Introducción

Desarrollar intervenciones congruentes con los valores de comunidades que han sido marginadas o que han tenido un acceso limitado a la atención en salud mental es un aspecto importante, aunque a veces descuidado, del desarrollo de intervenciones (Park et al., 2023). El objetivo de lograr la congruencia cultural, para el que no existe un enfoque estándar, quizá se conciba mejor dentro de un marco flexible que guíe todo el proceso de desarrollo, evaluación y aplicación de las terapias, un marco que sitúe en el centro las perspectivas y preferencias de las comunidades marginadas en los momentos clave de decisión. Aquí compartimos la historia de un programa de intervención —una intervención breve, basada en las relaciones y arraigada en los principios de la teoría del apego y de la psicología positiva, llamada saboreo relacional (SR)— en su búsqueda continua de una mayor congruencia cultural.

El saboreo como enfoque de intervención

Sumergirse profundamente en las propias experiencias positivas puede aportar inmensos beneficios psicológicos. Bryant y Veroff (2007) denominan saboreo (savoring) a la tendencia a prestar atención a las propias experiencias positivas, apreciarlas e incluso intensificarlas. Las personas que saborean de forma natural refieren un mayor bienestar y tienen menos probabilidades de presentar problemas de salud mental (Hurley & Kwon, 2013; Smith & Hollinger-Smith, 2015). Aunque el saboreo es una tendencia de regulación emocional similar a un rasgo, también puede enseñarse como intervención, lo que se traduce en menos depresión y más felicidad (Bryant et al., 2005; Hurley & Kwon, 2013; McMakin et al., 2011).

La conceptualización original del saboreo propuesta por Bryant tiene un enfoque general (es decir, las personas saborean muchos aspectos distintos de sus experiencias). Sin embargo, dada la centralidad y la importancia de las relaciones de apego en la vida de las personas, así como la capacidad de las relaciones para influir en la salud y el bienestar (Mertika et al., 2020; Slatcher & Selcuk, 2017), las relaciones de apego pueden constituir un objetivo especialmente importante de las intervenciones de saboreo. De hecho, Fredrickson (2013) conceptualizó el amor como un conjunto de micromomentos de positividad que resuenan en toda relación. Advertir y preservar mediante el saboreo los breves instantes de conexión y positividad ayuda a que sean menos fugaces. Así, las intervenciones de SR se desarrollaron para ayudar a las personas a saborear experiencias específicas vinculadas al apego que se producen dentro de las relaciones (Borelli, 2024; Borelli, Smiley, et al., 2020).

El SR es un programa breve, basado en las fortalezas, que puede utilizarse con fines de prevención o de intervención. Puede emplearse como programa independiente o integrarse en programas de intervención existentes para reforzar la atención de las personas consultantes a la conexión positiva. El SR puede utilizarse como herramienta de prevención con poblaciones que podrían beneficiarse de un aumento de la cercanía o de la emoción positiva en una relación determinada (por ejemplo, madres y padres que acaban de tener un bebé, que pueden estar en riesgo de dificultades en la relación de coparentalidad, en la relación de pareja o en la relación con su hijo o hija). En contextos de investigación, el SR ha sido aplicado habitualmente en formato de terapia individual por personal paraprofesional formado (por ejemplo, estudiantado universitario de psicología sin experiencia clínica, agentes de salud comunitaria sin titulación profesional),¹ aunque también se ha aplicado como parte de una terapia de grupo (Borelli, Yates, et al., 2020), por internet (Borelli, Rasmussen, et al., 2014; Burkhart et al., 2015), por teléfono (Borelli, Sbarra, et al., 2014) y mediante telesalud (Nguyen et al., n.d.). El SR también puede ser aplicado por terapeutas en la práctica clínica como intervención independiente o integrado en otras modalidades de intervención, entre ellas la terapia individual (por ejemplo, como complemento de la terapia cognitivo-conductual o de la terapia focalizada en las emociones) y la terapia de pareja (por ejemplo, como complemento de la terapia focalizada en las emociones, Emotionally Focused Therapy, Greenberg & Johnson, 1988; para una revisión, véase Borelli, 2024). El SR puede ser especialmente compatible con ciertas modalidades terapéuticas, como la terapia de aceptación y compromiso, que a menudo incorpora técnicas de atención plena y de saboreo en su enfoque basado en valores (Hayes et al., 1999), y la terapia focalizada en la emoción (Emotion-Focused Therapy; Greenberg, 2004), con la que comparte un fuerte énfasis en la importancia de la expresión emocional. Quien ejerce la terapia puede optar por el SR como enfoque de intervención cuando la persona consultante o la propia persona terapeuta identifican que aquella se beneficiaría de un crecimiento en los ámbitos a los que apunta el SR: la seguridad del apego, la cercanía con los demás, la función reflexiva, la satisfacción con la relación y la expresión de emociones vulnerables en el contexto de experiencias relacionales interpersonales. Por ejemplo, puede recurrirse al SR cuando las personas consultantes se sienten desconectadas dentro de una relación, cuando hay un alto nivel de conflicto en una relación, cuando una persona ha vivido una pérdida relacional (por ejemplo, una muerte) o una separación (por ejemplo, por motivos laborales), o cuando se siente rechazada o poco valorada en una relación. El enfoque terapéutico del SR consiste en ayudar a las personas consultantes a sintonizar con sus momentos de conexión positiva con otras personas, en particular con los momentos en que brindaron o recibieron un cuidado sensible a otra persona o de ella.

Protocolo de saboreo relacional

Cuando se aplica de forma presencial y en formato individual, el SR sigue tres pasos. Comienza con un breve ejercicio de atención plena (primer paso) para reducir la ansiedad y el estrés, preparando a la persona consultante para una reflexión más profunda. En ensayos de intervención recientes (Borelli et al., 2019; Borelli, Hong, et al., 2022; Borelli, Kerr, et al., 2022; Borelli, Russo, et al., 2022), este ejercicio ha consistido en 1 min de respiración pautada que la persona consultante y la persona interviniente realizan juntas. A continuación, la persona interviniente guía a la consultante a través de la selección del recuerdo (segundo paso) y la reflexión sobre el recuerdo (tercer paso). En la fase de selección del recuerdo (segundo paso), la persona interviniente ayuda a la consultante a evocar dos o tres recuerdos positivos recientes vividos con su compañero o compañera de relación.² El propósito de esta fase es identificar el recuerdo más adecuado para saborear. Una vez que la persona consultante ha compartido un recuerdo concreto, la persona interviniente formula preguntas para comprender mejor el grado de especificidad, de emocionalidad positiva y de conexión emocional del recuerdo. También evalúa en qué medida el recuerdo contiene elementos difíciles o emociones negativas que podrían interferir en el saboreo (lo que en el manual llamamos «estropear» [spoiling];³ véase Borelli, 2024). El manual de tratamiento contiene instrucciones detalladas sobre cómo trabajar de manera productiva con las personas consultantes en presencia de emociones negativas (véase Borelli, 2024, para más detalles),⁴ pero, en resumen, el enfoque consiste en validar la emoción negativa de la persona consultante, hacerle espacio y animarla a explorar emociones positivas durante la sesión de saboreo. Encontrar maneras de considerar al mismo tiempo los problemas y las dificultades mientras se exploran las experiencias emocionales positivas y se pone el foco en los recursos es una estrategia compartida por muchos enfoques de intervención (por ejemplo, Boszormenyi-Nagy & Krasner, 1986). En el enfoque del SR, si la persona interviniente percibe emociones negativas intensas cuando la consultante relata el recuerdo, la ayudará a seleccionar otro recuerdo. Tras la selección del recuerdo (segundo paso), ambas pasan a la reflexión sobre el recuerdo (tercer paso).

La fase de reflexión sobre el recuerdo (tercer paso) es un proceso de 5 etapas en el que la persona consultante se centra sucesivamente en distintos aspectos del recuerdo. Las cinco etapas son: (1) reflexión sensorial (la persona describe los detalles sensoriales del acontecimiento), (2) reflexión emocional (describe y vuelve a experimentar las emociones asociadas al acontecimiento), (3) construcción de sentido (describe los pensamientos asociados al acontecimiento), (4) mirada al futuro (describe lo que el recuerdo significa para la relación futura con su compañero o compañera) y (5) divagación (comparte todo lo que le venga a la mente en relación con el recuerdo). En cada etapa del proceso, la persona interviniente dirige la atención de la consultante hacia el momento preciso en que se sintió más conectada con la otra persona. Por ejemplo, al reflexionar sobre la partida de un ser querido, la persona interviniente podría llamar la atención sobre el momento en que la pareja de la consultante la atrajo hacia sí para darle un último abrazo.

Premisas teóricas del saboreo relacional

El SR es un programa basado en las fortalezas: a lo largo de toda la interacción, quienes intervienen elogian a las personas consultantes por los comportamientos relacionales positivos que manifiestan y, al mismo tiempo, evitan deliberadamente comentar los comportamientos no deseados. De este modo, refuerzan de forma selectiva y positiva los comportamientos y las emociones que desean que las personas consultantes vuelvan a experimentar; esos comentarios crean además un entorno cálido y de apoyo en el que pueden explorar sus experiencias relacionales y emocionales.

El SR se guía por dos teorías generales: la teoría del apego y la teoría de la ampliación y construcción (broaden-and-build) de la psicología positiva. La teoría del apego (Bowlby, 1973) sostiene que las experiencias en las relaciones tempranas sientan las bases del bienestar socioemocional a lo largo de toda la vida. A través de las experiencias tempranas con las figuras de apego, las personas interiorizan mensajes importantes sobre sí mismas, sobre las relaciones y sobre el mundo. Si una persona cuidadora ofrece a un niño o una niña un cuidado sistemáticamente sensible, se desarrolla un apego seguro: la criatura aprende que sus necesidades serán atendidas y que merece ser cuidada. Por el contrario, si la persona cuidadora responde de forma inconsistente a sus necesidades o se ve desbordada por sus propias emociones al responder a ellas, la criatura desarrolla un apego inseguro y percibe que sus necesidades no son importantes o son peligrosas, y que el mundo es un lugar aterrador donde no se puede contar con los demás. Las experiencias relacionales tempranas ponen en marcha una cascada de procesos internos: la infancia construye un modelo mental de sí y del mundo que luego la lleva a interpretar de determinada manera las experiencias relacionales futuras. Las personas con apego seguro tienden más a percibir las experiencias de cuidado y preocupación afectuosos como muy pertinentes y coherentes con su visión del mundo. Para las personas con apego inseguro, esas mismas experiencias pueden descartarse como irrelevantes o como la excepción a la regla. Aunque se considera que los modelos operativos internos (MOI) del apego (Bowlby, 1969, 1973) son adaptativos en el contexto en el que se desarrollan, ya que ayudan a la persona a aclimatarse a su entorno relacional particular, algunos MOI pueden impedir que las personas obtengan los posibles beneficios de los aspectos positivos de sus relaciones. Al igual que otras intervenciones (por ejemplo, la activación de la seguridad o security priming, Gillath et al., 2008), el SR busca ayudar a corregir este sesgo.

El SR parte de la convicción de que casi todas las personas viven en su vida cotidiana momentos de seguridad sentida, por fugaces que sean. Por ejemplo, alguien puede cruzar la mirada con su pareja, incluso de un extremo a otro de una sala, y con una sola mirada sentir que le comprende. A menudo estos momentos pasan inadvertidos, pero es importante volver a los momentos de seguridad sentida —aquellos en que una persona se siente a salvo, aceptada o profundamente apreciada— por la emoción positiva y el sentimiento de conexión que contienen. Aunque muchas personas tienen un sesgo hacia la amenaza (Mulckhuyse, 2018), quienes presentan inseguridad en el apego pueden estar aún más predispuestas a inclinarse en esa dirección y, por tanto, podrían ser quienes más se beneficien de la intervención de SR. Cabe señalar que la experiencia y la atribución de la amenaza se ven afectadas por múltiples factores internos y externos. Por ejemplo, las poblaciones minorizadas pueden tener más probabilidades de vivir amenazas colectivas dirigidas contra sus grupos sociales (Cohen & Garcia, 2005). Cuando las intervenciones se desarrollan pensando en la congruencia cultural, se puede incorporar la atención a amenazas específicas y a fuentes específicas de fortaleza. Además, las personas que viven en entornos inseguros, como los marcados por amenazas reales (por ejemplo, maltrato, violencia doméstica), deben mantenerse alerta ante la amenaza para estar a salvo. Puede que este enfoque no sea adecuado para ellas, una limitación que se analizará en profundidad más adelante.

El segundo marco teórico en el que se apoya el SR es la teoría de la ampliación y construcción (Fredrickson, 1998) dentro de la psicología positiva (Seligman et al., 2005). Esta perspectiva sostiene que los estados emocionales positivos tienen un impacto beneficioso en el funcionamiento psicológico. En concreto, encontrarse en un estado emocional positivo abre a las personas a considerar nuevas perspectivas, a abordar los problemas desde nuevos ángulos y a ser más creativas (Fredrickson, 2001). Las emociones positivas también pueden ayudar a recuperarse de las emociones negativas con mayor rapidez y eficacia (Fredrickson, 2005). Por ejemplo, practicar la gratitud (por ejemplo, escribir y luego enviar una carta de agradecimiento a alguien que ha sido amable) puede aumentar la felicidad, reducir los síntomas depresivos y producir cambios positivos (Seligman et al., 2005). En cambio, encontrarse en un estado emocional negativo puede restringir esas mismas capacidades psicológicas y volver a las personas más inflexibles o rígidas (Fredrickson, 2004).

Estos principios son similares a los que subyacen a los programas basados en la atención plena; es decir, encontrarse en un estado eutímico puede ayudar a relajar el procesamiento cognitivo y abrir un espacio más reflexivo (Kabat-Zinn, 2003). Estas ideas se han visto respaldadas por desarrollos neurocientíficos recientes (por ejemplo, Hanson, 2016) que muestran que, para preservar la especie, el cerebro humano se orienta hacia las experiencias psicológicas negativas (por ejemplo, las amenazas) para mantener a raya el peligro físico. Advertir y saborear las experiencias y emociones positivas no parece ser un comportamiento biológicamente inscrito en el ser humano, sino más bien una capacidad aprendida que, no obstante, tiene enormes beneficios (Hanson et al., 2021). Sobre la base de estos hallazgos, el SR comienza con un breve ejercicio de atención plena para reducir la reactividad fisiológica y favorecer una reflexión amplia antes de continuar con la intervención. Además, al centrarnos en las experiencias relacionales positivas (y no en las negativas), buscamos aumentar la apertura al crecimiento psicológico (nuevas emociones, nuevas perspectivas sobre el propio yo y sobre los demás).

Conexión con los marcos teóricos existentes de la terapia familiar y de pareja

Aunque las raíces del SR pueden rastrearse sobre todo en la teoría del apego y en la teoría de la ampliación y construcción, sus principios también tienen vínculos con otras tradiciones teóricas de la psicología de la pareja y de la familia. Por ejemplo, en consonancia con un principio básico de la teoría del apego (Bowlby, 1969, 1988), el SR concibe el hecho de brindar y de recibir cuidado como influencias recíprocas, de modo que un aumento de la seguridad en una dimensión (por ejemplo, brindar cuidado) influirá en la otra (por ejemplo, recibirlo). Esta postura es coherente con la teoría moral de la ética del cuidado, según la cual los roles de quien recibe y de quien brinda cuidado están entrelazados y se influyen mutuamente (Collins, 2015). Además, nacida de la obra de Gilligan (Gilligan, 1993), la teoría moral de la ética del cuidado subraya la primacía de las relaciones como contexto fundamental para tomar decisiones éticas, reconociendo que las personas son interdependientes y necesitan apoyarse en los demás y cuidarlos para alcanzar el bienestar.

Centrarse en la interdependencia como objetivo terapéutico tiene paralelismos con otras escuelas de pensamiento de la terapia familiar y de pareja. Fishbane (2001) y Gergen (1991) han analizado la construcción del yo relacional. Fishbane (2001) sostiene que desarrollar una autonarrativa relacional puede favorecer el interés y la empatía por la perspectiva de la persona consultante y por la de la otra persona, y ayudar a superar la mentalidad central de los conflictos familiares, basada en intereses en competencia o luchas de poder. En la misma línea, ampliar la conciencia de la persona consultante mediante la construcción de relatos narrados desde distintas fuentes benévolas es el objetivo principal de la terapia narrativa (White, 2007). De forma similar, el SR invita a las personas consultantes a narrar su experiencia a través de la mirada de alguien que tiene o ha tenido hacia ellas una implicación afectuosa y benévola. Los enfoques de terapia de pareja y familiar también buscan desplazar la atención de la persona consultante desde un seguimiento negativo de la mala conducta de su pareja o de su hijo o hija hacia la identificación de comportamientos positivos (Epstein et al., 1993). El SR se alinea con estos enfoques, con el objetivo de desplazar la atención de la persona hacia las percepciones positivas y hacia las respuestas positivas que da a sus personas significativas y recibe de ellas (Borelli, 2024).

Por último, el SR es coherente con muchos de los objetivos centrales de la terapia focalizada en las emociones (Emotionally Focused Therapy, EFT; Greenberg & Johnson, 1988), que sostiene que la expresión de las emociones vulnerables (primarias), en particular las relacionadas con las necesidades de apego, es importante para un funcionamiento psicológico sano. Del mismo modo, una premisa central del SR es que expresar emociones positivas vulnerables relacionadas con las relaciones de apego (por ejemplo, sentir comprensión, seguridad, aceptación; sentir amor, aprecio y protección) ancla a la persona en sus sentimientos de seguridad. En la EFT, la expresión de las emociones se produce en el contexto de la terapia de pareja, mientras que en el SR la expresión de las emociones vulnerables suele producirse entre la persona consultante y la terapeuta (aunque el SR se ha llevado a cabo con parejas en contextos clínicos, pero no de investigación; véase Borelli, 2024, para una visión general). Ambos enfoques sostienen que compartir esos estados vulnerables fortalecerá los vínculos de apego, pero, cabe destacar, la EFT se centra en la expresión de las necesidades de apego no satisfechas, mientras que el SR se centra en las necesidades de apego que han sido satisfechas.

Fundamentación empírica del saboreo relacional

La eficacia del SR se ha examinado en varios estudios con poblaciones diversas. Los resultados revelan que el SR es eficaz para mejorar los estados emocionales (Borelli, Kerr, et al., 2022; Burkhart et al., 2015), la satisfacción con la relación (Borelli, Rasmussen, et al., 2014), la sensibilidad parental (Borelli, Hong, et al., 2022; Borelli, Kerr, et al., 2022; Borelli, Russo, et al., 2022) y la reactividad cardiovascular (Borelli et al., 2019), así como, cuando se aplica en el contexto de una intervención grupal basada en el apego, para reducir los síntomas de salud mental (Borelli, Yates, et al., 2020). El SR se ha evaluado con madres y padres (en su mayoría mujeres) de criaturas pequeñas (Borelli et al., 2023; Borelli, Kerr, et al., 2022; Burkhart et al., 2015; Doan et al., 2023; Smiley et al., 2024), madres y padres en prisión (Kerr et al., 2022), parejas adultas en relaciones a distancia (Borelli, Rasmussen, et al., 2014), parejas convivientes (Wang et al., 2023), mujeres con pareja militar que no participaban en el despliegue (Borelli, Sbarra, et al., 2014; Froidevaux et al., 2023), personas mayores de 60 a 90 años (Borelli et al., 2019), adolescentes varones en tratamiento residencial (Wang, Bouche, et al., 2020; Wang, Huang, et al., 2020) y madres y adolescentes de familias latinas⁵ de bajos ingresos (Borelli, Yates, et al., 2020). La intervención también se ha evaluado con madres y padres de criaturas con trastorno del espectro autista (Gaskin, 2021; Pereira et al., 2021) en Estados Unidos y Singapur. Además, varios de estos estudios han examinado los moderadores de la respuesta a la intervención o los predictores de la implicación en ella. Por un lado, las personas consultantes con mayor riesgo (por ejemplo, mayor evitación en el apego, más síntomas depresivos) muestran una respuesta mayor (Borelli, Hong, et al., 2022; Burkhart et al., 2015), quizá porque, de entrada, la calidad de su SR es menor (Bond & Borelli, 2017; Borelli, Hong, et al., 2022). Por otro lado, las personas adultas que inician un ensayo de intervención con una mayor satisfacción con la relación o una menor evitación en el apego (Borelli, Rasmussen, et al., 2014; Borelli, Sbarra, et al., 2014) también se benefician más del SR. En suma, estos resultados preliminares sugieren la eficacia a corto y medio plazo de este enfoque de intervención y prevención.

Al construir el SR, varios objetivos ocuparon un lugar central. En primer lugar, el equipo que lo desarrolló buscaba construir una intervención que no solo se basara en principios psicológicos, sino que también fuera escalable. Es decir, diseñar un protocolo que pudiera ser aplicado fácilmente por personas sin formación avanzada (por ejemplo, agentes de salud comunitaria sin titulación profesional, personal paraprofesional) aumentaría su potencial de difusión. En segundo lugar, era importante que la intervención resultara aceptable para las poblaciones insuficientemente atendidas. Los primeros resultados sugerían que podía resultar especialmente atractiva para una subpoblación concreta del sur de California. Goldstein et al. (2019) volvieron a analizar los datos de Burkhart et al. (2015) y hallaron que las figuras parentales latinas con alta evitación en el apego aumentaban su función reflexiva parental (una medida de la mentalización) tras el SR, mientras que las familias no latinas no lo hacían. Razonamos que, en el caso de las familias latinas con alta evitación, el hecho de que la intervención coincidiera culturalmente con valores muy arraigados en muchas familias latinas podría haber contribuido a su impacto. Por ejemplo, el SR es coherente con los valores del familismo, la prioridad otorgada a las relaciones familiares (Corona et al., 2017), y de la simpatía, el énfasis en unas interacciones sociales armoniosas caracterizadas por la expresión emocional positiva (Acevedo et al., 2020). El foco del SR en las relaciones cercanas y en las emociones positivas puede resonar de forma natural con estos valores, lo que quizá lo haga más pertinente para las familias latinas. En otras palabras, aunque el enfoque de la intervención pudiera chocar con su estilo de apego evitativo, el hecho de que encajara con sus valores culturales pudo hacer más probable que se beneficiaran de él. Aunque la intervención no se desarrolló inicialmente pensando en las familias latinas, este hallazgo estimulante nos animó a examinar la eficacia del SR con madres latinas como objetivo a priori en un ensayo posterior y a empezar a desarrollar en serio un programa de intervención y prevención culturalmente congruente. Al emprender este objetivo, nos pareció importante señalar que las personas latinas difieren en la medida en que se beneficiarían de modificaciones culturales de una intervención: algunas personas latinas muy aculturadas a Estados Unidos quizá no necesiten una intervención muy adaptada ni se beneficien significativamente de ella, mientras que las personas latinas menos aculturadas a Estados Unidos pueden beneficiarse de un enfoque de intervención adaptado de manera más amplia. En nuestro trabajo nos hemos asociado con comunidades que difieren en la medida en que probablemente se beneficien de la adaptación de la intervención. A continuación presentamos un marco orientador para avanzar hacia la congruencia cultural, ilustrado mediante varios estudios de caso.

Etapas del camino hacia un SR culturalmente congruente

La atención culturalmente congruente, tal como la definen los estándares de práctica de la American Nurses Association, es la que está «en consonancia con los valores, las creencias, la visión del mundo y las prácticas preferidas de la persona usuaria de los servicios de salud» (Marion et al., 2016). Para que una persona consultante reciba una terapia culturalmente congruente, la terapia en sí debe ser a la vez aceptable y accesible. En la sección siguiente exponemos las lecciones aprendidas y las medidas concretas adoptadas para mejorar la congruencia cultural de la intervención de SR con familias latinas. Aunque en nuestra exposición nos referimos a una amplia «comunidad latina», reconocemos también la notable heterogeneidad de los grupos que pueden designarse con este término y la importancia de adaptar las intervenciones a las personas o a los grupos según sea necesario. Hemos aplicado el SR con muestras de composición diversa, pero nos centramos en las familias latinas porque es el grupo minorizado e infrarrepresentado con el que tenemos una experiencia más profunda. Además, es el mayor grupo racial y étnico minorizado de la región geográfica en la que trabajamos.

En las secciones siguientes presentamos tres estudios que ilustran el camino que hemos recorrido para adaptar el SR de modo que sea culturalmente congruente para las familias latinas. Al introducir modificaciones en la intervención, nos hemos centrado en dos tipos de ajustes. En primer lugar, hemos intentado adaptar el SR para que acoja más plenamente los valores de la comunidad atendida (es decir, valores culturales más amplios, inclusión de metáforas locales). Lo denominamos adaptación cultural. Este tipo de adaptación tiende a ser específica del grupo cultural al que se dirige (en este caso, a los miembros de la comunidad latina). En segundo lugar, hemos trabajado para aumentar la accesibilidad de la intervención, lo que elimina obstáculos para su difusión; este tipo de adaptación puede resultar ventajoso para muchos grupos culturales distintos (es decir, no solo para los miembros de la comunidad latina). Lo denominamos adaptación de accesibilidad. A continuación presentamos una breve descripción de cada estudio y de sus resultados, seguida de las medidas concretas que adoptamos para adaptar culturalmente el SR, así como de los resultados del proceso de adaptación. La tabla 1 presenta un resumen de las modificaciones de cada estudio.

Intervención a domicilio para madres de criaturas pequeñas: el estudio PARENT

Breve presentación

Nuestro recorrido comienza con el examen de una versión del SR que no se había adaptado culturalmente en absoluto; de hecho, la primera ilustración del SR recoge las lecciones que aprendimos al aplicar la intervención original a una muestra que incluía participantes latinas. El estudio PARENT (Promoting Attachment and Relational Engagement with Toddlers; IRB #4/29/2016JB-MP; Borelli, Kerr, et al., 2022) fue un ensayo controlado aleatorizado que examinó los efectos inmediatos y a largo plazo del SR en madres de criaturas pequeñas (de 18–27 meses), con un alto porcentaje de participantes latinas (41%) debido a la composición demográfica de la zona en la que residían las familias. En este estudio, el protocolo de SR y los ejercicios de saboreo se centraron en la relación madre-hijo. Las consignas invitaban a las madres a centrarse en un momento en que se sintieron cercanas, conectadas o en sintonía con su hijo o hija; un momento en que le brindaron apoyo, o un momento en que la criatura necesitó consuelo y ellas estuvieron ahí para dárselo.

Procedimiento

Tras una evaluación inicial, las madres fueron asignadas aleatoriamente a recibir cuatro sesiones de 30 a 45 min de SR o de saboreo personal (una condición de control en la que se pedía a las madres que saborearan una experiencia positiva vivida a solas; por ejemplo, escuchar una buena canción, obtener un ascenso). Las conversaciones mantenidas con las madres antes de poner en marcha el estudio sugerían que aplicar las intervenciones en el domicilio y a primera hora de la tarde-noche aumentaría la accesibilidad. En consecuencia, el personal de visitas domiciliarias aplicó las intervenciones en los hogares de las madres en horario de tarde-noche. Evaluamos los resultados tanto inmediatamente después de la fase de intervención del estudio como en un seguimiento a los tres meses.

Resultados

Todas las madres que recibieron el SR refirieron más emociones positivas (por ejemplo, gratitud y orgullo) y más cercanía con su hijo o hija inmediatamente después de las sesiones de saboreo, y mostraron una mayor sensibilidad parental en el seguimiento. Las madres latinas, en particular, mostraron una mayor función reflexiva y un mayor uso de la intervención (es decir, de apropiación de la intervención) en el seguimiento (Borelli, Kerr, et al., 2022). Se está examinando actualmente qué mecanismos podrían subyacer a los efectos del tratamiento (Borelli et al., 2023; Borelli et al., 2024).

Prácticas al servicio de la congruencia cultural

Adaptaciones culturales

Aunque la congruencia cultural no había sido un objetivo principal declarado y no introdujimos ninguna adaptación en la intervención para aumentar su alineación con los valores culturales, los resultados del estudio PARENT revelaron que la intervención pudo haber sido especialmente aceptable para las familias latinas. La aceptabilidad se refiere al grado en que una terapia es compatible con la población de interés y responde a sus necesidades (Ayala & Elder, 2011). Por ello, sentimos curiosidad por descubrir los aspectos de la intervención que podían haber resonado especialmente con este grupo. Una hipótesis se refería a la alineación entre el foco del SR y valores culturales asociados desde hace tiempo a los grupos latinos, como el familismo y la simpatía. La resonancia del SR con los valores de este grupo se apreciaba en el propio contenido de los relatos de saboreo. Es decir, los relatos de las madres latinas mostraban temas de conexión familiar y de positividad en las relaciones (Borelli, 2024). Además, las madres latinas mostraron niveles más altos de función reflexiva —curiosidad por las experiencias internas de sus hijos e hijas— en el seguimiento a los 3 meses (Borelli, Kerr, et al., 2022).

Adaptaciones de accesibilidad

Los esfuerzos realizados en el estudio PARENT en favor de la accesibilidad fueron probablemente importantes para mejorar la congruencia cultural de la intervención. Es decir, la intervención se diseñó deliberadamente para que pudiera ser aplicada por personas no expertas (por ejemplo, estudiantado universitario) tras una breve formación, con el objetivo de reducir obstáculos al acceso, como la exigencia de un determinado nivel educativo o de una formación intensiva que pudiera dificultar la aplicación de la terapia. Al examinar la fidelidad de la intervención, constatamos que el personal paraprofesional con poca experiencia y formación previas aplicaba la intervención de SR con una alta fidelidad. De hecho, quienes intervenían sin titulación de grado aplicaron las sesiones con mayor fidelidad que quienes la tenían, lo que refuerza aún más la confianza en el potencial de esta intervención para su implantación y difusión (Borelli et al., 2024).

Además, el estudio PARENT hizo accesible la intervención de SR mediante sesiones breves realizadas en los hogares de las madres, normalmente en horario de tarde-noche, mientras sus hijos e hijas dormían. Esto se basó en los comentarios de las propias familias, así como en la idea de que, para madres y padres de criaturas pequeñas, ese momento ofrece una rara oportunidad de reflexión interior. Además, ofrecer las sesiones de intervención en el domicilio reduce las cargas relacionadas con el cuidado de las criaturas y el transporte. Cabe mencionar que estos aspectos de la intervención aumentan su potencial de difusión para muchas poblaciones distintas, no solo para las familias latinas. Sin embargo, sobre todo cuando se trabaja con comunidades con escasos recursos, como los grupos latinos de bajos ingresos, reducir los obstáculos para acceder a la atención aumenta la compatibilidad cultural.

Estudio de caso

Los siguientes extractos del estudio PARENT ilustran el proceso de la intervención breve de SR con madres de criaturas pequeñas. A lo largo de 4 sesiones, esta madre, que se identifica como latina, mostró un crecimiento notable al incorporar el proceso de reflexión a su vida cotidiana como madre.

Sesión¹

Interviniente: Por último, ¿hay algo más que le gustaría decir sobre este recuerdo o algo que se lleve de este proceso de reflexión?

Clienta: Nunca lo había pensado de verdad, [ríe] hasta que pensé, ¿sabe?, cuando empecé a pensar en el futuro, en que lo que hago ahora es importante para la relación que voy a tener con ella. Cuando sea mayor… Nunca me había parado a reflexionar. Y otra vez, no hay tiempo [ríe], seguro que eso se lo dicen muchos padres y madres. Simplemente no tienes tiempo cuando estás metida en ello. Simplemente no tienes tiempo para pensarlo.

Sesión⁴

Interviniente: Por último, ¿hay algo que le gustaría decir sobre este recuerdo, o algo que se lleve de este proceso de reflexión?

Clienta: Disfruto pudiendo reflexionar sobre ello. Porque la vida pasa muy rápido. Y, a veces, de verdad no piensas en algunas de las cosas que haces ni en por qué las haces cuando estás atrapada en el momento. Y me gusta haber podido pensar simplemente en mis interacciones con ella y en cómo me acerco a ella a veces. Ya sabe, porque a veces puede ser difícil [sonríe]. Pero también me gusta poder pensar en las cosas positivas que podemos hacer juntas.

En suma, del estudio PARENT aprendimos que nuestra intervención sin adaptar ya era congruente en muchos aspectos con valores importantes para muchas familias latinas. Además, la modalidad de aplicación de la intervención (visitas domiciliarias, recurso a personal paraprofesional, visitas en horario de tarde-noche), concebida para aumentar la accesibilidad, pudo haber reforzado su atractivo para las familias latinas en particular. Es decir, aumentar la accesibilidad pudo haber aumentado la confianza en quienes intervenían en un grupo cultural que sufre niveles más altos de estigma en torno a la salud mental, lo que a menudo dificulta la búsqueda de ayuda (DeFreitas et al., 2018; Zhou et al., 2021).

Desarrollo conjunto de una intervención grupal basada en el SR: el estudio Confía en mi, Confío en Ti

Breve presentación

Tras los prometedores resultados del estudio PARENT, cuando nos propusimos desarrollar una nueva intervención, teníamos la firme determinación de integrar explícitamente la congruencia cultural en el protocolo de intervención, empezando por el propio proceso de desarrollo de la intervención. Este estudio constituyó el primer intento de adaptar el SR de forma proactiva. El proceso incluyó un periodo de adaptación de la intervención de 18 meses, durante el cual nos asociamos con Latino Health Access (LHA), una agencia comunitaria local que atiende principalmente a familias latinas de bajos ingresos, para desarrollar conjuntamente, poner en práctica y evaluar la eficacia de una intervención grupal de 8 semanas para madres latinas y sus hijos e hijas (de 8–17 años; UCI IRB HS# 2017–3974). Latino Health Access es una agencia dirigida por promotores (es decir, agentes de salud comunitaria formados, o promotores de la salud comunitaria), que por definición forman parte de la comunidad a la que sirven; contribuyen al desarrollo, el diseño y la difusión de programas de investigación y de prestación de servicios (Bracho et al., 2016). Establecimos una alianza entre la universidad y la comunidad que reunía al equipo de investigación (profesionales de la psicología académica de origen blanco y latino) con personal administrativo, asistentes de investigación y promotores. Antes de iniciar este trabajo, las personas investigadoras que no pertenecían a la población destinataria reflexionaron sobre enfoques que redujeran la probabilidad de sesgos de investigación o de causar daño involuntariamente a las comunidades. Adoptamos deliberadamente un marco de investigación participativa basada en la comunidad (CBPR, por sus siglas en inglés), tal como se aplicó en otra intervención parental basada en la evidencia dirigida a familias latinas (Parra Cardona et al., 2012, 2023). La CBPR busca compartir el poder y colaborar en alianza con los miembros de la comunidad, que son quienes mejor conocen sus propias experiencias vividas (Wallerstein & Duran, 2006; White & Epston, 1990).

El personal colaborador de LHA formó parte del equipo de investigación desde el principio y aportó comentarios esenciales sobre lo que llegaría a ser la intervención Confía en Mí, Confío en Ti, nombre que expresa la confianza mutua: «confía en mí, yo confío en ti». La intervención resultante es un enfoque de terapia grupal destinado a trabajar el apego, la autoeficacia y las normas prosociales y contrarias a la violencia en jóvenes de familias latinas y sus personas cuidadoras, aplicado a lo largo de ocho sesiones semanales consecutivas (Borelli, Yates, et al., 2020). Las madres y sus jóvenes asisten a grupos separados que funcionan en paralelo, en los que aprenden principios básicos del apego, como la importancia de la conexión cercana para sentirse a salvo en el mundo, las necesidades emocionales de la adolescencia y la manera en que las personas cuidadoras principales pueden apoyar a adolescentes que se enfrentan a la adversidad. El SR es un eje central de la intervención tanto para el grupo de madres como para el de jóvenes, con 2 de las 8 sesiones dedicadas íntegramente a esta práctica. Tras aprender la importancia de las relaciones de apego, las madres y sus adolescentes saborean la seguridad y la protección que se brindaron (las madres) y recibieron (la población joven) mutuamente.

Los promotores de LHA trabajaron con nuestro equipo de investigación para revisar y adaptar el manual de SR de modo que respondiera lo mejor posible a las necesidades de los miembros de la comunidad a los que se dirigía la intervención. Este proceso amplio y necesario integró varias prácticas de CBPR para mejorar la congruencia cultural de nuestra intervención, entre ellas dar prioridad a los comentarios y al conocimiento de los miembros de la comunidad (Borelli, Cervantes, et al., 2021; Borelli, Russo, et al., 2022; Infante et al., 2011), adaptar el manual a los valores y necesidades culturales y construir alianzas de confianza con los miembros de la comunidad (Messias et al., 2013). Es importante destacar que fueron los promotores quienes dirigieron la intervención, una decisión tomada por dos razones. En primer lugar, como miembros de confianza de la comunidad y del propio grupo, eran quienes estaban mejor preparados para lograr la adhesión de las personas participantes y favorecer el cumplimiento a largo plazo de los protocolos de tratamiento. En segundo lugar, su implicación facilitaría la sostenibilidad de la intervención una vez concluido el estudio; era esencial que estos miembros de confianza de la comunidad pudieran llevarse consigo las competencias adquiridas en la intervención para maximizar su alcance en la comunidad. La participación de los promotores en las fases de desarrollo conjunto y de aplicación del tratamiento fue una parte importante de la adaptación de la intervención.

Procedimiento

Las díadas madre-joven, reclutadas en la comunidad por los promotores, fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o a un grupo de control en lista de espera antes de completar una evaluación previa al tratamiento. A continuación participaron en la intervención comunitaria (8 sesiones semanales de terapia grupal de 2 h dirigidas por promotores de Latino Health Access). El grupo de madres se desarrolló en español, mientras que el grupo de jóvenes se desarrolló en inglés. Tras la intervención, las díadas completaron evaluaciones posteriores al tratamiento y de seguimiento a los 6 meses.

La muestra resultante estuvo compuesta por N = 330 madres (M_edad = 40.54, SD_edad = 6.48) y jóvenes de 8 a 17 años (M_edad = 12.28, SD_edad = 2.16; 51,4 % varones). Por término medio, las madres tenían 3,13 hijos e hijas y habían completado el octavo curso (SD = 2.90 años). La mayoría de las madres (97,4 %) no había nacido en Estados Unidos (90% de México, 2,4 % de El Salvador, 1,2 % de Guatemala y 0,3 % de Colombia) y hablaba principalmente español (97,4 %). La población joven (95,2 % nacida en Estados Unidos) hablaba sobre todo español e inglés en casa (73,6 %). Las madres declararon una mediana de ingresos del hogar de 24 000 dólares al año.

Resultados

En el grupo de intervención (N = 112), la población joven de 8 a 13 años mostró un aumento de la seguridad del apego entre el pretratamiento y el postratamiento, mientras que la de 14 a 17 años mostró un aumento de la función reflexiva (Borelli, Yates, et al., 2020). En cuanto a los resultados de salud mental, los síntomas de la población joven (depresión, ansiedad) disminuyeron entre el pretratamiento y el postratamiento, al igual que los síntomas depresivos y de ansiedad de las madres (Borelli, Yates, et al., 2020). Estos resultados se evaluaron tras la intervención completa de 8 semanas, y no solo tras dos de las ocho sesiones centradas en el SR, por lo que deben interpretarse con cautela; es decir, los efectos positivos podrían deberse en parte a otros aspectos de la intervención, por ejemplo, los debates en grupo sobre los principios del apego o el trabajo sobre los determinantes sociales de la salud. Además, debido a la dificultad para retener una muestra de control en lista de espera (a causa de la COVID y de otras dificultades de retención), solo pudimos examinar los resultados previos y posteriores a la intervención en la muestra tratada, lo que limita aún más las conclusiones que podemos extraer de estos hallazgos. No obstante, nuestros resultados sugieren que las intervenciones de SR realizan aportaciones específicas dentro de los programas comunitarios.

Prácticas al servicio de la congruencia cultural

Adaptaciones culturales

El equipo adoptó varias medidas para adaptar la intervención en consonancia con los valores culturales. Este proceso implicó una alianza de colaboración dinámica con Latino Health Access que comenzó antes de la aplicación de la intervención. En primer lugar, presentamos una idea provisional del protocolo y, después, los promotores de LHA señalaron qué tenía probabilidades de resonar con la comunidad y qué necesitaba mayor ajuste. En esta etapa crucial de desarrollo conjunto, el equipo de investigación trabajó con el personal colaborador de LHA para entrelazar las consideraciones culturales con el contenido de la terapia. Introdujimos ajustes en el protocolo de SR para garantizar una resonancia auténtica con los valores y las expresiones culturales de la comunidad, prestando atención, por ejemplo, a la extensión de las instrucciones, a la forma de presentar el SR (mediante un guion leído en voz alta, acompañado de una hoja informativa con imágenes y unas pocas palabras escritas), a los recursos que se proporcionarían a las familias y a la manera de abordar la etapa de selección del recuerdo. En cuanto a la selección del recuerdo, los promotores expresaron su preocupación por que la prevalencia de la exposición a traumas entre las familias a las que atienden pudiera afectar a la capacidad de una persona para reflexionar sobre una interacción de refugio seguro o de base segura con su hijo o hija o con su persona cuidadora. En respuesta a esta observación, debatimos estrategias que permitieran a las personas participantes a las que les resultara difícil identificar un recuerdo positivo de su pasado participar cómodamente en el SR, manteniendo la sensibilidad hacia sus circunstancias y sin atraer una atención indebida sobre ellas. En conjunto, ideamos un protocolo perfeccionado en el que se ofrecía a las personas la opción de saborear una experiencia que habrían deseado tener con su propia persona cuidadora (pero que nunca tuvieron realmente). En otras palabras, se les daba la opción de saborear una experiencia «deseada» con una persona cuidadora. Esta modificación del SR resultó extremadamente útil; varias personas participantes empezaron saboreando recuerdos «deseados» y pasaron después a saborear recuerdos reales con sus personas cuidadoras. Es importante señalar que, en sesiones posteriores, pudieron saborear eficazmente recuerdos positivos con sus propios hijos e hijas sin que se inmiscuyeran recuerdos negativos de su pasado, algo que había sido motivo de preocupación durante la fase de desarrollo conjunto de la intervención.

Además de los cambios en el protocolo mencionados durante la fase de desarrollo, durante la puesta en práctica introdujimos varios ajustes adicionales para garantizar que las sesiones de SR fueran adecuadas para contextos grupales y respondieran a las necesidades de las personas participantes latinas. En los grupos de madres, esto implicó que los promotores que facilitaban los grupos presentaran los conceptos principales y la lógica en la que se basa el SR (a saber, «el disfrutar la relación») antes de iniciar el ejercicio de saboreo. Esta presentación se concibió para resonar con perspectivas y valores culturales pertinentes (por ejemplo, el familismo y la simpatía) de las madres latinas —destacando el valor de las emociones y las relaciones positivas como fuente de fortaleza (Corona et al., 2017; Senft et al., 2021, 2023)—, así como para desmitificar los procedimientos de la intervención (Rhodes et al., 2018). Se crearon o se tomaron prestados materiales culturalmente pertinentes para facilitar una implicación más profunda y significativa de las madres. Por ejemplo, presentamos vídeos cortos en español que ilustraban comportamientos de base segura y de refugio seguro, procedentes de los recursos de libre acceso del programa de intervención Circle of Security (Marvin et al., 2002). También introdujimos una metáfora integrada del árbol (en la que el tronco, las ramas, las hojas y las raíces del árbol de una persona representaban sus fortalezas, sus objetivos y su red de apoyo). Los promotores presentaron además una intervención de SR grabada en vídeo en español como ejemplo y como ayuda tangible para las madres. Por último, los promotores guiaron a las madres en un breve ejercicio de respiración para ayudarles a calmar el cuerpo antes de pedirles que realizaran el ejercicio de SR por parejas. Las parejas recibieron hojas informativas (en español) que detallaban brevemente las etapas del SR, con un lenguaje y unos ejemplos culturalmente pertinentes. Al proporcionar estos recursos para llevar a casa, pretendíamos facilitar que las madres practicaran el saboreo durante la intervención en LHA y en casa después de la intervención. El proceso iterativo continuó durante todo el periodo del proyecto, fomentando una visión compartida y colaborativa que culminó en un manual de SR que reflejaba fielmente nuestras ideas colectivas y nuestra comprensión de las familias a las que queríamos servir (Borelli, Cervantes, et al., 2021; Borelli, Russo, et al., 2022; Borelli, Yates, et al., 2020).

Del mismo modo, en una sesión se enseñó a la población joven el concepto de base segura y se les pidió que saborearan, por parejas, una experiencia en la que su madre les sirvió de base segura. En una sesión posterior, exploraron el concepto de refugio seguro y se les guio para saborear una experiencia en la que su madre fue un refugio seguro. El uso de hojas informativas y fichas de trabajo fue de nuevo una elección deliberada en los grupos de jóvenes; preveíamos que sus pares sin formación que participaban en la intervención necesitarían una orientación más estructurada que la de las personas adultas que intervenían. Estos materiales representaban visualmente los aspectos más destacados de la intervención, lo que la hacía muy accesible para la población joven. Además, el lenguaje y el protocolo de la intervención se simplificaron para garantizar que las personas participantes se centraran en saborear sus recuerdos en lugar de sentirse presionadas por hacerlo todo bien.

Adaptaciones de accesibilidad

Además de incorporar procedimientos y contenidos que atendían a los valores culturales, la participación de los promotores en la aplicación de la intervención amplió la aceptabilidad y la accesibilidad del SR (Messias et al., 2013), haciendo que el programa respondiera a las necesidades de la comunidad. Entre los obstáculos más frecuentes para el acceso a la atención sanitaria en general se encuentran las barreras lingüísticas y, en particular en el contexto de la atención en salud mental, el estigma (Golberstein et al., 2008; Handtke et al., 2019). Para muchas personas consultantes pertenecientes a minorías raciales y étnicas, el sistema sanitario puede resultar especialmente difícil de recorrer cuando escasea el personal sanitario con sensibilidad cultural (Handtke et al., 2019) y el personal profesional de su propio grupo racial o étnico (Salsberg et al., 2021). Los promotores, como miembros valorados de la comunidad a la que sirven, ofrecieron una afinidad cultural y lingüística que resonó profundamente con las personas participantes en el presente estudio. La congruencia cultural se vio reforzada además por su condición de no terapeutas, lo que reducía el temor a la estigmatización que puede derivarse de participar en intervenciones de salud conductual o mental (Barnett et al., 2018). Una vez finalizado el estudio, los promotores (N = 8) realizaron entrevistas y evaluaciones para compartir sus reflexiones y valorar el impacto de la intervención. Sus comentarios revelaron un sentimiento de realización y de recompensa por haber aplicado el programa, lo que confirma el valor que aportó a la comunidad y a su propio colectivo (Borelli, Russo, et al., 2022). Además, aportaron valiosas recomendaciones para futuras versiones de la intervención, con el fin de responder mejor a las necesidades particulares de la población joven participante (por ejemplo, un mayor uso de apoyos visuales), así como de facilitar y aumentar la retención de las personas participantes (por ejemplo, sesiones más cortas, menos sesiones para jóvenes).

Estudio de caso

En este estudio respetamos la petición de los miembros de la comunidad de no grabar las sesiones de las personas participantes y, en su lugar, nos basamos en los informes de los promotores y en datos cualitativos para ofrecer un estudio de caso matizado que muestra la eficacia de la intervención (Borelli, Cervantes, et al., 2021). A partir de sus comentarios, se hizo evidente que las madres, en particular, obtuvieron beneficios sustanciales de la intervención (Borelli, Russo, et al., 2022). Adquirieron estrategias prácticas que mejoraron sus relaciones con sus hijos e hijas adolescentes, entre ellas una comprensión más profunda de sus necesidades de desarrollo y un cambio en su manera de comunicarse con ellos. De forma significativa, el contenido basado en el apego del programa desempeñó un papel decisivo en esta transformación, al ayudar a las madres a reconocer la importancia de ser una base segura y de actuar como refugio seguro para sus hijos e hijas en momentos de necesidad. Así lo ilustra la siguiente cita (traducida del español en el artículo original) de una madre que cuenta cómo la intervención influyó positivamente en la relación con su hijo: «Me sentí muy bien porque mi hijo y yo hemos tenido mejor comunicación y seguimos teniendo comunicación y, sinceramente, les estoy muy agradecida a todos ustedes y a esta clase que nos dieron. Sinceramente, estoy feliz y ahora mi hijo siempre me dice: “Vamos al grupo”, y al principio no quería. Ve que el ambiente es diferente y le ha ayudado. También me ha ayudado a mí como madre, y también me gusta que nadie juzga a nadie y que todos nos ayudamos. De verdad que lo disfruté mucho».

En suma, esta colaboración dio lugar a una adaptación cultural integral de la intervención. El equipo de la comunidad asociada tuvo igual estatus y voz en la colaboración, trabajando junto al equipo de investigación desde el inicio del estudio.

Adaptar el SR para agentes de salud comunitaria de origen latino: el estudio El Corazón de la Comunidad

Breve presentación

Nuestra investigación en curso sobre el SR pretende ampliar el alcance de la intervención más allá de las madres, los padres y la población joven, para incluir a los propios promotores y agentes de salud comunitaria (CHW, por sus siglas en inglés)⁶ (UCI IRB #1596). Aún no se dispone de resultados, ya que este estudio sigue en curso. Este cambio de rumbo se inspiró en los comentarios positivos del personal CHW de LHA, que compartió que había integrado la práctica en su vida personal (Borelli, Russo, et al., 2022). Además, dentro del inmenso coste que la COVID-19 tuvo para la población latina en general, uno de los grupos más afectados fue el del personal CHW (Marquez et al., 2023). Fuimos testigos directos del papel indispensable de este personal en la protección de sus comunidades, lo que nos inspiró a crear un espacio en el que pudieran saborear momentos en que brindaron cuidado, ofreciéndoles así la oportunidad de reflexionar sobre el impacto positivo que tienen en quienes les rodean (Arcos et al., 2023). Acertadamente llamado estudio El Corazón de la Comunidad, esta adaptación del SR invita a las personas CHW a centrarse en los momentos en que ofrecieron apoyo de base segura (cuando ayudaron a alguien a alcanzar un objetivo o a superar una etapa), apoyo de refugio seguro (cuando brindaron apoyo emocional a personas que atravesaban situaciones difíciles) o en momentos de conexión con miembros de la comunidad. La estructura (4 sesiones semanales consecutivas) es similar a la del estudio PARENT: las personas intervinientes (asistentes de investigación bilingües y biculturales, en su mayoría estudiantes de grado y con titulación de grado) facilitan las sesiones de SR de forma individual. Como uno de los objetivos principales de este estudio en curso, buscamos comprobar si el SR beneficiará el bienestar mental y físico de las personas CHW, aumentando en última instancia la satisfacción laboral, mitigando el agotamiento profesional y mejorando la salud cardiometabólica (Arcos et al., 2023).

Procedimiento

En este estudio, las personas CHW fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o al grupo de control en lista de espera antes de completar una evaluación previa al tratamiento y comenzar después la intervención. Tras la intervención, completaron una evaluación posterior al tratamiento y una evaluación de seguimiento a los 3 meses (Arcos et al., 2023).

Aunque este estudio sigue en curso, la muestra inicial actual está compuesta por N = 75 CHW de origen latino (M_edad = 42.62, SD_edad = 12.47, 92% mujeres). Por término medio, han completado el duodécimo curso (SD = 2.67), llevan 7,29 años trabajando en su agencia (SD = 5.58) y tienen unos ingresos anuales del hogar de 44 249 dólares (SD = $21,439). La mayoría (87%) no nació en Estados Unidos (87,0 % de México, 8,7 % de El Salvador, 2,2 % de Venezuela, 2,2 % de Perú), tiene hijos o hijas (94,7 %) y declara haber contraído matrimonio (68,0 %).

Prácticas de congruencia cultural

Adaptaciones culturales

El cambio de foco hacia las personas CHW nos brindó de nuevo la oportunidad de mejorar la congruencia cultural de esta versión del SR, tarea que empezamos centrándonos en la alineación con los valores culturales. El equipo de investigación revisó el protocolo a partir de los comentarios recogidos en entrevistas con CHW de LHA antes del inicio de la aplicación de la intervención (Infante et al., 2011). Las modificaciones que el equipo de investigación introdujo en el manual de SR incluyeron ajustes para garantizar que los temas de interés (apoyo de base segura y de refugio seguro, momentos de conexión) reflejaran los encuentros de las personas CHW con los miembros de la comunidad y que los ejemplos utilizados resonaran con sus experiencias personales, de modo que la intervención transmitiera autenticidad. A diferencia de los servicios tradicionales, las personas CHW son pilares de apoyo, defensoras y personas de confianza dentro de sus comunidades (Infante et al., 2011), por lo que adaptamos el SR para reflejar sus funciones particulares y sus estrechas relaciones con los miembros de la comunidad. Modificamos el protocolo para incluir la terminología y las expresiones que estas personas utilizan habitualmente para describir su trabajo. Incluir ejemplos pertinentes de los principios que pretendíamos enseñar e incorporar una terminología familiar mejora la correspondencia entre este enfoque y los valores culturales de la comunidad. Mediante este proceso buscamos aumentar la pertinencia de la intervención para las funciones particulares de los promotores, reforzando así su probable capacidad de producir efectos positivos en su bienestar mental y físico. Tras introducir estas modificaciones y antes de iniciar el estudio, revisamos este protocolo de intervención modificado con otro grupo de promotores que participaba en la dirección del proyecto financiado junto con nuestro equipo.

Adaptación de accesibilidad

Además de las modificaciones introducidas en el protocolo de SR para reforzar su adecuación a los valores culturales, también introdujimos modificaciones para mejorar su accesibilidad. Al diseñar el estudio, nuestras conversaciones volvían una y otra vez al problema del abandono. A las personas consultantes les resultaba a menudo difícil comprometerse con los horarios rígidos de las intervenciones presenciales, que podían ser una carga dadas las exigencias de su vida. En el contexto más amplio de la desigualdad en el acceso a la atención sanitaria, la falta de transporte también se ha señalado como un obstáculo importante para recibir atención (Institute of Medicine [U.S.] Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care, 2003). Esto, junto con la preocupación por la transmisión de la COVID-19, nos llevó a realizar todas las sesiones de forma virtual para mejorar la accesibilidad y la flexibilidad.

Estudio de caso

Los siguientes extractos (traducidos del español en el artículo original y anonimizados) de El Corazón de la Comunidad ilustran el proceso de las sesiones de SR con agentes de salud comunitaria. A lo largo de las sesiones, esta agente, que se identifica como latina, muestra un crecimiento en el contenido de su saboreo.

Sesión¹

Interviniente: Y ahora me gustaría que pensara en lo que estaba pensando [en la actividad de acercamiento a la juventud].

Clienta: Sin duda, feliz de poder hacer algo nuevo con ellos, para ellos. También agradecida, simplemente, de poder tener este papel en la comunidad, sobre todo con esta juventud en este momento de su vida. Recuerdo lo que era ser joven. Así que creo que es importante. Mi papel y el de mi equipo eran realmente importantes. También ser una mentora para ellos en este momento. Y sí, simplemente agradecida por poder hacer lo que hago.

Sesión³

Interviniente: Ahora me gustaría que pensara en lo que estaba pensando cuando estaba en su despacho reunida con sus jóvenes.

Clienta: Sí, sin duda me siento feliz. Feliz de tener la personalidad que tengo, que hace que la juventud se sienta cómoda para acercarse a mí. Pero también me siento feliz de que los chicos y chicas sigan yendo, porque podrían decir fácilmente: «¿Sabes qué? No quiero ir a la reunión», pero deciden ir porque saben que es un espacio seguro para ellos. Y me alegra que yo y mi equipo les ofrezcamos ese espacio y el apoyo emocional que necesitan. Están pasando por mucho, sin duda. Y a veces no se sienten cómodos compartiéndolo con su familia, o puede que sí lo compartan con su familia. Pero su familia no es del todo capaces de conectar con ellos, porque su camino ha sido diferente. Así que me encanta que probablemente nuestro equipo, el equipo de jóvenes, haya vivido retos parecidos a los de la juventud. Así que podemos conectar con ellos más fácilmente, sobre todo en estas situaciones relacionadas con las prácticas escolares y todas esas cosas. Así que sin duda siento que tengo un papel importante en esta comunidad porque puedo apoyarlos.

Orientaciones futuras

Nuestros primeros esfuerzos por adaptar el SR se han traducido en mejoras de la aceptabilidad y la accesibilidad de la intervención para el grupo cultural ya incluido en el trabajo actual sobre el SR (es decir, familias latinas y agentes de salud). En cada estudio hemos ido adoptando medidas para aumentar la congruencia cultural de la intervención para grupos específicos, mediante una participación creciente de la comunidad. El protocolo utilizado en la versión más reciente de los estudios de SR (El Corazón de la Comunidad) se elaboró en respuesta directa a las aportaciones de la comunidad y refleja la sabiduría de los promotores y de las personas CHW. Sin embargo, incluso con estas modificaciones, hay varios aspectos del SR que podrían ser objeto de futuras adaptaciones, como exponemos a continuación. Cabe mencionar también que no hemos evaluado si las versiones culturalmente adaptadas de los protocolos de SR son mejor acogidas o más eficaces que la versión original. Suponemos que, al haber adaptado la intervención a partir de los comentarios de la comunidad, el producto resultante sería más aceptable y más eficaz, pero no hemos sometido esta suposición a una prueba formal. Además, al reflexionar sobre la congruencia cultural, también ha quedado claro que es importante tener en cuenta la generación o el grado de aculturación, la edad y otros factores que pueden influir en la medida en que los valores culturales latinos resuenan con las personas consultantes.

De cara al futuro, desde una perspectiva teórica, creemos que los tres ámbitos clave relacionados con las intervenciones de SR que podrían elaborarse con más precisión para mejorar la aceptabilidad y la congruencia cultural de la intervención son la regulación emocional, el foco del saboreo y las personas destinatarias del SR. Un ámbito importante para el SR es la manera en que se regulan las emociones (es decir, cómo se experimentan, se reconocen y se expresan) en los distintos grupos culturales. Las emociones se experimentan de manera diferente según las culturas (Immordino-Yang et al., 2016). Por ejemplo, se ha observado que los grupos occidentales (Eid & Diener, 2001), las muestras africanas y afroamericanas (Kim-Prieto & Eid, 2004), así como las personas de herencia latina (Senft et al., 2021), privilegian los estados emocionales positivos al tiempo que suprimen o evitan los negativos. Sin embargo, en las culturas individualistas, suprimir la emoción negativa no reduce sus efectos vivenciales ni fisiológicos (Gross, 2002). Por el contrario, en las sociedades colectivistas de Asia oriental, la supresión de la emoción negativa se practica para mantener el orden social, pero sin efectos negativos en la adaptación (Matsumoto et al., 2008). Aun así, otros estudios han mostrado que, en las sociedades de Asia oriental, las personas privilegian la armonía entre las experiencias emocionales positivas y negativas, y valoran ambas como partes esenciales de la percepción humana (Sundararajan & Averill, 2007). La manera en que la emoción se expresa en el lenguaje también puede acentuar las diferencias culturales (Goddard, 2002). Teniendo en cuenta estas diferencias, Smith y su equipo (2019) sugirieron que, en lugar de intentar amplificar las emociones positivas, las intervenciones de saboreo aplicadas con personas de origen asiático oriental quizá deban poner el acento en atenuar las emociones negativas. En la línea de este argumento, nos preguntamos si el uso de términos que connotan una emoción positiva de baja activación (como «tranquilo» o «sereno») en lugar de términos que connotan una emoción positiva de alta activación (como «entusiasmado» o «estimulante») resonaría más con las personas de origen asiático oriental (Senft et al., 2021).

Para atender a las diferencias en la experiencia y la expresión emocionales, quienes aplican el SR también podrían utilizar términos culturalmente congruentes que reflejen mejor cómo codifican las dinámicas relacionales positivas las personas de determinadas culturas. Por ejemplo, Smith y su equipo (2019) señalaron que, en comparación con otras formas de saboreo, el SR puede ser especialmente adecuado para las personas de origen asiático oriental, dado su énfasis en la conexión social. Además, algunas modificaciones lingüísticas podrían aumentar su atractivo. Por ejemplo, «honrado» puede ser más congruente con los valores de piedad filial (Wong & Chau, 2006) que términos como «conectado»; cambiar los términos para que se ajusten a los valores culturales probablemente aumentará la apropiación de la intervención. De forma más general, puesto que la alteración de la regulación emocional es un proceso central implicado en diversos trastornos psicológicos, y la mejora de la regulación emocional es un foco y un efecto secundario habitual de muchas terapias psicológicas (Gratz et al., 2015), una comprensión exhaustiva de cómo se desarrollan los procesos de regulación emocional en distintos contextos para los miembros de distintos grupos culturales es esencial para desarrollar tratamientos eficaces.

Otro aspecto del SR en el que pueden influir las experiencias culturales es el foco de la persona mientras saborea. La cultura moldea el sentido del yo (por ejemplo, el grado de interdependencia o de independencia) y la manera en que se vive el yo (Markus & Kitayama, 2014; Oyserman & Lee, 2008), lo que podría influir en cuál es el foco de saboreo más adecuado. Para un yo interdependiente con las personas cercanas (por ejemplo, los miembros de la familia), una forma relacional de saboreo puede ser la más adecuada y pertinente (Smith et al., 2019). Sin embargo, en los contextos culturales que valoran los sistemas de valores interdependientes, se da prioridad a la familia y a la comunidad —entidades que van más allá de la díada— (Campos et al., 2007), lo que sugiere que serían adecuadas experiencias de saboreo centradas en interacciones a escala comunitaria (por ejemplo, la forma de SR incluida en el estudio El Corazón de la Comunidad). Por el contrario, en las culturas que enfatizan un sentido independiente del yo, el saboreo centrado en el propio yo (es decir, el saboreo personal) puede resultar más aceptable y beneficioso. De hecho, varios de nuestros estudios han documentado los efectos beneficiosos del saboreo personal (por ejemplo, Borelli, Kerr, et al., 2022; Pereira et al., 2021). Así pues, las futuras aplicaciones del SR deberían tener en cuenta los tipos de relaciones más destacados o pertinentes para la comunidad destinataria.

Por último, diversificar los grupos específicos que reciben el SR (es decir, las personas destinatarias de la intervención) ampliará nuestro conocimiento sobre cómo las modificaciones del SR logran la congruencia cultural. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios realizados con el SR han contado con participantes mujeres (por ejemplo, madres o muestras mayoritariamente femeninas). Las personas que se identifican como mujeres tienden a sentirse más cómodas tanto al brindar como al recibir cuidado que las personas participantes que se identifican como hombres, a quienes participar en esta intervención puede resultarles más difícil debido a las diferencias en la socialización de género (Chodorow, 1979; Gerson, 1985; Medved et al., 2006). Cabe señalar, no obstante, que algunos valores culturales de carácter relacional asociados a los grupos latinos también pueden desempeñar un papel protector. La norma masculina de raíz cultural del machismo consta de dos componentes: el machismo (es decir, los valores culturales que enfatizan atributos como la agresividad, el control, la fuerza y la dominación) y el caballerismo (es decir, comportarse de manera «caballerosa» o mostrar virtudes como la caridad, la honestidad, el honor y la cortesía, especialmente hacia las mujeres). Este segundo componente se ha asociado a la afiliación y a una coparentalidad de apoyo, procesos probablemente vinculados a la construcción del apego y a la positividad en las relaciones familiares (Arciniega et al., 2008). Aunque no lo hemos estudiado en el contexto del SR, nos preguntamos si podríamos lograr una mayor congruencia cultural con los valores de los hombres latinos poniendo de relieve un papel masculino de protección, afiliación y coparentalidad (Arciniega et al., 2008). Pese a estas reflexiones teóricas, nuestros datos sobre la respuesta de los hombres a la intervención son limitados. La evidencia anecdótica y los datos piloto de participantes varones que han completado intervenciones de SR sugieren que el SR es aceptable para las personas participantes que se identifican como hombres (por ejemplo, Wang, Bouche, et al., 2020; Wang, Huang, et al., 2020). No obstante, la investigación futura debería examinar si modificaciones en el lenguaje o en el enfoque harían el SR más accesible y aceptable para una parte más amplia de la población.

Es importante considerar que el proceso de adaptar mejor el SR a las comunidades latinas puede haber hecho que la intervención sea menos congruente con los valores de otras comunidades. Es importante señalar que esta suposición no se ha puesto a prueba. Actualmente estamos en la fase de planificación de proyectos que implican trabajar con familias negras y afroamericanas, familias asiáticas y asiático-americanas, así como con consultantes varones. Al iniciar estos proyectos, nos planteamos si empezar con la versión original del SR (versión no adaptada), con la versión adaptada para familias latinas o si los proyectos deberían comenzar recabando las aportaciones de la comunidad sobre la intervención mediante un proceso de desarrollo conjunto, como se hizo en el proyecto Confía en Mi, Confío en Ti. Para tomar estas decisiones, tenemos en cuenta los valores culturales de los grupos, su similitud con los valores culturales latinos y los posibles beneficios y costes de cada enfoque.

Cuando adaptar no basta

Aunque el objetivo de la adaptación cultural es modificar los protocolos para que sean adecuados para personas con orígenes y necesidades diferentes, conviene tener en cuenta que el SR puede no ser adecuado para ciertas personas consultantes. Por ejemplo, las personas que viven acontecimientos vitales adversos importantes pueden tener dificultades con este enfoque. En el caso de personas con dificultades relacionales pasadas o actuales, reflexionar sobre momentos de conexión positiva que parecen más intrascendentes (por ejemplo, una interacción positiva con personal sanitario) cuando están lidiando con conflictos interpersonales en curso puede ignorar la realidad emocional de sus experiencias. Imaginemos a personas consultantes inmersas en relaciones con un alto nivel de conflicto, coerción, hostilidad o maltrato. El SR puede estar contraindicado en este tipo de situaciones: ayudarlas a centrarse en momentos de seguridad percibida cuando la relación no es segura sería perjudicial para ellas. En estos casos, puede ser más útil ayudarlas a desarrollar una valoración precisa de la amenaza presente en la relación y a elaborar un plan de seguridad; es decir, garantizar la seguridad de la persona consultante debería ser el objetivo principal del tratamiento.

Además, el SR puede resultar difícil para las personas consultantes a las que les cuesta aceptar cuidado: la doble mirada de dar y recibir puede suponer un reto importante para quienes presentan este perfil (por ejemplo, Plys et al., 2020). En esta situación, quien interviene tendrá que evaluar si el SR conduce a la persona consultante en una dirección beneficiosa para ella, aunque resulte exigente. En otras palabras, si poder aceptar cuidado es un objetivo terapéutico, se puede buscar mediante el SR que la persona se sienta más cómoda con la idea de ser cuidada. Sin embargo, puede ser necesario abordar el SR de forma más gradual, quizá desglosando las etapas con más lentitud: empezando por pedir a la persona que saboree momentos de conexión positiva y avanzando poco a poco hacia el saboreo de momentos en que recibió cuidado en situaciones cada vez más vulnerables.

Estas consideraciones subrayan una cuestión más amplia: la necesidad de que quien interviene ejerza su juicio clínico sobre la pertinencia de los objetivos del SR para cada persona consultante, a saber, fortalecer su representación mental de una relación como afectuosa, segura y protectora (SR centrado en recibir cuidado), o de sí misma como sensible y receptiva (SR centrado en brindar cuidado). El SR debería elegirse como intervención cuando el objetivo terapéutico es aumentar la sensación de seguridad sentida en un contexto relacional determinado, pero antes, quien interviene debe preguntarse si se trata de un objetivo valioso. Antes de aplicar la intervención, las personas intervinientes deberían evaluar los aspectos de las experiencias actuales o pasadas de la persona consultante que puedan influir en su idoneidad para beneficiarse del SR. Pueden hacerlo mediante cuestionarios autoaplicados (por ejemplo, Traumatic Life Events Checklist-Revised; Kubany et al., 2000; Domestic Conflict Inventory; Margolin et al., 1998) o, en el caso de una relación terapéutica en curso, a partir de su conocimiento de la persona consultante. En estas circunstancias, pueden optar por una de varias decisiones clínicas: (1) elegir otro enfoque de intervención, (2) aplicar el SR pero comprobar con mayor frecuencia cómo reacciona la persona consultante a la intervención, o (3) considerar modificar el SR de manera que se preserve la intención de la intervención: ayudar a la persona a conectar con la experiencia de seguridad sentida, sea cual sea la forma de lograrlo. Por ejemplo, algunas personas consultantes pueden beneficiarse más de examinar interacciones relacionales del pasado o relaciones hipotéticas, imaginadas (para un ejemplo de este tipo de modificación, véase la descripción del estudio Confía en Mi, Confío en Ti más arriba).

Conclusión

El SR se ha mostrado prometedor no solo por sus resultados iniciales, sino también por su accesibilidad y su aceptabilidad para los miembros de comunidades latinas que han sido marginadas y mal atendidas por los sistemas sanitarios. Otras comunidades marginadas e insuficientemente atendidas por las intervenciones de salud mental serán nuestro próximo foco. Gracias a su formato breve y a su estructura flexible, el SR también está en condiciones de ser adoptado sin fricciones por quienes intervienen y se presta a una postura de humildad cultural. Esperamos que nuestro proceso colaborativo de mejora de la congruencia cultural del SR para los miembros de la comunidad latina sirva de base a esfuerzos similares con otras terapias que se apoyan en las fortalezas existentes de las poblaciones insuficientemente atendidas. Al escuchar a las comunidades a las que servimos, fortalecemos no solo el proceso de colaboración, sino también las propias intervenciones.