Traiter un toxicomane implique un jeu croisé de cinq éléments qu’il faut continuellement mettre en œuvre :

• le diagnostic du sujet de l’addiction ;
• la famille et ses mécanismes interactionnels ;
• les valeurs de la culture addictive et de la civilisation qui l’a formée et engendrée ;
• la clinique de l’intensité de la drogue dans ses phases d’usage, d’abus et d’addiction ;
• le type de traitement indiqué, parmi lesquels nous privilégions la communauté thérapeutique professionnelle, pour nous différencier de prétendues communautés volontaristes et/ou religieuses.

Le diagnostic du sujet de l’addiction

La drogue ne nous intéresse pas seulement comme puissance chimique génératrice d’une dépendance physique et/ou psychique plus ou moins grande, qui appellera un type spécifique de désintoxication ; elle nous intéresse aussi par la façon dont elle s’articule à l’imaginaire du sujet, par la place d’« objet-bouchon » qu’elle occupe dans l’histoire d’un être en carence.

Désigner le toxicomane comme un être en carence va au-delà des apports singuliers de Spitz et de Bowlby, qui renvoient à l’état de carence affective comme germe des troubles schizoïdes et des troubles du comportement avec toxicomanie et délits. La référence citée au début englobe celle que je viens de décrire. Elle inclut aussi les pathologies qui renvoient à l’abandon social, économique et éthique de larges zones de population, que l’on peut parcourir avec une carte sociologique.

Quelque chose unit toutes ces catégorisations : l’angoisse, la hâte, la voracité, le plein, l’impulsivité orale et motrice. Autrement dit le plein, se remplir à ras bord. Le vide face au remplissage à ras bord. Jusqu’à la limite de l’overdose ; l’excès ; la démesure, c’est-à-dire la perversion (verser quelque chose en excès sans tenir compte de la mesure).

Cette carence, qui est ontologique, anthropologique, psychique chez tout être humain, et qui est le fondement de la jouissance sublimatoire et de toutes les créations où le désir né de ce manque, dans les bras de la loi, se fait amour, enfant, signifiant, c’est-à-dire culture, est chez le toxicomane une fissure, une lézarde, non plus dans un mur latéral mais dans une fondation ; elle reconnaît une histoire qui est sociale, éthique et psychologique. C’est pourquoi un thérapeute d’aujourd’hui doit parcourir cet espace fascinant où la maladie est l’histoire d’un ajournement et où le symptôme est le cri d’un sujet qui n’a pas pu grandir.

Deux présupposés : l’abstinence et le consentement

Deux présupposés fondent le traitement possible d’une addiction : l’abstinence et le consentement volontaire.

En ce qui concerne l’abstinence, le cadre cherche à souligner la limite posée à la jouissance comme manière de parler de quelque chose ; sans quoi l’extase de la drogue permet de tourner en dérision un schéma thérapeutique fondé sur le manque d’objet, manque qui conduira à pouvoir parler, c’est-à-dire à pouvoir rendre absent.

La possibilité ou non de l’abstinence conduira à différentes mesures thérapeutiques, de la consultation externe à la cure de désintoxication, en passant par les différents modèles de la communauté thérapeutique professionnelle.

Le consentement volontaire marque un autre pas important, où le professionnel n’est pas un employé de la famille mais travaille avec elle afin d’introduire le patient, habituellement jeune, dans une scène difficile à accepter pour lui, puisque la drogue est interdite au sein de la rencontre thérapeutique.

La place du toxicomane rétabli

Le rôle du toxicomane rétabli et des proches de toxicomanes rétablis est important à ce moment-là. Nous devons nous demander pourquoi. Dans le modèle de la communauté thérapeutique professionnelle, nous préconisons l’inclusion de toxicomanes rétablis, traités par des méthodes psychothérapeutiques, et de la famille, au moment de la crise comme dans la post-cure de l’addiction. Sur ce point, nous suivons le même critère qu’avec tous les professionnels qui travaillent dans la communauté thérapeutique professionnelle. Les explications sont évidentes : depuis Freud, la meilleure garantie pour traiter la folie est de connaître et de traiter notre propre folie ; d’autant plus que le toxicomane mal rétabli a tendance à se transformer en fanatique manichéen contre la drogue, et sa description nous rappelle beaucoup celle que le génial Kurt Schneider a faite des psychopathes fanatiques dans son livre Les personnalités psychopathiques.

Le toxicomane rétabli apporte au schéma thérapeutique la possibilité de se brancher sur un code commun avec le toxicomane à traiter. Nous vivons dans un monde très compartimenté ; le toxicomane est un marginal d’une culture qu’il caricature inconsciemment par sa maladie.

Les marginaux ont leur propre code, où le professionnel fait partie d’un monde persécuteur, d’un monde adulte ignorant et ignoré. Le professionnel lui-même a ses préjugés envers ces patients, qu’il tend à stigmatiser de différentes manières, habituellement par des diagnostics psychiatriques pessimistes.

Le scientifique est toujours une trouvaille, et le professionnel lui-même doit se dépouiller de ses préjugés idéologiques. Dans ma tâche quotidienne, j’ai vu deux modèles médicaux opposés et extrêmes. D’un côté, le professionnel qui s’identifie au patient et en vient à dire que la drogue n’est pas le problème, tolérant l’usage, l’abus et même l’intoxication.

Nous avons su ensuite que lui aussi, dans certains cas, en avait consommé et en consommait. Thérapeute et patient forcluent quotidiennement une réalité ; ils croient traiter une production de l’inconscient alors qu’en réalité, pendant la séance, le patient est intoxiqué. Ils sont compagnons de dérision. À l’autre extrême, le thérapeute rigide voit dans le symptôme une offense à son narcissisme blessé et met en œuvre les formes les plus variées pour calmer la « bête ».

Contentions mécaniques, endormissements brutaux. Le professionnel qui prend en charge des toxicomanes doit lutter contre ces deux tentations de l’ignorance ; dans l’une, il vivra dans la placidité de la perversion ; dans l’autre, dans une paranoïa dirigée. Le toxicomane connaît ces histoires dans sa relation au monde professionnel ; l’un de ces deux modèles l’a déjà traité, sans compter les Messies modernes qui, depuis le monde non professionnel, faisaient de lui un pécheur, un homme sans foi. Il est tombé entre les mains de ceux qui font de la religion, qui est une valeur transcendante, une pacotille.

Comme on le voit, notre pauvre toxicomane se trouve mis en échec par différents intérêts, professionnels ou sectaires.

Le toxicomane rétabli, inclus dans une équipe professionnelle, tend à générer un code commun avec le toxicomane à rétablir, par-delà les idéologisations qui le marginaliseraient encore davantage, et surtout en le tenant à l’écart de cette connaissance : son symptôme est un cri de l’inconscient dans les replis d’une histoire à écouter.

Nosologie : la drogue comme objet

Le diagnostic passe par deux moments : nosologique et nosographique.

Le moment nosologique tente de saisir les différentes inflexions que la drogue, comme objet, a introduites dans la relation du sujet à la Loi et au plaisir au cours de son histoire.

Le moment nosographique parcourt les différents espaces de configuration de la réalité et de l’irréalité, depuis le trouble adolescent de l’identité et les pathologies psychotiques ou prépsychotiques jusqu’aux altérations modernes de l’abandon social des jeunes, qui constituent une part de ce que l’on appelle les maladies psychosociales, liées à la violence du discours de la civilisation.

Dans sa nosologie, nous observons :

• un objet qui capture la pulsion ;
• un objet qui dénonce la non-perte de l’objet ;
• un objet qui, n’étant pas perdu, apparaît majestueux, exigeant, dominateur.

Il s’établit avec l’objet-drogue un circuit passionnel : « la cocaïne est ma fiancée », disent beaucoup de toxicomanes ; une relation, par conséquent, indépendante, idéalisée, faite de fascination, de crainte et de souffrance.

Dans l’histoire de ces sujets, il y a des abandons réels ; un abandon qui, dans les premiers moments de la vie du bébé, conduit à l’impossibilité d’halluciner l’objet, hallucination qui permettrait l’ajournement de la décharge ; d’où des sujets moteurs, incapables de tolérer les désaccords quotidiens, c’est-à-dire la frustration entre, par exemple, l’hallucination et la perception, la recherche et la trouvaille de l’objet, le propre et l’étranger.

Des failles dans la trame symbolique qui permettrait de médiatiser les désaccords à travers une fonction paternelle qui a échoué en ses représentants, depuis l’absence pervertissante du père jusqu’à l’abandon, parfois symbiotique, de la mère. Aucune intermédiation n’est possible.

Piera Aulagnier nous enseigne : « plus l’objet de plaisir est nécessaire, plus s’intensifie son pouvoir de faire souffrir chaque fois qu’il refuse sa présence ou qu’il rejette l’investissement que le moi lui demande de partager ». C’est ce qui fonde l’aliénation du sujet, qui s’engage encore davantage, déjà sur le plan biologique, à travers les récepteurs neurochimiques, générant une recherche impérieuse fondée désormais sur l’intoxication et sur un déséquilibre neuro-hormonal.

La fracture du moi toxicomane, assimilable à la formulation d’Olievenstein du « miroir brisé » (image d’un moi fracturé dans sa constitution mythique même), engendre un véritable problème d’identité qui tente de se cristalliser pathologiquement à travers la drogue, laquelle opère comme une véritable colle forte sur cette brisure ; brisure qui, étant originaire, s’aliène dans la supposée identité idéale conquise : être toxicomane. Cette identité s’articule à la fixation à la dérision de la Loi, qui se manifeste sous diverses formes cyniques.

L’extase statique dans le plaisir, qui échoue tant sur le plan biologique, par le rôle que jouent les récepteurs neurochimiques, que sur le plan proprement psychologique, puisqu’un plaisir qui ne se limite pas à partir de la castration conduit à la démesure et à la rencontre avec la mort réelle.

Le plaisir que nous apporte le toxicomane dans son flash, plaisir non communicable, comparable seulement à celui du délirant qui ne peut raconter son délire ; il se sent Dieu dans une image narcissique ; un Dieu qui est pulsion pure. « Je suis ce que je veux être », disait une vieille définition philosophique de Dieu, qui annonce dans le modernisme le Moi comme idole, le Moi comme Dieu. Cet être-Dieu, puisqu’il n’écoute rien de l’autre, ce fait de se sentir sacré dans le profane le rapproche paradoxalement, lui qui se sent immortel, de la mort réelle (voir mon livre Abordaje psicoterapéutico de la psicosis, Paidós).

Le plaisir, depuis le narcissisme, devient logiquement endogamique et autoérotique.

La piqûre et le fait de se piquer configurent la cérémonie perverse, qui suit les étapes suivantes : a) annulation du discours (tout est et doit être… tout de suite) ; b) cérémonie rituelle (c’est un prêtre moderne, puisque la seringue, le pouvoir « mana » de la drogue, le partage du corps dans une groupalité mythique à travers le sang, le pouvoir illusoire et magique de la seringue configurent un véritable culte) ; c) séquestration (quelque chose doit rester caché) ; d) excès : phénomène clé pour comprendre l’acte pervers, qui atteint son comble dans l’orgie dionysiaque et l’overdose ; e) légalité supplétive (il faut toujours créer une autre légalité qui justifie celle qui a été subvertie). La dérision de la Loi le conduit au défi continuel de la mort. C’est un suicide très particulier : le sentiment de pouvoir toujours recommencer. Tentative continue de défier la mort (pour plus de précisions sur ces points, consulter le livre Los adictos, las comunidades terapéuticas y sus familias, éd. Trieb).

Nosographie : de la moindre à la plus grande gravité

Sur le plan nosographique, l’addiction parcourt un large éventail de versants diagnostiques.

Les plus habituels sont, de la moindre à la plus grande gravité :

Ces pathologies s’infléchissent avec le diagnostic social et familial, qui marquera les limites possibles de l’action thérapeutique et les types de traitements les plus indiqués.

La famille

Nous observons les éléments suivants dans la considération des groupes familiaux de toxicomanes ; ils peuvent se présenter ensemble ou, dans certaines familles, certains peuvent prévaloir.

L’addiction stabilise la famille.

L’addiction est une protestation paradoxale, et donc sans issue, dans la mesure où échouent les mécanismes de symbolisation de la réalité face à un problème familial dysfonctionnel.

Dans les familles de toxicomanes, on observe des frontières générationnelles non définies : alliances monogénérationnelles faibles, alliances hétérogénérationnelles fortes (par exemple mère-fils, qui masquent des difficultés dans la relation de couple). Le patient désigné s’est donc trouvé très tôt exposé à la possibilité de l’inceste, de la promiscuité et de tout ce qui trahit une insuffisance de la Loi paternelle par l’échec de ses représentants.

Il est courant, dans la famille du toxicomane, de rencontrer les diverses addictions des parents : à l’alcool et au travail. Chez les parents dépendants de l’alcool, nous constatons qu’ils fonctionnent comme des enfants mal structurés et que, plus que des parents, ils sont des frères-enfants rivaux.

Chez les dépendants du travail, nous trouvons l’absence de dialogue, le désaccord avec le symbolique (ce qui, pour l’auteur de ces lignes, est le cœur de la vie familiale). Cette carence dans le symbolique génère beaucoup de désarmement et d’abandon. Nous pourrions penser que, plus important que ce que le vivre a de traumatique, il y a le fait d’avoir quelqu’à qui parler pour suturer les blessures que toute vie commune comporte.

N’oublions pas que le mot addict vient d’addictum : le non-dit, ce qui reste à dire. C’est une pathologie du dialogue familial, du dialogue générationnel.

Le symptôme est la seule façon pour la famille de se réunir.

Le symptôme, en trahissant l’absence des référents de la loi (échec de l’autre maternel et paternel comme lieu du langage), engendre une pathologie où l’on cherche dans le réel ce qui manque dans le symbolique ; la recherche s’effectue sous forme de jouissance fanatique et à travers des représentants sociaux qui sont des vengeances et des refuges (le juge, la police). Vengeance qui est délit, dans la mesure où s’est fracturé le lieu où l’on apprend à vivre la loi (la famille).

Loi qui, selon les Anciens, est : « chemin pour grandir ».

Dans le symptôme, le patient est dépositaire et sentinelle. Comme personnage, il est le dépositaire élu d’une véritable dramatique historique familiale. Cela dépend de sa place dans la famille, du désir que les différents personnages ont mis en jeu, de la problématique œdipienne des parents et des grands-parents. La « dé-dépositation » est un véritable lieu traumatique et conflictuel. C’est là que le traitement peut faire naufrage, ce qui dépend beaucoup non seulement de la pathologie familiale mais aussi de l’habileté technique et de la maturité personnelle du thérapeute. Le patient, comme sentinelle, contrôle et prévient l’éclosion psychiatrique de l’un des parents ou des frères et sœurs.

Le patient toxicomane est assujetti à un mythe familial : langage de trois générations ou plus, qui font éclosion en lui. À partir de ce mythe, sa maladie acquiert une virtualité, et lui-même fait partie du mythe. Le mythe est une part du discours familial, c’est un véritable code et intercode. Il apprend à voir la réalité. Chaque mythe familial est véritablement sélectif d’un secteur géographique, historique, de quartier, correspondant à une époque, et où chaque strate générationnelle a déplacé ses conflits vers la suivante. Le langage, véritablement libérateur, fonctionne comme catalyseur de structures signifiantes gelées et coagulées dans des strates historiques sans dialectique, et donc narcissiques, où est fixée la diachronie parentale.

Dans ces mythes, il y a des règlements de comptes multigénérationnels (Boszormenyi-Nagy) que l’on tente de solder sur le patient, et des loyautés pathologiques qui trouvent en lui leur expression maximale. Le thérapeute doit écouter une langue familiale : c’est sa fonction.

Le patient caricature un mode de vie social et familial. Sa vérité est un négatif.

Le jeune d’aujourd’hui affronte ses conflits névrotiques, pervers ou psychotiques et participe de cette manière à un commerce, fruit d’une éthique de marché où sa maladie est nécessaire au maintien du monde. La famille met à nu, dans toute sa problématique, une grande carence où échouent les fonctions paternelle et maternelle, structurantes de la subjectivité. La famille aussi sort lésée et détériorée de cette éthique de marché.