Introducción

Facilitar el acceso a servicios de tratamiento psicológico a niñas y niños y a sus personas cuidadoras tras la violencia doméstica es un reto general. Incluso en el contexto noruego, con uno de los sistemas públicos de salud y bienestar más sólidos del mundo, se necesita una mirada crítica sobre la manera en que los servicios profesionales responden a las necesidades de tratamiento de las personas implicadas. Los hábitos profesionales establecidos pueden impedir ver cuáles son los beneficios o, quizá, las principales lagunas que conviene tener presentes en la práctica viva y en curso. En este estudio exploramos el Servicio de Protección Familiar (FPS) público noruego, que tiene la prioridad, establecida por mandato, de ofrecer tratamiento psicológico especializado en los casos en que niñas y niños viven con violencia en la familia. Exploramos la estructura, los beneficios y los retos de este servicio, y discutimos qué implicaciones pueden extraerse para reforzar este tipo de servicios.

Muchos estudios muestran la frecuencia de la violencia doméstica (Gilbert et al. 2009a; Thoresen and Hjemdal 2014), sus consecuencias en la salud y el bienestar evolutivo de niñas, niños y jóvenes, así como en la capacidad de las personas adultas para ofrecer un cuidado suficiente (ACE-study 2013; Anda et al. 2006; Evans et al. 2008; Geffner et al. 2003; Gilbert et al. 2009a, b; Lanius et al. 2012a, b). La necesidad de acceso a tratamiento psicológico para los miembros de la familia implicados está bien documentada (p. ej., Holt et al. 2008; Patterson and Vakili 2014; Read and Bentall 2012; Siegel 2013).

Sin embargo, la investigación y la literatura clínicas señalan que muchos servicios de terapia familiar se han mostrado demasiado reticentes a incluir a niñas y niños en las colaboraciones pertinentes, y constatan que, pese a los llamamientos a incluirlos, los miembros más jóvenes de la familia a menudo han quedado excluidos y han sido más un tema del que se habla que participantes activos (Hartzell et al. 2009; Rober 2008; Ruble 1999; Sori and Sprenkle 2004). Esta tendencia ha sido notable cuando las cuestiones se refieren a la violencia (Heltne and Steinsvåg 2010, 2011; Siegel 2013). En general, la investigación y la literatura clínicas apuntan a una dicotomía entre, por un lado, las tradiciones de terapia familiar, acusadas de ignorar a la infancia y de simplificar en exceso sus procesos intrapsíquicos, y, por otro, los enfoques de la psiquiatría infantil, acusados de ver a la niña o al niño aislado de su entorno, individualizando y patologizando así sus problemas (Lund et al. 2002).

De forma paralela, estudios de peso en Noruega documentan las dificultades generales, y casi la ceguera, de los servicios especializados de salud mental infantojuvenil para percibir las experiencias de violencia de niñas, niños y adolescentes, lo que excluye esas experiencias de procesos de tratamiento importantes (Ormhaug et al. 2012; Reigstad et al. 2006; Røberg 2011; Wassnes 2012). La reticencia de esos mismos servicios a incluir a las familias en el trabajo en curso (Reigstad 2012) pone de relieve los riesgos consiguientes: desatender las experiencias de violencia de la infancia, subestimar su necesidad de apoyo familiar y no crear espacio suficiente para que las familias participen. Aparece así un doble riesgo: fragmentar las experiencias de la niña o del niño y minimizar la importancia de la familia.

En el contexto noruego, estas carencias documentadas resultan paradójicas. En efecto, se elaboran grandes planes y estrategias políticas entre distintos ministerios con el objetivo preciso de ofrecer servicios de tratamiento tanto a niñas y niños expuestos a la violencia como a sus personas cuidadoras (Ministry of Children, Equality and Social Inclusion 2013), y de colaborar entre organismos (Ministry of Health Care Services 2009). Pero, paradójicamente, la infancia seguía «colándose por las grietas». Para cerrar esas brechas se adoptaron medidas adicionales: se crearon los Centros de Atención a la Infancia (Children Advocacy Centers) y los Centros Nacionales y Regionales de Competencia sobre Violencia y Estrés Traumático, y se reforzaron el Sistema de Protección Infantil (CPS, por sus siglas en inglés) y los Servicios de Protección Familiar (FPS).

El Servicio de Protección Familiar (FPS) como pieza central de la red de servicios públicos ante la violencia familiar

El mandato general del FPS noruego es ofrecer tratamiento especializado para problemas y crisis relacionales. Como servicio público, tiene la obligación de prestar tratamiento a personas solas, parejas, familias y niñas y niños. El acceso se produce bien porque las propias personas acuden por iniciativa propia, bien por recomendación de otros servicios, o bien porque el CPS impone un tratamiento especializado en el FPS para salvaguardar y garantizar la protección infantil necesaria. Formalizado por ley en 1998, el FPS es gratuito, de acceso abierto y sin necesidad de derivación previa por parte de otros organismos; es decir, se trata de un servicio de los llamados «de bajo umbral». La única excepción es la posibilidad jurídica del CPS de imponer un tratamiento. Financiado por el Estado, el servicio se organiza en un total de 52 oficinas (Jensen 2013), con unas 3 oficinas en cada uno de los 19 condados del país, para ofrecer servicios allí donde vive la gente. El personal está formado principalmente por profesionales de la psicología, del trabajo social y de la educación especial, y por algunos profesionales de la psiquiatría; la mayoría trabaja dentro del marco común de distintos enfoques de terapia sistémica. La mayor parte del personal cuenta con la certificación de terapeuta familiar conforme a los programas acreditados de escuelas y organizaciones formativas noruegas (Jensen 2013). Al principio, cuando se crearon los FPS, la mayoría de las personas usuarias acudía por dificultades de pareja. A partir de 2007 se añadió un Instituto de Mediación obligatorio, definido como un ritual de negociación obligatorio para todas las madres y los padres de Noruega con el fin de acordar, mediante mediación, el cuidado y la custodia de sus hijos e hijas tras el divorcio. Recientemente, las autoridades estatales establecieron una nueva obligación: dar prioridad a los casos de riesgo, definidos como aquellos en los que existe preocupación por negligencia hacia la infancia o violencia contra niñas y niños (Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs 2014).

Esta nueva prioridad representa un cambio temático importante, coherente con una conciencia creciente, política y profesional, de la prevalencia de la violencia doméstica y de sus graves consecuencias, especialmente para la infancia implicada. El nuevo mandato está ligado a cambios importantes en la sociedad noruega en general: la toma de conciencia política de la violencia doméstica en los años setenta, el posterior desarrollo de centros de crisis en todo el país, la creación de servicios de tratamiento para hombres que ejercen violencia y la consiguiente toma de conciencia creciente del abuso sexual infantil, la violencia y el maltrato. Estos cambios sentaron las bases para la posterior incorporación de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño al derecho noruego (1999), con el fin de garantizar a niñas y niños el derecho a vivir sin violencia y a que sus opiniones se tengan debidamente en cuenta en todos los asuntos que les afectan.

Un proyecto de arranque en los FPS

En los FPS, este cambio temático recibió su impulso inicial gracias a un proyecto con objetivos definidos, aplicado de 2004 a 2007 y prolongado después hasta 2010. Impulsado por Laila Dåvøy, entonces al frente del Ministerio de Infancia, Igualdad e Inclusión Social, y financiado por el gobierno nacional de la época, el proyecto «Niñas y niños que viven en familias con violencia» fue tutelado por dos instituciones profesionales, Alternative to Violence (ATV), de Oslo, y el Centro de Psicología de Crisis (SfK), de Bergen. Participaron nueve oficinas del FPS de todo el país. El objetivo era reforzar el conocimiento, la organización y la capacidad metodológica de los FPS para ofrecer tratamiento a familias con hijos e hijas en las que hay violencia. El desarrollo del conocimiento se garantizó mediante seminarios y supervisión clínica organizados de forma continua para las oficinas participantes durante todo el periodo del proyecto (Heltne and Steinsvåg 2010), aunque sin incluir ningún criterio de corte previo o posterior de los servicios.

Aunque las definiciones de violencia doméstica varían (Gilbert et al. 2009a; Krug et al. 2002), la utilizada en el proyecto de arranque fue: «Todo acto dirigido contra otra persona que, al dañarla, herirla, asustarla u ofenderla, la lleva a hacer algo contra su voluntad o a dejar de hacer algo que quiere hacer» (Isdal 2013). Sin embargo, está claro que, cuando hay niñas y niños implicados, la definición debe ampliarse (MacMillian et al. 2013): la violencia en la familia golpea el hogar, que es el escenario de desarrollo más importante para el apego y la confianza. Niñas y niños se ven obligados a vivir sin la seguridad, el apoyo y el consuelo de sus principales personas cuidadoras. Las mismas personas que ejercen la violencia renuncian a su competencia para regular el clima emocional y proporcionar el apoyo necesario.

La necesidad de una evaluación

Sin embargo, a pesar de esta gran inversión en el FPS para dar prioridad a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia, no se ha realizado ningún estudio que explore las secuelas y la sostenibilidad del proyecto de arranque. Se han descrito ámbitos limitados, pero no la política general de las oficinas participantes ni del FPS en su conjunto (véase, p. ej., Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs 2011, 2013). Recientemente, Middelborg y Samoilow (2014) presentaron una perspectiva de tratamiento de la violencia en la familia centrada en la infancia y pensada desde ella, con pautas detalladas para las conversaciones con madres y padres, aunque con apenas unos pocos ejemplos de inclusión de niñas y niños como sujetos participantes. Ningún estudio aclara cómo los FPS, en términos más generales, dan continuidad en la práctica al conocimiento desarrollado a través del proyecto.

La existencia única de un organismo público de tratamiento financiado y avalado por el Estado, de bajo umbral —el FPS—, con el mandato de dar prioridad al tratamiento especializado de familias con hijos e hijas en las que hay violencia, hace urgente explorar las prácticas generales en curso tras el proyecto inicial. Con un mandato así, ¿cómo se prestan los servicios cuando niñas y niños viven en familias con violencia?

El FPS de Tromsø participó en el proyecto de arranque y se propuso después dar prioridad a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia (Rostadmo 2011). Esta oficina es uno de los FPS más grandes del país. Por ello, ofrecía una excelente oportunidad para explorarla como ejemplo de práctica en curso a raíz del proyecto. Tras su incorporación al FPS de Tromsø en 2010, la persona que firma en primer lugar este artículo inició un estudio, que se llevó a cabo de acuerdo con la dirección.

El estudio plantea las siguientes preguntas de investigación, relacionadas entre sí: ¿qué casos de niñas y niños que viven en familias con violencia se derivan al organismo y qué servicios se prestan? ¿Qué destaca como principales puntos de decisión, dilemas y retos al ofrecer tratamiento especializado en estos casos? ¿Cómo practica el FPS la sensibilidad a la violencia? ¿Y cómo se incluye a la niña o al niño y se atiende a la posición psicológica de la infancia?

El objetivo del estudio es contribuir al desarrollo de un servicio público, de bajo umbral y especializado de tratamiento familiar que responda lo mejor posible a las necesidades de las familias con hijos e hijas en las que hay violencia.

Método

Participantes

Los datos corresponden a todos los casos del FPS de Tromsø durante un año natural (2012) de niñas y niños que vivían en familias con violencia, en los que la violencia se comunicó en la derivación o salió a la luz más tarde. Los casos se extrajeron del conjunto de casos clínicos y del Instituto de Mediación, y se contrastaron después con el registro de una reunión de calidad interna semanal dedicada a todos los casos con niñas, niños y violencia. Se incluyeron 103 de 554 casos clínicos y 3 de 336 casos del Instituto de Mediación (106). El número total de hijos e hijas era de 205, con 58 menores de 4 años y 147 de 4 años o más. En 33 familias todos los hijos e hijas tenían menos de 4 años, en 21 familias había tanto mayores como menores de 4 años y en 51 solo mayores de 4 años. El número medio de hijos e hijas por familia era similar al del resto del país. La oficina cubría una zona geográfica equivalente al 4,5 % de la Noruega continental, más Longyearbyen, con una composición étnica similar y la misma proporción relativa de menores de 18 años que el resto del país.

Procedimiento

Todo el personal profesional (9) —profesionales de la psicología (2), de la psicología clínica (3), del trabajo social y de la educación especial (4); de ellos, con certificación de terapeuta familiar (5), en formación de terapia familiar (1) y sin dicha certificación (3)— cumplimentó un cuestionario semiestructurado para cada uno de sus casos, 106 en total. El cuestionario lo cumplimentaron por separado la persona o las personas profesionales que trabajaban en cada caso, y se anonimizó para todo el mundo salvo para ella o ellas. Las preguntas se elaboraron a partir del estudio de la literatura pertinente, de consultas con profesionales con amplios conocimientos en el campo y de discusiones detenidas entre todo el equipo en las reuniones de personal sobre qué número de preguntas resultaba manejable para responder en un tiempo aceptable, dada la presión diaria de la prestación del servicio. Las estadísticas descriptivas resumidas se presentaron en reuniones de personal posteriores para explorar colectivamente los principales puntos de inflexión, dilemas y retos. La persona que firma en primer lugar formaba parte del equipo clínico y llevó a cabo el trabajo. Los ámbitos explorados en el conjunto de los casos abarcaban tres grandes temas:

1. ¿Qué casos se derivan?

¿En cuántos casos se informa de violencia en la admisión o más tarde? ¿Qué tipo de violencia se comunica, de quién y contra quién, y quién deriva e informa de la violencia?

2. ¿Qué servicios se prestan?

¿Qué casos reciben prioridad y con cuánto tiempo de espera? ¿Quién define que ciertos actos deben llamarse violencia y quién informa a la policía y al CPS? ¿Qué cooperación y qué conversaciones tienen lugar? ¿Se toman medidas para proteger a las personas usuarias? ¿Se utilizan herramientas de evaluación, por ejemplo sobre otros problemas como la salud psíquica o el abuso de sustancias? ¿Existe alguna relación entre el trabajo realizado y los tipos de violencia, por ejemplo en cuanto a la inclusión de niñas y niños o de otros servicios, el número de sesiones o el cierre de los casos?

3. ¿Qué destaca como principales decisiones, dilemas y retos, y cómo se atiende a la posición psicológica de la infancia?

Se consultó a la Autoridad Noruega de Protección de Datos, que informó de que este estudio no requería su aprobación.

Análisis

Los datos se analizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Se utilizó estadística descriptiva para obtener estadísticas resumidas de todos los casos. Los ámbitos sistematizados en el conjunto de los casos incluían los tres grandes temas. Se aplicó la prueba exacta de Fisher para comprobar la significación estadística en tablas de contingencia de 2*2, y la prueba de Brown-Forsythe para las diferencias entre grupos en el número de conversaciones. Las precisiones sobre los principales puntos de inflexión, dilemas y retos se analizaron y sistematizaron mediante conversaciones con todo el equipo de la oficina, aplicando un enfoque de investigación participativa (Johannessen et al. 2011). Para ello se presentaron estadísticas descriptivas resumidas para su discusión en tres reuniones consecutivas; en cada reunión se retomaban y ampliaban las discusiones de la anterior, con el fin de obtener las diferenciaciones más ricas y amplias posibles de los principales puntos de inflexión, dilemas y retos. Las coincidencias y divergencias de opinión se discutieron y resumieron conjuntamente hasta alcanzar un consenso. A continuación, se describen primero los casos derivados, después los servicios prestados y, por último, las principales decisiones, dilemas y retos.

Resultados

¿Qué casos se derivan?

Información sobre la violencia en la derivación o más tarde

Una quinta parte de todos los casos clínicos de un año son familias con hijos e hijas en las que hay violencia (106 de un total de 554 casos clínicos), además de 3 casos del Instituto de Mediación (3 de un total de 336). La violencia se comunica en la derivación en el 62,3 % de los casos clínicos (66 de 106) y más tarde en el 37,7 % (40 de 106). En ningún caso del Instituto de Mediación se informa de violencia en la derivación.

Tipos de violencia

La violencia física y la violencia física y psíquica combinadas están presentes en más de tres cuartas partes de todos los casos (77,4 % de todos los casos). Los casos restantes son de violencia psíquica. El grado y la cantidad de violencia física/psíquica van desde actos que ponen en peligro la vida hasta golpes, bofetadas, empujones y tirones a lo largo del tiempo, combinados con amenazas, críticas y un control minucioso. La violencia psíquica consiste en el uso prolongado de amenazas de daño físico, críticas y un control minucioso a lo largo del tiempo.

Si se mira con más detalle, existe una asociación estadísticamente significativa entre los tipos de violencia y el hecho de que la violencia se comunique o no en la derivación (p = 0.03). Cuando se informa de violencia, la más frecuente es la física. Existe también una asociación estadísticamente significativa entre la violencia física y la solicitud, en la derivación, de ayuda contra la violencia física y psíquica (p = 0.004), pero no hay asociación estadísticamente significativa entre la violencia psíquica y los tipos de solicitud en la admisión.

¿Quién ejerce la violencia y quién la sufre?

Quienes ejercen la violencia con más frecuencia son los padres biológicos, implicados en el 76,4 % de todos los casos, y que actúan solos en tres quintas partes (62,3 %). Las madres son las únicas autoras en el 10 % de los casos, pero están implicadas en el 25,4 % de todos ellos. Los padrastros actúan solos en el 5 %. Si se considera el total de casos en que una o ambas figuras cuidadoras principales actúan con violencia, la cifra asciende a cerca del 89,6 % de todos los casos (95 de 106). Menores de la familia (hijos o hermanos adolescentes) ejercen la violencia en 6 de los 106 casos.

Quienes más la sufren son las madres solas, o las madres junto con sus hijos e hijas (66,1 % de todos los casos). La infancia está expuesta en todos los casos, y es el blanco principal en el 64,1 % de ellos. Los padres la sufren con menos frecuencia (15 casos) y, cuando es así, casi siempre junto con otras personas expuestas al mismo tiempo (13 de 15).

¿Quién inicia las derivaciones y quién informa de la violencia en la derivación?

La propia familia es, con mucho, la que deriva con más frecuencia (78 de 106 casos), tanto cuando la violencia se comunica en la derivación (41 de 66) como cuando se comunica más tarde (37 de 40). Dentro de las familias, son las madres quienes más derivan. Le sigue el CPS, que deriva solo (18) o junto con la familia (8). El CPS deriva una cuarta parte de todos los casos (26 de 106), y suele informar de la violencia en la admisión (23 de 26).

Si se observa con más detalle quién deriva dentro de la familia, entre la persona expuesta y/o la agresora, la persona agresora toma pocas iniciativas, sea cual sea su papel en la familia. Si la madre ejerce la violencia sola (11 casos), deriva en 2. Si lo hace junto con el padre (12 casos), deriva en 3. También los padres derivan poco, sobre todo cuando son ellos mismos objeto de la violencia (15 de 17 derivaciones de padres).

¿Qué servicios se prestan?

Examinamos aquí las principales características de los servicios prestados desde la admisión hasta el alta.

¿Qué derivaciones reciben prioridad y evitan la lista de espera?

Todos los casos con violencia comunicada en la derivación evitan la lista de espera (66 de 106). Todos los casos sin violencia comunicada en la admisión pasan a la lista de espera (40 de 106). Las derivaciones de la familia predominan tanto entre los casos que evitan la lista (41 de 66) como entre los que pasan a ella (37 de 40).

Tiempo hasta la primera cita

Se observa una diferencia significativa en los tiempos de espera entre los casos que pasan a la lista de espera y los que no. De los casos que la evitan, el 37,0 % obtiene una cita en la primera semana, y casi el 68,2 % en 2 semanas. Todos los casos con violencia conocida en la derivación reciben una primera cita en los días inmediatamente siguientes. Cualquier espera prolongada se debe a motivos ajenos al FPS. Por lo general, los casos que pasan a la lista de espera tienen un tiempo de espera de 4 meses; las únicas excepciones son los casos del Instituto de Mediación, con un plazo máximo de 3 semanas establecido por mandato (3 de 106 casos).

Casos comunicados al CPS y/o a la policía, y por quién

La mayoría de los casos se comunican al CPS y/o a la policía (78 de 106 casos). Solo alrededor de una cuarta parte no se comunica (28 de 106). Todos los casos no comunicados al CPS (36 de 106) son derivados al FPS por la propia familia.

Si se observa con más detalle quién informa al CPS, la mayoría de las comunicaciones proceden del FPS y de la policía, después de las madres, y solo unas pocas de los padres. Otras personas ajenas también informan de forma importante: la familia extensa y la red privada. En un solo caso es la propia niña o niño quien contacta con el CPS. Los casos derivados al CPS contienen con más frecuencia violencia física.

Si se observa con más detalle quién informa a la policía, las madres constituyen la categoría más numerosa, seguidas del CPS. También aquí las personas ajenas son importantes. Cinco menores contactan directamente con la policía: solos (2), junto con el padre, la madre o la escuela (2), o con el CPS (1). Los casos comunicados a la policía contienen con más frecuencia violencia física, que es la que más a menudo se comunica en la derivación.

¿Quién define primero la violencia?

Se trata de quien define primero la violencia, independientemente de que el caso se comunique o no a la policía y/o al CPS. Si se comunica, estos organismos pueden ser, en sus propios términos, los primeros en definir que se está produciendo violencia. Quienes la definen con más frecuencia son las madres (61,3 %); los padres, con menos frecuencia, y sobre todo cuando son ellos mismos objeto de la violencia (15 de 17 casos). También la policía y el CPS la definen con frecuencia (45,3 %), así como la familia extensa y la red privada, en casi una quinta parte de todos los casos. Además, el FPS contribuye de forma importante (45,3 % de todos los casos), casi siempre junto con otras instancias.

¿Quién inicia las medidas de seguridad?

Se inician medidas de seguridad en el 76,4 % de todos los casos (81 de 106). El FPS es el principal impulsor (55,7 % de todos los casos). El objetivo es evitar que la persona expuesta siga estándolo. Las medidas las ejecutan la policía (23,6 %) y/o el CPS (30,2 %) según sus instrucciones específicas, y/o las elabora el FPS en cooperación con las personas usuarias y su red privada.

¿Qué organismos cooperan?

El FPS colabora sobre todo con el CPS (50,0 % de todos los casos), la policía (8,5 %) y los organismos públicos más relevantes del ámbito (22,6 % de todos los casos), como las casas de acogida para mujeres, el Centro de Atención a la Infancia (Children Advocacy Center), la psiquiatría de adultos, el servicio hospitalario de pediatría somática y el sistema judicial. La menor colaboración se da con la atención primaria de salud (3 de 106 casos) y con los servicios especializados de salud mental infantojuvenil (2 de 106 casos). En una quinta parte de todos los casos, el FPS trabaja solo.

¿Qué encuentros terapéuticos y evaluaciones estandarizadas tienen lugar?

El FPS organiza encuentros terapéuticos que incluyen a personas adultas, solas o juntas como pareja o como madre y padre, a niñas y niños por separado y/o junto con las personas adultas, con o sin participación de los servicios derivantes. Aquí, el término «encuentro terapéutico» designa los encuentros con independencia de los enfoques teóricos o metodológicos concretos que aplique cada profesional. La mayoría de los encuentros se celebran con personas adultas. Se incluye a niñas y niños en 39 de los 106 casos, pero en pocas de las sesiones totales de esos 39 casos (15,2 %). Casi ningún menor de 4 años participa (4 de los 39 casos; 4 de un total de 58 menores de 4 años). Ninguna niña ni ningún niño participa en 67 de los 106 casos.

Se utilizan herramientas de evaluación estandarizadas en el 22,6 % de todos los casos para evaluar las experiencias y el impacto de la violencia y valorar el riesgo. Los problemas de abuso de sustancias o de salud mental se declaran conocidos en el 17,0 % de los casos; en el resto, se declara no tener conocimiento de tales cuestiones. Las herramientas consisten en un amplio conjunto de instrumentos elaborados internacionalmente sobre trauma, abuso y exposición a la violencia, sus secuelas y el riesgo, un conjunto reunido y puesto a disposición por las instituciones tutoras del proyecto de arranque (Kartleggingspakke ATV-SfK 2008).

Número de sesiones y cierre de los casos

Los servicios son principalmente breves: lo más habitual son 7 sesiones o menos (70 % de todos los casos); el 84 % de los casos recibe como máximo 12 sesiones, y los casos restantes, hasta 49 sesiones. Si se mira con más detalle, el número es significativamente mayor desde el punto de vista estadístico cuando tanto la madre como sus hijos e hijas están expuestos a la violencia, en comparación con cuando solo lo está la madre o no lo está la madre (p = 0.02), y cuando se incluye a niñas y niños en el trabajo, en comparación con cuando no se los incluye (p = 0.01).

El cierre de los casos (76 cerrados y 30 no cerrados) sugiere que los casos duran más cuando tanto la infancia como la madre están expuestas y se produce violencia combinada que cuando solo la madre está expuesta a un tipo de violencia. Pero estas diferencias no son lo bastante grandes para ser estadísticamente significativas.

Diferencias entre profesionales

Aparece una diferencia clara entre profesionales en cuanto a la inclusión de niñas y niños: quienes tienen una práctica terapéutica previa más amplia con la infancia la incluyen con mucha más frecuencia, tanto en el número total de casos como en el número total de sesiones de cada caso; y cuando niñas y niños participan, el número de sesiones aumenta y, en consecuencia, cada caso requiere más tiempo. Esta diferencia es independiente de que el personal tenga o no la certificación de terapeuta familiar.

Principales decisiones, dilemas y retos

A continuación señalamos y discutimos las principales decisiones, dilemas y retos tal como se analizaron mediante el enfoque de investigación participativa. Se esbozan ocho ámbitos. Nos centramos en lo que esto puede decirnos sobre la prestación de un servicio de tratamiento familiar centrado en la infancia y a la vez sensible a la violencia. Las recomendaciones elaboradas se destacan en cursiva.

Un FPS público puede dar prioridad rápida cuando se informa de violencia en la admisión

Ante todo, este estudio muestra que, si un FPS noruego, como servicio público de tratamiento especializado, da prioridad a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia, una gran parte del conjunto de casos pasa a ser exactamente de este tipo: aquí, una quinta parte de todos los casos clínicos de un año. Uno de cada cinco casos es una cifra elevada si se tiene en cuenta que el acceso es abierto y gratuito para todo tipo de problemas familiares y relacionales. Además, el estudio muestra que ese mismo FPS es capaz de estar a la altura de un mandato político que exige a la vez prioridad y tiempos de espera cortos cuando se informa de violencia en la admisión. Todos los casos con violencia conocida en la derivación reciben una primera cita en los días inmediatamente siguientes. Cualquier espera prolongada se debe a motivos ajenos al FPS. Lograr este objetivo resulta sorprendente, ya que la oficina, como la mayoría de los FPS de Noruega, atiende una amplia zona geográfica y una gran población, con una fuerte presión de otros casos.

Un éxito así solo puede lograrse gracias a la dedicación profesional y a una dirección clara. Y depende de la prioridad política. Porque la práctica tiene un inconveniente importante. La prioridad genera una cola. Otros problemas relacionales —como la terapia de pareja y las relaciones familiares complicadas— tienen que esperar, lo que entra en conflicto con el objetivo de prevención mediante una atención temprana, que figura entre las metas de este mismo servicio (Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs 2014).

Por otra parte, la proporción de casos sin violencia comunicada en la derivación es elevada, el 38,6 %, y estos pasan a la lista de espera con un largo retraso. Esta aparición más tardía de la violencia puede indicar un servicio que ofrece una colaboración sensible a la violencia. Pero también puede señalar carencias en los procedimientos de admisión, con una práctica demasiado imprecisa para abrir paso a las cuestiones de violencia doméstica. Como afirman Posada y Pratt (2008) y como exponen Todahl y Walters (2011) a partir de una revisión sistemática de las prácticas de detección de la violencia en la pareja, la terapia familiar, como instancia de ayuda, tiene una posibilidad profesional única de examinar el papel de la violencia doméstica en su trabajo. En consecuencia, recomiendan reconocer la gran y singular responsabilidad social y profesional de estos servicios para ver y escuchar la violencia doméstica. En línea con estas propuestas, el gran número de casos en los que la violencia se comunica tarde en este estudio subraya la utilidad de incluir preguntas específicas sobre la violencia como parte del procedimiento habitual de admisión en los servicios de tratamiento familiar.

El hogar, escenario central de seguridad y crecimiento, se ve afectado en todos los casos

En segundo lugar, en consonancia con una encuesta nacional sobre la prevalencia de la violencia en Noruega (Thoresen and Hjemdal 2014), las madres, o las madres junto con sus hijos e hijas, son las más expuestas a todo tipo de violencia. Los padres casi solo sufren violencia cuando están junto a otras personas también expuestas directamente. La infancia se ve afectada en todos los casos, y en algunos de ellos ejerce violencia. Por otra parte, quienes agreden son sobre todo los padres (76,4 % de todos los casos) o los padrastros (5,8 %), pero también las madres ejercen violencia, solas o junto con otras personas (25,5 % de todos los casos). En total, una o ambas figuras cuidadoras principales ejercen violencia en el 89,6 % de todos los casos. Así, de acuerdo con Øverlien (2012), el hogar, como escenario central de seguridad y crecimiento, se ve afectado por la violencia doméstica en todos los casos.

Este conocimiento sugiere que la terapia familiar debería ir más allá de una visión más tradicional de la violencia doméstica, caracterizada por hombres agresores. En su lugar, en línea con Stith et al. (2012) y George y Stith (2014), parece necesario estar abiertos al hecho de que, aunque los hombres y los padres son con mucho quienes más agreden, también las madres y los hijos e hijas ejercen violencia. Como afirma también Allen (2012), la investigación reciente obliga a estar abiertos a incluir las contribuciones de otras personas participantes en la violencia doméstica.

Las familias y las madres son quienes más derivan

En tercer lugar, el estudio muestra que quien más deriva es la propia familia, tanto cuando la violencia se comunica en la admisión (62,1 % procedente de la familia) como cuando se comunica a lo largo del proceso (92,5 % procedente de la familia). Dentro de las familias, son las madres quienes más derivan. En total, las madres son quienes más derivan tanto al CPS como a la policía y al FPS, mientras que los padres derivan mucho menos, y casi exclusivamente cuando son ellos mismos objeto de la violencia. De todas las derivaciones, la violencia física es la que se comunica con más frecuencia, tanto en las derivaciones al FPS como, más tarde, en las comunicaciones del FPS al CPS y a la policía.

Si se compara con el hecho de que muchas personas nunca cuentan sus experiencias de violencia pese a sus graves secuelas (Thoresen and Hjemdal 2014; Tracy and Johnson 2006), de que la persona expuesta a menudo minimiza la violencia porque los hechos son demasiado dolorosos de elaborar o demasiado vergonzosos de contar (Siegel 2013; Tracy and Johnson 2006), y de que las propias personas agresoras suelen restar importancia a la violencia y minimizarla (Adams 2012), este elevado número de derivaciones por parte de las familias transmite un mensaje fundamental: que un FPS dé prioridad a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia ofrece un servicio público que las familias utilizan. Crea un lugar donde las personas se atreven a plantear cuestiones de posible duda, vergüenza y silencio sin tener necesariamente que informar de la violencia como requisito de entrada, ni esperar a que aparezcan signos evidentes de trauma. Pueden venir, probar, evaluar y atreverse.

Sin embargo, estudios de peso subrayan que la sociedad en general necesita conocer mejor las consecuencias para la infancia para que tanto las personas agresoras como las cuidadoras pidan ayuda con más facilidad (Adams 2012; Askeland et al. 2012). En consonancia con Raundalen (2007) y Wekerle (2013), se requiere una perspectiva ampliada de «la infancia como etapa con valor propio y derechos propios», lo que significa comprender que pedir ayuda para cambiar la violencia no beneficia exclusivamente a las personas adultas, sino que es un imperativo y una necesidad para la propia niña o el propio niño. Como muestra el estudio, las madres derivan; los padres necesitan más esperanza y confianza para ver y atreverse. Y, como veremos más adelante, quienes ejercen la violencia, sean hombres o mujeres, necesitan comprender mejor las consecuencias de la violencia doméstica para sus hijos e hijas, a fin de alimentar la disposición y el valor necesarios para cambiar.

Quienes ejercen la violencia necesitan a otras personas que impulsen el cambio. La infancia depende de personas adultas que la defiendan

En cuarto lugar, en el conjunto de los casos, quien actúa con violencia es quien menos deriva, sea quien sea. Si la madre actúa sola (11 casos), deriva en 2. Si lo hace junto con el padre (12 casos), deriva en 3. También los padres derivan poco cuando son ellos quienes agreden (17), y entonces sobre todo cuando son ellos mismos objeto de la violencia (15 de 17). Así pues, la fuerza motriz del cambio son las personas expuestas. Quien lleva el zapato, quien sabe dónde aprieta, es quien pide el cambio. Salvo la infancia: solo una niña o un niño contacta con el CPS y solo dos con la policía. Cuando, por lo demás, la iniciativa parte de menores (3 de 6), recurren a personas ajenas al núcleo familiar.

Se ilustra una vez más que la infancia depende de personas adultas que la defiendan y hablen por ella. Quienes ejercen la violencia necesitan que otras personas sean el motor principal del cambio. Cuando hay violencia, la lucidez y la comprensión de la necesidad de cambiar están repartidas de forma desigual. Recientemente, la investigación sobre el uso de la retroalimentación de las personas usuarias para mejorar la terapia (Duncan and Sparks 2008), también en el contexto naturalista de un FPS (Anker et al. 2009; Sundet 2014; Ulvestad et al. 2007), muestra la importancia de esa retroalimentación para que los procesos terapéuticos resulten útiles a los cambios necesarios. Este estudio subraya la importancia de invitar a la voz más silenciosa —la de la infancia— al proceso de tratamiento, para que informe y dé forma a ese proceso y asegure los cambios necesarios.

El FPS consigue ofrecer una vía abierta de colaboración con el CPS y con los principales servicios públicos

En quinto lugar, un FPS, gracias a su prioridad, puede ofrecer una vía de fácil acceso y muy utilizada para que el CPS derive a tratamiento especializado a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia. El estudio muestra que el CPS es, después de la familia, quien más deriva a este FPS: aporta una cuarta parte de todas las derivaciones y suele informar de la violencia en la admisión. Cada caso así comunicado recibe cita inmediata. Además, en sentido inverso, el FPS comunica al CPS aproximadamente una quinta parte de todos los casos. En conjunto, esto constituye una colaboración fluida en ambos sentidos entre estos dos importantes servicios públicos, el CPS y el FPS. Asimismo, un FPS, gracias a su prioridad, genera también una amplia colaboración con otros organismos pertinentes, incluida la policía. La menor cooperación se da con la atención primaria de salud, con apenas unos pocos vínculos, y con los servicios especializados de salud mental infantojuvenil, con los que casi no hay cooperación.

Si se tienen en cuenta los estudios que documentan las dificultades generales de los servicios especializados de salud mental noruegos para percibir las experiencias de violencia de la infancia, junto con su reticencia a incluir a la familia en el trabajo en curso (Ormhaug et al. 2012; Reigstad et al. 2006; Reigstad 2012; Røberg 2011; Wassnes 2012), así como su rechazo de derivaciones de menores expuestos a la violencia por no tener diagnóstico y/o por vivir en situaciones de cuidado demasiado inestables (Heltne and Steinsvåg 2010, 2011), el presente estudio vuelve a subrayar el reto de prestar estos servicios a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia. Dados tanto el gran número de familias que acuden por iniciativa propia al FPS cuando hay violencia como los numerosos casos en los que la violencia se revela tras la derivación, junto con la investigación que documenta las secuelas de la violencia doméstica en la infancia, se necesita un acceso más fácil a los servicios especializados de salud mental, así como una colaboración más fluida con el FPS.

Además, la baja frecuencia de colaboración con la atención primaria de salud transmite un mensaje adicional: en línea con voces recientes del ámbito noruego de la atención primaria, que instan a incluir preguntas sobre la violencia familiar en los procedimientos de evaluación estandarizados (Ude 2014), el presente estudio refuerza la necesidad de un reconocimiento más temprano de la violencia en la atención primaria, así como de una inclusión más amplia del FPS como parte de su prestación de servicios.

El FPS ofrece tratamiento especializado breve

En sexto lugar, este FPS público, gracias a su prioridad, consigue prestar servicios de tratamiento breves. Aproximadamente el 70 % de todos los casos recibe 7 sesiones o menos, y el 84 % como máximo 12 sesiones. Un número mayor de sesiones (de 13 a 49) se da sobre todo cuando se incluye a niñas y niños y cuando tanto la madre como sus hijos e hijas están expuestos. Así, teniendo en cuenta la investigación sobre las consecuencias de la violencia en la salud mental y somática, el estudio sugiere que los servicios de tratamiento especializado pueden ser breves si se prestan en el momento adecuado: en un lugar de fácil acceso, de bajo umbral, cuando la ayuda se desea y se vive como urgente. Los costes económicos pueden disminuir tanto para la sociedad como para cada persona, ya que la violencia tiene un coste elevado: en Noruega, entre 4,5 y 6 mil millones de coronas noruegas (NOK) al año (Rasmussen et al. 2012).

En consonancia con los estudios sobre la relación coste-eficacia de la terapia de pareja y familiar (véase, p. ej., Crane and Christenson 2012; Crane and Payne 2011; Gelles and Maynard 1987; Klientz et al. 2010; Moore et al. 2011), el presente estudio muestra una modalidad de psicoterapia relativamente económica. Sin embargo, se necesitan medidas de resultados mucho más exhaustivas. Aunque el Partners for Change Outcome Management System se está implantando en los FPS (Anker et al. 2009; Duncan and Sparks 2008; Sundet 2014), en este estudio las medidas de resultados no se cumplimentaron de forma sistemática. Para dar cuenta de los efectos se requiere un uso sistemático de estas medidas.

El trabajo está informado por la violencia, pero recurre poco a las herramientas de evaluación estandarizadas

En séptimo lugar, solo en el 22,6 % de los casos se utilizan herramientas de evaluación estandarizadas para evaluar las experiencias y el impacto de la violencia y valorar el riesgo. Una atención complementaria a la violencia se produce a través de las derivaciones del CPS, que contienen informes detallados de la violencia (25 % de los casos), y de las comunicaciones del FPS al CPS (20 %), que sientan las bases de una amplia cooperación entre el CPS y el FPS informada por la violencia, además de las comunicaciones a la policía y la colaboración con ella.

Sin embargo, un uso tan poco frecuente de las herramientas de evaluación constituye un reto por varias razones: una documentación sustancial muestra que la violencia se comunica a menudo por debajo de su realidad (Askeland et al. 2012), que la minimizan tanto la persona expuesta (Siegel 2013; Tracy and Johnson 2006) como la agresora (Adams 2012), y que además está ligada a fuertes sentimientos de vergüenza parental cuando se incluye a niñas y niños (Holt 2014). El uso poco frecuente de herramientas de evaluación estandarizadas resulta especialmente problemático si se considera la posibilidad única que tiene la terapia familiar de examinar el papel de la violencia familiar como parte de las colaboraciones terapéuticas (Posada and Pratt 2008; Todahl and Walters 2011).

En conjunto, se ha publicado poca investigación que documente cómo utilizan, o si utilizan, las herramientas de evaluación los profesionales de la terapia de pareja y familiar (Stith et al. 2012). No obstante, muchos estudios han intentado reforzar la integración de modelos de evaluación e intervención familiar (p. ej., Asen et al. 1989; Bentovim 2004; Fernandez 2007; Cohen and Mannarino 2008; MacGregor et al. 2014; MacMillian et al. 2013; Schacht et al. 2009; de Melo and Alarcáo 2011). En general, aunque las herramientas de evaluación necesitan adaptarse a contextos de colaboración sensibles a la violencia, un uso poco frecuente puede mermar el respeto necesario por la exigencia de recoger la información de todas las personas implicadas en contextos adecuados y suficientemente seguros.

Un dilema similar aparece en relación con el abuso de sustancias y la enfermedad mental. Los problemas de abuso de sustancias o de salud mental se declaran conocidos en el 17,0 % de los casos; en el resto, se declara no tener conocimiento de tales cuestiones. Recientemente ha surgido una comprensión creciente de que la violencia coexiste a menudo con otros problemas importantes, en particular el abuso de sustancias. Un amplio corpus de investigación ha hallado una relación entre la violencia doméstica y el abuso de sustancias tanto en muestras clínicas como no clínicas (Christensen 2010; Donohue et al. 2006; Stith et al. 2012). En consecuencia, este estudio indica una infrautilización de las herramientas de evaluación estandarizadas necesarias para un FPS suficientemente sensible a la violencia.

Se invita a muy pocos niños y niñas

En octavo lugar, y de forma sorprendente dado el mandato específico de centrarse en las familias con hijos e hijas en las que hay violencia, los servicios se ofrecen principalmente a personas adultas. Solo 39 de los 106 casos incluyen a niñas y niños, y solo en pocas de las sesiones totales de esos casos (15,2 %). Casi ningún menor de 4 años participa (4 de 39 casos; 4 de un total de 58 menores de 4 años), aunque más de la mitad de los casos (54 de 106) tienen hijos o hijas menores de 4 años. Dadas las consecuencias de la violencia doméstica para la infancia, también para quienes tienen menos de 4 años (ACE-study 2013), se trata de una tasa alarmantemente baja. El estudio muestra que incluso un servicio con una prioridad específica para las familias con hijos e hijas en las que hay violencia incluye a la infancia con demasiada poca frecuencia.

Así, la práctica que ilumina este estudio coincide con las voces de la investigación y la literatura clínicas que señalan que los servicios de terapia familiar se han mostrado demasiado reticentes a incluir a niñas y niños (Hartzell et al. 2009; Lund et al. 2002; Rober 2008; Ruble 1999; Sori and Sprenkle 2004). Sin embargo, el estudio muestra una clara diferencia profesional: con independencia de que el personal tenga o no la certificación de terapeuta familiar, quienes tienen más experiencia en el trabajo terapéutico con la infancia incluyen a niñas y niños con mucha más frecuencia; y cuando niñas y niños participan, el número de sesiones aumenta y, en consecuencia, requiere más tiempo. Surge así una nueva pregunta: dado el gran impacto de la violencia en la infancia, ¿cómo puede el servicio lograr una inclusión más efectiva de la niña o del niño?

Discusión

Prioridad y colaboración

Teniendo en cuenta la existencia única de un organismo público de tratamiento financiado y avalado por el Estado, de bajo umbral —el FPS—, con el mandato de dar prioridad al tratamiento especializado de las familias con hijos e hijas en las que hay violencia, este estudio, realizado en uno de los FPS más grandes de Noruega, muestra en primer lugar y ante todo que, si estos servicios reciben prioridad, estos casos llegan en avalancha. Sobre todo, abre la posibilidad de que las propias personas acudan y pidan ayuda. Abre puertas a quienes viven en medio de la violencia. Además, el estudio pone de manifiesto que es posible que un FPS público cumpla el mandato de ofrecer una atención por vía rápida cuando la violencia se conoce en la admisión, y que proporcione una vía directa al CPS para obtener un tratamiento especializado coordinado, así como colaboración con otros organismos públicos principales.

En suma, el estudio indica que las inversiones realizadas a través del proyecto nacional «Niñas y niños que viven con violencia en la familia» muestran un comienzo prometedor. Muestra que es posible que un FPS público ofrezca una vía directa, muy utilizada y eficaz, tanto a particulares como a organismos colaboradores, para la colaboración y el tratamiento especializado. Ejemplifica una manera posible de agilizar los servicios de terapia familiar cuando hay violencia.

Terapia familiar y, a la vez, postura firme contra la violencia

Además, el estudio ilustra un FPS que no teme participar en la comprensión y la definición de ciertos actos como violencia, ni iniciar las medidas de seguridad necesarias. En resumen, muestra un FPS público capaz de adoptar una postura firme contra la violencia. Un FPS así se convierte en colaborador activo tanto de particulares como de los principales organismos públicos, sobre todo el CPS y la policía. De este modo, ese mismo FPS ejemplifica un camino que combina abiertamente la terapia con una postura firme contra la violencia.

Esta combinación esquiva las advertencias contundentes y generales de los enfoques de inspiración feminista según las cuales el ámbito de la terapia familiar minimiza las diferencias de poder entre hombres y mujeres inherentes a la violencia familiar. Se ha acusado a este ámbito de ofrecer un enfoque de «o lo uno o lo otro», en el que la violencia se oculta en aras de la reconciliación (Stith et al. 2012), junto con un uso demasiado poco frecuente de herramientas de evaluación para reconocer la violencia (Schacht et al. 2009). La amplia colaboración de este FPS en (1) la definición de la violencia y (2) el inicio de medidas de seguridad ejemplifica un enfoque de «tanto-como».

Al mismo tiempo, sigue pendiente un reto importante: reforzar el uso de herramientas de evaluación estandarizadas. La exigencia de asumir la responsabilidad singular de los servicios de terapia familiar de examinar a fondo el papel de la violencia doméstica como parte del tratamiento (Posada and Pratt 2008; Todahl and Walters 2011) es especialmente pertinente para este FPS.

La persona más silenciosa como prueba de fuego definitiva

Sin embargo, hay un fenómeno que se impone: casi ninguna persona agresora pide ayuda. Quien sufre la violencia es quien pide ayuda, salvo la infancia. Todas las niñas y todos los niños se ven afectados; casi ninguno contacta con algún organismo de ayuda. Como la persona agresora necesita que otras impulsen el cambio, incluir en el trabajo en curso las experiencias de las personas expuestas resulta crucial. En línea con la definición de violencia de Per Isdal (2013), quien recibe la violencia es la medida más importante del cambio, la que indica que se ha hecho un trabajo suficientemente bueno y que se han producido los cambios necesarios. Por consiguiente, incluir el relato de esa persona en el trabajo en curso constituye la prueba de fuego definitiva para garantizar que se hace un trabajo suficiente con las familias con hijos e hijas en las que hay violencia. Sin embargo, como muestra el estudio, esta resulta ser la carencia dominante de los servicios prestados.

La ausencia de la infancia

Porque, paradójicamente, el estudio pone de manifiesto que incluso un FPS con una prioridad precisa de incluir la perspectiva de la infancia en el trabajo sobre la violencia familiar funciona con un desequilibrio dominante: la violencia es, sin duda, una cuestión central. Pero, aunque la infancia se ve afectada en todos los casos, los servicios de tratamiento se ofrecen casi exclusivamente a las personas adultas. De un total de 106 casos, solo 39 familias incluyen a sus hijos e hijas, y solo en el 15 % de las sesiones totales de esas familias. Solo 4 de ellas incluyen a menores de 4 años. Dada la abundante investigación y documentación clínica sobre las consecuencias de la violencia doméstica para la infancia, el resultado es una desatención importante de la infancia. La niña o el niño real, que participa, queda en gran medida excluido, y la posición psicológica de la infancia no se atiende adecuadamente. La ausencia de las experiencias específicas de la infancia oculta una comprensión necesaria del impacto de la violencia y reduce las posibilidades de cambios informados dialógicamente para las personas implicadas. En línea con la advertencia de Raundalen al final del proyecto de arranque, este estudio realizado en un FPS de gran tamaño muestra un riesgo todavía vigente y general en el trabajo con familias y violencia: que el servicio se vuelva «compasivo con las personas adultas y despiadado con la infancia» (Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs 2011).

Los derechos de la infancia

En el contexto jurídico noruego, los derechos de la infancia se ven reforzados por la incorporación de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño al derecho noruego mediante una reforma de 2003 de la Ley de Derechos Humanos, que prevalece sobre cualquier otra disposición legislativa contraria (Act relating to the strengthening of the status of human rights in Norwegian law (The Human Rights Act) 21.5 (1999)No. 30.). Este enfoque de la protección infantil basado en los derechos humanos constituye el catalizador central de un cambio de paradigma que transforma tanto la protección como la participación de la infancia (Wekerle 2013). Un paradigma de los derechos del niño es «la declaración del niño como titular de derechos y no como beneficiario de las actividades benévolas de los adultos» (Article 13, Para. 72b); constituye la premisa de la inclusión de niñas y niños.

Más concretamente, según el artículo 13 de la Convención: «Los Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental…». El artículo 12 establece: «Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño».

Sin embargo, incluso en un país con las mejores intenciones, con una Convención de las Naciones Unidas ratificada, con planes ministeriales de peso y con importantes medidas adoptadas para proteger a la infancia, el presente estudio muestra que las experiencias y los costes que soporta la infancia cuando hay violencia familiar todavía casi no se incluyen en el trabajo de este importante servicio público de tratamiento familiar organizado por el Estado, pese a su mandato específico de hacerlo. La infancia sigue «colándose por las grietas». Se está produciendo una desatención importante de la infancia. El mandato político exige una mirada más atenta a la manera en que se cuida a la parte más débil —la infancia— y a que no se la tire «con el agua del baño».

Un triple punto de vista: derechos de la infancia, violencia y terapia familiar

Más sorprendente aún es esta ausencia de la infancia sabiendo que las propias niñas y niños, cuando se les da la oportunidad, quieren ser invitados a compartir y comprender lo que ocurre cuando hay violencia, y lo consideran crucial (Ernst 2006; Flåm 2013; Flåm and Haugstvedt 2013; Jensen et al. 2005; Ungar 2004; Øverlien et al. 2009). Y, cuando se les pregunta, desean de forma abrumadora participar en las sesiones de terapia familiar (Hartzell et al. 2009; Sheinberg and True 2008; Stith et al. 1996; Fauske 2011). Además, les resulta frustrante que se les impida participar, ya sea dejándolos en la sala de espera o pidiéndoles que participen en un proceso orientado a las personas adultas que no ofrece vías adecuadas para su participación (Stith et al. 1996).

Sin embargo, como exponen Vis et al. (2011), implicar a niñas y niños en las colaboraciones y decisiones que afectan a su vida, y lograr que esa participación sea útil, fija unas exigencias para el trabajo en curso: requiere invitarlos a contextos que proporcionen información, que expliquen lo que está ocurriendo, y estar abiertos a sus propias agendas y preguntas. Porque, aunque se les invite, no necesariamente se suman: exploran, se mueven y se retiran según su propia experiencia de ser o no debidamente atendidos (O’Reilly and Parker 2013). Cuando se les pregunta, aconsejan sobre lo que les hace sentirse incluidos: ser aceptados y poder expresar sus propios sentimientos, y que quienes ejercen la terapia se adapten a cada persona y den espacio a distintas perspectivas (Hartzell et al. 2009). En resumen, niñas y niños son investigadores activos de las vías y posibilidades dialógicas en curso (Bråten 2007; Flåm and Haugstvedt 2013).

Como afirman los propios profesionales de la terapia familiar, implicar a niñas y niños puede llevarlos al límite de su zona de confort, apartándolos de los enfoques conocidos con personas adultas hacia vías quizá más desconocidas de hablar, contar y compartir (Hartzell et al. 2009; Lund et al. 2002; Rober 2008; Wilson 2008). Sin embargo, cuando se hace, también las personas cuidadoras se recuperan mejor tras la violencia familiar si se ofrece terapia a sus hijos e hijas (Holt et al. 2014), así como a la infancia y a sus figuras parentales conjuntamente (Chaffin et al., 2004; Herschell et al. 2000; Herschell and McNeil 2005).

Aunque este estudio no se centra en desarrollar cómo implicar a la infancia en el trabajo orientado a la familia y a la red, la literatura y la investigación clínicas recientes ofrecen abundantes propuestas (véase, p. ej., Chaffin et al. 2011; Cohen and Mannarino 2008; Grammer 2009; Herschell and McNeil 2005; Kolko and Swenson 2002; Kjellberg et al. 2013; Larner 2003; Lowenstein 2010; Lund et al. 2002; MacMillian et al. 2009; Rober 2008; Sheinberg and True 2008; Siegel 2013; Sori 2006; Swenson et al. 2010; Turns and Kimmes 2014; Vetere and Dowling 2008; Wilson 2007, 2008). Como han afirmado figuras pioneras del campo, una mejor comprensión de los procesos de apego entre madres, padres e hijos o hijas ayuda a orientar un mejor tratamiento de menores maltratados (Cicchetti et al. 1989). Pero, como advierten otras figuras precursoras, la lente del apego puede contribuir a enmascarar las necesidades de apoyo diferenciado de la niña o del niño, ocultando una responsabilidad global que va más allá del objetivo de reducir el maltrato por parte de los progenitores como «solución parcial», y exige una mirada más atenta a las necesidades de la infancia (Graciano and Mills 1992).

Sean cuales sean los enfoques, como subraya el presente estudio, se necesita un triple punto de vista: incluir la cuestión de la violencia, incluir a la infancia y explorar espacios de diálogo entre niñas, niños y personas adultas.

Se necesitan perspectivas familiares integradoras

En suma, el hecho de que en todos los casos de este estudio el hogar, como escenario central de seguridad y crecimiento, se vea afectado ofrece orientaciones para la práctica futura: como la violencia crea asimetría, se necesitan perspectivas que incluyan a la vez la de la infancia, la de la persona adulta expuesta y la de quien agrede. Mantener una perspectiva limitada a una sola persona, o únicamente de pareja o parental, o una perspectiva familiar más difusa, resulta restrictivo.

Se necesitan enfoques que promuevan e integren tanto la adquisición y el uso del conocimiento sobre la violencia en la pareja como el conocimiento sobre el maltrato infantil (MacGregor et al. 2014). Esto significa incluir e integrar las voces implicadas no solo en lo conceptual, sino in vivo y de facto, para orientar los cambios necesarios.

Como exponen Stith et al. (2012), que ofrecen una revisión detallada del estado actual de la literatura sobre la violencia relacional, se necesita un giro importante en el ámbito de la terapia de la violencia doméstica, que abandone las perspectivas de tratamiento más individualizadas en favor de enfoques orientados a la familia. Y, como afirma Siegel (2013) a partir de una revisión detallada de la investigación sobre la violencia familiar, los servicios ofrecidos a las familias con violencia no han seguido el ritmo de la investigación emergente, que aporta amplia información sobre las secuelas de la violencia familiar; con mucha frecuencia, el tratamiento se ha ofrecido como servicios separados a una u otra de las personas adultas, y demasiado pocas veces como tratamiento conjunto, aunque se han expuesto reiteradamente los fundamentos y los indicios de eficacia de un enfoque ampliado de los tratamientos que incorpore los sistemas familiares y a las personas implicadas.

De cara al futuro, los FPS noruegos seguirán siendo una puerta de entrada para los casos que solicitan tratamiento por crisis y problemas relacionales. Muchas familias con hijos e hijas en las que hay violencia llegarán al FPS, donde el trabajo con la violencia requerirá una práctica de admisión minuciosa, un seguimiento sensible a la violencia y una cooperación fluida. Afortunadamente, este servicio público ya cuenta con una prioridad, establecida por mandato político, para los casos de niñas y niños que viven en familias con violencia (Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs 2014). Por ello, se necesita un FPS más preparado para incluir a la infancia. En línea con el ACE-study (2013), abrir espacio a las voces de la infancia cuando hay violencia es el medio más eficaz para eliminar el abuso de poder y la soledad ocultos en los secretos y el silencio, y para abrir puertas al cambio. Así, un FPS con prioridad para la infancia y las familias con violencia constituye una clave para una mejor salud pública general tanto a corto como a largo plazo. Las personas adultas necesitan encontrar un servicio así. La infancia tiene el derecho individual a recibirlo (Lassen 2013).

En consonancia con MacMillian et al. (2013), que examinan de cerca la seguridad de la infancia en los casos de violencia doméstica, y con Schacht et al. (2009), que estudian las prácticas de evaluación de quienes ejercen la terapia de pareja, el presente estudio muestra que se necesitan perspectivas familiares integradoras que combinen la sensibilidad a la violencia con las medidas de seguridad, incluyendo la voz y la posición participantes de la niña o del niño en el proceso.

Limitaciones

Podría argumentarse que, dado que los datos utilizados comprendían la propia evaluación del personal profesional sobre las principales decisiones, dilemas y retos, la información presentada podría resultar engañosa. En primer lugar, el personal podría estar influido por sus propias preferencias metodológicas y, por tanto, no dar respuestas representativas. Sin embargo, puesto que las respuestas se analizaron conjuntamente a partir de estadísticas descriptivas resumidas, una presentación sesgada puede corregirse más fácilmente que en presentaciones individuales. En segundo lugar, podría argumentarse que la falta de información sobre las prácticas terapéuticas concretas de cada profesional puede ocultar una comprensión necesaria de cómo influyen los distintos enfoques terapéuticos. Ciertamente, el estudio podría haberse ampliado aportando un conocimiento más detallado de la práctica terapéutica concreta de cada profesional, como complemento del actual. Dada la naturaleza de la violencia, los estudios sobre prácticas terapéuticas detalladas son muy pertinentes y podrían aportar un conocimiento valioso para orientar la práctica futura en este ámbito. Sin embargo, un enfoque tan detallado superaba los límites de tiempo y económicos del proyecto. En tercer lugar, la falta de medidas previas y posteriores como prueba de eficacia puede considerarse un inconveniente importante, que oculta la posibilidad de un trabajo terapéutico infructuoso. Por consiguiente, unas medidas más detalladas para evaluar los factores y las circunstancias de riesgo, y sus posibles cambios, aportarían un conocimiento valioso y en profundidad de los cambios. Sin duda, una mayor inclusión y cumplimentación de medidas de resultados en el FPS en el futuro aportará el conocimiento evaluativo necesario. Por último, cabría haber esperado un estudio más detallado de la cooperación entre el FPS y sus organismos colaboradores más cercanos, por ejemplo el CPS, así como una descripción y una discusión más exhaustivas de enfoques terapéuticos útiles, basados en la investigación y la literatura clínica, para incluir a niñas y niños en la terapia familiar. Este no es, sin embargo, el objetivo del presente estudio.

Conclusión

El mensaje global de este estudio es que las inversiones realizadas en los FPS de Noruega a través del proyecto nacional «Niñas y niños que viven con violencia en la familia» muestran un comienzo prometedor. Pone de manifiesto que es posible que un FPS público ofrezca una vía directa, muy utilizada y eficaz, tanto a particulares como a servicios colaboradores, para el tratamiento especializado y la colaboración. Ejemplifica una manera posible de agilizar los servicios de terapia familiar cuando hay violencia. Así, el estudio muestra que la existencia única de un organismo público y especializado de tratamiento financiado y avalado por el Estado, de bajo umbral —el FPS—, con el mandato de dar prioridad al tratamiento de las familias con hijos e hijas en las que hay violencia, ha sentado las bases de una práctica acorde con los objetivos previstos.

Sin embargo, aunque los servicios se prestan con bastante rapidez cuando se informa de violencia, el servicio prestado requiere cambios en varios aspectos: se necesita un procedimiento de admisión más sensible a la violencia y una cooperación más fluida y estrecha tanto con los servicios especializados de salud mental como con la atención primaria; el uso de herramientas de evaluación estandarizadas es demasiado poco frecuente, y las medidas de resultados necesitan reforzarse de forma importante para documentar si el tratamiento tiene éxito y si se ha eliminado la violencia. Dada la naturaleza de la violencia, se requieren en particular medidas de seguimiento. Sin embargo, ante todo, el estudio reclama una mejor inclusión de la infancia. En terapia familiar, esto significa no hablar únicamente sobre la niña o el niño o en su nombre. Significa hablar con. Pide un trabajo «con-la infancia», más que un trabajo sobre-la infancia (Anderson 1997; Shotter 2010, 2012). Pide ampliar el espacio y los medios para compartir y contar de maneras distintas de las más habituales con las personas adultas, adaptadas a la edad y las capacidades de cada niña o niño, para que puedan compartir, atreverse y así orientar los cambios necesarios, sin enmascarar la responsabilidad de las personas adultas.

Ver a la infancia es inherente al mandato político noruego que pide a los FPS dar prioridad a las familias con hijos e hijas en las que hay violencia. Sin embargo, y esto resulta provocador, según el artículo 13 de la Convención de las Naciones Unidas, centrarse en la infancia no se exige solo «como beneficiaria de las actividades benévolas de los adultos», ni como una ética de la hospitalidad (Larner 2003). Lo más importante es que la obligación principal concierne a la niña o al niño «como titular de derechos por derecho propio». Así, de acuerdo con esa misma Convención, los FPS noruegos, como servicio de tratamiento familiar de un país que cumple esta Convención, están obligados a reforzar sus esfuerzos para tener en cuenta con más éxito a la infancia cuando hay violencia doméstica. Se necesita una inclusión más efectiva de la infancia para ofrecer una protección de la familia conforme al mandato, y no una protección de las personas adultas con apenas una mirada de reojo a la niña o al niño. Por consiguiente, este estudio justifica, y puede impulsar, una inversión prolongada centrada en la infancia para construir en los FPS el conocimiento, los medios terapéuticos, el valor profesional y la evaluación necesarios para una mejor inclusión efectiva de niñas y niños en los casos de violencia familiar.