Die therapeutische Allianz oder Arbeitsallianz wird seit Langem erforscht, und sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Wissenschaft wird angenommen, dass der Aufbau starker Allianzen mit der Klientel wesentlich zu positiven Ergebnissen der Psychotherapie beiträgt. Allgemein wird die Allianz als professionelle Beziehung zwischen therapierender Person und Patientin oder Patient definiert, die aus einer emotionalen Bindung und einer Übereinkunft darüber besteht, welche Ziele und Aufgaben im Mittelpunkt der Therapie stehen sollen (Bordin, 1979; Elvins and Green, 2008). Tatsächlich hat sich die Allianz als bedeutsamer gemeinsamer Wirkfaktor für die Wirksamkeit psychosozialer Behandlung von Erwachsenen (Flückiger, Del Re, Wampold and Horvath, 2018), Jugendlichen (Karver, De Nadai, Monahan and Shirk, 2018; Murphy and Hutton, 2018) und Familien (Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll and Heatherington, 2018; Welmers-van de Poll et al., 2018) erwiesen.

In der gemeinsamen Familienbehandlung ist der Aufbau von Allianzen komplex, weil die therapierende Person gleichzeitig Allianzen mit verschiedenen Familienmitgliedern entwickelt (Friedlander, Escudero and Heatherington, 2006). Angesichts der Unterschiede zwischen den Familienmitgliedern in ihren Erwartungen an die Behandlung und an die therapierende Person kann die Stärke dieser Allianzen variieren, sodass Diskrepanzen zwischen den Allianzen verschiedener Familienmitglieder mit der therapierenden Person auftreten können. Frühere Studien deuten darauf hin, dass Allianzdiskrepanzen innerhalb der Familie zu Behandlungsabbrüchen beitragen (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009; Robbins et al., 2008; Robbins et al., 2003). Zudem erwiesen sich solche Allianzdiskrepanzen in einer metaanalytischen Studie zur Allianz in der Paar- und Familientherapie als noch stärkerer Prädiktor ungünstiger Behandlungsergebnisse als problematische individuelle Allianzen mit der therapierenden Person (Friedlander et al., 2018).

Obwohl die Forschung zur Allianz in der Familienbehandlung in den letzten zwei Jahrzehnten stark zugenommen hat (für eine Metaanalyse siehe Welmers-van de Poll et al., 2018), gibt es wenig Forschung, die für die Familienbehandlung typische Aspekte der Allianz erfasst, etwa Allianzdiskrepanzen. Wichtige Fragen dazu, wie sich Allianzprozesse in einem systemischen Kontext entwickeln, wie sie zusammenwirken und wie sie während der Behandlung am besten erfasst werden können, sind nach wie vor unbeantwortet. Erstens ist die Entwicklung von Allianzdiskrepanzen zwischen der therapierenden Person und verschiedenen Familienmitgliedern im Behandlungsverlauf noch unzureichend erforscht. Zweitens ist trotz der Annahme, dass die therapierende Person für den Zusammenhang zwischen Allianz und Ergebnis wahrscheinlich eine Schlüsselrolle spielt (Baldwin, Wampold and Imel, 2007) und problematische Allianzdiskrepanzen erkennen und beheben sollte, bislang unklar, ob und wie Therapierende multiple Allianzen und ihre Diskrepanzen in der Familienbehandlung berücksichtigen. Um diesen Fragen nachzugehen, wollten wir in dieser Studie das Auftreten und die Entwicklung von Allianzdiskrepanzen in einer niederländischen aufsuchenden Familienbehandlung bei Problemen von Kindern und Jugendlichen untersuchen, mit besonderem Augenmerk auf die Bewertung multipler Allianzen und ihrer Diskrepanzen durch die Therapierenden.

Allianzdiskrepanzen in der Familienbehandlung

Ein erstes Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob Diskrepanzen zwischen den Allianzen verschiedener Familienmitglieder mit der therapierenden Person auftreten und wie sie sich im Verlauf der Familienbehandlung entwickeln. Angesichts der Unterschiede zwischen den Familienmitgliedern und ihrer Rolle während der Behandlung ist zu erwarten, dass Allianzdiskrepanzen eher die Regel als die Ausnahme sind. So geht die Initiative zur Behandlung in der Familienbehandlung meist von den Eltern aus, während Kinder und Jugendliche nicht immer freiwillig teilnehmen (Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll and Heatherington, 2019; Shirk, Caporino and Karver, 2010). Dies könnte sich negativ auf die Allianz zwischen Therapierenden und jungen Menschen auswirken, wie eine Studie zur Familientherapie von Robbins et al. (2006) zeigte. In dieser Studie hatten Mütter signifikant stärkere Allianzen mit der therapierenden Person als ihre Söhne. Darüber hinaus sind Mütter in den Niederlanden, wie in vielen anderen Kulturen, im Allgemeinen stärker in die Erziehung eingebunden als Väter (Sociaal Cultureel Planbureau, 2018), und frühere Forschung hat gezeigt, dass Fachkräfte der Kinder- und Jugendhilfe in Angelegenheiten, die die Kinder betreffen, häufiger Mütter als Väter konsultieren oder einbeziehen (Hoogeveen, 2018). Daher könnten Therapierende in der Familienbehandlung mit Müttern stärkere Allianzen bilden als mit Vätern.

Auch wenn Allianzdiskrepanzen während der Familienbehandlung wahrscheinlich auftreten, kann das Ausmaß, in dem die Allianzen voneinander abweichen, im Behandlungsprozess variieren. Mehrere Studien haben gezeigt, dass sich die Stärke der Allianz während der Behandlung verändert (Ardito and Rabellino, 2011; Horvath, 2006; Karver and Carporino, 2010; Weiss, Kivity and Huppert, 2014). Folglich könnte sich auch das Ausmaß, in dem die Allianzen verschiedener Familienmitglieder voneinander abweichen, während der Behandlung verändern. Idealerweise versucht die therapierende Person im weiteren Behandlungsverlauf, die verschiedenen Allianzen auszubalancieren und schwache Allianzen zu stärken, was zu einer Abnahme der Allianzdiskrepanzen führt.

Die Bewertung der Allianzen durch die Therapierenden in der Familienbehandlung

Ein zweites Ziel dieser Studie war es, die Sicht der Therapierenden auf multiple Allianzen und ihre Diskrepanzen in der Familienbehandlung zu untersuchen. Da von der therapierenden Person erwartet wird, dass sie eine Schlüsselrolle bei der Verbesserung von Allianzprozessen spielt, ist es wichtig, dass sie die Allianzen während der Familienbehandlung einschätzen und beobachten kann. Ihre Wahrnehmung der Allianzen ist jedoch aufgrund der persönlichen Involviertheit in die Familie nicht immer zutreffend und kann durch starke persönliche Reaktionen auf einzelne Familienmitglieder verzerrt sein (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009). In dieser Studie haben wir zwei besondere Aspekte der Sicht der Therapierenden auf die Allianzen in der Familienbehandlung hervorgehoben.

Ein erster Aspekt ist die zutreffende Einschätzung von Allianzdiskrepanzen durch die therapierende Person, um problematische Allianzdiskrepanzen beheben zu können. Eine Studie, in der Einschätzungen der Allianz durch Therapierende mit individuellen Selbstberichten der Klientel verglichen wurden, zeigte, dass Therapierende schwache Allianzen systematisch über- und starke Allianzen unterschätzten (Hartman, Joos, Orlinsky and Zeeck, 2015). Dies könnte auch in der Familienbehandlung der Fall sein und dazu führen, dass Therapierende Allianzdiskrepanzen unterschätzen. Zudem ist der offensichtlichste Indikator für die Stärke der Allianz für Therapierende das Verhalten der Familienmitglieder in den Sitzungen. In der Familienbehandlung beobachten sich die Familienmitglieder jedoch gegenseitig in ihren Interaktionen mit der therapierenden Person, was Schamgefühle und eine Zurückhaltung hervorrufen kann, innere Gedanken und Gefühle zu zeigen (Friedlander et al., 2006). Dies veranschaulichte eine kleine Studie zu innerfamiliären Unterschieden in der emotionalen Bindung an die therapierende Person. In dieser Studie wurden Diskrepanzen in der emotionalen Bindung an die therapierende Person sowohl von der Klientel als auch von Beobachtenden berichtet, doch die Diskrepanzen waren in den Selbstberichten größer, was darauf hindeutet, dass die beobachteten Interaktionen der Klientinnen und Klienten mit der therapierenden Person ihre Selbstberichte nur teilweise widerspiegelten (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009).

Ein zweiter Aspekt der Allianzeinschätzungen durch Therapierende ist das Ausmaß, in dem ihre Sicht mit der Sicht der Familienmitglieder auf die Allianz übereinstimmt. Studien zur Psychotherapie mit Erwachsenen und Jugendlichen zeigen, dass Übereinstimmung zwischen den Allianzeinschätzungen von Therapierenden und Klientel zu günstigeren Behandlungsergebnissen führt (Bachelor, 2013; Fjermestad et al., 2016; Kivlighan, 2007; Rozmarin et al., 2008; Zilcha-Mano, Snyder and Silberschatz, 2017). In der Familienbehandlung könnte es schwieriger sein, die Allianz mit weniger beteiligten Familienmitgliedern zu verfolgen als die Allianz mit stark beteiligten Familienmitgliedern. Dies kann zu Unterschieden zwischen den Familienmitgliedern darin führen, wie sehr therapierende Person und Familienmitglied in der Einschätzung ihrer Allianz übereinstimmen. Wie oben ausgeführt, geht die Initiative zur Behandlung meist von den Eltern aus, und Mütter sind in Erziehungsfragen im Allgemeinen stärker engagiert als Väter. Therapierende könnten sich daher vor allem auf die Allianz mit den Eltern (insbesondere den Müttern) statt mit den Jugendlichen konzentrieren und folglich in ihrer Einschätzung der Allianz mit den Eltern (insbesondere den Müttern) stärker übereinstimmen als mit den Jugendlichen.

Die vorliegende Studie

Ziel der vorliegenden Studie war es, Einblick in Allianzdiskrepanzen und in die Bewertung multipler Allianzen und Diskrepanzen durch die Therapierenden in der Familienbehandlung zu gewinnen. Unsere erste Forschungsfrage lautete: Treten in der Familienbehandlung Diskrepanzen zwischen den Allianzen verschiedener Familienmitglieder auf, und wie entwickeln sie sich im Behandlungsverlauf? Auf der Grundlage der gesichteten Literatur formulierten wir folgende Hypothesen: (1) Es gibt signifikante Diskrepanzen in der Stärke der Allianz zwischen den Familienmitgliedern, genauer: Eltern haben stärkere Allianzen mit der therapierenden Person als junge Menschen, und Mütter haben stärkere Allianzen mit der therapierenden Person als Väter; und (2) die Allianzdiskrepanzen nehmen im Behandlungsverlauf ab.

Unsere zweite Forschungsfrage lautete: Wie bewerten Therapierende multiple Allianzen und Allianzdiskrepanzen? Hierzu formulierten wir folgende Hypothesen: (1) Wenn Therapierende über multiple Allianzen mit verschiedenen Familienmitgliedern berichten, sind die Diskrepanzen zwischen diesen Allianzen geringer als die Allianzdiskrepanzen in den Beobachtungsurteilen und in den Selbstberichten der Familienmitglieder; und (2) die von Therapierenden berichtete Allianz hängt stärker mit der von den Eltern berichteten Allianz zusammen als mit der von den Jugendlichen berichteten, und sie korreliert stärker mit der von den Müttern berichteten Allianz als mit der von den Vätern berichteten.

Die Ergebnisse dieser Studie können als Rahmen für die weitere Erforschung der Allianz als gemeinsamer therapeutischer Wirkfaktor in der Familienbehandlung dienen und Therapierenden helfen, Allianzprozesse zu beobachten und zu optimieren, um das Behandlungsergebnis zu verbessern.

Methode

Teilnehmende und Behandlungssetting

Teilnehmende waren 92 Elternteile (n = 57 (Stief-)Mütter, n = 35 (Stief-)Väter) und 61 Kinder aus 61 Familien. Das Durchschnittsalter des Kindes, für das die Behandlung indiziert war, lag bei 10,2 Jahren (SD = 4.5; Spannweite 0.3–17.8). Das Durchschnittsalter der an der Studie teilnehmenden Kinder lag bei 11,0 Jahren (SD = 3.1; Spannweite 4–17), das der Eltern bei 39,6 Jahren (SD 8,3; Spannweite 25–57). In drei Familien waren ein oder beide Elternteile in einem anderen westlichen Land geboren, in vier Familien ein oder beide Elternteile in einem nichtwestlichen Land. Die teilnehmenden Familien erhielten eine aufsuchende Familienbehandlung bei Problemen von Kindern und Jugendlichen namens Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007). Sie wurden von 36 IPT-Fachkräften betreut (14 % männlich, M Alter 42.7; SD = 9.6), die im Durchschnitt 8,4 (SD = 4.6) Jahre Erfahrung als IPT-Fachkraft hatten. Alle verfügten über einen (weiterführenden) Bachelorabschluss im Bereich der Sozialen Arbeit.

Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007) ist eine aufsuchende Familienbehandlung in den Niederlanden für Familien, die mit komplexen Verhaltensproblemen der Kinder und Erziehungsproblemen zu kämpfen haben. Die meisten Familien haben auch in anderen Bereichen Probleme, etwa finanzielle Schwierigkeiten, psychische Erkrankungen der Eltern oder das Fehlen eines unterstützenden sozialen Netzwerks. Die Behandlung verfolgt einen ermächtigenden, lösungsfokussierten und systemischen Ansatz, der darauf abzielt, die Erziehungskompetenzen zu verbessern und die soziale Unterstützung zu stärken (Van der Steege, 2007). Während der Behandlung besucht eine IPT-Fachkraft die Familie ein- oder zweimal pro Woche oder alle zwei Wochen, je nach Bedarf der Familie und Behandlungsphase. Die Familien in dieser Studie erhielten IPT über einen durchschnittlichen Zeitraum von neunundvierzig Wochen (SD = 29,7; Spannweite 12–168).

Vorgehen

Die teilnehmenden Familien stammten aus vier auf IPT spezialisierten Teams zweier niederländischer Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe. Wenn eine Familie die Behandlung bei einer IPT-Fachkraft eines teilnehmenden Teams begann, wurde sie von der Fachkraft oder der Einrichtung über das Forschungsprojekt informiert und erhielt ein Informationsschreiben. In einem Team fragten alle IPT-Fachkräfte die von ihnen betreuten Familien direkt nach einer Teilnahme. In den übrigen drei Teams rief ein Mitglied des Forschungsteams die Familie an, um sie um ihre Teilnahme zu bitten. Kinder und Jugendliche ab 8 Jahren wurden gebeten, das Working Alliance Inventory (WAI) auszufüllen, und wurden in die Beobachtungskodierungen mit dem System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) einbezogen. Die Therapierenden wurden gebeten, unabhängig vom Alter über die Allianzen mit allen an der Behandlung beteiligten Familienmitgliedern zu reflektieren. Teilnehmende Familienmitglieder ab 12 Jahren unterzeichneten eine Einverständniserklärung, und das Projekt wurde von der Ethikkommission der Fakultät für Sozial- und Verhaltenswissenschaften der Universität Amsterdam genehmigt. Alle teilnehmenden Familien erhielten eine Geschenkkarte im Wert von 10 €, und zwei Familien wurden ausgelost, um einen Gutschein für den Besuch eines Zoos oder Freizeitparks ihrer Wahl zu erhalten.

Wenn eine Familie teilnahm, wurden zwei Sitzungen mit einer IPT-Fachkraft im Haushalt der Familie auf Video aufgezeichnet. Für T1 – in der frühen Behandlungsphase – wurde die dritte Sitzung (ausnahmsweise die vierte oder fünfte) gefilmt. Wir wählten die dritte Sitzung, weil die Familien in der ersten Sitzung über die Forschung informiert und gebeten wurden, eine Teilnahme in Betracht zu ziehen. Mit der dritten Sitzung hatten sie etwas Zeit, über die Teilnahme nachzudenken, die Behandlung befand sich aber noch in der Anfangsphase, die in diesem Behandlungsmodell etwa sechs Wochen dauert (Van der Steege, 2007). Die zweite Videobeobachtung (T2) fand zwei Monate später statt, als sich die Behandlung in der Phase aktiver Veränderung befand. Für vierzehn Familien lag keine T2-Messung vor, weil die Behandlung bereits beendet war (n = 5) oder weil die therapierende Person oder die Familie wegen einer veränderten Situation nicht mehr teilnehmen wollte (n = 9). Für zwei Familien gab es keine T1-Messung, und vier Familien nahmen nur durch das Ausfüllen des WAI teil und hatten keine Videobeobachtungen. Keine dieser vier Familien reagierte auf die Bitte, das WAI zu T2 auszufüllen. Studienabbrüche wurden nicht ausgeschlossen, da dies die klinische Repräsentativität unserer Studie hätte verringern können. Wir verglichen die Allianzmaße zu T1 zwischen Familien, die die Studie abbrachen, und solchen, die sie abschlossen, mittels einer Mehrebenen-Regressionsanalyse einer dichotomen Abbruchvariable zu T2 auf die von Klientel, Therapierenden und Beobachtenden berichtete Allianz zu T1 und fanden keine signifikanten Unterschiede (p = .586), was darauf hindeutet, dass ein selektiver Ausfall unwahrscheinlich war.

Messinstrumente

Working Alliance Inventory – Short Form (WAI-s). Um die Allianz so zu erfassen, wie Therapierende und Familienmitglieder sie wahrnehmen, verwendeten wir das Working Alliance Inventory, Short Form (WAI-s; Horvath and Greenberg, 1989; Killian, Forrester, Westlake and Antonopoulou, 2017). Der Fragebogen besteht aus zwölf Items (z. B. „Die Person, die mich als Familienberatung begleitet, und ich sind uns einig, was ich tun sollte, damit die Dinge in meiner Familie besser laufen“ in der Version für die Klientel oder „Diese Person ist sich mit mir einig, was die Familienmitglieder tun sollten, damit die Dinge in der Familie besser laufen“ in der Version für Therapierende) und misst die Aufgaben-, Ziel- und Bindungskomponenten der Allianz auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 1 (nie) bis 5 (immer). In der vorliegenden Stichprobe betrug Cronbachs Alpha für die Version der Therapierenden .85 zu T1 und .88 zu T2, für die Version der Klientel .91 zu T1 und .92 zu T2.

System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o). Das SOFTA-o (Friedlander, Escudero and Heatherington, 2006) wurde entwickelt, um vier Dimensionen allianzbezogenen Verhaltens anhand videoaufgezeichneter Familien- oder Paartherapiesitzungen zu erfassen. Zwei Dimensionen bilden die individuelle Allianz zwischen einem Familienmitglied und der Fachkraft ab, gestützt auf Bordins (1979) klassische Definition der Allianz: Engagement im therapeutischen Prozess, das die Aufgaben- und Zielkomponenten der Allianz repräsentiert, und emotionale Verbundenheit. Die beiden anderen Dimensionen, Sicherheit innerhalb des therapeutischen Systems und gemeinsames Zielverständnis innerhalb der Familie, bilden Aspekte der Allianz ab, die nur in der gemeinsamen Familienbehandlung vorkommen.

Bei der Anwendung des SOFTA-o beobachtet eine geschulte kodierende Person eine Sitzung und notiert die Häufigkeit bestimmter positiver und negativer allianzbezogener Verhaltensweisen entlang der vier Dimensionen. Beispiele für positive und negative Verhaltensindikatoren sind: „Die Person beschreibt oder erörtert einen Plan zur Verbesserung der Situation“ oder „Die Person zeigt Gleichgültigkeit gegenüber den Aufgaben oder dem Prozess der Therapie (z. B. Lippenbekenntnisse, ‚Ich weiß nicht‘, Abschalten)“ für Engagement; „Die Person teilt einen unbeschwerten Moment oder einen Scherz mit der therapierenden Person“ oder „Die Person vermeidet Blickkontakt mit der therapierenden Person“ für emotionale Verbundenheit; „Die Person deutet an oder sagt, dass die Therapie ein sicherer Ort ist“ oder „Die Person drückt nonverbal Angst aus“ für Sicherheit; und „Familienmitglieder fragen einander nach ihrer Sichtweise“ oder „Familienmitglieder geben einander die Schuld“ für gemeinsames Zielverständnis. Nach der Beobachtung der Sitzung vergeben die Kodierenden auf der Grundlage von Häufigkeit, Intensität und klinischer Bedeutsamkeit der markierten Verhaltensweisen für jede Dimension globale Einschätzungen auf einer 7-stufigen Likert-Skala von –3 (äußerst problematisch) bis +3 (äußerst stark). Für diese Studie wurde das SOFTA-o gemäß den Richtlinien von Van Widenfelt, Treffers, De Beurs, Siebelink and Koudijs (2005) aus dem Englischen ins Niederländische übersetzt.

Für die Kodierung der videoaufgezeichneten IPT-Sitzungen mit dem SOFTA-o verwendeten wir das Trainingsmanual von Friedlander et al. (2005) als Leitfaden. Die Erstautorin wurde von Professor Escudero, einem der Entwickler des Instruments, geschult. Nach der Schulung und der Übersetzung des Manuals kodierte sie zwölf Videoaufzeichnungen mit mindestens zwei Familienmitgliedern in der Sitzung, die als Goldstandard dienten. Kodierschwierigkeiten wurden mit Professor Escudero besprochen. Anschließend wurden drei Masterstudierende der Erziehungswissenschaften an der Universität Amsterdam geschult, die über fünf Wochen hinweg fünfzehn Stunden Kodiertraining erhielten. Sie wurden in den theoretischen Rahmen des SOFTA, die Kodierrichtlinien, Übungsmaterial des Entwicklungsteams sowie niederländisches Übungsmaterial aus der niederländischen Dramaserie In Therapie (In Therapy) eingeführt. Die geschulten Kodierenden kodierten unabhängig voneinander mindestens zehn Videoaufzeichnungen, um ihre Reliabilität im Vergleich zu den Goldstandard-Kodierungen der Erstautorin zu erhöhen, und erhielten zu jeder Kodierung eine Rückmeldung. Wie von Friedlander et al. (2005) empfohlen, wurde das Training fortgesetzt, bis die Skalenwerte der Kodierenden in 90 % der Fälle um nicht mehr als einen Punkt voneinander abwichen.

Nach dem Training bewertete jede kodierende Person eine Zufallsauswahl der Videoaufzeichnungen. Kodierschwierigkeiten wurden besprochen, und schwierige Passagen wurden in zweiwöchentlichen Treffen des Kodierteams im Konsens kodiert. Insgesamt wurden nach dem Training neunzig Sitzungen unabhängig kodiert. Von diesen Sitzungen wurden fünfzehn zufällig ausgewählte (16,7 %) von der Erstautorin doppelt kodiert, ohne dass die Kodierenden wussten, um welche Sitzungen es sich handelte. Zur Bestimmung der Interrater-Reliabilität berechneten wir für die fünfzehn doppelt kodierten Sitzungen Intraklassenkoeffizienten unter Verwendung der Einzelmaße eines zweifaktoriellen gemischten Modells auf Basis absoluter Übereinstimmung (Koo and Li, 2016). Da sich die vorliegende Studie auf Diskrepanzen in individuellen Allianzen konzentriert, verwendeten wir nur die SOFTA-Subskalen Engagement und emotionale Verbundenheit und mittelten diese beiden Skalen zu einer kombinierten Skala. Die Werte dieser beiden Subskalen korrelierten signifikant (T1: r = .306, p = .003, T2: r = .421, p < .001). Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) für die kombinierte Skala betrug .44. Nach Cicchetti (1994) sind ICCs bei >.4 ausreichend, bei >.6 gut und bei >.8 ausgezeichnet.

Statistische Analysen

Die Diskrepanzen wurden mit einem Zwei-Ebenen-Modell geprüft, um die statistische Power zu erhöhen und die Abhängigkeit der Daten zu berücksichtigen, da die Familienmitglieder (Ebene 1) in den Therapierenden (Ebene 2) geschachtelt waren. Ebene 1 betrifft die Varianz der Allianzmaße zwischen den Familienmitgliedern innerhalb der Familie, Ebene 2 die Varianz zwischen Familien. Zur Analyse der Diskrepanzen erweiterten wir dieses Modell um einen kategorialen Moderator, nämlich das Familienmitglied (Mutter, Vater, Jugendliche). Um die Analyse dieser kategorialen Variable zu ermöglichen, bildeten wir Dummy-Variablen, die alle in der ursprünglichen kategorialen Variable enthaltenen Informationen umfassten. Zur Analyse der Entwicklung der Unterschiede zwischen den Familienmitgliedern berechneten wir die ICCs im Zwei-Ebenen-Modell für T1 und T2. Um zu prüfen, ob sich die Diskrepanzen je nach Informationsquelle unterschieden, analysierten wir die Interaktionen zwischen zwei Moderatorvariablen, nämlich Familienmitglied und Quelle der Allianzeinschätzung (Therapierende, Klientel, Beobachtung). Um die Übereinstimmung zwischen den Einschätzungen der Therapierenden und den Selbstberichten der Familienmitglieder zur Allianz zu prüfen, berechneten wir Pearsons r für alle Dyaden aus therapierender Person und Familienmitglied. Wir verglichen diese Korrelationen, indem wir die Teststatistik z und den zugehörigen p-Wert berechneten (Lenhard and Lenhard, 2014).

Ergebnisse

Vorläufige Analysen

Zunächst berechneten wir Mittelwerte und Standardabweichungen der Allianz für alle Familienmitglieder und alle Informationsquellen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Insgesamt waren über die verschiedenen Quellen hinweg (Therapierende, Klientel und Beobachtende) die Allianzen mit Müttern sowohl zu T1 als auch zu T2 am stärksten, gefolgt von Vätern und dann von Jugendlichen. Die Klientel gab die höchsten Allianzwerte an, gefolgt von den Beobachtenden und dann von den Therapierenden, außer bei den Allianzen mit Vätern und Müttern zu T2 (hier hatten die Therapierenden höhere Werte als die Beobachtenden, aber immer noch niedrigere als die Klientel). Um zu prüfen, ob die Unterschiede zwischen den Quellen signifikant waren, erweiterten wir unser Zwei-Ebenen-Modell um die Quelle der Allianzeinschätzung als Moderatorvariable. Wie Tabelle 2 zeigt, fanden wir signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Quellen, was darauf hindeutet, dass Therapierende sowohl zu T1 als auch zu T2 im Allgemeinen schwächere Allianzen berichteten als Klientel und Beobachtende.

Allianzdiskrepanzen

Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse der Mehrebenen-Regressionsanalysen der Allianzen mit der Familienrolle als Moderatorvariable. Wir fanden signifikante Unterschiede in den Allianzen mit der therapierenden Person zwischen Müttern, Vätern und Jugendlichen. Im Einklang mit unserer ersten Hypothese waren die Allianzen mit Eltern sowohl zu T1 als auch zu T2 stärker als mit Jugendlichen, und die Allianzen mit Müttern waren sowohl zu T1 als auch zu T2 stärker als mit Vätern.

Um zu prüfen, ob die Diskrepanzen zwischen den Familienmitgliedern im Behandlungsverlauf abnehmen, berechneten wir im Mehrebenenmodell den ICC zwischen allen verschiedenen Allianzen über alle Quellen hinweg. Zu T1 betrug der ICC .12 (p < .01), was auf eine geringe innerfamiliäre Korrelation zwischen den Allianzen mit verschiedenen Familienmitgliedern hinweist. Zu T2 betrug der ICC .35 (p < .05), was darauf hindeutet, dass die innerfamiliären Allianzunterschiede kleiner wurden, im Einklang mit unserer Hypothese.

Die Bewertung der Allianzen durch die Therapierenden

Hinsichtlich der Bewertung von Allianzdiskrepanzen durch die Therapierenden zeigten die Ergebnisse der Mehrebenen-Interaktionsanalysen zwischen Familienmitglied und Quelle der Allianzeinschätzung keine signifikanten Unterschiede zwischen Therapierenden, Klientel und Beobachtenden in den berichteten Allianzdiskrepanzen. Entgegen unserer Hypothese deutet dies darauf hin, dass Therapierende Allianzunterschiede zwischen Familienmitgliedern ähnlich berichten wie die Selbstberichte der Klientel und die Beobachtungsurteile.

Unsere Hypothese, dass die Sicht der Therapierenden bei den Allianzen der Eltern stärker mit den Selbstberichten übereinstimmt als bei denen der Jugendlichen und bei den Allianzen der Mütter stärker als bei denen der Väter, wurde teilweise bestätigt. Wie Tabelle 4 zeigt, korrelierten die Einschätzungen der Therapierenden zur Allianz mit Müttern zu T1 moderat positiv und zu T2 stark mit den Selbstberichten der Mütter; beide Korrelationen waren signifikant. Die Einschätzungen der Therapierenden zu den Allianzen mit Vätern korrelierten zu T1 leicht negativ mit den Selbstberichten der Väter, ebenso wie ihre Einschätzungen der Allianzen mit Jugendlichen zu T1 leicht negativ mit den Selbstberichten der Jugendlichen korrelierten. Beide Korrelationen waren jedoch nicht signifikant. Der Unterschied zwischen Müttern und Vätern in der Stärke der Korrelation zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht war tendenziell signifikant (z = 1.533, p = .063). Die Unterschiede zwischen Müttern und Jugendlichen (z = 1.064, p = .144) und zwischen Vätern und Jugendlichen (z = −0.246, p = .403) in der Stärke der Korrelation zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht waren beide nicht signifikant. Diese Ergebnisse entsprachen teilweise unserer Hypothese, da sie in gewissem Maße darauf hindeuten, dass Therapierende in ihrer Sicht auf die Allianz mit Müttern stärker übereinstimmten als mit Vätern, aber nicht darauf, dass sie in ihrer Sicht auf die Allianz mit Eltern signifikant stärker übereinstimmten als mit Jugendlichen.

Zu T2 stiegen die Korrelationen zwischen der von Therapierenden eingeschätzten und der selbst berichteten Allianz sowohl bei Müttern als auch bei Vätern, während der Unterschied in der Stärke dieser Korrelationen nicht signifikant war (z = −0.632, p = .264). Entgegen unserer Hypothese deutet dies darauf hin, dass die Sicht der Therapierenden auf die Allianz in der Phase aktiver Veränderung mit der Sicht der Mütter ebenso übereinstimmte wie mit der der Väter. Bei den Allianzen mit Jugendlichen war die Korrelation zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht zu T2 gering und nicht signifikant. Die Unterschiede in den Korrelationen zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht waren sowohl zwischen Müttern und Jugendlichen (z = 1.793, p = 0.036) als auch zwischen Vätern und Jugendlichen (z = 1.771, p = .038) signifikant. Dies deutet, wie angenommen, darauf hin, dass Therapierende in der Phase aktiver Veränderung in ihrer Sicht auf die Allianz mit Eltern stärker übereinstimmten als mit Jugendlichen.

Diskussion

Wir untersuchten (a), ob in der Familienbehandlung Diskrepanzen zwischen den Allianzen mit verschiedenen Familienmitgliedern auftreten und wie sie sich im Verlauf der Familienbehandlung entwickeln, und (b), wie Therapierende multiple Allianzen und ihre Diskrepanzen in einer niederländischen aufsuchenden Familienbehandlung bei Problemen von Kindern und Jugendlichen bewerten.

Allianzdiskrepanzen in der Familienbehandlung

Die Ergebnisse unserer Studie bestätigen unsere Hypothesen, dass Diskrepanzen zwischen Familienmitgliedern auftreten, im Verlauf der Behandlung aber etwas kleiner werden. Wir stellten fest, dass Mütter unabhängig davon, wer die Allianz einschätzte, stärkere Allianzen mit der therapierenden Person hatten als Väter. Dieser Befund lässt sich teilweise durch den Eindruck erklären, dass die Kontakte während der Behandlung mit Müttern am intensivsten sind: In unserer Studie waren Mütter in 93 % der beobachteten Sitzungen anwesend, Väter dagegen nur in 35 %. Wenn die Kontakte mit Müttern während der Behandlung häufiger sind als mit Vätern, haben die Allianzen mit Müttern möglicherweise auch mehr Zeit und Gelegenheit, sich zu entwickeln, und könnten daher stärker sein.

Unterschiede in der Allianzstärke zwischen Vätern und Müttern könnten auch durch eine Geschlechterübereinstimmung zwischen Müttern und Therapierenden erklärt werden, da die meisten Therapierenden (86 %) in der vorliegenden Stichprobe Frauen waren. Diese Hypothese wird zudem durch Befunde früherer Studien zum Einfluss der Geschlechterübereinstimmung auf die Allianz oder auf die Zufriedenheit mit der therapeutischen Beziehung gestützt, die zeigen, dass weibliche Dyaden aus Klientin und Therapeutin die stärkste Allianz aufweisen, und zwar in der Suchtbehandlung von Erwachsenen und Jugendlichen (Kuusisto and Artkoski, 2013; Wintersteen et al., 2005), in der Paar- und Familientherapie (Johnson and Caldwell, 2011) und in einer Reihe verschiedener psychosozialer Behandlungen für Erwachsene (Bhati, 2014). Bhati (2014) spricht allerdings eher von einem allgemeinen „weiblichen Effekt“ als von einem Effekt der Geschlechterübereinstimmung, da in ihrer Studie Dyaden mit Therapeutinnen – sogar Dyaden mit männlichen Klienten – stärkere Allianzen aufwiesen als Dyaden mit männlichen Therapeuten. Es ist anzumerken, dass in all diesen Stichproben, wie auch in unserer Studie, männliche Therapeuten unterrepräsentiert waren oder sogar fehlten. Daher ist weitere Forschung mit mehr männlichen Therapeuten nötig, um belastbare Schlüsse über den Einfluss der Geschlechterübereinstimmung auf die Allianz zu ziehen.

Hinsichtlich der Allianzdiskrepanzen stellten wir außerdem fest, dass Eltern stärkere Allianzen hatten als junge Menschen. Dies entsprach unserer Hypothese und den metaanalytischen Befunden von Roest et al. (2020). Das Forschungsteam argumentiert, dass der Aufbau von Allianzen mit Kindern und Jugendlichen (im Folgenden „junge Menschen“) durch entwicklungsbedingte Faktoren erschwert werden kann, etwa durch kognitive Grenzen jüngerer Kinder beim Verständnis der Notwendigkeit einer Behandlung. Bei Jugendlichen könnten Konflikte mit den Eltern über Notwendigkeit und Ziel der Behandlung sowie Schwierigkeiten, Autorität zu akzeptieren, erschwerend wirken. In der Familienbehandlung könnte der Aufbau einer Allianz mit Kindern oder Jugendlichen noch komplexer sein, da sie in der Interaktion über weniger Macht verfügen als Erwachsene und die Anwesenheit der Eltern in den Sitzungen (selbst wenn nur zeitweise) Schamgefühle und Zögern, sich zu öffnen, auslösen kann (Escudero and Friedlander, 2017). Obwohl es für junge Menschen in der Familientherapie sehr wichtig zu sein scheint, während der Behandlung gehört zu werden (Strickland-Clark, Campbell and Dallos, 2000), ist es für sie eine Herausforderung, in einem gemeinsamen Behandlungsprozess mit Erwachsenen eine aktive Rolle zu spielen; dies sollte daher von der therapierenden Person verbal wie nonverbal sorgfältig begleitet werden (Escudero and Friedlander, 2017; O’Reilly, 2008).

Die Bewertung der Allianzen durch die Therapierenden in der Familienbehandlung

Wir fanden keine signifikanten Unterschiede in den Allianzdiskrepanzen zwischen den Einschätzungen der Therapierenden, den Selbstberichten der Klientel und den Beobachtungsurteilen, was darauf hindeutet, dass Therapierende Allianzunterschiede vergleichbar mit Beobachtenden und mit den Selbstberichten der Familienmitglieder einschätzen. Dieser Befund unterstreicht sowohl die Robustheit des Auftretens von Allianzdiskrepanzen als auch die Fähigkeit der Therapierenden, Unterschiede zwischen den Allianzen der Familienmitglieder zu erkennen. Bemerkenswert ist, dass unsere Studie vermutlich die erste ist, die bei der Untersuchung von Allianzdiskrepanzen Beobachtungsmaße, Selbstberichte und Einschätzungen der Therapierenden einbezieht. Weitere Forschung ist nötig, um eine solidere Evidenzbasis zur Fähigkeit von Therapierenden zu schaffen, Allianzdiskrepanzen zutreffend zu erkennen.

Die Einschätzungen der Allianz durch die Therapierenden hingen in der frühen Behandlungsphase moderat mit der selbst berichteten Allianz der Mütter zusammen, doch für Väter und Jugendliche bestand keine Korrelation zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht. Dies deutet darauf hin, dass Therapierenden zu Beginn der Behandlung eine geteilte Sicht auf die Allianz sowohl mit Vätern als auch mit Jugendlichen fehlt. In der frühen Behandlungsphase scheint die Sicht der Therapierenden auf die Allianz derjenigen der Mütter am nächsten zu sein, die in unserer Stichprobe am stärksten an der Behandlung beteiligt waren. Diese Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da die Unterschiede in der Korrelation zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht zu T1 für den Unterschied zwischen Vätern und Müttern nur tendenziell signifikant und für die Unterschiede zwischen Eltern und Jugendlichen nicht signifikant waren.

Interessanterweise wurde der Zusammenhang zwischen den Einschätzungen der Therapierenden zur Allianz mit Vätern und deren Selbstberichten im Verlauf der Behandlung deutlich stärker. Zu T2 bestand eine signifikante und große Korrelation, vergleichbar mit dem Zusammenhang zwischen Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichten zu den Allianzen der Mütter zu T2. Offenbar entwickelt sich eine stärker geteilte Sicht auf die Allianz, wenn Therapierende in der Behandlung mehr Zeit mit Vätern verbringen. Im Gegensatz dazu stiegen die Korrelationen zwischen Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichten zur Allianz mit Jugendlichen während der Behandlung kaum an, was darauf hindeutet, dass Therapierenden selbst im weiteren Verlauf des Behandlungsprozesses eine geteilte Sicht auf die Allianz mit Jugendlichen fehlt. Dieser Befund steht im Gegensatz zu den metaanalytischen Befunden von Roest et al. (2020), die in der Psychotherapie mit Jugendlichen eine moderate Korrelation zwischen der von Therapierenden eingeschätzten und der von Jugendlichen selbst berichteten Allianz fanden. Vielleicht ist unser Befund einer fehlenden geteilten Sicht zwischen Therapierenden und Jugendlichen spezifisch für die Allianz mit Jugendlichen in der gemeinsamen Familienbehandlung, in der Therapierende sich möglicherweise stärker auf die Allianz mit den Eltern konzentrieren. Es ist jedoch anzumerken, dass in unserer Stichprobe die Zahl der Jugendlichen mit Selbstberichten zur Allianz gering war und weitere Forschung nötig ist, um belastbare Schlüsse über den Zusammenhang zwischen Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichten zur Allianz mit jungen Menschen in der Familienbehandlung zu ziehen.

Grenzen, Stärken und künftige Forschungsrichtungen

Bei der Interpretation unserer Ergebnisse sind mehrere Grenzen dieser Studie zu berücksichtigen. Erstens analysierten wir Daten aus einer hinsichtlich der behandelten Probleme, des Alters der vorgestellten Kinder und der in den beobachteten Sitzungen anwesenden Familienmitglieder sehr heterogenen Stichprobe. Außerdem war nur eine kleine Zahl von Vätern und Jugendlichen mit Selbstberichten und Beobachtungsurteilen zur Allianz in der Stichprobe enthalten. Darüber hinaus könnten die Ergebnisse beim Vergleich der Allianzeinschätzungen von Therapierenden, Klientel und Beobachtenden in gewissem Maße durch einen Informantenbias verzerrt sein. Das heißt, Unterschiede zwischen den Allianzen in den Selbstberichten der Familienmitglieder könnten darauf zurückzuführen sein, dass verschiedene Personen über verschiedene Allianzen berichten (z. B. berichtet die Mutter über die Allianz der Mutter, der Vater über die Allianz des Vaters usw.), während bei den Einschätzungen der Therapierenden und den Beobachtungsurteilen verschiedene Allianzen von derselben Person bewertet werden (z. B. berichtet die therapierende Person sowohl über die Allianz der Mutter als auch über die des Vaters).

Eine letzte Grenze der Studie besteht darin, dass die Interrater-Reliabilität der Beobachtungsurteile zur Allianz gering (ICC = .44), wenn auch ausreichend war (Cicchetti, 1994). Nach Koo and Li (2016) kann ein relativ niedriger ICC-Wert jedoch durch geringe Variabilität zwischen den erfassten Fällen, eine kleine Zahl von Fällen (k < 30) oder eine kleine Zahl von Ratenden (n < 3) erklärt werden. Koo und Li empfehlen, dass eine Reliabilitätsstudie mindestens dreißig heterogene Stichproben umfassen sollte, die von mindestens drei Ratenden beurteilt werden, bevor niedrige ICC-Werte als geringe Reliabilität interpretiert werden. In unserer Studie wurden die meisten Sitzungen nur von einer Person kodiert, was automatisch zu geringerer Übereinstimmung führt als eine Konsenskodierung durch zwei oder drei Kodierende.

Trotz ihrer Grenzen erweitert unsere Studie den Wissensstand zur Allianz in der Familienbehandlung in mehrfacher Hinsicht. Unseres Wissens ist sie die erste Studie zur Allianz im schwer kontrollierbaren Kontext der aufsuchenden Familienbehandlung, die sich auf multiple Allianzen mit verschiedenen Familienmitgliedern konzentriert und dabei sowohl Beobachtungen als auch Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichte der Klientel einbezieht. Darüber hinaus verwendeten wir ein Mehrebenenmodell, um die statistische Abhängigkeit zu berücksichtigen; so konnten wir die Allianzen verschiedener Familienmitglieder unabhängig davon vergleichen, wer die Allianz einschätzte, und verschiedene Perspektiven (d. h. Therapierende, Klientel, Beobachtung) auf Allianzdiskrepanzen vergleichen. Schließlich ermöglichte die Verwendung zweier Messzeitpunkte Analysen der Entwicklung von Allianzdiskrepanzen zwischen Familienmitgliedern und der Übereinstimmung zwischen Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichten der Klientel zur Allianz.

Künftige Forschung zur Allianz in der Familienbehandlung sollte die Wirkung von Allianzdiskrepanzen zwischen Familienmitgliedern sowie die Wirkung der Übereinstimmung zwischen Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichten zur Allianz auf das Behandlungsergebnis untersuchen. Idealerweise wird in solcher Forschung ein entwicklungsbezogener Ansatz gewählt, da unsere Ergebnisse zeigen, dass sich Allianzdiskrepanzen und die Übereinstimmung zwischen Einschätzung der Therapierenden und Selbstbericht der Klientel zur Allianz während der Behandlung entwickeln. Hinsichtlich der Allianzdiskrepanzen liefern frühere Studien einige Belege dafür, dass Diskrepanzen zwischen Familienmitgliedern innerhalb der Familie zu Behandlungsabbrüchen beitragen (Friedlander et al., 2018; Muñiz de la Peña et al., 2009; Robbins et al., 2008; Robbins et al., 2003). Bislang gibt es jedoch nur eine Handvoll Studien zu Allianzdiskrepanzen in Bezug auf das Behandlungsergebnis, mit unterschiedlichen Definitionen und oft problematischer Methodik (Welmers-van de Poll et al., 2018), und keine dieser Studien untersuchte, wie die Entwicklung von Allianzdiskrepanzen (d. h. Zu- oder Abnahme der Diskrepanzen) das Behandlungsergebnis beeinflussen kann.

Studien zur Wirkung der Übereinstimmung zwischen der von Therapierenden eingeschätzten und der selbst berichteten Allianz haben etwas uneinheitliche Ergebnisse erbracht, die von keinem Effekt in der Psychotherapie mit Erwachsenen (Fitzpatrick, Iwakabe and Stalikas, 2005) bis zu besseren Ergebnissen bei stärkerer Übereinstimmung der Einschätzungen in der Psychotherapie mit Erwachsenen (Bachelor, 2013; Kivlighan, 2007; Rozmarin et al., 2008; Zilcha-Mano, Snyder and Silberschatz, 2017) oder bei zunehmender Übereinstimmung während der Behandlung in der KVT mit Jugendlichen (Fjermestad et al., 2016) reichen. Studien zur Wirkung der Übereinstimmung zwischen den Allianzeinschätzungen von Therapierenden und Klientel in der gemeinsamen Familienbehandlung sind jedoch rar. In der Familienbehandlung könnte die Übereinstimmung eines bestimmten Familienmitglieds mit der therapierenden Person für ein positives Behandlungsergebnis womöglich wichtiger sein als die anderer Familienmitglieder. Unser Befund, dass Einschätzungen der Therapierenden und Selbstberichte zur Allianz bei Eltern stärker übereinstimmten als bei Jugendlichen, unterstreicht die Bedeutung dieser Frage.

Unsere Ergebnisse unterstreichen, wie komplex es ist, in der gemeinsamen Familienbehandlung multiple Allianzprozesse aufzubauen und zu beobachten. Sie zeigen, dass die Sicht der therapierenden Person auf die Allianz mit einem bestimmten Familienmitglied nicht unbedingt mit der eigenen Sicht dieses Familienmitglieds vergleichbar ist, insbesondere bei Jugendlichen. Um zu einer stärker geteilten Sicht auf die Allianz zu gelangen, könnten Therapierende erwägen, Rückmeldungen der Familienmitglieder zur Allianz einzuholen, was sich in verschiedenen Settings als wirksam erwiesen hat (z. B. Mihalo and Valenti, 2018; Van Hennik, 2020; Zilcha-Mano and Errazuriz, 2015). Dabei empfiehlt es sich, besonders auf die Rückmeldungen von Kindern und Jugendlichen zur Allianz zu achten (für ein Beispiel siehe Rober, Van Tricht and Sundet, 2020). Unsere Ergebnisse zeigen auch, dass Unterschiede in den Allianzen der Familienmitglieder mit der therapierenden Person eher die Regel als die Ausnahme sind. Das Bewusstsein, dass der Aufbau von Allianzen mit manchen Familienmitgliedern (meist jungen Menschen) zusätzliche Anstrengung erfordert, könnte den Prozess des Aufbaus und Ausbalancierens multipler Allianzen in der Familienbehandlung verbessern.