1. Introducción

En la sociedad occidental, la colaboración intersectorial orientada a la recuperación es un tema destacado en el sector sanitario. El personal sanitario, las personas usuarias, los servicios de salud mental y los gobiernos aspiran a reforzar la colaboración intersectorial [1,2]. Idealmente, las personas usuarias deberían percibir coherencia en las intervenciones de los servicios cuando reciben el alta de un hospital de salud mental para un seguimiento en el servicio sociopsiquiátrico comunitario. Pese al objetivo de reforzar la colaboración intersectorial, existen numerosos obstáculos para alcanzarlo. No hay una comprensión común de lo que significan la recuperación y la colaboración intersectorial ni de cómo deben aplicarse en la práctica clínica [3]. Los planes elaborados en un sector no se utilizan en el siguiente, y las personas usuarias tienen que volver a empezar desde cero cada vez que cambian de terapeuta [4]. El personal profesional no se pone de acuerdo sobre cómo interpretar el reto psíquico y social que supone para la persona usuaria vivir con una enfermedad mental. En consecuencia, no existe un punto de partida común sobre cómo debe promover el personal profesional los procesos de recuperación de las personas usuarias.

2. ¿Qué aporta este artículo a la comunidad clínica internacional?

El objetivo de este estudio es explorar cómo el personal sanitario y las personas usuarias perciben las reuniones de red intersectoriales orientadas a la recuperación e identificar qué discursos se manifiestan en el campo de la atención en salud mental.

La atención sanitaria en ambos sectores se rige por herramientas de gestión, por la legislación y por una fuerte tradición biomédica orientada a resolver problemas relacionados con la enfermedad, de modo que a las personas usuarias se les debe ofrecer tratamiento y apoyo para que alcancen el autocuidado lo antes posible.

El personal sanitario desea contribuir a un discurso más orientado a la recuperación en las reuniones de red intersectoriales. Sin embargo, la literatura reflejó que mantiene una estructura de tratamiento sometida a un discurso paternalista, biomédico y legislativo.

El personal profesional carece de métodos para trabajar de forma orientada a la recuperación y para garantizar la coherencia de las intervenciones entre el sector psiquiátrico y el municipal [5]. En los servicios de salud mental de ambos sectores se emprenden diversas iniciativas para promover una práctica más orientada a la recuperación y la colaboración intersectorial, por ejemplo, implantar el Diálogo Abierto [6], el tratamiento asertivo comunitario flexible [7], prestar más atención a la recuperación personal [8,9] y las reuniones de red intersectoriales [10,11].

Pese al objetivo, en Dinamarca, de centrar las intervenciones profesionales en una perspectiva orientada a la recuperación, siguen existiendo dificultades para garantizar una intervención coherente dirigida a la recuperación entre los hospitales de salud mental y la atención comunitaria en salud mental [4,12]. Las personas usuarias no perciben que el personal profesional se comunique entre sí sobre los planes elaborados en un sector concreto. A menudo sienten que tienen que volver a empezar cada vez que cambian de lugar de tratamiento [1,2,13]. Por ello, el personal profesional ha implantado reuniones de red intersectoriales para garantizar la coherencia de las intervenciones entre el sector psiquiátrico y el municipal [14]. Pese a las buenas intenciones, existen varios obstáculos para lograr esta ambición. En una reunión de red participan la persona usuaria, sus allegados (de forma opcional), profesionales del hospital de salud mental que han intervenido en su tratamiento y profesionales de la salud mental comunitaria que se encargarán del seguimiento tras el alta. La reunión se celebra inmediatamente antes del alta y tiene como finalidad elaborar un plan orientado a la recuperación para el periodo posterior. Se prevé la máxima implicación de la persona usuaria y de sus eventuales allegados, pero en la práctica la persona usuaria no se siente implicada y no siempre recibe invitación a las reuniones [4,5]. Además, el personal profesional carece de una comprensión común de lo que significa la recuperación y de lo que supone reforzar la colaboración intersectorial [15]. Es necesario que quienes trabajan conjuntamente para apoyar los procesos de recuperación de las personas usuarias colaboren para alcanzar una comprensión más unificada de la reunión de red intersectorial orientada a la recuperación. La última década ha mostrado los resultados positivos que pueden obtenerse del saber de las personas usuarias en el desarrollo de nuevas iniciativas o productos surgidos conjuntamente entre distintos grupos profesionales y las personas usuarias de los servicios de salud mental de hospitales y municipios [16,17,18]. En el ámbito médico faltan conocimientos sobre cómo se lleva a cabo la colaboración interprofesional entre sectores. Este artículo explora cómo el personal sanitario y las personas usuarias perciben las reuniones de red intersectoriales de alta orientadas a la recuperación entre profesionales de un hospital de salud mental y profesionales de la salud mental comunitaria, y qué discursos se manifiestan en el campo de la atención en salud mental. El propósito es examinar el uso del lenguaje hablado por parte del personal profesional y de las personas usuarias, que revela lo que subyace a la colaboración intersectorial en un contexto de atención en salud mental.

3. Métodos

El grupo de investigación preparó el protocolo de investigación y solicitó la aprobación del proyecto al comité ético y jurídico, obtuvo acceso al terreno, y a continuación el equipo investigador y las personas coinvestigadoras discutieron y decidieron el diseño de la investigación. Se reclutó a profesionales y personas usuarias como participantes en el proceso cooperativo. Las personas participantes tenían experiencia con los servicios de salud mental de un hospital de salud mental y de la salud mental comunitaria. Las personas usuarias no presentaban síntomas graves, como ansiedad social o delirios psicóticos. Se excluyó a quienes no querían compartir su propia experiencia con otras personas en las reuniones de los talleres [19].

La investigación cooperativa se desarrolló en tres talleres en los que las personas participantes discutieron sus experiencias con las reuniones de red y la recuperación. El propósito era compartir experiencias e identificar las dificultades para elaborar planes orientados a la recuperación de forma conjunta y con la máxima implicación de las personas usuarias y de sus eventuales allegados. El grupo de investigación participó en pie de igualdad con las demás personas participantes y facilitó el proceso manteniendo el foco en las reuniones de red orientadas a la recuperación [5,18,20].

Todas las personas participantes buscaban una comprensión común de la recuperación. Se necesitaba inspiración para disponer de un punto de vista teórico desde el que hablar de recuperación, y hubo acuerdo en que las reuniones de red debían basarse en una conversación dialógica entre iguales. Las opiniones de todas las personas debían tener el mismo valor, tanto si se trataba de una persona usuaria como de alguien del equipo investigador o del personal sanitario. Muchas de las personas participantes conocían el modelo de recuperación CHIME [3,21] y el Diálogo Abierto [6]. A petición de las personas participantes, el grupo de investigación presentó este enfoque teórico, que se adoptó como marco para las reuniones de red. Las reuniones de los talleres se grabaron en audio y se transcribieron, y fueron objeto de un posterior análisis del discurso.

El análisis del discurso como construcción social

Este estudio se sitúa sobre una base socioconstructivista, que parte de que la realidad es construida. La realidad no está dada de antemano, ni los seres humanos tienen una naturaleza predeterminada e inherente. Esto significa también que nuestra percepción de la realidad es producto de procesos socioculturales. La realidad solo nos resulta accesible a través de procesos de interacción social, y es a través de ellos como la vivimos y la reconocemos. Nuestro conocimiento no refleja el mundo tal como es en sí mismo [22,23]. El acceso a la comprensión de la realidad se produce a través del lenguaje, las relaciones sociales y los contextos culturales. El concepto de discurso procede de la tradición de investigación lingüística, donde designa la estructuración de los enunciados lingüísticos en sistemas. El punto central es el uso que las personas hacen del lenguaje cuando nos comunicamos, así como las relaciones de poder que se despliegan en el proceso comunicativo. La identidad y las relaciones se crean, por tanto, a través del lenguaje. El discurso es una construcción social que ayuda a sistematizar una realidad común basada en el lenguaje [24]. El discurso es una manera determinada de hablar de una parte del mundo y de comprenderla, y el lenguaje construye una práctica social y está constituido por otras prácticas sociales; el discurso mantiene una relación dialéctica con otras dimensiones sociales; y los discursos contribuyen a las estructuras y los procesos sociales, les dan forma, los transforman y los reflejan [5,25,26]. La epistemología de este estudio se centra en la reunión de red orientada a la recuperación como un concepto que debe deconstruirse y examinarse en forma de discursos. El ámbito social se concibe como centrado en la recuperación, y las reuniones de red y la atención en salud mental se conceptualizan como construcciones sociales, en las que los sujetos aparecen como prácticas sociales a través de las cuales los textos se construyen, se reciben y se interpretan [23,27,28].

4. Recogida de datos

Se adoptó un diseño de investigación cualitativo con muestreo intencional [19]. Participaron diez profesionales (personal de enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, medicina y trabajo social) de un hospital de salud mental y ocho profesionales (personal de enfermería, educación social y trabajo social) de la salud mental comunitaria. Participaron además cinco personas usuarias con experiencia en los servicios de salud mental de ambos sectores. El grupo de investigación estaba formado por cinco profesionales: tres con doctorado, desde el nivel posdoctoral hasta el de cátedra, una persona de enfermería con titulación universitaria y una persona educadora con experiencia vivida en los servicios de salud mental.

Los datos se recogieron a partir de las conversaciones entre todas las personas participantes, durante las cuales discutieron dificultades y soluciones relativas a las reuniones de red intersectoriales. Tres talleres constituyeron el marco del enfoque de cocreación de las reuniones. Las personas participantes intervinieron en pie de igualdad y no estuvieron sujetas a la dirección de sus superiores en los talleres. El diálogo entre las personas participantes se facilitó mediante preguntas. Las preguntas se elaboraron inspirándose en Williams, con varias preguntas validadas, y se acotaron a la perspectiva de las reuniones de red en un contexto intersectorial [29,30,31]. El propósito era discutir las oportunidades y las limitaciones de una colaboración intersectorial orientada a la recuperación entre los hospitales de salud mental y la atención comunitaria en salud mental.

Se utilizó la lista de verificación Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research como guía para garantizar una comunicación precisa y completa de este estudio (véase el archivo complementario S1).

5. Estrategia analítica

El análisis crítico del discurso de Fairclough enmarcó el enfoque analítico de los datos empíricos. La teoría de Fairclough ofrece una herramienta de análisis textual que permite comprender cómo operan lingüísticamente los procesos discursivos en los textos. El análisis crítico del discurso de Fairclough pone el acento en los vínculos entre los textos y los procesos y estructuras sociales y culturales desde una perspectiva interdisciplinar, que combina el análisis textual y el social [22,24,25,32,33]. El discurso refleja cómo se expresa el lenguaje y cómo cobra sentido en una práctica social. Además, los discursos contribuyen a la construcción de identidades sociales, relaciones sociales y sistemas de conocimiento y de significado [25,34]. El lenguaje se entiende como un acontecimiento comunicativo compuesto por tres dimensiones: (i) un texto de lenguaje oral o escrito, (ii) una práctica discursiva que implica la producción y la interpretación del texto y (iii) una práctica social [24,25,35]. Estos tres elementos se incluyen en el análisis del discurso (tabla 1). El significado textual se entiende en relación con el significado de otros textos y en relación con el contexto social. Fairclough concibe el discurso como constitutivo y constituido a la vez [24,25,26].

El análisis se compone del marco tridimensional: como texto, como práctica discursiva y como práctica social.

El análisis textual: leímos varias veces cada texto procedente de los talleres para determinar qué discursos surgían en torno a las reuniones de red orientadas a la recuperación entre las personas profesionales y usuarias incluidas. Para organizar los datos durante el análisis se utilizó NVivo 7, un programa informático de investigación cualitativa desarrollado por QSR International, Estados Unidos (http://www.qsrinternational.com/products_previous-products_nvivo7.aspx, consultado el 26 de enero de 2022). El material de datos total estaba compuesto por entrevistas transcritas [36].

El texto se analizó línea por línea y palabra por palabra. Dos personas del equipo investigador analizaron el texto por separado y llegaron a un consenso mediante un diálogo abierto. El grupo de investigación participó y reflexionó también sobre la interpretación del texto para recoger las opiniones de las personas participantes. El texto se analizó línea por línea y palabra por palabra. En primer lugar, nos centramos en la gramática y el control interaccional para analizar cómo se negociaban el control y las relaciones asimétricas entre las personas participantes. La transitividad implicó el análisis de posibles metáforas y del uso activo o pasivo de oraciones y nominalizaciones. Las modalidades se refieren al contenido del texto, a la manera en que se pronuncian las palabras y a la frecuencia con que se utilizan los rasgos de modalidad [23,29,37].

La práctica discursiva: inspirándonos en Fairclough, nos centramos en la producción de los textos analizando la interdiscursividad, para ver los tipos de discurso presentes en ellos, y la intertextualidad manifiesta, para ver cómo se recurre a otros textos en la constitución de los textos. La distribución de los textos remite a las cadenas intertextuales, para ver las relaciones entre los textos discursivos: ¿son estables, cambiantes o cuestionadas? La coherencia se refiere a las implicaciones interpretativas de las propiedades intertextuales e interdiscursivas de los textos [23,29,37].

La práctica social: el objetivo general en este nivel del análisis era precisar la naturaleza de la práctica social de la que forma parte la práctica discursiva. Esta es la base para explicar por qué la práctica discursiva es como es. A través de la discusión de los resultados del análisis de los textos y de las prácticas discursivas, revisamos e interpretamos las relaciones y estructuras sociales y hegemónicas, los órdenes del discurso y los efectos ideológicos y políticos de los discursos, lo que condujo a una interpretación principal de la práctica social de las reuniones de red intersectoriales orientadas a la recuperación [23,29,37].

Consideraciones éticas: la dirección del hospital de salud mental y de la atención comunitaria en salud mental de la capital danesa autorizó la realización del estudio. La dirección propuso participar en el estudio a profesionales de la salud y personas usuarias de una red de la atención comunitaria en salud mental. A continuación nos pusimos en contacto con las personas participantes y les dimos información verbal y escrita sobre el propósito del estudio. Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado. Todos los datos de las conversaciones de los tres talleres se transcribieron de forma anónima y se asumió el compromiso de borrar las grabaciones de audio una vez finalizado el estudio. Se informó a las personas participantes de que podían retirarse en cualquier momento, sin ninguna consecuencia. El estudio fue aprobado por el Danish Knowledge for Data Review [J.nr.: P-2019-753]. Según la Declaración de Helsinki [38] y la legislación danesa [39], no se requería una autorización formal de un comité de ética biomédica, ya que la investigación no influiría en las personas informantes, ni física ni psicológicamente.

6. Resultados

En esta sección presentamos nuestros hallazgos, basados en el análisis tridimensional. Como ya se ha mencionado, las tres dimensiones son el análisis textual, la práctica discursiva y la práctica social [23,24,25,26,27,28,29,31].

6.1. Análisis textual

Vocabulario

Las reuniones de red ofrecían un marco para que profesionales, personas usuarias y allegados elaboraran un plan de recuperación y promovieran la colaboración orientada a la recuperación y la coherencia entre los dos sectores. Las reuniones de red se describían como un enfoque organizativo para alcanzar el objetivo de una colaboración intersectorial orientada a la recuperación. Las personas usuarias no consideraban que las reuniones se centraran lo suficiente en la recuperación. Indicaron, en cambio, que el foco se ponía a menudo en cuestiones prácticas, y que era discutible como enfoque.

La mayoría de las personas profesionales hablaban de las reuniones de red intersectoriales orientadas a la recuperación con formulaciones como «lista de verificación», «leyes y artículos», «enfoque eficaz», «medicación», «tratamiento», «prioridades económicas» y «cribado sistemático», «CHIME», «diálogo abierto» y «proceso de recuperación». Estos conceptos, por una parte, remiten a un lenguaje lineal y objetivo a la hora de hablar de la colaboración intersectorial orientada a la recuperación. Por otra parte, los conceptos «CHIME», «diálogo abierto» y «proceso de recuperación» remiten a una reunión de red intersectorial con un enfoque centrado en la recuperación personal.

Las formulaciones en torno a las reuniones de red intersectoriales orientadas a la recuperación estaban guiadas por las perspectivas de todo el personal sanitario, como muestran las siguientes citas:

Vamos marcando una lista: dónde tienes que recoger la medicación, dónde vas a dormir, quién tiene que hacer qué… O sea, mucha coordinación, cosas prácticas (HPC (HPC designa al personal sanitario de la atención comunitaria en salud mental.)).

Tenemos el §85, que es un proceso a largo plazo, y tenemos el §82, que es un proceso a corto plazo y mucho más intensivo, en el que intervenimos rápido para que las personas usuarias salgan adelante (HPC).

También se trata de estructurar nuestra manera de hablar sobre las personas usuarias o con ellas cuando lo hacemos. Así llegamos a captar los pequeños matices que hay. Aunque la persona esté en crisis (HPH (HPH designa al personal sanitario del hospital de salud mental.)).

En realidad es así como trabajamos aquí. Cuando ingresas aquí, te dan una de esas listas de problemas y objetivos, y unos cuantos días después te dan un plan de tratamiento (HPH).

La perspectiva interpretativa y las palabras clave se enmarcaban en un lenguaje profesional, estructural y organizativo. El personal profesional quiere promover un enfoque orientado a la recuperación personal, pero este pensamiento debe encajar en mecanismos de gestión racionales y lineales. No se utilizó un lenguaje narrativo para presentar la perspectiva de las personas usuarias sobre la reunión de red intersectorial orientada a la recuperación entre un hospital de salud mental y la salud mental comunitaria.

6.2. Gramática de los textos: control interaccional

Todas las personas participantes acogieron, escucharon y reconocieron todos los puntos de vista, con independencia de que vinieran de una persona usuaria, de psiquiatría, de enfermería, del equipo investigador o de otra profesión. Todas las personas usuarias estaban muy motivadas para compartir sus experiencias.

Casi todo el personal sanitario utilizaba un tipo de transitividad por la cual se refería normativamente a lo que debería ser una reunión de red orientada a la recuperación. En el lenguaje se utilizaban oraciones pasivas como:

La recuperación es importante (HPH).

Se escuchan mucho los deseos de las personas usuarias (HPC).

Se pone el foco en la recuperación (HPH).

En estas construcciones oracionales, el agente queda desprovisto de responsabilidad, ya que las oraciones aparecen en forma pasiva y omiten el agente.

Varias de las personas profesionales y usuarias utilizaron una modalidad ambigua. Por un lado, expresaban que ya hacen mucho por trabajar de forma orientada a la recuperación, pero al mismo tiempo reconocían muchos obstáculos para alcanzar el objetivo de unas reuniones de red orientadas a la recuperación. Las condiciones estructurales dificultan el logro de estos objetivos, y las diferencias entre las disciplinas profesionales del sector hospitalario y del municipal hacen que no exista un lenguaje común con el que hablar de los problemas de las personas usuarias. Los problemas de las personas usuarias se interpretan desde una modalidad biomédica o de las ciencias sociales, y las soluciones surgen de estos dos enfoques. Para ello se utilizaba una modalidad jurídica, ya que el hospital está obligado a diagnosticar y tratar en virtud de la Ley de Salud, mientras que el municipio está sujeto a varias leyes, por ejemplo, una ley de servicios sociales y una ley de empleo, cuyo objetivo es poner en marcha actividades que puedan fomentar las capacidades de las personas usuarias para llegar a ser personas autosuficientes capaces de desenvolverse sin ayuda profesional.

El personal sanitario de la atención comunitaria en salud mental utilizaba una modalidad de verdad con alta afinidad, como:

El personal médico es un grupo que, por desgracia, no sabe mucho de recuperación (HPH).

O una modalidad de reserva, por ejemplo:

Hacemos un cribado sistemático con cada paciente para evaluar el riesgo de conductas extrovertidas o la necesidad de coerción, y aquí la recuperación podría formar parte de las conversaciones (HPH).

El plan de recuperación no está listo para nosotros. Dudo de que a veces se pueda avanzar tanto en el plan de recuperación como para tener un buen plan durante la hospitalización (HPH).

Las personas usuarias aplicaban un lenguaje crítico y objetivo, y consideran que el personal profesional, pese a la falta de tiempo, debería hablar de perspectivas más amplias como las esperanzas y las oportunidades, por ejemplo:

El entorno médico tiene que hablar de estas cosas, no es tan peligroso hablar de las grandes perspectivas (persona usuaria).

Además, las personas usuarias afirmaron que el personal profesional debería ser abierto y evitar actitudes como:

Eso seguramente no se puede hacer realidad (persona usuaria).

Él no puede hacerlo de todos modos, porque entonces lo reducimos desde el principio, y entonces también cerramos la puerta a que la ciudadanía tenga la oportunidad de poner realmente en palabras qué tipo de pensamientos tiene, qué le importa del futuro, sus esperanzas y sus sueños (persona usuaria).

7. Práctica discursiva

Todas las personas participantes en los talleres intervinieron directamente en la construcción y el replanteamiento de cómo las reuniones intersectoriales pueden orientarse más hacia la recuperación. Sin embargo, los hallazgos reflejaron una estructura de poder, con un personal profesional centrado principalmente en estar a la altura de discursos racionales y estructurados. Esto se articulaba a través de agendas concretas sobre legislación, diagnóstico, síntomas, herramientas de gestión financiera, tratamiento y planes de acción, todos ellos orientados a ayudar al mayor número posible de personas a ser autónomas, autosuficientes e independientes de la ayuda profesional. Por ejemplo:

Usamos el del §82 para fijar los objetivos de lo que tiene que suceder. Así, la persona usuaria ayuda a poner en palabras de qué objetivos y cosas se trata, lo que queremos (HPC).

Tenemos esa famosa plantilla. Resulta que nosotros como lugar de tratamiento, el municipio, la persona usuaria y los allegados tenemos un orden del día. No hay muchos puntos que traten del proceso de recuperación (HPC).

Esta instancia comunicativa muestra que las personas usuarias quedan objetivadas como personas con problemas de salud mental que deben encajar en una lógica legislativa y de tratamiento concreta. Todas las personas profesionales y usuarias expresaron una gran afinidad con la recuperación personal como tema que ofrece un espacio para hablar de cosas cotidianas, como las esperanzas y los sueños para el futuro. Sin embargo, esta modalidad sobre la recuperación personal queda eclipsada por un sistema que mide predominantemente la eficiencia.

Los yoes y las subjetividades de todas las personas profesionales y usuarias se constituían en relaciones de poder y en diversas formas de gobierno, en parte de manera discursiva, en forma de teorías científicas, y en parte en forma de tecnologías desarrolladas en diversas instituciones. Los discursos racionales y estructurados de la linealidad ejercían una influencia de control sobre aquello en lo que las personas usuarias debían centrarse para alcanzar el autocuidado:

Nos centramos en dónde tiene que recoger la persona usuaria su medicación, dónde va a dormir, quién tiene que hacer qué, etc., es decir, mucha coordinación, cosas prácticas que no apoyan mucho la recuperación, porque en realidad no responden a lo que de verdad se necesita para poner en pie una vida satisfactoria (HPC).

Todas las personas usuarias de los servicios psiquiátricos y sociales vivían un sistema estructurado que no dispone del tiempo necesario para conversaciones profundas. Ninguna de las personas usuarias considera la recuperación como algo que solo guarde relación con las intervenciones profesionales, ya que la recuperación se produce en gran medida con independencia del personal profesional. Sostienen que la recuperación depende de los recursos internos de cada persona y de una red sólida que pueda sostenerla en el camino. Como describían las personas usuarias:

Cuando ingresas, te sientes muy, muy mal. Los mayores problemas suelen ser el sueño, o sientes que alguien te persigue, quizá has tenido algún fallo con la medicación. Y luego queda un largo camino antes de plantearte esperanzas y objetivos y cosas así. Puede que no crea que se pueda hacer un plan de recuperación una vez que te hospitalizan (HPC).

La recuperación tiene lugar sobre todo en la propia vida, fuera del sistema profesional, y la recuperación también depende de lo fuerte que seas y de lo fuerte que sea tu red (persona usuaria).

Los métodos de tratamiento existentes en los hospitales de salud mental se orientan hacia un discurso biomédico que el personal profesional prioriza y legitima como la mejor apuesta para una práctica orientada a la recuperación. La mayoría de las personas profesionales del sector municipal se identifican como parte de una cultura orientada a la recuperación, pero esto queda de nuevo eclipsado por el hecho de que las personas deben integrarse en el servicio que la legislación permite y con un tiempo de apoyo limitado. Además, las autoridades municipales deben elaborar planes para que todas las personas con problemas de salud mental, en la medida de lo posible, lleguen a estar en condiciones de ser independientes de la ayuda profesional. Como explicaba el personal sanitario:

Formamos parte de un sistema en el que la ayuda, el apoyo y las oportunidades de actividad se ofrecen con arreglo a la legislación, y los recursos tampoco son ilimitados. Ayudamos a evaluar cuánto necesita la persona usuaria (HPC).

No debemos olvidar que la hospitalización consiste ante todo en aclarar las dificultades psíquicas y, por tanto, los diagnósticos. Aunque se critique a los psicofármacos, debemos recordar que ayudan a la mayoría de las personas usuarias a mejorar (HPC).

Los discursos interdisciplinarios en los talleres muestran una intertextualidad manifiesta enraizada en un discurso predominantemente paternalista. Las personas usuarias perciben una falta de implicación en la manera en que se organiza el tratamiento. Sin embargo, entre los sectores aparecen discursos más enfrentados, ya que el personal profesional utilizaba una modalidad categórica, característica del discurso jurídico y racional-estructurado.

En el plano intertextual, la recuperación se reduce a un método racional al mismo nivel que, por ejemplo, la medicación y la terapia cognitivo-conductual. La implicación interpretativa es que las recuperaciones se someten a un discurso lineal y estructural en el que la recuperación personal se obtiene mediante métodos como la terapia cognitivo-conductual y en el que preguntas predefinidas guían a la persona usuaria en el camino. La recuperación se articula como una lucha contra los síntomas psíquicos más que como un aprendizaje para vivir con ellos. Todo el personal profesional articulaba la recuperación de un modo que aleja el proceso de la recuperación personal, puesto que se pasa por alto la perspectiva de la persona usuaria. El discurso de la recuperación personal no puede reducirse a un objeto físico, sino que debe ser un enfoque de las maneras en que el personal profesional y las personas usuarias interactúan.

La recuperación personal no se articula como algo definido individualmente entre cada persona usuaria y cada profesional, sino que la definen los métodos y los marcos mentales científicos del personal profesional. Como describía una persona del personal sanitario:

Los ingresos suelen ser agudos. Por ejemplo, llega una persona usuaria con un fallo en la medicación y entonces se trata de motivarla y de empezar la medicación lo antes posible. También nos llegan algunos trozos de recuperación que no recogemos. Creo que eso remite mucho a nosotros mismos. A reunir el conocimiento que tenemos y que apunta en la dirección de la recuperación (HPC).

Todas las personas usuarias aplicaban una intertextualidad manifiesta cuando defendían un discurso cocreativo y democrático, en el que la comprensión común se construye con vistas a diseñar recorridos a medida. La implicación interpretativa de esta intertextualidad es una práctica clínica que se basa en las diferencias que cada cual trae consigo y que debe dar forma a las distintas maneras de organizar la ayuda. Además, la recuperación personal debe incluirse en el orden del día y pasar a formar parte del lenguaje del tratamiento, por ejemplo, en las reuniones de red. Asimismo, las personas usuarias presentaban la recuperación como una filosofía que consiste en creer en el ser humano y en su capacidad para hacer realidad sus esperanzas y sus sueños de una vida buena y con sentido. Así, el discurso comunicativo debería promover la posibilidad del diálogo para obtener una comprensión más profunda y descubrir cómo puede contribuir el personal profesional a la recuperación. Como explica una persona usuaria:

La recuperación no es una herramienta metódica, sino una forma de pensar que consiste en creer en las demás personas, en mostrar confianza en el criterio de las personas usuarias y en su saber experto basado en la experiencia. Es una relación de confianza y de respeto, en la que la igualdad y el aliento son elementos clave (persona usuaria).

El discurso comunicativo se transformó en un discurso dialógico en el que se formulan preguntas abiertas sobre las propias percepciones de los problemas y las necesidades. El discurso dialógico se interpretó como la experiencia encarnada de prácticas reflexivas, receptivas y más personales, en las que las propias «voces» internas, así como las externas, importan y dan significado. El punto de partida del diálogo entre el personal profesional y las personas usuarias (y los allegados, si están presentes) debería ser el mundo de la vida humana y no los diagnósticos y los síntomas:

Las dificultades psíquicas pueden tener que ver con muchas cosas de la vida cotidiana. Se pueden vivir con dureza y aquí nos puede venir bien ayuda sobre cómo puede mejorar la vida cotidiana y cómo pueden hacerse posibles las esperanzas y los sueños (persona usuaria).

A diferencia de métodos tangibles como la medicación, el discurso dialógico se articula a la vez como un método con atributos específicos —por ejemplo, una escucha activa con tipos de preguntas abiertas y exploratorias, pausas, paráfrasis y comunicación no verbal— y como una manera de estar en relación como seres humanos. El diálogo se presentaba como una forma de poner el acento en escuchar y responder a una persona en su totalidad dentro de un contexto, y en construir sueños como estudiar, conseguir un empleo o una vivienda independiente, reforzar el propio papel en un entorno local, lograr un mayor empoderamiento para afrontar los retos, etc. Como afirmaba una persona del personal sanitario:

El diálogo es a la vez un método y un enfoque, porque además de ser un método muy concreto, es también una manera de pensar, de colaborar y de respetar a las demás personas. Es también una manera de pensar las dificultades psíquicas. Es un enfoque. Y básicamente se puede decir que es una forma de tratamiento en la que se pone el foco en la perspectiva y los recursos de la ciudadanía, y en la perspectiva y los recursos de la red de cada ciudadano o ciudadana (HPC).

Las intertextualidades manifiestas muestran el discurso dialógico presente como un enfoque para poner en palabras pensamientos y sentimientos, que puede ser un medio para alcanzar un mayor autoconocimiento. Las implicaciones interpretativas de las propiedades intertextuales de los textos son que una comunicación lograda presupone que el personal profesional sea capaz de observar e interpretar las señales verbales y corporales de las personas usuarias.

8. Práctica social

En la práctica social, el análisis tridimensional cartografía las relaciones y estructuras sociales y culturales que constituyen el contexto más amplio de la práctica discursiva. Nuestra atención se dirige ahora a la práctica social más amplia a la que pertenecen estas dimensiones. Las estructuras de acción o de lenguaje solo se mantienen si se renuevan constantemente en la acción o en el habla. Por eso mismo, es en la acción y en el habla donde también dejan de mantenerse, donde se alteran. Dicho de otro modo, las estructuras se reproducen, pero también se transforman en la práctica. Las estructuras se reproducen o se transforman según el estado de las relaciones o el equilibrio de poder entre quienes se disputan un determinado ámbito de práctica sostenido, como un hospital de salud mental o un entorno de atención comunitaria en salud mental. La práctica social reproducía un discurso de gobernanza neoliberal con un discurso político racional-estructurado que atribuye a la persona usuaria la responsabilidad individual de mejorar. La atención sanitaria en ambos sectores se rige por herramientas de gestión, por la legislación y por una fuerte tradición biomédica orientada a resolver problemas relacionados con la enfermedad, de modo que a las personas usuarias se les debe ofrecer tratamiento y apoyo para que alcancen el autocuidado lo antes posible. Esto puede verse como un reflejo, y a la vez un motor, de un cambio en la práctica social más amplia que Fairclough denomina la «mercantilización del discurso», un desarrollo social de la modernidad tardía por el cual el discurso del mercado coloniza las prácticas discursivas de las instituciones públicas [23,24].

En un primer momento, el personal sanitario expresó su deseo de contribuir a un discurso más orientado a la recuperación en las reuniones de red intersectoriales. Sin embargo, los textos reflejaron que mantenía una estructura de tratamiento sometida a un discurso paternalista, biomédico y legislativo. El discurso cocreativo y democrático, junto con la recuperación personal, está sometido a poderosos mecanismos de control estructural como enfoque para acompañar a las personas usuarias en su recuperación. El discurso de la recuperación personal y del diálogo entre iguales está sometido a una práctica social que mantiene un discurso político racional-estructurado cuyo objetivo es animar a las personas usuarias a convertirse en personas independientes y empoderadas que se las arreglen sin ayuda profesional.

9. Discusión

La recuperación personal está sometida a las relaciones institucionales de poder y de gobierno, en las que las concepciones biomédicas y de las ciencias sociales pasan a predominar a la hora de determinar lo que es posible, y se articula como un medio organizativo para promover la colaboración intersectorial y coordinar el tratamiento y las intervenciones de trabajo social de seguimiento [39]. La recuperación se objetiva y se convierte en una palanca para llevar a cabo las distintas intervenciones que los dos sectores consideran más pertinentes. En las reuniones de red se priorizaban cuestiones prácticas, como la gestión de la medicación, la vivienda y las finanzas, y para resolverlas se intenta formular preguntas centradas en la recuperación de las personas usuarias. El personal sanitario expresaba su motivación para trabajar de forma orientada a la recuperación, pero en la práctica clínica se observa que la recuperación queda sometida a una concepción estandarizada y basada en la evidencia de los cuidados y del tratamiento. Este enfoque se basa en el saber experto, que goza de gran legitimidad en el sistema sanitario actual [40,41]. Por ello, el personal de enfermería corre el riesgo de descuidar, sin quererlo, la propia percepción que la persona atendida tiene de su situación en favor de las actuaciones descritas, por ejemplo, en un procedimiento estandarizado. Con unos cuidados y un tratamiento basados en la evidencia, existe por tanto el riesgo de que la enfermería se transforme en una práctica instrumental unilateral.

El personal sanitario articulaba su enfoque de los cuidados y del tratamiento mediante discursos lineales y objetivos, basados en la evidencia y percibidos como la mejor base para que los servicios sanitarios creen coherencia en la colaboración intersectorial. Estudios anteriores centrados en las reuniones de red intersectoriales orientadas a la recuperación corroboran nuestros hallazgos de una dirección paternalista en la que el personal profesional elegía qué intervenciones y objetivos eran los adecuados para los recorridos intersectoriales de las personas usuarias [41]. Las reuniones de red son una construcción configurada por el personal profesional en cooperación con las personas usuarias. Sin embargo, pese al deseo declarado del personal profesional de orientarse más hacia la recuperación personal de las personas usuarias, estas reuniones están dirigidas por un discurso político racional-estructurado que atribuye a las personas usuarias la responsabilidad individual de mejorar.

El discurso dialógico es el preferido por el personal profesional y por las personas usuarias de los servicios de salud mental, y se considera una palanca para promover un enfoque orientado a la recuperación en las reuniones de red. Otras investigaciones reconocen el discurso dialógico como un enfoque que promueve la recuperación personal [42,43]. Este enfoque está estrechamente vinculado a la democratización del discurso, por la cual el personal profesional y las personas usuarias se encuentran en condiciones de igualdad y respeto. La democratización ha sido una fuerza real en la medicina moderna y, aunque el debate continúa en torno a casos en los que la desigualdad y la intolerancia siguen siendo flagrantes, el nivel y la relevancia del propio debate indican que estas cuestiones están en la agenda [2,9,11,15]. La democratización y los discursos dialógicos no son solo métodos, sino también maneras interpersonales de encontrarse. El personal profesional se refería a la recuperación personal como un método que puede obtenerse mediante preguntas abiertas para que la persona usuaria pueda poner en palabras sus esperanzas y sus sueños. Sin embargo, otras investigaciones indican que la recuperación personal debe ser fomentada también por profesionales que crean que esas esperanzas son posibles y que animen sinceramente a las personas usuarias a hacerlas realidad [6,14,39,40,41,44]. Pese a ello, se afirma que la recuperación personal se logra mediante una ayuda individual a medida, lo que contrasta con una ayuda estandarizada que pretende ayudar de forma colectiva y con el propósito de alcanzar el autocuidado. La exaltación del autocuidado está ligada a un discurso neoliberal que enmarca las posibilidades ofrecidas y pretende responder a necesidades individuales, aunque las propias personas usuarias puedan no tener el mismo objetivo. El sistema sanitario intersectorial debe, por tanto, sostener un enfoque de los cuidados y del tratamiento que permita a las personas gobernarse a sí mismas con independencia de la ayuda profesional [2,3,4,9]. La persona usuaria es responsable de buscar conocimientos y habilidades para hacer frente a su problema y convertirse en parte activa de la ciudadanía que contribuye económicamente.

10. Conclusiones

Los hallazgos del estudio muestran que el personal de un hospital de salud mental y el de la salud mental comunitaria utilizan un discurso dialógico como palanca para promover transiciones más coherentes entre sectores. Las personas participantes defienden la capacidad del diálogo para fomentar un lenguaje narrativo y crear la oportunidad de escuchar la perspectiva de la persona usuaria y centrarse en la recuperación personal. Pese a la disposición de las personas participantes a priorizar la conversación dialógica en las reuniones de red, cuyo objetivo es garantizar la coordinación relacional y la coherencia entre sectores, este discurso dialógico queda eclipsado por un discurso político racional-estructurado. En ambos sectores, la atención sanitaria se rige por herramientas de gestión, por la legislación y por una fuerte tradición biomédica orientada a resolver problemas relacionados con la enfermedad, de modo que a las personas usuarias se les debe ofrecer tratamiento y apoyo para que alcancen el autocuidado lo antes posible. Este estudio revela que el personal sanitario cree tener un enfoque intersectorial orientado a la recuperación en materia de colaboración y de garantía de la coordinación y la continuidad del tratamiento y de los cuidados, pero surgen varias dificultades cuando intenta alcanzar este objetivo.

Las reuniones de red intersectoriales constituyen el marco de conversaciones en las que se elaboran los planes posteriores al alta y se llega a acuerdos entre el personal profesional y las personas usuarias. Las reuniones de red deben centrarse más en la recuperación personal de la persona usuaria mediante preguntas abiertas y un diálogo en el que se incorpore su perspectiva. Actualmente, la recuperación se articula como un concepto clínico centrado en hacer que las personas usuarias sean independientes de la ayuda profesional y capaces de cuidar de sí mismas. Es necesario un cambio de paradigma que ponga el foco en las perspectivas, las esperanzas y los objetivos de futuro de las personas usuarias.

El material de datos en el que se basa este estudio comprendía en total a 32 profesionales de la salud, personas usuarias e integrantes del equipo investigador. Las personas participantes se ofrecieron de forma voluntaria después de que la persona que firma el artículo en primer lugar celebrara una reunión para informarles sobre el proyecto y sobre su posibilidad de participar. Las personas usuarias se reclutaron en una red que trabaja por el desarrollo de la psiquiatría y estaban muy motivadas para participar en el proyecto y compartir sus puntos de vista.

El proceso de investigación implicó un enfoque indagatorio y exploratorio de una cuestión que requiere no solo una actitud rigurosa y reflexiva, sino también la inclusión de interpretaciones mutuas y de puntos de vista procedentes de distintas posiciones y perspectivas. Estas interpretaciones mutuas son influencias y participación a través de acciones que han generado cambio, conocimiento y aprendizaje [5,13].

Se dio gran importancia a que las personas participantes hablaran abierta y libremente, aunque el equipo investigador se aseguró de que las discusiones no se apartaran del tema. Las personas participantes se mostraron muy concienzudas a la hora de centrarse en las cuestiones pertinentes. Aunque obtuvimos un material rico, un estudio a mayor escala que incluyera varias unidades psiquiátricas y municipios podría ampliar los hallazgos. Del mismo modo, cabe reconocer que el uso del análisis del discurso exalta la capacidad de los significados lingüísticos para influir en la realidad social, aunque este también esté influido por la práctica social. Esta manera de examinar el material de datos puede, por tanto, excluir otros ángulos y puntos de vista pertinentes.

Utilizar talleres como marco para un diálogo transversal resultó eficaz, porque las personas participantes abordaron el caso de forma constructiva y aportaron numerosas consideraciones sobre las reuniones de red a partir de sus experiencias de lo que funcionaba y de lo que podría hacerse para favorecer una mejor atención a la recuperación personal. En cuanto al papel del equipo investigador, la principal dificultad consistía en evitar ejercer un control retórico en una dirección concreta y, en cambio, dejar que las personas participantes hablaran y discutieran a partir de lo que les resultaba significativo.