1. Introducción

El trauma intergeneracional designa síntomas traumáticos —como una respuesta al estrés hiperactiva, una sintomatología o un diagnóstico de salud mental y dificultades relacionales e interpersonales— que se manifiestan en la descendencia de personas supervivientes de un trauma en ausencia de una experiencia traumática directa [1,2]. La violencia o el maltrato intergeneracionales, concepto afín, designan la repetición a lo largo de las generaciones de la experiencia de abuso o negligencia (a menudo interpersonal e intrafamiliar) [3,4]. El trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales se han investigado en diversas cohortes, entre ellas las familias de personas afectadas por el genocidio [5,6], la colonización [7,8], la guerra [9], la esclavitud [10], el desplazamiento geográfico [11,12] y el abuso y la negligencia interpersonales, como la violencia doméstica y el maltrato infantil [13,14]. Además, los estudios con animales y la investigación biocientífica han aportado a la base de conocimientos estudios controlados y evidencia biológica y epigenética [15,16].

La literatura propone diversas perspectivas teóricas para explicar por qué la descendencia de personas traumatizadas puede presentar síntomas y acontecimientos emocionales y conductuales angustiosos. Algunas sostienen que el trauma produce cambios directos en la descendencia de una persona a nivel celular y biológico, que la predisponen a ciertas vulnerabilidades o a respuestas adaptativas específicas [17,18]. Otras sugieren que el trauma obstaculiza numerosos ámbitos del funcionamiento de una persona, incluida su capacidad parental, con lo que expone a sus hijas e hijos al riesgo de adversidades relacionales o ambientales directas durante la crianza [19,20]. Otras, por último, ponen el acento en factores comunitarios y sistémicos que perpetúan el daño y la adversidad, y sostienen que son la desventaja sistémica, la pobreza o la opresión lo que afecta a las generaciones siguientes o impide la sanación, en lugar del propio trauma (o además de él) [21,22]. Los marcos teóricos están inextricablemente ligados a los enfoques terapéuticos y orientan la elaboración y la priorización del tipo de intervenciones clínicas y profesionales que se aplican a distintas situaciones. Este trabajo sintetiza las perspectivas teóricas que aparecen en la literatura para explicar el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales, incluidas las perspectivas integradas, así como varios modelos o enfoques de intervención asociados, y fomenta una actitud reflexiva que haga visibles las correlaciones entre teoría e intervención terapéutica.

La flexibilidad de una revisión narrativa para explorar las implicaciones clínicas de la teoría permite sintetizar un amplio corpus de conocimientos sobre el tema y proponer interpretaciones y análisis que lo iluminan. Aunque, como es propio de las revisiones narrativas, no hubo criterios de inclusión y exclusión predeterminados para las fuentes de información [23], la autoría trató de responder a las preguntas de investigación «¿qué teorías aplica la literatura para explicar el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales?» y «¿qué enfoques de intervención se asocian a estas teorías?». Los conocimientos citados proceden de fuentes académicas revisadas por pares y abarcan una amplia gama (aunque no exhaustiva, pues ello excedería el alcance del artículo) de periodos, bases de datos y revistas. Se utilizaron términos de búsqueda centrados en el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales, en las teorías o conceptualizaciones y en las intervenciones, terapias y enfoques, a menudo en tres líneas de la función de búsqueda avanzada. Además, la consulta de citas y listas de referencias pertinentes en artículos relevantes y la búsqueda manual en revistas y obras colectivas sobre el tema enriquecieron los conocimientos presentados en esta revisión. Una lectura amplia, la contribución de todas las personas del equipo de investigación y la reflexividad en la elección de las fuentes de información y en la elaboración de la revisión permitieron reconocer y gestionar el sesgo y la subjetividad implícitos en las revisiones narrativas.

2. Perspectivas teóricas y sus implicaciones para la intervención

Los enfoques de práctica suelen estar bien articulados y conceptualizados por terapeutas y otros profesionales, así como por las organizaciones y los sistemas que promueven, utilizan o financian modalidades de tratamiento específicas. Sin embargo, las afiliaciones teóricas que sustentan estos enfoques se expresan, o incluso se reconocen, con menos frecuencia. Aun así, ejercen una influencia considerable a través de sus supuestos sobre los canales por los que el trauma, la violencia y el maltrato pueden transmitirse o manifestarse a lo largo de las generaciones: preceden a las intervenciones terapéuticas o de apoyo que se ofrecen y orientan los objetivos y enfoques utilizados en el trabajo clínico. Por ello, las posturas teóricas, tanto del personal clínico como de las fuerzas estructurales en las que operan, requieren ser iluminadas y examinadas para elegir de manera más reflexiva y deliberada la modalidad de tratamiento cuando se trabaja con el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales.

Varios marcos teóricos o conceptuales consolidados, incluidas las teorías integradas, intentan explicar por qué la descendencia de personas supervivientes de trauma y maltrato puede enfrentarse a dificultades experienciales, psicológicas, sociales o conductuales (véase la tabla 1). Según estas interpretaciones, el trauma se transmite a las generaciones siguientes por diversos canales, entre ellos procesos inconscientes o subconscientes derivados de un trauma no reconocido, interrupciones de las narrativas familiares, conductas aprendidas, perturbaciones de las relaciones intrafamiliares, la formación de creencias nucleares arraigadas, características del desarrollo, alteraciones epigenéticas, factores sistémicos, aspectos derivados de las cosmovisiones y experiencias indígenas y (de manera importante y frecuente) perspectivas integradas.

Las adhesiones teóricas, por supuesto, rara vez son fijas. Al contrario, son maleables ante los valores, necesidades y prioridades axiológicas siempre cambiantes de profesionales, sociedad y personas usuarias [24,25]. Reconocer y aprovechar esta flexibilidad teórica, con la disposición a combinar varias perspectivas teóricas o a tomar prestado de ellas simultáneamente, facilita enfoques de tratamiento personalizados y adaptados y genera comprensiones progresivas de la experiencia intergeneracional y enfoques de práctica originales. Prestar atención a las teorías que explican el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales también pone de relieve el contexto político y estructural del tratamiento terapéutico, lo que quizá impulse o extienda una práctica a nivel macro que abogue por un cambio sistémico en la manera de seleccionar, financiar y priorizar la terapia [26].

2.1. Perspectivas de los procesos inconscientes

Las perspectivas de los procesos inconscientes sostienen que «erigir barreras contra el saber» [50] es una respuesta al trauma frecuente pero nociva, que hace que el sufrimiento reprimido emerja en forma de síntomas. Las personas con un trauma no reconocido pueden tener dificultades para desarrollar un sentido integrado de sí [51], pueden vivir el trauma no reconocido como síntomas somáticos, psicológicos o conductuales [52], pueden reescenificar instintivamente el trauma [29,53] o pueden proyectar inconscientemente su malestar negado sobre su hijo o hija [51,54].

2.1.1. Teorías psicoanalíticas y psicodinámicas

Las teorías psicodinámicas parten de la premisa de que la transmisión intergeneracional se produce mediante un desplazamiento inconsciente de recuerdos intolerables y no reconocidos sobre la criatura, lo que obstaculiza su desarrollo psicológico independiente y da lugar a manifestaciones inexplicables de recuerdos, malestar y síntomas a lo largo de la vida [55,56]. Es quizá ahí donde nació el interés inicial por el trauma intergeneracional [57], antes de la investigación sobre la descendencia de supervivientes del Holocausto, con la que a menudo se considera que comenzó este campo de estudio [6,58]. Ya en 1932, el psicoanalista Sandor Ferenczi escribía sobre un trasplante inconsciente del trauma, la pasión y la culpa del progenitor a la psique de la criatura [57,59]. En trabajos posteriores se describió el trauma no elaborado como un «espectro» [60] o un «fantasma» [55,61] que resuena a través de las generaciones, y se habló de la transferencia del malestar no resuelto de madres y padres sobre la criatura, que interrumpe así el desarrollo de su personalidad y de su yo [54,62].

Una mirada psicoanalítica también formula hipótesis sobre la transmisión de los traumas colectivos, al sugerir que el trauma compartido se condensa en una memoria social o conciencia colectiva. Esta, cuando no se reconoce, se reprime o se olvida a lo largo de las generaciones, se convierte en un inconsciente colectivo que se manifiesta como motivos, miedos, deseos e instintos innatos y subliminales compartidos por comunidades y sociedades [63,64].

2.1.2. Implicaciones para la intervención de las teorías psicoanalíticas o psicodinámicas

Desde la perspectiva del psicoanálisis y de las teorías psicodinámicas, los objetivos de la terapia con personas que han vivido trauma, violencia y maltrato intergeneracionales incluyen facilitar el acceso a los traumas no metabolizados de la psique para elaborarlos y resolverlos [65]. Esto puede hacerse mediante la terapia verbal, que implica favorecer el enriquecimiento de la función reflexiva sobre el trauma (desarrollar una comprensión de la relación entre los traumas pasados y las emociones, creencias y conductas actuales [66,67]) y aumentar la conciencia de la persona usuaria sobre la influencia de su pasado. Del mismo modo, pueden utilizarse enfoques no verbales basados en el símbolo y la reescenificación, como la terapia de juego con arena [68] y el análisis de los sueños [69], que recurren a metodologías menos directas para hacer visible la historia del trauma y reescribirla. Los enfoques psicodinámicos y psicoanalíticos implican un trabajo terapéutico a más largo plazo (y más costoso) que trata a las personas de forma holística en lugar de limitarse a gestionar los síntomas, y a veces se les critica la falta de evidencia empírica, lo que los hace menos atractivos para las prioridades positivistas, de coste-beneficio y neoliberales de muchos modelos de salud pública [70,71].

2.1.3. Reescenificación traumática

El concepto freudiano de «compulsión de repetición» [30,72], y sus aplicaciones posteriores, a menudo denominadas reescenificación [29,73], sugieren que el trauma negado puede volver a vivirse en forma de pesadillas, flashbacks y escenificación conductual o situacional (como víctima o como persona agresora). La persona superviviente del trauma puede exponerse inconscientemente a circunstancias que simulan el trauma original, ya sea en un intento de alterar la experiencia y llegar a dominar el trauma, ya sea como consecuencia involuntaria de sus defensas psicológicas [29,53]. Las hijas e hijos de progenitores inmersos en una reescenificación traumática viven entonces el trauma, ya sea indirectamente (a través de las conductas y estados emocionales de sus progenitores) o directamente (en la escenificación conductual y situacional). La literatura sugiere también que la reescenificación traumática puede producirse de forma intergeneracional, con una descendencia que repite inconscientemente las situaciones y experiencias de sus ancestros [53].

2.1.4. Implicaciones para la intervención de la teoría de la reescenificación traumática

Un enfoque derivado de la teoría de la reescenificación traumática consiste en un proceso deliberado y consciente de recrear la experiencia traumática o sus secuelas en la seguridad de la relación terapéutica, con el fin de elaborar nuevas interpretaciones o desenlaces. Con la infancia puede utilizarse la terapia de juego, que consiste en ofrecer a niñas y niños el lenguaje del juego y en presenciar y guiar el paso de la reescenificación al empoderamiento y a la reescritura de la propia historia [74,75]. También se pone el acento en el uso de la relación terapéutica para hacer visibles los patrones relacionales inconscientes y ofrecer a la persona usuaria una experiencia relacional diferente [76,77], lo que puede implicar el uso deliberado de la transferencia, en la que los patrones de interacción de la persona usuaria y sus emociones hacia otras personas se reproducen y, potencialmente, se resuelven en la relación terapéutica [78].

2.1.5. Disociación

La disociación [31], y los conceptos asociados de desrealización y despersonalización, implican una desconexión de sí, de los recuerdos, de las emociones y del entorno como defensa psicológica frente a un trauma abrumador [79,80]. Una aplicación intergeneracional de esta teoría sugiere que la disociación afecta al estado afectivo de madres y padres traumatizados en la relación con su criatura [81,82]. Varios estudios han situado la disociación en progenitores que vivieron un trauma como factor de riesgo de trauma y maltrato de su propia descendencia [80,83]. Aunque tradicionalmente vinculada a las teorías psicodinámicas [59,81], la disociación como respuesta al trauma, e incluso como aspecto no patológico y típico de la personalidad [84], se ha abierto paso en la teoría y la terapia dominantes. Sin duda, la literatura reconoce tendencias disociativas en las personas supervivientes de trauma [85], como el distanciamiento emocional o psicológico respecto de los recuerdos del acontecimiento traumático [53,83], recuerdos traumáticos fragmentados, incompletos y difíciles de evocar y expresar [73,86] y emociones embotadas o no reconocidas [87].

Varias conceptualizaciones sugieren que la disociación tiene que ver con una escisión del yo, o con «múltiples estados del yo» [88]. La disociación estructural implica la separación entre partes «aparentemente normales» del yo, que permiten a la persona funcionar en sociedad, y partes que vuelven a experimentar y a vivir de alguna forma los recuerdos traumáticos [89,90]. El modelo de los estados conductuales discretos sostiene que las personas pasan de un estado conductual a otro para responder a las expectativas de quienes las rodean en cada momento, y que la disociación se produce cuando los estados ligados al trauma están demasiado separados (en la memoria, los síntomas somáticos y los estímulos ambientales) de los demás estados [91]. La disociación estructural ligada al trauma designa la separación entre la «personalidad o partes aparentemente normales» (embotamiento, amnesia y desapego) y la «personalidad o partes emocionales» (reexperimentación traumática de recuerdos traumáticos no integrados) [89,90]. El modelo de los estados conductuales discretos de Putnam [91] postula que las personas pasan de un estado conductual a otro para responder a las expectativas de las personas con las que se relacionan en ese momento o para suscitar en ellas la respuesta deseada. El modelo sugiere que estas transiciones entre estados conductuales inducen un «estado similar al trance» [91] y que la disociación patológica se produce cuando las personas pasan de un estado conductual a otro específicos del trauma y muy alejados (en la memoria, los síntomas somáticos asociados y los estímulos ambientales) de los estados normales [91]. Aplicar las perspectivas de las partes al concepto de trauma intergeneracional pone el acento en las partes parentales fluctuantes y no integradas (a veces emocionalmente intensas o ausentes) que observa la criatura, así como en la propensión de la conducta parental a evocar ciertas partes en hijas e hijos, quizá a costa del desarrollo de otras partes más útiles.

2.1.6. Implicaciones para la intervención de las teorías de la disociación

Las teorías de la disociación contribuyeron al desarrollo de terapias centradas en las partes, que normalizan la naturaleza disociativa de la personalidad, en particular en contextos de trauma, y promueven la aceptación de las propias partes y de su origen para reducir la tensión interna. La terapia de los sistemas familiares internos [84], la terapia del diálogo de voces [92] y la terapia de estabilización informada por el trauma [93] son ejemplos de modelos terapéuticos basados en el trabajo con partes.

2.2. Perspectivas narrativas

Los estilos de comunicación parental, en particular el silencio o la revelación excesiva de las narrativas del trauma, también se han propuesto como explicación del trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales [5,34]. Esta perspectiva sugiere que las narrativas familiares son «mensajes codificados» [94] sobre nociones como la seguridad, la valía y la identidad que se transmiten de generación en generación.

2.2.1. Narrativas restringidas

Una perspectiva que se solapa con las teorías psicodinámicas y disociativas, y que deriva en parte de ellas, sugiere que silenciar las narrativas del trauma en una generación contribuye a su manifestación en la siguiente [95]. El matiz que distingue las perspectivas del trauma no elaborado de las perspectivas de las narrativas restringidas es que, en estas últimas, el trauma es conocido pero no se expresa ni se explica en el discurso familiar. Se teoriza que este silencio se basa en emociones como la culpa y la vergüenza, o en la creencia de que ocultar el conocimiento del trauma protege a la infancia [73,96]. En varios trabajos se comenta la fragmentación y la evitación de la historia del trauma en las personas supervivientes, y se habla de narrativas «empobrecidas» [97,98], «estériles» [99] y «disociadas» [100] y de la «muerte del lenguaje» [86]. A nivel intergeneracional, estas narrativas ausentes «se viven como una ausencia profunda» [50], lo que da lugar a identidades familiares confusas e incompletas e intensifica así los efectos del trauma en las generaciones siguientes [34,101]. Las madres y los padres que guardan silencio sobre las experiencias traumáticas también pueden evitar hablar de otros aspectos de la identidad familiar, de modo que hijas e hijos crecen sin las historias familiares que contribuyen a la identidad ni los contextos que explican las respuestas parentales a los desencadenantes y estímulos [102,103].

2.2.2. Implicaciones para la intervención de la teoría de las narrativas restringidas

Las teorías de las narrativas restringidas infieren la necesidad de tratar la vergüenza, muy asociada a las dificultades de comunicación y a los obstáculos para establecer relaciones cercanas y afectuosas [104,105]. Permitir que emerjan los recuerdos del trauma (a menudo un proceso largo en sí mismo, ya que establecer la seguridad psicológica suele considerarse un requisito previo para recordar [73]), así como la aceptación y la resignificación de los acontecimientos con nuevos sentidos, es clave en este trabajo terapéutico.

Reconocer y respetar el papel del silencio también se considera útil en algunas situaciones. Las personas supervivientes pueden sentir que el silencio es una muestra de respeto, encontrar la experiencia de describir el trauma demasiado abrumadora y desencadenante para resultar terapéuticamente útil en determinados momentos, o vivir las expectativas occidentales en torno a la revelación como incompatibles con sus valores culturales [106,107]. Algunos trabajos sugieren que mostrar disposición a escuchar sin presionar para que se hable [107] y la metacomunicación, es decir, centrarse en el proceso y en los obstáculos para comunicar el trauma más que en la narrativa del trauma en sí [108,109], pueden resultar sanadores. Además, en reconocimiento del efecto nocivo del trauma sobre el lenguaje y el habla [86], una conceptualización desde las narrativas restringidas podría promover la expresión no verbal del trauma. Esto puede implicar el trabajo somático [110], la arteterapia [111] o el movimiento [112].

2.2.3. Narrativas excesivas

En el otro extremo del continuo, varios trabajos sugieren que el trauma intergeneracional puede producirse por la exposición a una revelación excesiva de las narrativas del trauma. Esta teoría deriva de los modelos del estrés traumático secundario o del trauma vicario [32,33] y aparece a menudo en la literatura sobre la transmisión intergeneracional del trauma de guerra [113,114]. Se sugiere que las personas supervivientes de un trauma pueden sentir la compulsión de dar testimonio y repetir la historia para honrar a quienes quedaron atrás [102], a menudo unida a una incapacidad para modular su malestar y su afecto [114]. Hijas e hijos, que están emocional y psicológicamente ligados a las personas adultas de su vida [115], viven de forma vicaria este sufrimiento emocional verbalizado junto con la sensación de impotencia que conlleva no poder aliviar ese malestar [9,116]. Se ha considerado que las narrativas familiares del trauma son una posible fuente de las pesadillas relacionadas con el trauma que refiere la descendencia [117], y se han correlacionado con mayores niveles de culpa en la segunda generación [118].

2.2.4. Implicaciones para la intervención de la teoría de las narrativas excesivas

Las implicaciones terapéuticas de las narrativas excesivas no difieren mucho de las de las narrativas restringidas: implican ofrecer un espacio para elaborar, resignificar y hacer el duelo de manera eficaz. Así, estos procesos intensos no quedan confinados al entorno doméstico y pueden llevarse a una resolución que mitigue el desbordamiento incontrolado de emociones y narrativas que caracteriza a la teoría de las narrativas excesivas. Según variables como la edad de la criatura, sus propias experiencias traumáticas directas y las creencias culturales en torno a la revelación [101,119], los enfoques de terapia familiar pueden ser más adecuados por su énfasis en la construcción compartida de sentido [104,105]. Las intervenciones pueden incluir el trabajo terapéutico de historia de vida [120], la conexión narrativa [121] y enfoques de terapia narrativa que resignifican la experiencia y desarrollan perspectivas alternativas y más empoderadoras [122,123].

2.3. Perspectivas del aprendizaje

Las perspectivas del aprendizaje sostienen que el trauma, la violencia y el daño intergeneracionales se producen mediante el modelado, la imitación y el refuerzo de conductas [35,124]. Se alude a la naturaleza intrínsecamente social del ser humano, lo que sitúa el contexto familiar y comunitario como fuente principal de conocimiento sobre la aceptabilidad de prácticas y acciones.

2.3.1. Teoría del aprendizaje social

La teoría del aprendizaje social [35], aplicada al trauma intergeneracional, sugiere que las conductas parentales de cuidado, incluidas las reacciones emocionales derivadas del trauma como la ira, el miedo y el retraimiento, se repiten en la crianza que la criatura ejercerá más adelante, lo que perpetúa la transmisión intergeneracional [125]. Este constructo teórico se aplica con mayor frecuencia en la literatura sobre la repetición de la violencia doméstica y familiar a lo largo de las generaciones [4,126], pero también en relación con hijas e hijos de personas supervivientes de trauma que interiorizan y reproducen las angustias de sus progenitores ante un mundo exterior percibido como amenazante e inseguro [127,128]. Además de las conceptualizaciones relativas a la imitación, este marco teórico implica que la aceptabilidad social o cultural de determinadas prácticas o conductas refuerza y normaliza las conductas aprendidas en el entorno familiar temprano [129,130].

El aprendizaje social se aplica tanto a la perpetración de la violencia por parte de quien la ha sufrido [124,129] como a una conceptualización de la teoría en términos de «indefensión aprendida», según la cual personas y comunidades pueden aceptar o creer que ninguna acción que emprendan será eficaz para modificar su situación; por ello, aceptan y soportan la violencia o la opresión en lugar de huir de ellas o cuestionarlas [127,131]. La literatura sugiere también que los mecanismos de afrontamiento desadaptativos adoptados para gestionar el trauma en una generación, como la adicción, las autolesiones y el aislamiento social, pueden normalizarse en las familias y las comunidades y repetirse a lo largo de las generaciones [132,133].

2.3.2. Implicaciones para la intervención de la teoría del aprendizaje social

La teoría del aprendizaje social subyace esencialmente a las terapias conductuales y a los programas de parentalidad, respuestas habituales ante las preocupaciones de protección infantil, que buscan introducir, modelar y reforzar conductas parentales alternativas [134,135]. Ejemplos de los numerosos modelos que pueden promover las teorías del aprendizaje son la terapia de interacción padres-hijos [136], Triple P [137] y los cursos de manejo de la ira [138]. El modelo también puede proponer intervenciones dirigidas a toda la población, como la legislación y la psicoeducación a través de los medios de comunicación, para modificar las creencias sobre la aceptación o el rechazo social de determinadas conductas [139,140]. Los enfoques basados en la teoría del aprendizaje dependen menos de la comunicación recíproca y del trabajo en profundidad, y se centran más en métodos directivos y educativos y en el modelado y el entrenamiento de conductas, a menudo conductas asociadas a la crianza o a la regulación emocional [135,141]. El enfoque es compatible con un trabajo estructurado, manualizado y de corta duración, a menudo en formato grupal o a escala poblacional [141]. Esto, junto con su sólida base empírica [142,143], hace de la teoría del aprendizaje social un marco privilegiado en los modelos de salud pública como intervención terapéutica coste-efectiva [141,144].

2.4. Perspectivas relacionales

Las perspectivas relacionales sostienen que la base de un desarrollo psicosocial sano reside en las relaciones familiares, sobre todo durante los años del desarrollo. Esta postura sugiere que las experiencias traumáticas de una generación alteran estas dinámicas familiares, obstaculizando el desarrollo y la capacidad relacional de la niña o el niño y perpetuando así el trauma y el maltrato a lo largo de las generaciones [145,146].

2.4.1. Teoría del apego

La teoría del apego sostiene que el tipo, la constancia y la calidad de la interacción entre progenitores e infancia dan lugar a estilos de apego seguros o inseguros (evitativo, ansioso o desorganizado) que luego se repiten en relaciones posteriores, incluida la relación con la propia descendencia [36,37,147]. Esta teoría se aplica con frecuencia en la literatura como explicación de la continuidad intergeneracional del trauma y del maltrato [148,149]. Las culturas colectivistas aplican una lente más amplia a la teoría del apego y consideran las interacciones entre cada niña o niño y su comunidad en sentido amplio, incluidos sus pares y la tierra [150,151]. Cuando las madres y los padres, o las figuras de apego en sentido amplio tal como se definen desde una lente colectivista, han vivido un trauma, estas interacciones pueden verse entorpecidas por el duelo, el miedo o el malestar.

Una perspectiva intergeneracional del apego concibe la parentalidad como un posible factor de estrés que reactiva los traumas de apego no resueltos de la persona adulta y suscita nuevos malestares psicológicos [152,153]. Por tanto, la relación entre progenitores e hijos puede verse afectada por el embotamiento emocional parental [9,154], la depresión o la ansiedad [155], o por interacciones hostiles y generadoras de miedo [153], lo que Main y Hesse [156,157] denominaron conducta parental «atemorizada, atemorizante y disociativa». Estas conductas colocan a la infancia ante un dilema de apego irresoluble, un «miedo sin solución» [156], en el que la niña o el niño se siente atraído de forma innata hacia su progenitor como fuente de supervivencia y, a la vez, alejado de él como fuente de miedo, daño e incertidumbre. Además de que las rupturas del apego constituyen en sí mismas una experiencia relacionalmente traumática para la infancia [149,158], estas conductas forman un plano del apego, o «modelo operativo interno» [159], que orienta la comprensión de sí y de las relaciones a lo largo de toda la vida, incluida la relación con la propia descendencia.

2.4.2. Implicaciones para la intervención de la teoría del apego

Las intervenciones basadas en el apego se centran en aumentar la sintonía y la sensibilidad parentales hacia la niña o el niño [146] y pueden incluir psicoeducación sobre el proceso de apego y la toma de conciencia de los vínculos entre las experiencias tempranas y la parentalidad actual. La teoría del apego busca desarrollar la capacidad parental de mentalización y de función reflexiva en relación con la crianza, es decir, mantener simultáneamente la conciencia de la propia experiencia psicológica y de la de la niña o el niño al interpretar las conductas [160,161]. También busca desarrollar en la edad adulta una «seguridad adquirida» o una «reorganización del apego» (la reparación de apegos anteriormente inseguros) [19,162]. La teoría del apego se combina a menudo con la teoría del aprendizaje social y, del mismo modo, se aplica en grupos mediante programas de parentalidad estructurados, manualizados y basados en la evidencia [135,143], de los que el programa Circle of Security [163] y el programa Mothers and Toddlers [164] son ejemplos conocidos. Por ello, los enfoques basados en la teoría del apego reciben amplia financiación y se aplican en numerosos contextos y países de todo el mundo [165].

2.4.3. Teorías de los sistemas familiares

Las teorías de los sistemas familiares, que subrayan la interdependencia y la interrelación psicológicas entre los miembros de la familia, también están muy presentes en la literatura sobre el trauma intergeneracional [145,166]. Estas teorías consideran los roles, las energías y las responsabilidades sociales de cada miembro de la familia en relación con los demás, y sostienen que estos elementos se desplazan y se reorganizan constantemente a medida que las familias cambian y evolucionan [146,167]. La teoría de los sistemas familiares de Bowen [38] pone un énfasis particular en los patrones intergeneracionales: sostiene que las ansiedades y el malestar, tanto de las personas como de las unidades familiares, derivan de un desequilibrio entre las necesidades duales de autonomía y de conexión, y de la consiguiente tendencia a una cercanía excesiva («fusión») o a una distancia excesiva («corte emocional») en las relaciones familiares [168]. Además, la teoría describe el «proceso de transmisión multigeneracional» [169], en el que las ansiedades y las dificultades relacionales resuenan a lo largo de las generaciones.

La literatura sobre el trauma intergeneracional, en particular la dedicada a las personas supervivientes del Holocausto y de otros genocidios, señala que las madres y los padres que han vivido un trauma suelen mostrarse sobreprotectores e hipervigilantes respecto a la seguridad de su descendencia, y mantienen el sistema familiar física y emocionalmente cercano y protegido de los peligros externos percibidos [5,170]. Estas características hacen que un sistema familiar sea más vulnerable a un desequilibrio entre cercanía y distancia relacionales y, de hecho, las investigaciones sobre las familias de personas supervivientes de un trauma han identificado con frecuencia dificultades de individuación y de separación en su descendencia [171,172].

2.4.4. Implicaciones para la intervención de la teoría de los sistemas familiares

La teoría de los sistemas familiares implica de por sí intervenciones de base familiar, que reúnen simultáneamente a varios miembros de la familia y atienden a las relaciones y a la comunicación dentro de la unidad familiar. La teoría de los sistemas familiares de Bowen sitúa la «diferenciación del self» (la capacidad de equilibrar la conexión con la familia y el desarrollo de un yo independiente) como lo que alivia el sufrimiento individual y familiar [168,173], y busca hacer conscientes y modificar los patrones familiares de cercanía excesiva (fusión) o de distancia (corte emocional) [174]. Las preguntas reflexivas, la psicoeducación sobre el modelo, y los genogramas y otros diagramas familiares son enfoques habituales en terapia familiar [174,175].

2.5. Perspectivas de las creencias nucleares

Las perspectivas de las creencias nucleares sostienen que las conductas están impulsadas por creencias centrales, a menudo subliminales, que resultan tanto del temperamento como de los mensajes explícitos e implícitos que una persona ha recibido e interiorizado [40]. Una lente intergeneracional sugiere que estas creencias nucleares se manifiestan en la comunicación intrafamiliar y pueden reproducirse después en las generaciones futuras.

2.5.1. Teoría de los esquemas

La teoría de los esquemas se centra en las creencias nucleares de la persona sobre el mundo (por ejemplo, como seguro o inseguro) y sobre sí misma (por ejemplo, como digna o indigna) [39,40]. Estas percepciones se vuelven universales y generalizables, organizan las interpretaciones, la comprensión y las acciones de la persona, y se materializan en todos los ámbitos de su vida, incluida la parentalidad [176].

Se han descrito diversos esquemas desadaptativos tempranos (EMS, por sus siglas en inglés), o «patrones emocionales y cognitivos autodestructivos» [177], entre ellos (además de otros) la expectativa de que los demás causarán daño (esquema de desconfianza/abuso), la creencia en la propia imperfección o inferioridad (esquema de imperfección/vergüenza) y una atención y una alerta excesivas hacia los aspectos negativos de la vida (esquema de negatividad/pesimismo) [177]. Aplicada a la transmisión intergeneracional, la teoría sugiere que los EMS de las madres y los padres influyen en las interacciones con la infancia, y varios estudios han encontrado correlaciones entre los EMS parentales y el desarrollo posterior de EMS similares o compensatorios en la descendencia [178,179].

2.5.2. Implicaciones para la intervención de la teoría de los esquemas

La noción de esquema se concibió en el marco del desarrollo de la terapia cognitivo-conductual (TCC) [180], un modelo que sostiene que los significados que una persona atribuye a un acontecimiento influyen más en la conducta que la propia situación [181]. El modelo busca hacer conscientes y modificar las interacciones entre pensamientos, emociones y conductas, atendiendo a las creencias nucleares, o esquemas, que impulsan las reacciones automáticas [182]. La terapia centrada en esquemas es un modelo de tratamiento específico que identifica EMS concretos y busca sustituirlos por creencias nucleares más útiles [177,183]. Sin embargo, también pueden aplicarse otras terapias cognitivas que exploran los vínculos entre pensamientos, emociones y conductas para reevaluar las creencias nucleares, como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, que implica una exposición gradual y un enfoque por fases [184], y la terapia de aceptación y compromiso, que intenta aumentar la flexibilidad psicológica (la capacidad de elegir las respuestas emocionales, cognitivas y conductuales en lugar de dejarse llevar por reacciones automáticas) y atiende al momento presente mediante la atención plena y la aceptación [185,186]. Los enfoques basados en la TCC implican intervenciones breves y estructuradas, con principios y procesos claros y una sólida base empírica, lo que los convierte en una opción de tratamiento muy extendida en las políticas de salud pública [187,188].

2.5.3. Teorías del procesamiento de la información

Los modelos de procesamiento de la información sitúan en el centro las concepciones que una persona desarrolla respecto de las situaciones sociales e interpersonales [41,189]. La investigación sugiere que las personas que han vivido un trauma o una adversidad tienen más probabilidades de malinterpretar las señales sociales y de atribuir hostilidad a actitudes que en realidad son neutras o ambiguas [190,191], un concepto denominado «sesgo de atribución hostil» [192]. Una aplicación intergeneracional de la teoría sugiere que las madres y los padres que han sufrido alguna forma de maltrato o de trauma corren el riesgo de desarrollar cogniciones o atribuciones negativas sobre su hija o su hijo, lo que puede dar lugar a respuestas parentales desproporcionadas respecto de la conducta infantil [126,193].

2.5.4. Implicaciones para la intervención de las teorías del procesamiento de la información

Al igual que las intervenciones que se derivan de la teoría de los esquemas, las terapias cognitivas se aplican a menudo a la teoría del procesamiento de la información. La terapia dialéctico-conductual (DBT), que pone el énfasis en las interpretaciones y las competencias sociales y relacionales (junto con la regulación emocional, la atención plena y el desarrollo de otras habilidades) [194], es quizá una derivación de la TCC más pertinente para las teorías del procesamiento de la información. Además, ofrecer a madres y padres información sobre las conductas propias de cada etapa del desarrollo de bebés y niños puede atenuar las creencias parentales sobre una intención negativa u hostil detrás de los actos infantiles, y favorecer respuestas parentales más sensibles y afectuosas [195,196].

2.6. Perspectivas del desarrollo

La propensión del trauma a alterar un desarrollo biológico, social, cognitivo y psicológico sano es el principio central de la perspectiva de la traumatología del desarrollo. Este modelo se aplica con frecuencia al maltrato y al trauma durante la gestación, la primera infancia y la niñez, cuando el proceso de desarrollo es más rápido, más crítico y más adaptable al entorno [197,198]. Una perspectiva intergeneracional sugiere que estas experiencias traumáticas tienen repercusiones a lo largo de toda la vida, afectan a la parentalidad posterior y ponen así en riesgo a la descendencia.

2.6.1. Psicopatología del desarrollo

El modelo de la psicopatología del desarrollo [42,199] subraya la correlación entre las experiencias de trauma y el desarrollo de diversas formas de enfermedad mental, entre ellas el TEPT, la ansiedad, la depresión, la esquizofrenia, los trastornos de la personalidad y el trastorno por consumo de sustancias [184,200]. Aunque la enfermedad mental de una madre o un padre no implica necesariamente un trauma para la descendencia, la literatura sí sugiere una correlación, que a veces da lugar también a síntomas y trastornos de salud mental en la niña o el niño [201,202].

2.6.2. Implicaciones para la intervención de la psicopatología del desarrollo

La teoría de la psicopatología del desarrollo propugna el tratamiento de la salud mental parental por diversos medios, entre ellos las intervenciones psicofarmacológicas [203], la integración de los apoyos en salud mental y los apoyos a la parentalidad en la intervención [204], y los distintos enfoques terapéuticos descritos en las secciones anteriores de esta revisión. También se fomentan los enfoques centrados en la familia, para ayudar a sus miembros, incluida la familia extensa, a cuidar tanto de la madre o el padre con un trastorno mental como de su descendencia, y para ofrecer a la infancia psicoeducación sobre la enfermedad mental que le permita una comprensión más profunda [205,206].

2.6.3. Teorías biológicas del desarrollo

Las biociencias han enriquecido la perspectiva del desarrollo al sugerir que las alteraciones orgánicas derivadas del trauma pueden perjudicar el funcionamiento y, más adelante, la parentalidad [207,208]. La plasticidad cerebral, especialmente activa en el periodo prenatal y en otros periodos sensibles del desarrollo, da lugar a una organización cognitiva y neurológica preparada para ayudar a la persona a sobrevivir y a prosperar en sus contextos ambientales singulares (esencialmente relacionales) [207,209]. Las experiencias prenatales y tempranas estresantes y traumáticas afectan a las estructuras y a la conectividad neurológicas en las áreas encargadas de detectar la amenaza y de responder a ella [203,210], y se manifiestan bien en una hiperactivación crónica y dificultades de regulación emocional, bien en una hipoactivación y un afecto embotado o congelado [207,211]. Diversos estudios también han identificado déficits en las áreas neurológicas responsables de las funciones ejecutivas, el aprendizaje, la memoria, la integración de la experiencia y la conexión social en las personas supervivientes de un trauma [207,212].

Estas dificultades orgánicas tienen profundas repercusiones en la parentalidad, una etapa de la vida en la que la autorregulación emocional y conductual y la conexión relacional son fundamentales para la seguridad y el desarrollo de la niña o el niño [207,213]. En personas adultas supervivientes de un trauma se han observado niveles alterados de hormonas y proteínas como la oxitocina y la prolactina, asociadas a aspectos físicos de la parentalidad (por ejemplo, la lactancia, el parto o el vínculo entre progenitor y bebé) [19,214,215], lo que afecta a la parentalidad en el plano biológico. También se ha observado una clara asociación entre el trauma temprano y el estado de salud física posterior: las personas supervivientes tienen más probabilidades de padecer diversos problemas de salud, con los factores de estrés que ello supone para su sistema familiar [216,217].

2.6.4. Implicaciones para la intervención de las teorías biológicas del desarrollo

El reconocimiento de las alteraciones biológicas posteriores al trauma ha llevado a investigadoras e investigadores a proponer evaluaciones que incorporen el ámbito neuropsicológico y el sistema de respuesta al estrés, y que adapten los apoyos a las áreas del cerebro y del cuerpo afectadas por el trauma [207]. Estas intervenciones pueden incluir psicoeducación sobre la neuroplasticidad, la teoría polivagal y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) (sistema de respuesta al estrés) para comprender mejor la experiencia relacionada con el trauma [197,218], o enfoques como el modelo neurosecuencial de terapéutica, que considera los factores del desarrollo que contribuyen al funcionamiento actual desde una lente informada por el trauma y neurológica [219,220]. Esta teoría sitúa a veces el periodo perinatal como una oportunidad de intervención terapéutica para interrumpir la traumatología del desarrollo en periodos críticos [221,222]. Es también la teoría que más tiende a promover los tratamientos farmacológicos, ya sea para tratar los síntomas [199,203] o para compensar la producción y la eficacia alteradas de hormonas y sustancias químicas [223,224].

2.7. Perspectivas de la heredabilidad

La repetición del trauma a lo largo de las generaciones también se ha explicado mediante la investigación genética y epigenética, que encuentra correlaciones genéticas para conductas antes asociadas a fuerzas sociales [225] y cambios en la metilación y la desmetilación (silenciamiento y activación) de genes como consecuencia de un trauma directo o intergeneracional [18,226]. Gran parte de esta investigación se corresponde con la perspectiva del desarrollo expuesta anteriormente: los cambios epigenéticos se sitúan en genes asociados a la respuesta a la amenaza, al desarrollo cognitivo y neurológico, a la vulnerabilidad a los trastornos físicos y psicológicos, y a la producción y la actividad de las hormonas y de sus receptores [16,215,227].

2.7.1. Herencia genética y epigenética

Las explicaciones genéticas, respaldadas por estudios con familiares, gemelos y genética molecular [228,229,230], sugieren que la vulnerabilidad a los síntomas traumáticos puede heredarse y estar codificada en los genes. El concepto de herencia epigenética prolonga esta explicación y propone que ciertos elementos del ADN de la célula germinal (óvulo o espermatozoide) se expresan o se silencian como consecuencia de la experiencia parental [231,232], lo que afecta orgánicamente a la descendencia incluso antes de la concepción. Aunque la mayoría de las marcas epigenéticas parentales se borran en la descendencia mediante los «reinicios» de la célula germinal que se producen durante su formación y entre la fecundación y la implantación del embrión, se plantea la hipótesis de que algunas de estas marcas sobreviven a ese proceso, como un mecanismo evolutivo destinado a preparar a la criatura para sobrevivir en las condiciones que probablemente encontrará según la expresión génica parental [18,233].

2.7.2. Implicaciones para la intervención de las teorías de la herencia genética y epigenética

Las teorías de la herencia genética y epigenética sitúan el problema del trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales en el plano celular y ontogénico, con énfasis en el determinismo biológico. Algunas autoras y autores consideran que estas concepciones ofrecen posibilidades de tratamiento bastante limitadas y sugieren que, en el mejor de los casos, los profesionales pueden ayudar a las segundas generaciones a prepararse para afrontar las dificultades a las que podrían estar predispuestas [225]. Otras voces señalan que el modelo de la herencia genética y epigenética puede contribuir al desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos e impulsar nuevas investigaciones de las que podrían surgir enfoques terapéuticos novedosos y personalizados [19,230]. La teoría de la herencia epigenética también subraya el carácter no permanente de la herencia epigenética y la maleabilidad de la expresión génica en respuesta a un entorno cambiante (como se expone con más detalle más adelante, en la sección 2.7.6) [18].

2.7.3. Programación epigenética fetal

La teoría de la programación epigenética fetal se centra en el periodo crítico de la gestación como momento que influye en la activación o el silenciamiento del material genético. Una madre que ha vivido un trauma o un maltrato tiene más probabilidades de experimentar malestar, hipervigilancia y otras dificultades a lo largo de su vida, también durante el embarazo. El feto vive en el contexto biológico de la madre y se ve afectado epigenéticamente por él, y utiliza su entorno intrauterino «como una especie de “pronóstico del tiempo” de su madre que lo prepara para el tipo de mundo en el que tendrá que vivir» [234]. Varios estudios han observado cambios en la metilación de genes asociados a la producción y la recepción de ciertas hormonas, como el cortisol, en bebés de madres que vivieron niveles elevados de estrés o dificultades de salud mental durante el embarazo [235,236]. Otros han encontrado alteraciones en la metilación epigenética de genes asociados a la plasticidad y al desarrollo neurológicos [237] y a la aparición posterior de trastornos neurológicos y de salud mental [238].

2.7.4. Implicaciones para la intervención de la programación epigenética fetal

En la teoría de la programación epigenética fetal, el periodo prenatal adquiere relieve como momento ideal para intervenir, por su potencial para atenuar y evitar la transmisión a la siguiente generación de la vulnerabilidad orgánica asociada al trauma, la violencia y el maltrato [198]. Estas intervenciones son muy variadas: enseñar estrategias de reducción del estrés a las mujeres embarazadas, ofrecer una atención prenatal adecuada e intervenciones sistémicas para promover entornos sanos y libres de violencia durante el embarazo [234,239].

2.7.5. Reprogramación epigenética a lo largo de la vida

Una tercera concepción centrada en el papel de la epigenética reconoce que, lejos de ser fijos o predeterminados, los sistemas biológicos experimentan constantemente alteraciones epigenéticas que modifican la expresión de los genes para optimizar la adaptabilidad de la persona a unas condiciones ambientales y sociales cambiantes [240,241]. Esta comprensión concibe la experiencia traumática como transformable en el plano celular a lo largo de toda la vida, como resultado tanto de experiencias ambientales protectoras como adversas [242,243].

2.7.6. Implicaciones para la intervención de la reprogramación epigenética a lo largo de la vida

La reprogramación epigenética a lo largo de la vida subraya que modificar el contexto de la persona o sus formas de afrontamiento puede modificar epigenéticamente la expresión del ADN y, con ello, amortiguar el trauma y el maltrato intergeneracionales. Esta perspectiva no propone necesariamente modelos terapéuticos o de intervención propios; en cambio, utiliza y formula el imperativo biológico de adaptarse a las circunstancias como una oportunidad de sanación [18,244,245]. Los estudios constatan, por ejemplo, que la metilación asociada al TEPT disminuyó en las personas participantes que siguieron una terapia de exposición [246,247] y un programa de reducción del estrés basado en la atención plena [248], lo que sugiere que el cambio epigenético mediante tratamientos consolidados es sin duda posible.

2.8. Perspectivas sistémicas

Las perspectivas sistémicas se centran en la persona dentro de su entorno social y físico y en las interacciones entre las distintas partes de un sistema [249,250]. Esta perspectiva reconoce el papel de los factores sociales, comunitarios y políticos en la exacerbación o la amortiguación de la continuidad intergeneracional [127], y considera las circunstancias contemporáneas, como la opresión y la desventaja, factores que agravan y desencadenan el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales [251].

2.8.1. Teoría de los sistemas ecológicos

La teoría de los sistemas ecológicos de Bronfenbrenner [48] se ha aplicado y revisado como teoría explicativa del trauma, el abuso y la negligencia intergeneracionales. La teoría se centra en la interacción de factores dentro de los elementos micro (el yo y el entorno inmediato), meso (el contexto comunitario más amplio), exo (los entornos organizativos), macro (la cultura, los valores y la sociedad) y crono (los cambios a lo largo del tiempo) del sistema de una persona [252,253]. El modelo sugiere que el estrés o la perturbación en una parte del sistema repercute en otras partes [254], lo que implica que es inútil considerar cualquier elemento del sistema de forma aislada.

La teoría de los sistemas ecológicos llama la atención sobre la influencia de los determinantes sociales, como la pobreza, la discriminación y el estrés, en la perpetuación de los riesgos de trauma, violencia y maltrato intergeneracionales [255,256]. Varios trabajos sugieren que la continuidad intergeneracional de la pobreza, la marginación y la opresión es más pertinente e influyente que el trauma y el maltrato intergeneracionales [257,258]. Además, los problemas de salud derivados del trauma pueden imponer estrés y duelo adicionales a los sistemas familiares [217,259], y las «percepciones prejuiciosas» [132] o la estereotipación de comunidades o grupos pueden dar lugar a trauma y maltrato impuestos sistémicamente [260,261].

2.8.2. Implicaciones para la intervención de la teoría de los sistemas ecológicos

La teoría de los sistemas ecológicos puede priorizar las intervenciones en el plano sistémico y sociopolítico, a menudo en forma de incidencia y de justicia social, junto con las de nivel inter- e intrapersonal [254,262]. Ciertamente, la investigación sobre el trauma intergeneracional, en particular la relativa a las familias de personas que han sobrevivido a la colonización y al genocidio, sugiere que la descendencia puede encontrar alivio y sanación a través del activismo, la búsqueda de justicia y la reparación [117,263]. Las intervenciones terapéuticas que se derivan de una perspectiva sistémica pueden implicar la creación de un espacio terapéutico para una exploración exhaustiva de todos los elementos del sistema ecológico de una persona [252], el apoyo práctico y material [258], y el examen y la desarticulación de las estructuras de poder que mantienen privilegios para algunos grupos en detrimento de otros (a menudo otros que han vivido esa adversidad de forma intergeneracional) [264].

2.9. Perspectivas indígenas

Cabe destacar que la mayoría de las teorías mencionadas hasta ahora proceden de pensadores occidentales, predominantemente varones. Las perspectivas indígenas, aplicadas generalmente a los traumas de la colonización [7,8,265], ofrecen visiones singulares del trauma y el daño intergeneracionales.

2.9.1. Teoría del punto de vista indígena

La teoría del punto de vista indígena [49] considera la experiencia indígena en naciones colonizadas que cuestionan y oprimen las cosmovisiones indígenas. Pueden observarse algunas intersecciones con las perspectivas sistémicas en esas interconexiones y tensiones entre las experiencias individuales y comunitarias, y en las fuerzas sistémicas que configuran el conocimiento «legítimo». Las ontologías indígenas consideran los traumas infligidos a las tierras, las aguas, los espíritus y los ancestros tan perjudiciales como los vividos por las personas y las comunidades [7,266]. Las profundas interconexiones y la dependencia mutua de estos componentes dan lugar a una retraumatización continua que, si no se sana, se acumula a lo largo de las generaciones, a medida que cada duelo y cada trauma resuenan en los espacios físicos, espirituales y comunitarios [7,267]. Las narraciones orales son centrales en muchas culturas indígenas, lo que lleva a algunas teorías a sugerir que los traumas de la colonización se amplifican con las generaciones al entrar en la narrativa cultural y social [127,268]. Además, esta perspectiva sostiene que ser una persona indígena en una nación colonizada genera un efecto acumulativo de trauma intergeneracional, a medida que se perpetúan la opresión, la discriminación y la desventaja sistémicas y que las prácticas culturales tradicionales de sanación se niegan o se socavan mediante la imposición de modelos de intervención favorecidos por el poder colonizador [8,267].

2.9.2. Implicaciones para la intervención de la teoría del punto de vista indígena

La reflexividad sobre la propia posición social y el marco de conocimiento asociado es central en la teoría del punto de vista indígena, lo que sugiere la necesidad de que cada profesional se implique en prácticas críticamente reflexivas y, por tanto, atienda a formas de conocimiento y prácticas de sanación a las que quizá no presta atención de forma inmediata [49]. Trasladado a la práctica, esto implica facilitar la recuperación de los enfoques tradicionales indígenas de sanación para reconstruir la identidad individual y colectiva y abordar el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales [130,269]. Puede observarse un enfoque narrativo en muchas intervenciones de inspiración indígena [270,271], entre ellas Dadirri, un concepto del pueblo ngan’gikurunggkurr del norte de Australia que significa escucha profunda y respetuosa [7,272]; los círculos de conversación (yarning circles), que implican un diálogo seguro y sin juicios para transmitir el conocimiento cultural en la cultura indígena australiana [132,271]; y los círculos de palabra (sharing circles), una práctica de las Primeras Naciones de Canadá en la que se comparten información, espiritualidad y emociones en un espacio no jerárquico [273]. También se promueve como sanación cultural una diversidad de otras prácticas culturales de comunicación, como la danza, el tejido, el arte y la ceremonia [7,274].

Las intervenciones indígenas de sanación también proponen un enfoque descolonizador que implica reconocer los fundamentos esencialmente occidentales de los sistemas (salud, protección de la infancia, justicia) y los desequilibrios de poder que mantienen y perpetúan [275,276,277]. Esto supone una reconceptualización colectiva (tanto desde el lado colonizado como desde el colonizador) del relato, o enunciación de la verdad [127,278], y un compromiso por parte de cada profesional con una reflexividad honesta e introspectiva sobre su posición social, a menudo privilegiada, y sobre los supuestos y sesgos innatos que orientan su enfoque [49,275].

2.10. Perspectivas integradas

Existe un consenso general en la literatura en que las perspectivas teóricas sobre el tema se complementan en lugar de competir entre sí, y en que la comprensión se enriquece mediante un enfoque integrado más que purista [5,20,279]. Un gran número de teorías combinadas o mezcladas, de las que las siguientes son solo una pequeña selección, han generado visiones novedosas y enfoques de intervención innovadores.

2.10.1. Adaptaciones de las perspectivas sistémicas e implicaciones para la intervención

En algunos planteamientos teóricos se presentan variantes de la ya mencionada teoría de los sistemas ecológicos como modelos integradores para explicar el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales, y sin duda pueden clasificarse muchas de las perspectivas teóricas tratadas anteriormente dentro del modelo de Brofenbrenner [48], posiblemente añadiendo un sistema más interno dentro del micro para representar el yo orgánico y celular. Kahn y Denov [250] aplican al trauma intergeneracional la teoría bioecológica del desarrollo humano culturalmente enriquecida de Velez-Agosto et al. [280] (una adaptación de la teoría de los sistemas ecológicos que pone el acento en el papel de la cultura en el microsistema, además de en el macro- y el exosistema). La integración ecológica del maltrato infantil de Belsky [252] comprendía cuatro dimensiones de análisis: el macrosistema (valores y creencias culturales sobre la crianza), el exosistema (elementos comunitarios), el microsistema (aspectos familiares y de parentalidad) y el nivel ontogénico (factores propios de la persona). La perspectiva ecológico-transaccional [281] adopta un enfoque similar, pero se centra más en las interacciones, o transacciones, entre cada uno de los sistemas en los que existe una persona. Las implicaciones prácticas de estas teorías invitan a ampliar la mirada en la evaluación y el tratamiento de las personas y las familias, incorporando las múltiples facetas de sus vidas y las interacciones entre estos sistemas.

2.10.2. Modelo de diátesis-estrés e implicaciones para la intervención

El modelo de diátesis-estrés también pone el acento en la teoría de sistemas. Derivada de la idea de que la enfermedad física y psicológica se desencadena por factores estresantes ambientales [282,283,284], la teoría propone que los factores estresantes o las adversidades vitales activan vulnerabilidades preexistentes, basadas en otras perspectivas teóricas, y predisponen así a las personas al trauma o al maltrato intergeneracionales [256,285]. Wolfner y Gelles [139] proponen un modelo psicosocial de diátesis-estrés en el que la propensión a la violencia deriva de factores socialmente aprendidos o de otro modo «constitucionales» [139] en combinación con condiciones socialmente estresantes. Markward, et al. [256] plantean el concepto en torno a factores internos y externos, y sugieren que las vulnerabilidades internas bioquímicas, biogenéticas y psicosociales debidas al trauma se activan en entornos culturales externos opresivos, lo que da lugar a la continuación del trauma mientras no se aborde la desventaja. En este modelo se proponen políticas y prácticas que favorezcan una comprensión holística de la historia social y cultural y que pongan el acento en la justicia social [139,256].

2.10.3. Disociación relacional y narrativas restringidas e implicaciones para la intervención

Puede discernirse una mezcla de las teorías de la disociación, del apego y de las narrativas restringidas en las perspectivas de diversos trabajos sobre el trauma y el maltrato intergeneracionales, en particular el maltrato infantil intergeneracional. Este enfoque sitúa las conductas parentales maltratantes o desintonizadas como defensas disociativas inconscientes destinadas a evitar experiencialmente el trauma negado que activa la experiencia de apego de la parentalidad [149,286]. La disociación se concibe así como un «proceso primordialmente relacional» [81,287]. En ocasiones se aplica una fundamentación teórica en la perspectiva evolutiva de Liotti [82,288] sobre los sistemas motivacionales para la supervivencia [149], según la cual el sistema del miedo activa inevitablemente el sistema de apego (puesto que la persona busca seguridad en la relación) y, en las personas con apego desorganizado, el sistema de apego activa el sistema del miedo (puesto que las relaciones se perciben como una posible fuente de peligro), lo que desencadena una respuesta disociativa [289].

Además, esta perspectiva sostiene que la disociación se desencadena en la criatura cuando no puede acceder a una persona adulta sintonizada que le ayude a formular y narrar experiencias dolorosas [81,290]. Reconociendo el trauma de la negligencia y del no reconocimiento [291] y partiendo del concepto, ya comentado, de «miedo sin solución» [156], Amos y Segal [161] y Amos et al. [292] propusieron la experiencia de la «vergüenza aterrorizada sin solución» como resultado de que las figuras parentales no reconozcan ni respondan a (y, por tanto, no validen ni acepten) la comunicación emocional infantil y el desarrollo de un self intrínseco. El trauma relacional queda así confinado en un «espacio indecible» [81], y la transmisión de defensas psicológicas como la vergüenza, el secreto y la desconexión de las demás personas y del propio afecto se presenta como un mecanismo del trauma y el abuso intergeneracionales [51,86].

Las intervenciones derivadas de esta fusión de perspectivas incluyen modelos de tratamiento basados en la exposición y en la narrativa, orientados a reorganizar el apego y a desintoxicar los recuerdos traumáticos [81,86]. Esta perspectiva integrada también ha dado lugar al modelo de tratamiento de terapia paralela parental e infantil [161], que implica facilitar una narrativa de la relación maternofilial, explorar los estilos de apego y las experiencias tempranas de la madre, y observar una terapia de juego guiada por la iniciativa infantil, en la que después participa la figura parental.

2.10.4. Fundamentos científicos de las teorías sociales e implicaciones para la intervención

Con frecuencia, la investigación ha explorado teorías biológicas del desarrollo o explicaciones epigenéticas junto con otras teorías, dotando de una estructura biológica a conceptualizaciones sociales o psicológicas. La investigación sobre la biología del apego constata que las experiencias traumáticas pueden producir alteraciones epigenéticas y neurológicas en los sistemas responsables de la producción y el funcionamiento de hormonas como la oxitocina, la vasopresina y la serotonina, que a su vez predicen medidas del apego como el contacto visual maternofilial y las conductas maternas de cuidado [19,215,243]. La oxitocina intranasal se sugiere a veces como opción de tratamiento [223].

Una mirada epigenética aplicada a la teoría de los sistemas familiares de Bowen amplifica la relevancia del sistema social (familiar) en el funcionamiento individual a nivel celular y promueve un enfoque familiar, en lugar de individual, en las intervenciones terapéuticas [293]. Belsky y Pluess [293] exploran el modelo de diátesis-estrés ya comentado centrándose en la plasticidad neurológica y del desarrollo, y encuentran una «susceptibilidad diferencial» [294] tanto a los resultados adversos como a los favorables de, respectivamente, los contextos abusivos y los de cuidado. La teoría de las narrativas restringidas se ve enriquecida por hallazgos que sugieren que la actividad neurológica en el área de Broca, responsable del lenguaje y el habla, queda inhibida por el trauma [295,296], lo que se interpreta como un residuo evolutivo destinado a garantizar el silencio en situaciones amenazantes con la esperanza de eludir la detección [297]. También se plantea la hipótesis de que podría existir una herencia celular o biológica colectiva relacionada con los conceptos junguianos de inconsciente colectivo y arquetipos [28,298], lo que combina la ciencia con una perspectiva psicodinámica [299,300].

2.10.5. Conspiración del silencio e implicaciones para la intervención

Puede observarse un doble enfoque en las perspectivas sistémicas y narrativas en la investigación de Danieli [301,302] sobre la «conspiración del silencio» [303], aplicada inicialmente a las personas supervivientes del Holocausto y a su descendencia. La teoría sugiere que la negación y la indiferencia comunitarias o sociales, incluso entre profesionales de la ayuda que pueden eludir inconscientemente el tema del trauma para evitar la traumatización vicaria, agravan el sentimiento de vergüenza de la persona. Esto refuerza la creencia de que el relato del trauma debe reprimirse o deslegitimarse, lo que da lugar a su manifestación a través de síntomas emocionales, conductuales o psicológicos [303,304]. Esta negación del trauma por parte de las sociedades también puede llevar a que el hogar familiar se considere el único lugar en el que pueden recibirse los relatos traumáticos, de modo que estos se vuelven más intensos y prominentes en el discurso familiar, lo que provoca una traumatización secundaria o vicaria en la infancia [1].

La literatura sobre la conspiración del silencio implica intrínsecamente un reconocimiento social y sistémico del trauma, como una disculpa y una reparación [117,305]. También pone en el centro la necesidad de que terapeutas y demás profesionales de la ayuda adquieran comodidad y destreza en el trabajo con el trauma para evitar (quizá inadvertidamente) desestimar o minimizar las experiencias traumáticas y perpetuar así el silencio y la vergüenza tóxica [301].

2.10.6. Constelaciones familiares e implicaciones para la intervención

Las constelaciones familiares [306] se mencionan con más frecuencia como terapia que como teoría. Sin embargo, en la base teórica de este enfoque terapéutico pueden detectarse resonancias de la teoría de los sistemas familiares, la teoría psicodinámica y los saberes indígenas. Inspirado en el conocimiento indígena del pueblo zulú [306,307], el enfoque se sustenta en una profunda veneración por los ancestros y en la creencia de que, si se olvida o se falta al respeto a los ancestros y los espíritus, puede producirse un enmarañamiento entre quienes viven y quienes han muerto que provoque problemas psicológicos, relacionales o físicos [308,309]. En el plano práctico, la terapia de constelaciones familiares se desarrolla en grupo: personas sin relación entre sí representan a miembros de la familia de la persona usuaria, se sitúan y se desplazan en un espacio físico e informan de sus experiencias y sensaciones somáticas, con el fin de revelar patrones, enredos y dinámicas subyacentes y hasta entonces desconocidos con los ancestros [310,311].

2.10.7. Vergüenza tóxica y fusión e implicaciones para la intervención

Fundir la vergüenza tóxica (esquema de defectuosidad/vergüenza y narrativas restringidas) con la fusión (sistemas familiares) produce una visión original y generativa. La vergüenza tóxica implica la tendencia a interiorizar el hecho traumático y a darle sentido mediante la autoinculpación y el autodesprecio, lo que conduce a un sentimiento crónico de falta de valía [312,313]. Paradójicamente, se trata de una respuesta al trauma adaptativa y aparentemente empoderadora. La vergüenza abre posibilidades de control: aliviar el trauma se percibe como posible culpando y modificando algo de sí. La alternativa implica atribuir la responsabilidad del trauma a personas y circunstancias que escapan al control o la influencia de la persona superviviente, lo que suscita una sensación de indefensión [314]. Por ello, la infancia, intrínsecamente dependiente de sus relaciones y de su entorno para sobrevivir, puede estar especialmente predispuesta a la vergüenza como respuesta al trauma [315]. Si se tiene presente al mismo tiempo el aspecto de fusión de la teoría de los sistemas familiares de Bowen, comentado anteriormente, en el que los límites entre el self y el otro (figura parental y criatura) son difusos y porosos, se llega a la teoría de que una figura parental impregnada de vergüenza y de autodenigración, fusionada con su criatura, puede (quizá a un nivel subconsciente) percibirla como igualmente culpable, despreciable e indigna, y por tanto merecedora de maltrato o desatención. De este modo, la criatura interioriza un sentimiento de vergüenza y de falta de valía al percibir el desprecio explícito o encubierto de sus figuras parentales [316]. Por consiguiente, los enfoques terapéuticos deben interrumpir este «sistema ligado a la vergüenza» [104], poniendo el acento en la diferenciación entre el self y el otro [168], en el reconocimiento de la omnipresencia de la vergüenza durante y después del trauma y durante su reaparición en terapia [317], y en la conexión de hemisferio derecho a hemisferio derecho en la relación terapéutica, para lograr una aceptación y una consideración implícitas que trasciendan el lenguaje y la lógica y dejen espacio a nuevas percepciones de sí [312].

3. Discusión

Esta revisión describe y delimita los diversos marcos conceptuales que explican por qué la descendencia de personas que han vivido trauma, violencia y maltrato puede tener dificultades, ya sea con problemas biopsicosociales o con sus propias experiencias directas de trauma y maltrato. Se presenta una serie de perspectivas teóricas, junto con sus correlaciones con modalidades o enfoques terapéuticos. Se sugiere que la fusión y la síntesis de distintas teorías ofrecen la posibilidad de contemplar el concepto desde marcos de referencia singulares y de generar modelos de intervención originales. Si bien los marcos teóricos expuestos y la defensa de un enfoque integrado no difieren de otras revisiones comparables de esta literatura [5,125,318], este artículo hace avanzar el diálogo sobre las teorías del trauma intergeneracional al centrarse en las interacciones e interrelaciones entre teorías y enfoques terapéuticos. De este modo, refuerza la pertinencia de la teoría del trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales para su aplicación en las concepciones e intervenciones de salud pública.

3.1. Implicaciones para la práctica

Las perspectivas teóricas sustentan y orientan las interacciones en los espacios terapéuticos y contextuales y, por extensión, influyen en los resultados clínicos y sociales. Se ofrece así a profesionales y responsables de las políticas públicas una oportunidad, quizá un estímulo, para reflexionar sobre los marcos teóricos que orientan tanto sus enfoques individuales como las intervenciones preferidas por los sistemas o sociedades en los que trabajan, y para hacerlos visibles.

Es poco probable que la adhesión rígida a una única perspectiva teórica y a los enfoques terapéuticos que esta implica responda a la diversidad de personas y familias que buscan apoyo [24,319]. Cada perspectiva tiene fortalezas y limitaciones, y lo que resulta eficaz en una relación terapéutica puede ser impotente o ineficaz en otra. Por ello, se requiere fluidez en la adscripción teórica, tanto por parte de profesionales como de los sistemas que facilitan o financian las intervenciones.

Además, se propugna y se ejemplifica el pluralismo teórico, es decir, la combinación de perspectivas teóricas de formas novedosas para enriquecer la práctica y, potencialmente, desarrollar nuevos enfoques de intervención. La autoría propone combinar una perspectiva teórica arraigada en la vergüenza tóxica con otra según la cual las figuras parentales pueden tener dificultades para reconocer los límites entre su propio self y su criatura (como se ha descrito más arriba, en la sección 2.10.7). Esta combinación teórica puede ser útil en muchas situaciones en las que el objetivo es interrumpir la transmisión del trauma y del daño intergeneracionales. La vergüenza es una emoción omnipresente y destructiva, común, quizá universal, en quienes viven trauma relacional, violencia y maltrato [316,318]. Adquiere una dimensión intergeneracional cuando el aborrecimiento que una figura parental siente hacia sí misma se extiende a una criatura con la que está fusionada. La conceptualización y formulación del caso resultantes pueden incluir el reconocimiento de las percepciones distorsionadas que la figura parental puede tener de la criatura debido a sus creencias autodenigrantes, y enfoques de tratamiento que prioricen una visión renovada de los miembros de la familia como conectados entre sí y, a la vez, separados, junto con un tratamiento directo de la vergüenza. Esta es solo una de las muchas ideas y enfoques nuevos que puede aportar la combinación de distintas conceptualizaciones teóricas.

3.2. Limitaciones y futuras líneas de investigación

Se reconoce que el camino de la perspectiva a la práctica no es necesariamente tan lineal ni tan sencillo como podría sugerir esta revisión; sin duda, muchos de los enfoques descritos pueden ser defendidos o utilizados por profesionales que se adscriben a otras perspectivas teóricas. Del mismo modo, las teorías en sí no son necesariamente discretas ni disjuntas; al contrario, su convergencia se señala con frecuencia. Un ejemplo, entre muchos, es la idea de que los esquemas cognitivos están intrínsecamente conectados con el concepto de modelos operativos internos de la teoría del apego [320,321]. Además, esta discusión dista mucho de ser exhaustiva, ya que expresar la profundidad de los marcos conceptuales y la abundancia de modalidades de tratamiento potencialmente relacionadas, incluidos los modelos combinados, resulta inviable en el limitado alcance de este artículo.

No obstante, esta revisión ofrece una valiosa visión de conjunto de las formas en que el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales se explican y se abordan en la investigación sobre el tema, y sienta las bases para futuras investigaciones que exploren las interconexiones entre teorías e intervenciones en materia de trauma, violencia y maltrato intergeneracionales. La literatura se beneficiaría de estudios empíricos que investigaran las asociaciones entre las conceptualizaciones teóricas que explican el trauma, la violencia y el maltrato intergeneracionales y las estrategias de intervención propuestas o utilizadas. Estos podrían adoptar la forma de revisiones exploratorias, sistemáticas o metaanalíticas, o de estudios cualitativos o de métodos mixtos sobre las opiniones y los enfoques de terapeutas y otros profesionales.

4. Conclusiones

Esta revisión narrativa de la literatura examina una serie de perspectivas teóricas, incluidas las integradas, aplicadas al concepto de trauma, violencia y maltrato intergeneracionales. Además, la revisión explora los enfoques terapéuticos que se derivan de estas teorías y conceptualizaciones, e ilumina los caminos que van de la perspectiva a la práctica. La discusión pone de manifiesto varias implicaciones importantes para las políticas, la práctica y la investigación. Los razonamientos sobre por qué el trauma y la violencia pueden resonar a lo largo de las generaciones orientan implícitamente acciones, estrategias y métodos, tanto en el plano colectivo (social y estructural) como en el individual (profesional). Por consiguiente, se expone la importancia de emprender una reflexión deliberada sobre la teoría y la necesidad imperiosa de investigar en el futuro las perspectivas teóricas a las que se adscriben profesionales y responsables de las políticas públicas, junto con sus enfoques terapéuticos preferidos.