1. Introducción

Los problemas de salud mental durante la adolescencia constituyen hoy una preocupación importante de salud pública, tanto para las familias como para los agentes implicados [1,2]. Los estudios epidemiológicos muestran que los problemas de salud mental son la primera causa no mortal de enfermedad [3], figuran entre las cinco principales causas de muerte en la adolescencia [4] y representan el 16% de la carga mundial de morbilidad en la población joven [4,5]. Además, los problemas de salud mental durante la adolescencia son un predictor importante de dificultades de socialización y de absentismo en esta etapa del desarrollo, así como uno de los predictores más significativos de problemas de adaptación y de trastornos mentales en la edad adulta [6,7,8]. Para hacer frente a estas cuestiones apremiantes, es esencial disponer de estrategias de intervención y prevención eficaces que respondan a las necesidades específicas de adolescentes con problemas de salud mental.

La adolescencia es un periodo de transición exigente tanto para quienes la atraviesan como para sus familias. Es una etapa del desarrollo caracterizada por cambios físicos, sociales y psicológicos normativos [9], algunos de los cuales pueden identificarse como potencialmente estresantes para esta población [10]. El estrés psicosocial en la adolescencia puede acentuarse por la presencia de acontecimientos vitales estresantes o adversos (como el maltrato y la violencia, las pérdidas, los problemas intrafamiliares, escolares e interpersonales), asociados a consecuencias negativas graves [11]. Aunque existen importantes diferencias interindividuales, la actual homogeneización de las experiencias cotidianas de la población adolescente ha contribuido a que se observen menos diferencias transculturales y de género durante esta etapa [12]. Algunas de las tareas evolutivas normativas que cada adolescente necesita emprender para un desarrollo sano son la búsqueda de autonomía, de identidad y de independencia [9]. Para las familias, es un periodo caracterizado por el reajuste de los roles y las normas familiares, junto con un aumento de los conflictos familiares [9,13,14]. Las familias se enfrentan al reto de adaptarse a estas nuevas demandas y necesidades mientras intentan conservar la unidad familiar [9,13,14]. La incapacidad de adaptarse a estas nuevas demandas, junto con la inflexibilidad dentro de la familia a la hora de negociar nuevas normas y soluciones diferentes, se relacionan a menudo con problemas de salud mental. Las familias con una persona adolescente con problemas de salud mental tienen necesidades, exigencias y dificultades adicionales derivadas del trastorno mental [15]. Las madres y los padres se enfrentan a menudo a conductas difíciles y a situaciones conflictivas, y tienen que manejar los síntomas, así como coordinarse e implicarse con distintos sistemas de servicios [16,17]. Mientras luchan por hacer frente a estas exigencias adicionales, las figuras parentales ven a menudo cuestionadas sus capacidades, lo que puede acompañarse de sentimientos de baja competencia, frustración e impotencia, junto con un mayor aislamiento y una contracción de su red social [15,18].

Se han multiplicado las intervenciones orientadas a la familia y basadas en la familia con adolescentes con dificultades de salud mental; algunas de ellas se consideran prácticas basadas en la evidencia en el tratamiento de niños, niñas y adolescentes con determinados trastornos [19,20]. La investigación previa indica que la incorporación de miembros o elementos de la familia a la terapia es, directa o indirectamente, un componente eficaz de las intervenciones dirigidas a adolescentes con problemas de salud mental [21,22,23]. Por una parte, los enfoques directos (por ejemplo, el manejo conductual centrado en la familia o la terapia familiar) suponen una implicación más inmediata de la familia y suelen incluir objetivos específicos dirigidos a las familias o a sus miembros. Por otra parte, los enfoques indirectos (por ejemplo, la terapia psicodinámica o la terapia cognitivo-conductual) incorporan el contexto familiar mediante revisiones o informes, recurriendo a la familia como informante en algún momento y teniendo presentes los elementos familiares al intervenir [22]. En suma, bajo el término general de «intervenciones basadas en la familia» se agrupa una amplia gama de intervenciones y enfoques cualitativamente diferentes. Entre las intervenciones basadas en la familia más utilizadas figuran los enfoques psicoeducativos [24], las intervenciones conductuales y la terapia familiar sistémica [25]. El objetivo del presente estudio era evaluar la eficacia de enfoques específicos de terapia familiar sistémica en familias con una persona adolescente que presenta un problema de salud mental.

Desde una perspectiva sistémica, la familia se define como un sistema transaccional, en el que las dificultades de cualquiera de sus miembros influyen en todos los demás y en la familia en su conjunto como unidad. A su vez, los procesos familiares repercuten en cada miembro individual, así como en las distintas relaciones insertas en el contexto familiar [26]. Esta perspectiva se aleja de una consideración lineal de los procesos familiares al reconocer las múltiples influencias recursivas que configuran las relaciones y el funcionamiento familiares, entendidos como un proceso continuo a lo largo del ciclo vital [27]. La terapia familiar sistémica ha demostrado ser una intervención eficaz para familias y adolescentes con una amplia gama de problemas de salud mental, como el consumo de drogas [19,28,29,30,31,32]), los trastornos de la conducta alimentaria [29,30] y los trastornos tanto internalizantes como externalizantes [19,29,30,31,33,34,35,36]. Pese a estos avances, la mayor parte de la literatura se ha centrado, o bien en la terapia familiar sistémica en su conjunto, sin tener en cuenta los distintos enfoques que engloba este marco, o bien en la eficacia de enfoques más manualizados, como la terapia multisistémica (por ejemplo, [37]) o la terapia familiar funcional (por ejemplo, [34,38]). Pocos estudios han examinado la eficacia de enfoques más clásicos y ampliamente utilizados, como la terapia familiar estructural y estratégica [39]. Por tanto, se necesita más investigación para poder extraer conclusiones más definitivas sobre el uso de este tipo de enfoques de terapia familiar.

La terapia familiar estructural, creada originalmente por Minuchin [40], es uno de los enfoques dominantes de la intervención familiar sistémica. Este enfoque se centra en lograr una organización familiar jerárquica sana, en la que existan distintos subsistemas con sus límites y fronteras [27,41]. Según este enfoque, las dificultades que expresa la persona adolescente son reflejo de: (1) un desequilibrio estructural de la familia; (2) una jerarquía disfuncional dentro del sistema familiar, caracterizada a menudo por dificultades para establecer fronteras entre el subsistema parental y el filial; y (3) una reacción desadaptativa ante demandas cambiantes [27]. Por ello, la intervención se centra en reforzar el subsistema parental, subrayando la necesidad de presentar un «frente unido», y en diferenciarlo claramente del subsistema parento-filial [25,27,41,42]. También hace hincapié en la necesidad de ajustar la rigidez de los límites y la relación entre subsistemas según el momento del ciclo vital [42]. Durante la adolescencia, aunque la autoridad sigue recayendo en el subsistema parental, la manera de ejercerla no puede ser la misma que en etapas anteriores del desarrollo, y los límites entre subsistemas, sin dejar de ser claros, han de ser más flexibles [25,27,42]. Aunque los elementos centrales de este enfoque están bien establecidos y son ampliamente utilizados en la comunidad clínica [30,43], pocos estudios han abordado la eficacia de este enfoque en adolescentes con problemas de salud mental [39,44].

La terapia familiar estratégica se inscribe plenamente en el modelo sistémico y tiene un carácter más directivo [25,45]. Desde este enfoque, se considera que el síntoma cumple una función para la familia, a la vez que refleja una dificultad de la familia para resolver un problema [25,27,45]. Según el enfoque estratégico, ante un problema, las familias adoptan soluciones que les han sido útiles en el pasado. Sin embargo, surgen síntomas, como dificultades conductuales o emocionales o un aumento de los conflictos, para los que esas soluciones ya no sirven, y la familia es incapaz de encontrar y utilizar eficazmente otras alternativas; queda así atrapada en una secuencia que mantiene el síntoma [27]. El objetivo de esta terapia es que la familia ponga en marcha acciones y soluciones diferentes de las intentadas hasta entonces [27,45]. Existen numerosas pruebas de la eficacia del enfoque de terapia familiar breve estratégica, una variante manualizada y específica del enfoque estratégico, con distintas poblaciones [46], entre ellas adolescentes con problemas de salud mental (por ejemplo, [32,47,48]). Aunque la terapia familiar estructural y la estratégica son conceptualmente dos enfoques distintos dentro del marco sistémico, comparten ciertos elementos centrales, y no es raro utilizarlas de forma conjunta. Algunos ejemplos ilustrativos son la terapia familiar breve estratégica y la terapia multisistémica, que incorporan ambas elementos representativos de los dos enfoques.

En general, la literatura ha mostrado que la terapia familiar sistémica tiene un impacto significativo al reducir los síntomas internalizantes y externalizantes de la población adolescente, así como al mejorar el funcionamiento familiar global [35,36]. Sin embargo, pese a las pruebas que indican diferencias de género en los problemas de adaptación, especialmente en los síntomas internalizantes, la mayoría de los estudios disponibles no ha tenido en cuenta el género de la persona adolescente al examinar el impacto de estas intervenciones [49]. Además, la mayoría de los estudios se ha centrado en resultados individuales o en el funcionamiento familiar en su conjunto, en lugar de incorporar medidas diádicas entre madres o padres e hijos, o medidas diádicas de la pareja parental. La investigación ha mostrado que algunas de estas dimensiones diádicas desempeñan un papel importante en las familias con adolescentes con problemas de salud mental; por tanto, deberían incorporarse en las evaluaciones de eficacia. Más concretamente, las prácticas parentales coercitivas y permisivas [50,51,52] se han considerado en general dos de los predictores más importantes de los problemas internalizantes y externalizantes. Otras dimensiones parentales vinculadas a la psicopatología infantil son un bajo sentido de competencia parental, definido como la percepción que tienen las madres y los padres de su propio desempeño en ese papel [52,53,54], y niveles elevados de conflicto entre las figuras parentales [55]. En consecuencia, las prácticas parentales, el sentido de competencia parental y la alianza parental constituyen objetivos de intervención y deberían incluirse en las evaluaciones de eficacia.

Para algunas de estas dimensiones, los estudios disponibles subrayan la necesidad de controlar las diferencias de género. En concreto, hay pruebas de diferencias importantes en las prácticas parentales entre madres y padres, con puntuaciones más altas de las madres en las dimensiones de comunicación y control [56,57,58]. Además, hay pruebas de diferencias de género en la percepción de la alianza parental y de la coparentalidad; más concretamente, en las dimensiones de apoyo e implicación parentales. Así, las madres tienden más que los padres a implicarse en los procesos de toma de decisiones parentales, pero también se sienten menos apoyadas en su papel parental [59].

En este marco, el objetivo de este estudio era evaluar la eficacia de la terapia familiar estructural-estratégica sobre distintas dimensiones individuales, diádicas y familiares en familias con una persona adolescente con un problema de salud mental; para ello, realizamos un análisis exhaustivo e incorporamos una perspectiva de género. De acuerdo con la evidencia previa sobre la terapia familiar sistémica, esperábamos una reducción de los síntomas internalizantes y externalizantes de la población adolescente, así como una mejora del funcionamiento familiar. Dado su papel en la psicopatología infantil, planteamos como hipótesis una reducción de las prácticas parentales coercitivas y permisivas, así como un aumento del sentido de competencia parental y de la alianza parental. Ante la ausencia de estudios previos, no teníamos expectativas en cuanto al género de la persona adolescente, aunque sí se esperaban mayores mejoras en las madres que en los padres.

2. Materiales y métodos

2.1. Diseño del estudio

Este estudio formaba parte de un proyecto de investigación más amplio que evaluaba la eficacia de una iniciativa de terapia familiar estructural-estratégica (TFEE) llevada a cabo por los servicios de salud mental del sur de España (Andalucía) con familias con una persona adolescente con un problema de salud mental. Esta iniciativa combinaba los principios teóricos y las técnicas de la terapia familiar estructural y estratégica con el fin de reducir los problemas de conducta y de salud mental de la persona adolescente y mejorar las relaciones familiares. Las sesiones de terapia familiar se centraban inicialmente en establecer una alianza terapéutica con todos los miembros de la familia, ofreciéndoles un espacio seguro y sin juicios en el que todas las personas se sintieran comprendidas. Después, los objetivos de las sesiones eran establecer fronteras claras entre los subsistemas, reforzar el subsistema parental fomentando la toma de decisiones conjunta y el trabajo en equipo, destacar la autoridad parental y equilibrarla con la creciente necesidad de autonomía de la persona adolescente, y reencuadrar las relaciones dentro del sistema familiar. En la TFEE participaban tanto la persona adolescente derivada con un diagnóstico de salud mental como su madre y su padre; también se pedía que asistieran otros miembros significativos de la familia. La intervención la dirigían dos terapeutas con formación en terapia familiar estructural y estratégica (una persona especialista en psicología clínica y otra en psiquiatría). Por término medio, el tratamiento consistía en una sesión de una hora al mes durante un periodo de aproximadamente 10 meses [60].

Para la evaluación se siguió un diseño cuasiexperimental, con una evaluación pretest frente a postest de las personas participantes de un grupo experimental (GE). Este GE estaba formado por el conjunto de familias que recibieron la intervención TFEE durante el periodo del estudio (es decir, entre 2009 y 2012).

2.2. Participantes

La muestra estaba compuesta por 41 participantes (51,22 % madres, 48,78 % padres), cuya descendencia adolescente había sido derivada a los servicios de salud mental del sur de España. Las edades de estas personas adolescentes oscilaban entre 10 y 17 años (M = 14.12, SD = 1.79), con un porcentaje mayor de chicas (73,17 % chicas y 26,83 % chicos). La mayoría de las familias eran biparentales (90,24 %); casi todas tenían cuatro miembros (M = 3.82, SD = 0.85) y una media de dos hijos o hijas (M = 1.80, SD = 0.51).

Según los criterios de la CIE-10, los trastornos de conducta eran los diagnósticos más frecuentes (31,71 %), seguidos de los trastornos de ansiedad (29,27 %), del estado de ánimo (17,07 %) y de la conducta alimentaria (17,07 %). Otros diagnósticos menos frecuentes eran los trastornos de la personalidad (9,76 %), los trastornos psicóticos (9,76 %) y los trastornos generalizados del desarrollo (4,88 %). Aproximadamente el 20% de las personas adolescentes con un tipo de trastorno cumplía los criterios de otra clase de trastorno (19,51 %); la mitad de las comorbilidades se daba entre trastornos de conducta y de ansiedad (9,76 %) y la otra mitad entre trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (9,75 %).

2.3. Medidas

El estudio siguió un enfoque multiinformante, recogiendo información de profesionales, personas cuidadoras y adolescentes de referencia. En este artículo se incluye la información aportada por profesionales y personas cuidadoras. El personal profesional aportó información sobre los perfiles sociodemográficos de la persona adolescente y de la familia. Las personas cuidadoras informaron sobre la conducta de la persona adolescente de referencia, así como sobre su sentido de competencia parental, sus prácticas parentales, la alianza parental percibida y el funcionamiento familiar percibido. Estas medidas se describen a continuación.

Perfil sociodemográfico: elaboramos un cuestionario ad hoc para recoger información sociodemográfica sobre la edad y el género de la persona adolescente de referencia (a partir del sexo) y sobre la estructura familiar (monoparental o biparental) y su composición (número de miembros de la familia y de descendientes en el hogar).

Child behavior checklist for ages 6–18 [61]: este inventario proporciona información sobre las conductas de niños, niñas y adolescentes desde la perspectiva de las personas cuidadoras. Mide tanto las competencias positivas como las conductas problemáticas (internalizantes y externalizantes). Un conjunto de 113 ítems (de 0 = no es cierto a 2 = muy cierto o cierto a menudo) mide los problemas internalizantes (retraimiento/depresión, quejas somáticas y ansiedad/depresión) y externalizantes (conducta de ruptura de normas y conducta agresiva). Los coeficientes alfa de Cronbach fueron α = 0.85 para los problemas internalizantes y α = 0.89 para los externalizantes. Las puntuaciones más altas indican mayores problemas de conducta. Se calcularon puntuaciones medias.

Parental sense of competence [62]: esta escala explora la competencia percibida en el papel parental. Consta de 16 ítems con respuestas en una escala de seis puntos. Pueden calcularse dos subescalas, que miden la eficacia y la satisfacción en el ejercicio de la parentalidad. Los coeficientes alfa de Cronbach fueron α = 0.75 para la eficacia y α = 0.73 para la satisfacción. Para ambas subescalas se calcularon puntuaciones medias; las puntuaciones más altas indican un mayor sentido de competencia parental.

Parenting styles and dimensions questionnaire [63]: este instrumento de 32 ítems consta de tres escalas que miden la parentalidad autoritaria, democrática y permisiva. Los ítems democráticos reflejan el razonamiento/inducción, el afecto y el apoyo, y la participación democrática; los ítems autoritarios reflejan la hostilidad verbal, la coerción física y las estrategias punitivas o sin razonamiento; y los ítems permisivos reflejan la indulgencia y la falta de seguimiento. Todos los ítems se responden en una escala de cinco puntos, y las puntuaciones más altas indican más prácticas democráticas/autoritarias/permisivas. La consistencia interna en este estudio fue de α = 0.81 para las prácticas democráticas, α = 0.79 para las autoritarias y α = 0.64 para las permisivas. Se calcularon puntuaciones medias.

Parenting alliance inventory [64]: esta escala de 20 ítems evalúa el grado de compromiso y cooperación entre los miembros de la pareja en la crianza. Para cada ítem, las madres y los padres responden en una escala de 5 puntos. La puntuación total obtuvo α = 0.94 en este estudio. Utilizamos la puntuación media; las puntuaciones más altas indican un apoyo más sólido entre los miembros de la pareja en su papel parental.

Family cohesion and adaptability scale [65]. Utilizamos la FACES-III, que evalúa el vínculo emocional entre los miembros de la familia, así como la adaptabilidad del sistema familiar. Se puntúa en una escala de 5 puntos. A diferencia de otras versiones, las puntuaciones obtenidas con la FACES-III se interpretan de forma lineal, de modo que cuanto más alta es la puntuación, mayor es el nivel de cohesión y de adaptabilidad familiar. La consistencia interna en esta investigación fue de α = 0.74 para la cohesión y α = 0.56 para la adaptabilidad. Se calcularon puntuaciones medias.

2.4. Procedimiento

El personal de salud mental derivaba a las familias a la intervención TFEE. El equipo de la TFEE incluía a las familias en la TFEE si cumplían los siguientes criterios: (1) una persona menor de 18 años recibía tratamiento en el servicio de salud mental; (2) la persona menor derivada cumplía los criterios de la CIE-10 para: trastornos generalizados del desarrollo; trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia; trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos; y, si no se cumplían los criterios anteriores, debía cumplir los requisitos de un proceso de trastorno de la conducta alimentaria o de trastorno mental grave; y (3) el equipo de la TFEE, según su criterio profesional basado en la observación y en entrevistas tanto con la persona adolescente como con su madre y su padre, consideraba que su sintomatología podía estar relacionada con una disfunción familiar (por ejemplo, la sintomatología se limitaba al contexto familiar, había desacuerdo entre las figuras parentales o patrones de comunicación disfuncionales) o que la dinámica familiar se veía afectada por la sintomatología o la mantenía (por ejemplo, dificultades para adaptarse a los cambios propios de la adolescencia o prácticas parentales no coherentes con la etapa adolescente, conflictos familiares frecuentes o persistentes). Si se cumplían los criterios de intervención, el equipo de la TFEE incluía a la familia en el estudio si tenía un miembro adolescente (de 10 años o más).

Dos personas del equipo de investigación con formación específica, ajenas a la TFEE, entrevistaron a las personas cuidadoras y al personal profesional que atendía a cada familia y evaluaron a las personas adolescentes en las instalaciones del servicio de salud mental. El pretest se realizó antes de la primera sesión de TFEE, y el postest en la última sesión (en el caso de las familias que habían asistido al menos a tres sesiones de intervención). El tiempo medio transcurrido entre la evaluación pretest y la postest fue de 10 meses, lo que correspondía aproximadamente al curso escolar. Todas las personas informantes participaron en el estudio de forma voluntaria, tras firmar un formulario de consentimiento informado conforme a la Declaración de Helsinki. Se explicaron los objetivos del proyecto de investigación y se garantizó a todas las personas participantes la protección de su anonimato. Se obtuvo la aprobación ética del comité de ética del Servicio Andaluz de Salud (código 22/0509). No se ofrecieron incentivos económicos.

El flujo de casos a lo largo del estudio se muestra en la figura 1. Los casos se clasificaron como abandonos si no completaban los protocolos de evaluación del tiempo 2, pese a que el equipo de investigación se hubiera puesto en contacto con ellos al menos tres veces. La tasa de abandono en el tiempo 2 fue del 42,25 %.

Los casos de abandono y los que completaron el estudio se compararon en todas las variables previas al tratamiento mediante ANOVA de un factor para las variables cuantitativas y pruebas de chi cuadrado para las cualitativas. Como índices del tamaño del efecto se calcularon la eta cuadrado parcial y la V de Cramer. La eta cuadrado parcial se consideró pequeña si <0.01, mediana si ≥0.06 y <0.14, o grande si >0.14; la V de Cramer se consideró pequeña si <0.30, mediana si >0.30 y <0.50, o alta si >0.50 [66]. No se hallaron diferencias significativas en ninguna variable, salvo en la alianza parental (véase la tabla 1).

2.5. Análisis de datos

Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS v-18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) [67]. Los datos perdidos a nivel de ítem se extrapolaron mediante el análisis de valores perdidos. Cuando faltaba más del 10% de los ítems de un cuestionario, el caso se excluía del análisis correspondiente. En caso contrario, aplicábamos el procedimiento SEM para imputar los datos, tras haber comprobado previamente, mediante la prueba MCAR de Little, que los datos faltaban de forma aleatoria. Encontramos menos de un 5% de datos perdidos con una distribución MCAR.

Examinamos los valores atípicos univariados y multivariados mediante diagramas de caja y la distancia de Mahalanobis, respectivamente [68], y hallamos dos valores atípicos multivariados que excluimos de los análisis posteriores. Los demás supuestos estadísticos de las pruebas paramétricas se comprobaron y confirmaron siguiendo las recomendaciones de Hair, Anderson, Tatham y Black [69] (es decir, linealidad, normalidad, homogeneidad y ausencia de multicolinealidad y de singularidad). Como excepción, la elevada curtosis de la alianza parental exigió una transformación reflejada y logarítmica.

Basamos las conclusiones estadísticas en los índices de tamaño del efecto cuando no se alcanzaba la significación estadística debido al reducido tamaño de la muestra. Para los análisis de eficacia examinamos los efectos principales y de interacción a partir de ANOVA factoriales mixtos, considerando las medidas pre-post como factor intrasujeto (cambio) y el género de la persona informante como factor intersujetos. Utilizamos la eta cuadrado parcial como índice del tamaño del efecto, con los límites convencionales de 0.01, 0.06 y 0.14 para los niveles pequeño, mediano y grande del tamaño del efecto, respectivamente [66].

3. Resultados

En primer lugar, examinamos el efecto principal del género y no encontramos ni un efecto significativo ni un tamaño del efecto mediano o grande. Como muestra la tabla 2, tras controlar el género, el cambio entre las medidas pre y post fue significativo en varias variables dependientes. Así, las personas adolescentes presentaron menos problemas internalizantes y externalizantes en el postest, con un tamaño del efecto alto. A su vez, las madres y los padres informaron de una mayor satisfacción, así como de menos prácticas autoritarias y permisivas, también con un tamaño del efecto alto. Además, informaron de una mayor eficacia en su papel parental y de más prácticas democráticas, con un tamaño del efecto mediano. Por último, la interacción entre cambio y género fue significativa para la variable de alianza parental, con un tamaño del efecto alto.

La interacción cambio * género se representa en la figura 2 y muestra que las madres mejoraron su alianza parental tras la intervención, mientras que en los padres ocurrió lo contrario. Para profundizar en el efecto de interacción, realizamos un ANOVA simple de medidas repetidas para cada género. Los resultados mostraron que las madres mejoraron significativamente su alianza parental tras el tratamiento, con un tamaño del efecto alto, F(1,18) = 4.54, p = 0.047, η²_partial = 0.20, pero no se observó ninguna diferencia estadística en los padres, F(1,18) = 0.24, p = 0.628, η²_partial = 0.01.

4. Discusión

Los resultados de este estudio han mostrado un impacto positivo de una terapia familiar de orientación estructural-estratégica tanto en las madres y los padres como en las personas adolescentes, en dimensiones familiares, diádicas e individuales. La mejora observada tras la intervención fue independiente del género, tanto de las figuras parentales como de la población adolescente, salvo en la variable de alianza parental.

El enfoque sistémico entiende la familia como un todo, no como una simple suma de miembros individuales. Según este enfoque, un objetivo común de la terapia familiar estructural, con independencia de las necesidades de quienes consultan, consiste en empoderar y fortalecer a la familia como sistema, favoreciendo la persistencia de estos cambios a lo largo del tiempo [38]. En consonancia con la evidencia empírica previa [35,36], este estudio muestra el impacto de este enfoque en el ámbito familiar, en particular en la mejora de la cohesión familiar. Este resultado es especialmente relevante en familias vulnerables que afrontan dificultades asociadas al reajuste de los roles y las normas familiares y a la respuesta a nuevas demandas y necesidades de sus miembros [9,13,14]. Es el caso de las familias con adolescentes que sufren problemas de salud mental, debido a la existencia de necesidades, exigencias y dificultades adicionales vinculadas a la presencia de los trastornos mentales [15]. No obstante, pese a la importancia de los resultados mencionados, no se observó ninguna mejora en la adaptabilidad familiar. Las familias en esta situación tienden a comportarse de forma inflexible a la hora de negociar y aprender nuevas maneras de resolver los conflictos entre figuras parentales y adolescentes [42]. Una mejora de la adaptabilidad familiar en esta población habría sido notable; la ausencia de cambios en esta dimensión puede deberse a problemas de fiabilidad de la evaluación con la FACES [70].

En el plano diádico, las prácticas parentales democráticas aumentaron tras el tratamiento, y tanto las prácticas autoritarias como las permisivas disminuyeron. Solo un puñado de estudios había evaluado previamente la eficacia de un enfoque familiar sistémico sobre dimensiones diádicas en familias cuya descendencia adolescente presentaba problemas de salud mental [44]. La formación parental en prácticas de crianza constituye un componente central de la mayoría de las intervenciones familiares, sobre todo cuando existen problemas de conducta en la infancia [38]. Las prácticas parentales basadas en el afecto, el diálogo y el razonamiento se relacionan con un mejor funcionamiento familiar [71] y con una mejor adaptación adolescente [6,72,73].

La terapia estructural-estratégica evaluada en este estudio también ha mostrado otros efectos diádicos. Las madres participantes refirieron sentir más apoyo de los padres en la crianza, aunque no se observó lo contrario (que los padres se sintieran más apoyados por las madres). Este resultado no es sorprendente si se tiene en cuenta que las madres suelen implicarse más que los padres en la crianza y también se sienten menos apoyadas en su papel parental [59]. Esta diferencia de género también puede explicarse porque las madres refirieron un nivel más bajo de alianza parental antes de la intervención y, por tanto, tenían más margen de mejora posterior que los padres.

En el plano individual, las madres y los padres participantes refirieron un mejor sentido de competencia parental tras la terapia. Así, tanto los padres como las madres informaron de una mayor eficacia percibida y de una mayor satisfacción en su papel parental. De nuevo, este resultado es especialmente relevante, ya que las figuras parentales de estas familias presentaban grandes dificultades para ejercer su papel [15]. Por ejemplo, hay pruebas de la existencia de un estrés parental adicional en madres y padres de adolescentes con problemas de salud mental, así como de la relación entre el estrés parental y una menor eficacia y satisfacción percibidas en el papel parental [74]. En consecuencia, el aumento observado del sentido de competencia parental podría reflejarse en una disminución del estrés parental. En cualquier caso, la mejora del sentido de competencia parental es positiva no solo para las madres y los padres en el plano individual, sino también para las personas adolescentes y para la familia en su conjunto [53,75,76].

Por último, este estudio ha mostrado resultados positivos en la conducta adolescente, con independencia del género [19,33,34]. La reducción de las conductas problemáticas adolescentes, tanto externalizantes como internalizantes, confirma la utilidad de la terapia estructural-estratégica. Este resultado puede explicarse como un efecto directo de la intervención o como un efecto indirecto de las mejoras en el funcionamiento familiar [35,36], en las prácticas parentales [50,51,52], en el sentido de competencia parental [52,54] y en la alianza parental [55]. Como se señalaba en la introducción, la ausencia de diferencias entre chicos y chicas puede explicarse por la homogeneización de las experiencias cotidianas de la población adolescente en la sociedad actual [12].

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, una carencia importante es el reducido tamaño de la muestra de familias reclutadas. La elevada especialización y los costes asociados a la TFEE, junto con el perfil de alto riesgo de estas familias, ayudan a entender esta limitación. Este último, debido a los problemas de salud mental y a la disfunción familiar, también puede explicar la elevada tasa de abandono registrada en este estudio. Sea cual sea la razón, la potencia estadística del estudio podría mejorar con un tamaño muestral mayor, sobre todo si se tienen en cuenta las condiciones estadísticas de los análisis longitudinales [77]. En segundo lugar, nos habría gustado poder realizar un análisis a largo plazo para examinar la persistencia de los efectos del tratamiento a medio y largo plazo. En tercer lugar, la limitación más importante de este estudio fue la ausencia de un grupo de comparación que nos permitiera corroborar que los cambios entre el pretest y el postest se debían a la terapia y no a otras circunstancias [78].

5. Conclusiones

Pese a las limitaciones mencionadas, este estudio ha realizado algunas aportaciones. Nos hemos apoyado en hallazgos previos sobre la eficacia de las intervenciones orientadas a la familia y basadas en la familia con adolescentes con dificultades de salud mental [19,20] desde el enfoque de la terapia familiar sistémica [19,27,28,29,30,31]. Aunque alcanzar el estándar de referencia en materia de eficacia sigue siendo un objetivo lejano para la terapia familiar estructural-estratégica, este trabajo ofrece algunas pruebas de su utilidad para mejorar la adaptación individual, diádica y familiar en familias con adolescentes con dificultades de salud mental [39].

En suma, este estudio tiene implicaciones prácticas en cuanto a la forma en que se han organizado tradicionalmente los servicios especializados para la infancia y la adolescencia con problemas de salud mental, y en cuanto a los elementos centrales que es preciso abordar específicamente al trabajar con estas familias. En general, los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil se han centrado tradicionalmente en la reducción de síntomas y en el «entrenamiento parental», intervenciones que han demostrado ser útiles y esenciales. Sin embargo, nuestros resultados respaldan la importancia de incorporar en sus servicios habituales enfoques complementarios dirigidos a las familias en su conjunto, con el fin de abordar adecuadamente las necesidades y dificultades complejas de las familias de adolescentes con problemas de salud mental [23]. Además, este estudio pone de relieve la necesidad de abordar directamente ciertos elementos centrales relacionados con la relación diádica entre las figuras parentales y con la relación entre estas y su descendencia al intervenir con familias de adolescentes con problemas de salud mental. Por último, los resultados relacionados con el género respaldan la idea de enfoques diferenciados al trabajar en el plano diádico parental, como la coparentalidad. Las madres y los padres parecen no solo vivir la coparentalidad de forma diferente, sino también responder de manera distinta a las intervenciones que se dirigen directamente a este elemento central [59]. Por tanto, este estudio subraya la pertinencia de tener en cuenta e incorporar estrategias basadas en el género en las intervenciones.