Introducción

Existe una necesidad urgente de enfoques innovadores y alternativos en los sistemas de atención a la salud mental de todo el mundo, dados problemas como las bajas tasas de recuperación funcional, la dependencia prolongada de la medicación psicoactiva, la presión sobre las camas hospitalarias y los servicios de crisis, las largas esperas, el agotamiento profesional del personal y la insatisfacción de las personas usuarias y de sus familias. Este Research Topic de Frontiers se centra en el Diálogo Abierto, un enfoque de atención a la salud mental que tiene el potencial de responder a algunos de estos desafíos y que está ganando impulso en todo el mundo.

Como explorará este Research Topic, el Diálogo Abierto adopta formas diferentes en contextos sanitarios variados, pero conserva, no obstante, una filosofía, unos valores y un conjunto de principios centrales. Estos se desarrollaron y aplicaron por primera vez en Finlandia (Laponia Occidental) mediante un proceso complementario de innovación terapéutica e investigación a lo largo de 40 años (Alakare and Seikkula, 2022). El Diálogo Abierto trajo cambios en la atención sanitaria local en dos niveles. En primer lugar, se estableció una cultura de comunicación dialógica entre el personal, las personas usuarias y las personas cuidadoras. En lugar de un modelo de diagnóstico y tratamiento dirigido por especialistas, las personas usuarias y los miembros de su red social se situaron en el centro de un proceso dialógico orientado a descubrir salidas de la crisis. En segundo lugar, se organizaron equipos comunitarios y multidisciplinares para ofrecer ayuda inmediata en la crisis, atendiendo a las necesidades de la persona usuaria y de la familia, con continuidad del apoyo por parte del mismo equipo y un enfoque de orientación principalmente psicoterapéutica (reduciendo al mínimo el uso de medicación). Estos fueron los principios clave emergentes del Diálogo Abierto, que se han seguido elaborando durante las últimas décadas (Olson et al., 2014).

El Diálogo Abierto pone el acento en la capacidad de las personas profesionales para la empatía, la presencia y la escucha. Evita interpretar la experiencia ajena a través de diagnósticos centrados en los síntomas. En su lugar, el Diálogo Abierto alienta a escuchar lo que las personas y sus familias (u otros tipos de red social) dicen sobre las experiencias difíciles y los acontecimientos que han vivido. Presta atención a las palabras y a los significados expresados por las distintas voces de quienes participan en las «reuniones de red» del Diálogo Abierto (Seikkula et al., 1995). En estas reuniones se toman las decisiones importantes sobre la atención, abiertamente y con las personas que son objeto de preocupación. El Diálogo Abierto se basa, así, en una epistemología de la atención a la salud mental que da prioridad a las relaciones cotidianas y a las comprensiones ligadas al contexto frente al diagnóstico clínico: «estar con» en lugar de «hacer a». La transparencia es importante: toda la información se comparte y todas las voces se escuchan, reconociendo así la diversidad e intentando atenuar el efecto de las diferencias de poder durante el proceso de apoyo.

Este enfoque tiene implicaciones para la organización de los servicios, con el fin de garantizar una respuesta inmediata a la crisis y una atención flexible y continua, y de permitir el trabajo con varias personas en sistemas de tratamiento que, por lo demás, responden a un paradigma individualista (Tse and Ng, 2014). Cada vez más, los equipos de Diálogo Abierto incluyen a personas con experiencia vivida como profesionales «pares»; pero existe también la expectativa general de que el enfoque requiere un uso competente de la experiencia personal y de las emociones en los encuentros dialógicos (Grey, 2019). Esto cuestiona las ideas convencionales sobre la fuente del conocimiento clínico y las definiciones de la pericia, y transforma las autocomprensiones y las pretensiones profesionales establecidas (von Peter et al., 2021). Hay implicaciones para la gobernanza clínica, incluidas las respuestas al riesgo, la redacción de notas clínicas, el alta, el trabajo flexible y los límites del trabajo clínico, así como para la formación y la supervisión (Buus et al., 2021).

Aunque plantea desafíos a la organización convencional de la atención a la salud mental, el Diálogo Abierto ha atraído la atención de responsables y de quienes diseñan las políticas en distintos países debido a la creciente evidencia, procedente de estudios (inicialmente de Laponia Occidental), sobre la eficacia del enfoque. Las primeras investigaciones en Finlandia (Seikkula, 1991) «confirmaron que la ayuda inmediata, con la implicación flexible de la persona usuaria y de su red, junto con la continuidad psicológica, eran factores clave para reducir la necesidad de hospitalización» (Alakare and Seikkula, 2022, p. 47). Posteriormente se constató que el enfoque se asociaba a un menor uso de medicación neuroléptica, al mantenimiento de la recuperación de la psicosis aguda y al regreso a los estudios o al empleo (Seikkula et al., 2006, 2011; Aaltonen et al., 2011; Alakare and Seikkula, 2022). La investigación sugiere no solo que mejora la experiencia de recibir (y de prestar) atención, sino también que el Diálogo Abierto reduce los costes sanitarios gracias a una recuperación más rápida, una menor hospitalización, menos tiempo en tratamiento y una menor necesidad de prestaciones por discapacidad (Bergström et al., 2018).

Junto a la eficacia, las dimensiones éticas del Diálogo Abierto —justicia, dignidad, compasión— han favorecido el compromiso con el enfoque. El Diálogo Abierto está en consonancia con una atención a la salud mental informada por el trauma, y su enfoque centrado en la persona y basado en los derechos (von Peter et al., 2019) ha sido reconocido recientemente como ejemplo de «buena práctica» de servicios de crisis que promueven los derechos y la recuperación en la «Guía sobre servicios comunitarios de salud mental» de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2021). El Diálogo Abierto figura también en el compendio de buenas prácticas del Consejo de Europa destinado a eliminar las prácticas coercitivas en los entornos de salud mental como una cuestión de derechos humanos (Council of Europe, 2021).

¿Por qué este Research Topic?

El Diálogo Abierto se practica hoy en diversas regiones del mundo, en más de 24 países, entre ellos varios de Europa, así como Australia, Japón, India, América Latina y Estados Unidos (Pocobello, 2021). Aunque en su origen era un servicio del sector público, el Diálogo Abierto ha encontrado ahora aplicaciones en ONG, asociaciones y consultas privadas. Los servicios varían también en cuanto a los grupos con los que trabajan y al contexto social. Los servicios de Diálogo Abierto tienen criterios de inclusión y de exclusión diferentes. Por ejemplo, algunos excluyen y otros incluyen a personas con dificultades de aprendizaje (Fredman and Lynggaard, 2015); lo mismo ocurre con las personas con problemas de drogas o de alcohol.

Se sabe relativamente poco sobre la práctica y la eficacia del Diálogo Abierto en estos distintos entornos, y sobre si se replican los hallazgos de los estudios originales en Finlandia. La cuestión de cómo las diferencias en la forma y en la aplicación del Diálogo Abierto pueden influir en los resultados es crucial, a medida que el Diálogo Abierto se adapta a los sistemas sanitarios y a las contingencias locales. Ante la diversidad emergente, es una cuestión empírica saber si el Diálogo Abierto es una intervención claramente delimitada o un enfoque amplio que se manifiesta en una variedad de formas locales.

Este Research Topic, «Open Dialogue Around the World – Implementation, Outcomes, Experiences and Perspectives», abre una ventana a la amplitud y al alcance de la investigación que explora distintos aspectos y contextos del Diálogo Abierto. Mediante un conjunto inclusivo de contribuciones, el Research Topic pretende servir de puente entre la investigación y la práctica clínica. De hecho, el enfoque del Diálogo Abierto es un sistema de atención que se ha desarrollado gracias a su conexión constante con la investigación en curso sobre la práctica.

El Research Topic contribuye a varios tipos de indagación que constituyen actualmente el foco de la investigación y la práctica del Diálogo Abierto:

• En el nivel más amplio, se presentan los resultados de una encuesta internacional sobre los servicios de Diálogo Abierto, así como las diversas variantes de este enfoque y su organización dentro de los sistemas sanitarios.
• Los estudios organizativos específicos de un país o de un sistema sanitario aportan estudios de caso y comparaciones de servicios de Diálogo Abierto procedentes de todo el mundo. No solo presentan las adaptaciones respecto a la encarnación inicial del Diálogo Abierto, sino que también discuten los desafíos para sostener la práctica del Diálogo Abierto en distintos sistemas sanitarios. Estos estudios organizativos ponen de relieve las burocracias sanitarias a las que el Diálogo Abierto tiene que adaptarse, incluidos los sistemas de gobernanza clínica, la gestión de riesgos, los indicadores de desempeño y las jerarquías profesionales. El Diálogo Abierto también puede traer cambios institucionales mediante nociones de rendición de cuentas a veces radicalmente distintas. Aquí, el Diálogo Abierto se entiende en su dimensión política: una reflexión sobre el poder institucional y un movimiento de cambio que responde a la experiencia y a las demandas de personas, familias y comunidades que pueden haber vivido experiencias duras con los sistemas psiquiátricos.
• Los estudios sobre la organización interna y el funcionamiento de los servicios de Diálogo Abierto, incluidas su particularidad y su singularidad, aportan una comprensión adicional. Los relatos sobre la formación y la supervisión en Diálogo Abierto son valiosos, tanto para describir la organización de los servicios como para retratar la experiencia subjetiva de quienes forman y de quienes se forman. Los relatos sobre la formación en Diálogo Abierto siguen poniendo de relieve sus principios y su cultivo en términos de capacidades dialógicas como la escucha, la presencia, la corporeidad, las formas de preguntar y de reflexionar, y las diversas prácticas de presencia, como el mindfulness, que se incorporan a la formación. La investigación sobre la experiencia y las condiciones organizativas del trabajo entre pares en el Diálogo Abierto —las oportunidades y las contradicciones en distintas estructuras de servicio— es también un ámbito de indagación en expansión (Razzaque and Stockmann, 2016; Grey, 2019) al que contribuye este Research Topic.
• Este Research Topic contiene estudios sobre el Diálogo Abierto como proceso terapéutico. En este terreno, la investigación va acumulando descripciones minuciosas de las interacciones dialógicas y de la construcción de sentido para salir de la crisis. Dado que el Diálogo Abierto es un enfoque de red social, interesan las dinámicas relacionales de las «reuniones de red» del Diálogo Abierto y su impacto. El fomento de las distintas voces y puntos de vista de quienes participan (la «polifonía») y el modo en que las verdades de las personas que están en el centro y de sus familiares entran en diálogo con el saber psiquiátrico, el diagnóstico y la toma de decisiones son campos de indagación fecundos. Es necesario comprender la naturaleza de las redes del Diálogo Abierto y de la implicación familiar (o multifamiliar), así como las dinámicas relacionales que se despliegan. Estas están moldeadas por los sistemas familiares y los entornos socioculturales de maneras que se van descubriendo a través de la práctica del Diálogo Abierto, e incluyen desafíos particulares, como cuando las relaciones implican violencia. A medida que el Diálogo Abierto se diversifica en distintos entornos, entran en juego los recursos que ofrecen la identidad cultural, los sistemas de parentesco y los diferentes repertorios corporales, simbólicos y lingüísticos en la construcción colaborativa de sentido y en el fomento del vínculo social que supone pasar de la crisis a la recuperación.
• La evidencia sobre los resultados del Diálogo Abierto es importante para el lugar que ocupa el Diálogo Abierto en los sistemas sanitarios del mundo. Está en marcha en el Reino Unido el primer ensayo controlado aleatorizado por conglomerados, multicéntrico y a gran escala, del Diálogo Abierto en el mundo (ODDESSI), que investiga la eficacia del Diálogo Abierto dentro del National Health Service (NHS) británico en comparación con los modelos de tratamiento establecidos (Pilling et al., 2022). Paralelamente, se están llevando a cabo estudios controlados aleatorizados del Diálogo Abierto en otros países y sistemas sanitarios, en distintos servicios públicos y aseguradoras de salud. Otros estudios no aleatorizados se han centrado en resultados específicos, como la prescripción de medicación psicotrópica en grupos de personas usuarias con y sin Diálogo Abierto (en Finlandia) (Alakare and Seikkula, 2022). Actualmente está en curso un estudio internacional de viabilidad llamado HOPEnDialogue, cuyo objetivo es establecer un marco de evaluación para valorar los resultados del Diálogo Abierto a escala internacional (Alvarez et al., 2021).
• Este Research Topic presta atención al hecho de que los servicios de Diálogo Abierto se han investigado mediante una gama de metodologías de investigación (Freeman et al., 2019; Buus et al., 2021), incluidos estudios observacionales multicéntricos utilizados para poner a prueba la viabilidad y la eficacia (Harding et al., 1987; Seikkula et al., 2006). Las experiencias y los resultados del Diálogo Abierto se han estudiado mediante diversos instrumentos de encuesta, incluidas escalas de autoinforme de las personas usuarias (y de los miembros de la familia o de la red social) (por ejemplo, sobre la calidad de vida o la satisfacción percibida con las sesiones de red o con el servicio en general). Se han elaborado criterios de «elementos clave» del Diálogo Abierto con los que puede medirse la adherencia del personal clínico y la fidelidad organizativa (Olson et al., 2014). Entre los métodos para evaluar el Diálogo Abierto distintos de los cuestionarios estructurados que miden resultados o adherencia figuran los estudios de caso descriptivos de servicios u organizaciones y los informes de caso de personas usuarias (o muestras de ellos).
• Evaluar el proceso del Diálogo Abierto, más que los resultados en sí, ha introducido una gama de métodos cualitativos, como los grupos focales (con personas usuarias y con personal clínico), los diálogos grabados entre profesionales, las reflexiones de equipo o de grupos de pares, las autodescripciones evaluativas de profesionales, las reflexiones subjetivas y los relatos de experiencia personal (Rober, 2005; Gromer, 2012; Bøe et al., 2015; Cubellis, 2020; Dawson et al., 2021). Algunos estudios sobre el Diálogo Abierto se plantean como investigación-acción para captar programas de Diálogo Abierto en pleno desarrollo (Hopper et al., 2020), y la investigación etnográfica de equipo a largo plazo realizada por profesionales de la antropología que también ejercen la práctica ofrece una comprensión cualitativa profunda de los procesos y de los efectos del Diálogo Abierto (Pope et al., 2016; Cubellis, 2022; Mosse, in press). Esta investigación supone una orientación fenomenológica hacia el Diálogo Abierto, que incluye la atención a sus aspectos emocionales y corporales, así como al contexto social, institucional y material de los servicios de Diálogo Abierto (Cubellis et al., 2021).
• Junto a los estudios empíricos, el trabajo conceptual siempre ha sido central en la investigación y contribuye a una teoría del Diálogo Abierto todavía incipiente (Andersen, 1996; Seikkula, 2003; Seikkula et al., 2003; Shotter, 2011). Estas reflexiones analíticas y filosóficas no se limitan a considerar el Diálogo Abierto en sus propios términos, sino también en relación con orientaciones terapéuticas precedentes o afines, ya sea la terapia familiar sistémica o el psicoanálisis, que han influido ambos en el Diálogo Abierto.

Conclusión

La investigación y la práctica clínica actuales sobre el Diálogo Abierto, cuya amplitud y profundidad demuestra este Research Topic de Frontiers, no solo aportan algunas respuestas a preguntas ya planteadas, sino que también formulan otras nuevas. Queda mucho por descubrir sobre el Diálogo Abierto y sobre las transformaciones individuales e institucionales que puede conllevar. Las preguntas sobre los elementos centrales destacados, las variables pertinentes, las condiciones previas o los obstáculos institucionales y los factores contextuales de una localidad, de una población usuaria o de un grupo profesional determinados deben revisarse constantemente, mientras el Diálogo Abierto, como campo de intervención terapéutica, se extiende y se diversifica por todo el mundo. Obtener y compartir conocimientos pertinentes exige incorporar activamente investigaciones desde distintas perspectivas y posiciones de sujeto, incluidas las de quienes investigan y quienes ejercen la práctica, el personal clínico y personas usuarias, pares, personas supervivientes y personas usuarias que investigan, así como diversas formas de colaboración, a la par que el Diálogo Abierto se multiplica en distintos países, lugares y servicios.