El sistema psiquiátrico forense canadiense está compuesto por instituciones sanitarias, jurídicas y de servicios sociales que interactúan entre sí para preservar la seguridad pública y prestar atención en salud mental a las personas declaradas no aptas para ser juzgadas (UST) o no responsables penalmente por causa de trastorno mental (NCR). Aunque el marco legislativo que orienta el sistema se aplica en todo el país, su aplicación tiene lugar a nivel provincial. Cada provincia canadiense establece comisiones de revisión (Review Boards, RB), que son tribunales de salud mental que celebran audiencias para determinar si las personas UST/NCR representan «amenazas importantes para la seguridad pública» y, en caso afirmativo, ordenan condiciones para preservar la seguridad pública (Criminal Code, 1985: s.672.54).

En los últimos años se ha generado interés por la inclusión de las familias de las personas UST/NCR en las decisiones terapéuticas (Hörberg et al., 2015; Rowaert et al., 2016, 2017). Algunos trabajos se han interesado por comprender la perspectiva de las familias sobre los delitos cometidos por su familiar, su enfermedad mental y la atención en salud mental que ha recibido (Nordström et al., 2006). Otros han estudiado los apoyos, las necesidades y las intervenciones dirigidas a las personas cuidadoras de personas infractoras con enfermedades mentales (Absalom-Hornby et al., 2011; Absalom et al., 2010; Canning et al., 2009; MacInness, 2000; MacInnes and Watson, 2002; McCann et al.,1996; Rowaert et al., 2016; Tsang et al., 2002).

Se ha constatado que la participación de la familia en la planificación y la prestación de la atención sanitaria a personas diagnosticadas con enfermedades mentales aumenta la adherencia de pacientes a los planes de tratamiento, mejora su asistencia a las citas médicas, disminuye las tasas de reingreso y reduce los episodios de recaída (Yeo Chen Kuan et al., 2018). Para el sistema psiquiátrico forense canadiense, en el que preservar la seguridad pública es la prioridad absoluta (Criminal Code, 1985), estos resultados para pacientes tienen importantes implicaciones sociales. Se ha constatado que unas relaciones sólidas, fiables y prosociales con los miembros de la familia reducen el riesgo de daño físico y psicológico causado por personas UST/NCR (Bonta and Andrews, 2016; Douglas, 2014).

Sin embargo, la implantación en el ámbito de la psiquiatría forense de modelos de atención en salud mental que implican a la familia ha encontrado resistencias (Hörberg et al., 2015), lo que deja a los miembros de la familia con la sensación de estar desvinculados de los equipos de tratamiento de su familiar (Rowaert et al., 2016). Rowaert et al. (2017) explicaron que los miembros de la familia mantenían relaciones difíciles y agotadoras con profesionales de la salud mental, en parte porque la información sobre su familiar, y sobre el sistema psiquiátrico forense en general, era difícil de comprender y de obtener. Paralelamente, una parte del personal de salud mental consideraba que la implicación de la familia en el contexto de la psiquiatría forense no siempre redundaba en interés de la persona paciente o del público, porque se pensaba que las familias obstaculizaban la prestación de la atención en salud mental (Hörberg et al., 2015). Ahora bien, las familias declararon sentirse impotentes, socialmente aisladas y alienadas cuando sus relaciones con profesionales de la salud mental carecen de apertura, confirmación y cooperación (Ewertzon et al., 2010).

Comprender las funciones de las familias en psiquiatría forense es especialmente importante en un contexto en el que la mayor parte de la investigación realizada en este ámbito nace del deseo de explorar la relación entre las familias de personas UST/NCR y su equipo sanitario (Absalom-Hornby et al., 2011; Absalom et al., 2010; Canning et al., 2009; MacInness, 2000; MacInnes and Watson, 2002; McCann et al.,1996; Nordström et al., 2006; Rowaert et al., 2016; Tsang et al., 2002). Pese a la importancia clínica de las recomendaciones formuladas en estos estudios, entre ellas la necesidad de proporcionar información a las familias, de adoptar un enfoque de apoyo y de incluirlas en las decisiones terapéuticas (Giacco et al., 2017; Javed & Herrman, 2017), el énfasis clínico puesto en la relación entre las familias de personas UST/NCR y los equipos de tratamiento ha dejado desatendidas e incomprendidas muchas otras interacciones que existen entre las familias y el sistema psiquiátrico forense en su conjunto. De hecho, el único estudio que ha examinado específicamente las experiencias de las familias de personas UST/NCR en relación con el sistema psiquiátrico forense canadiense en su conjunto amalgamó las experiencias de las familias con las de las personas UST/NCR y de profesionales de la salud y del derecho (Livingston et al., 2016). Si bien Livingston et al. (2016) lograron identificar carencias en la justicia procesal percibida en el contexto de las audiencias de las RB, las experiencias y perspectivas de las familias quedaron diluidas, en la medida en que se presentaron junto a las de las personas NCR, profesionales de la salud y profesionales del derecho.

En el presente artículo nos apoyamos en los resultados de nuestro estudio para ilustrar la manera en que el sistema psiquiátrico forense construye discursivamente las funciones de las familias de las personas UST/NCR. Para ello, exponemos en primer lugar los fundamentos metodológicos del estudio. A continuación, presentamos los resultados y exploramos cómo, en psiquiatría forense, las funciones de las familias trascienden el ámbito clínico, hasta el punto de que las familias sirven de depositarias esenciales de información y de agentes de supervisión para los hospitales psiquiátricos forenses. Por último, en la discusión, sugerimos que estas construcciones discursivas de las funciones familiares pueden estar en el origen de las tensiones entre profesionales de la salud mental y familias de personas UST/NCR, y problematizamos la noción de implicación familiar en el contexto de la psiquiatría forense.

Fundamentos metodológicos y teóricos

Se empleó una metodología de etnografía crítica para investigar la construcción identitaria de las personas UST/NCR durante las audiencias de las RB. La etnografía crítica se utiliza para estudiar culturas que colocan a las personas en una posición de sometimiento, con el objetivo de identificar las estructuras que permiten que ese sometimiento se produzca (Soyini Madison, 2005; Thomas, 1993). Quienes practican la etnografía crítica recurren a diversas fuentes de datos para alcanzar ese objetivo (Hammersley and Atkinson, 2007). Para este estudio, realizamos seis entrevistas con personal de enfermería que trabajaba en psiquiatría forense, observamos 27 audiencias de la RB que sumaron 41 horas y recogimos datos de diversos documentos, entre ellos 18 documentos denominados «fundamentos de la resolución». Los fundamentos de la resolución son documentos públicos elaborados por las RB provinciales que exponen las razones por las que las personas UST/NCR necesitan resoluciones que restrinjan sus libertades para proteger de ellas al público.

Entrevistas con personal de enfermería

El muestreo del personal de enfermería se guio principalmente por su disposición a participar. Lo reclutamos mediante contacto directo en reuniones de equipo y por correo electrónico, con la autorización de la dirección del hospital. Los dos criterios de inclusión siguientes orientaron la selección: (a) haber trabajado en psiquiatría forense; y (b) haber asistido al menos a una audiencia anual de la RB. Se obtuvo el consentimiento informado antes del inicio de las entrevistas. Dado el reducido tamaño de la muestra, el anonimato y la confidencialidad eran consideraciones éticas especialmente importantes. Para proteger el anonimato, no se recogió ni se comunicó ninguna información demográfica, y se animó a las personas participantes a elegir el lugar de la entrevista, para evitar que sus colegas las vieran con la persona entrevistadora. A cada participante se le asignó además un código alfanumérico (N01, N02. . .N06) y se eliminó de su entrevista toda información identificativa durante la transcripción (es decir, nombres de ciudades y de colegas). Las grabaciones de las entrevistas se borraron tras la transcripción. La aprobación del comité de ética de la investigación para este estudio se obtuvo del hospital psiquiátrico forense donde tuvieron lugar las entrevistas con el personal de enfermería (n.º 2019014) y de la institución académica de la persona que firma en primer lugar (n.º H-07-19-4797).

Observaciones de las audiencias de la RB

Las observaciones de 27 audiencias de la RB se realizaron durante un periodo de seis meses, entre junio y noviembre de 2019. Las RB están compuestas por profesionales de la psiquiatría, de la psicología y del derecho, así como por miembros del público, y las decisiones se toman por mayoría. Las audiencias de la RB eran abiertas al público y se celebraban en una sala de reuniones del hospital psiquiátrico forense. Durante estas audiencias, la persona UST/NCR, su defensa, la fiscalía de la Corona y una representación del hospital psiquiátrico forense, que solía ser su psiquiatra tratante, presentaban y discutían pruebas para determinar si las personas UST/NCR representan «amenazas importantes para la seguridad pública» y, en caso afirmativo, determinaban las condiciones necesarias para preservar la seguridad pública (Criminal Code, 1985: s.672.54). Aunque se trata de audiencias inquisitivas no contradictorias (Criminal Code, 1985), la distribución espacial de quienes participaban en las audiencias de la RB y los procesos inherentes a ellas recordaban a los juicios penales. Una descripción y un análisis completos de las particularidades espaciotemporales de las audiencias observadas se presentan en otros trabajos (Domingue et al., 2020, 2022).

Fundamentos de la resolución

Se consultaron, a través de la base de datos jurídica Lexis Advance Quicklaw, los fundamentos de la resolución de cuatro personas UST/NCR cuya audiencia ante la RB habíamos observado. Esta muestra era representativa, en el plano jurídico y demográfico, de la población de personas UST/NCR. Creswell (2013) explicó que las muestras de los estudios etnográficos deben ser representativas de toda la entidad cultural estudiada. A diferencia de los enfoques paradigmáticos positivistas y pospositivistas, disponer de una muestra representativa de la población no era importante a efectos de generalización. Más bien, disponer de una muestra que representara a la población canadiense UST/NCR permitía comprender y problematizar a fondo las estructuras y los discursos que sostenían la construcción de sus identidades. Así, queríamos que nuestra muestra de fundamentos de la resolución incluyera a personas acusadas de distintos presuntos delitos de referencia, entre ellos delitos no violentos, sexuales y violentos; a personas de género femenino y masculino; y a personas de diversos orígenes etnoculturales, entre ellas personas no blancas, indígenas y blancas.

Análisis de los datos

El análisis se realizó utilizando el marco de Norman Fairclough (1992) para el análisis crítico del discurso. Combinar el método de análisis crítico del discurso de Fairclough (1992) con una metodología de etnografía crítica era esencial, pues permitía un análisis discursivo crítico de acontecimientos sociales, como las audiencias de la RB, y una comprensión de cómo una estructura discursiva, como la familia, permitía que la cultura psiquiátrica forense se sostuviera y se (re)produjera. También nos permitió, como profesionales de la salud del ámbito de la psiquiatría forense, mantener una mirada crítica a lo largo de todo el proceso de investigación sin sentirnos en la obligación de producir resultados alineados con los imperativos disciplinarios de la enfermería, que incluyen, por ejemplo, los modelos de atención centrados en la familia y orientados a la recuperación.

El método analítico de Fairclough (1992) comprende tres etapas. La primera consiste en comprender por qué, cómo y por quién se produjeron los enunciados contenidos en los datos, y por qué, cómo y por quién se utilizaron. La segunda consiste en examinar los elementos textuales de los datos para descifrar su contenido temático, las materializaciones discursivas que contienen y la estructura semiótica del texto. La última etapa del método de Fairclough (1992) consiste en interrogarse, con ayuda de un marco teórico, sobre cómo y por qué los enunciados formulados en el texto sostienen, perpetúan y reproducen la hegemonía de determinadas estructuras y discursos.

El marco teórico sirvió de punto de partida para nuestra reflexión sobre las audiencias de la RB y la construcción identitaria, y combinaba la obra de cuatro autores, a saber, Goffman (1961), Garfinkel (1956), Castel (1981) y Foucault (1975, 1999, 2003, 2004). La obra de Goffman (1961) y de Garfinkel (1956) nos permitió pensar la audiencia de la RB como una ceremonia dentro del hospital psiquiátrico forense que cumplía dos funciones distintas e interrelacionadas: (1) mantener a la disciplina de la psiquiatría forense en una posición de hegemonía y (2) producir a las personas UST/NCR como individuos peligrosos. La obra de Castel (1981) y la de Foucault (1999, 2004) nos permitieron pensar cómo los conceptos de riesgo y de peligrosidad se entrecruzaban durante las audiencias de la RB para legitimar las restricciones impuestas a la libertad de las personas UST/NCR. Una descripción completa del marco teórico está disponible en Domingue et al. (2020).

Para los fines de este artículo, nos apoyamos principalmente en la obra de Foucault (2003) sobre el poder psiquiátrico y volvemos a ella en la discusión. Su obra resulta especialmente útil en el contexto de nuestro estudio porque nos ofrece una comprensión conceptual de cómo las familias, al compartir información sobre sus familiares, sostienen la posición hegemónica de la disciplina psiquiátrica forense como experta en la identificación, el tratamiento y la reforma de personas amenazantes que viven con enfermedades mentales.

Resultados

A lo largo de nuestra recogida de datos resultó evidente que, más allá de brindar apoyo y participar activamente en la atención y la recuperación de las personas UST/NCR, las familias cumplían funciones alineadas con el impulso custodial del sistema psiquiátrico forense. De nuestro análisis se desprendieron con especial claridad dos de estas funciones: (1) las familias como depositarias de información y (2) las familias como agentes de supervisión. En efecto, las familias proporcionaban al sistema psiquiátrico forense información sobre los signos prodrómicos de enfermedad mental de su familiar e información histórica sobre su conducta desviada, lo que ayudaba a los hospitales psiquiátricos forenses a justificar la necesidad de prolongar la detención o la supervisión de la persona UST/NCR. Paralelamente, las familias servían de agentes de supervisión para el sistema psiquiátrico forense cuando su familiar se incorporaba o se reincorporaba a la comunidad. En los párrafos siguientes detallamos estas dos construcciones discursivas de las funciones familiares, movilizando datos procedentes de nuestro análisis de los fundamentos de la resolución y de las observaciones de las audiencias de la RB.

Las familias como depositarias de información

En esta sección de los resultados ilustramos, mediante el análisis de los fundamentos de la resolución, cómo el sistema psiquiátrico forense utiliza a las familias para extraer la máxima cantidad de información sobre las personas UST/NCR, información que se aprovecha después durante las audiencias de la RB para justificar su peligrosidad y su necesidad de supervisión o de detención. Nuestros resultados ponen también de relieve que, a través de esta instrumentalización de las familias, información sumamente confidencial sobre ellas, muy probablemente revelada en entornos sanitarios, se hace pública durante la audiencia de la RB y mediante la publicación de los fundamentos de la resolución.

Antes de que un juez o una jueza declare a una persona UST o NCR, la psiquiatría forense suele realizar evaluaciones de la aptitud para ser juzgada o de la responsabilidad penal. Estas evaluaciones exigen la realización de evaluaciones biopsicosociales para situar la enfermedad mental de la persona acusada y su presunto delito en su historia de vida. A menudo realizadas por profesionales del trabajo social, las evaluaciones biopsicosociales tienen por objeto aportar información histórica sobre el desarrollo biológico, psicológico y social de la persona acusada. Para llevar a cabo esta tarea, profesionales del trabajo social se apoyan en múltiples fuentes de información, entre ellas una entrevista con la persona acusada, sus historias clínicas anteriores y, lo que es importante en el contexto de este artículo, entrevistas con los miembros de su familia.

Una vez declarada la persona UST o NCR, la información contenida en la evaluación biopsicosocial, incluida la proporcionada por los miembros de la familia, se (re)moviliza en las audiencias de la RB y en los fundamentos de la resolución: «La información sobre los antecedentes se extrajo de una evaluación biopsicosocial fechada [15 días antes de la declaración UST]» (Fundamentos de la resolución 3). Este uso de la información biográfica en los fundamentos de la resolución inserta la presentación clínica de la persona UST/NCR en una historia familiar caracterizada por la desviación. Por ejemplo, en el caso de una persona declarada UST por diversos cargos de agresión, la información proporcionada por su madre se utilizó en los fundamentos de su resolución para poner de relieve un patrón de desviación familiar. Entre otras cosas, su padre biológico fue presentado como un progenitor ausente:

[La madre] mantuvo una relación con una persona llamada [nombre del novio de la madre] durante 14 años. [La madre] explicó que [su novio] era una figura paterna para su hijo. [Ella] y [su novio] se separaron en [año]. Según la madre, [la persona UST] sintió alivio cuando ella se separó de [su novio], ya que [la persona UST] había oído rumores de que [su novio] le era infiel. (Fundamentos de la resolución 1)

Los detalles sobre las relaciones de pareja de la madre de la persona UST permitieron a la RB problematizar la falta de figuras paternas estables en su vida. Al hacerlo, la RB expuso públicamente los nombres completos de esas figuras paternas y formuló afirmaciones sobre su presunta infidelidad.

Más allá de los elementos que daban fe de la estabilidad del núcleo familiar durante la crianza de la persona UST/NCR, las familias también servían de depositarias de información histórica sobre su conducta general. Al movilizar esta información en los fundamentos de la resolución, las RB insertaban los presuntos delitos y la conducta «anormal» persistente de las personas UST/NCR en patrones biográficos de desviación conductual y social. En el siguiente extracto, el lento desarrollo del habla de la persona UST, sus escasos progresos escolares, su desregulación emocional y sus torpezas sociales fueron recuperados por la RB como elementos esenciales que debían figurar en los fundamentos de la resolución:

Según la madre de [la persona UST], desde el jardín de infancia hasta sexto grado, [la persona UST] no era capaz de hablar correctamente y tenía dificultades para comprender y recordar palabras. Le costaba entender las lecciones escolares y seguir los contenidos de las asignaturas. Como consecuencia, empezó a quedarse atrás en la escuela. La madre de [la persona UST] explicó que fue evaluado cuando estaba en primaria y que se determinó que había nacido con un «retraso mental y deficiencia mental». También se le diagnosticó hiperactividad. Ella declaró que [la persona UST] salía del aula cuando se sentía frustrado. Finalmente fue expulsado a los 17 años como consecuencia de este comportamiento. [La madre] declaró también que a su hijo le costaba relacionarse con otros alumnos. (Fundamentos de la resolución 3)

Al incluir en los fundamentos de la resolución información relativa a una historia de vida marcada por conductas anormales, pero no necesariamente peligrosas, la RB asocia el presunto delito de las personas UST/NCR y su conducta actual a un patrón vital de anormalidad y desviación, legitimando así, en parte, las conclusiones de peligrosidad.

De manera simultánea y entrelazada, la información proporcionada por los miembros de la familia de las personas UST/NCR permitía también a las RB situar la enfermedad mental de su familiar en un patrón histórico de psicopatología. Por ejemplo, en los siguientes fundamentos de la resolución, la RB utilizó información aportada por la madre de una persona NCR para ofrecer cierta perspectiva sobre la evolución de la enfermedad mental de su hijo antes de la comisión de su presunto delito:

Su madre había declarado que siempre le había preocupado la percepción que [la persona NCR] tenía de su propia valía. Explicó que siempre había sido demasiado duro consigo mismo y que le afectaba lo que los demás decían de él. Explicó que había padecido depresión y ansiedad en distintos periodos de su vida. . . . La madre declaró que [la persona NCR] también «rumiaba mucho» ciertos asuntos cuando se deprimía tras percibirse como un «perdedor». También cree que [la persona NCR] tiene una mala percepción de sí mismo y que se ha sentido deprimido por no avanzar en la vida. Su madre declaró que [la persona NCR] tenía además una mala imagen corporal y que perdió una cantidad considerable de peso hacia el final de sus años de secundaria. . . En cuanto a los antecedentes familiares de salud mental, la madre de [la persona NCR] dijo que ella misma había sufrido periodos de depresión a lo largo de su vida. Declaró que a uno de sus hermanos se le había diagnosticado un trastorno de estrés postraumático [TEPT] con tendencias suicidas, y que tenía otro hermano que había sufrido un «episodio maníaco» con «alucinaciones». (Fundamentos de la resolución 7)

Aunque los problemas de autoestima y de valía personal de la persona NCR pudieron ser importantes cuando los vivió, solo adquirieron relevancia e importancia desde un punto de vista clínico y jurídico a causa del presunto delito. Los problemas de autoestima y de valía personal de la persona NCR se presentaron como cronológicamente vinculados a su enfermedad mental en el momento del delito de referencia y, en cierto sentido, al propio delito. Al incluir en los fundamentos de la resolución la información sobre los antecedentes familiares de enfermedad mental de la persona NCR, la RB inserta la enfermedad mental de la persona y su delito en un patrón hereditario de desviación psiquiátrica familiar. De forma colateral, la RB expone públicamente información personal de salud de los miembros de la familia utilizada para establecer dicho patrón: la depresión de la madre y el TEPT, la manía y las alucinaciones de los tíos.

Esta divulgación pública de información personal de salud de la familia no fue un caso aislado. En el siguiente ejemplo de una persona UST, fue la información sobre su hermana, en concreto sus diagnósticos de dislexia y de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la que se hizo pública mediante la publicación de los fundamentos de la resolución:

[La persona UST] es el mayor de tres hermanos. Su hermana tiene 20 años y vive en [provincia canadiense]. Recibe una ayuda económica del gobierno tras haber sido diagnosticada con TDAH y dislexia. También tiene dos medio hermanos menores, una media hermana por parte de madre y un medio hermano por parte de madre. (Fundamentos de la resolución 1)

La madre de la persona UST también fue víctima de esta divulgación pública de información personal. Su carácter «itinerante» y su necesidad económica de asistencia social quedaron inscritos en los fundamentos de la resolución de su hijo:

Hasta la fecha, no ha sido posible localizar a la madre de [la persona UST]. Además, [el o la psiquiatra] describió su presencia en la vida de su hijo como meramente temporal, o efímera. La comisión oyó de [la defensa] que la madre de su cliente no tiene domicilio fijo y vive de la asistencia social. No obstante, la madre de [la persona UST] se pone en contacto con [la defensa] aproximadamente una vez por semana, normalmente por correo electrónico. Estuvo presente en el tribunal el día en que su hijo fue declarado no apto para ser juzgado. (Fundamentos de la resolución 1)

El mero hecho de tener un hermano, una hermana, un hijo o una hija declarados UST/NCR puede hacer que información personal sanitaria y social de algunas personas pase al dominio público. Sin embargo, se desconoce si los miembros de la familia saben que la información que proporcionan en el marco de las evaluaciones biopsicosociales puede utilizarse en fundamentos de la resolución accesibles al público.

Las familias como agentes de supervisión

En esta sección de los resultados movilizamos observaciones de las audiencias de la RB para mostrar la construcción discursiva de las familias como agentes de supervisión en el sistema psiquiátrico forense. Nuestros resultados ilustran que, cuando las personas UST/NCR salen del hospital psiquiátrico forense y se reincorporan a la comunidad, las familias pasan a asumir las responsabilidades de supervisión del sistema psiquiátrico forense, hasta el punto de que se les pide observar estrictamente a su familiar y comunicar cualquier conducta desviada al equipo sanitario.

Los hospitales psiquiátricos forenses tienen la responsabilidad de detener y supervisar a las personas UST/NCR para las que las RB provinciales han dictado resoluciones. Cuando las personas UST/NCR se encuentran dentro de los muros de la institución, la supervisión recae en el personal de psiquiatría forense, incluido el personal de enfermería, y en las tecnologías de observación de que dispone, que pueden incluir cámaras y tarjetas de acceso.

Sin embargo, en las situaciones en que las personas UST/NCR salen del hospital psiquiátrico forense (temporal o definitivamente) y entran en la comunidad sin la compañía de personal del hospital, la supervisión se vuelve más difícil. Algunas opciones de alojamiento comunitario para personas UST/NCR reproducen ciertas características de supervisión del hospital psiquiátrico forense:

La defensa preguntó si la residencia con supervisión las 24 horas contaría con personal las 24 horas del día. El psiquiatra lo confirmó. La defensa preguntó qué tamaño tenía la residencia. . . . La defensa preguntó si la residencia se cerraba con llave por la noche. El psiquiatra dijo que creía que sí, pero que no estaba seguro al 100 %, aunque confirmó que las puertas están vigiladas. La defensa preguntó si se exigiría al paciente presentar un itinerario cuando saliera de la residencia. El psiquiatra lo negó, pero dijo que los residentes tienen que registrar sus entradas y salidas en la residencia. La defensa preguntó si había un toque de queda en la residencia. El psiquiatra dijo que sí. La defensa preguntó si se avisaría al hospital en caso de que el paciente no regresara a la residencia. El psiquiatra lo confirmó. (Observación 7)

En entornos como el descrito, los elementos arquitectónicos del hospital que permiten una observación estrecha, entre ellos la supervisión las 24 horas, las puertas cerradas con llave, las entradas y salidas vigiladas, la administración supervisada de la medicación y los toques de queda, se extienden más allá de sus muros en la medida en que se reproducen en las residencias comunitarias. Si las personas UST/NCR se desvían de lo que se espera de ellas, la residencia informa al hospital, lo que permite al hospital actuar y corregir la desviación conforme a sus procedimientos.

Sin embargo, no todas las personas UST/NCR se reincorporan a la comunidad a través de residencias supervisadas. Algunas reciben el alta directamente hacia una vivienda independiente, mientras que otras se reincorporan a la comunidad viviendo con amistades y familiares. De hecho, algunos miembros de la familia prefieren que su familiar viva en su casa antes que tener que permanecer en el hospital durante un periodo prolongado o recibir el alta hacia un hogar de grupo supervisado. En el siguiente extracto, la madre de una persona NCR explicó que consideraba el entorno hospitalario —un entorno de vida colectiva con una estricta estructura de vigilancia— en parte responsable de los comportamientos violentos de su hijo:

La presidencia, dirigiéndose a la madre, dijo: «Según nos ha dicho su psiquiatra, su hijo no está preparado para vivir en la comunidad. ¿Qué opina usted al respecto?». La madre explicó que todos los incidentes violentos ocurrieron mientras su hijo estaba en el hospital; ninguno ocurrió en la comunidad. Luego dijo: «Lo único que puedo decir es que el entorno influye en el comportamiento de una persona. El hogar es un lugar seguro». Después explicó que su hijo había sufrido mucho acoso de niño. Dijo que dentro de una institución hay mucho estrés. Hablando en hipótesis, dijo: «No sé cómo me las arreglaría yo en el sistema. No sé cómo una persona normal puede salir normal de este sistema». (Observación 15)

En su alegato ante la RB, la madre de la persona NCR contrapone el entorno hospitalario al entorno del hogar familiar. Describe el primero como estresante y propicio a los incidentes violentos, y el segundo como un entorno seguro, libre del estrés asociado al acoso. Aunque la madre afirmara que el hogar era el mejor entorno para su hijo, quien ejercía como psiquiatra parecía considerar que la persona NCR seguía necesitando la arquitectura de supervisión del hospital para gestionar su conducta violenta.

Durante la misma audiencia de la RB, en un aparente intento de convencer a la RB de que la madre estaría suficientemente preparada para supervisar y manejar a su hijo en la comunidad, la defensa le preguntó cómo supervisaría, «controlaría» y «manejaría» la conducta problemática de su hijo si este viviera con ella:

La defensa preguntó a la madre si podría controlar el «consumo de drogas» en su casa. La madre dijo que sí. La defensa preguntó cómo manejaría a su hijo. Ella dijo que establecería «contratos conductuales» y tareas. Añadió que tenía «contactos en la comunidad». La defensa preguntó a la madre si disponía de un coche para que su hijo acudiera a los análisis de drogas obligatorios. La mamá dijo que sí. La defensa preguntó a la madre si creía que su hijo cumpliría. Ella dijo que sí. (Observación 15)

Para las personas UST/NCR que se reincorporan a la comunidad sin pasar por entornos supervisados, la supervisión se logra mediante la movilización de los miembros de la familia. En efecto, en tales circunstancias se espera que sus familias asuman parte de las responsabilidades de supervisión del hospital cuando las personas UST/NCR se reincorporan a la comunidad. En el extracto anterior, estas responsabilidades se referían al consumo de drogas y a la conducta violenta de la persona NCR. Así, las tareas de vigilancia se extienden más allá del equipo de profesionales de la salud que trabajan en psiquiatría forense e impregnan la intimidad de la relación entre una persona UST/NCR y su familia.

Discusión

Nuestro estudio ha puesto de relieve el papel integral de las familias en la función custodial del sistema psiquiátrico forense. Los resultados han ilustrado la manera en que la información aportada por las familias se moviliza durante las audiencias de la RB y en los fundamentos de la resolución para justificar la peligrosidad de las personas UST/NCR. Además, nos han permitido comprender cómo las familias llegan a asumir funciones de supervisión cuando su familiar se reincorpora progresivamente a entornos comunitarios. En los párrafos siguientes situamos estos resultados en la literatura teórica y empírica pertinente, discutimos las implicaciones para la práctica del personal de enfermería y de otras personas profesionales de la salud que trabajan en psiquiatría forense y presentamos posibles líneas de investigación futura.

Anclar la peligrosidad en un patrón de desviación familiar

El problema más llamativo y éticamente más cuestionable que pusieron de relieve nuestros resultados fue la divulgación pública, en los fundamentos de la resolución, de información personal perteneciente a miembros de la familia de las personas UST/NCR. Entre otras cosas, esta información se refería a diagnósticos médicos, relaciones sentimentales y dificultades socioeconómicas de los miembros de la familia. En el contexto de la psiquiatría forense en Ontario (Canadá), esto es posible por la articulación de dos textos legislativos, la Mental Health Act (MHA, 1990) y el Criminal Code (1985). Este último estipula que las audiencias de la RB son de carácter público, y la primera establece que los hospitales psiquiátricos pueden comunicar a las RB información personal de salud sin el consentimiento de las personas UST/NCR. Este marco jurídico permite la circulación casi sin regulación de información personal de salud desde un entorno sanitario confidencial hacia un entorno jurídico público (Domingue et al., 2023).

Aunque tal práctica sería impensable, e incluso ilegal, en otros ámbitos de la atención sanitaria (Personal Health Information Protection Act, 2004), en psiquiatría forense cumple una función esencial: inserta la peligrosidad de las personas UST/NCR en un patrón de desviación intergeneracional, intrageneracional y biográfica (Foucault, 1999, 2003). Foucault (2003) explica que el interrogatorio da estructura a la inmaterialidad de la locura. Durante el interrogatorio con la persona paciente, la psiquiatría busca antecedentes e información colateral sobre las familias de las personas que viven con enfermedades mentales para dar algo así como un cuerpo a la impalpabilidad de la enfermedad mental. Esta búsqueda de antecedentes sitúa la enfermedad mental en el seno de las familias patológicas de los individuos e introduce la noción de herencia en psiquiatría. Foucault (2003) explica que la herencia establece que determinadas enfermedades pueden causar una enfermedad del mismo tipo, o de cualquier otro tipo, en la descendencia. Esta búsqueda de antecedentes lleva a reunir una plétora de información para situar y explicar la enfermedad mental y la desviación de las personas UST/NCR en el seno de sus familias (patológicas). En otras palabras, al reunir y ensamblar información sobre las familias de las personas UST/NCR, la psiquiatría puede establecer un vínculo hereditario entre las desviaciones sociales y médicas de las familias y las enfermedades mentales de su descendencia.

La inclusión en los fundamentos de la resolución de información sobre las desviaciones psiquiátricas, conductuales y sociales de los miembros de la familia de las personas UST/NCR permite a la RB sostener que la peligrosidad de una persona UST/NCR no procede únicamente de su propia trayectoria vital, sino de un patrón hereditario de desviación y de peligrosidad potencial. En efecto, esta asociación entre el presunto delito, la historia familiar y la historia de vida de las personas UST/NCR dentro de los fundamentos de la resolución no solo establece que las personas UST/NCR son peligrosas, sino que subraya además que ya tenían un potencial de peligrosidad incluso antes de nacer (Foucault, 2003). Además, como explica Foucault (1975), es esta asociación dentro de un único documento la que legitima la detención o la supervisión de las personas UST/NCR y las demás modalidades disciplinarias destinadas a mantener la seguridad pública, como los análisis toxicológicos de orina:

«Del mismo modo que la biografía del criminal duplica, en la práctica penal, el análisis de las circunstancias utilizado para medir el delito, se ve cómo el discurso penal y el discurso psiquiátrico cruzan sus fronteras respectivas; y allí, en su punto de unión, se forma la noción de individuo “peligroso”, que permite establecer una red de causalidad a la escala de una biografía entera y pronunciar un veredicto de castigo-corrección» (p. 252).

El acto de recabar información de las familias de las personas UST/NCR mediante evaluaciones biopsicosociales tiene efectos que trascienden el ámbito clínico, en la medida en que proporciona a los hospitales psiquiátricos forenses y a las RB pruebas cruciales para justificar la peligrosidad de las personas UST/NCR, para anclar esta justificación en un patrón hereditario de desviación y para legitimar el recurso a medidas disciplinarias destinadas a preservar la llamada seguridad pública.

Aunque se desconoce si las familias saben que la información proporcionada sobre su familiar puede utilizarse de este modo, consideramos que quienes, como profesionales de la salud, recaban esta información tienen la responsabilidad ética de informar de esta posibilidad a los miembros de la familia de las personas UST/NCR. Compartir con las familias las posibles consecuencias de revelar información sobre sí mismas y sobre su familiar les permitiría negarse a participar en las evaluaciones biopsicosociales o limitar el contenido que deciden aportar.

Las familias y la supervisión de su familiar más allá de los muros del hospital

Además de arrojar luz sobre cómo la información proporcionada por las familias de las personas UST/NCR sirve para justificar la peligrosidad de su familiar y su necesidad de reforma, nuestros resultados ilustran el papel integral de las familias de las personas UST/NCR en la función de supervisión del sistema psiquiátrico forense. En efecto, se identificó que los miembros de la familia de las personas UST/NCR asumían parte del papel de supervisión del hospital psiquiátrico forense en los casos en que su familiar recibía el alta del hospital hacia el domicilio familiar. Se les podía pedir, por ejemplo, que supervisaran el consumo de drogas de su familiar y que vigilaran su conducta desviada. Al asumir estas responsabilidades, las familias se convierten en agentes que «transmit[en] las normas del Estado a la esfera privada [de la vida familiar]» (Donzelot, 1979: 58). Esta transmisión de normas del Estado a la familia permite una forma local, eficiente y económica de gobernar las conductas (Paradis-Gagné and Holmes, 2021). En psiquiatría forense, esta gobernanza basada en la familia constituye una tecnología que permite que las responsabilidades de supervisión y de rehabilitación del hospital se extiendan más allá de los muros institucionales y penetren en las esferas de la vida privada de las personas UST/NCR.

Numerosos trabajos han señalado que los múltiples papeles que deben asumir los miembros de la familia de personas que viven con enfermedades mentales, como el de «persona cuidadora» y el de «persona supervisora», son a veces contradictorios y provocan conflictos internos y ambivalencia hacia su familiar (Copeland and Heilemann, 2008; Kontio et al., 2017), en particular cuando ese familiar ha mostrado anteriormente comportamientos violentos (Paradis-Gagné and Holmes, 2019). En complemento de estos trabajos, que llegaron a sus conclusiones entrevistando a miembros de la familia de personas que viven con enfermedades mentales, nuestros resultados muestran que, al menos en psiquiatría forense, estas experiencias pueden tener su raíz en una construcción discursiva de las familias como prolongaciones de la arquitectura disciplinaria del hospital psiquiátrico forense.

A este respecto, Foucault (2003) explica que el tratamiento y la rehabilitación solo son posibles en las instituciones psiquiátricas gracias a las características arquitectónicas del entorno en el que se dispensan, a saber, sus características disciplinarias, que permiten una vigilancia constante. También señaló que la arquitectura de vigilancia de las instituciones psiquiátricas no difiere de la de otras instituciones disciplinarias como los cuarteles o las prisiones: está organizada de manera jerárquica, de modo que diversas personas empleadas, como el personal de enfermería, auxiliares y vigilantes, observan a pacientes con enfermedades mentales, documentan sus observaciones en la historia clínica y transmiten la información hacia arriba, hasta la psiquiatría (Foucault, 2003). Cuando pacientes se desvían de las expectativas institucionales, se les somete a intervenciones destinadas a restringir sus movimientos corporales y a corregir su conducta. La combinación de tales intervenciones con la estructura de supervisión del hospital psiquiátrico hace de quien ejerce la psiquiatría (a) la instancia supervisora omnipresente de la institución disciplinaria y (b) la instancia directora de todas las disciplinas (Foucault, 2003). Sin embargo, nuestros resultados han mostrado que el alcance de la psiquiatría se extiende más allá de los muros del hospital psiquiátrico forense, en la medida en que las familias de las personas UST/NCR son instrumentalizadas como agentes de supervisión. En efecto, las familias aparecían como responsables de la vigilancia omnipresente de su familiar, de garantizar que acudiera a los análisis toxicológicos de orina programados y, sobre todo, de transmitir al hospital la información sobre su familiar.

Esta construcción discursiva de las funciones familiares en psiquiatría forense plantea serias cuestiones prácticas y éticas a profesionales de la salud y responsables de la gestión sanitaria. Aunque numerosos trabajos señalan los beneficios de implicar a las familias de las personas UST/NCR en la prestación de la atención (Park et al., 2018; Yeo Chen Kuan et al., 2018), no explican en qué consiste esta supuesta «atención». Esto resulta especialmente problemático cuando el sistema psiquiátrico forense parece considerar que la «atención» prestada por las familias está impregnada de imperativos disciplinarios. En efecto, esta conceptualización de la atención contrasta fuertemente con la idea que tienen las familias de su participación en la atención de su familiar, que nace de un deseo relacional de ayudarle a sortear los obstáculos inherentes al sistema psiquiátrico forense, de estar informadas sobre este sistema y de acompañarle en su camino hacia la recuperación (Ewertzon et al., 2010; Giacco et al., 2017; Park et al., 2018; Rowaert et al., 2016, 2017). Por consiguiente, antes de adherirse a la idea de que la implicación familiar en la atención de las personas UST/NCR debería ser la norma de referencia del tratamiento psiquiátrico, sostenerla y perpetuarla (Herrin et al., 2016; Igel and Lerner, 2016; Park et al., 2018), profesionales de la salud y responsables de la gestión sanitaria en psiquiatría forense deberían aclarar qué entienden por atención y qué significa para las familias implicarse en la prestación de dicha atención. En un contexto en el que las familias se sienten impotentes, socialmente aisladas y alienadas cuando sus relaciones con profesionales de la salud mental carecen de apertura, confirmación y cooperación (Ewertzon et al., 2010), este trabajo de reflexión es crucial, pues aumentará la transparencia entre las familias y los equipos sanitarios y ofrecerá a las familias la posibilidad de dar un consentimiento informado antes de participar en las tareas que se les piden; tareas que pueden tener consecuencias desfavorables para las trayectorias sociales de su familiar (es decir, supervisión, disciplina, posibilidad de una detención prolongada).

Los resultados de nuestro estudio ponen de relieve la necesidad de delimitar lo que quieren decir profesionales de la salud cuando hablan de «compromiso familiar» y de «implicación familiar» en la atención de las personas UST/NCR. Comprender en qué medida esta conceptualización de la implicación familiar converge o diverge con las aspiraciones de las familias que desean implicarse en la atención prestada a su familiar es igualmente primordial. Así pues, es necesario investigar las interacciones entre las familias y las estructuras más amplias inherentes al sistema psiquiátrico forense, como la abogacía, los tribunales, las comisiones de revisión y las organizaciones de servicios sociales. Ello es esencial para captar las consecuencias multifacéticas de implicar a las familias de las personas UST/NCR en los procesos psiquiátricos forenses, para aportar un contexto social importante a los equipos de atención que desean implicar a las familias en decisiones terapéuticas o de seguridad, y para orientar decisiones más amplias de política y de práctica relativas a los enfoques de atención centrados en la persona usuaria y en la familia en psiquiatría forense.

Conclusión

En este artículo hemos puesto de relieve dos construcciones discursivas de las funciones familiares en psiquiatría forense que se hicieron evidentes durante una etnografía crítica de la RB de Ontario: (1) las familias como depositarias de información y (2) las familias como agentes de supervisión. A continuación, hemos problematizado estas construcciones en la medida en que pueden no coincidir con las expectativas que tienen las familias de las personas UST/NCR cuando se implican en la atención de su familiar. Estos resultados tienen implicaciones tanto para profesionales de la salud como para responsables de la gestión sanitaria, que se adhieren cada vez más a los llamados modelos de atención centrados en la familia sin cuestionar qué implica dicha atención ni qué implica dicho compromiso o dicha implicación familiar.