1 Introducción

En los últimos quince años, el malestar juvenil ha aumentado de forma espectacular hasta convertirse en una de las principales emergencias sanitarias y sociales a escala mundial. En 2021, la Organización Mundial de la Salud afirmó que la salud mental adolescente es uno de los retos más urgentes del siglo XXI (1). En este escenario se ha producido un marcado aumento de los trastornos en los que jóvenes experimentan un dolor psicológico intenso sin ser capaces de articularlo.

Lo que en la década de 1990 afectaba sobre todo a chicas con anorexia y bulimia nerviosas ha adoptado hoy múltiples formas, que van más allá de los trastornos de la conducta alimentaria. El malestar adolescente contemporáneo se expresa cada vez más a través de fenómenos como el retraimiento social, en el que la renuncia silenciosa se convierte en la encarnación del dolor, y las autolesiones no suicidas, en las que el cuerpo se transforma en una superficie narrativa que expresa un sufrimiento personal que a menudo refleja también un drama familiar no dicho.

En la clínica es frecuente encontrar adolescentes que presentan a la vez vivencias depresivas y ansiosas, retraimiento social y conductas autolesivas. Son jóvenes con heridas y con rabia, que a menudo muestran rasgos alexitímicos y que en gran medida no logran pedir ayuda y, sobre todo, creer que alguien pueda escucharles de verdad. Según los últimos datos del ISTAT y de la Autoridad Garante para la Infancia y la Adolescencia (2), más del 50% del alumnado declara experimentar ansiedad, tristeza prolongada o nerviosismo (51,4 %), con un fuerte descenso de la satisfacción con la vida entre los 14 y los 19 años. En 2023 se constató que el malestar psicológico afectaba con más intensidad a las chicas, con un índice de bienestar psicológico más bajo (67.4) que el de los chicos (74.3) (3). Además, la Lancet Commission (4) prevé un nuevo empeoramiento del bienestar psicológico adolescente de aquí a 2030. La Lancet Global Health Commission (4) señala que aproximadamente el 75% de los trastornos mentales aparece antes de los 24 años, lo que hace de la adolescencia una fase de riesgo especialmente elevado.

Las causas de este fenómeno son multifactoriales. Los cambios sociales ligados al rápido desarrollo y a la difusión de las tecnologías digitales (5, 6) se señalan como factores que contribuyen de manera importante, en particular en la adolescencia. En Italia, la proporción de jóvenes de entre 14 y 24 años con problemas de salud mental pasó del 13,8 % en 2018 al 20,9 % en 2022, con un aumento especialmente marcado entre las mujeres (7). Cabe señalar que ya durante la segunda década de los años 2000, sobre todo después de 2010, se había producido una escalada significativa. Aunque la crisis económica mundial de 2008 contribuyó sin duda a elevar los niveles de ansiedad e incertidumbre, el deterioro de la salud mental juvenil parece ser un fenómeno global, que afecta a la mayoría de las regiones del mundo, aunque en menor medida a Asia (5). En particular, según una investigación del CNR-IRPPS, Gruppo Musa (8), los episodios de autolesión entre las chicas y el retraimiento social han aumentado de forma considerable, y este último se ha intensificado aún más después de la pandemia: entre 2019 y 2022, las tasas de retraimiento social pasaron de aproximadamente el 5,6 % al 9,7 % en solo tres años (9, 10).

Diversos trabajos (11, 12, 5) describen este cambio como una reconfiguración de la infancia. Sin embargo, quizá sería más exacto hablar de una reconfiguración familiar y social más amplia, entendida dentro de un marco complejo y circular. La pandemia actuó como acelerador de procesos ya en marcha, amplificando sus efectos sociales y generando consecuencias a las que resulta inevitable adaptarse, aun cuando cada vez es más difícil sustraerse a ellas.

La hiperconexión, unida a estilos de crianza cada vez más temerosos y sobreprotectores, propios de la familia nuclear, y a un clima social orientado al reconocimiento narcisista, ha alterado profundamente la manera en que se forman y se mantienen las relaciones. Como muestran algunas investigaciones (13, 14), la juventud está hiperestimulada y, sin embargo, emocionalmente desconectada.

La construcción de la identidad adolescente está hoy fuertemente influida por la exposición constante a imágenes y vídeos cortos, que vuelven la realidad inestable, líquida (15) y, por momentos, casi vaporizada. Las imágenes se convierten en vehículos de sentido, mientras que el cuerpo –o partes de él– se transforma en un medio de comunicación, incluso para emociones insuficientemente mentalizadas que, por ello, no pueden ser narradas, explicadas ni contenidas por otras personas. Sin embargo, el desarrollo de la memoria autobiográfica requiere experiencias relacionales, es decir, la presencia y la escucha atenta de otra persona (16).

Desde una perspectiva lineal, podría concluirse que el cambio social causa directamente el sufrimiento psicológico. En realidad, la sociedad moldea sobre todo la manera en que se expresa el sufrimiento, a menudo mediante conductas que transgreden las normas socialmente aceptadas. En un mismo contexto social, algunas personas y familias desarrollan dificultades graves, mientras que otras siguen funcionando adecuadamente.

Quienes en la adolescencia presentan trastornos como el hikikomori o las autolesiones viven un dolor intenso y profundo que no pueden traducir en palabras ni simbolizar. Su voz queda ahogada por la incapacidad de nombrar las emociones: la comunicación narrativa se paraliza. No se trata de un embotamiento emocional, sino de no saber expresar y describir lo que se siente, unido a la pérdida de confianza en la posibilidad de que alguien les escuche y les comprenda. Estas personas jóvenes se encuentran suspendidas entre unas expectativas familiares prescriptivas y un mundo exterior amenazante, sin poder mentalizar sus emociones o de legitimar su propia subjetividad. Su narrativa dominante (17) adopta a menudo la forma de «Estoy mal de la cabeza, soy una anomalía entre gente extraña» o «Si tengo que ser como tú quieres que sea, no puedo; pero no sé cómo decírtelo, y no lo entenderías, así que intento no existir».

En el plano familiar, se observa con frecuencia que madres y padres hablan mucho sin conectar con la dimensión emocional ni escuchar de verdad. Este escenario plantea un desafío clínico considerable a profesionales que trabajan con estas personas adolescentes y sus familias: ¿cómo narrar ese dolor de manera que pueda ser escuchado y abra posibilidades alternativas? Este artículo pretende contribuir a esta cuestión explorando el potencial de un enfoque sistémico y narrativo para favorecer la verbalización, la mentalización y la implicación terapéutica. Con este fin se presenta un caso clínico de una adolescente con una conducta autolesiva extremadamente grave, en un contexto en el que el apoyo familiar parece profundamente comprometido.

2 Reflexiones teóricas

Según la perspectiva sistémica, el síntoma es un mensaje que circula dentro de un sistema significativo y que transmite de forma ambivalente tanto la necesidad de cambio como el imperativo de mantener el statu quo del propio sistema. Desde una perspectiva compleja y narrativa, sin embargo, el síntoma se convierte también en un holograma de cuestiones transmitidas a través de las generaciones e insertas en el contexto social en el que la persona vive y se desarrolla, en relación con la etapa vital que atraviesa con su familia.

En la adolescencia, el síntoma se convierte, más allá de un grito analógico de ayuda, en un símbolo que define límites y transmite múltiples emociones. Cada caso que llega a terapia es una historia subjetiva que necesita ser comprendida y hecha comprensible. Sin embargo, con jóvenes que no logran poner su dolor en palabras, el primer paso es escuchar su vivencia emocional dentro de una relación –la terapéutica– capaz de acogerla, intentando al mismo tiempo volver a conectar a quienes son significativos en esa historia, es decir, la familia, que por innumerables razones no ha reconocido ni encontrado otras maneras de narrarla.

¿Qué emociones?

Ante todo, está el dolor, que se manifiesta a través del propio cuerpo, el cual puede utilizarse como amenaza, como un lienzo sobre el que se escriben las lágrimas. Después está la rabia, que representa la otra cara del dolor. Como los monos rhesus privados de sus madres, que se agitan furiosamente intentando encontrarlas y, cuando no lo consiguen, vuelven la agresión contra sí mismos, esta rabia se dirige al principio hacia quienes están, o deberían estar, cerca de estas personas jóvenes, y después se redirige hacia dentro.

Está también la culpa por no ser capaz de afrontar las cosas, que en estas personas adolescentes se transforma a menudo en vergüenza. La culpa puede expiarse, pero la vergüenza permanece y se adhiere al yo, de modo que quien vive en retraimiento social se sustrae a la mirada ajena y permanece durante años en esa frontera, o la chica que se corta la piel deja una marca permanente.

Por último, está la soledad. Cuando la persona joven hikikomori se encierra en su habitación, a menudo nadie la molesta durante mucho tiempo. Los cortes o las quemaduras se ocultan a la vista de otras personas, o se exhiben sin ser realmente vistos ni comprendidos por quienes deberían poder reconocerlos. Esto ocurre porque hay un dolor subyacente que no puede revelarse a nadie por razones complejas que requieren ser exploradas y comprendidas (18).

Sin embargo, hay otro sentimiento que contribuye a la repetición de estas conductas: el alivio que produce el síntoma, ligado a mecanismos psicológicos, sociales y neurofisiológicos complejos.

En particular, en las autolesiones intervienen el sistema opioide endógeno, el circuito dopaminérgico mesolímbico y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. El sistema opioide endógeno regula también el dolor físico (19): algunos estudios sugieren que el daño tisular estimula la liberación de endorfinas y encefalinas, neuropéptidos con efectos similares a los de la morfina (20), que producen analgesia y una sensación subjetiva de relajación o alivio (19, 21).

La activación del circuito dopaminérgico mesolímbico libera dopamina y produce una gratificación inmediata similar, aunque atenuada, a la observada en las conductas adictivas. Al mismo tiempo, la implicación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal reduce temporalmente los niveles de cortisol, la hormona del estrés.

Junto a estos mecanismos se activan patrones relacionales y conductas familiares que contribuyen a la repetición del síntoma. Al menos en la fase inicial, estas personas jóvenes buscan un respiro y la posibilidad de encontrar una historia alternativa que les pertenezca: una voz propia y no una voz impuesta o deseada por otras personas a las que parece imposible decir que no. Para ello utilizan el cuerpo: su defensa se convierte así a la vez en su prisión y en la prisión de los miembros de la familia implicados.

3 Caso clínico

Lucia¹ tiene 19 años. Su madre, Mery, me llama literalmente suplicando una cita. Está extremadamente angustiada y, ya durante la llamada telefónica, declara: «Está loca, es divergente desde que nació… lo hace para separarse de mí», como si el comportamiento de su hija respondiera al despecho. Entre la abundancia de información, lo que me llama la atención es esta última frase de Mery, que remite a una narrativa repetida que coconstruye una realidad dominante consolidada (17), y que imagino difícil de desmontar. No tenía disponibilidad inmediata y fijé la cita tras una larga espera, que la familia aceptó de todos modos.

Lucia llega arrastrada por su madre y su padre, Mery y Gianni, medio dormida y fuertemente medicada. Tiene sobrepeso –la familia confirma que está relacionado con el uso de ciertos psicofármacos–, lleva el pelo multicolor, parece descuidada y está cubierta de piercings, cortes y quemaduras: en los brazos, el cuerpo, las piernas y la cara.

Lucia ya ha abandonado dos experiencias terapéuticas individuales anteriores, ambas interrumpidas por falta de adherencia y porque, como ella dice, «¡no me daban nada!». Su madre y su padre cuentan que ha intentado suicidarse tres veces, a los 15, 18 y 19 años, la última solo unos meses antes de la consulta. En el momento de nuestra evaluación, solo la sigue un servicio de psiquiatría que ha diagnosticado un trastorno límite de la personalidad (TLP; DSM-5 (22);; código F60.3), con conducta autolesiva grave, y que ha prescrito dosis importantes de estabilizadores del ánimo, benzodiacepinas y antidepresivos. El diagnóstico se confirmó también mediante una evaluación sistémico-relacional, basada en la información recogida y en la observación de los patrones de comportamiento y de las interacciones relacionales.

Duerme con su madre, que nunca la deja sola, mientras que la habitación de Lucia está cerrada con llave de forma permanente. La casa está llena de cámaras que vigilan cada movimiento de la chica. Su padre, un hombre muy ocupado con un puesto importante en el sector bancario y titulado por Harvard, parece distante y periférico: emocionalmente frío, irónico y a menudo sarcástico. Su madre, profesora a tiempo parcial, parece agotada, escupe veneno y angustia, y oscila entre el ataque y la autocompasión. Toda su vida está organizada en torno a Lucia: le dice qué hacer y cómo hacerlo, en todo, como siempre. Única persona con título universitario en su familia de origen, dejó un trabajo prometedor en una gran empresa para ocuparse de sus hijos, mientras su marido emprendía la «gran carrera».

Lucia tiene un hermano mayor que sigue los pasos de su padre, considerado «normal», que estudia económicas con éxito y sufre ataques de pánico. Durante la consulta conjunta queda claro enseguida que el padre ocupa una posición periférica y que existe una marcada distancia emocional entre él y Lucia. Trabaja mucho y, cuando vuelve a casa, se aísla en el garaje, absorto en sus aficiones; de vez en cuando estalla cuando los gritos y las discusiones entre Mery y Lucia superan cierto umbral. Con su madre, en cambio, la implicación de Lucia parece máxima, hasta el punto de sugerir una relación simbiótica. Observo también que Lucia parece profundamente irritada con su madre y tiende a hablar muy poco, probablemente también por la medicación que toma. Insiste una y otra vez: «Los que están locos son ellos, no yo. Solo quiero que me dejen en paz. Todo lo que hago está mal… ¡siempre ha sido así!». Lucia está matriculada en una carrera universitaria corta, elegida estrictamente por su madre, a la que no asiste.

Su hermano, aunque se le invita, no acude a la sesión.

4 Hacerse cargo y estructurar el encuadre

La fase de consulta preliminar permite explorar hipótesis y significados, y debería facilitar la construcción de comprensiones compartidas, la evaluación de expectativas y preocupaciones, y la decisión sobre el encuadre terapéutico más adecuado (23).

Tras la primera sesión, establezco que la conditio sine qua non para decidir hacerme cargo del tratamiento de Lucia es poner en marcha una terapia familiar en paralelo al trabajo individual, ya que esta forma de sufrimiento implica a todo el sistema familiar, que representa un recurso crucial. Esta decisión respondía también al objetivo clínico de promover una primera diferenciación entre Lucia y su madre, y de restablecer límites más claros entre el subsistema parental y el filial (24, 25).

La madre y el padre aceptan esta propuesta casi con sorpresa, tanto porque toda su atención está centrada en Lucia como porque consigo implicar al padre, que hasta entonces había permanecido completamente al margen. Advierto en el rostro de Lucia una sonrisa satisfecha pero amarga. A la chica le sorprendió positivamente un enfoque diagnóstico contextual y relacional que busca un sentido en el malestar y que planteaba la implicación de su madre y su padre como un recurso.

La familia acepta emprender una terapia familiar en el Centro Studi e Applicazione della Psicologia Relazionale y una terapia individual para Lucia conmigo, como psicoterapeuta con especialización en terapia sistémico-relacional.

4.1 El dolor mostrado y la voz de Lucia

La primera vez que veo a Lucia a solas, me mira con desafío. Dice que nunca ha entendido lo que pasó; solo sabe que su madre y su padre son «analfabetos emocionales».

Siempre le han encantado los animales y el dibujo. Es excepcionalmente inteligente, pero su trayectoria escolar se ha vivido, sin embargo, como un tormento. En secundaria se vio obligada a matricularse en el liceo científico, en línea con las expectativas de rendimiento propias de su familia. Poco después empezó a autolesionarse con cortes y, pese a obtener notas muy altas, repitió curso por problemas de conducta y faltas reiteradas. Después la cambiaron al liceo clásico. Los cortes se intensificaron y fue hospitalizada en dos ocasiones tras intentos de suicidio. La primera vez ingirió una gran cantidad de benzodiacepinas; la segunda, se hizo cortes profundos para que volvieran a ingresarla y poder descansar. En ambas ocasiones recibió el alta con prescripciones farmacológicas considerables.

Con el paso de los años, su estado empeoró. Solo en el cuarto curso de secundaria se le permitió por fin asistir al liceo artístico, la escuela a la que había querido ir desde el principio, pero que nunca le habían permitido porque su madre y su padre la consideraban inútil. Allí obtuvo resultados excelentes; mientras tanto, sin embargo, su vida se desmoronaba. Autolesiones (en piernas, caderas, brazos y cara), una tercera hospitalización por un supuesto intento de suicidio, experiencias de acoso escolar, profundas dificultades relacionales, un uso excesivo del teléfono móvil, un aislamiento creciente y, finalmente, la prohibición de ir a ver a sus queridos caballos.

La implicación en las sesiones individuales se produjo sobre todo a través de la atención a las emociones, también porque Lucia hablaba muy poco. Contó sus cortes y sus ingresos hospitalarios y dijo: «No quería morir, pero apreté contra mi carne para que me ingresaran. En el hospital me dejaban hacer lo que quería. No me pedían nada. Todo el mundo era amable y podía respirar un poco». Me enseñó el peor corte: vertical, en la muñeca, buscando la vena; doce puntos.

Entorné los ojos y suspiré: «¡Cuánto dolor!».

Sonrió, orgullosa: «¿Dolor? No. Ningún dolor. Me gusta».

Y yo, con sorpresa: «No me refería aquí –la muñeca–, sino aquí –el corazón–».

Se le llenaron los ojos de lágrimas.

Lucia necesitará expresar mucha rabia y mucho dolor, en particular en relación con su padre, por su distancia emocional y su aparente delegación de las funciones tanto educativas como afectivas, y también en relación con su madre que, desde la primera infancia de Lucia, la ha insultado y criticado con una ferocidad extraordinaria, para después llorar e insistir en que todo lo que ha hecho ha sido por sus hijos.

4.2 Tratamiento familiar e individual conjunto y en paralelo

La fase inicial del tratamiento conjunto está marcada por conflictos familiares frecuentes e intensos, pero Lucia empieza a mostrar signos de mejoría.

La terapia familiar se convierte rápidamente en un campo de batalla: cuanto más mejora Lucia en términos de sintomatología y de autonomía adquirida y mantenida, con más ferocidad ataca su madre –a su hija, a la propia terapia familiar y a mí–, en particular cuando Lucia empieza a legitimar sus propias elecciones. Este patrón sugería una dificultad para aceptar la individualidad emergente de su hija. Al mismo tiempo, la madre seguía apoyándose en las intervenciones terapéuticas, mostrando una marcada ambivalencia emocional.

En esta etapa, el padre todavía no sabe cómo salir de la situación, pero empieza a comprender que puede asumir un papel activo. Modera su sarcasmo hacia su hija y empieza a apoyarla de forma práctica, por ejemplo ayudándola con las clases de conducir. A veces también tiene que enfrentarse directamente a Mery, actuando como escudo protector para Lucia.

Mientras tanto, la terapia individual permite trabajar con Lucia en la construcción de una narrativa diferente de su dolor, que poco a poco empieza a expresarse y a ser escuchado. Al mismo tiempo surgen los primeros pasos hacia la autonomía: el corte empieza a transformarse en la diferenciación real de Lucia respecto de su madre. Lucia deja de cortarse; se acuerda que su habitación vuelva a abrirse y empieza a salir de nuevo con un pequeño grupo de amistades.

Más recientemente, Lucia cuenta un recuerdo de la escuela infantil. Era muy pequeña, y su madre había aflojado el tapón de su botella de agua para que le resultara más fácil abrirla durante la mañana. Al entrar en el aula, Lucia se dio cuenta de que el agua se había derramado porque el tapón se había vuelto a enroscar mal. Lloró toda la mañana, no por miedo a la reacción de su madre, sino porque le aterraba haber estropeado un raro gesto de afecto de su madre.

La terapia familiar dura seis meses y termina cuando Mery, con el apoyo de Gianni, declara que no se siente comprendida por el equipo terapéutico, al que había atacado con ferocidad desde el primer encuentro (inicialmente porque quien ejercía la psicoterapia no la había recibido como es debido en la puerta). Los mensajes enviados son destructivos y suplicantes, y revelan un pensamiento gravemente polarizado. Aun así, el tiempo pasado en terapia resulta útil para producir ciertos cambios estructurales (24), que ayudan a destriangular a Lucia y a trasladar una mayor responsabilidad a Gianni.

La psicoterapia individual de Lucia, en cambio, continúa.

La madre y el padre siguieron sosteniendo económicamente la terapia individual de Lucia y mantuvieron contactos telefónicos programados con quien llevaba la terapia, de acuerdo con su hija. Estos aspectos reflejan un alto nivel de adherencia al tratamiento. A lo largo del tratamiento expresaron también un reconocimiento explícito por las mejorías observadas, en particular en la fase final de la intervención.

El tímido acercamiento del padre refuerza sobre todo la narrativa alternativa (17), que ya no presenta a Lucia como una hija rebelde empeñada en destruir a su madre, sino como una joven muy inteligente, dotada de características importantes que su propia madre y su propio padre le han transmitido. Es rigurosa, puntual, fiable: rasgos que pertenecen al campo semántico de la familia, aunque no necesariamente situados en polos opuestos (26); cualidades funcionales que Lucia puede ahora poner al servicio de un proyecto elegido por ella misma.

4.3 El dolor narrado

El paso del dolor mostrado al dolor narrado representa un punto de inflexión crucial en el proceso terapéutico con adolescentes que utilizan el cuerpo como principal medio de comunicación. En el caso de Lucia, la conducta autolesiva había funcionado durante mucho tiempo como el único lenguaje posible –poderoso y profundamente ambivalente–, capaz de proporcionar un alivio temporal frente a la sobrecarga emocional y una tregua momentánea frente a exigencias y ataques incesantes, a la vez que transmitía una sensación de control que acabó convirtiéndose en una forma de encarcelamiento.

El cuerpo se convierte en el holograma de lo que no puede pensarse ni decirse. La autolesión puede entenderse así como una reapropiación de sí cuando el otro falla en su función de reconocimiento. En el caso de Lucia, como en muchas situaciones clínicas similares, el otro es la madre que, bajo la apariencia del cuidado y del sacrificio, ejerce una intrusión psicológica tan pesada como un maltrato. El otro es también un padre emocional y físicamente ausente que, para evitar el conflicto o por comodidad, no ofrece a su hija un apoyo ético suficiente y la deja –quizá de buena fe– a merced del progenitor considerado más idóneo para su educación: la madre profesora (27). En esta configuración relacional, la separación y la individuación se vuelven impensables.

Desde una perspectiva sistémica, surge un estancamiento (28): en la organización delirante de la madre, el marido en la práctica no existe, porque está ausente de su mundo psíquico. Mery cede su carrera a Gianni, pero se apropia de Lucia. Gianni, a su vez, no reivindica su papel paterno. Lucia protesta sin argumentos y, a través de la ambivalencia del síntoma, a la vez se sustrae a una relación sincrónica y la prescribe, situándose entre dos progenitores que probablemente hace tiempo que no funcionan como pareja. Mientras tanto, Nicola (el hermano) se escabulle en silencio, casi con miedo.

Una interpretación positiva en los términos de Paradosso e Controparadosso (29) podría sugerir que Lucia se sacrifica para mantener unida a la familia, evitando la confrontación dentro de la pareja parental y liberando a su hermano. Evidentemente, nadie se lo pidió. Una interpretación así, aunque potente, podría haber desatado la ira de la madre y no habría dado a Lucia el tiempo que necesitaba para ser escuchada.

Estas madres –a menudo portadoras imperiosas de un profundo malestar psicológico– se perciben como imposibles de confrontar, porque se las considera demasiado frágiles para soportar la crítica o la separación. Incapaz de oponerse a Mery, Lucia vuelve la agresión contra sí misma. Anhela separarse, pero no puede; privada de palabras allí donde está herida como persona, habla a través de la acción, atormentando su propia piel. Los cortes regulares, geométricos, evocan una necesidad de imponer orden a sí misma y a sus pensamientos. Los tatuajes fijan fragmentos de identidad; los colores de su pelo iluminan la oscuridad de su vida; los piercings se convierten en el reconocimiento que nunca recibió.

Las sesiones individuales se vuelven así densas de sentido.

El trabajo familiar en paralelo pone en marcha un movimiento en el plano relacional, creando el tiempo y el espacio para que la acción se transforme en palabras. Cuando el dolor es acogido y legitimado dentro de la relación terapéutica, el cuerpo puede ir liberándose de su papel de portavoz. La terapia narrativa y sistémica no borra el dolor, pero lo hace compartible y, por tanto, pensable. Idealmente, la relación terapéutica se convierte en un puente que favorece la escucha dentro de las relaciones significativas y entre ellas, en particular dentro de la familia. Esto es más fácil de lograr cuando hay recursos iniciales; de lo contrario, esos recursos deben coconstruirse.

La psicoterapia relacional con la persona requiere la presencia del otro: si no físicamente en la sala, sí, sin duda, en la mente de quien ejerce la terapia (30).

4.4 Seguimiento

Hoy, tras dos años de tratamiento, Lucia continúa la terapia individual con el apoyo de su madre y su padre. Ha dejado toda la medicación, ha perdido peso, ha adoptado un único color de pelo y ha reducido sus piercings a dos. Ha obtenido el carné de conducir y trabaja en un bar muy prestigioso, donde se la valora mucho, en parte porque habla un inglés y un español excelentes. Ha completado con éxito un curso de coctelería, se ha comprado un coche y piensa matricularse en la universidad. A pesar de su juventud, vive de forma independiente y mantiene una relación estable con su novio.

La relación entre Lucia y su madre y su padre ha mejorado notablemente: en particular, hay menos discusiones entre madre e hija y una mayor comprensión mutua y aceptación de las diferencias de cada una.

Mery ha comenzado una psicoterapia individual que le ha resultado muy beneficiosa. Gianni sigue apoyando a ambas mujeres mediante pequeñas pero significativas aportaciones. El hermano de Lucia vive a trescientos kilómetros de la familia de origen.

La construcción de una narrativa alternativa –que ya no define a Lucia como «divergente», sino como una joven decidida, precisa y capaz, que se está construyendo a sí misma con esfuerzo y a su manera– ha permitido una profunda reorganización de su identidad, un proceso en curso que la propia Lucia reconoce que todavía requiere trabajo.

En esta etapa, tras un proceso largo y no siempre fácil, y habiendo sido legitimada emocionalmente, Lucia puede empezar con cautela a comprender no solo a sí misma, sino también los límites y los dolores no resueltos de su madre y de su padre. En particular, llega a captar la historia de su madre: una infancia con un padre jugador y violento y una madre sumisa y dependiente a la que Mery no podía ni cuestionar ni oponerse, sino solo complacer. Renunciar a su propia carrera acerca peligrosamente a Mery al fracaso intolerable de su madre y desencadena un mecanismo de identificación proyectiva hacia su hija, que debe redimir a su madre a toda costa, sin que se le permita nunca marcharse ni seguir adelante.

Gianni, criado en una familia extremadamente exigente en cuanto a logros y de corte patriarcal, acepta de buen grado el mandato parental y conyugal de construir una carrera prestigiosa que garantice la seguridad económica de la familia.

5 Conclusiones y perspectivas de investigación

El caso clínico presentado puede considerarse un ejemplo de cómo muchas formas del malestar adolescente contemporáneo se expresan a través del cuerpo incluso antes de que surjan las palabras. En contextos sociales y familiares en los que la expresión emocional está empobrecida o distorsionada, el dolor mostrado puede asumir la función de una forma extrema de comunicación, coherente con la historia relacional y emocional de la persona. Reducir estas manifestaciones a conductas disfuncionales o a etiquetas diagnósticas corre el riesgo de ocultar su sentido, reforzar el aislamiento y contribuir a desenlaces crónicos.

Por ello resulta útil devolver complejidad y voz a estas historias, reconociendo cómo se entrelazan los factores individuales, familiares y socioculturales para sostener realidades dominantes, disfuncionales y dolorosas. En los casos graves, a partir de la adolescencia, la integración de los encuadres individual y familiar –cuando es posible– permite trabajar simultáneamente en la legitimación del yo de la persona joven y en la reorganización de las dinámicas relacionales que mantienen el síntoma, facilitando así la curación tanto en el plano individual como en el sistémico.

Siempre que sea posible, conviene recuperar la capacidad de escucha de la familia de origen incluso más que la de quien ejerce la terapia individual. Cuando esto no es factible, la propia alianza terapéutica puede ofrecer a la persona joven una oportunidad vital. Las relaciones no siempre pueden repararse, pero quien practica la terapia sistémica nunca debería renunciar a esa posibilidad sin haberlo intentado de verdad.

Desde el punto de vista clínico, quien ejerce la terapia tiene que cultivar una escucha profunda, la paciencia y la capacidad de suspender intervenciones de reestructuración prematuras, una tarea especialmente exigente para quienes practican la terapia sistémica en contextos de urgencia. Es esencial prestar una atención cuidadosa a los tiempos, porque estas personas jóvenes primero tienen que aprender a narrar.

Solo después de un proceso de legitimación suelen surgir narrativas más articuladas –a veces de forma inesperada–, incluidas historias transgeneracionales que son cruciales para comprender los orígenes de la incapacidad emocional. Esa comprensión permite a la persona adolescente preservar la imagen parental frente a un funcionamiento emocional distorsionado, sin caer en la justificación ni en la culpabilización. Una narrativa alternativa que explique el origen del dolor permite que la rabia disminuya o se disipe.

Por último, es esencial reflexionar sobre las emociones que se despiertan en quien ejerce la terapia y que, si no se elaboran, pueden comprometer la escucha y conducir a una intervención prematura. El dolor mostrado es poderoso y perturbador; en las urgencias, el impulso es actuar en lugar de escuchar. Quien ejerce la terapia tiene que aprender a habitar ese espacio estrecho e intentar tender puentes con quienes más se necesita: la familia.

Solo más tarde pueden estas personas jóvenes empezar a comprender a sus figuras parentales y el dolor que esas mismas figuras han negado, cuando su cuerpo y su yo están lo bastante íntegros y diferenciados como para permitir esa comprensión.

Desde el punto de vista de la investigación, es necesario profundizar en los vínculos entre las transformaciones sociales, las configuraciones familiares y las expresiones corporales del malestar en la adolescencia. Serían especialmente valiosos los estudios longitudinales que integren datos clínicos, neurobiológicos y sistémicos para aclarar cómo el dolor no mentalizado se traduce en acción sobre el cuerpo. También se justifica una investigación comparativa sobre la eficacia de distintos modelos de intervención, en especial de los enfoques integrados.

La terapia sistémica puede ofrecer un marco para la comprensión, la construcción de sentido y la reparación relacional. La presencia de las figuras parentales puede permitir la reparación (31, 18); cuando esto no es posible, su presencia simbólica en la mente de quien ejerce la terapia y en el proceso narrativo sigue permitiendo la comprensión.