Antecedentes

Los pensamientos y conductas autolesivas (SITB, por sus siglas en inglés) (incluidas la ideación suicida, las autolesiones por lesión autoinfligida o por autointoxicación y los intentos de suicidio) son cada vez más frecuentes [1] y figuran entre las principales causas de muerte en el mundo, sobre todo en la infancia y la juventud [2, 3]. Además, predicen con fuerza un suicidio consumado posterior [4–6]. En 2022, 5642 personas murieron por suicidio en Inglaterra y Gales [7], y se estima que cada año mueren en el mundo unas 700 000 personas por autolesiones [8]. Por ello es especialmente importante tratar los SITB de manera eficaz.

Las conductas autolesivas cumplen muchas funciones, entre ellas, aunque no exclusivamente, afrontar las emociones, experimentar control, castigarse o comunicar el malestar [9]. La teoría interpersonal del suicidio [10] propone que la exposición a conductas autolesivas reduce el miedo y el dolor y aumenta el alivio, lo que conduce a la capacidad para el suicidio. Esta teoría propone también que la pertenencia frustrada (la falta de relaciones recíprocas) y la percepción de ser una carga suscitan ideación suicida, que puede desembocar en un deseo activo de suicidio y en la capacidad para llevarlo a cabo cuando se combina con conductas autolesivas. Suprimir prematuramente las conductas de afrontamiento puede generar vulnerabilidad emocional, por lo que es importante trabajar en torno a la conducta para mejorar el afrontamiento de una forma más saludable. Para que esto sea eficaz, debe encajar con la teoría del cambio y los objetivos de la persona [11].

Se están aplicando diversos enfoques psicoterapéuticos al tratamiento de personas con SITB, con estudios que aportan evidencia dispar y tamaños del efecto pequeños [12–18], lo que deja margen para mejorar la forma de abordar el tratamiento. Actualmente, las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) solo ofrecen recomendaciones para el tratamiento de las autolesiones: recomiendan una terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada a las autolesiones para la población adulta y la terapia dialéctica conductual para la infancia y la juventud (DBT-A) [19]. Sin embargo, la evidencia sobre ambos tratamientos es de baja calidad y no concluyente [14, 15], y la DBT-A sigue teniendo muy poca evidencia sobre las autolesiones en la juventud en comparación con las recomendaciones del NICE para otros trastornos [20]. Además, la mayoría de las intervenciones que muestran una reducción de las conductas suicidas tienen un impacto limitado o nulo sobre los pensamientos suicidas [21]. Reducir el suicidio y las autolesiones es una prioridad nacional, y es necesario centrarse en mejorar la manera de tratarlos [22].

Los enfoques centrados en soluciones son otro tipo de enfoque psicoterapéutico que se ha aplicado al tratamiento de los SITB, pero que por ahora cuenta con poca evidencia publicada en comparación con otros enfoques. Estos enfoques se caracterizan por una orientación hacia las soluciones que se apoya en las fortalezas y los recursos de la persona consultante para lograr el cambio deseado. Se recurre a objetivos claros y concretos para facilitar la consecución del cambio [23]. Estos enfoques fueron conceptualizados de forma célebre por de Shazer y su equipo al desarrollar la terapia breve centrada en soluciones (TBCS) en la década de 1980 [24], y popularizados en el Reino Unido por el centro BRIEF [25]. Se concibieron como enfoques genéricos, adecuados para muchos contextos y aplicables en una gran variedad de ámbitos [26], pero carecen de una base empírica sólida.

Gingerich y Peterson [26] revisaron estudios controlados de resultados de la TBCS y constataron que se aplicaba en los grandes ámbitos de los problemas escolares y de conducta en la infancia, la salud mental de personas adultas, la pareja y la familia, la rehabilitación laboral, la salud y el envejecimiento, y la delincuencia. Hallaron que 20 de 24 estudios aleatorizados informaban de un beneficio significativo de la TBCS, con la evidencia más sólida en la salud mental de personas adultas. Propusieron seis características clave de la TBCS: objetivos específicos, la pregunta milagro, las preguntas de escala, la búsqueda de excepciones, los elogios y las tareas para casa. Más recientemente, Jerome, et al. [27] conceptualizaron cómo se describen los enfoques centrados en soluciones en la literatura sobre salud mental de personas adultas y encontraron 16 componentes aplicados, entre ellos los identificados por Gingerich y Peterson, además de otros componentes como la utilización de las fortalezas de la persona consultante, el trabajo colaborativo, el supuesto de que el cambio es inevitable y la consideración de los puntos de vista de otras personas. McKergow [28] señala que la práctica ha evolucionado hacia unas técnicas de los enfoques centrados en soluciones entendidas como herramientas disponibles para explorar las mejores esperanzas de la persona consultante y enriquecer su descripción a lo largo de una conversación, más que como una necesidad de cubrir preguntas concretas en una sesión.

Los enfoques centrados en soluciones se prestan bien al tratamiento de los SITB por su enfoque genérico, que se centra en aquello en lo que la persona consultante desea centrarse, y en el que quien ejerce la terapia guía «desde un paso atrás» en lugar de imponer una agenda concreta a las conversaciones [27]. Esto favorece que las sesiones tengan en cuenta la perspectiva y los objetivos de cada persona. Centrarse en el futuro deseado y en cómo es cuando las cosas van bien, en lugar de desentrañar un problema, resulta empoderador y motivador, y anima a las personas a creer que el cambio es posible y está a su alcance. Así lo respaldan las opiniones de personas que habían seguido un enfoque centrado en soluciones en psicoterapia individual: les gustó que se las ayudara a reconocer que el cambio es posible, que aumentara su conciencia de los progresos y de lo positivo, que crecieran su esperanza y su motivación, y que no hubiera evaluaciones por parte de quien ejercía la terapia ni análisis del pasado [29]. También lo respaldan los testimonios de personas con experiencia vivida de autolesiones que habían seguido una psicoterapia: la terapia les resultó más beneficiosa cuando estaba guiada por la propia persona paciente y centrada en sus objetivos, que a menudo iban más allá de la propia conducta autolesiva, que cuando era quien ejercía la terapia quien imponía una agenda [30].

Pese a que existen informes sobre la aplicación de enfoques centrados en soluciones al tratamiento de los SITB [31, 32], ninguna revisión ha resumido y descrito cómo se están utilizando estos enfoques con personas con SITB. Aunque estos enfoques se concibieron para ser genéricos y adaptables, no está claro si se introducen adaptaciones para trabajar con personas que presentan riesgo de suicidio o de autolesión. Caracterizar lo que se aplica ayudará a orientar futuras intervenciones y a profesionales que trabajan con personas con SITB, y enriquecerá la literatura sobre los enfoques terapéuticos dirigidos a personas con SITB.

Dada la escasez de estudios que investiguen la eficacia de los enfoques centrados en soluciones con personas con SITB, nos propusimos realizar una revisión de alcance para ofrecer una primera visión de conjunto exhaustiva de cómo se han aplicado estos enfoques al tratamiento de los SITB.

Objetivos

En esta revisión nos propusimos responder a los siguientes objetivos específicos:

1. ¿A qué poblaciones concretas se han dirigido estos enfoques? (por ejemplo, edades, tipo de autolesión, etc.)
2. ¿Cuáles son los principales componentes de estos enfoques?
3. ¿Qué modalidades de aplicación se han utilizado?
4. ¿Qué resultado terapéutico persiguen estos enfoques?

Métodos

La metodología de esta revisión de alcance se elaboró y aplicó conforme a la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI) para las revisiones de alcance [33, 34], junto con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) [35]. Esta revisión está registrada en Open Science Framework: 10.17605/OSF.IO/YW5J2.

Las revisiones de alcance suelen definir los elementos de población, concepto y contexto (PCC) para orientar su(s) pregunta(s) de investigación y sus criterios de inclusión. En nuestra revisión, la población se definió como las personas participantes que recibían, o debían recibir, el enfoque descrito, de cualquier edad y con cualquier forma de SITB. Dado el carácter genérico de los enfoques centrados en soluciones, optamos por una definición amplia de nuestro concepto, que abarcara cualquier publicación que se describiera a sí misma como «centrada en soluciones», en lugar de exigir la presencia de determinados criterios. Ello nos permitió caracterizar qué enfoques centrados en soluciones se aplican en el tratamiento de los SITB. No impusimos restricciones de contexto. Utilizamos los elementos PCC para definir nuestros criterios de inclusión y los datos que debían extraerse, así como para organizar nuestros hallazgos.

Métodos de búsqueda

Se elaboró una estrategia de búsqueda completa a partir de los términos de búsqueda utilizados en revisiones anteriores sobre temas relacionados con los SITB y los enfoques centrados en soluciones. Se buscaron las siguientes palabras clave para caracterizar los términos relativos a:

• los enfoques centrados en soluciones (“solution*focus*” OR “solution*orient*” OR “solution*driven” OR “solution*based”) AND
• los SITB (suicid* OR “non*suicid*” OR NSSI OR Parasuicid* OR “Self*injur*” OR “self*cut*” OR “self*harm*” OR “Self*Mutilat*” OR Autoaggress* OR Automutilat* OR “Self*destruct*” OR “Self*immolat*” OR “Self*poison*” OR “Self*inflict*” OR “Kill ????self” OR “Kill ????selves” OR “ending own life” OR “taking own life” OR “thoughts of death” OR “fatal behavio? r*” OR “self*lacerat*” OR “overdos*” OR “self*defeat*” OR DSH)

No se aplicaron restricciones de fecha. Se obtuvieron sugerencias de publicaciones pertinentes de investigadoras, investigadores y especialistas clave del ámbito, y para cada publicación incluida se realizó un seguimiento de las citas posteriores y una revisión de la lista de referencias con el fin de identificar otras publicaciones pertinentes.

Se consultaron EMBASE, PubMed, Web of Knowledge y PsycINFO desde su creación hasta febrero de 2023. En agosto de 2024 se realizó una búsqueda actualizada. También se consultó Google Scholar con los mismos términos de búsqueda, principalmente para identificar publicaciones pertinentes que las demás bases de datos hubieran pasado por alto.

Selección de los estudios

Tras la búsqueda, todas las referencias identificadas se reunieron y se cargaron en Endnote (versión X9), y se eliminaron los duplicados. Las referencias restantes se transfirieron a Rayyan para su cribado.

En primer lugar, los títulos y resúmenes se cribaron según los criterios de elegibilidad, y a continuación se cribó el texto completo de las publicaciones restantes. El 50% de las publicaciones fue cribado por LJ, primera autora, y el 50% por SM, que firma en segundo lugar, y en cada etapa un 10% fue evaluado de forma independiente por ambas para comprobar el grado de acuerdo. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, con solo un ∼ 3% de desacuerdo en cada etapa. Los motivos de exclusión se registraron en la etapa de cribado a texto completo.

Los criterios de inclusión abarcaban estudios de cualquier diseño, capítulos de libro, protocolos y parte de la literatura gris (incluidos resúmenes de congresos, tesis, preprints, guías, documentos de políticas o cualquier otra forma de informe) cuando el enfoque descrito cumpliera todos los demás criterios y describiera un enfoque efectivamente aplicado, o destinado a aplicarse, a personas con SITB. Las publicaciones identificadas en la búsqueda podían estar en cualquier idioma, pero solo se conservaron para su inclusión si se disponía de una traducción al inglés. Incluimos publicaciones en las que las personas participantes, o destinatarias, del enfoque descrito eran personas de cualquier edad con cualquier forma de SITB. La publicación debía describir su propio enfoque como centrado en soluciones o basado en un modelo centrado en soluciones, y con el detalle suficiente para extraer información sobre su contenido.

Extracción

La extracción de datos la realizaron LJ y SM, cada una de las cuales extrajo los datos del 50% de las publicaciones incluidas. Un veinticinco por ciento de las publicaciones fue extraído de forma independiente por ambas para comprobar el acuerdo en la información extraída y para pilotar la hoja de extracción, que se revisó tras la extracción independiente de tres publicaciones. Como resultado, la hoja de extracción se actualizó para aclarar la descripción de los datos que debían extraerse en cada columna, y se suprimieron dos columnas cuya información ya se recogía en otro lugar.

Se extrajeron datos con los detalles de las publicaciones, entre ellos su año de publicación, país, diseño del estudio, tipo de publicación y posibles limitaciones. Se extrajeron datos sobre las personas participantes, incluidos los criterios de elegibilidad, la definición de SITB adoptada y las descripciones de los grupos de intervención y de control (en su caso). Se extrajo información sobre el enfoque descrito, que incluía sus principales componentes tal como se describían en la publicación, la modalidad de aplicación, lo que el enfoque pretendía cambiar o abordar y la duración del tratamiento. Por último, en las publicaciones que comunicaban datos de resultados, se extrajeron, cuando fue posible, los detalles de los resultados. No se identificaron datos ausentes o adicionales que requirieran ponerse en contacto con la autoría correspondiente.

En esta revisión no se realizó una evaluación crítica de las publicaciones incluidas. Las evaluaciones críticas no suelen incluirse en las revisiones de alcance, ya que estas pretenden ofrecer una visión de conjunto de un corpus de literatura con independencia de su calidad, en lugar de seleccionar únicamente la evidencia de alta calidad para responder a una pregunta concreta [33, 34]. Puesto que esta revisión pretende ofrecer una visión de conjunto de los enfoques descritos como centrados en soluciones aplicados al tratamiento de los SITB, una evaluación formal de la calidad no se consideró pertinente para sus objetivos.

Análisis

Los datos se analizaron siguiendo las etapas pertinentes de un enfoque de síntesis narrativa basado en las orientaciones de Popay, et al. [36]. Dado que el objetivo de esta revisión de alcance era ofrecer una visión de conjunto descriptiva de cómo se utilizan los enfoques centrados en soluciones para tratar los SITB, solo algunas etapas del enfoque de síntesis narrativa resultaban pertinentes, puesto que el metaanálisis o la elaboración teórica no formaban parte de nuestros objetivos. Se eligieron las etapas que nos permitían sintetizar los hallazgos del conjunto de las publicaciones incluidas, explorar las relaciones entre distintas características y reflexionar críticamente sobre nuestro proceso de síntesis. Los datos relativos a las personas participantes, el contexto y los resultados se sintetizaron principalmente mediante tablas, agrupaciones y gráficos para explorar y presentar los hallazgos pertinentes.

Para sintetizar los hallazgos relativos al concepto, las descripciones textuales de los datos extraídos se sometieron a un análisis de contenido básico [37] para categorizar los componentes clave descritos explícitamente por la autoría de las publicaciones. En primer lugar, se adoptó un enfoque deductivo inicial, dada la literatura existente sobre los enfoques centrados en soluciones y la reciente revisión conceptual realizada por LJ [27]. Se preparó un diccionario de datos que describía el contenido que debía codificarse, es decir, el tipo de pregunta o actividad descrita. Tras familiarizarse con los datos, cada extracto se codificó según el diccionario de datos. Cuando un contenido no encajaba en una categoría de código existente, se adoptó un enfoque inductivo y se codificó en una nueva categoría. Una vez codificados todos los datos, se revisaron las categorías y se modificaron o fusionaron cuando tenía sentido hacerlo y ayudaba a comprender los datos. SM codificó de forma independiente el 12,5 % de los extractos incluidos para comprobar posibles diferencias en la manera de codificar el contenido con el mismo diccionario de datos. Los nombres de los enfoques descritos y lo que pretendían cambiar o abordar también se tabularon y agruparon para ofrecer una visión de conjunto.

Por último, a medida que avanzaba la revisión, reflexionamos críticamente sobre nuestra síntesis mediante la discusión y tomando nota de todo lo que pudiera haber influido en nuestro enfoque y nuestros hallazgos. Dada la trayectoria de LJ en la investigación sobre enfoques centrados en soluciones, éramos conscientes de que sus conocimientos previos del ámbito podían introducir sesgos en la comprensión de los enfoques de nuestras publicaciones incluidas. La discusión de los hallazgos con SM, que no tiene la misma experiencia, con la unidad de investigación más amplia a la que pertenece LJ y con especialistas del ámbito, entre ellos profesionales de la clínica que trabajan con enfoques centrados en soluciones y personas con SITB, ayudó a tener en cuenta otras perspectivas en nuestra síntesis.

Resultados

La búsqueda encontró 1183 registros en total, de los que se eliminaron 55 por duplicados. Mil cuarenta y cinco se excluyeron en la etapa de cribado de títulos y resúmenes. En total se cribó el texto completo de setenta y siete publicaciones, y finalmente se incluyeron 24 en la revisión (véase la Fig. 1). Las publicaciones incluidas se publicaron entre 1998 y 2023, en Australia (n = 3), Canadá (n = 1), Finlandia (n = 1), India (n = 1), Japón (n = 1), los Países Bajos (n = 1), Turquía (n = 1), el Reino Unido (n = 6) y Estados Unidos (n = 9). Los tipos de publicaciones incluidas abarcaban investigación empírica (n = 10), notas de congreso (n = 2), una revisión de la literatura (n = 1), una tesis (n = 1) y capítulos de libro que exponían evidencia, guías y técnicas para diversos perfiles profesionales (n = 10). En la Tabla 1 se ofrece un resumen de las publicaciones incluidas.

Participantes

Las personas destinatarias de los enfoques se describían con mayor frecuencia como suicidas (n = 9), sin que quedara claro si ello se refería únicamente a pensamientos suicidas o también a conductas. Ocho enfoques se centraban en las autolesiones, cinco en la ideación suicida y dos en personas que habían realizado intentos de suicidio. En muchos casos tampoco estaba claro a qué grupo de edad se dirigían; seis publicaciones describían el enfoque como aplicado a personas que acudían a un servicio de urgencias, nueve a personas suicidas, y una en cada caso a personas que llamaban a una línea de ayuda y a personas que habían vivido un trauma. Cinco enfoques se centraban en adolescentes/personas adultas jóvenes, y dos en personas adultas (uno de ellos específicamente en personas adultas hospitalizadas).

Dada la falta de precisión de la mayoría de los enfoques sobre las personas destinatarias, más allá de su condición de personas suicidas, en el resto de los resultados se emplea el término suicida para referirse a las personas cuya presentación de SITB no se precisaba más.

Concepto

Los enfoques se denominaban con mayor frecuencia terapia breve centrada en soluciones, y se les daban otros nombres relativos a su enfoque concreto (véase en la Tabla 1 el nombre dado al enfoque en cada publicación).

La codificación de los componentes clave descritos en las publicaciones permitió identificar 51 componentes únicos. El Archivo adicional 1 ofrece la lista completa de los componentes, con las publicaciones en las que aparecen y ejemplos. Como cabía esperar, identificar objetivos y trabajar sobre ellos fue el componente descrito con más frecuencia, seguido de las preguntas de valoración y de escala y de la identificación de fortalezas, habilidades y recursos. Ningún componente se describía en todas las publicaciones incluidas.

Veintiocho componentes hacían referencia específica a los SITB en algunas de sus descripciones, no en todas. Lo más frecuente era que se especificara en las preguntas que los SITB eran el problema que había que abordar o lo que había que cambiar:

«En una escala del 1 al 10 (en la que 1 significa muy suicida y 10 nada en absoluto), ¿hasta qué punto se siente suicida en este momento? ¿Qué estaría haciendo/pensando/sintiendo para estar medio punto más arriba?» [52, p. 132] Valoración y escala.

A veces los componentes se describían como introducidos para abordar directamente los SITB, como la psicoeducación sobre el mecanismo de la autolesión y sobre habilidades de afrontamiento alternativas:

«Se abordan los déficits y excesos de habilidades, como el mecanismo de la autolesión, que puede ser muy eficaz para gestionar un malestar contenido. Juntos, el personal de enfermería y la persona consultante pueden trabajar en la construcción de un repertorio de habilidades de afrontamiento» [55, p.2840] Psicoeducación.

O bien se introducían componentes destinados a utilizarse específicamente cuando una persona está en crisis, como planes de seguridad o formularios de recursos para uso de la persona consultante y del equipo clínico:

«Un documento de una página que identifica una persona de contacto para emergencias, el hospital más cercano y el número de emergencias local, y que vuelve a indicar la dirección de la persona consultante para facilitar el acceso. El uso de un formulario de recursos proporciona a los profesionales de la clínica un documento que puede utilizarse en momentos de crisis» [45, p.55] Formulario de recursos.

Es importante señalar que muchas descripciones de estos 28 componentes seguían siendo genéricas y no hacían referencia alguna a los SITB. Además, 23 de los componentes no hacían referencia específica a los SITB en ninguna de las publicaciones, sino que describían componentes centrados en lo que la persona consultante considerara importante:

«Al comienzo de la segunda sesión y de las siguientes, puede suscitarse el cambio positivo preguntando: - ¿Qué ha ido mejor desde la última vez que nos vimos?» [46, p.189] Identificar y mantener el cambio.

O bien técnicas generales centradas en soluciones que es importante poner en práctica desde la clínica:

«debería utilizar en la medida de lo posible las fortalezas, las palabras clave, las creencias y las metáforas de la persona consultante vinculadas a sus principales ámbitos de competencia para ayudar a fomentar una relación de cooperación» [58, p.112] Establecer una relación de trabajo con la persona consultante.

Diferencias según el tipo de SITB o el grupo de población

También exploramos si los componentes descritos variaban según la población o el tipo de SITB en que se centraba el enfoque.

Las tareas para casa se describían con más probabilidad en los enfoques dirigidos a la juventud y a las autolesiones. La psicoeducación y las actividades en sesión solo se describían en enfoques que abordaban las autolesiones. La creación de acciones y recordatorios solo se describía en enfoques centrados en personas que habían realizado intentos de suicidio. La exploración del cambio previo a la sesión se describía con mayor frecuencia en enfoques que abordaban la ideación suicida. Los demás componentes aparecían en enfoques de distinto tipo.

Contexto

La Figura 2 muestra los ámbitos en los que se aplicaban los enfoques.

«Ámbito no especificado» corresponde a los casos en que el enfoque se aplicaba en un marco terapéutico de intervención/prevención del suicidio, pero sin que la publicación lo definiera con precisión.

La mayoría de los enfoques descritos se aplicaban de forma presencial (n = 14). Los restantes se aplicaban por teléfono (n = 2), podían aplicarse de forma presencial o por teléfono (n = 3), o la publicación no dejaba claro si había una modalidad de aplicación prevista (n = 5).

Además, la mayoría de los enfoques se dirigían a personas individuales (n = 20), y solo una publicación en cada caso describía su aplicación: (i) en grupo, (ii) en grupo o de forma individual, (iii) de forma individual con cierta implicación de la familia, o (iv) principalmente de forma individual con algunas actividades grupales.

El número de sesiones indicado oscilaba entre una y 21, aunque el número de sesiones realmente impartidas en la práctica no se indicaba en la mayoría de los casos o se describía como «tantas sesiones como sean necesarias» [47, p.71]. La duración de cada sesión oscilaba entre 30 y 60 min, y la duración total del tratamiento, entre una sesión y 12 semanas. Sin embargo, en la mayoría de los casos estos detalles no se especificaban en los textos.

Resultados terapéuticos

La mayoría de las publicaciones pretendían reducir la repetición de las autolesiones o el riesgo de suicidio; otras buscaban mejorar diversos resultados relacionados con el estado de ánimo y la salud mental, o una combinación de ambos. Algunas publicaciones describían la intención de alcanzar los resultados que decidiera la persona destinataria, aunque no tuvieran nada que ver con su conducta autolesiva.

Cinco publicaciones evaluaron formalmente resultados cuantitativos de las personas participantes: dos ensayos controlados aleatorizados, un estudio piloto experimental, un estudio de caso y un estudio de grupo único. El estudio de grupo único realizado por Wiseman [60] solo comunicaba la repetición de las autolesiones en el seguimiento: solo una de las 40 personas participantes declaró haber vuelto a autolesionarse durante el estudio.

En las otras cuatro publicaciones se recogieron diversas medidas de resultado. Solo el Inventario de Depresión de Beck (BDI) [61] se utilizó en las cuatro publicaciones; todas las demás medidas se utilizaron una sola vez. Entre ellas figuraban medidas de psicopatología general, ansiedad, calidad de vida, regulación emocional y desesperanza, así como medidas de probabilidad de suicidio, ideación suicida y autolesiones. Además, dos estudios comunicaban datos de encuestas sobre la percepción del enfoque por parte de las personas participantes y de profesionales de la clínica.

Tres estudios comunicaban datos cualitativos [40, 53, 55], aunque solo uno tenía un diseño de estudio cualitativo [55]. Los tres comunicaban percepciones positivas de su intervención tanto por parte de las personas participantes como de profesionales de la clínica, ya fuera mediante testimonios anecdóticos [40, 53] o a partir de entrevistas realizadas al personal de enfermería 2 semanas después de haber recibido formación en la intervención [55].

Entre las publicaciones que no comunicaban resultados figuraban una revisión de la literatura, un protocolo, notas de congreso, la descripción de una intervención y varios capítulos de libro. Los capítulos de libro y las notas de congreso pretendían sobre todo describir técnicas prácticas y pasos que pueden seguir distintos perfiles profesionales al trabajar con personas con SITB. En la Tabla 1 se ofrecen más detalles sobre cada publicación.

La lista completa de las publicaciones que comunican resultados y sus puntuaciones brutas, así como los temas identificados por McAllister, et al. [55], figuran en el Archivo adicional 2.

Discusión

Esta revisión de alcance ofrece una visión de conjunto exhaustiva del uso de los enfoques centrados en soluciones para tratar los SITB. En conjunto, los enfoques se han utilizado con personas con presentaciones diversas y en ámbitos diversos, y lo más frecuente es que estén pensados para aplicarse de forma presencial en sesiones individuales. Identificamos 51 componentes clave descritos en las publicaciones incluidas, algunos de ellos adaptados para abordar específicamente los SITB. Solo cinco estudios midieron resultados cuantitativos y tres comunicaron datos cualitativos. Esto pone de relieve la necesidad de más estudios de investigación de alta calidad sobre estos enfoques para evaluar su impacto y su eficacia. De hecho, la investigación sobre el tratamiento de los SITB carece en general de evidencia concluyente de alta calidad [14, 15]. Grandes estudios aleatorizados recientes y en curso tratan de investigar el efecto de intervenciones basadas en la terapia psicodinámica y en las terapias cognitivas para personas que se autolesionan [62–64]. Explorar los enfoques centrados en soluciones en programas de investigación similares mejoraría nuestro conocimiento sobre cómo acompañar eficazmente a las personas con SITB, y empiezan a investigarse en estudios como el estudio ASsuRED, que incluye sesiones de seguimiento centradas en soluciones tras acudir a un servicio de urgencias por una autolesión [65].

Los 51 componentes clave que identificamos en la descripción de estos enfoques reflejan en general los que suelen describirse en los enfoques centrados en soluciones utilizados con otras poblaciones. Abarcan los identificados tanto por Jerome, et al. [27] como por Gingerich y Peterson [26] en revisiones anteriores. Esto demuestra la coherencia de los enfoques incluidos en esta revisión con otras aplicaciones de los enfoques centrados en soluciones, y la permanencia de lo que se entiende por enfoque centrado en soluciones. Sin embargo, ningún componente se describía en todas las publicaciones incluidas. Ello podría deberse a la percepción general de los enfoques centrados en soluciones como genéricos y adaptables, de modo que el uso de determinados componentes puede ajustarse a las necesidades y los contextos individuales, algo de lo que encontramos ciertos indicios al explorar nuestros hallazgos. Además, la observación de McKergow [28] sobre una evolución de la práctica hacia unas técnicas concebidas como herramientas disponibles dentro de una conversación centrada en soluciones podría explicar por qué los componentes no se describen de forma sistemática. Los enfoques centrados en soluciones disponen de una variedad de técnicas a las que recurrir según lo que requiera la situación.

Los componentes que presentaban adaptaciones específicas a los SITB eran con mayor frecuencia técnicas que normalmente se ajustarían a lo que la persona consultante decida tratar en la sesión, por ejemplo la pregunta milagro, en la que el escenario futuro es aquello que la persona consultante espera lograr. Además, se describían componentes específicos de los SITB que, hasta donde sabemos, no suelen estar presentes en otras aplicaciones de los enfoques centrados en soluciones, como materiales psicoeducativos sobre las autolesiones y las estrategias de afrontamiento [55]. Para que los enfoques centrados en soluciones sean genéricos y adaptables, en general se considera inapropiado que quien ejerce la clínica dirija la conversación hacia una agenda concreta. En cambio, se considera que la persona consultante es la experta que guía la conversación, mientras quien acompaña adopta una postura de no saber [27]. Lo singular de nuestros hallazgos es que el equipo clínico parecía orientar el foco de la conversación hacia un resultado consistente en el alivio de los SITB. Estas sutiles variaciones del enfoque para responder a las necesidades específicas de este grupo pueden reflejar la necesidad de que el equipo profesional imponga una agenda cuando existe una mayor preocupación por la seguridad de una persona que es preciso atender. Sin embargo, es importante señalar que no todas las descripciones de componentes incluían adaptaciones, y que en muchos componentes no se mencionaba ninguna. Esto sugiere cierto desacuerdo sobre si imponer una agenda que aborde directamente los SITB es adecuado o necesario en este contexto.

Dado que los testimonios de personas que habían seguido una psicoterapia tras autolesionarse, revisados por Haw, et al. [30], sugieren que una agenda impuesta por quien ejerce la terapia se vivía como algo que restaba poder, invalidaba y creaba una desigualdad de poder en la relación terapéutica, parece contraproducente que el equipo clínico determine que las preguntas se centren en los SITB. En cambio, mantenerse en un plano genérico y abierto a aquello en lo que la persona consultante decida centrarse puede ser preferible y más propicio para una relación terapéutica positiva al trabajar con personas con SITB. Además, la evidencia actual no permite saber si las intervenciones que proporcionan información y apoyo, como la psicoeducación sobre habilidades de afrontamiento, son eficaces para reducir las autolesiones [66]. Teniendo esto en cuenta, parece crucial evaluar estos enfoques centrados en soluciones aplicados a personas con SITB para determinar mejor qué componentes son realmente eficaces en el tratamiento.

El carácter genérico y adaptable del enfoque centrado en soluciones puede contribuir también a la gran variedad de ámbitos, ubicaciones geográficas y modalidades de aplicación que encontramos en las publicaciones incluidas. Ser genérico y adaptable le permitiría incorporarse a distintos servicios de salud, en sistemas sanitarios de países diferentes que pueden variar mucho entre sí. Aunque la mayoría de los enfoques se describían como aplicados de forma presencial y en sesiones individuales, encontramos algunos ejemplos aplicados explícitamente en otros formatos. Que Rhee, et al. [31] obtuvieran resultados positivos tras aplicar su enfoque por teléfono aporta también un primer respaldo a la posibilidad de aplicar el enfoque con flexibilidad. Aunque constatamos que los enfoques incluidos se describían para su aplicación en una variedad de ámbitos, se comunicaba poca evidencia de su eficacia. Explorar los resultados de enfoques aplicados en distintos ámbitos aportaría evidencia que respaldara su uso.

Los servicios de urgencias eran el ámbito especificado con más frecuencia para la aplicación de los enfoques incluidos. Esto podría explicarse porque es en los servicios de urgencias donde suelen presentarse las personas con SITB. Sin embargo, Marchant, et al. [67] constataron que es en atención primaria donde se registra de hecho la mayor incidencia de consultas tras una autolesión, y solo encontramos una publicación dirigida a la atención primaria. También podría ser que la brevedad con la que se concibió originalmente la aplicación de los enfoques centrados en soluciones resulte especialmente adecuada para los servicios de urgencias. O bien que el énfasis del enfoque en un lenguaje positivo y presuposicional (enunciados que dan algo por cierto, por ejemplo: cuando esté mejor, ¿qué estará haciendo?), que transmite esperanza y optimismo desde el principio, sea especialmente importante con personas en crisis. El hallazgo de Wiseman [60] de que solo una de las 40 personas participantes repitió una autolesión durante su estudio, tras recibir un enfoque centrado en soluciones en un servicio de urgencias, aporta cierta evidencia preliminar de que es un lugar adecuado para estos enfoques. También puede ocurrir que los enfoques centrados en soluciones solo sean adecuados para una parte de las personas que acuden a urgencias [68], aunque los equipos clínicos parecen preferir estos enfoques en situaciones de urgencia [69]. Sería útil seguir investigando el uso del enfoque en ámbitos diferentes, y en particular en atención primaria.

Nuestros resultados mostraron una falta de consenso sobre el número de sesiones impartidas y la duración de las propias sesiones, así como sobre la duración total del tratamiento ofrecido a una persona consultante. Esto podría deberse a la naturaleza del enfoque de terapia centrada en soluciones tal como se concibió originalmente, pensado para ser lo bastante genérico como para encajar en cualquier modelo de atención y en cualquier número de sesiones que la persona consultante considerara suficiente. Como la mayoría de las publicaciones no indicaban el número de sesiones ni la duración del tratamiento, nuestra capacidad para extraer inferencias sobre si el número de sesiones guardaba relación con determinados componentes o características de los enfoques es limitada. No obstante, la ambigüedad en torno a la duración del tratamiento también podría deberse a que estas publicaciones siguen la conceptualización original del enfoque y permanecen abiertas a tantas sesiones como la persona consultante considere necesarias.

Las estrategias psicoeducativas y las actividades en sesión solo se describían en publicaciones incluidas centradas en las autolesiones. Se trata además de componentes que no parecen estar presentes en otras aplicaciones de los enfoques centrados en soluciones. Muchos enfoques de tratamiento de los SITB se centran en el desarrollo de habilidades [70], y las guías del NICE recomiendan identificar estrategias de afrontamiento individualizadas para las personas que se han autolesionado [19]. La inclusión de psicoeducación y de actividades para mejorar el afrontamiento en nuestras publicaciones puede reflejar un intento de incorporar el aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, que puede ser un foco especialmente importante para las personas que se han autolesionado. Sin embargo, como se ha señalado antes, no está claro que la psicoeducación sobre la autolesión y el afrontamiento conduzca a resultados positivos [66].

Aunque el uso de evaluaciones del riesgo está muy extendido en los servicios de salud mental, en particular con personas que presentan SITB [71], rara vez se mencionaban en nuestras publicaciones incluidas. Esto puede deberse a que se consideran una parte de la práctica distinta del enfoque centrado en soluciones y, por tanto, no se describían en los enfoques incluidos. Las guías del NICE sobre autolesiones desaconsejan el uso de evaluaciones del riesgo para predecir el riesgo o asignar tratamientos, y se centran más en la seguridad y en las estrategias de afrontamiento [19]. Los enfoques centrados en soluciones que identificamos encajan bien con estas guías. Las adaptaciones de las técnicas centradas en soluciones habituales que encontramos en las publicaciones incluidas exploraban sobre todo cómo sería sentir más seguridad, o la ausencia de SITB, y las técnicas adicionales centradas en las autolesiones incluían psicoeducación sobre el afrontamiento. Por tanto, en este contexto el enfoque se centra principalmente en la reducción del riesgo y en ganar seguridad, más que en una evaluación del riesgo explícita y directa.

Aunque hemos destacado y resumido los resultados medidos en las publicaciones incluidas, no procedía extraer conclusiones sobre la eficacia dada la ausencia de evaluación de la calidad en esta revisión. Además, no era el objetivo de la revisión de alcance extraer tales conclusiones. De las 24 publicaciones incluidas, solo cinco evaluaron formalmente resultados, con una variedad de medidas entre las que solo el BDI se recogió en más de un estudio. También encontramos diseños de estudio diversos, con solo dos ensayos controlados aleatorizados y un diseño de estudio cualitativo formal. Hay muchos informes procedentes de la práctica sobre el éxito de los enfoques centrados en soluciones en el tratamiento de personas con SITB que no se han demostrado formalmente en la literatura [52], lo que deja a los enfoques centrados en soluciones sin suficiente evidencia publicada. Más investigación sobre los enfoques centrados en soluciones utilizados para tratar los SITB, con diseños de investigación rigurosos, podría tratar de medir resultados similares a los de nuestras cinco publicaciones. Ello permitiría sintetizar los hallazgos para extraer mejores conclusiones sobre la eficacia del enfoque centrado en soluciones en el tratamiento de los SITB. Además, formalizar la evidencia que surge de la práctica mediante investigación tanto cuantitativa como cualitativa beneficiaría al ámbito al aportar más evidencia de su eficacia y su pertinencia.

Aunque la mayoría de las publicaciones describían la intención de mejorar resultados relacionados con las autolesiones, los pensamientos suicidas u otros resultados de salud mental, algunas describían como resultado buscado aquel que decide la persona consultante, aunque aparentemente no tenga nada que ver con su conducta autolesiva [57]. Esto parece remitir de nuevo a la idea de que los enfoques centrados en soluciones son genéricos, adaptables y sin agenda alguna por parte de quien ejerce la clínica, y están totalmente centrados en los deseos de la persona consultante. Sería interesante que la investigación futura incluyera el estudio de la eficacia de estos enfoques tomando como resultados los objetivos elegidos por la persona consultante, en lugar de, por ejemplo, medidas de psicopatología predeterminadas.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de esta revisión es el uso de una búsqueda sistemática. Ello garantizó que abarcáramos una amplia variedad de fuentes de evidencia para comprender cómo se han utilizado los enfoques centrados en soluciones con personas con SITB, incluidas publicaciones que podían describir un enfoque totalmente singular. También garantizó una búsqueda exhaustiva en la literatura, con un gran número de publicaciones cribadas para su inclusión, lo que nos permitió ofrecer una visión de conjunto tan completa. En segundo lugar, el equipo de revisión combinaba personas investigadoras familiarizadas con los enfoques centrados en soluciones y otras que no lo estaban, y los hallazgos se discutieron tanto con especialistas del ámbito como con otras personas investigadoras en salud mental familiarizadas con enfoques diferentes. Ello garantizó una reflexión crítica sobre los hallazgos, y que no se interpretaran únicamente de acuerdo con la comprensión previa que el equipo de investigación tenía del enfoque en cuestión. En tercer lugar, se trata de la primera revisión de este tipo, que ofrece una primera visión de conjunto del uso de los enfoques centrados en soluciones en el tratamiento de los SITB, lo que apoyará futuras investigaciones sobre su uso en el tratamiento de los SITB.

Una limitación de esta revisión es que la mayoría de las publicaciones incluidas utilizaban el término suicida de forma genérica, sin especificar si se aplicaba a los pensamientos suicidas o también a las conductas. Esto limitó nuestros hallazgos, ya que no está claro si podría haber diferencias más sustanciales en el uso de estos enfoques según los tipos concretos de SITB. Nuestros hallazgos sí indican que puede haber algunas técnicas específicas que se utilizan, por ejemplo, con personas que presentan autolesiones en lugar de pensamientos suicidas. Además, las distintas formas de autolesión (por ejemplo, la autolesión no suicida o el intento de suicidio) y los pensamientos autolesivos se reconocen como síndromes clínicos distintos [72]. Aunque la distinción entre conducta suicida y no suicida es objeto de un debate abierto [73], sí parece existir una distinción entre pensamientos y conductas, y el tratamiento y los resultados se centran a menudo en las conductas [21]. Puede ser necesario reconocer las diferencias entre pensamientos y conductas al abordar el tratamiento, en lugar de adoptar un enfoque genérico para tratar a las personas «suicidas», ya se deba a pensamientos, a conductas o a ambos. En segundo lugar, las publicaciones incluidas daban a menudo definiciones vagas de las características específicas del enfoque y de su aplicación, lo que dificultaba discernir aspectos concretos como el ámbito o el formato en que se aplicaba. También esto limita las comparaciones que podemos hacer a partir de estas características. Además, nuestra síntesis se limitaba a lo que la autoría de las publicaciones incluidas describía explícitamente en sus enfoques. Por ello, puede haber otros componentes o modalidades de aplicación previstas que no hayamos podido captar.

Implicaciones

Los hallazgos de esta revisión de alcance tienen implicaciones tanto para la investigación como para la práctica. En primer lugar, identificar los componentes clave de los enfoques incluidos ofrece una base para que la investigación futura explore en profundidad determinados componentes, o aplique el enfoque al desarrollo de intervenciones. Además, identificar estos componentes clave ofrece un esbozo de técnicas posibles a las que pueden recurrir profesionales que deseen utilizar un enfoque centrado en soluciones con personas con SITB. Esto contribuirá a hacer posible una atención más eficaz a las personas con SITB. Asimismo, mostrar el uso de estos enfoques con personas con SITB en una variedad de ámbitos da confianza para aplicarlos en la práctica. Exponer los distintos resultados medidos en varios estudios de investigación permite que la investigación futura explore esos mismos resultados, lo que hará posibles futuras comparaciones y síntesis de hallazgos que refuercen la base empírica del enfoque.

Conclusiones

Esta revisión es la primera que ofrece una visión de conjunto exhaustiva de cómo se están utilizando los enfoques centrados en soluciones en el tratamiento de los SITB. En conjunto, el enfoque se aplica de manera similar a como se aplica con otras poblaciones. Encontramos una variedad de componentes, modalidades y ámbitos de aplicación que sugiere que estos enfoques se utilizan con flexibilidad, lo que concuerda con el espíritu genérico y adaptable del enfoque centrado en soluciones. Sin embargo, sí encontramos adaptaciones específicas de algunos componentes y la inclusión de varios componentes singulares directamente relacionados con el tratamiento de los SITB. La falta de datos de resultados pone de relieve la necesidad de más evidencia sobre el uso de los enfoques centrados en soluciones con personas con SITB para aportar pruebas más concretas que respalden su uso. No obstante, las publicaciones incluidas demuestran la idoneidad y el potencial de estos enfoques para tratar los SITB.

Abreviaturas

• BDI: Inventario de Depresión de Beck
• TCC: Terapia cognitivo-conductual
• DBT-A: Terapia dialéctica conductual para la infancia y la juventud
• JBI: Joanna Briggs Institute
• NICE: The National Institute for Health and Care Excellence
• PCC: Población, concepto y contexto
• PRISMA-ScR: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews
• TBCS: Terapia breve centrada en soluciones
• SITB: Pensamientos y/o conductas autolesivas (self-injurious thoughts and/or behaviour)