Introducción

El debate entre quienes defienden una perspectiva de factores comunes y principios del cambio y quienes defienden un enfoque específico de cada modelo dura ya bastante tiempo (Sprenkle et al., 2009). En este artículo ofreceremos una breve visión general de la literatura sobre los factores comunes y los mecanismos de cambio, una breve revisión del enfoque de la terapia breve centrada en soluciones (TBCS), y explicaremos por qué valorar ambas perspectivas puede aportar una base empírica ampliada a la TBCS. Además, examinaremos qué ventajas tiene para quienes practican la TBCS poder conversar con colegas de otras orientaciones clínicas y con las demás partes interesadas, en un lenguaje común, sobre la eficacia de la TBCS y sobre cómo la TBCS utiliza mecanismos de cambio similares a los de otros enfoques. Por último, consideraremos las implicaciones de esta perspectiva ampliada para la investigación y la clínica.

Revisión de la literatura

Factores comunes y mecanismos de cambio

La importancia de identificar los factores que producen el cambio en psicoterapia con independencia de las modalidades específicas, y de comprender cómo la psicoterapia produce beneficios, ha suscitado el interés de muchas personas durante largo tiempo. La cuestión de los factores comunes a los distintos métodos de psicoterapia fue abordada por primera vez por Rosenzweig (1936). McAleavey y Castonguay (2015) lo citan: «psicoterapias que son diferentes tienen, en efecto, muchos rasgos similares, y estos rasgos similares pueden ser responsables de algún modo de que quienes defienden numerosos tratamientos informen de su éxito» (p. 2). McAleavey y Castonguay afirman también que «no es controvertido decir que psicoterapias de muy distinto origen comparten varios rasgos de proceso y de contenido, y de ello se deduce que comprender mejor los patrones de estos puntos en común puede ser una parte importante de una mejor comprensión de los efectos de la psicoterapia» (p. 2).

La idea de factores comunes y de principios centrales del cambio no ha recibido un apoyo unánime. Hay quien considera que este enfoque puede diluir la importancia de los factores «específicos o únicos» de cada escuela de psicoterapia (Mulder et al., 2017). Por muchas razones (tanto personales como políticas), existe presión para demostrar que una modalidad de tratamiento es más eficaz que las demás. Aunque esto pueda beneficiar a «la escuela» o a «la teoría», no ayuda a crear un consenso ni una comprensión de fondo en nuestro campo. Tampoco ayuda a quienes trabajan en él a evaluar los distintos enfoques de manera uniforme. Esta falta de consenso conduce a menudo a discusiones y a esfuerzos por demostrar que el otro se equivoca, en lugar de a intentos de comprenderse y colaborar en beneficio de todas las personas consultantes. Goldfried (2018) sostiene que existe una desconexión entre nuestro pasado y nuestro presente en el campo de la psicoterapia. Afirma que la psicoterapia «carece de un núcleo común y siempre parece estar en la vanguardia, sin construir sobre las aportaciones del pasado y poniendo el acento en lo nuevo» (p. 3). Esta presión por estar en la vanguardia empuja a quienes ejercen la clínica a subrayar en qué se distinguen y en qué hacen una aportación única al campo, en lugar de reconocer sobre qué hombros se apoyan o cómo construyen sobre las filosofías y la comprensión de quienes les precedieron. Este planteamiento contrasta de forma marcada con buena parte de la ciencia, que procura construir sobre el pasado al tiempo que adopta nuevas modalidades, lo que facilita la comprensión y el acuerdo mutuos.

Actualmente, la psicoterapia sostiene que estar en la vanguardia es valioso e importante, pero igual de importante es la necesidad de comprender qué factores contribuyen al cambio de las personas consultantes, algunos de los cuales son constantes en todas las modalidades de tratamiento. Identificar factores de cambio comunes permite a cada profesional trabajar eficazmente con las personas consultantes sin necesidad de reinventar la rueda cada vez. Además, identificar los factores únicos o específicos que funcionan para cada profesional o para cada enfoque puede enriquecer el trabajo de cada cual. Si no estudiamos la interacción entre factores comunes y mecanismos de cambio, factores propios de cada terapeuta y factores propios de cada enfoque, corremos el riesgo de no resultar útiles a las personas consultantes. Como dijo Goldfried (2018), «tener sistemas de lenguaje distintos basados en la teoría nos impide llegar a conocer las semejanzas y los puntos de complementariedad entre orientaciones» (p. 2). La ausencia de un lenguaje común impide que la psicoterapia llegue a un consenso sobre lo que funciona y lo que no funciona en su seno (Norcross & Thomas, 1988).

Aunque procedemos de la terapia breve centrada en soluciones (TBCS), con este artículo perseguimos dos objetivos. El primero, al presentar este análisis de la investigación, es que quienes practicamos la TBCS podamos expresar, en un lenguaje compartido, lo que hacemos bien. Esperamos que la descripción y el lenguaje compartidos que aquí se ofrecen faciliten los acuerdos entre profesionales de la TBCS y colegas que trabajan desde otros enfoques. Esperamos también que a quienes practican la TBCS les resulte más fácil describir las vías de cambio compartidas, más que las estrategias y teorías que los diferencian, lo que hará más viable cumplir los objetivos de las organizaciones de ofrecer la «mejor» terapia.

Nuestro segundo objetivo es mostrar cómo la TBCS refleja estos factores y principios comunes y cómo estos principios amplían la base empírica de la TBCS como enfoque terapéutico. Esperamos que esta base empírica ampliada contribuya a tener un impacto tanto dentro de cada sesión como, en general, en la profesión.

Terapia breve centrada en soluciones

La terapia breve centrada en soluciones fue desarrollada originalmente por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg y sus colegas (de Shazer et al., 2007). La TBCS se basa en las sencillas prácticas de (a) buscar recursos en lugar de déficits, (b) explorar futuros posibles y preferidos mediante conversaciones detalladas, y (c) indagar en lo que ya está ocurriendo y contribuye a esos futuros preferidos (George et al., 2017). Por lo general, las sesiones de TBCS comienzan explorando las mejores esperanzas de la persona consultante o el resultado que desea obtener de la sesión, y pasan después a suscitar una descripción detallada asociada a la presencia de ese resultado deseado. Puede dedicarse tiempo a indagar con la persona consultante, mediante preguntas, en los recursos de que dispone y que ayudarían a hacer realidad ese resultado deseado, en las ocasiones en que fragmentos del futuro preferido ya se están produciendo, o a destacar los progresos que ya han tenido lugar (George et al.). Las sesiones de TBCS se basan en el lenguaje y co-construyen con la persona consultante nuevas realidades mediante cambios en el lenguaje (de Shazer et al.). Nos interesaba identificar cómo funciona este enfoque centrado en el lenguaje para generar un cambio duradero, de maneras similares a otros enfoques terapéuticos y quizá también diferentes de ellos.

Métodos

Como primer paso para situar la TBCS dentro de la literatura sobre factores comunes y mecanismos de cambio, revisamos la literatura actual sobre factores comunes a fin de determinar qué perspectivas incluir en este análisis de contenido modificado. Los análisis de contenido se utilizan para identificar patrones comunes de temas en documentos escritos y para hacer inferencias a partir de esos patrones (Hsiu-Fang & Shannon, 2005). Cada uno de los artículos incluidos en este estudio: (1) se había publicado o producido en los últimos 15 años (desde 2005), para garantizar su pertinencia respecto de la literatura más reciente; (2) había sido publicado o producido por una o varias personas que han escrito o contribuido de forma significativa a la literatura sobre factores comunes; (3) era coherente con la literatura dominante sobre los factores comunes.

Estos criterios, aunque no especialmente rigurosos, cumplían el propósito de contar con una base bibliográfica bien fundada. Aunque muchos otros artículos podrían haber cumplido estos criterios, se determinó que, dado que el foco de este estudio era aplicar la literatura sobre factores comunes al enfoque centrado en soluciones, y no evaluar la validez de los factores comunes, la validez aparente y la validez de contenido de los estudios incluidos eran los factores más importantes. Además, como el foco de este artículo era aplicar los temas a la TBCS y no ofrecer una representación exhaustiva de toda la literatura sobre factores comunes, no era necesario incluir todos los artículos posibles; bastaba con una muestra representativa.

Artículos incluidos

Para los fines de este artículo, con vistas a la posibilidad de crear un lenguaje común y a mostrar cómo la TBCS refleja estos factores y principios, hemos presentado la investigación de los siguientes trabajos: The Question of Expertise in Psychotherapy (2008), de Scott Miller, Mark Hubble y Daryl Chow; Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back (2018), de Marvin Goldfried; General Change Mechanisms: The Relation Between Problem Activation and Resource Activation in Successful and Unsuccessful Therapeutic Interactions (2006), de Daniel Gassmann y Klaus Grawe; How Important Are the Common Factors in Psychotherapy? An Update (2015), de Bruce Wampold. A continuación ofrecemos un breve resumen de cada uno.

Miller, Hubble y Chow. Este artículo sostiene que todo tratamiento que aplique los factores comunes actuales conducirá a una buena terapia. Su modelo de factores comunes comprende cuatro ámbitos: (a) la técnica terapéutica, (b) la expectativa y el placebo, (c) la relación terapéutica y (d) los factores de la persona consultante. Según este trabajo, las técnicas terapéuticas explican el 15% del cambio, la expectativa y el placebo el 15%, la relación terapéutica entre el 30 y el 50%, y el uso de los factores de la persona consultante el 40%. Su modelo es el único (de los artículos incluidos) que da porcentajes concretos, pero la investigación sobre todos los modelos parece, en general, corroborar estas cifras. Por tanto, el acento debe ponerse en todos los factores que sostienen una alianza sólida con la persona consultante y en las múltiples formas de aprovechar los factores de la persona consultante.

Goldfried. Goldfried presenta su investigación sobre los principios y mecanismos de cambio. Propone llevar el campo de la psicoterapia de las consideraciones teóricas a unos principios de cambio consensuados. Las intervenciones y técnicas específicas pueden entonces concebirse como métodos para aplicar esos principios. Pueden resumirse así: «…las personas consultantes cambian cuando están motivadas y tienen expectativas positivas de cambio, trabajan con una persona terapeuta con quien tienen una buena alianza, toman mayor conciencia de lo que causa el problema, dan pasos para introducir cambios, … y se someten a una prueba de realidad continua…» (p. 6). Su principio central del cambio puede describirse como avanzar hacia «que la persona consultante haga algo que no ha hecho antes». No importa cómo ni en qué circunstancias se produzca el cambio, ni si es fenomenológico u observable.

Gassmann y Grawe. Gassmann y Grawe se centraron en los procesos subyacentes al cambio. Subrayaron el papel y el equilibrio entre la activación del problema y la activación de recursos en las distintas terapias para sostener el cambio terapéutico. Concluyeron que las personas terapeutas que veían a la persona consultante como capaz y como algo más que la «suma de sus partes», y que la implicaban muy pronto en la sesión con las partes sanas de su vida y de su personalidad, creaban un entorno que favorecía un trabajo más productivo con ella. Constataron que estas personas salían de la sesión con «recursos más activados» que al entrar.

Wampold. El último modelo incluido fue el modelo contextual de Wampold. Su observación general era que todas las terapias dotadas de una estructura, ofrecida por una persona terapeuta empática y atenta, que facilite la implicación de la persona consultante en conductas saludables, tendrán efectos equivalentes. Presenta tres vías que interactúan pero son «razonablemente independientes» y que recogen toda la investigación actual sobre factores comunes y principios del cambio: vía 1, la relación real; vía 2, las expectativas; vía 3, los ingredientes específicos. Wampold, al igual que el resto de la investigación revisada aquí, subraya otros dos puntos: (1) la importancia de contar con «terapeutas robustos», es decir, terapeutas con capacidad para formar alianzas sólidas, con grandes habilidades interpersonales y que practican fuera de las sesiones de terapia; y (2) la importancia de pedir retroalimentación continua a la persona consultante, con un seguimiento regular del progreso y del proceso, ya sea formal o informal.

Fiabilidad entre evaluadores

Una vez identificados los artículos incluidos, Beverley Kort (BK) y Cecil Walker (CW) realizaron por separado una primera revisión de los artículos mediante un análisis cualitativo de contenido para identificar en cada uno los factores comunes y los principios del cambio específicos. Las revisiones empezaron con una codificación abierta y pasaron después a una codificación axial, llevando notas de campo sobre la toma de decisiones (Strauss & Corbin, 1998). Se evaluó la fiabilidad cualitativa entre evaluadores, y Adam Froerer (AF) actuó como árbitro. Se identificaron siete temas en el conjunto de los estudios incluidos (véase la tabla 1): (a) ideología/fundamento, (b) expectativa/esperanza y activación de recursos, (c) alianza terapéutica, (d) tareas de la terapia, (e) uso de los factores de la persona consultante, (f) efectos de la persona terapeuta y autorregulación, y (g) seguimiento y resultado del proceso.

Una vez identificados los temas, el equipo de investigación realizó un segundo análisis cualitativo de contenido modificado, aplicando los siete temas al manual de práctica Briefer (George et al., 2017) para evaluar cómo encaja la TBCS en los factores comunes y principios del cambio identificados en la primera fase. De nuevo, BK y CW actuaron como revisión independiente, se comprobó la fiabilidad entre evaluadores y AF arbitró cuando fue necesario (véase la tabla 2).

Resultados

La primera fase del análisis de contenido dio como resultado siete temas. La tabla 1 desglosa los temas y muestra cómo encaja cada artículo en ellos. El segundo análisis examinó cómo encaja la TBCS en estos temas; sus resultados figuran en la tabla 2. Obsérvese que la ideología y el fundamento se excluyen de la tabla 2 porque constituyen un principio general y no se recogen de forma específica en los manuales de práctica o de tratamiento.

Discusión y conclusión

Los siete factores identificados en el análisis cualitativo de contenido encajan bien con la TBCS y ayudan a situarla en el marco más amplio de la psicoterapia. Analizaremos primero cada uno de los siete temas y por qué se han considerado necesarios para una psicoterapia eficaz. Después de cada tema, un apartado de aplicaciones lo examina desde una perspectiva ajena a la TBCS y desde la perspectiva de la TBCS, para facilitar la comprensión mutua de cómo profesionales de distintas orientaciones pueden atender a los mismos factores importantes, pero de maneras diferentes.

Ideología/fundamento

Brown (2015) afirma que basar los servicios en prácticas «respaldadas por la evidencia» es un imperativo ético para quienes ejercen la clínica (p. 307). Añade que, puesto que la mayoría de las terapias parecen ser eficaces según las revisiones sobre psicoterapia, con independencia de la técnica, resulta cada vez más evidente que «destacar los principios del tratamiento, más que las estrategias de tratamiento, como forma de abordar los ingredientes activos del cambio» (p. 307) daría mejores resultados. En sus implicaciones para la práctica terapéutica subraya la importancia de centrarse en los factores comunes que ponen de relieve tanto el proceso como el contenido (por ejemplo, la relación entre persona consultante y terapeuta y la experiencia de cambio de la persona consultante), y de centrarse en los principios más que en las estrategias de cambio. Esto permite a la persona terapeuta verse «llevada directamente hacia una gama de terapias respaldadas por la evidencia que ofrecen principios capaces de suscitar una reflexión transversal a las terapias para trabajar eficazmente con las personas consultantes» (pp. 311-312). En su revisión de la investigación actual en psicoterapia y de los informes de terapeutas de distintas filiaciones, Castonguay et al. (2015) descubrieron que «en muchos casos, la forma de actuar era más similar que diferente» (p. 4). Muchas de las intervenciones «únicas» de determinadas orientaciones son manifestaciones idiosincrásicas de estrategias o principios de cambio más generales, como el aumento de las expectativas positivas, la aportación de una nueva visión de sí o la puesta a prueba del cambio en la realidad cotidiana (Goldfried, 1980; Goldfried & Padawer, 1982).

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: desde otros enfoques terapéuticos, es importante dedicar al menos dos o tres sesiones a la evaluación psicosocial y a la recogida de información sobre la historia y el problema, para valorar adecuadamente las preocupaciones de la persona consultante y llegar a un diagnóstico. El proceso de tratamiento se deriva del diagnóstico y el objetivo es aliviar los síntomas. En la TBCS: mediante conversaciones con la persona consultante, quienes practican el enfoque centrado en soluciones co-construyen la visión que la persona consultante tiene del resultado que desea, para determinar adónde quiere ir, más que una descripción de dónde ha estado o de qué problemas está viviendo. Las primeras sesiones suelen tratarse como «sesiones de trabajo», pues se parte del supuesto de que cada sesión puede ser la última. Desde el enfoque centrado en soluciones se sostiene que las personas consultantes son expertas en su propia vida y que deben aportar su pericia sobre el contenido a la pericia sobre el proceso de la persona terapeuta. Ambas perspectivas sostienen valores sobre cómo ayudar a las personas consultantes, pero los ponen en práctica de maneras distintas.

Expectativa/esperanza

La esperanza y la expectativa se citan con frecuencia como responsables de un porcentaje considerable de la varianza en los resultados de la terapia (Lambert, 1992). La mejor descripción de la esperanza es «la suma de la fuerza de voluntad mental y de los caminos que tiene usted hacia sus objetivos» (Snyder, 1994, p. 5). Está bien establecido que un modelo capaz de activar la esperanza y las expectativas positivas en las personas consultantes tiende a obtener resultados terapéuticos más positivos. Entre las posibles explicaciones de esa relación positiva figura la tendencia de la esperanza a ir acompañada de afecto positivo (Ciarrochi et al., 2015), que puede influir ampliamente en la flexibilidad cognitiva de una persona y en su acceso a los recursos mentales (Estrada et al., 1994). Las expectativas de la persona consultante desempeñan un papel directo en el estímulo del cambio positivo (Constantino & Westra, 2012).

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: una forma habitual en que los modelos terapéuticos construyen y aprovechan la esperanza es la formulación de objetivos, ya que unos objetivos definidos y una mirada hacia delante son fundamentales para desarrollar la esperanza (Cheavens et al., 2006). Los modelos ajenos a la TBCS también pueden subrayar cómo la ejecución de sus intervenciones ayudará a las personas consultantes a avanzar hacia la consecución de sus objetivos, por ejemplo haciendo tareas para casa o encontrando comprensión en los genogramas. Estas explicaciones orientadas a la comprensión y a la tarea ofrecen a las personas consultantes un enfoque coherente que responde a sus expectativas sobre el proceso de superar los problemas, ya sea a través de cogniciones erróneas, de la triangulación relacional o de otras conceptualizaciones centradas en el problema. En la TBCS: la terapia breve centrada en soluciones subraya la importancia de aumentar la expectativa positiva y la esperanza (Reiter, 2010). La TBCS comienza el trabajo indagando en las mejores esperanzas de cada persona consultante (George et al., 2017). Mediante preguntas centradas en el detalle, quienes practican la TBCS construyen realidades fundadas en las mejores esperanzas establecidas desde el inicio mismo de cada sesión. Siguen construyendo esperanza pidiendo a las personas consultantes que detallen momentos en que el problema no era tan importante (excepciones) o, mejor aún, momentos en que fragmentos de las mejores esperanzas ya estaban presentes en su vida (ocasiones). A lo largo de las sesiones, la TBCS infunde esperanza en las preguntas mediante presuposiciones que destacan las fortalezas, los recursos o las capacidades de la persona consultante (Bavelas et al., 2013). La TBCS es eficaz para construir esperanza por la manera en que muestra a las personas consultantes cómo su realidad presente podría conectarse con un futuro preferido, una comprensión que es una faceta clave de la esperanza (Rand & Cheavens, 2009).

Alianza terapéutica

La alianza terapéutica o de trabajo es el factor común que ha recibido más atención. Horvath et al. (2011) identificaron más de 200 informes de investigación sobre la alianza de trabajo (en terapia individual con personas adultas) que respaldan la solidez de su correlación con resultados positivos. La calidad de la relación terapéutica en general, y la alianza en particular, son «factores comunes» evidentes, compartidos por la mayoría de las psicoterapias, si no por todas (Horvath et al., 2011). Otras variables relacionales que atraviesan las orientaciones teóricas y han recibido apoyo empírico son la empatía y la consideración positiva. Varios de los demás factores terapéuticos se ven reforzados por la alianza o, a la inversa, contribuyen a ella, lo que le confiere una influencia exponencial sobre los resultados de la terapia.

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: la mayoría de los modelos terapéuticos parecen coincidir en la importancia de la alianza. Desde perspectivas ajenas a la TBCS, se establece fomentando intencionadamente un vínculo empático, mediante la acomodación (joining) y la expresión de empatía ante los problemas que viven las personas consultantes. Más concretamente, algunos enfoques llegan incluso a buscar la construcción de un vínculo de apego entre persona consultante y terapeuta, o a incorporarse al sistema familiar y aprender las reglas que lo rigen. Estos vínculos se construyen mediante el respeto hacia la persona consultante, la validación de sus experiencias y el acuerdo sobre los objetivos y las tareas de la terapia. En la TBCS: aunque la TBCS no incluye explícitamente la «construcción de la alianza» como parte de su enfoque teórico, el desarrollo de una relación de trabajo con las personas consultantes ocupa sin duda un lugar central en lo que hacen quienes la practican. Esta relación de trabajo se construye en el lenguaje y se produce a través del proceso de co-construcción. Construir las conversaciones a partir de la perspectiva y la comprensión de las personas consultantes les da sentido y pertinencia, lo que a su vez se traduce en confianza y en una visión más positiva de la terapia.

Tareas de la terapia

Dentro del proceso terapéutico, las tareas de la terapia comprenden las «conductas y procesos dentro de la sesión de terapia que constituyen el trabajo propiamente dicho de la terapia. Tanto la persona terapeuta como la persona consultante deben considerar estas tareas importantes y adecuadas para que exista una alianza terapéutica sólida» (Asay & Lambert, 1999, p. 35). Las tareas que incluye cada modelo están estrechamente ligadas a la expectativa que puede generar en las personas consultantes, a la formulación de objetivos y a la alianza. Los resultados positivos dependen de que se fomente la confianza de la persona consultante en que los «medios» de la terapia la están guiando en una dirección productiva y esperanzadora. Las tareas de la terapia son mecanismos observables dentro de las interacciones terapéuticas a los que las personas consultantes pueden atribuir su progreso.

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: los enfoques ajenos a la TBCS pueden tener tareas muy variadas, que comparten la idea de que harán avanzar la terapia: escultura familiar (enfoque experiencial), reestructuración cognitiva (TCC) o intensificación de las emociones (terapia focalizada en las emociones). Todas proporcionan a la persona consultante una acción que podría explicar o inducir su posible progreso. Las tareas terapéuticas son las herramientas que profesionales de cualquier enfoque utilizan para ayudar a las personas consultantes en el proceso de cambio, y los supuestos teóricos que subyacen al enfoque influyen directamente en las tareas elegidas. En la TBCS: las tareas de la TBCS se basan exclusivamente en el lenguaje: indagar en las mejores esperanzas, centrarse en el futuro preferido, hablar de los recursos, observar excepciones y ocasiones, y formular preguntas sobre el afrontamiento y la resiliencia, entre otras. Aunque la interacción es muy conversacional y depende de las palabras y de la perspectiva de las personas consultantes, estas conversaciones conducen a acciones observables y a un cambio positivo.

Factores de la persona consultante

Los factores de la persona consultante son los predictores más sólidos del éxito de la terapia. Bohart y Tallman (2010) afirman que, aunque las técnicas y los enfoques específicos pueden influir en los resultados, es la capacidad de la persona consultante para trabajar con lo que aporta la persona terapeuta lo que, en último término, produce un resultado positivo. Las personas consultantes utilizan y adaptan lo que cada enfoque les ofrece para abordar sus problemas concretos. «Más que con un saber técnico, la persona terapeuta ayuda sobre todo apoyando, alimentando u orientando, y estructurando los esfuerzos de autocambio de la persona consultante» (p. 95). Sus sugerencias incluyen promover las fortalezas, los recursos y la capacidad de acción personal de la persona consultante, creer que todas las personas consultantes están motivadas y dar prioridad a sus experiencias y a sus ideas.

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: la persona terapeuta puede examinar qué ha hecho la persona consultante para perpetuar su problema, o qué creencias desadaptativas perpetúan los problemas; evaluar la motivación, la personalidad y la sintomatología de la persona consultante; muchos enfoques pueden suscribir la creencia de que «las cosas pueden empeorar antes de mejorar». En la TBCS: el objetivo es también aumentar los resultados positivos movilizando los factores de la persona consultante, pero la manera de utilizarlos es algo distinta. La TBCS recurre a los factores de la persona consultante a través del lenguaje, más que de intervenciones conductuales o de tareas para casa. Utiliza las fortalezas y los recursos de la persona consultante, así como las pruebas de éxitos pasados, para aplicarlos a la situación actual. Se parte del supuesto de que todas las personas que acuden a terapia quieren cambiar, de modo que no se cuestiona su nivel de motivación, no se evalúa su personalidad y los síntomas del problema no se consideran tan valiosos como el resultado que desean.

Efecto terapeuta

Aunque una terapia eficaz requiere una ideología organizada y depende en gran medida de la relación, sigue habiendo margen para la influencia de la habilidad de la persona terapeuta. Las personas atendidas por psicoterapeutas eficaces mejoran a un ritmo un 50% mayor y abandonan un 50% menos que las atendidas por terapeutas menos eficaces (Skovholt & Jennings, 2004). Del mismo modo que los principios terapéuticos generales influyen más que el enfoque específico, la persona terapeuta y sus habilidades clínicas también contribuyen más a los resultados que el tratamiento específico (Sperry & Carlson, 2013). Probablemente por su relación con la alianza, quién es la persona terapeuta como persona puede marcar la diferencia (Horvath et al., 2011).

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: se pone el acento en la capacidad clínica para aplicar el enfoque concreto y para elaborar intervenciones o propuestas de psicoeducación siguiendo principios diagnósticos. La persona terapeuta debe dominar la comprensión de los diagnósticos clínicos y de las respuestas adecuadas; en muchos enfoques hay pautas predeterminadas que deben seguirse con precisión, y la persona terapeuta es vista como la experta que tiene una responsabilidad importante en la producción del cambio. En la TBCS: se pone más el acento en lo bien que la persona terapeuta escucha y se ciñe al lenguaje de la persona consultante para desarrollar una descripción rica de su futuro preferido. Es importante dar cabida a la trayectoria y a las opiniones de la persona consultante, y renunciar a cualquier supuesto sobre la dirección o el resultado que desea. Una persona terapeuta experimentada en TBCS sabe mantenerse neutral respecto de la vida o de las decisiones de la persona consultante, y es muy hábil formulando preguntas detalladas y ayudando a la persona consultante a co-construir una descripción detallada de su futuro preferido, dejando fuera de esa descripción sus propias opciones y expectativas.

Seguimiento del proceso y del resultado

Es fácil que la persona terapeuta se forme una visión inexacta del proceso de tratamiento de la persona consultante (Walfish et al., 2012). En cambio, la experiencia subjetiva de cambio que tiene la propia persona consultante al principio del tratamiento es un buen predictor del éxito (Norcross, 2002). La evaluación que hace la persona consultante de la calidad de la relación predice mejor la alianza y el resultado que la de la persona terapeuta (Horvath et al., 2011). Varios de los factores identificados aquí, y los resultados positivos en general, parecen depender en gran medida de cómo vive la persona consultante el proceso. Esto justifica que los medios de seguimiento del proceso y de medición de los resultados sean beneficiosos, ya que proporcionan a la persona consultante y a la persona terapeuta herramientas compartidas para observar el cambio.

Aplicaciones. Fuera de la TBCS: muchos centros utilizan la ORS y la SRS y otras medidas de resultado para determinar si la terapia tiene éxito; formas menos formales pueden consistir en preguntar de vez en cuando a las personas consultantes cómo va la terapia, o en hacer un seguimiento de las tareas para casa o de la gravedad de los síntomas. En la TBCS: la TBCS no propone escalas formales para hacer el seguimiento del proceso y del progreso, pero hay muchas prácticas que consisten en hacer un balance con la persona consultante en cada cita: empezar cada sesión con una variante de «¿qué está mejor?, ¿qué ha cambiado?, ¿qué ha notado desde nuestra última cita que le satisfaga?, ¿cómo lo está sobrellevando (si las cosas van peor)?», etc. Quienes practican la TBCS también están atentos a los pequeños indicios de progreso y los amplifican, mediante preguntas, para aumentar la probabilidad de que la persona consultante pueda atribuirse el mérito de los cambios.

Implicaciones

Implicaciones para la investigación

En una época en la que se hace hincapié en comprender lo que hacemos y por qué es eficaz en los contextos terapéuticos, es esencial poder explicar de forma significativa en qué sentido la TBCS está basada en la evidencia. Existe una investigación considerable que aporta apoyo empírico a la TBCS (Kim, 2008; Kim et al., 2019), y una investigación de proceso considerable que amplía nuestra comprensión de lo que ocurre en las sesiones y que podría contribuir a la abundancia de datos de resultados positivos (Franklin et al., 2017). Sin embargo, comprender la investigación que respalda los factores comunes, y en qué puntos los factores comunes coinciden con la TBCS, ampliará aún más la base empírica de la TBCS.

En primer lugar, el uso de un manual de tratamiento refuerza los cimientos de la base empírica de un enfoque, porque aumenta la probabilidad de que diferentes profesionales hagan lo mismo y de que cada profesional actúe de forma coherente con distintas personas consultantes (Trepper et al., 2012). Asegurarse de que el manual sea coherente con las mejores prácticas y con las prácticas respaldadas empíricamente es otro paso esencial. Los resultados de este estudio muestran que la terapia breve centrada en soluciones presenta factores (tal como se identifican en Briefer; George et al., 2017) que se vinculan directamente con cada uno de los factores comunes identificados y respaldados por la investigación empírica (tabla 2).

En segundo lugar, al vincular los factores del manual de TBCS con los factores que contribuyen a resultados eficaces en todas las modalidades, conectamos nuestra evidencia con la red más amplia de evidencia de las modalidades eficaces (tabla 1). Esto permite a quienes practican e investigan la TBCS afirmar con mayor certeza que la TBCS está basada en la evidencia, y explicar con confianza cómo la TBCS utiliza los factores comunes para producir un cambio duradero; una tarea imprescindible cuando se defiende la eficacia de la TBCS ante terceros pagadores, organismos de financiación y personas consultantes.

En tercer lugar, al establecer este vínculo basado en la evidencia con los factores comunes, se abre una vía para comunicar los puntos en común entre los distintos ámbitos terapéuticos, lo que puede llevar a una mayor comprensión y aceptación de la TBCS como enfoque valioso (validez aparente) por parte de las distintas partes interesadas. Este lenguaje común permite a quienes practican e investigan la TBCS co-construir una nueva realidad con otras personas de la práctica y de la investigación que quizá no vean ni aprecien de entrada el trabajo eficaz de la TBCS. Al identificar un terreno común con otras modalidades (no para sostener que hacemos exactamente lo mismo, sino para reconocer que enfoques distintos pueden conducir a resultados similares), podemos evitar debates y discusiones innecesarios y construir así relaciones de colaboración y respeto mutuo.

Implicaciones clínicas

Uno de los objetivos de este estudio era ayudar a quienes practican la TBCS a comunicarse mejor, en un lenguaje común, con profesionales de otras modalidades sobre lo que hacen que resulta útil para generar el cambio. Esperamos que, con la información de la tabla 2, quienes practican la TBCS puedan no solo comprender cómo encaja la TBCS en un marco más amplio, sino también explicar ese encaje a profesionales de otras orientaciones. Además, la tabla 3 que figura a continuación pretende ayudar a quienes practican la TBCS a autoevaluarse y a dialogar con colegas de otras orientaciones sobre cómo las distintas modalidades pueden diferir y, aun así, lograr resultados similares. Más allá del diálogo con colegas, se prevé que cada profesional pueda utilizar la autoevaluación para valorar su propio trabajo y tomar decisiones deliberadas sobre cómo trabajar mejor y con mayor eficacia con las personas consultantes. Se espera que quienes practican la TBCS integren el lenguaje de las personas consultantes de manera significativa para construir esperanza y expectativa, activar recursos, utilizar los factores externos de la persona consultante y reforzar la alianza. Creemos que, atendiendo deliberadamente a los factores comunes y a los mecanismos de cambio útiles, las personas consultantes recibirán una mejor atención y los resultados positivos serán más probables.

Limitaciones

Aunque este estudio aporta información valiosa sobre la integración de los factores comunes y los mecanismos de cambio con la TBCS, conviene señalar algunas limitaciones. En primer lugar, la autoría no incluyó un examen exhaustivo de toda la literatura sobre mecanismos de cambio y factores comunes. Como el propósito era aplicar los principios a la TBCS y no ofrecer una visión general exhaustiva, puede haber otros factores no incluidos que podrían aportar una comprensión adicional y que probablemente reforzarían aún más los resultados. En segundo lugar, este estudio establece una primera conexión, por medios cualitativos, entre la literatura sobre factores comunes y la TBCS, pero no considera la correlación ni la causalidad cuantitativas de estos factores en la producción de resultados concretos. Se necesita más investigación para extraer tales conclusiones.

Conclusión

Este artículo pretendía mostrar que la TBCS puede consolidarse como práctica basada en la evidencia poniendo en correlación lo que se hace en las sesiones de TBCS con los factores más amplios que se sabe que producen resultados eficaces. Esperamos que, al ilustrar cómo la TBCS utiliza estos factores, mediante su correlación con el manual de práctica Briefer y ofreciendo una herramienta de autoevaluación, quienes practican la TBCS tengan más claro lo que hacen en las sesiones y por qué, puedan comunicar estos esfuerzos a colegas (de la TBCS y de otras orientaciones) y actúen de forma más deliberada para ayudar a las personas consultantes a lograr un cambio duradero.