La naissance du traitement ambulatoire

Comment est née l’idée du traitement ambulatoire ?

L’idée du traitement ambulatoire est née il y a de nombreuses années, quand j’étais interne à l’hôpital neuropsychiatrique Borda. Cela me préoccupait beaucoup de voir comment, face à une crise, les familles laissaient la personne malade à l’hôpital, se débarrassant du problème et jouant un rôle très passif face au savoir « expert » des équipes soignantes. Ensuite, dans la majorité des cas, elles ne revenaient plus et la personne restait « déposée » là. C’est alors qu’avec d’autres collègues nous avons monté un programme d’assistance ambulatoire (1) dans lequel nous admettions des personnes qui arrivaient à l’hôpital avec une indication d’hospitalisation. Nous avons pu constater ainsi que la majorité des personnes non hospitalisées pouvaient surmonter la crise chez elles, avec leur famille. De cette manière, nous leur évitions tous les préjudices d’une hospitalisation et, en même temps, cela représentait une économie importante pour l’hôpital.

Les personnes non hospitalisées avaient-elles un accompagnement thérapeutique ?

Non. C’étaient les membres de la structure familiale, des amitiés, le voisinage ou des gens de bonne volonté qui assuraient l’accompagnement, très efficacement d’ailleurs. On convoquait l’une de ces personnes du réseau solidaire extrafamilial pour qu’elle participe aux entretiens familiaux.

Ce que nous voulions prouver avec cette expérience, c’est que l’hospitalisation, bien souvent, était totalement inutile.

Et aussi comment les familles et leur réseau, avec une orientation adéquate, pouvaient prendre en charge la situation et surmonter les crises.

L’essentiel était, et reste, de les soutenir, de leur faire confiance et de leur transmettre à tout moment qu’elles sont capables de générer des ressources pour surmonter les situations difficiles.

Premiers contacts avec les personnes toxicomanes et leurs familles

Est-ce à partir de cette expérience que vous avez créé une forme différente d’assistance ?

À partir de cette expérience, nous avons créé une forme différente d’assistance, que je mets en pratique quelque temps plus tard, dans les années 1984-1985, quand je reviens au Borda comme coordinateur du secteur famille des consultations externes et que j’organise un service d’orientation systémique. J’obtiens l’installation d’un miroir sans tain, une chambre de Gesell, et je commence à coordonner une équipe professionnelle dont beaucoup de membres (*) m’accompagnent encore aujourd’hui.

C’est précisément là que j’ai établi le premier contact avec les toxicomanes et leurs familles, qui venaient à deux entretiens et cessaient de venir au troisième.

Face à notre incapacité thérapeutique, j’ai décidé que nous ne prendrions plus d’addictions en thérapie familiale. Et nous avons organisé un congrès interne sur les « échecs thérapeutiques », où l’on pourrait s’exprimer et réfléchir sur nos erreurs. Cela m’a valu d’être renvoyé de l’hôpital pour la deuxième fois (on m’avait déjà licencié vers 1975), mais cette fois je suis parti accompagné de toute l’équipe qui travaillait avec moi.

L’expérience vécue nous a appris qu’avec les toxicomanes, travailler isolément dans un service de thérapie familiale ne donnait pas de résultats, et que la thérapie individuelle n’était pas efficace non plus. La réponse thérapeutique aux addictions devait passer par ailleurs. Je tiens cependant à préciser, en replaçant l’expérience dans son contexte, que dans les entretiens liés aux addictions, il se passait quelque chose de différent de ce qui se passait dans les consultations pour d’autres motifs. C’était une dynamique différente, qui ne cadrait pas avec ce que je savais ou croyais savoir ; la bibliographie consultée était rare et pauvre : elle disait par exemple que la personne toxicomane était psychopathe, mais n’offrait aucune issue thérapeutique efficace. Bref, c’est ainsi que nous sortions de l’université, en répétant des concepts qui ne cadraient en rien avec ce que nous verrions ensuite en clinique.

Qu’avez-vous fait alors ?

J’ai essayé de savoir qui traitait les toxicomanes avec des résultats plus ou moins positifs. Et j’ai découvert des institutions qui n’avaient rien à voir avec le monde professionnel, coordonnées par des ex-toxicomanes. J’ai été curieux et je me suis demandé quelles méthodes on y utilisait et ce qui s’y passait. Cela m’a conduit à entrer en contact avec Carlos Novelli (fondateur et directeur du Proyecto Andrés), qui venait d’arriver des États-Unis et qui, à ce moment-là, en 1986, commençait à s’intéresser au travail avec les familles.

En cherchant à savoir ce qui se passait dans ces communautés thérapeutiques, je m’en suis approché, j’ai observé sur place comment travaillaient les ex-toxicomanes et j’ai découvert un modèle qui générait une intense mobilisation émotionnelle, totalement différente de tout ce que j’avais connu. J’ai décidé d’y rester pour apprendre à travailler avec les familles, les couples et les groupes de parents.

Plus tard, j’ai proposé à Novelli, un personnage plein de vie, un authentique leader, novateur et affectueux, d’organiser un espace ambulatoire.

Je crois que ce fut le premier programme de ce type réalisé dans le pays. Nous travaillions avec les personnes toxicomanes en groupes de pairs, avec la thérapie familiale et avec des groupes de parents et d’autres membres de la famille. Les équipes étaient mixtes, associant personnel soignant et personnes ex-toxicomanes ; nous avons eu jusqu’à 108 personnes en traitement, et lors des réunions générales nous pouvions rassembler entre 400 et 500 personnes.

En deux ans, nous avons conçu un modèle ambulatoire, en corrigeant les erreurs au fur et à mesure, puisque nous n’avions pas de références et qu’il n’existait pas encore de bibliographie.

J’étais accompagné de cette équipe partie avec moi du Borda, à laquelle se sont jointes d’autres personnes, du métier ou ex-toxicomanes. En 1988, nous avons décidé d’organiser notre propre programme, que nous avons appelé « Proyecto Cambio » (Projet Changement), et que je dirige actuellement avec Susana Barilari.

Les débuts. Tout est parti de zéro ; la croissance n’a pas été facile du tout. Les premières années, je me suis vu obligé de me montrer, et je donnais des cours partout. Il fallait faire connaître le programme. Pendant ce temps, nous enregistrions et supervisions presque tout le travail pour pouvoir l’étudier ensuite. Je crois que le fait de nous réunir en permanence avec l’équipe pour réfléchir à chaque détail du travail nous a permis de corriger et d’ajuster la technique et de trouver de nouvelles ressources. C’est ainsi que nous avons peu à peu façonné ce programme auquel, avec le temps, nous avons apporté mille modifications.

Aujourd’hui, dix ans après, l’idée est-elle toujours la même ?

Oui ; malgré les modifications, l’important est que nous avons conservé la même idéologie, en donnant de l’importance au groupal, au travail entre familles et à l’équipe mixte, qui constituent pour nous les piliers du traitement ambulatoire.

Et ce qui nous a donné l’élan de continuer, c’est de constater que les résultats étaient hautement positifs, avec très peu de rechutes.

Avez-vous eu une autre expérience ?

Oui ; comme conseiller pour les addictions au Secrétariat à la Santé, j’ai eu l’occasion de parcourir les hôpitaux de la capitale fédérale, et j’ai vu de près à quel point la prise en charge des toxicomanes y est chaotique. Heureusement, peu de ces personnes vont s’y faire soigner. En parcourant ces services, j’ai constaté une fois de plus que l’université ne forme pas aux addictions, et que les modèles de thérapie individuelle comme la psychanalyse ne servent à rien dans ces cas. Nous devons penser à des programmes qui incluent des modèles groupaux spécifiques, avec la participation d’ex-toxicomanes et l’inclusion de la famille dans la thérapie ; bref, un travail qui est toute une spécialité. Nous avions prévu d’ouvrir des centres de quartier hors de l’hôpital, semblables à ceux que j’avais vus à Madrid, pour que chaque personne toxicomane puisse se faire soigner dans son propre quartier, en lui évitant la dépense de temps et d’argent qu’implique le déplacement avec sa famille. Ces « centres » se seraient aussi chargés de la prévention dans les écoles de la zone et du travail sur les places publiques. L’idée était de décentraliser la tâche en créant des responsabilités concrètes, mais malheureusement ce projet a avorté quelques jours après avoir commencé à fonctionner.

Le traitement : tisser les réseaux de la solidarité

La personne toxicomane dort chez elle et vient à ses groupes plusieurs fois par semaine, parce que nous considérons que sa famille ou son réseau social peuvent l’accompagner et la contenir. Si des parents m’expliquent que leurs deux emplois les accaparent et que personne ne peut les aider, je leur propose de réfléchir ensemble à quelqu’un qui pourrait les accompagner, faute de quoi le suivi ici ne sera pas possible.

Je peux vous assurer que la majorité découvre un membre de la famille ou une amitié, et qu’ensuite, peu à peu, le réseau émerge. Personne n’existe seul ; il y a toujours des ressources humaines prêtes à vous donner un coup de main. Il est parfois difficile d’ouvrir le jeu et de demander de l’aide, mais quand nous le faisons, nous découvrons la solidarité qui nous entoure.

Quand son traitement se termine, la personne, désormais rétablie, invite à une cérémonie très émouvante les personnes qui ont collaboré à son rétablissement, et c’est fabuleux de voir surgir comme des fourmis la parenté éloignée, les amitiés, le voisinage… un véritable réseau qui a participé en lui apportant son aide. Et qui, au début, n’apparaissait pas, parce que la famille, honteuse ou abattue par la douleur ou la colère, n’osait pas le convoquer. Ensuite, les gens s’approchent peu à peu, mettent la main à la pâte : l’aide surgit bien souvent au-delà des limites du strictement familial.

Et que se passe-t-il avec la bande du coin de la rue ?

Laquelle, celle des camarades de consommation ? Si j’exigeais d’entrée de jeu de laisser tomber ces amitiés ou d’arrêter la drogue, ce serait de la folie : quel motif y aurait-il de le faire ? Parce que je le dis ? Si l’obéissance suffisait, comme il serait facile, alors, d’arrêter de se droguer. C’est pourquoi, dès le début, nous devons faire des pas sûrs et efficaces, qui ne soient ni un ordre ni une imposition – lesquels, généralement, ne sont pas respectés. Pensons qu’il s’agit d’un processus dans lequel se mettent en place, progressivement, des normes et des conduites liées au soin de soi et à l’évitement des risques.

De quelle manière commence le traitement ?

Généralement, la relation avec notre institution commence par un appel téléphonique d’une mère ou d’un père (mais parfois ce sont les frères et sœurs ou les épouses), dans l’inquiétude parce qu’un membre de la famille consomme de la drogue. Il y a quelques années, je recevais tout le monde ensemble, et le résultat était une personne toxicomane en colère, qui maltraitait ses parents et avait une attitude provocatrice ou absente. Les parents me regardaient en attendant que je convainque leur enfant des bienfaits du traitement, et si j’essayais de le faire, le lien que je pouvais établir avec cette personne était tendu et totalement inopérant. Le « circuit » était le suivant : les parents qui déléguaient le problème à l’expert, l’expert qui y croyait, et la personne toxicomane qui affichait un haut niveau de provocation. Résultat : cela ne servait à rien.

Avec le temps, nous avons modifié cette façon d’établir le contact, et nous entretenons aujourd’hui une relation initiale différente : avant de voir la personne concernée, je convoque d’abord les parents, sans leur enfant, pour un bref entretien dans lequel je leur propose, comme condition préalable et nécessaire, de venir à un groupe d’orientation que fréquentent d’autres parents dans la même situation. Dans ce groupe, on inclut aussi une ou deux familles de notre institution dont les enfants sont sur le point de terminer le traitement, pour apporter leur expérience et raconter ce qu’elles ont ressenti. Se crée ainsi un groupe de réflexion et d’échange d’expériences, où chaque personne parle de ce qui lui arrive et où les autres donnent leur avis, en aidant solidairement. Ces parents entrent en relation avec leurs pairs dans un climat de travail productif.

Nous entendons :

« Il m’est arrivé la même chose qu’à toi, et j’ai fait ceci ou cela » ou « Toutes les conduites de nos enfants se ressemblent ; maintenant, je ne me sens plus le seul ». Tout cela dit dans un contexte émotionnel de douleur et d’impuissance, où la honte n’empêche plus d’évoquer des mensonges et des vols souvent tenus cachés. Ce que nous voyons, c’est que ce père, en sortant du groupe d’orientation, est totalement différent de celui qui est arrivé : il sent plus d’énergie, il voit les choses plus clairement, il a parfois de l’espoir dans ses propres forces et il est sûrement en mesure de parler à son fils avec plus de conviction et de fermeté. Les parents apprennent alors quelques stratégies pour dire à leur enfant de venir à un entretien, car beaucoup disent que les jeunes refusent de le faire. Je vous assure que, dans la majorité des cas, l’enfant accepte et, même en colère, se présente. Une fois cette étape franchie, et avec la collaboration de la famille, on pose le début du traitement.

Le premier entretien avec la personne toxicomane est-il individuel ? Qui le mène ?

Oui, il est individuel, et il est mené par une personne ex-toxicomane qui a terminé son traitement il y a quelque temps, c’est-à-dire quelqu’un qui est passé par la même chose et a pu s’en sortir. Une sorte de mélodie s’établit dans cette relation entre les deux personnes ; pour communiquer, elles emploient un langage unique, impossible à obtenir si l’entretien était mené par l’équipe professionnelle. Généralement, en quelques minutes, la vérité sur la consommation commence à émerger, et elle est bien plus importante que ce que croyaient les parents. Par ailleurs, la première venue dans notre institution montre une maison ouverte, et l’image pleine de préjugés change : on s’imaginait un lieu avec des barreaux, comme une prison, peut-être pour en avoir entendu parler dans la rue, ou même après une expérience d’enfermement.

Les étapes du traitement. L’admission est un processus qui dure environ un mois. Pendant ce laps de temps, la personne toxicomane et son groupe familial participent à plusieurs séances hebdomadaires : groupes de parents, groupes de toxicomanes, thérapie familiale, etc. Ce n’est qu’alors que nous pouvons réellement évaluer la capacité de contenance de la famille et le degré d’engagement ; de cette manière, la famille pourra déterminer si elle trouve vraiment dans notre institution l’aide dont elle a besoin. Pendant ce temps, la personne en traitement apprend à éviter les situations à risque, à intégrer certaines limites, et il est courant qu’elle diminue ou suspende sa consommation. Elle fonctionne déjà dans un groupe de pairs avec lesquels elle réfléchit et commence à remettre en question certaines conduites. Une fois par semaine, nous réunissons toutes les personnes en traitement ; celles qui ont de l’ancienneté donnent des « tuyaux » (des informations qui peuvent être utiles) aux nouvelles venues, et racontent comment elles ont fait face à chaque obstacle.

Quelle est l’étape suivante ?

Une fois l’étape d’admission accomplie, si la décision est de rester, commence la phase initiale (que nous appelons « A »), avec la thérapie familiale, les groupes de toxicomanes, de parents, de frères et sœurs ou d’épouses, et d’autres activités comme le sport ou la musique.

Dans cette étape, on travaille sur le respect des normes, comme par exemple se lever et se coucher à une heure déterminée, étudier ou travailler six heures par jour et ne pas fréquenter des lieux qui impliquent des risques. Ce sont des règles de soin et d’ordre dans la vie quotidienne, destinées à leur permettre d’organiser leur temps libre en évitant certains dangers, puisqu’on suppose qu’au début manquent les instruments internes de contrôle et de soin de soi, qui s’acquerront peu à peu.

Cette première étape dure environ quatre mois : il ne leur est pas facile de s’organiser et de respecter les normes pour sortir du désordre et du chaos.

Commence ensuite la phase « B », où les normes sont désormais respectées automatiquement. On travaille alors sur les relations avec le travail, avec les études, avec les émotions et avec la maltraitance, un thème très important.

À la fin de cette étape, on encourage les sorties avec les camarades du groupe, qui offrent davantage de protection. Il ne faut pas oublier qu’avant, on dansait sous l’effet de la drogue ou un verre de whisky à la main, ou on allait se droguer dans les toilettes d’un bar. Restent des images terribles d’autres époques, qu’aujourd’hui, avec les soins et l’accompagnement, on ose affronter.

Après six mois environ commence la phase « C », dans laquelle les normes à suivre seront celles que chaque famille détermine : les membres de la famille négocieront les horaires, les sorties, tout ce qu’il faut. Ainsi, peu à peu, on apprend à bien discuter, avec confiance (et même avec des craintes légitimes), les normes de la vie commune de chaque foyer.

La phase finale est le détachement, c’est-à-dire la séparation d’avec l’institution. Ce qui, dans bien des cas, est la première fois de leur vie qu’une chose est menée correctement jusqu’à son terme.

Le traitement est-il alors considéré comme terminé ?

Oui, mais nous continuons à « évaluer ». Au début, une fois par mois ; la deuxième année, tous les trois mois ; et la troisième, tous les six mois. Les résultats de cette évaluation sont très favorables : seules 10 à 15 % des personnes qui terminent rechutent, c’est-à-dire recommencent à consommer. Avec une particularité : ce sont des rechutes très brèves, parce que leurs familles, qui savent désormais quoi faire, agissent rapidement. Si l’on compare ces chiffres aux statistiques d’autres lieux, c’est fantastique, mais il ne faut pas se leurrer : il est impossible de comparer sans savoir dans quels contextes on travaille et avec quelle population. Ces chiffres seraient différents si nous travaillions avec une population marginale ou sans famille qui collabore.

Clinique groupale

Qui coordonne les groupes ?

Ce sont des équipes mixtes, réunissant une personne ex-toxicomane et une personne thérapeute.

Utilisez-vous la thérapie individuelle ?

Non. Il peut y avoir un bref entretien dans des situations personnelles très extrêmes, mais nous évitons que du matériel soit soustrait aux groupes et que se créent des situations de triangle. Les groupes de pairs et la thérapie familiale sont, je le répète, les piliers du traitement.

Et comment se passent les loisirs ?

Le samedi a lieu une activité sportive obligatoire (football ou paddle), où tout le monde joue, bien ou mal. Nous n’avons jamais eu de situation de violence, même s’il y a eu quelques frictions minimes. Mais les jeunes qui ne peuvent pas se contrôler avec la drogue peuvent contrôler l’envie de donner un coup de pied, et découvrent peu à peu qu’avec de la volonté, il est possible de freiner ses impulsions.

Il y a aussi une activité musicale coordonnée par un musicien ex-toxicomane qui a fait son traitement ici. La plupart des jeunes qui viennent faisaient du rock à l’aube, avec de l’alcool et de la drogue, et nous leur proposons maintenant de faire de la musique à trois heures de l’après-midi avec des sodas ou de l’eau. Tout le monde connaît les paroles des chansons et beaucoup jouent d’un instrument : c’est un moment très spécial, presque religieux, où l’on fait ensemble quelque chose de passionnant.

Quel pourcentage de femmes avez-vous ?

Environ 20 %. Personnellement, je ne crois pas que la femme consomme moins que l’homme ; ce qui se passe, c’est qu’elle ingère davantage de tranquillisants ou de psychotropes. Comme elles dérangent moins socialement, elles ne viennent pas se faire soigner. Il existe donc un fort pourcentage de femmes toxicomanes sans possibilité de recevoir une aide adéquate. Ces pourcentages nous préoccupant, nous avons organisé en 1997, en collaboration avec la FONGA et sous l’égide de l’OEA et d’autres institutions, le premier Congrès argentin sur l’impact de la drogue sur la femme et la famille, auquel ont participé des délégations de tout le pays. Nous y avons constaté avec surprise que leurs inquiétudes concernant l’addiction chez la femme et les difficultés des traitements coïncidaient avec les nôtres.

Que se passe-t-il quand une relation de couple naît entre des personnes en traitement ?

C’est très rare. Mais si cela arrive, il faut se demander jusqu’à quel point cette nouvelle relation bloque le traitement. En général, nous pensons qu’elle lui nuit, car le couple se referme et cache du matériel au groupe, ce qui rend le travail difficile. L’important est de ne pas prendre une mesure punitive compulsive, mais de se demander si le traitement va aider ce couple. Ce n’est qu’alors qu’on peut décider si les deux personnes continueront ou non dans l’institution.

Et les frères et sœurs viennent-ils ?

La fratrie est invitée à participer dès le début, parce qu’elle a besoin d’un espace pour questionner son rôle et réviser son lien avec la personne toxicomane. Il est courant que beaucoup de frères et sœurs aient une très mauvaise relation, qu’il y ait beaucoup de colère, et même des ruptures de plusieurs années. À mesure que le traitement avance, les frères et sœurs apprennent à se lier avec un peu plus de confiance et de collaboration.

Parmi les personnes qui entrent en phase d’admission, quel pourcentage s’en va, et pour quelles raisons ?

Entre 15 et 20 % s’en vont, parce que le lien avec les pairs ne se fait pas, que le contact ne s’établit pas bien, ou bien parce que la famille ne participe pas et n’entre pas en relation avec les autres parents. Peut-être, en faisant un peu de théorie, pourrions-nous penser à des résistances, ou à quelque chose qui a échoué chez nous, qui n’avons pas su établir une meilleure relation.

Que se passe-t-il quand, au cours du traitement, les parents cessent de venir ?

Dans ces cas, nous les convoquons en urgence et nous leur demandons leur collaboration, en leur expliquant que notre aide suppose la leur, et qu’au moins un des deux parents doit venir aux groupes. Si c’est impossible, que vienne une tante, une sœur, la grand-mère ou une voisine, qui pourra. Il n’est pas possible de travailler avec la personne toxicomane sans le réseau de collaboration ; il faut une personne responsable.

Les personnes toxicomanes qui viennent sur indication judiciaire tiennent-elles le coup ? Comment travaillez-vous avec le tribunal ?

Nous travaillons en collaboration avec le tribunal, nous n’agissons pas pour notre propre compte. Nous essayons toujours d’éviter qu’un triangle se forme entre nous, la famille et le tribunal, parce que c’est néfaste. Pour l’éviter, nous travaillons sérieusement et en équipe, car toute fissure dans l’union des trois institutions nuit au traitement.

Nous devons constituer des fronts communs d’aide, pas de compétition.

Il peut arriver qu’il y ait des messages peu clairs ou contradictoires : dans ce cas, nous nous rendons au tribunal pour unifier les critères, en essayant d’aplanir les difficultés et de valoriser la relation. De plus en plus fréquemment, nous rencontrons un personnel judiciaire submergé de paperasse, mais si bien disposé que, si nous n’entrons pas en compétition pour le pouvoir, il finit par venir aux cérémonies de fin de traitement.

Nous devons cesser de croire que nous sommes les propriétaires du processus de réhabilitation, car celui-ci sera d’autant meilleur que les aides seront nombreuses.

Qu’en est-il de la population marginale – j’entends par là la personne qui est dans une situation limite, en marge de son groupe et de sa famille ?

En général, les conduites marginales sont présentes chez toutes les personnes toxicodépendantes, mais je crois qu’il y a deux situations : celle des personnes nées et vivant dans une structure sociale marginale, qui ont absorbé une culture elle aussi marginale, faite de promiscuité, de vols, d’alcool, de violence, etc. ; et celle des personnes qui, appartenant à une structure sociale différente, adoptent des conduites marginales liées à la drogue. Dans le premier cas, le travail de rétablissement est difficile ; il demande plus de temps et une méthodologie différente. Dans le second, en revanche, il faut retrouver les valeurs qui existaient déjà : généralement, le programme de resocialisation s’avère très efficace. Cependant, dans les deux cas, il existe toujours un réseau social de collaboration, et nous devons trouver des stratégies pour l’activer.

Légalisation de la drogue

Drogue légalisée : oui ou non ?

Pour moi, c’est un sujet très difficile et complexe, qui doit être étudié largement et avec sérieux, pour ne pas se laisser guider uniquement par les opinions des économistes ou des philosophes du moment. Ce qui me préoccupe surtout, c’est le point de vue depuis lequel on l’aborde, car en général on le fait depuis l’économique, où ce qui compte, c’est que, la drogue étant légale, l’argent des impôts ira à l’État et non aux narcotrafiquants.

Il faudrait jeter un regard sur les résultats de la légalisation de l’alcool : le taux de consommation a-t-il baissé ou non ? Comment les impôts ont-ils été répartis ? A-t-on lancé des campagnes de prévention efficaces ? Tout le contraire : nous voyons que la consommation comme le taux de maladies alcooliques ont énormément augmenté, et que les gens meurent sans soins dignes de ce nom. En outre, l’État stimule la production d’alcool en autorisant l’implantation de nouvelles usines de boissons.

Dans le cas de la drogue, je crains que, si l’on applique des politiques conçues uniquement depuis l’économique, la même chose ne se produise, et que ce que nous pensons comme un « grand changement » ne soit qu’un simple changement de mains au profit de l’État.

Je suis contre la circulation de la drogue, mais il me répugne aussi que l’on tire profit du drame et de la destruction des gens. Ce sujet est très complexe et controversé. À cet égard, nous devrions réviser et instaurer un état de débat ininterrompu et d’évaluation permanente des résultats obtenus.

Horacio Serebrinsky : En Suisse, où j’ai séjourné pour des raisons professionnelles, l’expérience de la drogue légalisée n’a pas entraîné moins de toxicomanes, mais un meilleur contrôle ; on y mène des campagnes de réduction des risques et le taux de délinquance a baissé.

Le problème sérieux, en Europe, c’est le type de drogue utilisé (l’héroïne), qui, heureusement, n’existe pas ici jusqu’à aujourd’hui. Là-bas aussi, on est en train de repenser des modèles et des méthodes de travail différents, car les hospitalisations sont chères et ont un taux élevé de rechutes et de réadmissions. Cela a conduit à réfléchir à l’efficacité des traitements et à d’autres alternatives possibles : on y envisage aujourd’hui avec plus d’ouverture les traitements ambulatoires. Ces dernières années, j’ai été à Rome, en Corse et en Sardaigne pour donner des séminaires sur le modèle ambulatoire, et j’ai été écouté avec beaucoup d’attention.

Objectifs et conclusions

Quels sont les objectifs de ces traitements ambulatoires ?

L’un est la désintoxication, c’est-à-dire que la personne traitée ne recommence pas à consommer de la drogue, et l’autre est la socialisation, qui est ce qui allonge les traitements, et qui consiste dans le développement et la structuration de rôles sociaux et de valeurs comme l’honnêteté et le respect des normes de la vie commune.

Un autre objectif important est qu’elle découvre qu’il est possible de se contrôler face à l’impulsion de consommer, et aussi face à celle de maltraiter et d’être violent.

On essaie aussi d’obtenir des progrès dans la croissance des membres de la famille ; c’est pourquoi nous disons que dans ce traitement, si la participation est active, le bon résultat bénéficie à la santé de toute la famille. Il est courant de voir, dans des familles qui ont vécu pendant des années dans un climat chaotique, que les parents, à leur arrivée en traitement, n’ont pas mis les pieds au cinéma, pris de vacances ni partagé un repas en famille depuis longtemps. Au cours du processus thérapeutique, la famille se retrouve, organisée d’une manière différente, et ses membres disent souvent que non seulement la personne toxicomane a changé, mais que la famille aussi a pu trouver un projet de vie qui inclut le plaisir.

À votre avis, quel est l’essentiel du programme ?

Nous accordons une importance fondamentale à la resocialisation. Je crois que les programmes qui ont un taux élevé de rechutes sont ceux qui visent uniquement à ce que la personne toxicomane cesse de consommer. Nous savons qu’avec l’aide du groupe, arrêter de se droguer est parfois immédiat, mais aussi que cela seul ne suffit pas : il faut développer des mécanismes de soin de soi et de maîtrise de soi, travailler avec la famille et avec les valeurs qui fondent les relations humaines. Cela demande du temps ; c’est pourquoi nous parlons de processus thérapeutiques, et c’est aussi pourquoi échouent les approches qui misent sur des pilules qui guérissent : ce n’est pas ainsi qu’on traite les addictions.

Est-ce que, comme on le dit parfois, le meilleur traitement est celui qui ne s’occupe pas de la drogue ?

Oui, je le crois. Nous devons penser en termes de processus de changement, et cela ne se fait pas du jour au lendemain.

Travaillez-vous avec une chambre de Gesell ?

Oui, nous supervisons beaucoup le travail. Il est fondamental de consulter sur les situations bloquées en ouvrant le travail à un autre regard, ce qui est toujours enrichissant. Nous nous réunissons aussi en équipe pendant la semaine pour actualiser la supervision de toutes les personnes en traitement, voir ce qui se passe dans chacun des espaces thérapeutiques et, ainsi, permettre à chaque personne qui coordonne un groupe de savoir ce qui se passe dans les autres. Nous nous mettons à jour sur ce qui arrive, et toute l’équipe a une vision structurale de chaque cas.

Travailler en équipe de cette manière nous permet de nous rendre compte s’il se produit des situations de triangle, de délégation ou de provocation, si courantes dans ce travail. Le fait de pouvoir les expliciter évite qu’elles soient agies dans l’équipe.

Une fois le traitement terminé, peut-on poursuivre une thérapie dans l’institution ?

Non. Avec les personnes qui ont terminé, nous faisons des entretiens multifamiliaux périodiques, pour évaluer par exemple la continuité des acquis ou l’existence de rechutes.

Quand une personne jeune vous est adressée par un autre suivi, celui-ci doit-il cesser ?

Oui, tant que dure le traitement avec nous. Poursuivre une thérapie individuelle à l’extérieur créerait des situations confuses de triangulation ou des blocages qui perturberaient le traitement. Dans ce travail, qui est difficile en soi, il est préférable de dégager le terrain plutôt que de le compliquer. À la fin du programme, la personne pourra retrouver, si elle le souhaite, la thérapie qui l’a adressée.

Comment traite-t-on les conflits de couple ou d’un autre type quand ils apparaissent au cours du traitement ?

Gardons à l’esprit qu’à peu près à la moitié du traitement, ou peut-être avant, des thèmes conflictuels commencent à apparaître, issus de la restructuration des liens. Cela ne se produit pas seulement dans le couple parental, mais aussi avec les enfants, quelle que soit leur situation dans la famille. Notre expérience n’a pas donné de résultat positif quand nous avons dû adresser le problème à un autre contexte thérapeutique, par exemple une thérapie de couple hors de l’institution.

Actuellement, tout conflit qui surgit au cours du traitement est mis en relation avec le thème focal central, qui est la toxicomanie, en essayant de voir sa répercussion dans tous les espaces du groupe, c’est-à-dire comment l’apparition de ce conflit a un impact sur le traitement de cette personne et sur les membres de sa famille.

Qu’est-ce qui produit le changement ?

Dans cette structure où tous les membres de la famille sont répartis en groupes, se produit un bombardement de tous les liens, qui fait, par exemple, que tel parent (dans son groupe de parents) remet en question sa relation avec son enfant, que de son côté un membre de la fratrie, avec ses pairs, fait de même, et que la même chose se passe dans les groupes d’épouses ou de proches. Ensuite, tout le monde se retrouve dans la séance de thérapie familiale.

Il est impossible de savoir si les modifications des liens prennent leur origine dans les groupes, si tel parent ou tel membre de la fratrie a changé grâce à ce qui s’y est appris, ou si c’est la thérapie familiale qui a déclenché un changement dans les relations. Et cela ne nous intéresse pas.

Ce qui nous importe, c’est que le changement se produise. Et pour cela, nous créons des contextes où les liens puissent être travaillés, et nous parlons de bombardement multiple. C’est comme des tirs de fusil de chasse, d’où partent de nombreux plombs : ainsi, il y a plus de chances de faire mouche.

Travaillez-vous l’intrapsychique ?

Il est absurde de penser à « l’intrapsychique » dans cet état.

En général, la vie quotidienne de la personne toxicomane est si chaotique qu’au début nous nous proposons d’obtenir un ordre dans la vie familiale et dans sa vie professionnelle, pour éviter des risques qui sont parfois mortels, et de l’aider à respecter des normes élémentaires de vie commune. Ensuite, progressivement, nous abordons les émotions.

Quels autres points travaillez-vous ?

La violence est un thème toujours présent, qui apparaît dans l’histoire de ces familles, mais qui peut aussi circuler dans la relation de la personne toxicomane ou de ses proches avec nous. La maltraitance peut se manifester dans tous les contextes, et nous devons faire preuve d’une grande vigilance pour la voir, travailler à son sujet et, si elle apparaît dans nos propres conduites, pouvoir demander pardon et établir ainsi un modèle clair de réparation.

Horacio Serebrinsky : Combien de temps dure le traitement ?

En moyenne d’un an et demi à deux ans, car, comme je le disais, la socialisation demande du temps. Il faut penser aux terribles histoires qui accompagnent la personne toxicodépendante.

Je le répète : cesser de consommer n’est qu’un objectif ; le plus difficile est d’intégrer des valeurs sociales pour que le soin de soi et la maîtrise de soi se structurent solidement. Sans cela, cesser de consommer revient à poser un simple pansement, qui dure peu, et les rechutes continuent à les détruire.

Nous ne devons pas répéter les échecs d’autres méthodologies.

L’application de ce modèle nous met en condition d’obtenir un changement plus solide et plus stable.

Tout se termine-t-il vraiment ici ?

En ce qui concerne les différentes étapes du traitement, oui. Mais, une fois celui-ci terminé, nous continuons à évaluer l’efficacité de ce que nous avons obtenu.

Il est très important de constater comment les familles, une fois passé le problème de l’addiction, affrontent peu à peu les émotions normales par lesquelles tout le monde passe à un moment ou à un autre.

Des valeurs comme la responsabilité, la solidarité, le respect, la sobriété, le bon traitement commencent aussi à surgir spontanément dans les relations.

Et encore une chose : la possibilité de réfléchir face à des situations auxquelles on répondait auparavant de manière impulsive donne lieu à de nouvelles conduites, qui se manifestent de manière durable, même une fois le traitement terminé.