Introducción

Con frecuencia acuden a la consulta médica personas con síntomas físicos que, tras haber descartado una patología «orgánica», sospechamos relacionados con los cuadros psicológicos más frecuentes en la consulta habitual: las diversas formas de reacción al estrés grave (reacción de estrés agudo y trastorno de adaptación, según la CIE 11), las patologías «funcionales», el síndrome de burnout y los trastornos de ansiedad, en especial el trastorno de ansiedad generalizada, con o sin depresión asociada.

Por lo general se les da una breve explicación sobre estos problemas y sobre cómo afectan a su salud, se les entrega un folleto o se les sugiere un sitio web informativo. Y después se les anima a acudir a profesionales de la salud mental. Pero este escenario, en apariencia sencillo, plantea algunas dificultades.

La confusión de quienes consultan

No todas las personas que consultan están preparadas o dispuestas a oír que su problema de salud podría estar relacionado con su vida o con sus emociones. Muchas están fuertemente influidas por el dualismo mente-cuerpo. Otras intuyen que existe esa relación, pero llevarla a la conciencia no es un proceso fácil, porque puede despertar emociones difíciles de manejar.

Esto es bastante frecuente en las personas que sufren ansiedad crónica (trastorno de ansiedad generalizada del DSM-5), que prefieren consultar a profesionales de la medicina antes que de la psicología (Wittchen et al., 2002), porque no consideran que su preocupación constante y excesiva esté relacionada con su malestar. En su preocupación esperan una solución directa. A menudo piden a quien les atiende «soluciones» para sus síntomas en forma de tratamientos médicos y se sienten incómodas si se les sugiere que existe una conexión con sus emociones.

La confusión del cuerpo médico

Quienes ejercemos la medicina sabemos que escuchar a pacientes con estrés, angustia o depresión es una tarea noble y humanitaria. Pero no tenemos la certeza de que esa escucha tenga un efecto real y comprobado sobre la salud de la persona. En un sistema que mide la «eficiencia» del trabajo médico con otros parámetros, y que nos quita cada vez más tiempo de consulta, la escucha tiende a quedar relegada. Habitualmente se hacen preguntas generales (de viva voz o mediante un cuestionario) sobre el nivel de estrés, ansiedad y depresión, y luego se da información global sobre estas cuestiones. Pero no sabemos si conviene preguntar más concretamente por lo que está ocurriendo en su vida, pasando del interrogatorio al diálogo. En concreto, persisten algunos dilemas:

• ¿Por qué, y por qué medios, una conversación ayuda a la persona?
• ¿Es esto competencia de la medicina o de la psicología?
• ¿Hay una frontera o un límite que no debería cruzarse?
• ¿Qué deberíamos «hacer» con toda esa «información» que nos dan?
• ¿Qué necesita realmente de nosotros la persona cuando nos cuenta algo personal?

A alguien que lea este artículo sin ser del ámbito médico, estas preguntas pueden parecerle extrañas. Pero en nuestra formación médica hemos recibido respuestas diversas a ellas. A veces el profesorado se adhería a la teoría de que escuchar es algo tan complejo, y la mente humana un «mecanismo pulsional» tan intrincado e inconsciente, que lo mejor era no entrar en un terreno tan peligroso y dejar la tarea en manos de especialistas. En el otro extremo estaban quienes proponían humanizar la medicina, revalorizar la relación médico-paciente, empatizar con la persona… pero estas afirmaciones caían en la vaguedad y la idealización, sin una manera concreta de llevarlas a la práctica ni de verificar su eficacia.

Pacientes en una espiral que conduce a consecuencias graves

Las personas llegan a menudo a la consulta en un estado emocional intenso en el que predominan la confusión, el miedo y el desánimo. Puede que no entiendan lo que les está pasando, y sus pensamientos están llenos de anticipaciones catastróficas. Sufren múltiples molestias debidas a la activación neurohumoral del estrés: síntomas cardiovasculares (crisis hipertensivas, taquicardia, falta de aire, desmayos), digestivos (dispepsia, gastritis, colon irritable, etc.), dermatológicos y musculares, entre otros.

Tienden a disociar los síntomas físicos de su estado emocional, y esto puede generar un beneficio transitorio, pero a la larga aumenta su malestar. Empiezan a creer que padecen una patología incierta y caprichosa que la medicina ya no logra descifrar. Si quien atiende se limita a prescribir fármacos para cada uno de estos síntomas, la persona puede salir de la consulta con una lista interminable de medicamentos que tendrán poco efecto. Pero lo más perjudicial es que se ha reforzado su creencia de que padece una «enfermedad» en el sentido más orgánico de la palabra.

Si en la consulta médica no se mantiene una conversación adecuada con estas personas, se acaba creando un círculo vicioso: cuanto peor es el estado emocional, más síntomas físicos se generan, en una espiral descendente. A menudo aparece una depresión secundaria al estrés, o se agravan cuadros preexistentes.

Una tarea que no se puede delegar

No corresponde a la psicología aportar información y claridad médicas: nos toca a nosotros explicar la relación entre la activación autonómica de la respuesta al estrés y el estado emocional. Confirmar que los síntomas son una reacción adaptativa del organismo al estrés, y no una «enfermedad» en sí misma. En el caso de estas personas, la figura médica tiene mucho peso, mucho poder. Trabajo junto con profesionales de la psicología y de la psiquiatría, y muchas de las personas que atiendo terminan consultándoles. Pero esta primera aproximación es responsabilidad mía. Quien ejerce la medicina es el puente entre el mundo biológico y el psíquico, quien tiene la responsabilidad de romper esa circularidad dañina. Nadie puede hacerlo por nosotros si no lo hacemos. Y hacerlo no debería ser opcional, sino parte del acto médico, porque las consecuencias pueden ser graves.

Discusión

También es posible conceptualizar la situación de estas personas desde una perspectiva dialógica (Hermans et al., 1992; Hermans, 2001; Seikkula, 2005; Antoni, 2022), en la que la dialogicidad interna y externa se ha interrumpido, y una voz monológica ha tomado el control de su vida y ha acallado las demás voces. Por ejemplo, a una madre que sufre frecuentes crisis hipertensivas graves le cuesta relacionarlas con la preocupación que le genera la adicción de un hijo o de una hija, o una relación de pareja violenta. Son temas que desencadenan emociones intensas y de los que es difícil hablar con los demás… pero sobre todo consigo misma.

El miedo, la rabia o el agotamiento de esta mujer están presentes, pero es poco probable que afloren a su conciencia si la voz de la madre abnegada o de la esposa entregada domina la escena y se vuelve monológica. La negación o el desconocimiento pueden funcionar como refugio frente a emociones difíciles de manejar, pero esta dialogicidad interrumpida se produce a costa de una gran tensión interior, que acaba emergiendo en forma de síntomas físicos.

Una manera dialógica de escuchar estimula la emergencia de una polifonía de voces (Bajtín, 2013) y de emociones. El habla externa activa simultáneamente el habla interior (Vygotsky, 1977; Riviere, 2005), el habla que utilizamos desde la infancia para ordenar nuestra conciencia y regular nuestras acciones. Eso permite que «quien habla informe a sus interlocutores de sus experiencias y, al mismo tiempo, les dé forma y sea más consciente de ellas» (Seikkula, 2006, p. 102). De este modo, «hablar es una acción en la que quien habla se permite comprender lo que significa para sí mismo lo que ha dicho» (p. 102). Aparecen nuevos significados, conceptualizaciones alternativas a la narrativa dominante (Bruner, 1986, 1990; Charon, 2006).

Quien escucha procura responder a cada palabra que se dice, siguiendo el principio de que el sentido pleno de un enunciado se alcanza con la respuesta de quien escucha (Bajtín, 2010; Seikkula y Arnkil, 2014). Y así como «los síntomas habitan en las emociones en sentido amplio, en emociones encarnadas», igualmente «el nuevo lenguaje surge también en experiencias en sentido amplio, en experiencias encarnadas, y no en explicaciones racionales» (Seikkula, 2006, p. 103).

Concretar el dialogismo en la práctica médica. Primer momento

Nuestra primera intención es también escuchar a la persona de tal manera que empiece a escucharse a sí misma, dando así forma a sus pensamientos. Con ello aparecen nuevas voces y emociones, y se generan más conciencia y nuevos significados.

En un momento o fase inicial, en el que la escucha dialógica es primordial, utilizo recursos como los reflejos, las afirmaciones, las preguntas abiertas y los resúmenes breves (Rogers, 2012; Miller, 2013). Sin embargo, los recursos más importantes son no verbales: el contacto visual, nuestra postura corporal y la creación de silencios que llevan a la persona a pensar que lo que dice está claro, que lo entendemos y lo validamos.

Entiendo la dialogicidad como la situación que facilita que surjan las condiciones de nuevas comprensiones, en un contexto relacional. Más que un medio para producir nuevas ideas, es una situación humana integral, en la que intervenimos con toda nuestra corporalidad y nuestras emociones. Dialogar es, ante todo, ayudar a crear un clima emocional en el que la persona se sienta con la confianza necesaria para evocar voces difíciles y ver nuevas alternativas. Si esto no ocurre, todo se queda en un plano racional, como dice Seikkula.

Esto exige que quien ejerce la medicina participe de un modo menos estructurado de lo habitual. Dice Seikkula: «Al responder como personas completas, quienes integran el equipo manifiestan que les conmueven las emociones presentes en la sala. Sus movimientos conversacionales, tranquilos y respetuosos, tienen un ritmo que les permite vivir y expresar plenamente los sentimientos en el encuentro» (2005, p. 466).

Segundo momento

Cuando las personas han podido hablar, ser escuchadas y recibir respuesta; cuando son más conscientes de las voces interiores y de la tensión entre ellas —las emociones en juego—, entonces le toca a quien ejerce la medicina dar información. Es, por así decirlo, un segundo momento. Puede explicar los efectos que las emociones en general tienen sobre la activación de la respuesta neurohumoral al estrés, y su expresión en síntomas físicos. La intención aquí no es cerrar ni culminar la conversación, sino generar más diálogo a partir de esta nueva información. Les pregunto: ¿qué piensa de lo que le he dicho? ¿Le gustaría comentarlo? Y eso siempre desencadena nuevas voces, más diálogo.

El principal objetivo médico es que la persona encuentre una relación entre estos tres factores: su propia nueva polifonía de voces, la tensión entre ellas —las emociones resultantes— y los síntomas físicos. Esto suele vivirse como un momento de mayor conciencia y claridad, incluso de alivio, porque se vislumbra una luz de esperanza frente a su estado de estancamiento y de dolor. Stern (2004) lo denomina «momento presente». Se tranquilizan, su miedo a los síntomas corporales disminuye y, aunque sigan padeciéndolos, no reaccionan con pánico: no los consideran una amenaza, sino parte de una respuesta natural y adaptativa de su organismo ante una situación estresante. El círculo vicioso (miedo — más activación neurohumoral — más síntomas) se interrumpe, y las anticipaciones catastróficas y las rumiaciones disminuyen gradualmente. Se activan sus propios recursos y toman más conciencia de la participación que pueden tener en su propia curación.

Conclusiones

No todas las entrevistas son tan lineales como se ha descrito, y cada persona hace su propio camino hasta donde es capaz. Aun así, mis diez años de experiencia adaptando el dialogismo del Diálogo Abierto a mi práctica profesional me han confirmado que es muy superior al enfoque psicodidáctico del cognitivismo, que practicaba antes.

En la consulta de seguimiento, la mayoría de las personas refirieron sentirse mejor, más tranquilas y más esperanzadas. También haber podido hablar con su familia y tomar menos medicamentos para sus problemas. Algunas continúan la conversación de la primera consulta, y el número de quienes han acabado consultando a profesionales de la psicología se ha triplicado en cinco años.

En cuanto al tiempo de consulta, es difícil dedicar 40–60 min a todas las personas. Pero del mismo modo que dedicamos más tiempo a pacientes con patologías orgánicas graves y complejas que a otros, deberíamos considerar y tratar a estas personas de la misma manera. Con otras personas que tienen una conciencia más clara de la relación con sus estados emocionales, a veces basta una conversación más breve.

Creo que no deberíamos esperar a que los sistemas de salud den el primer paso hacia el cambio, sino ser quienes lo inicien, aunque sea con un pequeño número de pacientes, para ganar confianza en el modelo y experiencia.

Estoy convencido de que la visión del dialogismo de Seikkula es una opción útil y viable para aplicar en nuestra realidad médica. Y de que puede hacer una contribución enorme para generar una medicina más humana, más integral y, en consecuencia, más eficiente.