INTRODUCCIÓN

La alianza terapéutica es uno de los constructos más ampliamente investigados en psicoterapia (Flückiger et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018). En todos los modelos de tratamiento, una alianza terapéutica sólida se asocia con resultados positivos (Doran, 2016; Flückiger et al., 2018; Wampold & Imel, 2015). Esta asociación también se ha encontrado en la terapia de pareja (Friedlander et al., 2018; Knobloch-Fedders et al., 2007; Tilden et al., 2021), aunque la investigación en este ámbito ha sido mucho menor.

Bordin (1994) definió la alianza terapéutica como compuesta por tres componentes: el vínculo emocional entre cliente y terapeuta, el acuerdo sobre las tareas de la terapia y el acuerdo sobre sus objetivos. Para tener en cuenta la complejidad de la terapia de pareja, Pinsof y Catherall (1986) ampliaron la conceptualización de Bordin caracterizando la alianza como un sistema de relaciones. La alianza en terapia de pareja implica (1) la relación entre un miembro de la pareja y quien ejerce la terapia, (2) la relación entre el otro miembro y quien ejerce la terapia, y (3) la relación de trabajo entre ambos miembros de la pareja (la «alianza intrasistema»). Symonds y Horvath (2004) adaptaron este marco sistémico a la terapia de pareja y encontraron que la asociación entre la alianza y la satisfacción relacional tras el tratamiento era significativamente mayor (es decir, más positiva) cuando ambos miembros coincidían en la fuerza de la alianza, cuando la alianza del hombre era más alta que la de la mujer y cuando la alianza de ambos aumentaba a medida que avanzaba la terapia.

Uno de los avances recientes más importantes en la investigación sobre la alianza en terapia individual es el interés por la ruptura y la reparación de la alianza. Las rupturas de la alianza reflejan una tensión en el vínculo emocional entre la persona consultante y quien ejerce la terapia, o un desacuerdo sobre las tareas y los objetivos de la terapia (Eubanks et al., 2018; Safran et al., 2011). Safran y Muran (2000) identificaron dos categorías principales de ruptura de la alianza terapéutica, a las que denominaron «retirada» y «confrontación». Las rupturas de retirada se producen cuando la persona consultante se aleja de quien ejerce la terapia y del trabajo terapéutico (p. ej., evitación, respuestas mínimas). Por el contrario, las rupturas de confrontación se producen cuando la persona consultante se mueve en contra de quien ejerce la terapia y del trabajo terapéutico (p. ej., criticando a quien ejerce la terapia, quejándose de la terapia).

Safran et al. (2011) sugirieron que, en la terapia individual, se puede intentar reparar una ruptura mediante estrategias como reconocer la propia contribución a la ruptura, explorarla con la persona consultante y vincularla a un patrón más amplio de su vida. En un metaanálisis de 11 estudios, Eubanks et al. (2018) encontraron una relación moderada entre la resolución de las rupturas y el resultado de la terapia (r = 0.29), lo que subraya la importancia de reconocer y abordar estas rupturas en terapia.

Lamentablemente, la investigación sobre las rupturas de la alianza en terapia de pareja es escasa (véase Friedlander et al., 2018). En terapia de pareja hay que afrontar la tarea compleja y delicada de formar simultáneamente una alianza sólida con dos personas que a menudo llegan a la terapia con relatos, estilos de afrontamiento y temores dispares (Carlson & Dermer, 2016). Así, en terapia de pareja las rupturas pueden producirse en todas las facetas de la alianza, es decir, entre quien ejerce la terapia y cada miembro de la pareja, así como dentro de la propia pareja. Una ruptura puede adoptar la forma de confrontación o de retirada. Las rupturas de confrontación intersistema se producen, por ejemplo, cuando un miembro de la pareja se queja ante el o la terapeuta de la falta de avances en el tratamiento, se niega a colaborar con una intervención propuesta o rechaza sus formulaciones. Las rupturas de retirada intersistema pueden producirse cuando uno de los miembros de la pareja no responde a las preguntas de quien ejerce la terapia, contesta de forma distante y abstracta o expresa desesperanza respecto al tratamiento. Del mismo modo, las rupturas de confrontación intrasistema se producen, por ejemplo, cuando un miembro de la pareja se queja de la (falta de) implicación del otro en el proceso terapéutico, o critica con dureza sus objetivos en la terapia o discute sobre ellos. Entre los ejemplos de rupturas de retirada intrasistema figuran que la persona no responda a una pregunta de su pareja, responda a la defensiva o con complacencia, o exprese desesperanza sobre la capacidad de su pareja de cambiar algún día. Un tipo de ruptura propio de la terapia de pareja es la «alianza dividida» (split alliance), que se produce cuando un miembro de la pareja tiene un vínculo emocional más fuerte con quien ejerce la terapia que el otro. Se ha observado que la alianza dividida contribuye de forma significativa a malos resultados terapéuticos (Friedlander et al., 2018) y al abandono (Bartle-Haring et al., 2012).

La ausencia de herramientas de medida específicas para evaluar la ruptura de la alianza en terapia de pareja es quizá la razón principal de la escasez de investigación en este campo. La mayoría de los estudios han utilizado autoinformes para evaluar la alianza. En los cuestionarios de autoinforme, las rupturas pueden captarse siguiendo los cambios en la alianza: un descenso de las puntuaciones de alianza indica una ruptura, y la vuelta a las puntuaciones previas a la ruptura señala una reparación (Eubanks-Carter et al., 2012). Goldsmith (2012; tesis doctoral inédita) encontró que distintos tipos de rupturas son frecuentes en terapia de pareja y que los episodios de ruptura y reparación se asocian a mejores resultados. Sin embargo, la evaluación de las rupturas de la alianza mediante autoinforme presenta varias desventajas. Suele administrarse después de una sesión y, por tanto, no puede captar los episodios de ruptura y reparación que se producen durante la sesión. En relación con ello, las personas consultantes suelen centrarse en las rupturas terapéuticas importantes y pasan por alto o reprimen las rupturas y tensiones menores. Además, las medidas de autoinforme solo tienen en cuenta las rupturas de las que la persona es consciente (véase Colli & Lingiardi, 2009; Johnson & Wright, 2002). Coutinho et al. (2014) encontraron discrepancias significativas entre los métodos de autoinforme y los observacionales en la evaluación de las rupturas, en particular en el caso de las rupturas de retirada.

El Rupture Resolution Rating System (3RS; Eubanks et al., 2015, 2019) es un sistema de evaluación observacional concebido para valorar las rupturas y reparaciones entre terapeutas y consultantes en terapia individual. Quienes codifican utilizan el 3RS para puntuar la presencia de marcadores específicos (en el nivel del segmento) y la importancia global (en el nivel de la sesión completa) de las rupturas de retirada y de confrontación (Eubanks et al., 2015). Este instrumento se ha utilizado ampliamente para examinar las rupturas y reparaciones en terapia individual. El objetivo principal del presente estudio era importar y adaptar esta escala al ámbito de la terapia de pareja para comprender mejor la alianza en este contexto. En última instancia, esto podría ayudar a terapeutas de pareja a orientarse mejor en la complejidad de cultivar alianzas y reparar rupturas cuando trabajan con parejas en conflicto.

Para ello, ampliamos el sistema 3RS a los tres protagonistas (es decir, quien ejerce la terapia y los dos miembros de la pareja) con el fin de captar tanto la alianza intersistema (Terapeuta - Miembro 1, Terapeuta - Miembro 2) como la intrasistema (Miembro 1 - Miembro 2, Miembro 2 - Miembro 1). Incorporamos ejemplos de rupturas extraídos de sesiones reales de terapia de pareja y añadimos códigos específicos de la terapia de pareja (p. ej., la alianza dividida). Para poner a prueba de forma preliminar la aplicabilidad de esta herramienta a la terapia de pareja, aplicamos este sistema adaptado (3RS para parejas; 3RS-C) a la codificación de las sesiones de dos parejas. En concreto, el 3RS-C se utilizó para identificar episodios de ruptura y reparación en sesiones de terapia focalizada en las emociones para parejas (EFT-C; Greenberg & Goldman, 2008; Greenberg & Johnson, 1988) recogidas con dos parejas. Una de ellas experimentó un progreso relacional tras el tratamiento, mientras que la otra no. Este diseño permitió examinar las manifestaciones de estos códigos a lo largo de las sesiones con ambas parejas, a partir de la expectativa general de que se observarían menos rupturas en la pareja con buen resultado que en la pareja con mal resultado.

MÉTODO

Participantes y procedimientos

Se seleccionaron dos casos de un conjunto de datos de 33 parejas que participaron en el Emotion-Focused Therapy Emotional Injury Project (Greenberg et al., 2010). En este proyecto, las parejas recibieron de 10 a 12 sesiones de EFT-C en la York University Psychotherapy Research Clinic para resolver una herida emocional (p. ej., infidelidades, engaños relacionados con las finanzas o el consumo de drogas, insistencia en un aborto o falta de apoyo en un momento crítico). Los criterios de inclusión del estudio original eran: parejas adultas (edad > 18), con al menos un miembro de la pareja que experimentara enfado o dolor no resueltos en la relación actual desde hacía al menos 2 años, y en las que ambos miembros expresaran el deseo de seguir juntos. Se excluyeron las parejas que presentaban alguno de los siguientes criterios: indicios de violencia en la relación, ideación suicida, abuso de sustancias o psicosis. Las personas participantes dieron su consentimiento informado. Todas las parejas del proyecto se identificaban como heterosexuales. Pueden encontrarse más detalles sobre el procedimiento y las características demográficas de la muestra original en Greenberg et al. (2010).

Para el presente estudio se seleccionaron dos casos en función de la disponibilidad de los vídeos de las sesiones y de una herida emocional compartida (a saber, una infidelidad pasada del hombre). Además, en ambas parejas, la mujer herida refería niveles clínicos de malestar relacional (en la Dyadic Adjustment Scale [DAS]; Spanier, 1976) y vivencias persistentes de herida no resuelta (en la Unfinished Business Resolution Scale [UFB-RS]; Singh, 1994). En la pareja con buen resultado, la mujer mostró una mejora clínicamente significativa entre el pre y el postratamiento en la resolución de la herida emocional, mientras que en la pareja con mal resultado no se observó tal mejora (la información detallada se presenta más abajo). La pareja con buen resultado recibió 11 sesiones, y la pareja con mal resultado, 10. En total, se disponía de 19 sesiones grabadas en vídeo para su codificación.

Las parejas de este estudio fueron atendidas por dos terapeutas mujeres distintas. Las terapeutas habían recibido 30 h de formación especializada en EFT-C centrada en la resolución de heridas emocionales. Pueden encontrarse más detalles sobre las terapeutas de la muestra original en Greenberg et al. (2010).

Medidas

3RS-C

El 3RS (Eubanks et al., 2015, 2019) es una escala de observación consolidada que se utiliza para codificar las rupturas de la alianza terapéutica y las estrategias de resolución empleadas en sesiones de psicoterapia individual. Los marcadores de rupturas de retirada, de rupturas de confrontación y de estrategias de resolución se codifican como presentes o ausentes cada 5 min. Tras visionar y codificar la sesión completa, se puntúa la importancia de los marcadores de retirada y de confrontación en una escala de 1 (ningún marcador de ruptura, o solo algunos muy menores que no parecían afectar a la alianza) a 5 (los marcadores de ruptura tienen un impacto notable en la alianza). La resolución global se puntúa en una escala de 1 (resolución deficiente) a 5 (resolución muy buena), con un punto medio de 3 que indica una resolución media o la ausencia de ruptura.

Los marcadores de rupturas de retirada de la persona consultante incluyen la negación, la respuesta mínima, la comunicación abstracta, el relato evitativo o el cambio de tema, la conducta deferente y complaciente, la disociación entre contenido y afecto, y la autocrítica o la desesperanza. Los marcadores de rupturas de confrontación incluyen las quejas y preocupaciones sobre quien ejerce la terapia, el rechazo de sus intervenciones, las quejas y preocupaciones sobre las actividades de la terapia, sobre los parámetros (el encuadre) de la terapia o sobre los avances de la terapia, la defensa de sí frente a la terapia y los esfuerzos por controlar o presionar a quien ejerce la terapia. Las estrategias de resolución terapéuticas incluyen aclarar malentendidos, cambiar de tareas u objetivos, ilustrar las tareas o dar una justificación del tratamiento, invitar a expresar pensamientos o sentimientos sobre el o la terapeuta o algún aspecto de la terapia, reconocer la propia contribución a una ruptura, revelar la propia vivencia interna de la interacción, vincular la ruptura a un patrón interpersonal más amplio, validar la actitud defensiva (aquí denominada validar la reacción protectora de la persona consultante) y reorientar.

Recientemente, Eubanks et al. (2019) informaron de una buena fiabilidad interjueces, de validez predictiva (p. ej., asociación con las tasas de abandono) y de validez incremental (p. ej., mediante el Structural Analysis of Social Behavior; Benjamin, 1974) en el contexto de la psicoterapia individual.

En el presente estudio, adaptamos este sistema para medir las rupturas y reparaciones en terapia de pareja. En concreto, para reflejar el carácter sistémico de la terapia de pareja, cada código se asignó a las transacciones entre (a) el Miembro 1 hacia la terapeuta (P1-T) y (b) el Miembro 2 hacia la terapeuta (P2-T). Estos códigos reflejaban las rupturas de la alianza intersistema. Además, cada código se asignó a las transacciones entre (c) el Miembro 1 hacia el Miembro 2 (P1-P2) y (d) el Miembro 2 hacia el Miembro 1 (P2-P1). Estos códigos reflejaban las rupturas de la alianza intrasistema. Los marcadores de ruptura se reformularon para reflejar el código de pareja (p. ej., el marcador de retirada «respuesta mínima» se cambió por «respuesta mínima hacia la pareja» para reflejar la ruptura intrasistema). También revisamos la literatura sobre la alianza en terapia de pareja (p. ej., Friedlander et al., 2011; Symonds & Horvath, 2004) y otros sistemas observacionales utilizados para evaluar la alianza en terapia sistémica (Friedlander et al., 2006). A partir de esta revisión, se añadió un código adicional de retirada intrasistema («No atiende a las expresiones manifiestas de vulnerabilidad de la pareja») y un código de confrontación intrasistema («Alianza dividida/Se alía con quien ejerce la terapia contra su pareja»). Por último, codificamos también las estrategias de resolución de las terapeutas hacia las parejas, utilizando los códigos originales del 3RS. El 3RS-C adaptado se presenta en la Tabla 1.

Los marcadores se codificaron cada 5 min de sesión. Tras codificar una sesión completa, se atribuyeron cuatro puntuaciones globales a cada miembro de la pareja: confrontación intersistema, retirada intersistema, confrontación intrasistema y retirada intrasistema. Además, se atribuyó una puntuación global a la resolución de la terapeuta. Todas las sesiones fueron codificadas por dos estudiantes de grado en Psicología. Ambas personas codificadoras recibieron unas 30 h de formación en el 3RS-C impartida por dos psicólogas clínicas expertas en la literatura sobre la alianza y sobre la terapia de pareja. Quienes codificaban no disponían de información alguna sobre las medidas de resultado de las parejas, ni antes ni después del tratamiento. En la codificación inicial, la fiabilidad se situó en un rango moderado (ICC(2,k) = 0.638). Se utilizó la media de las puntuaciones de ambas personas evaluadoras. Para mejorar la fiabilidad y la validez, en toda puntuación en la que la diferencia entre ellas superaba 1 punto (17 % de las puntuaciones), se alcanzó un consenso pidiendo a las personas codificadoras que volvieran a ver juntas la sesión y se pusieran de acuerdo sobre la codificación.

DAS

La DAS (Spanier, 1976) es un instrumento consolidado para evaluar la calidad del ajuste en parejas casadas o que conviven. Esta medida de autoinforme de 32 ítems la completa por separado cada miembro de la pareja. Todos los ítems se puntúan en una escala Likert de 5 o de 6 puntos. Las puntuaciones totales pueden ir de 0 a 151; las más altas indican menos malestar y un mejor ajuste. Las puntuaciones inferiores a 92 indican «malestar» y las superiores a 107, «ajuste» (Graham et al., 2006). Un aumento de 10 puntos indica un cambio clínicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). La fiabilidad interna en el presente estudio fue alta (⍺ = 0.89).

UFB-RS

La UFB-RS (Singh, 1994) se desarrolló para evaluar la resolución de los asuntos pendientes con personas significativas. Consta de 11 ítems como «Me inquietan mis sentimientos no resueltos persistentes en relación con mi pareja», «Me siento incapaz de soltar mis sentimientos no resueltos en relación con mi pareja», «Perdono a mi pareja por lo que me hizo». Los ítems se puntúan en una escala Likert de 1 (en absoluto) a 5 (extremadamente). Las puntuaciones bajas indican un malestar relacional no resuelto persistente. En este estudio, el ⍺ de Cronbach de la versión para parejas de la Unfinished Business Scale fue de 0.80 en el pretratamiento y de 0.88 en el postratamiento.

RESULTADOS

Ilustración clínica descriptiva

Antes de presentar los resultados cuantitativos, ilustramos cómo puede utilizarse el 3RS-C para puntuar sesiones de pareja. Cabe señalar que las transcripciones literales se modificaron para garantizar el anonimato y ocultar la información personal.

La pareja con buen resultado

Rachel y Jacob tienen cuarenta y tantos años y son madre y padre de tres hijos pequeños. Son protestantes de origen caucásico, con titulación universitaria e ingresos superiores a la media. Ambos sufrieron heridas traumáticas en sus relaciones de infancia (p. ej., violencia), que se abordaron ocasionalmente en el tratamiento. El origen de su demanda de tratamiento fue la implicación de Jacob en una serie de aventuras en línea. Durante el tratamiento, Rachel se quejaba a menudo de que su dolor no recibía la atención que merecía. Insistía en que no podía ofrecer empatía y confianza a su pareja mientras él no reconociera el dolor que le había causado y no le pidiera perdón con sinceridad. Jacob buscaba más emoción en la relación, mientras que Rachel buscaba estabilidad y seguridad en la vida conyugal. Rachel era más volátil emocionalmente, mientras que Jacob tendía a ser más distante y retraído. A lo largo del tratamiento, la pareja tomó conciencia de su «ciclo» (Greenberg & Goldman, 2008; Greenberg & Johnson, 1988) y mejoró su capacidad de hablar de sus conflictos de un modo que permitía que sus emociones fueran escuchadas y aceptadas. Al final de la terapia, la puntuación de Unfinished Business de Rachel pasó de 1,75 a 4, lo que indica una mejora significativa en la resolución de la herida emocional que refería. También mostró una mejora de la satisfacción conyugal (la DAS pasó de 52 a 68), pero la puntuación seguía en el rango clínico (Graham et al., 2006), lo que refleja una satisfacción conyugal baja. Las respuestas de Jacob permanecieron casi sin cambios (UFB de 2,5 a 3, DAS de 79 a 76). A continuación se presentan algunos ejemplos de rupturas y reparaciones de las sesiones de terapia de esta pareja:

Ejemplo n.º 1: Confrontación intersistema: en la sesión 3, la terapeuta intentó explorar con Rachel formas de animar a Jacob a escucharla:

Terapeuta. Entonces, ¿se te ocurre algo que él podría decir o hacer de otra manera? ¿Cómo sería su tono de voz?

Rachel. (…) Más suave

Terapeuta. Más suave. ¿Qué tipo de palabras podrías usar para provocar… su escucha, para que tuviera que mantener sus, sus cohetes…? ¿Hay algo que podrías decir para invitar a eso, a ese tiempo de escucha?

Rachel. Dejaría de oír porque ya lo he intentado… (Terapeuta: vale) o escúchame u óyeme, simplemente…

Terapeuta. ¿Podrías pedírselo?

Rachel. ¡Pero si ya lo he intentado y nada!

En este segmento, la terapeuta pidió a Rachel que invitara a Jacob a escuchar su dolor, pero ella se negó. Según el 3RS-C, las dudas sobre la eficacia de una tarea concreta constituyen una ruptura de confrontación intersistema (es decir, 1.2.3. Quejas/preocupaciones sobre las actividades de la terapia; véase la Tabla 1). Esta ruptura exige que la terapeuta preste atención a la alianza intersistema. La terapeuta validó la negativa de Rachel (3.9. Validar la postura reactiva de la persona consultante) e intentó negociar y reajustar las tareas (3.2. Cambiar de tareas u objetivos):

Terapeuta. Sí, claro. Entonces, me da mucho miedo pedir lo que necesito porque… «si no lo consigo, es como si volviéramos (suspiro), nos quedamos atascados, volvemos a ese lugar».

Rachel. Siento que tiene que ser diferente… porque lo que he estado pidiendo no funciona.

Terapeuta. Así que quizá haya algo diferente que pedir…

(Rachel sigue explorando sus necesidades y lo que quiere pedirle a Jacob).

En este ejemplo, la resolución contribuyó a restablecer la alianza, ya que Rachel volvió a trabajar en colaboración con la terapeuta en las tareas del tratamiento.

Ejemplo n.º 2 Retirada intersistema: al comienzo de la sesión 4, la terapeuta preguntó a Rachel y a Jacob por su infancia. Explicó que conocer esos antecedentes podía ayudarles a comprender mejor sus sensibilidades. Ambos permanecieron en silencio más de 15 s sin establecer contacto visual con la terapeuta.

Terapeuta. … No sé quién querría empezar, pero mi pregunta sería: «¿cómo fue para cada uno de vosotros crecer?». Un poco más a fondo con eso. ¿Alguno de los dos quiere empezar?

Rachel. mm-hm

(Un largo silencio)

Según el 3RS-C, esta respuesta mínima puede reflejar una ruptura de retirada intersistema (es decir, 1.1.2. Respuesta mínima hacia la terapeuta). La terapeuta probablemente comprendió que la pareja había vivido cierta tensión y que, por tanto, la tarea no se ajustaba a la situación del momento. Reaccionó entonces cambiando la tarea (3.2. Cambiar de tareas u objetivos) y les permitió hablar de lo que de verdad les preocupaba.

Terapeuta. Supongo que también me pregunto si es de eso de lo que necesitáis hablar… de lo difíciles que están las cosas ahora mismo.

Rachel. Quiero aclarar algo de la semana pasada…

Rachel respondió y se implicó, y la ruptura pareció repararse.

Ejemplo n.º 3: Confrontación intrasistema: en la sesión 2, la pareja habló de las traiciones de Jacob y el ambiente en la sala se fue tensando. Jacob se puso a la defensiva y discutía los hechos, como qué había pasado exactamente y cuántas veces.

Jacob: hay una parte de mí… que se siente… un poco a la defensiva… ¡Fui una vez! (Rachel niega con la cabeza) pero se presenta como, ya sabes, «esto es habitual».

Rachel. fuiste a (un lugar) y fuiste más de una vez, me lo dijiste, y…

Jacob. ¡Rachel!

Rachel. ¡sigue siendo! (alza la voz) ¡Lo siento, sigue siendo parte de quien eres!

Jacob. ¿podemos hablar? ¿puedo… puedo responder a mi…?

Rachel. ¡y lo que mantuviste en la sombra!

Jacob. ¡No lo estoy negando! ¡Estoy intentando responder a tu pregunta!

En este caso, la alianza dentro de la pareja se deterioró a medida que entraban en una dinámica de reproches y de rechazo mutuo de lo que decía cada uno (2.2.2. la persona consultante rechaza las palabras de su pareja). En relación con ello, Rachel cortaba los intentos de Jacob de explicar su punto de vista y criticaba su forma de ser (2.2.1. Quejas/preocupaciones sobre la pareja).

Para intentar reparar esta ruptura, la terapeuta validó la frustración de Jacob y le invitó a hablar de sus pensamientos y sentimientos (3.9 Validar la reacción protectora de la persona consultante).

Terapeuta. Ahora mismo sientes cierta frustración.

Jacob. Sí, sí, exacto.

La terapeuta volvió a validar lo importante que era para Jacob aclarar los hechos y siguió trabajando con él para explorar sus sentimientos. Sin embargo, la discusión siguió escalando, probablemente porque no se atendieron las necesidades de Rachel en esa situación (quizá la necesidad de obtener reconocimiento y validación de su enfado). Este segmento ilustra la necesidad de que las intervenciones de resolución atiendan las preocupaciones de ambos miembros de la pareja.

La pareja con mal resultado

Olivia y David tienen cuarenta y tantos años, ambos tienen un título de grado y declararon unos ingresos medios. Olivia es de Oriente Medio y David es asiático. Para ambos era su segundo matrimonio. En su infancia, David sufrió abandono y privaciones. El origen de la terapia fue la implicación de David en aventuras en línea.

Al principio, David no comprendía el daño que Olivia había sufrido. Durante el tratamiento expresó con sinceridad remordimiento y dolor, e incluso buscó una terapia individual. Sin embargo, seguía distante y desconectado. Olivia atacaba a menudo a David con enfado y sarcasmo, y rechazaba sus disculpas una y otra vez. El ambiente en la sala tendía a escalar rápidamente. Al terminar el tratamiento, la relación no había mejorado, como lo expresa la satisfacción conyugal referida por Olivia (su DAS pasó de 80 a 79). David puntuó su satisfacción como alta al inicio de la terapia, y se mantuvo casi sin cambios al final (una DAS que pasó de 109 a 113). En cuanto a la resolución de la herida emocional, hubo una ligera mejora en la escala UFB en ambos casos (de 1,25 a 2,25 en Olivia; de 3,33 a 4,33 en David).

David tendía a permanecer en silencio durante las sesiones. A veces era difícil saber si su silencio representaba rupturas en la alianza con la terapeuta o con su pareja, o si era su manera de procesar y expresar sus vivencias. Por otro lado, el estilo de comunicación de Olivia era más directo y confrontativo.

A continuación se presentan algunos ejemplos de rupturas y reparaciones de las sesiones de terapia de esta pareja:

Ejemplo n.º 4: Confrontación y retirada intersistema: al comienzo de la sesión 3, la terapeuta preguntó si podía compartir con David una conversación telefónica que había tenido con Olivia.

Terapeuta. Entonces, Olivia llamó para eh… supongo que simplemente para pensar conmigo si este programa es útil, si ayuda en este momento, o si quizá sería más viable que tuvierais una terapia individual… (O: eso es) ¿es correcto?

Olivia. Sí, si esto encaja en este momento.

Terapeuta. Ajá, ajá… y… entonces… supongo que… ¿cuánto tiene que ver con David y cuánto tiene que ver con vosotros como pareja?

Olivia. Eso es… quiero aclarar, o sea… de hecho siento que nuestra relación está mucho peor desde que empezamos esta terapia (T: mm) y la razón es que, hasta que empezamos este proceso, en realidad había guardado todo eso en la caja… es como ir una y otra vez a un médico que no sabe… y luego el otro punto es que, si vamos a hablar de comunicación, de nuestro estilo de comunicación, y en realidad… solo estoy dispuesta a investigarlo en el contexto de, de afrontar, el engaño, y todo este asunto sexual…

En este segmento, Olivia se quejó de que el tratamiento no era útil y había agravado sus dificultades de pareja. Pidió a la terapeuta que se centrara únicamente en la traición. Este segmento parece representar una ruptura de confrontación intersistema en la que Olivia tenía reservas sobre el encuadre del tratamiento («parámetros», quién debía participar en la terapia; 1.2.4. Quejas/preocupaciones sobre los parámetros de la terapia), sobre las tareas (1.2.3 Quejas/preocupaciones sobre las actividades de la terapia) y sobre los avances (1.2.5. Quejas/preocupaciones sobre los avances de la terapia). En ese momento, la terapeuta no atendió estas rupturas, sino que pasó a preguntar a David qué tenía que decir al respecto.

Terapeuta. ¿Y tu respuesta? ¿Qué te pasa a ti con esto?

David. No tengo respuesta… o sea… tiene sentido…

Esta respuesta puede representar una ruptura de retirada intersistema (1.1.2. respuesta mínima hacia la terapeuta), ya que David no se implicó con la terapeuta, quizá porque se sentía atacado y sin voz frente a su pareja. Esto ilustra cómo la tensión en un sistema (entre Olivia y la terapeuta) afecta a menudo a la alianza en el otro sistema (entre David y la terapeuta). En los minutos siguientes, la terapeuta intentó hablar con la pareja sobre sus objetivos en el tratamiento y las formas de alcanzarlos, a la vez que trataba de explicar la lógica del tratamiento (3.3. Ilustrar las tareas o dar una justificación del tratamiento), pero el ambiente siguió agitado.

Ejemplo n.º 5: Retirada intersistema y confrontación intrasistema: en la cuarta sesión, la terapeuta habló con David de su necesidad de sentirse respetado. Después, Olivia habló de su inclinación a cuidar de los demás y de su tendencia a acoger a «personas rotas», refiriéndose a David. La terapeuta no atendió esta afirmación potencialmente ofensiva, sino que preguntó a David:

Terapeuta. ¿Qué se siente al no ser respetado por Olivia? [Silencio de 7 s]

Terapeuta. Quiero decir que los dos estáis luchando… por satisfacer vuestras propias necesidades… [Silencio de 12 s]

David. O sea [silencio de 8 s] Duele.

Terapeuta. mmm…

David. [silencio de 6 s] Frustrante que… no soy capaz de conseguirlo…

Terapeuta. mmm, mmm… [silencio de 5 s] Cuéntame un poco más.

Las respuestas de David siguieron siendo breves, acompañadas de silencios.

En este caso, David se retiró de la alianza terapéutica (1.1.2. respuesta mínima hacia la terapeuta). En general, le costaba hablar de sus sentimientos, pero la ruptura intrasistema anterior (Olivia refiriéndose a David como una de esas «personas rotas» - 2.2.1. Quejas/preocupaciones sobre la pareja), que la terapeuta no abordó, pudo llevar a David a retirarse de la relación con la terapeuta.

Ejemplo n.º 6: Retirada intrasistema: en la cuarta sesión, la terapeuta preguntó a David hasta qué punto sentía que controlaba sus emociones y sus reacciones hacia Olivia:

Terapeuta. … ¿sientes que ahora tienes el control?

David. [silencio de 10 s] Sí. (Terapeuta: sí) Porque o sea, supongo que, ya sabes… he… (mira a Olivia:) no sé si lo has notado, pero últimamente, ya sabes, incluso en casa… me he esforzado mucho incluso por… por contener, ya sabes, todas mis emociones, en cuanto a, la dinámica familiar y todo lo… lo que era antes…

(David mira a Olivia, pero ella no asiente ni muestra que esté escuchando, y evita el contacto visual).

En este segmento, Olivia evitaba a su pareja (2.1.2. respuesta mínima hacia la pareja), y la terapeuta intentó llamar la atención de Olivia sobre ello (3.10. Responder a una ruptura reorientando o recentrando a las personas consultantes):

Terapeuta. ¿Lo has notado?

Olivia. Sí… (sigue sin mirarle)

La terapeuta siguió hablando con ellos sobre su disposición a responsabilizarse de sus reacciones, sin hablar de la ruptura entre ambos. David se quedó en silencio y desconectado.

Resultados cuantitativos

Las Figuras 1-4 muestran los códigos del 3RS-C en cada sesión para las dos parejas. En la pareja con buen resultado (Figura 1), la mujer presentó más rupturas de confrontación con la terapeuta (intersistema) y con su pareja (intrasistema). En cambio, el hombre presentó sobre todo rupturas de retirada con su pareja (intrasistema). En la mayoría de las sesiones, la resolución global (Figura 2) rondaba el 3, lo que sugiere que las rupturas se abordaron y resolvieron al menos en parte o que solo hubo rupturas menores durante la sesión. En la pareja con mal resultado (Figura 3), ambos miembros presentaron rupturas de la alianza con la terapeuta (intersistema); la mujer presentó más rupturas de confrontación que de retirada. En la alianza intrasistema, ambos presentaron rupturas de confrontación y de retirada. La resolución global (Figura 4) rondaba el 3 al comienzo de la terapia, pero disminuyó a medida que avanzaba el tratamiento.

Las frecuencias de los marcadores de ruptura y de las estrategias de resolución se presentan en la Tabla 2. Cabe señalar que estas puntuaciones se asignaron a cada segmento de 5 min. Las puntuaciones globales del impacto clínico de las rupturas y de las resoluciones se muestran en la Tabla 3; se asignaron globalmente en el nivel de la sesión. Se identificaron marcadores de ruptura en todas las sesiones (N = 19), mientras que las estrategias de resolución se identificaron en el 78% de las sesiones (N = 15). Como muestran las Tablas 2 y 3, en el plano descriptivo, las rupturas de confrontación intrasistema fueron más frecuentes y tuvieron más impacto clínico que las intersistema, tanto en los hombres como en las mujeres. Las rupturas de confrontación fueron más frecuentes y tuvieron más impacto clínico en las mujeres que en los hombres. Los hombres (o quienes causaron la herida) tendieron a presentar más rupturas de retirada que de confrontación en la alianza intersistema. Las mujeres (o la parte herida) tendieron a presentar más rupturas de confrontación que de retirada, tanto en la alianza intersistema como en la intrasistema. Las estrategias de resolución se utilizaron con más frecuencia en el caso con mal resultado que en el caso con buen resultado. Sin embargo, su calidad (impacto clínico) fue menor en la pareja con mal resultado que en la pareja con buen resultado.

Con el paquete coin de R (Hothorn et al., 2006), realizamos una serie de pruebas de permutación no paramétricas para examinar las diferencias en las rupturas entre las parejas y entre las mujeres (la parte herida) y los hombres. Estas pruebas son adecuadas cuando el tamaño de la muestra es pequeño y no se cumplen los supuestos paramétricos. En esta prueba, la diferencia entre grupos en los datos observados se compara con una distribución de pseudodiferencias construida asignando aleatoriamente las observaciones a pseudogrupos. En el presente estudio, utilizamos 10 000 asignaciones aleatorias. Utilizamos las puntuaciones globales de significación clínica para comprobar las diferencias entre grupos. Las rupturas intersistema fueron significativamente más altas en la pareja con mal resultado que en la pareja con buen resultado (Z = −2.267, p = 0.025). Las diferencias entre grupos no fueron significativas para las rupturas intrasistema (Z = −1.087, p = 0.281) ni para la resolución (Z = 1.626, p = 0.133). Las mujeres (la parte herida) presentaron más rupturas intrasistema que los hombres (quienes causaron la herida; Z = 2.308, p = 0.021). La diferencia no fue significativa para las rupturas intersistema (Z = −1.087, p = 0.281).

DISCUSIÓN

Una alianza terapéutica sólida es el predictor más constante del éxito de la terapia en todas las modalidades terapéuticas (Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018). Aunque las rupturas de la alianza son habituales en psicoterapia y pueden conducir al abandono y a malos resultados terapéuticos (Eubanks et al., 2019), estos momentos de tensión, desacuerdo o desconexión también pueden ofrecer valiosas oportunidades de crecimiento y comprensión. Los estudios sobre psicoterapia individual han encontrado que la reparación de las rupturas se asocia con mejores resultados (Eubanks et al., 2018). En terapia de pareja, establecer una alianza con los miembros de la pareja suele entrañar una complejidad mayor, ya que es preciso construir una alianza con dos personas que están en conflicto entre sí. Así, una alianza con un miembro de la pareja puede provocar una ruptura con el otro (Friedlander et al., 2018). Además, las rupturas pueden producirse no solo entre terapeutas y consultantes («rupturas intersistema»), sino también entre los miembros de la pareja («rupturas intrasistema»). Hasta la fecha, apenas existe investigación sobre la ruptura y la reparación de la alianza en terapia de pareja que pueda arrojar luz sobre este proceso. Ello puede atribuirse principalmente a la ausencia de herramientas de evaluación diseñadas específicamente para captar este proceso de forma sistémica. El presente estudio adaptó el 3RS (Eubanks et al., 2015), una escala ampliamente utilizada para codificar las rupturas y reparaciones en terapia individual, al contexto de la terapia de pareja.

Utilizamos datos de sesiones de dos parejas que habían recibido terapia de pareja EFT para afrontar una herida relacional pasada (una relación extramatrimonial; Greenberg et al., 2010). En una de las parejas, la parte herida refirió una mejora («buen resultado»), mientras que en la otra la parte herida no mostró mejora («mal resultado»). Adaptamos el 3RS para codificar las rupturas intersistema e intrasistema. Se observaron rupturas tanto de retirada como de confrontación en todos los sistemas. Las estrategias de resolución de las terapeutas para abordar estas rupturas también estuvieron presentes en la mayoría de las sesiones.

Aunque preliminares, estos resultados indican algunas diferencias en las rupturas de la alianza entre el caso con mal resultado y el caso con buen resultado. En concreto, los miembros de la pareja con mal resultado mostraron niveles más altos de rupturas con su terapeuta (intersistema). Este hallazgo concuerda con los estudios de psicoterapia individual que informan de una asociación negativa entre las rupturas observadas y los resultados del tratamiento (Eubanks et al., 2018). Aunque pocos estudios han examinado los efectos de las rupturas observadas en terapia de pareja (p. ej., Escudero et al., 2012), los resultados del presente estudio están en línea con estudios previos que han encontrado una relación sólida entre la alianza terapéutica y los resultados del tratamiento en terapia de pareja (Friedlander et al., 2018; Tilden et al., 2021).

El metaanálisis de Friedlander et al. (2018) mostró que la alianza intrasistema era un predictor del resultado de la terapia más potente que la alianza intersistema (véase también Anderson & Johnson, 2010). Sin embargo, contrariamente a nuestras expectativas, no encontramos diferencias significativas entre los casos en cuanto al porcentaje global de rupturas intrasistema. Estos resultados nulos pueden deberse a la potencia estadística insuficiente del presente estudio, que solo incluía dos casos con un total de 19 sesiones. Curiosamente, un estudio reciente centrado en la alianza al inicio del tratamiento (es decir, medida tras la primera sesión) encontró que la alianza intersistema, pero no la intrasistema, se asociaba con mejores resultados del tratamiento (Tilden et al., 2021). La autoría de ese estudio sugirió que estos resultados dispares respecto al papel de la alianza intrasistema podrían estar relacionados con el momento de la medición. Al inicio del tratamiento, establecer una alianza sólida con quien ejerce la terapia puede dar esperanza a la pareja y ayudarla a comprometerse con la terapia; más adelante, el vínculo entre los miembros de la pareja y sus objetivos compartidos pasan a ser el centro y, por tanto, pueden predecir mejor el resultado del tratamiento. Así pues, los estudios futuros deberían examinar si el momento es también un factor importante que considerar en el caso de las rupturas intrasistema frente a las intersistema.

Observamos más rupturas en las mujeres que en los hombres, sobre todo en la alianza intrasistema. En el presente estudio, las mujeres eran la parte herida. La parte herida suele experimentar un enfado no resuelto hacia quien le causó la herida (Greenberg et al., 2010), que probablemente se refleje en la conducta durante la sesión (p. ej., críticas a quien causó la herida, retirada frente a esa persona). Los estudios futuros deberían examinar si un cambio en estas conductas de ruptura intrasistema permite diferenciar los casos buenos de los malos a lo largo del tratamiento. Por ejemplo, es posible que ayudar a las parejas a identificar sus ciclos relacionales desadaptativos (perseguir-retirarse) reduzca sus rupturas durante la sesión (p. ej., menos críticas, menos retirada), lo que, a su vez, podría ayudarles a implicarse de forma más productiva en la actividad terapéutica para mejorar el funcionamiento de su relación. Los estudios también deberían comprobar si estas diferencias están relacionadas con el papel en la herida relacional (parte herida frente a quien causó la herida) o con diferencias más ligadas al género que se observan a menudo en terapia de pareja (p. ej., Halford et al., 2016). En relación con ello, la pareja con mal resultado tenía una relación multicultural. Los estudios han encontrado que este tipo de relaciones presentan un mayor riesgo de conflicto y de malestar relacional (Bustamante et al., 2011). Además, la alianza terapéutica suele ser más débil si este factor no se aborda adecuadamente (Qureshi & Collazos, 2011). Los estudios futuros deberían examinar el papel de la multiculturalidad en la ruptura de la alianza y explorar formas específicas de repararla.

En contra de nuestra hipótesis, no se encontraron diferencias significativas entre los casos en la frecuencia de las reparaciones por parte de la terapeuta. En el plano descriptivo, observamos una mayor frecuencia de intentos de reparación en el caso malo (0,17 frente a 0,12). En cambio, las puntuaciones globales en el nivel de la sesión, que reflejan el impacto de los intentos de reparación, fueron ligeramente más bajas (2,5 frente a 2,9). Aunque estos resultados descriptivos deben interpretarse con cautela, podrían indicar que en el caso malo hubo mayores esfuerzos por reparar las rupturas (es decir, mayor frecuencia de intentos), pero que esos intentos fueron menos eficaces (es decir, la puntuación global de éxito fue más baja). Los fragmentos presentados más arriba ilustran el papel crucial de las intervenciones de reparación para sostener la alianza terapéutica. Cuando las rupturas no se reparan, el conflicto suele continuar, lo que dificulta la colaboración en torno a los objetivos del tratamiento.

En relación con ello, el sistema de codificación (3RS-C) aplicado aquí se centra en las rupturas originadas por las personas consultantes y en la reparación a cargo de terapeutas. Más recientemente, Eubanks y Muran (2022) han sugerido que los estudios futuros presten una atención más explícita a la contribución de terapeutas a las rupturas (p. ej., cuando quien ejerce la terapia se retira de la relación con la persona consultante o adopta una actitud crítica hacia ella) y a los intentos de reparación de las personas consultantes. La nueva versión del 3RS también puntúa explícitamente la calidad de la alianza, con independencia de que se produzcan rupturas. Esto podría permitir examinar el efecto de las rupturas que se despliegan en el contexto de una alianza ya establecida, frente a los casos en que las rupturas reflejan dificultades para establecer una alianza (lo que, en esencia, podría no considerarse una verdadera «ruptura» de la alianza). Además, no diferenciamos entre las reparaciones intrasistema e intersistema, factores importantes que considerar en estudios futuros. Como se ha señalado, la alianza (y, por tanto, su reparación) en un sistema puede tener más consecuencias para el resultado de la terapia. Para comprender mejor los factores que contribuyen al éxito de las intervenciones de reparación, los estudios futuros deberían utilizar métodos como el análisis de tareas (Greenberg, 1984) para precisar tareas específicas e identificar intervenciones clave (véase, p. ej., Swank & Wittenborn, 2013).

Limitaciones y líneas futuras

En conjunto, los resultados sugieren que el 3RS puede adaptarse a la terapia de pareja con ciertas salvedades. En primer lugar, en terapia de pareja hay que prestar atención tanto al nivel intersistema como al intrasistema, lo que introduce un mayor grado de complejidad, ya que es preciso observar y abordar tres relaciones distintas. Además, una misma ruptura puede reflejarse a veces en más de un sistema (p. ej., cuando los miembros de la pareja se critican mutuamente y no responden a los intentos terapéuticos de desescalar el conflicto). También puede darse un efecto dominó en el que una ruptura en un sistema provoca o agrava una ruptura en otro. Ello puede comprometer la fiabilidad, como se observó aquí. Algunas soluciones posibles son codificar cada díada por separado, codificar segmentos más cortos o codificar los turnos de palabra.

Además, el presente análisis solo examinó dos parejas que afrontaban una herida relacional pasada para evaluar la EFT-C. Aunque el 3RS ha demostrado ser adecuado para distintas modalidades de tratamiento y poblaciones clínicas en terapia individual (Eubanks et al., 2019), los estudios futuros deberían examinar la aplicabilidad del 3RS-C desarrollado a otras situaciones clínicas (p. ej., la agresión relacional) o a otros modelos terapéuticos de terapia de pareja. Los estudios futuros también deberían examinar la validez incremental del instrumento. Por ejemplo, podría compararse con otras herramientas observacionales específicas de la terapia de pareja (p. ej., System for Observing Family Therapy Alliances; Friedlander et al., 2006), con autoinformes de las personas consultantes sobre la alianza en general (p. ej., CTAS-R; Pinsof et al., 2008) o con escalas centradas en la ruptura de la alianza (p. ej., PSQ; Muran et al., 1992). Curiosamente, la correlación entre los autoinformes y el 3RS observado suele ser baja (Coutinho et al., 2014). Esto pone de relieve la importancia de utilizar evaluaciones de observadores junto con medidas de autoinforme para comprender de forma integral la alianza terapéutica en terapia de pareja. Por último, la asociación entre rupturas y resultados no implica necesariamente causalidad, ya que puede existir un tercer factor que afecte tanto a las rupturas de la alianza como a los resultados del tratamiento. Por ejemplo, el apego inseguro de las personas consultantes se asocia con una alianza más débil (Bernecker et al., 2014) y con más rupturas de la alianza (Eames & Roth, 2000), así como con peores resultados terapéuticos (Levy et al., 2018).

Es importante reconocer que, si bien nuestro estudio pretendía adaptar el 3RS-C a la terapia, la conceptualización de la alianza en este contexto es crucial. En concreto, la presente adaptación puede no captar plenamente la naturaleza sistémica de las alianzas en terapia de pareja. El pensamiento sistémico sostiene que un sistema es algo más que la suma de sus partes (véase Minuchin & Fishman, 1981). Sin embargo, nuestra adaptación, influida por la conceptualización de la alianza de Pinsof (Pinsof & Catherall, 1986), podría verse como un mero examen de varias díadas de forma independiente, más que como una exploración de la dinámica compleja e interconectada del sistema en su conjunto. Por tanto, aunque este estudio contribuye al campo, es fundamental reconocer que el 3RS adaptado, en su forma actual, puede no medir adecuadamente la dinámica sistémica de la alianza en terapia de pareja. Esta limitación pone de relieve la necesidad de seguir investigando y reflexionando teóricamente sobre la mejor manera de desarrollar medidas que puedan captar de forma más completa la naturaleza única e intrincada de las alianzas en los contextos de terapia de pareja (véase Friedlander et al., 2006).

Síntesis e implicaciones clínicas

La ruptura de la alianza se ha identificado como un rasgo crucial de la psicoterapia individual (Norcross & Lambert, 2018). Este estudio adaptó el 3RS, ampliamente utilizado, para codificar estas rupturas en terapia de pareja. Nuestros resultados preliminares apuntan a la posible utilidad de este instrumento en terapia de pareja, por ejemplo para diferenciar las parejas que se benefician de la terapia (p. ej., que experimentan una mejora en el funcionamiento de su relación) de las que no se benefician. Sin embargo, también ponen de relieve las dificultades específicas de aplicar este instrumento en terapia de pareja, donde es preciso tener en cuenta varias alianzas a la vez. Este trabajo puede así contribuir a tender un puente entre el estado de la cuestión en psicoterapia individual sobre las rupturas de la alianza y el contexto singular de la terapia de pareja. Ello puede conducir a nuevas comprensiones clínicas sobre la naturaleza de las rupturas en terapia de pareja y a la identificación de posibles estrategias de reparación. El 3RS-C podría servir de recurso para profesionales en formación, ofreciéndoles la oportunidad de codificar sus casos y de practicar la construcción de una alianza más sólida con ambos miembros de la pareja, de forma similar al Alliance Focus Training en terapia individual (Eubanks-Carter et al., 2015). En última instancia, esto puede ayudar a dotar a clínicas y clínicos de posibles intervenciones para reforzar la alianza terapéutica y lograr mejores resultados terapéuticos.