Resultados y discusión

Los resultados indican distintos niveles de motivación y de comprensión respecto a los procesos de transformación del rol. La realización de una colaboración transdisciplinaria depende de la confianza recíproca entre profesionales. La participación de los equipos profesionales se ve afectada por los estereotipos y por las diferencias en su sentido de pertenencia a una red determinada, de modo que la transformación de su identidad parece verse muy afectada. Para fomentar el uso de soluciones integradas en la atención en salud mental, deberían abordarse la preferencia de los equipos profesionales por el trabajo en equipo, la importancia de conocerse entre sí y el conocimiento de las barreras culturales.

Palabras clave: intervención en red social; diálogo abierto; identidad profesional; grupos focales

Introducción

El objetivo de este artículo es explorar los desafíos vinculados a la transformación y la emergencia de la identidad profesional en la atención integrada transdisciplinaria. La Organización Mundial de la Salud ha declarado recientemente que la salud mental constituye un importante desafío social. Alrededor del 25% de la población tendrá problemas de salud mental a lo largo de su vida. Además, cuando padecen una enfermedad mental, muchas de las personas afectadas pueden experimentar también dificultades sociales, como el desempleo, la discriminación o problemas en su red social [1].

Aunque el concepto de integración es un término ampliamente utilizado en el discurso de la atención sanitaria y social, carece de una definición universal. Del mismo modo, no disponemos de un modelo predominante de integración del sistema sanitario ni de atención integrada [2, 3]. Sin embargo, la estructura, el proceso y el resultado de la integración representan elementos imprescindibles de la atención integrada [4, 5]. La estructura de la integración remite a la estructura organizativa y administrativa. El proceso de integración remite a factores como la calidad de las relaciones que se desarrollan entre los actores y la adecuación de la ayuda que se presta [4, 5]. El resultado de la integración remite a la satisfacción de las personas atendidas, así como a las competencias de colaboración entre profesionales [4–6]. Además, para mejorar la atención sanitaria y social integrada, debería tenerse en cuenta la situación vital global de la persona atendida [7]. Esto abarca el contexto social más amplio en el que vive la persona, así como su situación médica y psicológica [8–10].

Sin embargo, un elevado número de trabajos de investigación centrados en la atención integrada en términos de colaboración interinstitucional señalan varias dificultades asociadas a cuestiones organizativas, profesionales y contextuales, como la interpretación de los roles, la comunicación, los conflictos entre disciplinas y el liderazgo [3, 11–15]. Por ello, las personas que padecen enfermedades complejas y tienen múltiples problemas, o que corren el riesgo de desarrollar problemas múltiples graves, pueden encontrarse en una situación especialmente difícil. Debido a la fragmentación y a las dificultades de colaboración en el sistema de ayuda para quienes necesitan la intervención de varios servicios, necesitamos explorar enfoques que vayan más allá de las tradiciones propias de cada disciplina. La prestación de servicios puede mejorar mediante una implicación genuina de la persona que solicita ayuda y de su red privada. A través de una negociación y una toma de decisiones reforzadas colectivamente entre profesionales, la persona que solicita ayuda y la red privada, pueden surgir enfoques y soluciones que trasciendan los límites tradicionales. Así, al integrar una gran variedad de voces en una sola unidad de trabajo, puede haber más posibilidades de éxito. No obstante, para potenciar el uso de enfoques holísticos, pueden ser necesarias modalidades de colaboración altamente interactivas.

Los equipos interdisciplinarios, que representan la modalidad más común de trabajo en equipo interactivo, pueden describirse de distintas maneras [16]. Pueden definirse como equipos que analizan y armonizan distintas disciplinas en un todo coordinado [16] y que tienen «objetivos compartidos» o «metodologías comunes» [16, p. 356]. Los equipos profesionales que trabajan de manera interdisciplinaria pueden aspirar a «renunciar a algunos aspectos de su propio rol disciplinario, pero manteniendo una base específica de su disciplina» [16, p. 356]. Un ejemplo son las reuniones de caso, en las que los miembros se reúnen para discutir sus evaluaciones individuales y elaborar un plan de servicio conjunto. Los equipos transdisciplinarios, en cambio, pueden considerarse un «equipo interdisciplinario cuyos miembros han desarrollado suficiente confianza y seguridad mutua como para trascender los límites disciplinarios y adoptar un enfoque más holístico» [16, p. 357]. Para estimular la emergencia de nuevos conocimientos, el equipo transdisciplinario hace mucho hincapié en una gran variedad de fuentes de información en las que intervienen tanto profesionales como no profesionales [16]. En comparación con los enfoques interdisciplinarios tradicionales, la transdisciplinariedad se considera más «sensible al contexto, ecléctica, transitoria e inventiva» [17, p. 850]. Además, en los equipos transdisciplinarios, los roles profesionales pueden verse muy afectados por la exigencia de liberación y de expansión del rol. El término «liberación del rol» significa «aceptar que otras personas pueden hacer aquello para lo que la persona especialista recibió una formación específica», mientras que el término «expansión del rol» significa «admitir que el propio trabajo puede incluir más de aquello para lo que se recibió una formación específica» [16, p. 355]. Esto significa, a su vez, que, al centrarse en la flexibilidad, la confianza y la confianza recíproca, los equipos transdisciplinarios subrayan factores considerados factores de éxito de la cooperación en general [14]. Sin embargo, al centrarse en la gran variedad de fuentes de información y en la flexibilidad de los roles profesionales, los equipos transdisciplinarios pueden mejorar la posibilidad de favorecer soluciones creativas y holísticas. Por otra parte, la inclusión de las distintas voces puede poner de manifiesto la complejidad y el avance de la transdisciplinariedad. A la inversa, la transdisciplinariedad pretende poner de relieve procesos de integración nuevos e íntimos. Por ello, dado su potencial, los efectos de la colaboración transdisciplinaria deberían explorarse más a fondo para conocer mejor los procesos y los resultados de la integración.

La atención integrada, entendida como colaboración compleja, puede tener distintos efectos secundarios para quienes participan en ella [3]. Una consecuencia del trabajo en equipo estrecho llevado a cabo en distintas comunidades de práctica es que la identidad de los equipos profesionales puede verse cuestionada [18]. Esto podría ocurrir porque la identidad profesional está estrechamente ligada al conocimiento y a la experiencia [19]. Además, en comunidades de práctica que cambian constantemente, la manera en que realizamos nuestro trabajo y nuestro rol profesional pueden valorarse de forma diferente [18]. Así, la atención integrada, en el sentido de un trabajo en equipo más estrecho, realizado en presencia de las personas que solicitan ayuda y de su red privada y adaptado a su entorno cotidiano, puede alterar el marco de referencia de los equipos profesionales en lo que respecta a la identidad. A la inversa, aspirar a ofrecer una ayuda integrada a medida, plenamente contextual y completa puede plantear grandes desafíos al sistema tradicional de las profesiones y llevar al límite las tensiones entre profesionales.

Un proyecto piloto clínico noruego, denominado Project Joint Development, puso en práctica la intervención en red social en forma de Diálogo Abierto¹. El objetivo era ofrecer una ayuda a medida a personas de 14 a 25 años con problemas de salud mental. El Diálogo Abierto pretende hacer hincapié en una estructura de integración organizativa implicando a profesionales de varios servicios. La intención es que los equipos profesionales se reúnan y realicen su trabajo en pie de igualdad y en presencia de la persona que solicita ayuda y de su red privada. El proceso de integración se apoya en un enfoque de tratamiento en el que el diálogo y la interacción son elementos clave. Al situar a la persona que solicita ayuda y a la red privada en posiciones clave, se pretende lograr cambios genuinos [20]. Debido a la inclusión de todas estas voces, el éxito de enfoques como el Diálogo Abierto puede requerir ajustes por parte de los equipos profesionales. Así, queremos examinar cómo los enfoques de red social, como el Diálogo Abierto, pueden aportar una manera de abordar problemas que se han resistido a la atención integrada en términos de trabajo interinstitucional y multiprofesional. Por ello, el objetivo de este artículo es explorar los desafíos que se plantean a la identidad profesional en las reuniones de red interinstitucionales, centrándonos en la manera en que las actitudes hacia la práctica interinstitucional están arraigadas en tradiciones de especialización, en el sentido del conocimiento profesional y de la interacción mutua.² Más concretamente, examinaremos cómo se relaciona la identidad profesional con:

• el desarrollo de los roles profesionales en las reuniones de red interinstitucionales
• el desarrollo de la transdisciplinariedad en las reuniones de red interinstitucionales

Desarrollar una identidad profesional

La identidad personal remite a la pregunta «¿Quién soy?», y las teorías sobre la identidad han ido cambiando a lo largo de la historia. Puede entenderse en términos de identidad individual frente a dependencia de lo colectivo, de identidad presupuesta frente a capacidad de reflexividad del individuo, y de identidad como construccionismo social frente a esencialismo [21].

Las características individuales, como tener talentos extraordinarios o convicciones firmes, pueden influir mucho en la formación de la identidad profesional de una persona. Así, la identidad profesional siempre depende de la identidad personal. Etienne Wenger subraya la dependencia respecto de lo colectivo en el desarrollo de una identidad profesional. Como siempre negociamos el significado con las experiencias sociales, la identidad se crea a partir de una combinación de aspectos sociales e individuales [18].

Además, Wenger sostiene que nuestra identidad se configura mediante la participación dentro de distintas comunidades de pertenencia y a través de ellas, una noción que implica el compromiso mutuo, la responsabilidad respecto de una empresa común y la negociabilidad de un repertorio. Así, para mantener la identidad, el trabajo de reconciliación tiene una gran importancia para los equipos profesionales que se mueven entre distintas comunidades de práctica [18].

Desarrollar una identidad profesional implica identificación y negociabilidad, y el trabajo de identificación puede describirse en términos de inclusión y exclusión, estereotipos, trayectorias paradigmáticas y confianza. La negociabilidad puede describirse como escuchar otras perspectivas, buscar el control y compartir responsabilidades. La capacidad de asumir la responsabilidad de los significados dentro de una comunidad determinada implica la posibilidad de negociar [18].

Wenger concibe la configuración de la identidad como una mezcla de participación y no participación en relaciones y actividades basadas en distintos grados de identificación y negociación. Las modalidades de no participación incluyen la periferialidad y la marginalidad: el primer término (periferialidad) designa una participación de menor intensidad, por ejemplo la de profesionales que solo están implicados superficialmente en un caso. El segundo término (marginalidad) significa que algunas personas profesionales pueden experimentar que sus ideas se ignoran [18].

Las identidades de participación o de no participación pueden surgir también a través del compromiso, la imaginación y el alineamiento. El primer término (compromiso) implica una práctica conjunta y se produce cuando otras personas adoptan las propias ideas. A continuación, la imaginación va más allá del compromiso en la práctica (por ejemplo, las cuestiones sindicales). En comunidades más pequeñas, la imaginación puede implicar participar a través de relatos sobre las condiciones locales. Las identidades de no participación por la vía de la imaginación pueden surgir a causa de prejuicios basados en estereotipos, mientras que las identidades por la vía del alineamiento pueden producirse a través del compromiso con los enfoques profesionales o de su desconocimiento [18].

El Diálogo Abierto como trabajo transdisciplinario

La intervención en red social y la terapia de red surgieron en Estados Unidos a mediados de la década de 1960 [22]. Estos enfoques tienden, en distintos grados, a acoger la red privada (familia, amistades, etc.) y pueden utilizarse para resolver problemas tanto de orden práctico como emocional. En los países nórdicos, la intervención en red se ha utilizado en relación con una gran variedad de problemas [20, 23]. Klefbeck y Ogden [24] se han centrado en la intervención en red con niñas, niños y adolescentes en crisis. Se han desarrollado otras formas de intervención en red, como la terapia multisistémica, las reuniones de asesoramiento familiar [24] y los diálogos anticipatorios [25].

En los países nórdicos se han realizado investigaciones sobre la intervención en red social en el contexto de las reuniones de red. Estas investigaciones se refieren a pacientes con psicosis, con diagnóstico dual y con artritis reumatoide. Los resultados indican que las reuniones de red tienen un impacto significativo en la salud mental de las personas atendidas [26–29]. Una evaluación de las perspectivas organizativas de las reuniones de red puso de manifiesto dificultades en la colaboración profesional. Estas dificultades estaban asociadas a los roles profesionales, a estructuras organizativas imprecisas y al desconocimiento de las demás personas del equipo, lo que hacía surgir un sentimiento de inseguridad [30].

En un intento de encontrar nuevas soluciones para la atención en salud mental de personas de 14 a 25 años, se puso en marcha un proyecto piloto denominado Project Joint Development. El proyecto pretendía ofrecer ayuda a esas personas en una fase temprana de la enfermedad mental, así como dar a quienes tenían problemas más graves la oportunidad de participar de forma más activa en su propio tratamiento.

Project Joint Development aplicó un modelo de intervención procedimental basado en reuniones de red construidas a partir del «Diálogo Abierto» [20, 31]. Se animó firmemente a los equipos profesionales a cruzar las fronteras que separan profesiones y servicios. Para ello se creó, para cada caso, un equipo compuesto por al menos dos profesionales con una formación y un puesto pertinentes para ese caso concreto.³ Las ideas principales del proyecto eran las siguientes:

• Organizar una reunión inmediata tras el contacto con un profesional.
• Inclusión de la red social en cada caso. Esto supone invitar a todas las personas profesionales pertinentes a las reuniones conjuntas junto con la persona que solicita ayuda.
• Flexibilidad en todas las situaciones, es decir, invitar a distintas personas (del ámbito privado o profesional), variar el lugar de reunión e integrar distintos métodos de tratamiento según las necesidades específicas de cada persona que solicita ayuda.
• Los equipos profesionales deben garantizar la responsabilidad y la continuidad. La primera persona contactada es responsable de organizar el equipo transdisciplinario para la primera reunión con la red social. En los casos en que las reuniones de red son la intervención principal, el lenguaje y la reflexión deben contribuir a que la persona que solicita ayuda sea más consciente de sus propios recursos. Si el enfoque principal es el tratamiento individual, las reuniones de red representarán la continuidad entre las personas que solicitan ayuda y la red privada.
• Tolerancia a la incertidumbre durante el proceso. En lugar de buscar soluciones rápidas al problema, se trata de aumentar la capacidad de tolerar el tiempo en el que no se dispone de respuesta.
• La generación de diálogo es el objetivo principal de las reuniones conjuntas, para aumentar la comprensión que todas las personas tienen de la situación problemática [20].

En el enfoque del Diálogo Abierto, debe alcanzarse dentro de las reuniones de red un diálogo que se desarrolla lentamente, para crear comprensiones conjuntas y soluciones conjuntas entre todas las personas presentes [20]. Esto implica escuchar con mucha atención a la persona que solicita ayuda, en lugar de ofrecer planes preparados y respuestas prefabricadas. Debido a la evolución de los diálogos en las reuniones de red, las posiciones de los equipos profesionales pueden cambiar. Al centrarse en las voces de las personas que solicitan ayuda, los equipos profesionales pueden avanzar hacia una participación cada vez más personal, en el sentido de que pueden «adaptarse al momento presente» cada vez más [32, p. 485], así como al contexto particular. Así, más que una técnica, el Diálogo Abierto representa una actitud básica que implica una mayor transparencia y apertura por parte de los equipos profesionales [9, 10, 32]. Gracias a esta relación más personalizada entre los miembros de la red, las emociones y los diálogos pueden compartirse cada vez más [32]. Por consiguiente, mediante la atención a las voces de las personas que solicitan ayuda y el diálogo basado en sus palabras, la red privada puede sentirse lo bastante inspirada como para crear y mantener sus propios diálogos y soluciones [20].

Project Joint Development se inició y se ancló en el departamento de drogodependencias y psiquiatría del hospital general local. Se invitó a participar a dos municipios del área de influencia del hospital. Se incluyeron todos los servicios relacionados con la atención en salud mental de personas de 14 a 25 años en los dos municipios, los servicios provinciales y los departamentos pertinentes del hospital local (tabla 1). Los equipos profesionales de los servicios psiquiátricos podían sumarse a tres reuniones de red en los casos pertinentes sin derivación previa (sobre la base de sus funciones de supervisión). Las personas que solicitaban ayuda y que los equipos profesionales consideraban adecuadas para una intervención en red eran invitadas a reuniones de red cuando ellas mismas acudían a los servicios implicados en el proyecto. También se animó a los equipos profesionales a proponer reuniones de red a personas cuando esto pudiera mejorar su vida (por ejemplo, docentes con inquietud por algún estudiante en particular). La situación se definía como situación de crisis cuando la persona que solicitaba ayuda acudía a los servicios, y la primera reunión debía organizarse en un plazo de 24 horas si era necesario.⁴

Durante el proyecto clínico Project Joint Development se realizó también un estudio de investigación para evaluarlo. El estudio se centró principalmente en las experiencias de las personas que solicitaban ayuda. Se incluyó en él a cuarenta y dos personas. En total, sin embargo, 81 personas que solicitaban ayuda participaron en Project Joint Development entre agosto de 2003 y junio de 2005. De estas 81 personas, la mayoría eran adolescentes menores de 18 años. Dieciocho personas fueron derivadas a Project Joint Development por el sistema educativo (incluido el servicio médico escolar), mientras que 20 fueron derivadas desde la clínica infantojuvenil y desde el servicio ambulatorio de psiquiatría de adultos. El resto fue derivado por otros servicios. La mayoría de las personas incluidas en Project Joint Development tenían dificultades relacionadas con su red social, como la familia o las amistades y colegas. Muchas de ellas necesitaban tratamiento psiquiátrico debido a distintos niveles de depresión y ansiedad.⁵ Al menos 20 tenían problemas múltiples. Treinta y una eran conocidas por los servicios especializados antes de las primeras reuniones de red. Veintiuna personas se encontraban en un estado tal que no se preveía ninguna derivación a los servicios especializados cuando se organizó la primera reunión de red, mientras que se envió la derivación de ocho personas a los servicios especializados.

Para desarrollar la nueva práctica, se llevó a cabo un programa de formación de dos años en el que participaron 40 profesionales (tabla 1). Este programa constaba de 75 horas de clases y 73 horas de supervisión. Las clases se centraron en la ética, los diálogos, la comprensión común y los procesos.

Enfoque metodológico

Participantes

Durante Project Joint Development, 42 personas que solicitaban ayuda aceptaron someterse a un cribado de problemas de salud mental; cinco de ellas no acudieron a la primera entrevista de cribado. Así, 37 fueron evaluadas en las semanas siguientes a las primeras reuniones de red, y 17 de ellas participaron en el cribado de seguimiento al cabo de un año. Se realizaron entrevistas en profundidad con 14 personas que solicitaban ayuda. Además, ALH observó 151 reuniones de red en 16 casos. JS participó en 18 reuniones de red, además de actuar como supervisor clínico principal de Project Joint Development. Ambas personas investigadoras participaron en los grupos de formación y de supervisión. Durante la observación de las reuniones de red aparecieron diferencias interesantes en la manera en que los equipos profesionales entendían el concepto de Diálogo Abierto. Esto se debía principalmente a interpretaciones distintas de la comunicación, del rol y del trabajo en equipo. Teniendo esto en cuenta, se crearon dos grupos focales distintos a partir del conjunto de los 40 profesionales que trabajaban en los distintos servicios participantes en Project Joint Development⁶ (tabla 1).

Dado que el proyecto requería la colaboración de toda una serie de profesiones y servicios, la composición de los grupos debía reflejar la amplitud de Project Joint Development [33]. Así, como el punto de partida era garantizar que los equipos profesionales que trabajaban en servicios tan importantes como el sector educativo y los servicios psiquiátricos estuvieran incluidos en los grupos focales, los equipos profesionales se seleccionaron según su servicio de adscripción⁷,⁸. Además, los grupos debían contar con un número igual de participantes de los dos municipios y de los cuatro grupos de supervisión vinculados al programa de formación. Asimismo, las personas profesionales de los grupos debían participar de forma ordinaria en Project Joint Development (es decir, sin funciones de supervisión ni de dirección del proyecto, etc.) y haber participado desde el inicio del proyecto.⁹,¹⁰

Veintiséis personas cumplían los criterios de inclusión de los grupos focales (tabla 1). A partir de una muestra intencional [33, 34] guiada por los criterios de composición de los grupos, se invitó a 12 personas a unirse a los grupos focales. Un grupo focal incluía a seis profesionales del sector sanitario (Grupo Sanitario), mientras que los otros seis profesionales trabajaban en el sector social y educativo (Grupo Social y Educativo).

ALH invitó a participar a las 12 personas. Una de ellas rechazó la invitación por falta de tiempo. Seis personas del Grupo Sanitario estuvieron presentes en las dos primeras reuniones.¹¹ En la tercera reunión estuvieron presentes cuatro personas, una de ellas por conferencia telefónica. De las seis personas del Grupo Social y Educativo, cinco estuvieron presentes en los primeros grupos focales, mientras que cuatro personas estuvieron presentes¹² en la segunda reunión. Solo dos profesionales del Grupo Social y Educativo participaron en la última reunión.

Cuando se constituyeron los primeros grupos focales, tres miembros no tenían experiencia práctica, mientras que los demás habían participado en un número de reuniones de red que iba de tres a más de 25. Los equipos profesionales del Grupo Sanitario tenían más experiencia en reuniones de red que los del Grupo Social y Educativo. En ambos grupos, cuando se celebró la segunda reunión, había dos o más miembros con experiencia en más de 25 reuniones de red.

El rango de edad (2004) era de 33 a 58 años (media=46), con cuatro hombres. El número de años en el puesto actual iba de 3 a 25 (media=8) (2 datos ausentes). Cinco personas (2 datos ausentes) habían trabajado anteriormente en servicios con funciones pertinentes en relación con personas con problemas de salud mental.

Procedimiento

Los dos grupos focales se reunieron tres veces; los primeros encuentros tuvieron lugar en 2004 y 2005. Volvieron a reunirse en 2007 para validar los hallazgos anteriores, discutiendo más de cerca los temas centrales. ALH dirigió las dos primeras reuniones de cada grupo, mientras que las últimas reuniones las dirigieron ALH y MH. Cada grupo focal duró entre 2 y 2,5 horas, tuvo lugar en la clínica infantojuvenil y se grabó en audio. ALH transcribió literalmente la primera y la segunda reunión de ambos grupos focales. Las transcripciones incluyen las pausas, expresiones como risas y suspiros, y las interrupciones entre informantes [35]. Durante las entrevistas, ALH tomó notas e hizo breves resúmenes orales de cómo se habían entendido sus intervenciones. Durante las últimas reuniones, ALH y MH llevaron a cabo cierta reflexión abierta [36] con el fin de animar a las personas profesionales a confirmar o corregir su comprensión. Inmediatamente después de cada grupo focal, ALH grabó en audio resúmenes del funcionamiento de los grupos focales, centrados en la conversación y en la dinámica de grupo [34].

Para captar las reflexiones de las personas profesionales sobre su identidad profesional en las reuniones de red, se les animó a discutir las competencias y los conocimientos que consideraban pertinentes para las reuniones de red. Se les animó a referirse a situaciones y ejemplos reales [35]. Los primeros grupos focales comenzaron con una viñeta que ilustraba un caso típico de reunión de red. Al caso le siguieron preguntas sobre cómo podían actuar para facilitar una reunión de red exitosa, frente a una reunión de red con un resultado pobre.

Antes de la segunda reunión, ALH redactó un resumen basado en los hallazgos clave de cada grupo. El resumen incluía también preguntas para que las personas profesionales las discutieran. Los resúmenes suscitaron reflexiones sobre los cambios de comprensión que habían experimentado desde la primera reunión. Antes de la tercera reunión, cada grupo recibió un resumen que incluía sus propias citas y las interpretaciones preliminares de ALH. La posibilidad que tenían las personas informantes de reconocer sus citas anteriores en los grupos focales y de leer los resúmenes sirvió de control de credibilidad [34, 37]. Durante la última reunión, se animó a las personas profesionales a reflexionar sobre cómo podían aplicarse los hallazgos fuera de Project Joint Development.

Para reforzar la credibilidad, ALH examinó detenidamente las transcripciones de las dos primeras reuniones de cada grupo, mientras que MH y JS comentaron estos análisis iniciales. El análisis evaluó principalmente el proceso grupal, para tomar mayor conciencia de los sesgos [34]. El análisis reveló que algunas expresiones del Grupo Social y Educativo deberían haberse retomado con más detenimiento. Además, durante la primera reunión del Grupo Sanitario, es posible que el grupo se condujera de forma demasiado rígida, de modo que las personas profesionales pudieron tener dificultades para expresar sus pensamientos y opiniones.

El estudio fue aprobado por la Inspección de Datos de Noruega (Norwegian Data Inspectorate) y por el Comité Ético Regional de Investigación Médica. Las personas participantes fueron informadas sobre los estudios oralmente y por escrito, y dieron además su consentimiento por escrito para su propia participación.

Análisis

Las entrevistas de los grupos focales comprenden 198 páginas de transcripciones (primera y segunda reunión). El análisis posterior se basa en el análisis de contenido, centrado en el contenido explícito y en el contenido latente subyacente [37, 38]. El análisis de contenido sitúa en el centro del análisis las categorías importantes del material mediante un enfoque gradual [39]. Además, como pretendíamos realizar un estudio exploratorio, el análisis de contenido podía ofrecernos la visión de conjunto que necesitábamos. Los grupos focales en varias etapas permiten observar con mayor profundidad la emergencia de una identidad profesional en desarrollo. Sin embargo, los grupos focales en varias etapas conllevan también el riesgo de perder la continuidad de los miembros centrales, debido al número de reuniones celebradas [34].

El primer paso del análisis consistió en leer las discusiones de los grupos focales para obtener una comprensión de conjunto. A partir de esta primera lectura se identificaron unos 45 temas. Durante el análisis posterior identificamos los temas más importantes que surgían de las discusiones. Tras identificar el tema principal, «Identidad profesional, rol profesional y colaboración transdisciplinaria en las reuniones de red», creamos dos categorías: «Rol profesional» y «Trabajo en equipo» (tabla 2). Se vincularon diecinueve subcategorías y 19 códigos a estas categorías, antes de que subcategorías y códigos se fusionaran en ocho códigos durante el análisis final.

Sin embargo, las discusiones se desarrollaron de manera bastante diferente en los grupos; por ejemplo, las personas profesionales del Grupo Sanitario se centraron en su sentimiento de inseguridad. Para poner de relieve estas diferencias e identificar así las diferencias entre los grupos de una reunión a otra, durante el análisis final identificamos secuencias de discusión vinculadas a cada categoría. Esta identificación se basó tanto en la guía de entrevista (por ejemplo, preguntas sobre los roles profesionales) como en lo que las propias personas participantes planteaban [33] (por ejemplo, el impacto de la confianza recíproca). Analizamos detenidamente cada secuencia para identificar el mensaje central, creando un código por grupo y por reunión compuesto por al menos cuatro secuencias de transcripción que reflejaban cada categoría, es decir, «Liberación del rol a través de los estereotipos» y «El impacto de la confianza recíproca» [37].

Los códigos reflejan los mensajes centrales de cada categoría. Como en cada grupo había grandes variaciones en cuanto a la densidad de citas en cada secuencia, los códigos pueden representar números variables de citas, que a su vez pueden ser respuestas a preguntas concretas de la investigadora o de otras personas informantes, constituir una parte menor de una discusión o referirse a la primera reunión como parte de la discusión del caso.

En cierta medida, las categorías se solapan, de modo que los resultados podrían analizarse en relación con ambas categorías.¹³ Las citas relativas al rol profesional incluyen la comprensión que tenían en ese momento de su rol profesional, incluidas las dificultades que surgían. Las citas relativas al trabajo en equipo se refieren a su comprensión de la colaboración en las reuniones de red, en la que se destaca la interacción mutua.

ALH creó las categorías y los códigos. JS y MH leyeron el análisis preliminar. Durante la elaboración del análisis final leyeron también informes en los que se presentaba el sistema de categorías y en los que las unidades de significado se asignaban a categorías. Los comentarios de MH y JS sirvieron para modificar el sistema de categorías y las unidades de significado asignadas, con el objetivo de identificar las unidades de significado, categorías y códigos más adecuados [37]. Una vez aclarados definitivamente las categorías y los códigos, MH leyó y confirmó los temas analíticos. Para garantizar aún más la credibilidad, MH examinó los datos para comprobar si se había excluido algún elemento de forma sistemática o aleatoria, o si se habían incluido elementos irrelevantes [37].

Las citas de cada grupo focal se identifican como HCG (Health Care Group, Grupo Sanitario) o SEG (Social and Educational Group, Grupo Social y Educativo). La reunión se indica como primera, segunda (o tercera) reunión (m) y la persona informante con un número (SEG/1m/1). Los resultados de la tercera reunión se incluyen si tienen gran importancia en relación con la primera y la segunda reunión.

Resultados

Los hallazgos que se presentan aquí (véase también la tabla 2) ponen de relieve las discusiones de los grupos sobre los roles profesionales y el trabajo en equipo en las reuniones de red. Para ilustrar las opiniones de las personas profesionales se incluyen algunas citas. El texto complementario representa un resumen de la discusión vinculada a cada categoría.

Rol profesional

Primera reunión de los grupos focales

Las personas profesionales del Grupo Sanitario destacan la diferencia entre la terapia y las reuniones de red, afirmando que: «Es [una] conversación con efecto terapéutico, pero no estamos haciendo terapia» (HCG/1m/2) y «No voy a ocupar el lugar del saber experto, y la gente nunca debería vivirme así.» (HCG/1m/1). Discutieron qué términos profesionales usar en las reuniones de red, como «parte colaboradora» frente a «terapeuta».

Los miembros del Grupo Social y Educativo discutieron más sobre sus roles. Algunas de estas personas deseaban favorecer un comportamiento no prescriptivo, centrándose en la opinión personal de la persona que solicita ayuda sobre su situación vital. Animaban a la persona a tomar sus propias decisiones: «Tienes esta bandeja de comida, y aquí están los distintos platos que puedes elegir» (SEG/1m/4). También señalaron dificultades de comportamiento: «Es más fácil meterse en el papel de quien ayuda que mantenerse en la pasividad» (SEG/1m/1). Otras personas subrayaron su capacidad de ofrecer supervisión y consejo.

Todas señalaron dificultades a lo largo del proceso de desarrollo del rol. Esto se debía principalmente al enfoque estereotipado de los roles profesionales que introducían profesionales poco familiarizados con las reuniones de red transdisciplinarias, la persona que solicitaba ayuda y la red privada. Además, las personas profesionales del Grupo Sanitario afirmaron que esas mismas personas planteaban a menudo cuestiones prácticas: «Pueden tener un enfoque prescriptivo y muy centrado en aplicar soluciones» (HCG/1m/5). El Grupo Social y Educativo lo confirmó al referirse a la presión que sentían cuando la persona que solicitaba ayuda o su familia reclamaban una ayuda inmediata: «Ahora se trataba de qué teníamos que ofrecer. De verdad exigían que yo respondiera en esto» (SEG/1m/1).

Nuestra interpretación

Las personas profesionales del Grupo Sanitario buscan la liberación del rol reduciendo el peso de las competencias terapéuticas y modificando los términos que designan su posición. Esto fue posible incluso para quienes no tenían ninguna experiencia previa en intervenciones en red social. Por el contrario, los miembros del Grupo Social y Educativo pusieron el acento en una comunicación guiada por la persona que solicita ayuda y en la expansión del rol. Los estereotipos que se hacen visibles representan dificultades para transformar sus roles profesionales en el sentido de la transdisciplinariedad. No obstante, participar en reuniones de red creó para estas personas nuevas posibilidades de flexibilizar sus fronteras profesionales.

Segunda reunión de los grupos focales

Desde su participación en la primera reunión, las personas profesionales del Grupo Sanitario habían llegado a comprensiones contradictorias en cuanto a la posibilidad de ajustar su rol profesional a los enfoques holísticos. Una de ellas afirmó: «Hablamos mucho más de lo que preocupa a las familias. Entonces se convierte en una reunión más humana, en la que cada cual participa con sus experiencias, pero sin compartimentación basada en el saber propio de cada rol» (HCG/2m/2). Otra participante subrayó las dificultades que surgían, por ejemplo, las expectativas de la persona que solicita ayuda respecto a una terapia de corte clásico: «Las personas que conocen los servicios sociales se sientan y esperan a que alguno de nosotros, del sistema de apoyo profesional, tome la iniciativa y tenga un orden del día» (HCG/2m/6).

Las personas profesionales del Grupo Social y Educativo definieron su rol como el de «reflexionar de modo que la persona que solicita ayuda tome las decisiones correctas» (SEG/2m/1). Se les animó a discutir las reuniones de red frente a las reuniones de caso. En este sentido, una manifestación de la transformación del rol implica pasar de acciones prescriptivas a la colaboración: «Las reuniones de red son una oferta que se mantiene en el tiempo y que va en la dirección de algo parecido a la terapia» (SEG/2m/6). Otras personas afirmaron que surgían numerosos problemas cuando intervenían varios servicios, pero con estructuras de roles y responsabilidades poco claras.

Las posiciones y los lugares de trabajo estereotipados seguían asociados a obstáculos, por ejemplo cuando el profesorado se encontraba con expectativas tradicionales: «Cuando estoy con docentes es completamente distinto. Entonces normalmente se habla mucho del colegio» (HCG/2m/1). El otro grupo confirmó estas observaciones: «Si la reunión es con los servicios de salud mental infantil o con el centro familiar, se habla de sentimientos, de estar en un proceso. Si vienen a los servicios de protección de la infancia, a los colegios o a los servicios de adicciones, esperan que hagamos algo. No solo hablar, hablar y hablar» (SEG/2m/1).

Nuestra interpretación

Los miembros de ambos grupos buscan la expansión del rol con el objetivo de aumentar la actividad de la persona que solicita ayuda. Algunos miembros del Grupo Social y Educativo tienen intereses contradictorios: buscan claridad sobre las cuestiones organizativas y, por tanto, la interdisciplinariedad. Todas estas personas siguen luchando contra los estereotipos.

La evolución entre las reuniones

Su motivación respecto a una modificación de la identidad que avance hacia la transdisciplinariedad se ilustra mediante la liberación y la expansión del rol en la primera reunión. La segunda reunión indica un cambio, ya que las personas profesionales de cada grupo habían tenido experiencias bastante distintas. Así, a medida que se acentúan las discrepancias sobre la transformación del rol, se hacen visibles las dificultades relativas a la transformación de la identidad.

Trabajo en equipo

Primera reunión de los grupos focales

Las personas profesionales del Grupo Sanitario experimentaron, a través de su práctica, un mayor sentimiento de inseguridad profesional. Quienes trabajaban en el nivel de atención primaria suponían que las personas se derivaban al servicio especializado porque necesitaban un tratamiento más sofisticado, de ahí la afirmación: «Empiezo a sentir inseguridad en mi papel de persona de contacto y de persona en quien ellos (la persona que solicita ayuda) confían» (HCG/1m/1). Su sentimiento de inseguridad estaba relacionado también con la confianza recíproca entre ellas y quienes trabajaban en el servicio especializado: «¿Significa eso que, cuando tú y yo estamos en una reunión de red, me ves a mí como quien sabe y a ti como quien sigue?» (HCG/1m/2).

Advirtieron, en un sentido más amplio, los desafíos de negociación que trae consigo la perspectiva interinstitucional: «Cuando la composición es multidisciplinaria y hay participantes del sistema escolar, creo que son más conscientes de la distancia. Al mismo tiempo, se quedan más al margen, porque aquí se habla con la persona que está enferma. Los conceptos de salud, en cierto modo.» (HCG/1m/6).

En respuesta a una pregunta directa sobre el programa de formación, las personas profesionales del Grupo Social y Educativo¹⁴ señalaron también desafíos relacionados con las diferencias entre servicios: «El sector sanitario, en cierto modo, solo ve a su propio clan» (SEG/1m/4). Subrayaron la diferencia de base de conocimientos entre ellas y el Grupo Sanitario: «Se supone que tienen que respetar el trabajo que hacemos. Que en realidad somos quienes vemos a la mayoría de los chavales.» (SEG/1m/1). En contraste con la colaboración anterior al inicio del proyecto, una persona afirmó: «Son las tradiciones de las que formamos parte las que determinan cómo pasan las cosas. No tengo la sensación de que haya cambiado gran cosa» (SEG/1m/3).

Nuestra interpretación

Las personas profesionales del Grupo Sanitario muestran un mayor sentimiento de inseguridad ligado a la desconfianza hacia las demás. Sitúan a las personas profesionales del otro grupo en una posición marginada, señalando su desconocimiento de los términos médicos, lo que hace surgir una disminución del eclecticismo. Sin embargo, el Grupo Social y Educativo se sitúa a sí mismo en la periferia, señalando que el sector sanitario representa el paradigma dominante. Estos factores pueden tener una gran importancia para su identificación y su negociabilidad mutuas. Por ello, su motivación y su potencial para modificar su identidad profesional en el sentido de una colaboración transdisciplinaria pueden verse muy afectados.

Segunda reunión de los grupos focales

Las personas profesionales del Grupo Sanitario discutieron sobre el impacto de conocerse entre sí, que consideraban importante para la formación de los equipos. Durante el proyecto había surgido una confianza recíproca entre las personas profesionales incluidas en él: «Antes era como si el profesorado, el personal de protección de la infancia y la psicología escolar se sentaran juntos, pero ahora somos mucho más personas sentadas juntas, y en cierto modo siento que este es mi grupo, o nuestro grupo» (HCG/2m/2). Pero aun así surgían dificultades debido al enfoque interinstitucional: «Quizá a algunas personas no les resulte tan cómodo ese papel, permitirse ser vulnerable con tus propios pensamientos y sentimientos» (HCG/2m/6). En la tercera reunión, algunas personas profesionales afirmaron que el factor más importante para la confianza mutua dependía de la creencia de sus colegas en el Diálogo Abierto.

Las personas profesionales del Grupo Social y Educativo señalaron dificultades derivadas de las distintas interpretaciones de la situación: «Si alguien del sector social dice que eso pasa, entonces a lo mejor hay alguien con más formación psiquiátrica que dice: No, con esto tenemos que esperar, esto es el pasado, el presente o el futuro» (SEG/2m/6). Discutieron también cómo afectaba a la colaboración el ejercicio de la autoridad: «Si las reuniones de red no consiguen mantener a los chavales dentro de límites aceptables, entonces es más fácil poner en marcha otras medidas» (SEG/2m/1). Estas expresiones se repitieron durante la tercera reunión, cuando el Grupo Social y Educativo discutió la atención en salud mental en términos jurídicos: «Todo el mundo sabe dónde ha puesto el gobierno la responsabilidad» (SEG/3m/6).

Las personas profesionales del Grupo Social y Educativo, cuando se les preguntó directamente, negaron que hubiera surgido un sentimiento de inseguridad durante la práctica. Sin embargo, dijeron: «Está bien saber qué se puede esperar del resto. Y luego está lo personal. ¿Qué actitudes tiene él?»(SEG/2m/1) y «Importa mucho quién. Es muy personal» (SEG/2m/5).

Nuestra interpretación

El ejemplo del Grupo Sanitario sobre la confianza mutua ilustra la importancia de llegar a conocer a quienes colaboran para lograr un compromiso transdisciplinario. Sin embargo, algunas personas profesionales siguen siendo marginadas mediante el cuestionamiento de su competencia. Las personas profesionales del Grupo Social y Educativo muestran implicaciones prácticas derivadas de comprensiones diversas y, por tanto, la necesidad de respetar el eclecticismo para alcanzar procesos de colaboración que conduzcan a la transdisciplinariedad.

La evolución entre las reuniones

La confianza mutua fue el tema principal para las personas profesionales del Grupo Sanitario en la primera reunión, mientras que esta idea cobró importancia para las del Grupo Social y Educativo durante la segunda reunión. Las personas profesionales del Grupo Sanitario señalaron dificultades para llegar a una comprensión común durante la primera reunión, mientras que el Grupo Social y Educativo lo ilustra durante la segunda reunión. Como existían problemas de identificación y de negociación, los cambios de identidad se vieron afectados por este factor.

Discusión

Nuestro objetivo en este artículo era explorar los desafíos que se plantean a la identidad profesional en las reuniones de red interinstitucionales, centrándonos en la manera en que las actitudes hacia la práctica interinstitucional están arraigadas en tradiciones de especialización, en el sentido del conocimiento profesional y de la interacción mutua, y, más concretamente, en cómo se relaciona la identidad profesional con:

• el desarrollo de los roles profesionales en las reuniones de red interinstitucionales
• el desarrollo de la transdisciplinariedad en las reuniones de red interinstitucionales

En síntesis, los hallazgos son los siguientes:

Rol profesional: en algunos miembros de ambos grupos surgió una reconciliación con los roles transdisciplinarios. Otros miembros consideraron inviable la liberación del rol y reclamaron roles tradicionales y, por tanto, interdisciplinarios. En ambas reuniones, los procesos de desarrollo del rol se vieron muy afectados por la expectativa de roles estereotipados por parte de quienes no estaban familiarizados con las reuniones de red.

Trabajo en equipo: las personas profesionales del Grupo Sanitario se vieron afectadas por un sentimiento de inseguridad hacia otros miembros de la red. Subrayaron la importancia de conocerse entre sí para aumentar la confianza recíproca y, con ello, las posibilidades de transdisciplinariedad. Las personas profesionales del Grupo Social y Educativo discutieron su posición señalando la falta de una aceptación plena por parte de las personas profesionales del Grupo Sanitario. También discutieron el impacto que tienen sobre la colaboración transdisciplinaria el ejercicio de la autoridad y las responsabilidades definidas por la ley.

En este estudio, los hallazgos revelan una reconciliación de los roles profesionales a lo largo del proyecto, en la que se manifiesta un cambio de identidad emergente. Sin embargo, aunque las personas profesionales cambien sus roles y su actitud, la tradición y las dimensiones propias de cada disciplina pueden generar dificultades en situaciones en las que otras personas, profesionales o no, mantienen sus actuaciones conforme a los estereotipos [18]. Además, los hallazgos indican que las personas profesionales de los servicios de atención primaria se sitúan en cierta medida en una posición de no participación, al afirmar que tienen ámbitos de competencia distintos y una legitimidad insuficiente. Las personas profesionales de los sectores social y educativo parecen quedar relegadas a una posición marginada por su falta de terminología médica. Sin embargo, también se sitúan a sí mismas en la periferia al quejarse de la escasa atención que se presta a sus perspectivas. Del mismo modo, las personas profesionales de los servicios de atención primaria de salud cuestionan su posición al establecer una distinción entre servicios primarios y especializados. Estos resultados coinciden con un estudio [11] según el cual el 21% de profesionales de atención primaria afirmaba que sus colegas del sector especializado de salud mental mostraban falta de respeto hacia su nivel de competencias y de pericia. Además, la colaboración estrecha exige intimidad social y competencia social [41, 42]. Como la aparición de nuevas soluciones y de ideas creativas puede parecer a primera vista extraña y poco profesional, la confianza recíproca puede afectar a los procesos que se generan en el trabajo en equipo, en el sentido de que las personas profesionales que se sienten vulnerables pueden ser menos creativas [42]. Los hallazgos de nuestro estudio señalan la importancia del sentimiento de seguridad de las personas profesionales, así como el impacto de la confianza recíproca. Aunque su confianza recíproca aumentó durante el proyecto, su atención a quienes colaboraban con ellas y a sus actitudes se mantuvo. Teniendo esto en cuenta, los procesos generados en el trabajo en equipo muestran que la personalidad de las personas profesionales constituye un factor crítico cuando participan en una colaboración estrecha. Además, trabajar de manera transdisciplinaria aumenta el conocimiento que las personas profesionales tienen unas de otras, tanto en el plano profesional (cómo entienden la colaboración en función de su posición) como en el individual (sus valores y convicciones personales). En consecuencia, la colaboración transdisciplinaria puede contribuir potencialmente a una cultura de transformación más sólida que la colaboración interdisciplinaria.

Conclusión

Por efecto de sinergia, se deduce que la intervención transdisciplinaria en red social puede mejorar también los resultados en otros casos en los que intervienen las mismas personas profesionales. Esto puede producirse mediante la generación de soluciones más flexibles para las personas que solicitan ayuda, basadas en mayores niveles de confianza recíproca entre profesionales. Además, el énfasis en la centralidad de la persona, seguido de un cambio en la posición de quienes ayudan, puede a su vez incidir en los estereotipos asociados a las distintas profesiones. Teniendo esto en cuenta, el mayor conocimiento mutuo entre profesionales que se desarrolla en el trabajo en equipo interinstitucional transdisciplinario puede mejorar el sistema sanitario en general [3]. Sin embargo, los resultados ilustran también varios aspectos problemáticos en lo que respecta al logro de una colaboración transdisciplinaria exitosa. Así, según los hallazgos de Project Joint Development, debemos abordar lo siguiente:

• Poner el acento en la motivación y el compromiso personal [14]. Aunque la reconciliación de roles parece más difícil para las personas profesionales que representan servicios periféricos, su inclusión es tan importante como la de quienes representan el paradigma dominante.
• Aumentar la capacidad de las personas profesionales para llegar a conocerse [30, 42]. Esto implica ser conscientes de la importancia de crear espacios de encuentro (como los grupos de formación y de supervisión) para las personas profesionales, con el fin de aumentar la confianza mutua. La falta de conocimiento mutuo entre profesionales puede obstaculizar la flexibilidad y la creatividad en los equipos transdisciplinarios y debería abordarse adecuadamente en el desarrollo de soluciones de atención integrada.
• Cultivar a las personas profesionales que tienen preferencia por el trabajo en equipo. Al considerar el trabajo en equipo como especialmente importante, estas personas pueden contribuir en gran medida a la integración genuina y a la expansión de la atención integrada.
• Ser conscientes de que las barreras culturales contribuyen a retrasar el proceso de integración entre profesionales y no profesionales en el trabajo interinstitucional. No obstante, reforzar los esfuerzos para desarrollar conocimientos y prácticas de colaboración que impliquen una variedad de voces distintas.

Consideraciones metodológicas

La muestra de este estudio presenta una gran variedad de profesionales y de servicios, y nos proporciona por ello una gran diversidad de información. Sin embargo, esta diversidad implica que los diálogos mantenidos en los grupos focales pueden haber producido información distinta debido a las distintas adscripciones y actitudes de cada profesional [33]. Estas diferencias pueden haberse visto aún más reforzadas porque el proyecto lo inició el hospital local y lo gestionaban además los servicios implicados. El hecho de que los grupos focales se organizaran en la clínica infantojuvenil subrayaba que ALH trabajaba para el hospital. Sin embargo, junto con el hecho de que ALH había observado también buena parte de la actividad anterior vinculada a Project Joint Development y era, por tanto, una persona bien conocida por las personas informantes, esto puede haber influido en la información, tanto en sentido negativo como positivo. Además, en Project Joint Development se utilizaba el término «interdisciplinario» en lugar del término «transdisciplinariedad». Aunque los mensajes sustanciales sobre la colaboración que se transmitieron a las personas profesionales se formulaban en términos como holismo, trascendencia, creatividad y flexibilidad, el hecho de que no estuvieran familiarizadas con la transdisciplinariedad como concepto clave puede haber influido en el análisis y la interpretación.

Además, la mayoría de las personas que solicitaban ayuda en este estudio padecían problemas de salud mental frecuentes y, en consecuencia, las personas profesionales se han enfrentado principalmente a dificultades bastante comunes en su trabajo cotidiano. Consideramos que esto es una ventaja en términos de credibilidad. Teniendo esto en cuenta, creemos que los hallazgos de Project Joint Development pueden ser pertinentes en otros contextos en los que se pretenda implantar un trabajo transdisciplinario que implique tanto a profesionales como a no profesionales de los sectores sanitario, social y educativo. Ello se debe a que los desafíos de la colaboración transdisciplinaria son tan generales, en el sentido de que el trabajo en equipo estrecho está relacionado con factores como la comunicación, la motivación y el entusiasmo [14]. A la inversa, los proyectos que pretendan implantar una colaboración transdisciplinaria en el sentido de la intervención en red social obtendrán en cierta medida los beneficios y se encontrarán con los desafíos descritos en este artículo.