran todo o fueran mejores que el resto del personal». (Persona entrevistada 9)

Y también:

«Quienes practican el DA transmiten la idea de que todo lo que no es DA está o ha estado mal, o vale menos. Tienen la misión de convencer a todo el resto del personal de que practique solo el DA». (Persona entrevistada 6)

¿Cuáles son sus motivaciones?

Este comportamiento suscitó desconfianza y acusaciones de que el personal del DA carecía de transparencia en cuanto a sus motivaciones:

«A veces no tengo claro qué quiere esta gente del DA. ¿Qué se traen entre manos? ¿Cuál es su objetivo?». (Persona entrevistada 2)

Y también:

«…afirman que todo es posible —por ejemplo, con la noción de polifonía o el rechazo de las jerarquías—, pero en realidad hay una línea rígida e inamovible entre lo que está permitido y lo que no». (Persona entrevistada 6)

Reflexiones de la autoría

Para aumentar la polifonía de la interpretación, a continuación las tres personas que firman este manuscrito reflexionan sobre el material empírico, aportando diversas ideas, imágenes, sentimientos y asociaciones que surgieron al leerlo y debatirlo. Esta forma de «diálogos internos» o de «conversación reflexiva» se utiliza con frecuencia en la práctica del DA (Olson et al., 2014) y pretende emplear distintos estilos y retóricas con el objetivo de suscitar múltiples puntos de vista y escapar del riesgo de interpretaciones demasiado monolíticas mediante un ensamblaje de pensamientos emergentes y asociaciones divergentes. En la parte de discusión, estas reflexiones se integrarán en un relato más coherente que aborda de forma reflexiva posibles soluciones para reducir los obstáculos de implementación relacionados con el poder que se han descrito.

Sebastian

Quiero empezar mi reflexión describiendo una experiencia reciente: fui a un centro comunitario de DA para comprobar si era adecuado como centro de investigación. Normalmente soy muy crítico cuando visito centros clínicos. Aquí ocurrió lo contrario: estaba abierto, me sentía como en casa, en contacto directo con el personal. Después de esta visita me sentí mal y no sabía por qué. Solo poco a poco me di cuenta de que, durante la visita, había funcionado como parte de una comunidad idealizada.

Aunque suelo mantener una distancia crítica respecto de los servicios psiquiátricos de cualquier tipo, me sentí plenamente inmerso en esta situación, sin «peros» de ningún tipo: me relacioné con bastante libertad con mis colegas del DA, examiné su actitud mucho menos críticamente que en otras situaciones y tomé menos precauciones para protegerme. Procedo de una familia con un fuerte pasado nazi por ambas ramas, y una inmersión así tuvo en mí un impacto muy personal: despertó advertencias de no implicarme demasiado en ninguna forma de círculo ideológico, que solo poco a poco llegué a comprender.

Sin duda, esta historia está muy ligada a mi propia historia y a la perspectiva sobre el mundo que de ella se deriva. Pero, al mismo tiempo, las citas anteriores dejan claro que la implementación del DA va unida a una fuerte delimitación de una identidad social del DA (aparentemente perceptible también desde «fuera»), lo que conduce a fronteras rígidas entre dentro y fuera: tras el proceso de implementación descrito, los equipos «están divididos», mientras que quienes practican el DA se veían «como superiores», y «todo lo que no es DA» era descrito por esas personas como algo que «está mal o vale menos», trazando una «línea rígida e inamovible entre lo que está permitido y lo que no».

Así pues, al parecer se ha desarrollado una identidad social bastante rígida entre quienes se habían formado en el DA, para la que utilizaré, por razones didácticas —con la intención de suscitar reacciones fuertes que a menudo ayudan a aclarar los argumentos—, la potente metáfora de una «secta». Esta identidad social ha llevado a percibir un dentro y un fuera de este grupo de profesionales con formación, lo que plantea diversas preguntas, como: ¿es la comunidad del DA una comunidad más bien rígida, que nos une en forma de una agrupación cargada ideológicamente, quizá reforzando nuestros sentimientos de conexión y solidaridad, pero sin duda a un precio? ¿Es útil una agrupación tan inflexible, dadas las dificultades que suelen surgir cuando se implementa una nueva intervención en el ámbito de la atención a la salud mental, o no hace más bien que los procesos de implementación sean más arduos, con lo que sin duda no interesa a quienes quieren practicar el DA?

Con esto en mente, surgen muchísimas preguntas más, algunas de las cuales se debatieron también en un congreso en el que se discutió con viveza la pregunta provocadora de «¿hasta qué punto se parece la comunidad del DA a una secta?»: ¿existe una única comunidad del DA y, si es así, quiénes somos «nosotros»? ¿Compartimos determinadas intenciones y cuáles son nuestras motivaciones? Más aún, ¿seguimos una «misión», por ejemplo combatir el sistema médico o reformar nuestra sociedad?, ¿hay una sola misión o, a la inversa, permitimos de verdad la polifonía tanto dentro de nuestra comunidad como en relación con el exterior? ¿Qué mensajes morales o éticos (implícitos) ponemos en acto cuando practicamos el DA o formamos en él? Y, por último: ¿es el enfoque del DA —y lo somos quienes lo practicamos o formamos en él— tan reflexivo respecto del poder como afirma(mos) ser?

Y además: dados sus principios, ¿no debería ser la tarea principal del enfoque del DA dar cabida a una pluralidad y diversidad de voces? ¿No perdemos credibilidad si devaluamos abierta o implícitamente otras prácticas o formas de pensar en la atención a la salud mental? ¿Qué pasa en este caso con el principio de la multivocalidad? ¿Cómo podemos dar cabida a la diferencia y al intercambio abierto entre distintos enfoques en el ámbito de la salud mental sin renunciar a nuestros propios principios o logros ni diluirlos? Tanto más cuanto que, cada vez más, parece difícil en este mundo intercambiar puntos de vista entre posiciones distintas para generar comprensión mutua. Las perspectivas o comunidades cerradas sobre sí mismas no ayudan en este contexto, sino que pueden más bien reforzar políticas identitarias dañinas.

Al mismo tiempo, durante este congreso quedó claro que la imagen de la secta es poderosa, lo que también suscitó diversas inquietudes entre las personas participantes en el debate: ¿hace esta imagen que el enfoque del DA se perciba como menos científico? ¿Fomenta el estereotipo de la comunidad del DA como una camarilla enredada, o da pie a debates constructivos sobre sus mecanismos de exclusión o sus relaciones de poder implícitos o explícitos? En resumen, ¿hace más daño en relación con la formación, la implementación o la defensa del DA, o conduce más bien a una mayor transparencia y a una mayor aceptación de este enfoque?

Katrin

No creo que tener una ética tenga nada de malo. Y creamos espacios junto con otras personas. Esas otras personas son el prójimo, son colegas. Así que somos un grupo, y eso implica inevitablemente una identidad social. Pero, desde el principio, en las formaciones, podemos entrar en diálogo abierto y dar cabida a más polifonía. Creo que es posible. Todas las personas tenemos experiencias distintas. Eso es un regalo.

«Enseñar es aprender», una frase sencilla. Creo que significa respetar a cada persona y darle espacio durante el proceso de aprendizaje y de enseñanza, para hacer posibles múltiples puntos de vista como antídoto contra el poder. Además, ¿podría aprender la práctica a través de la práctica misma ayudar a reducir las diferencias de poder? Casi todo el congreso de Tornio se desarrolló de forma dialógica. En Finlandia tienen además un sistema escolar excelente, en el que se practica y se enseña el diálogo. Me pregunto si ese «flujo en acción» puede estar relacionado con las tradiciones del pueblo sami de Finlandia. Como bien sabemos, hay técnicas incluso para la brujería. Y lo que llamamos «brujería» —o «secta»— podría ser una práctica común y antigua entre los seres humanos: el impulso de reunirse, de compartir sentimientos, ideas, historias.

El pasado es el presente: en cada sociedad parece haber un impulso a normalizar las fechorías, los traumas y la violencia. Memorias colectivas, experiencias que atraviesan las familias, como las guerras, la violencia institucionalizada, el maltrato infantil, etc. Las instituciones (psiquiátricas) formaron parte de esos horrores. Tengo la sensación de que en la psiquiatría alemana hay una tradición ininterrumpida desde la época nazi. No de forma directa, pero la muerte mucho más temprana de los «enfermos mentales» (debida también al tratamiento (Wunderink et al., 2013; Begemann et al., 2020)) parece estar ampliamente aceptada. En este contexto, ¿cómo podemos implementar el DA sin transmitir o poner en acto el poder?

Quizá habría que reflexionar más sobre estas comprensiones contextuales: ¿deberíamos abrir más espacios para estas historias en las formaciones y en las reuniones de red del DA, y también en la sociedad? Muchas de las personas que trabajan en psiquiatría tienen mucho que compartir. Y si enseñamos, moderamos e intentamos construir espacios valiosos (¿flujo pedagógico?, ¿brujería?), debemos preguntarnos si podemos soportar esos horrores infligidos a nuestra gente, a quienes nos acompañan en el camino o quizá a nuestra propia persona. Y también debemos preguntarnos si proyectamos sobre otras personas nuestros comprensibles miedos o sentimientos ante esos horrores. Para no sentir el dolor en carne propia mientras trabajamos. Mantener la sencillez y la compasión es algo enorme. Y pequeño a la vez. Todo lo que podemos hacer. Algo pequeño…

Katharina

Los datos de las entrevistas dejan clara una cosa: escuchar a las personas que, tras formarse, deciden no utilizar el DA es vital para aprender a transmitirlo con éxito. Uno de los objetivos del DA es empoderar a las personas independientemente de su posición en una red, por lo que la cuestión de cómo se percibe y se gestiona el poder durante los procesos de implementación del DA es también central.

Me sorprendió que se percibiera a quienes forman en DA como personas que «se lo saben todo», porque uno de los principios del DA es «tolerar la incertidumbre», lo que me parece lo contrario de situarse en una posición de saber. Según entiendo, cuando se desarrolló el DA en Tornio no se introdujo un conjunto de principios para cambiar un servicio en funcionamiento o para crear uno nuevo. En cambio, se puso en marcha un enfoque de investigación continua y autorreflexiva. Así, los métodos de la práctica se fueron mejorando de forma continua y se evitaron las fuertes distinciones de «nosotros contra ellos» entre profesionales. Además, oí decir a docentes de Finlandia que el DA no se puede enseñar, solo se puede aprender. No se trata de hacerle algo a alguien, sino de crear oportunidades de curiosidad, de diálogo y de aprendizaje, que la persona llamada «estudiante» puede elegir libremente aprovechar o no.

La parte sobre la amenaza a las relaciones de poder resonó especialmente en mí. Una de las razones por las que valoro el Diálogo Abierto es su manera distinta de percibir quién está a cargo: ve a cada miembro de la red como un ser vivo responsable de su propio proceso.

Si nos sentimos en un lugar seguro, tenemos más disposición a probar cosas nuevas y tenemos más acceso a nuestra corteza prefrontal (Porges, 2011). Las nociones de «juegos de poder» o de «motivación poco transparente» pueden indicar una falta de espacio seguro durante las formaciones o en las situaciones de trabajo. Quizá no se hayan cumplido ciertas condiciones previas que permitan a las personas participantes mostrar vulnerabilidad o curiosidad, algo que me parece bastante frecuente en un entorno médico y jerárquico en el que «el personal médico siempre tiene razón».

Esta organización jerárquica de los hospitales puede tener consecuencias perjudiciales: si no te han escuchado o te han desvalorizado varias veces, actúas con cautela y dejas de responder abiertamente a las preguntas o de exponer tus posiciones críticas. Pienso, por ejemplo, en el personal de enfermería, en profesionales de la psicología, en el personal médico interno residente o en pacientes, que tradicionalmente no debían cuestionar una decisión médica. Formar parte de estas relaciones jerárquicas de poder me ha influido incluso a mí, una médica a la que, por su función, se suele percibir del lado más bien soleado de la jerarquía del sistema, aunque a menudo no me sentía en absoluto poderosa: por los comentarios despectivos de colegas sobre otras personas, temía que, si mostraba inseguridad o dudas sobre mi trabajo, se hablaría de mí de forma parecida. Incluso cuando me sentía desbordada, intentaba no mostrarlo.

Me llevó años permitirme sentir y expresar mi dolor y mi inseguridad en determinadas situaciones —por ejemplo, respecto de las medidas coercitivas que prescribí a falta de mejores alternativas en mi contexto—, y tampoco he terminado aún con esa cuestión. Varios espacios grupales con colegas, tanto en el DA como en otros contextos, me ayudaron a encontrar mi voz y mi capacidad de acción. Solo así puedo aprender ahora a mejorar la manera en que trato a pacientes en estas situaciones. Sin ese apoyo, no habría tenido la fuerza para seguir adelante con mi carrera ni con el DA.

Discusión: ¿un método o una práctica cultural?

De las reflexiones anteriores surge la pregunta de qué puede hacerse para reducir los obstáculos de implementación relacionados con el poder que se han descrito. Una de las preguntas más frecuentes en las discusiones sobre el enfoque del DA es si se trata de una intervención/método/técnica o más bien —planteando así la cuestión como una dicotomía simple y en bruto— de una actitud ante la vida/posición/cultura. ¿Qué consecuencias tiene cada una de estas posiciones en relación con el poder cuando se practica el DA, se habla de él o se difunde? ¿Hay peligros o trampas si un o una profesional se decanta por una de ellas?

Para abordar de forma reflexiva las diferencias de poder, aconsejamos la segunda opción: puede ser útil recordar que el enfoque del DA se sirve de la capacidad y de la necesidad del ser humano de pensar y actuar dialógicamente. El DA se sirve de esta práctica cultural básica, intenta crearle un espacio. Esta percepción del DA puede ofrecer una visión más modesta, menos poderosa y más sencilla de este enfoque: el DA no tiene nada de especial, sino que ha logrado poner en acto una práctica humana fundamental que compartimos si (nos atrevemos a) practicarla.

Al mismo tiempo, percibir el DA como una práctica cultural podría poner en cuestión la noción misma de implementación: ¿es realmente posible «implementar» el Diálogo Abierto? ¿Es «implementación» la palabra adecuada cuando se trata de (¿re?)aprender o seguir desarrollando la capacidad humana básica de relacionarnos dialógicamente (véase también la referencia 10 de la bibliografía original)? Todas las personas tenemos experiencia de interacciones y conversaciones (no) dialógicas, tanto en la vida privada como en la profesional. Sin duda, los sistemas de salud mental en los que trabajamos no suelen ofrecer suficientes posibilidades de practicar formas dialógicas de cuidado. Peor aún, los sistemas actuales pueden exigir lo contrario: hablar y actuar monológicamente. ¿Es el diálogo en sí lo que hay que «implementar», o deberíamos más bien crear un contexto favorable para que el trabajo dialógico sea posible —en el sentido de posibilitarlo—, un entorno por el que sin duda vale la pena insistir hasta lograrlo? Al centrarse en el contexto más que en la naturaleza de un grupo social o de una pertenencia, esta última visión puede equilibrar o reducir los poderosos procesos de política identitaria y contribuir así a encontrar una solución para afrontarlos.

Al mismo tiempo, insistir en crear un entorno así que lo posibilite también puede acabar en luchas de poder, lo que lleva a la siguiente posibilidad de abordar de forma constructiva las diferencias de poder al implementar el enfoque del DA: aunque la psiquiatría tenga su propio dogma, eso no nos autoriza a usar (o abusar de) el DA para crear una contraideología. Por tanto, deberíamos ser prudentes a la hora de difundir mensajes unificadores o unificados. En su lugar, deberíamos dar cabida al diálogo entre distintas «versiones» del DA, aceptar contradicciones y ambivalencias, y afrontar abiertamente el riesgo de una prédica o una difusión monológica de este enfoque: la crítica de la ideología del DA podría incluirse en las formaciones y en las prácticas que lo posibilitan como parte integrante y siempre presente. Esto es aún más importante en el caso de una implementación «de arriba abajo» (la dirección quiere el DA y la plantilla debe implementarlo), lo que abre la pregunta opuesta: ¿cómo podemos encontrar mejores medios para posibilitar el DA de abajo arriba?

Visto así —y esta puede ser otra salida a las luchas de poder descritas—, cualquier forma dialógica de enseñar, comunicar y difundir el enfoque del DA ayuda a prevenir el dogmatismo en relación con su implementación. La percepción del DA como una práctica cultural básica nos ofrece aquí una imagen orientadora, que puede utilizarse en relación con los procesos de formación y de difusión correspondientes. Esto es tanto más importante cuanto que este enfoque plantea cuestiones fundamentales en relación con la psiquiatría, con el peligro de respuestas demasiado seguras, omnicomprensivas y monológicas al sufrimiento y a la existencia humanos. En cambio, ¿cómo podemos crear espacios dialógicos, significativos, abiertos y seguros para la duda y el escepticismo que, al mismo tiempo, hagan accesibles y comprensibles para otras personas las experiencias positivas con el enfoque del DA? ¿Cómo podemos transmitir y debatir conocimientos sin caer en lo (excesivamente) monológico ni clausurar la variación y la diferencia?

Cuando se debatió en el congreso, la imagen de una «secta» pareció dominar gran parte de su sesión de clausura, lo que dejó claro su poder, cerrando o reduciendo así las posibilidades de interpretaciones e indagaciones alternativas. Del mismo modo, durante el proceso de escritura, nos debatimos una y otra vez con cuestiones de poder, como no reflexionar lo suficiente sobre preguntas como: ¿quién fija el tema?, ¿quién invita a quién a qué reflexión?, ¿quién tiene el poder editorial? y ¿qué contribuciones se adaptan a qué contingencias científicas y académicas? Como resultado, no ha sido fácil lograr un diálogo entre cada miembro de la autoría a través de sus contribuciones. En este sentido, incluso pensar y escribir sobre las luchas de poder puede estar alimentado por el poder. Pero quizá sea ingenuo creer que la interacción humana podría estar alguna vez libre de intereses y de distintas maneras de hacerlos valer. Como si escribir o hablar contra el poder te hiciera correr el riesgo de caer en su trampa.